DE LA PATHOLOGIE GÉNÉRALE DU CANCER

§ Ie*. Symptomatologie.

Nous passerons un peu plus rapidement sur cette partie de notre travail, vu qu’il y aune si grande différence de manifestation patho-

logique du cancer, selon les organes où il a son siège, que les généralités en doivent naturellement être plus restreintes. Nous allons donc esquisser les traits principaux seulement de la symptomatologie générale, en renvoyant pour plus de détails à la seconde partie de ce livre.

La santé antérieure des malades dont nous avons recueilli l'observation avec soin n’offrait, chez la plupart, rien qui pût paraître avoir un rapport direct avec l’apparition du cancer. Elle était généralement bonne, ou offrait des dérangements tout à fait indépendants de la maladie qui allait se développer ; un fait certain est que nous n’avons jamais pu découvrir la cause du cancer dans une maladie antérieure, dont il pût être considéré comme une simple transformation. C’est ainsi que dans les cas nombreux de cancer de l’estomac et de l’utérus qui nous ont passé sous les yeux, ni la gastrite, ni la métrite, n’ont été le point de départ du dépôt cancéreux. Nous n’avons pas vu davantage un ulcère simple devenir un ulcère cancéreux. En un mot, nous rejetons aussi formellement la transformation dans la pathologie du cancer que nous l’avons rejetée dans sa nature anatomique. Le cancer apparaît au milieu d’une santé bonne ou passable, comme une maladie indépendante et constituant toujours , dès son début , une maladie tout à fait nouvelle; il n’est ni la transformation , ni la terminaison d’aucune autre maladie.

Le cancer n’a point de prodromes, il n’a point de période d’incubation, et si dans les affections tuberculeuses il n’est pas rare de voir un mauvais état général précéder les manifestations locales, rien d analogue ne s’observe dans le cancer. Bien au contraire, le début est souvent latent, et lors même qu’on peut le ramener à l’apparition précoce d une tumeur ou de l’engorgement d’un organe, pendant longtemps encore l’état général reste à peu près intact. Qui n’a pas été frappé de l’aspect de bonne santé qu’offrent dans les hôpitaux et dans la pratique la plupart des malades qui viennent de bonne heure réclamer l’opération pour une tumeur cancéreuse! L appréciation de tout ce qu’on observe dans le début indique clairement que le cancer apparaît dans le principe comine un mal bien localisé , que 1 on pourrait regarder même comme un mal tout à fait local, si la marche de la maladie ne démontrait point que cette stricte localisation du début est déjà le reflet d’une disposition générale, d’une véritable diathèse. Avant d’aller plus loin, nous ferons remarquer qu on a souvent confondu la diathèse et la cachexie cancéreuse. Nous réservons le terme de diathèse pour la disposition première

SYMPTOMATOLOGIE.

aux dépôts locaux. Quant au terme de cachexie , nous nous en servirons rarement, vu que le fait physiologique auquel il répond est, comme nous avons cherché à le démontrer, une véritable infection dont l’effet pathologique est un dépérissement, une altération croissante de la nutrition qui n’a rien de spécifique ni de spécial , mais qui doit être très soigneusement distinguée de la diathèse, qui est le premier anneau de la chaîne dont le dépérissement est l’anneau terminal.

En parlant du début, nous rencontrons dès à présent une différence de manifestation qui est assez générale, celle qui existe entre le cancer superficiel, celui des organes internes, et celui qui fait le passage pour ainsi dire entre les deux, tel que le carcinome des cavités qui s’ouvrent directement au dehors. Dans'le cancer tout à fait superficiel, tel que nous l’observons dans la peau, le système osseux, l’œil et l’orbite, c’est par l’apparition d’une petite tumeur que le début s’annonce. Cette petite grosseur initiale souvent attire assez peu l’attention pour que les malades la laissent grandir sans presque s’en inquiéter. Quant à la douleur, à l’accroissement de la tumeur, à son extension diffuse, etc., tout cela appartient à une période plus avancée de la maladie. Des troubles fonctionnels ne s’observent guère au début, à moins que le cancer n’ait son siège dans le fond de l’œil , où dès le début il trouble la vision, ou dans quelques points du squelette voisins d’une articulation , dont les mouvements peuvent alors être gênés de très bonne heure. Dans le cancer interne au contraire, tel que nous l’observons dans l’estomac, les intestins, le foie, les reins, le cerveau, l’apparition d’une tumeur est tout ce qu’il y a de plus latent au début. Les troubles fonctionnels même peuvent manquer pendant les premiers temps; mais toujours est-il que c’est par ceux-ci que l’attention du praticien est attirée en premier lieu sur l’organe malade. On observe par exemple, au début du cancer de l’estomac, des troubles dans les fonctions digestives, des douleurs qui apparaissent de bonne heure, une diminution de l’appétit qui va bientôt jusqu’à l’anorexie, des nausées qui seront plus tard suivies de vomissement, un malaise général et habituel. Dans les intestins, des douleurs sourdes, vagues ou localisées dans l’abdomen, de la rénitence, des altérations dans les garde-robes, constipation ou diarrhée, montrent qu’une partie des intestins est malade, sans qu’il soit cependant possible de préciser à cette époque la nature ou le siège exact de la maladie. Dans le cerveau, des troubles variés de la sensibilité, des sens, de la motilité et de l’intelligence fixent l’atten-

10 t HISTÜIRK GÉNÉRA. LK LUI CANCKR.

tion sur cet organe. Dans les cancers qui se trouvent sur la limite entre la surface et l’intérieur du corps, tels que la bouche, l’œsophage, la matrice, le vagin, la vessie, on a ordinairement les deux caractères : l'engorgement local dont on constate l’existence par la vue, par le toucher ou en sondant, et les troubles fonctionnels peutêtre plus marqués encore; si c’est l’arrière-bouche, c’est une gêne croissante dans la déglutition et des douleurs sourdes qui apparaissent de bonne heure ; si c’est la vessie, des malaises divers et des altérations dans la qualité des urines, ainsi qu’un changement dans leur mode d’émission, fixent le début. Le cancer de l’utérus est peutêtre celui qui a les manifestations initiales les plus variées, des pertés utérines, des pesanteurs hypogastriques, des douleurs au bas du sacrum, en général des douleurs vagues et variées, de la pesanteur sur le fondement, un écoulement blanc ayant quelque tendance à la fétidité, etc. En résumé, le début des affections cancéreuses en général n’a rien de pathognomonique. Une connaissance approfondie de la pathologie de ces maladies peut faire diagnostiquer de bonne heure comme cancéreuse une tumeur superficielle et externe ou une affection commençante de l’estomac, de l’utérus, etc. Mais en thèse générale, le début fournit plutôt une preuve de la simple localisation du cancer, et sert bien plutôt à fixer la durée et la marche totale qu’à faire préciser la spécificité du dépôt local, quoique dès cette première période l’examen anatomique y démontre déjà les mêmes éléments que dans le cancer le plus avancé.

Nous ne parlerons pas dans ce moment des périodes diverses que l’on a assignées aux maladies cancéreuses. Nous y reviendrons plus loin à l’occasion de la marche et de la durée du cancer. Nous allons passer en revue les signes physiques et les signes physiologiques de la maladie. Dans cette dernière catégorie nous analyserons les troubles fonctionnels directs, irradiants et éloignés. Quant aux signes physiques , nous aurons avant tout quelques courtes remarques à faire sur l’utilité des divers modes d’exploration, pour parler ensuite de la manifestation du cancer comme tumeur distincte ou comme engorgement infiltré.

Le palper nous sert avant tout pour reconnaître les tumeurs cancéreuses externes ou internes. Pour les premières, il est facile de déterminer leur position, leur étendue, et de se rendre compte de tous leurs principaux caractères extérieurs. Cependant il y a deux sources d’erreur de diagnostic que fournit ce mode d’exploration, et contre lesquelles nous devons prémunir le lecteur dès à présent :

SYMPTOMATOLOGIE.

l’une est l’apparence de fluctuation qu’offrent souvent les tumeurs cancéreuses molles, et qui mainte et mainte fois y a fait plonger le bistouri, dans la supposition qu’on avait affaire à une collection de liquide . L’autre source d’erreur est constituée par les battements que l’on croit souvent apercevoir à la surface de ces tumeurs. Une exploration attentive fera toujours distinguer l’encéphaloïde d’un abcès et ses battements artériels d’un anévrisme. L’erreur sera encore moins facilement commise à l’égard des mouvements d’expansion que l’on aperçoit pendant les mouvements respiratoires dans les tumeurs perforantes du crâne , et qui ne tiennent qu’au mouvement du cerveau. Quant au palper abdominal que l’on pratique pour reconnaître les tumeurs internes de cette cavité , nous en parlerons avec détail à propos du cancer de l’estomac. Le toucher rend surtout service dans les tumeurs des cavités superficielles, dans le cancer du palais, des amygdales et du pharynx, dans celui du vagin et du col utérin, dans celui du rectum enfin. Dans tous ces cas, la vue simple, ou armée du spéculum pour l'utérus et le rectum, doit guider ce mode d’exploration . Dans des tumeurs placées d’une manière moins distinctement accessible au toucher et à la vue, on peut encore arriver au diagnostic en sondant. C’est de cette façon que l’on reconnaît le cancer de l'œsophage et celui de la vessie. La ponction exploratrice pour les tumeurs superficielles peut encore avoir l’avantage de ramener quelques parcelles de tissu qui, examinées au microscope, montreront l’existence ou l’absence de la cellule cancéreuse. L’examen microscopique peut aussi rendre de grands services pour fixer le diagnostic dans l’examen des parcelles de tissu que l’on amène au moyen du toucher, ou qui restent dans les yeux de la sonde. Lorsqu’on est bien familiarisé avec tous ces modes d’exploration, on est par cela même apte à être mis de bonne heure sur la voie du diagnostic pour lequel il faut cependant encore bien d’autres éléments dont il sera question plus loin.

Le caractère physique par excellence du cancer, est de former une tumeur, terme qu’il faut prendre dans une acception assez large, en y comprenant en même temps l’infiltration cancéreuse. La tumeur, ainsi définie, ne manque jamais dans le cancer, mais elle peut se dérober à tout moyen d’exploration , ce qui est souvent le cas dans le cancer interne et même dans quelques cancers situés plus superficiellement, comme par exemple dans les dépôts cancéreux de la portion médullaire de l’os. Il est impossible de donner ici des caractères généraux des tumeurs cancéreuses quant à ce qui est de leurs qualités

physiques appréciables avant toute opération. Nous verrons combien ces caractères, d’une importance secondaire d’ailleurs, sont variables d’après les organes. Nous avons déjà insisté sur cette circonstance dans la partie anatomique de ces généralités, nous y reviendrons dans la partie spéciale. Le cancer primitif de la peau, par exemple, constitue le plus souvent une tumeur élastique qui plus tard peut prendre la forme d’un champignon cancéreux, devenir hématode, être parsemée ou dépourvue d’éléments mélaniques. Le cancer du sein offre déjà deux variétés fondamentales, selon qu’il est squirrheux ou encéphaloïde. Dans le premier cas il se montre sous l’aspect d’une tumeur dure, diffuse, à traînées irradiantes ; dans le second il est constitué par une tumeur-molle, bosselée, plus saillante et plus volumineuse. Le cancer du testicule affecte, au contraire, une forme régulière, une consistance plus fermeau palper quelle ne l’est à l’examen anatomique, une surface plus lisse et plus unie, peu de tendanceà l’ulcération, si fréquente dans le squirrhe de la mamelle. Les tumeurs des glandes lymphatiques conservent volontiers la forme et la disposition naturelle de ces organes. Rien de plus irrégulier au contraire que le cancer des os; il est volumineux et diffus, élastique par place, de la consistance de l’os dans d’autres, lorsque le mal part du périoste ; la tumeur paraît au contraire molle, souple et lobulée, lorsque, partie du centre de l’os, elle a pu s’épanouir après en avoir perforé l’écorce. Si nous prenons des tumeurs des cavités superficielles, nous trouvons au col de l’utérus une infiltration inégale de forme et de consistance, plus tard un champignon végétant, ou un ulcère anfractueux, et dans un sixième des cas seulement des tumeurs appréciables dans la région hypogastrique. Dans les amygdales et le palais, le cancer, au contraire, est mou, saillant, diffus. Quant au cancer interne, la tumeur se dérobe souvent à nos moyens d’exploration. C’est ainsi que nous n’avons pu la découvrir par le palper que dans les deux tiers seulement de nos cas de cancers de l’estomac, et dans la moitié seulement de ceux de l’intestin. Dans le cancer du cerveau, la tumeur n’est appréciable que lorsqu’elle a perforé le crâne. Le foie est certainement l’organe où le palper fournit les caractères les plus tranchés par sa surface inégale, bosselée, une augmentation notable d’étendue, et encore avons-nous observé un cinquième des cas dans lesquels le cancer du foie n’avait presque pas fait augmenter le volume de cet organe , et où l’exploration par le palper, par conséquent , n a fourni que des résultats négatifs.

