RÉPARTITION DU CANCER PARMI LES ANIMAUX

devenait indispensable aux évacuations alvines tous les quinze à vingt jours.

» La dernière opération fut faite au commencement de juillet, cette année. Le chien était devenu très maigre ; il respirait très difficilement. Il succomba quatre jours après cette opération.

» Les ganglions lymphatiques des aines , du mésentère et des bronches , étaient transformés en tissu encéphaloïde dont une partie était ramollie. Le rectum était resté intact au milieu des tumeurs encéphaloïdes qui l’enveloppaient de toutes parts. >•

M. Hurtrel d’Arboval (1) a publié des remarques intéressantes sur le cancer chez les animaux herbivores, et un résumé des symptômes qui ressemblent tout à fait aux observations faites sur l’homme. Voici ces deux passages :

<■ Dès 1782, Chabert fut consulté pour une espèce de cancer commun dans les bœufs , et rare dans les vaches , aux environs de Bains en Bretagne. Suivant la description qu’en donne Blanche , le mal avait son siège, soit à la tubérosité maxillaire, soit entre l’œil et la narine, et s'ulcérait au bout de cinq à six mois. Ayant disséqué les mâchoires de deux bœufs malades, on trouva en cet endroit une végétation calleuse, très adhérente à l’os, qui était percé de plusieurs trous. Un troisième bœuf, engraissé, avait aussi l’os du nez criblé de trous, entre l’œil et la narine, et l’ulcère, large comme un ongle d’homme, était garni de fongosités fétides. On lit dans le compte rendu des observations vétérinaires envoyées à la Société i royale et centrale d'agriculture, pour 1821, qu’on appela tumeur isseuse un ostéosarcome qui affectait l’os de la mâchoire inférieure. Plusieurs de ces ostéosarcomes ont été disséqués à l’école vétérinaire d’Alfort, notamment en 1811, en 1815 et en 1816. En 1811, me tumeur cancéreuse, dans un cheval, placée à la base du cornet naxillaire gauche, avait détruit les os palatins, le vomer, le voile du oalais, et une partie de l’os grand maxillaire. On a observé, dans le nois d’août 1815, à l’ouverture d’un cheval, une tumeur carcinonateuse, du poids de 5 kilogrammes (dix livres), qui adhérait iu rein gauche; et une autre, dans le mois de décembre de la même innée, du poids de 1 kilogramme (deux livres), située à la portion œco-gastrique du côlon. Ona rencontré, dans la même année 1815, n carcinome dont le siège était dans le testicule , avec une masse

, (I) Hurtrel d’Arboval, Dictionnaire de médecine , de chirurgie et. d'hy iène vétérinaire. Paris, 1838, t. I, p. 292 à 294.

148 HISTOIRE GÉNÉRALE T)ü CANCER,

de pareille nature, qui pesait environ 10 kilogrammes (vingt livres), située près du rein gauche, et d’autres petites tumeurs le long du bassin ; on a remarqué dans l’intérieur une substance ramollie, blanchâtre, qui avait beaucoup d’analogie avec la matière cérébrale délayée. Changeux a envoyé à la même école une observation sur une tumeur cancéreuse située dans le canal œsophagien , en avant du diaphragme. Elle s’opposait à l’entrée des aliments solides dans l’estomac, et avait déterminé une dilatation sacciforme vulgairement nommée jabot; ce jabot se vidait par le vomissement, qui n’a jamais eu lieu dans l’état de santé. Dans le mois de juin 1816, M. Dupuy a eu l’occasion de disséquer un ostéosarcome à l’os de la mâchoire inférieure, en avant de son contour. Le compte rendu des travaux de l’école d’Alfort , année 1821, rapporte le fait suivant : Un vieux cheval, sacrifié pour l’instruction des élèves, et qui paraissait éprouver des douleurs très aiguës, ayant été ouvert, on remarqua que l’extrémité pylorique de l’estomac, le pylore et l’origine de l'intestin grêle, étaient le siège d’une dégénérescence cancéreuse parvenue à sa dernière période ; qu’un ichor grisâtre, d’une odeur infecte, en sortait par plusieurs ouvertures, et que les ganglions du bord antérieur du mésentère avaient éprouvé le même mode d’altération. Une autre observation de cancer de l’estomac a été recueillie par M. Crépin, en 1822, A l’autopsie cadavérique d’un cheval de quinze à seize ans, qui mourut, dans un état complet de marasme, d’un accident étranger au cancer qu’il portait, on reconnut les parois de l’estomac distendues par une masse considérable, qui n’était autre chose qu’une énorme tumeur cancéreuse, du poids de 9 kilogrammes (plus de dix-huit livres), dont la base, tournée en haut, tenait à une portion de l’estomac, tandis que l’extrémité libre flottait dans sa cavité.