Si ces caractères établis par l’examen physique ont déjà une

SYMPTOMATOLOGIE.

certaine valeur, nous sommes bien plus éclairés encore par l’examen des divers troubles fonctionnels qui forment si souvent le cortège du cancer. Avant tout, nous arrivons à ceux que l’on rencontre dans l’organe malade. Ici encore nous trouvons une grande différence entre le cancer externe et celui des cavités viscérales. Dans le premier, les troubles fonctionnels locaux sont généralement peu significatifs.

C’est ainsi que les cancers de la peau, du tissu cellulaire souscutané, des glandes lymphatiques superficielles, de la partie diaphysaire des os, peuvent acquérir un volume notable et persister pendant longtemps sans presque produire de troubles fonctionnels. Ces troubles même existent-ils, c’est encore sans dommage pour l’organisme. La vision se perd bientôt dans le cancer de l’œil ; mais comme il est rare, grâce à une singulière prévoyance de la nature, comme s’exprimeraient les partisans outrés du but final, que deux organes symétriques soient pris enmême temps par le cancer, la vision , affaiblie ou abolie d’un côté, n’empêche pas le malade de voir encore de l’autre œil ; de même qu’un homme atteint d’un sarcocèle n’est pas pour cela privé de la faculté de procréer. Le cancer du sein a, sous ce rapport, encore moins d’importance, car il est surtout fréquent à une époque où cette glande n’exerce presque plus de fonctions. A mesure que nous nous rapprochons des parties plus profondes du corps , les fonctions lésées sont et plus manifestes et plus graves . Le malheureux qui a un cancer au fond de la bouche , et dont la déglutition devient de plus en plus difficile, est, par cela même , condamné à une mort affreuse ; la tumeur, placée à la porte pour ainsi dire de la nutrition par l’air et par les aliments (janua vitœ), conduit à l’inanition et à la suffocation , les deux terminaisons de la vie les plus cruelles . Le cancer de l’utérus permet bien encore quelquefois à ces pauvres femmes de devenir enceintes, car malheureusement pour elles, l’altération de l'organe n’entraîne pas l’abolition des désirs. Mais que d’obstacles alors accompagnent l’accouchement, qui ordinairement précède de peu de temps le terme fatal ! L’utérus subit de bonne heure des troubles fonctionnels graves dans les cas de cancer. Au lieu de l’écoulement périodique et salutaire des règles, des pertes abondantes et répétées plongent bientôt les malades dans l’anémie et le marasme. Au lieu d’une sécrétion muqueuse simplement lubrifiante , surviennent des pertes blanches abondantes, qui bientôt deviennent fétides et font de la malheureuse femme un sujet de dégoût qui la sépare de ceux même qui lui sont le plus tendrement attachés. Le sort des malades qui sont

108 HISTOIRE GÉNÉRALE Dll CANCER.

atteints d’un cancer de l’estomac n’est guère meilleur. Au milieu d’une santé bonne ou passable, l'appétit diminue, la digestion devient laborieuse, l’estomac est douloureux, la quantité d’aliments doit être de plus en plus diminuée, et des nausées suivies de vomissements font bientôt rejeter ces aliments indispensables à l’entretien de la vie. L’estomac, ainsi débarrassé des substances qu’il devait rendre aptes à l’assimilation, n’en a pas pour cela plus de répit, et des douleurs vives et fréquentes tourmentent les malades même en dehors du temps où l’estomac doit fonctionner. Les troubles fonctionnels de cet organe sont tels, que le moral et le physique ne peuvent point tarder de s’affecter profondément ; aussi la marche de ce cancer est-elle généralement rapide. Ceux qui sont atteints d’un cancer de l’intestin ne souffrent peut-être pas tout à fait autant, mais les fonctions intestinales sont profondément troublées pendant la marche de la maladie : la diarrhée s’établit , elle est souvent mêlée de pus et de sang ; les intestins sont le siège de douleurs plus ou moins vives ; ils se ballonnent , ils sont déformés par les adhérences, et leur calibre peut être tellement rétréci, que le malade meure avec les symptômes de l’étranglement interne. Dans le cancer du cerveau et dans celui du poumon, les fonctions de ces organes se troublent si profondément, que les malades succombent souvent avant que le dépérissement ait pu se produire. Notre tâche, ici, n’est pas d’établir le diagnostic, et les chapitres spéciaux renfermeront sous ce rapport tous les détails désirables ; mais, dès à présent, nous pouvons dire que l’étude attentive des troubles fonctionnels d un organe est sans contredit un des meilleurs éléments du diagnostic d une affection cancéreuse. Il est un point dans ces troubles locaux dont il faut dire quelques mots ici : c’est l’hémorrhagie cancéreuse. Ce point nous conduit à établir, dès à présent , une distinction d une grande importante pathologique, entre l’hémorrhagie de la tumeur cancéreuse et celle de l’organe cancéreux. Nous avons vu que le cancer avait une certaine tendance à s’ulcérer ; l’ulcère, dans ce cas, est tantôt anfractueux et creux, à bords calleux, tantôt couvert de végétations encéphaloïdes. Rien de plus fréquentque d observer un suintement sanguin à la surface de ces ulcères qui peuvent même devenir le siège d’hémorrhagies d’une certaine intensité. Nous avons observé plusieurs fois le mécanisme de ces hémorrhagies dans le cancer du sein ; la circulation étant incomplète, on voit surtout les veines se gorger de sang, et de petits filets vasculaires prendre jusqu au volume d’une plume de corbeau, et, gorgés de plus

symptomatologie.

en plus, se rompre et donner lieu à l’hémorrhagie. Les vaisseaux distendus reprennent alors l’aspect et le calibre qu'ils avaient avant cette hyperémie, qui, au bout de quelque temps, se reproduit de la même façon et a le même résultat. Il arrive plus rarement que le cancer érode quelque artère volumineuse et provoque alors une hémorrhagie très copieuse et souvent mortelle. C’est ainsi que nous possédons une observation d’un cancer de la glande thyroïde, dans lequel l’artère carotide fut érodée, ce qui donna promptement la mort au malade. Dans le cancer de l’estomac, l’érosion des artères coronaires provoque également des hémorrhagies abondantes et dangereuses.

Il y a un autre genre d’hémorrhagie peu étudié par les auteurs, qui n’est pas rare dans le cancer, c’est celui qui est la conséquence pure et simple d’une forte hypérémie de l’organe dans lequel le tissu cancéreux vient de se déposer. Celle-ci s’observe d’une manière complètement indépendante du travail ulcéreux. C’est ce que nous voyons dans le cancer utérin, dans lequel non seulement des pertes abondantes sont un symptôme précoce, mais souvent même un symptôme initial, et qui précède dans la majeure partie des cas le travail ulcéreux. Dans le sein, il y a, outre l’hémorrhagie tardive et ulcéreuse, une autre hémorrhagie qui apparaît de bonne heure : c’est le suintement sanguin par le mamelon, qui est la conséquence d’une forte hypérémie. L’hématémèse, dans le cancer de l’estomac, est le plus souvent le résultat du cancer ulcéré. Dans les reins, au contraire, l’hématurie, qui est loin d’être un symptôme constant du cancer, s’observe de bonne heure, sans travail ulcéreux, et peut persister avec une certaine ténacité. L’hémoptysie , dans le cancer des poumons, est également l’effet de la plénitude sanguine, et apparaît de bonne heure d’après les belles recherches de M. Walshe sur ce sujet. Ce point a encore une autre importance, car on sait que l’hémoptysie est un symptôme rare en dehors des affections tuberculeuses. Il est bon, par conséquent, d’être prévenu que, lorsqu’elle a lieu chez une personne âgée, elle peut tenir aussi bien à un cancer pulmonaire qu’au dépôt de tubercules dans ces organes.

Si les troubles directs de l’organe primitivement atteint ont une grande valeur pathognomonique, il n’est pas moins important d’étudier les troubles irradiants qui, à leur tour, répondent à la propagation irradiante du cancer dont nous avons parlé plus haut dans la partie anatomique. Peu prononcés là où les troubles directs ne le sont pas, comme dans les cancers externes, c’est surtout dans

les organes plus profonds qu'ils acquièrent une certaine importance. C’est ainsi que le cancer de l’utérus, en se propageant à la portion du péritoine qui le recouvre , provoque une rénitence douloureuse de la partie inférieure de l’abdomen, tandis qu’en se propageant à la vessie, il provoque des envies fréquentes d’uriner, un vrai ténesme vésical avec émission involontaire vers la fin et une altération notable dans la qualité des urines. Le cancer de l’œsophage produit, par sa proximité, des symptômes du côté du larynx et de la trachéeartère : de la toux, une altération de la voix, de l’expectoration, de la gêne dans la respiration. Il en est de même dans le cancer de la glande thyroïde. Du reste, on ne peut pas toujours distinguer dans ces cas les troubles irradiants qui proviennent de la véritable propagation du cancer, de ceux qui sont la conséquence de la compression. Il faut être également prévenu d’un autre fait non moins important : c’est que plus le cancer s’éloigne de son point de départ primitif, moins la manifestation symptomatologique qu'il provoque est vive et appréciable.

Nous arrivons à un autre ordre de troubles fonctionnels. Ce sont ceux qui sont à la fois locaux , irradiants et plus généraux. Dans cette catégorie sont surtout ceux de l’innervation , et au premier rang parmi eux est la douleur , qui est plutôt locale , tandis que les troubles des fonctions respiratoires et circulatoires et de l’état général de la nutrition sont plus franchement généraux et plus indépendants de l’action directe de l’organe malade. Il va sans dire que nous ne plaçons pas en ligne décompté ici les troubles digestifs qui dépendent d’un cancer de l’estomac, ni les troubles respiratoires qui sont la conséquence d’un cancer des poumons. Mais il est certain que les organes digestifs, par exemple, participent même aux cancers internes qui sont éloignés des premières voies , de même que les troubles généraux de la nutrition, qui, en dernier lieu, se terminent par le dépérissement général , constituent un des troubles fonctionnels les plus constants dans la période terminale des cancers les plus diversement localisés.

Nous devons parler ici avant tout des troubles de l’innervation , des douleurs locales irradiantes et plus éloignées. On a étrangement exagéré en indiquant les douleurs lancinantes comme pathognomoniques pour le cancer. On observe ces mêmes élancements dans beaucoup de névralgies, ainsi que dans des tumeurs qui ne sont en aucune façon cancéreuses. Mais ce qu’il y a de vrai et de réel , c’est que le cancer est sans contredit la maladie la plus douloureuse

SYMPTOMATOLOGIE.

dont l’espèce humaine soit affligée. Walshe, ordinairement assez précis dans ses appréciations, va trop loin en disant que les douleurs peuvent manquer dans un cinquième des cas. D’après nos observations, il y a à peine la septième partie des malades qui sont exempts de douleurs ou qui ne souffrent que médiocrement. Chez tous les autres , les souffrances sont intenses et ne quittent le pauvre patient qu’avec le dernier soupir.

Avant de donner des détails sur la manifestation pathologique des douleurs, il nous faut examiner la question de leur raison d’être. Si l’on tient compte de ce que les douleurs locales sont plus vives lorsque le cancer est dur, ou lorsque la partie qui est le siège du cancer le contient dans certaines limites par des barrières membraneuses ou aponévrotiques , on arrive tout naturellement à l’explication des douleurs par l’effet de la compression d’un certain nombre de filets nerveux qui transmettent au centre de perception ces sensations produites par une action purement locale. Mais cette explication, qui paraît si naturelle, ne doit point être acceptée sans réserve. Car pourquoi, se demandera-t-on, les douleurs sont-elles si vives par moments , pour cesser ensuite pendant des heures entières? Il faudrait alors recourir à la supposition que les douleurs sont plus vives lorsque la tumeur est gorgée davantage de sang, et qu’elles cessent lorsque cette hypérémie diminue. Cela est possible, mais ce n’est qu’une hypothèse. On a même quelque peine à comprendre pourquoi une circulation accidentelle qui dépend de la circulation générale , qui est pourvue des mêmes moyens de transport du sang, et qui, comme elle, est incessante, doive éprouver des fluctuations périodiques de plénitude ou de vacuité des vaisseaux, se reproduisant un certain nombre de fois dans les vingt-quatre heures. Et ne voyonsnous pas, d’un autre côté , que ces' productions cancéreuses les plus vasculaires, le véritable fongus hématode , donnent proportionnellement lieu à peu de douleurs.

Il y a un autre fait qui nous a frappé, ce sont les douleurs vives et portées très loin, que l’on observe de bonne heure dans le cancer du col de la matrice. Et pourtant cet organe est si peu sensible, à l’état ordinaire , qu’on peut le cautériser avec le fer chauffe à blanc sans que les malades en souffrent. Il est donc difficile de se rendre compte de la dernière cause de la douleur locale du cancer , par une explication exclusivement mécanique . Quant aux douleurs irradiantes, on les comprend plus facilement au moyen des anastomoses et par l’action réflexe. Mais il y a un fait dans les douleurs des

cancéreux qui a très peu frappé les pathologistes, quoique en réalité il mérite une sérieuse méditation. Ce sont ces douleurs névralgiques et rhumatoïdes à la tête et dans les membres que l’on observe à la fin des affections cancéreuses , surtout de celles qui ont leur siège dans la matrice. Ici l’explication par l’irradiation consécutive à une compression locale est tout à fait inadmissible, et si l’on tient compte de l'existence de douleurs semblables sous l’influence de l’infection paludéenne et sous l’influence surtout de l’infection syphilitique commençante, comme l’a si bien démontré M. Ricord, on est involontairement amené à l’idée qu’une altération dans la qualité du sang peut parfaitement donner lieu à des douleurs vives et variées. Parmi les causes qui entretiennent et augmentent les douleurs , il faut enfin ne pas oublier l’état de Ja phlegmasie chronique dans lequel le dépôt cancéreux peut mettre les organes. Et lorsque celleci est douloureuse , elle augmente par cela même de beaucoup les souffrances des malades. C’est ce qui arrive, par exemple, pour le cancer de l’estomac.

En thèse générale , il est donc difficile de s’expliquer pourquoi le cancer est si douloureux ; il est probable que la cause est ici multiple : consistance dure de la tumeur , plénitude sanguine, compression irradiante, état phlegmasique de l’organe, intervention de l’action réflexe, altération du sang dans sa composition normale ; toutes ces causes se combinent probablement de diverses façons pour produire cet effet.

Nous avons dit plus haut que les douleurs manquaient dans un petit nombre de cas. Voici , à ce sujet, quelques détails. Dans le cancer des testicules, nous avons constaté leur absence pour un cinquième des malades ; dans le cancer de l’utérus , pour un septième ; dans le cancer de l’estomac, pour un huitième ; dans le cancer du sein pour un trentième ou pour un vingtième, si nous ajoutons une observation récente; nous manquons de chiffres précis pour les autres localisations.

Quant à la nature des douleurs , elles ressemblent bien plutôt à la névralgie qu’à toutes les autres formes de souffrances. Elles surviennent rarement dès le début. En moyenne , elles ne deviennent sensibles que passé le premier tiers de la durée de la marche totale. Elles sont d’abord rares et ensuite de plus en plus fréquentes, allant souvent en augmentant jusqu’à la fin , mais cessant quelquefois pendant les dernières semaines de la vie. Les cas dans lesquels elles existent depuis le début jusqu’à la fin sont l’exception. Elles sont

SYM PTUMATOLOGIK.

tantôt lancinantes, et les malades alors les comparent à des coups de canif ou à des coups d’épingle, caractère fréquent surtout dans le cancer du sein ; tantôt elles sont gravatives, d’autres fois térébrantes. Chez quelques malades, elles offrent le caractère d’une tension douloureuse; une démangeaison insupportable les complique chez quelques uns. Leur manifestation, en un mot, est. des plus variées , et il est à la fois impossible et inutile d’en préciser toutes les nuances. Elles apparaissent ordinairement d’une manière spontanée. La pression ne les excite pas pendant les premiers temps et ne les provoque même pas pour longtemps à une période plus avancée. La durée des accès de douleurs est variable et augmente à mesure que la maladie progresse. Les douleurs passagères de la période peu avancée deviennent par la suite persistantes , et les malades sont pendant des heures entières en proie à des souffrances réellement fort pénibles à supporter. Quoique quelques malades souffrent davantage le jour que la nuit , il y a cependant une prédisposition plus marquée aux douleurs nocturnes. Lorsque l’intensité des douleurs est très grande et l’intervalle entre les accès peu prolongé, la terminaison fatale en est notablement accélérée.

Après cette courte esquisse générale, nous allons jeter un coup d’œil sur les modifications qu’impriment aux douleurs les divers organes qui sont le siège de dépôts cancéreux primitifs.

Dans l’utérus, nous les avons vues manquer dans un septième des cas ; dans un peu plus d’un cinquième, elles se sont manifestées dès le début. Leur apparition moyenne a eu lieu entre le tiers et la première moitié de la durée totale. Elles n’ont été lancinantes que dans un cinquième des cas. Elles présentaient généralement un caractère névralgique vague, prenant pour point de départ la région hypogastrique, et se montrant ensuite au bas du sacrum, aux lombes, aux cuisses, aux aines, au flanc, dans le vagin, dans les membres inférieurs. Le sentiment de pesanteur au fondement était très pénible pour un certain nombre de ces malades. Des névralgies frontales et ■ sus-orbitaires ont été constatées plusieurs fois vers la fin. Nous avons observé aussi dans ces circonstances des douleurs névralgiques intercostales et des douleurs vagues dans les membres. Dans le cancer du sein, le squirrhe donne surtout lieu de bonne heure à des douleurs locales, lancinantes, vives, allant en augmentant pour la durée et l’intensité, vives par accès , plus fortes pendant la nuit. Si quelques malades souffrent de très bonne heure, la moyenne de l’apparition i les douleurs est entre six mois et un an après celle de la tumeur. Le

sentiment de gêne et de tension devient plus permanent, on constate surtout les sensations d’élancements et de douleurs térébranles. C'est dans la seconde période seulement que la pression est douloureuse. Les douleurs alors s’étendent au bras correspondant, à tout le côté du corps, et affectent volontiers les caractères de la névralgie intercostale. Dans le testicule, les douleurs sont peu vives pendant la première année ; elles manquent complètement chez un cinquième des malades. Elles deviennent de plus en plus vives pendant la seconde période ; elles sont plutôt gravatives que lancinantes ; elles s’irradient au loin pendant les derniers temps, dans la cavité abdominale, aux reins et dans les membres inférieurs , et revêtent assez fréquemment le caractère d’accès névralgiques. Dans la partie supérieure du tube digestif, les douleurs sont ordinairement sourdes, elles sont excitées par le passage des aliments. Dans l'oesophage, elles s’irradient parfois aux muscles du cou , au dos , aux nerfs intercostaux. Le cancer de l’estomac est peut-être la localisation qui fait le plus souffrir, car ici les vomissements ajoutent de nouveaux malaises aux douleurs qu’ils peuvent aggraver considérablement. Les douleurs manquent chez un huitième des malades. Chez un dixième, elles ont apparu dès le début ; l’épigastre en est le point de départ. De là, elles s’étendent aux hypochondres, aux espaces intercostaux, à la poitrine, au dos. Elles sont le plus souvent lancinantes, quelquefois gravatives. La pression les augmente de bonne heure. Le cancer des intestins fait moins souffrir ; mais à part les accès de vraie douleur, il tient les malades dans un état de malaise presque permanent, et lorsqu’il a son siège au rectum, la défécation est pénible et souvent suivie d’accès de douleurs vives. Le cancer du foie donne lieu de bonne heure à des douleurs sourdes, qui, vers la fin seulement, deviennent de véritables souffrances, plutôt permanentes que névralgiques ; nous l’avons cependant vu un certain nombre de fois avoir une marche tout à fait indolente. Le cancer de la glande thyroïde n’est douloureux que lorsqu'il est à l’état de squirrhe très dur. Celui des glandes lynphatiques l’est fort peu. Dans les os, au contraire, le cancer est une affection fort douloureuse. Les douleurs apparaissent de bonne heure et affectent pendant longtemps un caractère rhumatoïde vague , avant d’être plus strictement localisées ; celui de l’os iliaque a été maintes fois pris pour une sciatique. Le cancer de l’œil ne devient très douloureux que pendant la seconde période. Celui des voies urinaires l’est généralement peu ; aussi le cancer des reins peut-il exister pendant plusieurs mois à l’état latent .

SYMPTOMATOLOGIE. 115

Nous no pousserons pas plus loin l’énumération de ces exemples, vu que les chapitres spéciaux contiendront sur ce point de très nombreux détails. Nous avons seulement tenu à démontrer qu’ici encore l’exposé général ne doit pas faire méconnaître les modifications spéciales selon les organes.

Si l’innervation, la sensibilité est la fonction le plus ordinairement lésée dans les affections cancéreuses, d’autres, moins constamment altérées, ne sont pas moins importantes à considérer pour la physiologie pathologique du cancer. Les organes digestifs sont avant tout ceux dont les troubles nous frappent. De même que dans la phthisie la muqueuse gastro-intestinale se ramollit et s’ulcère, et même dans beaucoup de points où aucun dépôt tuberculeux n’a eu lieu, de même aussi le cancer des organes internes a une tendance prononcée à troubler la structure, et partant les fonctions du tube digestif. Le cancer des organes externes a , sous ce rapport , une influence bien moins prononcée qui ne se manifeste guère que pendant les derniers temps de la vie, à l’époque où l’infection générale de l’économie tout entière s’est déjà opérée en plein.

Il n’y a naturellement rien d’étonnant à ce que les fonctions de l’estomac soient profondément troublées lorsque le cancer y a son siège ; il en est de même pour les intestins. Mais on doit reconnaître une action déjà plus générale , lorsqu’on constate la diarrhée dans les deux cinquièmes des cas du cancer de l’estomac, et les vomissements dans le quart des cas de cancer de l’intestin. On est bien plus frappé encore de voir dans le cancer de l’utérus, au bout de cinq ou six mois de durée, l’appétit diminuer et faire place bientôt à l’anorexie ; un peu plus tard la digestion devient laborieuse, la langue est chargée; des nausées, des vomissements et de la diarrhée surviennent. Les troubles des organes digestifs ne sont pas moins 1 prononcés dans le cancer des reins et de la vessie. Et l’on constate ici de nouveau avec surprise que la nutrition ne peut pas être profondément frappée dans un point sans quelle s’en ressente dans tout son ensemble. Quant aux affections couenneuses qu’on observe dans la bouche et l’arrière-gorge à la. fin de beaucoup d’affections cancéreuses, elles sont également un des phénomènes terminaux du dépérissement qui surviennent dans les maladies chroniques les plus diverses.

Les troubles circulatoires sont proportionnellement bien moins • prononcés dans le cancer que ceux de l’innervation et des voies di- ; gestives. Avant tout, nous avons lieu d’être très étonné de la rareté

proportionnelle du mouvement fébrile, qui, dans les cancers les plus graves, peut quelquefois manquer jusqu’à la fin. C’est ce qui arrive par exemple le plus communément dans le cancer de l’estomac. Lorsque la fièvre s’établit dans la seconde période ou pendant les derniers temps de la maladie, elle est rarement intense, et elle tient plutôt à l’état inflammatoire de l’organe malade et de son entourage. C’est ainsi que nous avons vu la fièvre manquer complètement dans la moitié des cas de cancer de l’utérus ; dans l’autre moitié elle n’est survenue que dans le dernier tiers de durée de la maladie; le pouls n’a dépassé qu’ exceptionnellement 92 à 96 pulsations par minute. Chez ces malades, comme chez beaucoup d'autres cancéreux, nous avons été frappé de leur impressionnabilité pour le froid, qui est tout simplement la conséquence de l’anémie , et n’a point de rapport avec le frisson de la fièvre. La fréquence du pouls, que l’on observe pendant les derniers temps, tient bien souvent à une inflammation propagée , telle qu’une péritonite purulente à la suite du cancer des intestins ou de celui des ovaires , ou une méningite dans celui du cerveau , ou à une inflammation éloignée idiopathique , comme la pneumonie terminale fréquente dans les affections cancéreuses les plus diverses. L’accélération du pouls dans ces cas est d’une telle importance , que lorsqu’un cancéreux, arrivé à la période d’infection, est pris de fièvre, il faut toujours l’ausculter avec beaucoup de soin, car la réaction est si peu prononcée dans ces cas, qu’une pneumonie pourrait passer inaperçue sans l’examen physique de la poitrine. Dans quelques cas de cancer cérébral, le pouls est plutôt ralenti. Il nous reste enfin à dire deux mots d’une affection des voies circulatoires, pas très rare dans le cancer : c’est l’oblitération veineuse par suite d’une coagulation spontanée du sang, accompagnée ou non d’un travail congestif entre les tuniques du vaisseau, affection que l’on a décrite sous le nom de phlébite adhésive. A part l’infiltration du membre dans lequel la circulation est gênée et quelques légères douleurs sur le trajet des nerfs qui accompagnent la veine , ainsi que la sensation d’un cordon dur que donne le palper le long de la veine oblitérée , cette affection ne donne pas lieu à beaucoup de symptômes.

Les voies respiratoires ne sont pas directement influencées par le cancer, et elles ne souffrent que par les dépôts secondaires, par un cancer primitif, par la complication tuberculeuse, ou enfin en devenant le siège d’une phlegmasie terminale.

L’état moral est toujours influencé par cette affection. A peu

SYMPTOMATOLOGIE.

d’exceptions près, le malade est de bonne heure triste et morose, et cet état ne fait qu’augmenter avec les progrès de la maladie; l’insomnie y est presque la règle ; les souffrances plus ou moins vives, l’affaissement extrême qui est la conséquence de l’infection générale , jettent ces malades dans un très grand abattement et les rendent très irritables, fait que l’on constate surtout dans le cancer de l’estomac et dans celui de l’utérus. Cependant, au milieu de cette faiblesse croissante et de cet état morose, l’intelligence reste intacte presque jusqu’au dernier moment, et le délire, indépendant d’une affection aiguë, n’est qu’une rare exception. La mort, ordinairement précédée d’une courte agonie, survient plutôt après un affaiblissement graduel de l’intelligence qu’accompagnée de troubles de cette fonction.

Nous arrivons à une dernière manifestation pathologique du cancer qui a été interprétée d’une manière bien diverse par les pathologistes : nous voulons parler du dépérissement cancéreux , connu sous le nom de cachexie cancéreuse . Nous avons déjà indiqué plus haut les altérations qui accompagnent cet état. Ce dépérissement frappe tous les praticiens qui donnent des soins aux cancéreux, ce qui n’empêche pas que quelques jeunes écrivains , amis des paradoxes , n’aient voulu nier jusqu’à son existence. Rien de plus réel et de plus constant pourtant que cette détérioration complète de la nutrition tout entière. Nous insistons de nouveau sur ce fait , que nous l’avons vue survenir même dans le cas où il n’y avait point de dépôt secondaire, ainsi que dans d’autres, où il n’y avait aucune de ces déperditions de sang ou de pus , ou de ces impossibilités de réparation par l’alimentation, qui auraient pu rendre compte matériellement de cet état. Cependant ces causes accélèrent rapidement les progrès du mal : c’est ainsi que la femme affaiblie par des pertes utérines abondantes, et le malade dont l’estomac ne garde plus de nourriture , arrivent bien plus rapidement au dernier degré de marasme que ceux dont le cancer est superficiel , et par conséquent exempt de cette fâcheuse complication. Il est rare de voir cette altération de la santé générale se manifester pendant les premiers temps de la maladie ; ce n’est que dans le cancer de l’estomac que nous l’avons vue survenir déjà au bout d’un mois de maladie. Ordinairement elle ne commence que vers le tiers ou la moitié de la .durée totale. Le teint s’altère et prend une teinte pâle tirant légèrement sur le jaune, ou plutôt d’un blanc mat comme cireux, lorsqu’il y a des pertes abondantes et fréquentes de sang. Chez les per-

sonnes qui avaient habituellement un teint coloré , cet aspect pâle et jaunâtre forme pour ainsi dire le fond du teint, tandis que les pommettes peuvent encore conserver un reste de rougeur , mais toujours sans trace de cette fraîcheur qui caractérise le teint à l’état de santé. La diminution des forces survient à cette même époque. Les malades sont facilement fatigués ; le sommeil, s’il est encore conservé, ne les repose point. Ce n’est qu’en faisant de grands efforts sur eux-mêmes qu’ils se livrent à leurs occupations habituelles. Bientôt ils sont obligés de restreindre notablement leur travail. L’époque à laquelle ils commencent à être alités varie beaucoup. Elle survient de six mois à un an dans les cancers internes, plus tôt même dans celui de l’utérus et de l’estomac, beaucoup plus tardivement dans les cancers externes, comme par exemple celui du sein. Cette diminution des forces fait des progrès jusqu’à la tin, et à moins que les malades ne succombent à une affection intercurrente, ou que le siège du cancer l’empêche d'arriver à sa terminaison naturelle, l’affaiblissement atteint ses dernières limites. Il faut à ces malades un effort de raisonnement et de volonté pour satisfaire leurs besoins, et le peu de force qu’il leur reste encore ne leur sert qu’à sentir et à exprimer leur souffrance. Rien de plus triste que de voir une salle de cancéreux à la Salpêtrière, où se trouvent un certain nombre de ces incurables arrivés à la dernière période de la maladie. Mais telle est la lucidité de leurs facultés, qu’ils répondent, jusqu’aux derniers temps, avec intelligence aux questions que le médecin leur adresse. J’ai été souvent frappé de la justesse des renseignements que ces malades me donnaient encore sur leurs antécédents et leur état actuel. J’en ai rencontré dont il n’y a,vait pas moyen de tirer une réponse; mais c’était plutôt à cause de leur grande irritabilité, tandis qu’ ordinairement, en les abordant avec intérêt et avec bienveillance, on apaise leur mauvaise humeur, et l’interrogatoire médical, s’il n’est pas poussé jusqu’à la fatigue, les distrait plutôt. A mesure que le teint pâlit et que les forces s’en vont, l’embonpoint disparaît, et c’est surtout lorsqu’il a été considérable avant l’invasion de la maladie, que le changement est sensible; l’amaigrissement atteint, par les progrès de la maladie, jusqu’au dernier degré de l’émaciation et du marasme. Nous avons vu plus haut qu’en outre, les fonctions digestives étaient également alors en souffrance; mais lors même que l’appétit et la digestion restent intacts, la maigreur survient. Celle-ci est quelquefois masquée par l’infiltration hydropique des membres inférieurs ou d’une grande partie du corps ; cependant il est toujours facile de reconnaître cette en-

Hure œdémateuse, qui ne peut, en aucune façon, influencer le jugement sur l’état général. C’est surtout dans le cancer de l'utérus, des ovaires, du péritoine, du foie et des reins que l’enflure hydropiqufe se manifeste. Il y a deux circonstances dans lesquelles le dépérissement n’atteint pas son dernier degré. C’est lorsque le cancer altère l’une des grandes fonctions de la vie d’une manière trop profonde pour permettre la prolongation de l’existence. C’est ainsi que le cancer cérébral et celui des poumons tuent avant que le dépérissement soit complet. Il en est de même dans les cas où la mort survient avant le terme naturel , par suite d’accidents , tels que la perforation ou l’étranglement dans le cancer des intestins, une hématémèse mortelle dans celui de l’estomac.

Malgré l’extrême fréquence du dépérissement comme période terminale des affections cancéreuses, il n’y a cependant rien de spécifique dans cet état , et nous ne voyons que l’effet d’une nutrition profondément troublée sans pouvoir signaler des symptômes pathognomoniques propres à ce mode de dépérissement en lui-même»

§ XI. Marche , durée et terminaison du cancer.

Après tous les détails que nous avons déjà donnés dans la partie anatomique et en parlant delà symptomatologie, nous n’aurons pas beaucoup à ajouter ici ; et, en outre, la diversité de marche selon la localisation veut que nous soyons plutôt complet sur ce point dans les divers chapitres de la seconde partie de cet ouvrage.

La marche, pendant les premiers temps , a un caractère assez bénin . Une tumeur se manifeste lorsque c’est un cancer externe ; quelques troubles fonctionnels se font apercevoir lorsque le cancer s’établit dans un organe intérieur ; mais la santé générale reste bonne , les souffrances sont peu vives , et le malade ne se doute point qu’il est voué d’avance à une mort certaine. Cette période initiale est donc celle d’une pure localisation. Aussi comprenons-nous que les pathologistes aient pu envisager le mal comme étant alors purement local, manière de voir qui est cependant en tout point erronée , lorsqu’on confronte ce début avec la marche ultérieure de la maladie, car bientôt l’accroissement local de la maladie se manifeste par une symptomatologie plus tranchée. Les fonctions de l’organe sont troublées, les douleurs surviennent ; l'augmentation de la tumeur, si elle est superficielle, frappe les malades et leur entourage, et les inquiète ; ce n’est même qu’à ce moment que la plupart du temps ils viennent

réclamer les secours de l’art. En thèse générale, la marche, dès cet instant, est progressive. Mais on observe toutes les variétés entre une rapidité effrayante et une lenteur de développement qui donne presque de la sécurité. Il y a des cas exceptionnels dans lesquels la marche, d’abord progressive, est ensuite suivie d’un ralentissement prononcé des accidents. C’est ce qui a fait dire à quelques auteurs que le cancer pouvait affecter une marche intermittente ou même s’arrêter dans son développement. Cet arrêt peut arriver, mais il est infiniment rare, et malheureusement presque toujours local, l’action de la maladie se déplaçant sur quelque autre organe. C’est pendant cette seconde période de l’accroissement que l’on constate les changements physiques et les troubles physiologiques sur lesquels nous avons insisté en parlant des symptômes. Peu à peu la maladie arrive à la troisième période, qui se caractérise surtout par l’altération générale de la santé, qui finit par le dépérissement complet, et pendant laquelle se manifestent les changements locaux les plus fâcheux , tels que l’accroissement de plus en plus considérable de la tumeur ou son ulcération avec les hémorrhagies , les champignons végétants , l’engorgement des glandes voisines, etc. Si ces trois périodes : la première, initiale; la seconde, progressive; la troisième, infectante, se montrent ordinairement dans le courant de ces maladies , il ne faut cependant pas perdre de vue qu’elles ne sont pas nettement délimitées les unes des autres, et que c’est en partie pour la compréhension plus facile de la marche et des progrès de cette affection , qu’on est obligé de recourir à cette division schématique.

La durée du cancer semble, à première vue , être extrêmement variable. En effet , on observe des cas qui sont presque aigus et d’autres qui se prolongent pendant toute la vieillesse. Mais plus on étudie avec soin, plus on s’en tient à l’analyse des observations, plus aussi on peut se convaincre qu’il y a des moyennes assez fixes , tandis que le maximum et le minimum sont exceptionnels. Le cancer le plus aigu que nous ayons observé était un cancer de l’utérus, mortel dans l’espace de deux mois. D’un autre côté, nous possédons un certain nombre d’observations dans lesquelles la durée a été de 5, de 6, de 8, de 10 ans et au delà. Nous soignons dans ce moment une dame déjà âgée qui a un cancer ulcéré du sein dont le début remonte à près de 14 ans. En thèse générale, le cancer à marche rapide, de 3 à 6 mois de durée, est plus fréquent que celui à marche très lente, se prolongeant pendant 8 à 10 ans. Il y a une différence très marquée pour la durée entre le cancer des organes extérieurs

et superficiels et celui de l’intérieur du corps. Nous indiquerons, dans la partie spéciale . toutes les fluctuations que l’on observe sous ce rapport. Nous nous contenterons ici de comparer les moyennes. Tout en convenant qu’il serait cependant hasardeux de tirer de toutes ces moyennes une seule moyenne générale, nous l’indiquerons plus loin pour être complet, mais sans y ajouter la moindre valeur pathognomonique.

Bien que le cancer externe ait , en général , une plus longue durée , il ne faut pas cependant trop généraliser ce fait. Nous trouvons, il est vrai, pour le cancer du sein et pour celui du testicule, la moyenne de 3 ans et 6 mois ; pour le cancer de l’œil , 33 mois 1/2 ; pour celui du système osseux, 27 mois 1/8° ; pour celui des glandes lymphatiques , 2 ans ; mais , d’un autre côté , nous trouvons la moyenne, pour le cancer de la glande thyroïde, de 6 mois 1/2, et pour le cancer de la peau , de 1 an. C’est que dans le premier , la mort survient promptement par la compression des voies respiratoires, et que le second, lorsqu’il est mélanique surtout, a une tendance prononcée à une prompte généralisation. Ce n’est toutefois qu’avec réserve que nous émettons cette dernière proposition , vu que nous ne possédons pas un assez grand nombre d’observations de cancer de la peau avec autopsie. Le cancer des organes internes a généralement une durée beaucoup plus courte. C’est ainsi que celui des reins offre une durée moyenne de 8 mois ; celui du foie , de 9 mois 1/5° ; celui des ovaires , de 1 an; celui de la vessie, de 12 mois 1/2; celui du : tube digestif et des voies respiratoires, des moyennes qui varient pour ! les diverses parties, entre 13 et 18 mois, et celui de la matrice une moyenne de 16 mois. Voici, du reste, le tableau comparatif :

Durée moyenne du cancer dans les divers organes.

Cancer de la glande thyroïde 6,50 mois.

— des reins 8,00 »

— du foie 9,20 »

— des ovaires . 12,00 »

— de l’arrière-bouche 12,00 »

— du péritoine 12,00 »

■ — de la peau 12,00 »

— de la vessie. 12,50 »

— do l’œsophage 13,00 »

— de l’estomac 13,00 »

— des voies respiratoires. . 13,20 »

Cancer de la langue 1 4,00 mois.

— de l’utérus 16,00 »

— des intestins 18,00 »

— des glandes lymphatiques 24,00 »

— du système osseux 27,12 »

— de l’œil 33,50 »

— du sein 42,00 »

— du testicule 42,00 »

La moyenne générale qui résulterait de cet ensemble serait à peu près de 18 mois.

La durée moyenne, dans 39 autopsies rapportées parHerrichs et Popp, a été de 17,14 mois, moyenne qui se rapproche tout à fait de la nôtre, tandis que celle rapportée par Walshe, de 38,15 mois, nous surprend d’autant plus qu’elle est en désaccord avec les durées moyennes indiquées dans les chapitres spéciaux de l’ouvrage de cet auteur.

Le sexe ne nous a pas paru exercer une influence marquée sur la durée, et nous pouvons même en dire autant de l’âge , contrairement à l'opinion généralement admise. Je crois que l’influence des organes sous ce rapport est bien plus décisive que celle de l’âge. C’est ainsi que le cancer de l’œil, assez commun pendant l’enfance, peut y durer aussi bien pendant 3, 4 ou 6 ans, comme chez l’adulte ou le vieillard. De même, le cancer de l’estomac, siégeant surtout au pylore, est tout aussi promptement mortel dans la vieillesse qu’entre trente-cinq et quarante ans. Pour le cancer du sein, il nous a paru que sa marche était un peu plus lente dans la vieillesse avancée, et encore cela ne peut-il pas être établi comme règle générale. Nous avons vainement cherché la raison de la variabilité de la durée du cancer, dans la constitution , dans la santé antérieure , dans 1 hygiène des malades. La raison de ces variations nous a échappé jusqu’à ce jour. Nous attachons peu d’importance aux moyennes comparatives indiquées pour le squirrhe , l’encéphaloïde et le colloïde , à cause des nombreuses formes intermédiaires. Quant aux moyennes de durée indiquées par M. Leroy d’Etiolles et aux causes qu’il leur assigne , nous n’en parlerons pas ici ; nous nous en expliquerons plus loin , en parlant de l’opportunité de l’opération du cancer.

Nous avons à ajouter quelques remarques sur la proportion de la mortalité cancéreuse. Ici nous ne possédons pas de matériaux à nous propres, et les seuls acceptables parmi lps tableaux de mortalité gé-

nérale et de celle du cancer en particulier qui existent dans la science sont ceux du docteur d’Espine de Genève. Nous trouvons bien dans l’ouvrage de M. Tanchou des tableaux sur la mortalité cancéreuse dans le département de la Seine, et dans Walshe, sur la mortalité pour l’Angleterre ; mais nous nous sommes déjà prononcé sur l’impossibilité d’avoir des renseignements justes pour la statistique médicale, lorsqu’il s’agit déchiffrés considérables et lorsque de grandes difficultés sont inhérentes au sujet. Par conséquent, tous ces documents n’ont pas même pour nous une valeur approximative. La première condition, pour qu’une masse de chiffres soit probante et porte la conviction dans l’esprit du lecteur , est quelle soit composée d’unités irréprochables, ce qui est extrêmement difficile et impossible lorsqu’il s’agit de registres de l’état civil dans une grande ville ou dans tout un pays. Il nous a fallu pour notre compte onze ans pour recueillir 611 faits relatifs aux maladies cancéreuses ou d’apparence cancéreuse. Sur ce nombre, il ne se trouve que 447 cas de véritables cancers et 164 de maladies cancroïdes ou confondues avec le cancer. Ce dernier chiffre aurait été bien plus considérable si nous avions fait entrer en ligne de compte toutes les tumeurs non cancéreuses que nous avons vu extirper pour des cancers. M. Broca nous a dit encore tout dernièrement que sur 64 cas de tumeurs qu’il a vu enlever à M. Blandin comme cancéreuses, il n’y avait que 38 véritables cancers. Quelle foi ajouter dès lors à ces chiffres si considérables dont l’immense majorité des unités n’a point été contrôlée , et dont on ne tirerait d’ailleurs , quand bien même elle l’eût été, que peu de parti dans l’état actuel de la science. Les documents de M. d’Espine même, qui sont l’expression de travaux profonds et consciencieux de toute la Faculté genevoise , n’ont pour nous qu’une valeur approximative, et nous croyons qu’il doit exister de nombreuses erreurs de diagnostic dans les unités.

Nous avons un peu insisté sur ce point , pour éviter le reproche qu’on pourrait nous adresser à l’occasion de l’étiologie, d’avoir laissé de côté les documents et les matériaux qui existent dans la science. Mais nous aimons mieux avouer notre ignorance que de faire de la pseudo-science avec de mauvais matériaux,

A l’époque à laquelle j’ai consulté les matériaux, soit inédits, soit publiés, de M. d’Espine, en 1846, la population du canton de Genève était de 61,871. Sur ce nombre , il mourait en moyenne , d après un relevé de 6 ans , 66 individus par maladie cancéreuse, ce qui fait l/937c de la population totale et presque la vingtième partie

de la mortalité genevoise. La proportion exacte que M. d Éspine a

publiée plus tard est de 0,58.

Nous devons encore revenir un moment ici sur les divers modes de terminaison du cancer. Déjà, dans notre définition, nous avons dit que le cancer conduisait fatalement à la mort. Aussi regardonsnous cette terminaison comme la plus fréquente , comme presque constante. Ce n’est que dans des cas infiniment rares que le mal reste stationnaire. En ce qui concerne les récidives après l’opération, nous en parlerons dans la partie thérapeutique de ces généralités. Quant aux divers modes de guérison que l’on a indiqués, ils reposent évidemment sur une observation incomplète ou sur des erreurs de diagnostic. Partant de l'idée fausse que le cancer n’était qu’une terminaison de l’inflammation , on a cru que le cancer pris au début devait guérir par les antiphlogistiques, etLisfranc, dans sa clinique médicale, cite des cas de cancer du sein guéris par des applications de sangsues. La valeur de ces observations est aujourd’hui jugée, et la mémoire de ce grand chirurgien sera éternellement ternie par l’absence de sévérité, pour ne rien dire déplus, qu’il a apportée dans l’appréciation de ses prétendues guérisons de celte affection incurable. A diverses époques , nous avons suivi la clinique de Lisfranc , et jamais nous ne lui avons vu guérir un cancer par les résolutifs et- les sangsues. M.Tanchou cite 22 cas de cancer du sein guéris par les antiphlogistiques. Mais nous nous sommes déjà prononcé sur la valeur de ces observations. Les guérisons par la compression, sur lesquelles M. Récamier a beaucoup insisté, sont aujourd’hui complètement jugées pour la question du cancer ; du reste, nous y reviendrons. Ainsi, en général, la guérison de cette maladie par les secours de l’art est un •problème non résolu.

Examinons si la nature est plus heureuse que l’art. A en croire les auteurs , on la dirait toute-puissante, et l’on ne se fait pas faute de citer des cas de guérison par résolution, par métastase, par cicatrisation des ulcères, par chute des tumeurs gangréneuses. La résolution spontanée des tumeurs cancéreuses a été si peu démontrée, qu’il est inutile de la réfuter , car tous les pathologistes aujourd’hui sont d’accord pour regarder la résolution d’une tumeur cancéreuse comme impossible. La guérison par métastase n’est plus du domaine de la science, et elle doit être reléguée parmi ces contes bons à défrayer le noble désir de s’instruire qui caractérisait les curieux de la nature. L’état stationnaire local , l’atrophie locale même, s’observent quelquefois. Malheureusement l’arrêt n’est que local , et la imn

ladie, comme affection générale, continue sa marche. La cicatrisation, nous l’avons vu plus haut, n’arrive que rarement à être complète, et ne constitue autre chose qu’une cessation locale de la suppuration. Nous devons, à cette occasion , relever une erreur qui s'est glissée dans l’ouvrage de Walshe (1). Il dit qu’Abernethy rapporte un cas d’une tumeur encéphaloïde de l’aine dans lequel l’ulcère, après qu’on avait enlevé une partie de la tumeur, perdit peu à peu son aspect enflammé ; des granulations se formèrent, et la cicatrisation devint complète. Mais évidemment M. Walshe a mal interprété l’observation d’Abernethy. Il s’agit dans cette observation, le dixième cas rapporté à l’occasion du sarcome médullaire, d’un homme de quarante ans, atteint d’un cancer des glandes lymphatiques de l’aine, qui augmentèrent peu à peu de volume et produisirent des ulcérations dans ces régions. Voici le passage qui a trait à cette prétendue cicatrisation d’une tumeur cancéreuse :

» La destruction d’une glande donna une sorte de souplesse à la » peau distendue, qui ne s’était ulcérée que sur le sommet de la tu- >■ meur, et n’avait pas été affectée ailleurs. Elle perdit son aspect » phlogosé, il s’y forma des granulations, et elle se cicatrisa.

» La même chose arriva à l’aine droite; une glande mise à nu - par l’ulcération de la peau tomba en pourriture , avec les mêmes » circonstances que je viens de rapporter. Néanmoins, avant que » la peau fût cicatrisée, l’ulcération reparut à l’aine droite, par suite » de la grande distension de la peau résultant de la dilatation de la » tumeur ; la chute des portions détruites de la glande avait recom- » mencé , lorsque le patient mourut, ses forces vitales ayant été ” épuisées par la longueur de cette maladie (2). »

Le malade succomba un an après, et l’on trouva dans le bassin de nombreuses glandes cancéreuses. En un mot, il n’y avait eu ni guérison locale, ni guérison générale, mais tout simplement une cicatrisation passagère d’une portion de peau non cancéreuse après qu’elle eut cessé d’être distendue par le cancer.

C’est ici le cas de revenir de nouveau sur la guérison du cancer par gangrène. Dans la partie anatomique, nous avons déjà exprimé notre opinion sur ce point. Cependant il est bon de jeter un coup d’œil sur quelques unes des observations que l’on a invoquées à

(1) Op. cit., p. 77.

(2) Mélanges de chirurgie étrangère. Genève, t. II, p. 469. (Traduction du Mémoire d’ /lbernethy sur ta classification des tumeurs ,)

l’appui de ce mode de guérison. M. Tanchou en a réuni 6 (1). La première a pour titre : Tumeur du sein guérie par l' inoculation de la gangrène ; elle appartient àM. Rigal, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu de Gaillac. Cetteobservation, rapportée d’une manière extrêmement succincte, est si pleine de détails incroyables, que réellement elle ne saurait porter la conviction même dans l’esprit des plus crédules. Il n’existe pas d’exemple que la gangrène soit inoculable. La tumeur n’était pas ulcérée, et c’est sur une incision fraîchement faite que le chirurgien mit de la charpie imbibée de sanie gangréneuse ; cette tumeur, qui dans l’espace de 6 mois avait atteint Î31 pouces de circonférence , fut entièrement détruite en 18 jours par la gangrène , et 1S ans après cette malade vivait encore sans aucune récidive! Dans la seconde observation , appartenant à M. Garneri, chirurgien en chef de la Charité, à Turin, un cancer ulcéré du sein se gangrena, l’ulcère se cicatrisa, et la malade mourut trois ans après d’une lièvre adynamique. Cette observation, comme les suivantes, manque complètement de détails, et lorsqu’il s’agit de faits si exceptionnels, qui seraient fort remarquables s’ils étaient exacts, un fait rapporté de cette façon, en quelques lignes seulement, ne porte nullement la conviction dans l’esprit du lecteur. Dans la troisième observation, pour laquelle il n’y a point de nom d’auteur cité, la gangrène d’un prétendu cancer du sein survint dans le courant d’une fièvre putride ; l’ulcère se détergea, la cicatrice devint complète, et la malade s’en retourna guérie; mais il n’est pas dit ce que devint la malade par la suite. La quatrième observation, appartenant àRicherand, est plus écourtée encore que les autres. Une femme d’environ quarante-huit ans vient à l’hôpital Saint-Louis avec un énorme engorgement de la mamelle; la peau et le tissu cellulaire de la surface s'enflamment, la gangrène survient, la masse cancéreuse tombe, et l’ulcère cancéreux se cicatrise, et à ce moment on perd la malade de vue. Par conséquent, rien ne prouve la guérison définitive et durable. Dans la cinquième observation, appartenant à M. Fristo, c’est la solution de -chlorure d’oxyde de calcium étendu dans 8 parties d’eau qui produisit la fonte putrilagineuse d’une tumeur cancéreuse ulcérée, et une cicatrisation solide. Quelques mois après, est-il dit dans l’observation, lamalade se portait encore bien ; mais en supposant mêmeun instant le fait exact, peut-on appeler une malade guérie, parce qu’il y a absence de récidive quel-

(1) Op. cit., p. 76 à 83.

ques mois après la disparition d’une tumeur? Évidemment, en pareil cas, la gangrène agit comme les caustiques ou comme les procédés opératoires. Elle peut, dans des cas heureux, détruire le mal local, mais la récidive n’est pas moins constante, la mort pas moins certaine. La sixième observation appartient à DupujTren. La gangrène s’était emparée d’une tumeur du sein dans laquelle un fluide gazeux s’était même développé. Des incisions furent pratiquées ; la gangrène continua à séparer des masses mortifiées, qui furent en partie enlevées, et lé 6 août 1831 il ne restait rien delà tumeur squirrheuse, la malade était guérie. Mais la malade n’ayant pas été suivie plus loin , ce fait est encore nul et non avenu , comme exemple de guérison définitive. Nous verrons, dans le chapitre consacré au cancer du sein , que lorsqu’on en sépare les tumeurs non cancéreuses qui ont été confondues avec lui pendant si longtemps, c’est une des plus mauvaises localisations du cancer. Tous les malades opérés que nous avons pu suivre ont eu des récidives. Si nous avions indiqué , comme guéris , les malades que nous avons perdus de vue après la cicatrisation, on nous accuserait, avec juste raison, de répandre l’erreur par l’extrême légèreté apportée dans l’appréciation des faits, et de cette légèreté à conclure, lorsqu’il s’agit défaits qui frappent tout le monde, au charlatanisme le plus odieux, il n’y a qu'un pas. Pour reposer l’esprit de ces observations inexactes, nous citerons le jugement porté sur cette question par un de ces hommes dont la sincère impartialité et la haute sagacité pratique peuvent servir de modèle au praticien consciencieux. C'est le passage suivant du Traite des maladies chirurgicales de Boyer (1) : .< Le cancer des mamelles, comme celui des autres parties du corps, est du nombre des maladies dans lesquelles tous les efforts de la nature sont destructeurs, et qui, abandonnées à elles-mêmes, tuent nécessairement les personnes quelles attaquent. Cependant, comme dans quelques cas la gangrène s’empare de la tumeur et la sépare des parties saines, on a legai de cette terminaison comme un bienfait de la nature, et 1 on s est félicité d un accident qui devait amener la guérison de la maladie. Mais malheureusement cette espèce de guérison spontanée ne s’est presque jamais soutenue, et l’on a vu plusieurs fois après la séparation de la masse cancéreuse, un autre cancer naître et se développer dans le fond de la plaie. Dans les cas

(l) Boyer, Traité des maladies chirurgicales. Paris, 1834 t VII p. 240 à 242.

même où celte plaie s’est profondément cicatrisée, la maladie a reparu au bout d'un temps plus ou moins long, dans le lieu même de l'affection primitive ou dans les environs; et après un court espace de temps, elle a fait périr les malades, qui s’étaient flattés d’une guérison radicale. J'ai vu un cas de cette espèce. Une princesse russe était attaquée d’un cancer au sein gauche, pour lequel elle parcourait depuis un an les principales villes de l'Europe, dans l’espoir d’y trouver des secours contre un mal que les médecins de son pays avaient réputé incurable, et qui l’était effectivement. Un chirurgien français, qu’elle rencontra à Dresde, lui ayant persuadé que les eaux de Baréges pourraient la guérir, et lui ayant offert de l’accompagner, elle entreprit ce voyage , quoique très faible et déjà épuisée par la maladie. Durant l’usage des eaux qu’elle prenait en bains et en douches, la gangrène s’empara de la tumeur, qui était très volumineuse, et en détermina la chute. La place très large se cicatrisa complètement; mais bientôt des tubercules cancéreux se développèrent en grand nombre dans les environs de la cicatrice ; les sjunptômes généraux du cancer acquirent de jour en jour plus d’intensité, et la malade vint mourir à Paris, huit mois après l’événement qui lui avait donné l’espoir d’une guérison radicale. »

§ III. Étiologie du cancer.

Nous passerons assez rapidement sur cette partie de la pathologie, vu qu’à part un très petit nombre dénotions statistiques, tout le reste est obscurité dans la question des causes du cancer. Avant tout, nous devons dire que si toute l’anatomie, toute la pathologie des affections cancéreuses nous forcent d’admettre comme dernière cause une prédisposition spéciale, la nature de celle-ci nous est en tout point inconnue. Voir un mal revenir après les opérations les mieux faites, suivre sa marche progressive et infectante, conduire toujours à une terminaison funeste, se jouer surtout de toutes les ressources que l’on possède contre les maladies locales, tout cela indique évidemment une disposition particulière de l’économie tout entière ; et comme l’action et les effets de cette disposition diffèrent de toutes les autres maladies connues, la spécificité de cette disposition est logiquement établie , mais n’oublions pas de le dire , sans être matériellement démontrée.

La prédisposition générale étant admise, la première question qui se présente est de savoir en vertu de quelles circonstances elle se

ETIOLOGIE DU CANCER.

développe chez un individu. Malheureusement, nous rencontrons de nouveau ici la même absence de notions positives. 11 résulte de l’analyse de nos 447 observations, que l’influence du tempérament et delà constitution est à peu près nulle. On observe le cancer tout aussi souvent avec le tempérament nerveux et sanguin qu’avec le lymphatique , tout aussi bien chez des individus doués d’une constitution forte que chez ceux qui paraissent plus faibles , et rien dans l’habitude extérieure du corps ne fait pressentir l’existence ou l’absence d’une disposition aux maladies cancéreuses. Il en est de même de la vie que mènent les malades. L'homme le plus intempérant n’en est pas plus frappé que l’homme sobre. La femme la plus lascive n’est pas plus exposée au cancer des organes de la génération et des autres parties du corps que la femme la plus réservée et la plus vertueuse. Nous ne pouvons pas davantage reconnaître une influence quelconque aux conditions hygiéniques. Nous avons bien rencontré parmi nos cancéreux quelques individus qui avaientété longtemps mal logés et dont la nourriture avait été insuffisante; mais, d’un autre côté, nous trouvons dans le travail remarquable de M. d’Espine (1) sur l’influence de l’aisance et de la misère sur la mortalité, le passage suivant qui démontre que le cancer, dans le canton de Genève , est incontestablement plus fréquent dans la classe aisée et riche de la société que dans la classe pauvre : « Les décès par vice squirrheux, » cancéreux, encéphaloïde, fongus médullaire, etc. , que pour abréger » je réunis sous le titre de décès par vice cancéreux , forment le » 58 millième des décès déterminés en général, le 106 millième » de ceux de la classe aisée , et le 72 millième de la classe pauvre. » L’âge moyen général de ces décès est cinquante-neuf ans et deux » dixièmes ; celui des décès des riches, soixante ans deux dixièmes ; » celui des pauvres, soixante ans quatre dixièmes.

» Si r on prend à part seulement les cancers de l’estomac , on » trouve qu’ils constituent le 27 millième des décès déterminés en » général, le 40 millième des riches et le 26 millième des pau- » vres. Et pour les âges moyens des décès , les riches sont morts » en moyenne à soixante-deux ans et cinq dixièmes ; les pauvres , » à soixante-six ans et quatre dixièmes.

» On voit que l’influence de l’aisance sur la production du cancer » en général, ainsi que celle du cancer de l’estomac, est manifeste ,

(I) Influence de l’aisance et de la misère sur la mortalité. ( Annales d’hygiène. Paris, 1847, t. XXXVIII, p. 83.)

130 HISTOIRE GÉNÉRAl.P. DU CANCER.

-> mais que cependant la pauvreté extrême n’est pas plus préservée » que la condition sociale moyenne ; elle le serait même moins du » cancer en général, et légèrement plus du cancer de l’estomac. Quant .. à l'âge moyen de mortalité , les cancéreux pauvres mourraient un .. peu plus tard que les riches. »

11 y a cependant ici une restriction à faire. Si l’on prend ce résultat en lui-même, on est tout naturellement porté à croire que la pauvreté préserve plutôt du cancer que la richesse, ou ce qui revient au même, qu’une vie aisée y prédispose. Si, au contraire, on tient compte de la mortalité générale, comparée avec celle du cancer, on arrive à une tout autre conclusion. La voici. Le cancer, étant une maladie plus propre à la vieillesse, est plus fréquent chez le riche que chez le pauvre, parce qu'un Lien moins grand nombre d’individus qui vivent dans la misère et dans de mauvaises conditions hygiéniques arrivent à un âge assez avancé pour devenir cancéreux. Moissonnés par les fièvres éruptives , par l’afifection typhoïde et les tubercules pulmonaires , pendant le jeune âge , plus fortement frappés par toutes les épidémies, les pauvres fournissent tout naturellement un nombre bien moins grand d'individus qui arrivent à l’âge de prédilection du cancer que ne peuvent en fournir les riches. Nous voyons de nouveau ici combien les questions de statistique sont complexes de leur nature , et avec quelle réserve il faut en accepter les résultats. Nous avons vu plus haut que les difficultés étaient déjà grandes pour déterminer dans un grand nombre de cas si un individu avait succombé ou non à un cancer, et que, par conséquent , beaucoup d'unités fort douteuses devaient nécessairement entrer dans les relevés portant sur des chiffres considérables. Cette première difficulté vaincue, on arrive à tout un ordre de nouveaux écueils à éviter lorsqu’il s’agit de l’appréciation des causes, car ici la statistique médicale n’a de la valeur que lorsqu’elle s’applique à une statistique sociale extrêmement bien faite. Pour déterminer par exemple si une maladie est plus fréquente chez les bouchers que chez les tailleurs, il ne suffit pas de comparer les chiffres bruts, il faut savoir quel est, par rapport à toute une population , le chiffre proportionnel des individus qui exercent les deux professions. Ce chiffre , rigoureusement déterminé, il faut savoir encore si ces individus ont toujours exercé cette même profession ; car rien de plus fréquent que de voir un même individu en exercer plusieurs dans sa vie. Celte difficulté vaincue, on arrive à une autre non moins grande, à l’appréciation des motifs qui font choisira un individu tel état plutôt que tel autre. TJn individu dif-

ETIOLOGIE DU l'.ANCEK.

forme et boiteux, faible de constitution, se fera plus volontiers tailleur que menuisier. Cette difformité et cette claudication peuvent tenir au rachitisme, aux scrofules, à une foule de causes différentes qui nécessairement doivent influer sur les maladies ultérieures. L’individu fort et robuste, ayant toujours joui d’une bonne santé, choisira plutôt l’état déboucher ou de menuisier, ou tout autre état qui demande de la force physique. Un individu à tempérament nerveux, d’une constitution plutôt délicate, doué de patience et d’une certaine adresse manuelle, se fera plutôt horloger ou mécanicien que charpentier ou couvreur. En un mot, les difficultés inhérentes à ces questions sont telles que plus on s’en est occupé , plus on devient sobre pour en tirer des déductions. Rien de certain donc, ni sur l’influence des professions, ni sur celle des conditions hygiéniques dans la production du cancer.

D’après ces mêmes recherches de M. d’Espine, le cancer est plus fréquent à la ville qu’à la campagne. Sur 66 cas de mortalité cancéreuse moyenne par an, il y en a 38 à la ville et 28 à la campagne. Cette proportion plus grande a été constatée en général pour toutes les grandes villes ; mais il faut dire que beaucoup de campagnards atteints de cancer vont séjourner pendant les derniers temps de leur vie dans les grands centres , espérant y trouver des secours plus efficaces contre leur maladie que dans leur village; une très grande partie des cancéreux que nous voyons opérer dans les hôpitaux de Paris viennent de la campagne.

L’influence des saisons sur le développement et la mortalité du cancer est à peu près nulle. Si l’on faisait ici la statistique d’après une seule année, on tomberait, comme c’est le cas pour 1839, dans les notes de M. d’Espine, sur une plus forte mortalité pour une saison. C'était l’été pour cette année-là. Mais, en moyenne, les différences sont insignifiantes. Plusieurs auteurs, et M. Tanchou entre autres, ont prétendu que le cancer devenait chaque année plus fréquent, et ils n’ont pas manqué d’attribuer aux progrès de la civilisation cette progression dans la mortalité cancéreuse. Mais les documents sur lesquels on s’appuie pour prouver cette fréquence croissante sont trop défectueux pour décider cette question, et le fût-elle, il faudrait d’abord voir si cet accroissement de la mortalité cancéreuse correspondrait à un accroissement équivalent de la mortalité générale. I! est infiniment probable qu’ici on arriverait à un résultat négatif , et alors la mortalité, augmentée pour le cancer, ne prouverait qu’une chose : c’est que le nombre des individus parvenus à l’âge où règne le cancer est plus considérable. Dans l’état

actuel de la science , il nous paraît de toute impossibilité de déterminer, avec les documents recueillis jusque dans ces derniers temps, le chiffre précis de la mortalité cancéreuse en général, et par conséquent les chiffres comparatifs pour les diverses années.

Quant à l’influence des climats, nous nous méfions tout naturellement autant des statistiques dressées dans des pays éloignés que de celles faites en Europe. Voici un résumé de l’état actuel de nos connaissances sur ce point, tel que nous le trouvons dans l’ouvrage de Walshe (1) : C’est en Europe que le cancer paraît le plus fréquent ; en Asie, il est beaucoup plus rare D’après la statistique de l’hôpital de Calcutta, il n'y avait, sur 4,080 hommes admis dans l’espace de trois ans , que 3 individus affectés de cancer, et sur 701 femmes admises dans l’espace de deux ans , 2 seulement, qui avaient un cancer siégeant à la matrice. Dans le même passage , il est dit que parmi les Indous la maladie était également fort rare. En Chine , au contraire , le cancer paraît beaucoup plus fréquent. Les habitants de l’Afrique en paraissent surtout exempts ; Clot-Bey insiste sur sa rareté en Egypte. D’après Bax, la maladie est rare en Algérie et au Sénégal. Il en est de même des parties tropicales de l’Amérique du Sud. Dans l’Amérique du Nord, il paraît beaucoup plus rare qu’en Europe. Nous ne donnons toutefois ces détails qu’avec toute réserve.

L’influence du moral sur la production du cancer a été admise par tous les auteurs qui ont écrit sur cette matière. Mais lorsqu’on cherche les observations et les faits sur lesquels ils basent cette assertion, on est étonné de n’en point trouver, et de n’y trouver autre chose que des impressions. J'ai recherché sur un très grand nombre d’individus l’influence de cette cause, et j'ai rencontré proportionnellement si peu de malades chez lesquels des chagrins vifs et profonds avaient précédé le développement du cancer, et j’ai vu, d’un autre côté, un si grand nombre de malades chez lesquels il y avait absence totale de toute cause morale, que réellement je ne pense pas qu’on puisse attribuer aux chagrins une causalité bien démontrée ; on ne peut y voir qu’une simple coïncidence. Comment se fait-il, du reste, que le cancer se montre beaucoup plus fréquemment avant l'âge de dix ans qu’entre dix et vingt! Beaucoup plus rare a\ant l’âge de trente-cinq ans qu’après , il frappe surtout l’âge de la vie où la sensibilité est émoussée, et les chagrins par conséquent beaucoup moins profonds. Si les cha-

(1.) dp. ci/., p. 159 h IG-2,

ETIOLOGIE DU CANCER.

grins étaient pour quelque chose, évidemment la jeune fille pubère et l’adolescent devraient plutôt avoir cette maladie que l’enfant audessous de dix ans. Nous verrons plus loin que le cancer est fréquent parmi nos animaux domestiques ; et viendrait-il à l’idée de quelqu’un, d’en attribuer la cause aux chagrins'? S’il est vrai que le cancer est plus rare parmi les Egyptiens et les Indous que parmi les Chinois, ceux-ci auraient-ils le triste privilège d’avoir plus de chagrins? Que les romanciers, dans leurs œuvres d’imagination, fassent mourir leurs héros et leurs héroïnes de maladies occasionnées par le chagrin , rien de plus permis , surtout lorsque , comme aujourd’hui , on s’occupe fort peu de décrire le monde réel. Mais en science, il ne s’agit pas de faire des contes plus ou moins touchants, il est nécessaire, avant tout, de prouver ce que l’on avance. Or rien n’est moins prouvé que l’influence du chagrin sur le cancer.

Nous avons démontré que les causes extérieures , ainsi que la constitution et le tempérament, n’exerçaient pas une influence marquée sur la production du cancer. Nous pouvons en dire autant de l’influence des maladies antérieures. Quant à l’opinion de l’école physiologique qui envisageait le cancer comme une terminaison spéciale de la phlegmasie , il n’y a rien de mieux établi aujourd’hui dans la science que l’inanité de cette hypothèse. Nous démontrerons dans la partie spéciale que jamais la gastrite, comme telle, ne se transforme en une affection cancéreuse. Tous les observateurs qui se sont occupés de la pathologie utérine sont d’accord pour nier la transformation de l’ulcération simple du col en ulcère cancéreux. Il n’est pas plus démontré qu’aucune autre affection morbide que l’inflammation prédispose au cancer. Quant à la syphilis, il est certain qu’elle peut donner lieu à des erreurs de diagnostic, et que des produits syphilitiques sont encore journellement confondus avec le cancer. Il est possible qu’un individu qui a été longtemps atteint de syphilis constitutionnelle soit par cela même plus apte à être par la suite atteint d’une affection cancéreuse. Mais si quelqu’un défendait la thèse contraire , on pourrait encore dire : C’est possible. Ce qui prouve que ce qui n’est que possible doit être complètement laissé de côté lorsqu’il s’agit de la réalité. Rien dans nos recherches ne nous a prouvé que la syphilis fût la cause réelle et incontestable du cancer. Pour ne citer qu’un exemple en faveur de notre manière de voir , on sait que le cancer de l’utérus est proportionnellement beaucoup plus rare parmi les femmes publiques, qui échappent rarement aux atteintes de la syphilis , que parmi les

femmes plus réservées. Nous avons constaté cette même absence de causalité pour les scrofules. On trouve bien souvent chez les cancéreux d’anciens tubercules et quelquefois des tubercules récents. Mais comme les tubercules anciens se trouvent dans toute espèce d'autopsie, on ne peut rien en conclure. On a vu plus haut que nous n’admettons pas l’exclusion entre les tubercules récents et le cancer; mais l’observation clinique nous a démontré que le cancer dans ses progrès pouvait se compliquer delà phthisie pulmonaire , tandis que nous n’avons pas observé de phthisique chez lequel le cancer se soit développé. Nous envisageons ainsi cette question de l’exclusion sous un nouveau jour, qui mérite d’attirer l’attention des pathologistes.

Une autre question relative à l’étiologie du cancer, est celle de sa transmissibilité. Avant tout, on tombe ici sur la question de l’hérédité, admise avec raison par tous les auteurs, mais très exagérée par beaucoup d’entre eux. Voici ce que l'observation nous a appris à ce sujet. Nous avons recherché avec beaucoup de soins l’hérédité dans 102 cas, et nous avons pu la constater chez 14 de ces malades. Elle a existé 2 fois sur 13 cas de cancers de l’utérus , 6 fois sur 40 de cancers du sein , 1 fois sur 7 de cancers du testicule, et 5 fois sur 42 de cancers de l’estomac. Nous arrivons donc à la proportion, aussi bien générale que pour les diverses localisations indiquées, d’un septième environ de transmissions héréditaires par rapport au nombre total des cancéreux. On pourrait ici faire à l’hérédité une objection qui ne manque pas d’être sérieuse. Le cancer est surtout fréquent au retour d’âge; or le moment le plus fréquent où les enfants viennent au monde , est pour les parents de dix à quinze ans antérieur; de plus, les enfants qui portent en eux le germe d’une affection cancéreuse en venant au monde le gardent ainsi pendant trente à cinquante ans à l’état latent. Voilà donc une maladie qui, une fois développée , devient mortelle dans l’espace de peu d’années, mais qui, chez les parents, reste pendant dix à quinze ans et au delà à l’état de prédisposition latente , et pendant trente à cinquante ans chez ceux qui proviennent de parents cancéreux. La question même n’est pas encore résolue de cette façon , ce chiffre fût-il plus général. Il ne suffit pas en effet de constater que parmi un nombre donné de cancéreux, un septième offre des antécédents cancéreux dans sa famille ; il faudrait en même temps savoir si, en suivant le sort des familles, pendant une génération au moins, d’un nombre donné de personnes atteintes de cancer, la proportion des descendants qui contractent la maladie est égale-

bïlOLUÜlli Uü CANCKK.

ment d’un septième, ou inférieure, ou supérieure. Cette question n’est pas aussi oiseuse qu’on pourrait le croire de prime abord. Une grande question de thérapeutique s’y rattache : celle du traitement prophylactique. Supposons, par exemple, qu’il fût démontré que le séjour en Egypte ou dans les Indes préserve tout aussi bien du développement du cancer qu’il est originairement rare dans ces contrées, il serait de la saine thérapeutique d'envoyer dans ces pays des personnes réellement menacées de cette cruelle maladie. Si au contraire une personne ayant des antécédents cancéreux dans sa famille présentait elle-même peu de prédisposition à cette maladie , un déplacement pareil serait une absurdité, et l’on reprocherait avec raison au médecin d’avoir voulu prévenir un mal dont le développement n’était en aucune façon probable. On voit par cet exemple combien les questions de statistique peuvent conduire à des applications directement pratiques.

La transmissibilité par hérédité , ou plutôt l’existence du cancer dans deux ou plusieurs générations d’une même famille, n’a donc point été recherchée en ligne descendante , tandis qu’en ligne ascendante nous la rencontrons dans un septième des cas environ. Mais là ne se borne pas la question delà transmissibilité, et l’on a souvent débattu celle de la transmissibilité directe par voie d’inoculation ou par l’injection de matière cancéreuse dans les veines des animaux. Voici le résultat de toutes ces recherches.

D’abord, une preuve pratique de la non-transmissibilité par contact réside dans l’absence de tout exemple avéré d’un cancer contracté ainsi par les personnes qui soignaient et approchaient les malades atteints de cancer. Il n’est pas rare de voir de malheureuses femmes, atteintes d’un cancer de la matrice, se livrer aux désirs de leur mari ou de leurs amants jusqu’à une période avancée de la maladie. Jamais un cancer de la verge ne s’en est suivi. On sait que Biett et Alibert ont essayé de s’inoculer le cancer, et sans résultat aucun. J’ai pour ma part manié souvent des pièces cancéreuses pendant des heures entières avec une écorchure au doigt , et certainement si le cancer était inoculable , je devrais en être atteint depuis longtemps. Le contact et l’inoculation ne peuvent donc pas transmettre cette maladie. L’absorption indirecte n’y influe pas davantage, et l’on sait que Dupuytren a nourri pendant longtemps des chiens avec du cancer sans qu’ils en aient été atteints; et pourtant le chien est très sujet au cancer. On a plusieurs fois injecté du suc cancéreux délayé avec de l’eau clans la veine jugulaire d’un chien ,

et avec des résultats bien divers. Langenbeck a réussi à produire ainsi des tumeurs cancéreuses secondaires. Vogel, Valentin, et déjà longtemps auparavant Dupuytren , sont arrivés à des résultats négatifs. Cependant la question ne me paraît en aucune façon jugée, et à coup sûr on n’a pas assez varié et multiplié les expériences. J’ai pour ma part constaté avec M. Follin un fait qui m’a vivement impressionné. Je ne veux en tirer encore aucune conclusion , mais je vais le rapporter tel que je l’ai consigne dans mes notes. Du cancer du sein, opéré par M. Velpeau à la Charité, a été injecté dans la veine jugulaire d'un chien de taille moyenne. La substance cancéreuse avait été préalablement broyée et délayée dans de l’eau. L’examen microscopique avait mis hors de doute l’existence de cellules cancéreuses dans le liquide. La masse injectée était d’environ 60 à 80 grammes. Au bout de quinze jours l’animal a succombé, et à l’autopsie nous avons constaté l’existence d’un certain nombre de tumeurs dans les parois du cœur , variant entre le volume d’un petit pois et celui d’un petit haricot, d’une dureté élastique, d’un blanc mat, infiltrées d’une petite quantité de suc cancéreux. Il y avait en outre des petites tumeurs du volume d’une tête d’épingle dans le foie. Toutes montraient des cellules cancéreuses de 0ram, 02, à l’état complet renfermant un noyau de 0mm,0075, rond ou elliptique et muni d’un ou de deux nucléoles. Beaucoup de ces noyaux étaient libres ; d’autres étaient entourés d’une paroi fusiforme.

Un seul fait en pareil cas ne prouve rien; car, comme le cancer est fréquent chez le chien et qu’on ne sacrifie en général pour les expériences que les animaux sans prix, il se pourrait parfaitement que le chien eût été cancéreux auparavant, et nous soupçonnons quelque chose d’analogue dans le résultat de l’expérience de Langenbeck. Toutefois ce sujet mérite d’être repris avec la plus sérieuse attention.

Le cancer ne résultant point en général d’une maladie antérieure, ne se transmettant pas par le contact, y a-t-il d’autres causes extérieures et directes qui puissent le provoquer? Ici se présente tout naturellement la question des violences externes. La croyance est si généralement répandue, parmi les médecins et parmi le peuple, qu’un coup devient souvent le point de départ d’une affection cancéreuse, qu’on est tout étonné de voir que dans les observations on s’en rapporte généralement sur ce point au simple dire du malade, qui, de son coté p a toujours, on le sait, une disposition à rattacher une maladie

ETIOLOGIE DU CANCER.

quelconque à une cause extérieure. J’ai fait dans mes interrogatoires une attention toute spéciale à ce qui se rapporte aux violences extérieures comme cause du cancer, et je suis arrivé à ce résultat, que ce n’est que dans les maladies non cancéreuses confondues avec le cancer, dans celles de la mamelle surtout , que les coups ont eu une influence directe. Quant au vrai cancer j’ai bien souvent rencontré des malades qui me disaient que leur mal était la suite d’un coup; mais en examinant de plus près, je n’ai point pu déterminer cette causalité. Le coup ou la chute ont eu lieu bien longtemps avant le premier développement du cancer ou au moment où celui-ci existait déjà. Rien de plus commun, du reste, que ces violences extérieures. Et comme dans l’immense majorité des cas, d’après l’avis des pathologistes, aucune tumeur cancéreuse ne s’ensuit, on admet qu’une violence externe ne peut provoquer le cancer et ne le localiser, pour ainsi dire, que lorsque l’individu y est déjà prédisposé. Cela est possible et rationnel à admettre, mais pas suffisamment prouvé. Nous ne nions pas cette cause d’une manière absolue, mais pour l’admettre il faut que la science possède à ce sujet des matériaux bien autrement sérieux que des doctrines basées sur l’assertion pure et simple des malades.

Si jusqu’à présent nous n’avons rencontré qu'obscurité et incertitude dans l’étiologie du cancer, nous arrivons en dernier lieu à deux points sur lesquels les documents sont heureusement plus positifs, l’influence du sexe et de l’âge. Il est incontestable aujourd’hui que le cancer est beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l’homme, et l’on sait que le cancer de l’utérus et du sein, organes le plus fréquemment atteints de cancer, sont les principaux éléments de cette prépondérance numérique.

Voici la proportion à laquelle nous sommes arrivé dans 349 cas de véritables cancers dans lesquels le sexe a été noté : 131 hommes et 218 femmes, ce qui établit la proportion un peu au-dessous de 2/5c% à un peu au-dessus de 3/5es, ou en proportion plus exacte, de 0,38 à 0,62, et l’on peut dire que le cancer est d’un tiers à la moitié plus fréquent chez la femme que chez l’homme. Le résultat auquel est arrivé M. d’Espine se rapproche tout à fait du nôtre. Sur 66 cas de mortalité moyenne à Genève, il y a 23 hommes et 43 femmes, ce qui fait la proportion de 0,35 à 0,65. On se perdrait évidemment dans les hypothèses si l’on voulait expliquer la raison de cette prédominance, et, avec tous les raisonnements possibles, on tournerait dans un cetcle vicieux dont 1 admission d une prédisposition plus

grande serait le point de départ et le résultat. Pour montrer comment quelques pathologistes expliquent facilement les laits d’étiologie , nous citerons le passage suivant du livre de M. Bruch (1). En parlant de la fréquence plus grande de la mortalité cancéreuse chez les femmes que chez les hommes , d’après les tableaux de M. Tanchou, M. Bruch s’exprime ainsi : ■■ Proportion que l’on peut à la vérité - expliquer par la prédisposition énorme des organes sexuels, l’état » social et la vie de famille en France; mais qui reste assez éton- << nante pour nous guider dans quelques cas , dans lesquels l’obser- >. vation ne nous éclaire pas sur la succession de tumeurs multiples. » Il est vraiment inconcevable de voir expliquer ainsi par l’état social et la vie de famille cette plus grande prédominance du cancer chez la femme en France. D’abord, c’est une inconvenance toute gratuite que de s’exprimer ainsi sur le compte d’un pays comme la France, et ensuite on n’énonce pas une assertion aussi peu courtoise sans l’appuyer sur des preuves ; sans cela , l’argumentation scientifique devient libelle et pamphlet.

Nos relevés sur l’âge des cancéreux nous fournissent également des résultats à la fois positifs et intéressants , et se trouvent généralement d'accord avec les bons relevés que l’on a fait ailleurs. Seulement l’âge moyen général est un peu plus élevé à Genève que celui auquel nous sommes arrivé , ce qui tient en partie à ce que nous avons recherché avec un soin tout particulier les cas de cancer dans le jeune âge , dont l’étude a été ordinairement négligée ailleurs à cause des nombreuses erreurs de diagnostic commises à cette période de la vie où le praticien ne s’attend guère à rencontrer le cancer. Le cas le plus précoce que j’aie vu est celui d’un enfant de sept mois qui avait succombé à une affection cérébrale , et chez lequel j’ai rencontré à l’autopsie un cancer des poumons qui en occupait presqu’un lobe tout entier. J’ai toujours regretté de n’avoir pu observer de plus près un fœtus de quatre mois qui provenait d’une mère morte d’une affection cancéreuse des plus générales. Il y avait dans la cavité péritonéale de ce fœtus une masse molle et grisâtre qui avait certainement de la ressemblance avec l’encéphaloïde. Malheureusement ce fœtus, présenté à la Société anatomique, et qui devait m’être remis pour un examen plus complet, a disparu sans que j’aie pu en découvrir les traces. Sur 377 cas de cancer, dans lesquels l’âge a été Ici les proportions sont assez analogues à celles du cancer de l’utérus.

(1) Ojj. cit., p. 469.

ETIOLOGIE DU CANCER.

noté, 7 se trouvent jusqu’à l’âge de 5 ans, dont 4 de cancer de l’œil, 1 de cancer des os, 1 de cancer des reins et 1 de cancer des poumons. Entre 5 et 10 ans, nous avons 6 cas dont également 4 de cancers de l’œil. De 10 à 15 ans, le cancer est rare : nous n’en notons que 2 cas ; de 15 à 20, il y en a 7 ; de 20 à 25, 5 ; de 25 à 30, il commence à être plus fréquent; de 30 à 40 , cette fréquence va en croissant, s’élevant au nombre de 60, et par conséquent de moitié plus grande que la somme de tous les cas avant 40 ans. C’est de 40 à 60 que nous rencontrons près de la moitié de la somme totale. De 60 à 70 la décroissance commence. Cependant la proportion est plus forte qu’entre 30 et 40. Entre 70 et 80, la décroissance continue, cependant la maladie y est encore plus fréquente que pendant l’enfance.

Il y a, du reste, des différences assez notables pour la répartition selon l’âge, selon les divers organes, ce qui influe naturellement sur l’âge moyen que nous avons vu varier entre 32 et 64 ans. Le cancer de l’œil est celui qui offre l’âge moyen le moins élevé, celui de 32 ans. Aussi, sur 22 cas, en rencontrons-nous 8 avant l’âge de 10 ans ; pas un seul ensuite entre 10 et 25, et les autres cas, à une exception près, jusqu’à 60 ans. Le cancer du testicule offre l’âge moyen de 35,12. Mais ici, le mal ne commence que lorsque l’organe a atteint son complet développement ; près d’un quart des cas se trouve déjà entre 15 et 30 ans; le maximum, plus de la moitié, entre 30 et 40, et la décroissance entre 40 et 55. En troisième ligne vient le système osseux pour lequel l’âge moyen est de 39,50 ; sur 32 cas, nous en rencontrons 3 de 1 à 15 ans, et ensuite une distribution presque égale de 5 en 5 ans jusqu’à la vieillesse ; et c’est sans contredit le cancer le plus également réparti sur les divers âges de la vie. Le cancer du cerveau a pour âge moyen 44,04 ; aussi , quoique à un moindre degré que pour le précédent , la distribution est plus égale entre l’enfance, l’âge de la force et la vieillesse que pour les autres localisations. Vient ensuite le cancer de l’utérus, dont l’âge moyen est de 44,12. Mais ici la répartition n’est plus égale. Absence de la maladie dans nos observations avant l’âge de 25 ans ; un cinquième seulement entre 25 et 35 ; fréquence prédominante, la bonne moitié des cas, entre 35 et 50, et répartition égale des cas, pas tout à fait un tiers, après l’âge de 50 ans. Nous trouvons pour le cancer de la langue l’âge moyen de 47,14, et nos observations ne sont pas assez nombreuses pour en tirer des conséquences générales. Le cancer du sein nous montre l’âge moyen de 50 ans.

Nous n’avons , dans nos notes , qu’un seul cas jusqu’à 30 et 4 entre 30 et 35, mais ensuite une augmentation graduelle entre 35 et 55, les deux tiers du nombre total, et près d’un quart dans la vieillesse proprement dite , passé 55 ans. L’âge moyen pour le cancer des glandes lymphatiques est de 50,45 ; celui des voies respiratoires de 52,33; celui du péritoine de 53/28. Mais pour ces trois localisations les chiffres sont trop peu considérables pour en tirer des déductions. Nous avons obtenu l’âge moyen de 54,59 pour le cancer de l’estomac que nous n’avons commencé à observer qu’entre 30 et 45 ans, mais ensuite assez uniformément réparti avec une plus grande fréquence, cependant, entre 50 et 60, époque qui répond au tiers du nombre total. Vient ensuite le cancer de la vessie avec 55,33. Celui des intestins avec 55,50 est assez uniformément répandu sur la seconde moitié de la vie, avec prédominance de fréquence pendant la vieillesse. Nous avons pour le cancer de la glande thyroïde 57,33; pour celui de la peau le chiffre de 57,44; pour celui du foie 57,50; pour les reins 59,00; pour l’œsophage 60,00 ; pour le cancer de l’arrière-bouche 64,00. Voici le tableau de l’âge moyen selon les diverses localisations :

Cancer de l’œil 32,00

— du testicule 35,12

— du systèmo osseux. . 39,50

— du cerveau 44,04

— de l’utérus 44,1 2

— de la langue 47,1 4

— du sein 50,00

— des glandes lymphati-

ques 50,45

— des voies respiratoires. 52,33

Cancer du péritoine 53,28

— de l’estomac ..... 54,59

de la vessie 55,33

des intestins 55,50

— de la glande thyroïde. 57,33

• — de la peau 57,44

— du foie 57,50

— des reins. ...... 59,00

— de l’œsophage 60,00

— de l’arrière-bouche. . 64,00

L’âge moyen qui résulte de tous ces chiffres, pour l’ensemble, est de 50,98, ainsi de près de 51 ans.

Voici à présent le tableau général de la répartition des diverses localisations cancéreuses sur tous les âges de la vie :

RÉPARTITION Dll CANCER PARMI UES ANIMAUX. 1 4 i