» Les sj niptômes locaux et généraux offrent bien des variétés , et sont surtout très obscurs au commencement. Leur accroissement indéfini, leur exaspération par les irritants de toute espèce, la reproduction presque constante du cancer après qu’on a cru ou espéré le guérir, son incurabilité quand on l’abandonne à lui-même ou qu’on le traite mal , l’amaigrissement progressif qui l’accompagne, tantôt une simple destruction ou érosion des organes affectés, tantôt une transformation, soit on squirrhe, soit en matière cérébriforme, telles sont les altérations qu’on prend pour caractères du cancer. Au commencement, les vaisseaux sanguins du voisinage sont gonflés, noirâtres, violets; ils entourent la tumeur cancéreuse à mesure

DIAGNOSTIC DU CANCliU.

qu’elle augmente, deviennent variqueux, acquièrent un volume quelquefois considérable, et finissent par s’ulcérer. A la fin, les ganglions lymphatiques voisins s’engorgent, les forces diminuent, l’appétit se perd, les digestions se dérangent, les borborygmes, les coliques, l’entérite diarrhéique et la toux surviennent; le pouls s’accélère en restant petit, l’urine et les excréments exhalent une odeur fétide ; en un mot, les syrmptômes qui caractérisent la fièvre hectique se manifestent et finissent par amener la mort. »

Le cancer n’est pas très rare non plus chez les oiseaux domestiques, chez les poules surtout, d’après quelques vétérinaires. On n’en connaît point d’exemple dans les vertébrés inférieurs , et quant aux animaux non vertébrés, leur pathologie est presque inconnue.

En résumé , le cancer n’est pas rare parmi les animaux dont la pathologie a été bien étudiée. 11 y offre tous les principaux caractères que nous lui connaissons chez l'homme , et lorsqu’il y a divergence apparente , il est probable que des recherches ultérieures démontreront qu’on a pris pour cancéreuses des affections qui , en réalité, ne l’étaient point ; car si l’art vétérinaire nous a éclairés sur beaucoup de points de la pathologie humaine, elle n’en suit pas moins, en général , en fait de doctrine , les diverses phases que celle-ci a parcourues : ce qui doit être, vu que la physiologie étant la même pour les animaux que pour l’homme , la pathologie doit être la même également dans tous ses traits fondamentaux.

§ V, Diagnostic du cancer.

Nous allons comparer le cancer comme produit local et comme maladie, avec plusieurs autres produits et affections avec lesquels on l’a souvent confondu , erreur qui trouve sa source tantôt dans une ressemblance réelle sur quelques points , tantôt dans un rapprochement factice résultant de fausses doctrines.

Avant tout se présente ici la phlegmasie chronique avec ses produits. Touten rendant pleinement justice à Broussais pour avoir étudié avec une rare sagacité tout ce qui se rattache à l’inflammation chronique, nous pouvons lui reprocher d’avoir singulièrement embrouillé nos notions sur une foule d’affections chroniques non inflammatoires. La fausse doctrine de l’origine phlegmasique des tubercules et du cancer a fait faire bien des saignées inutiles dans ces maladies. Si Broussais aujourd’hui est impartialement apprécié par tous les esprits sérieux comme ayant rendu des services incontestables à la

science , et si l’observation a dépouillé les résultats de ses travaux de tout ce qu’ils avaient d’exagéré, il est affligeant de voir renaître ses errements sous une autre forme. L’unité de l’exsudation vers laquelle tendent aujourd’hui plusieurs savants allemands, ces anatomistes et micrographes qui jugent toutes les grandes questions de la pathologie sans approcher du lit du malade , est pour nous un retour vers la confusion scientifique , et elle conduit évidemment à identifier l’exsudation inflammatoire, tuberculeuse et cancéreuse. Erreur profonde , doctrine funeste qui , loin d’avancer la science , n’est qu’un faux germe qui ne peut aboutir qu’à un stérile avortement. Nous reviendrons ailleurs , et par la suite , sur cette manière de voir.

Revenons aux produits phlegmasiques. C’est surtout l’induration inflammatoire qui a été souvent confondue avec le squirrhe. On a favorisé d’autant plus cette confusion, que l’on a regardé le passage de l’une à l’autre comme très possible, comme fréquent même. Voici quelques caractères distinctifs. L’induration inflammatoire n’est pas saillante, bosselée, et n’affecte guère la forme d’une tumeur proprement dite. Diffuse et aplatie , elle se perd insensiblement au milieu des tissus normaux. La surface qui recouvre une induration phlegmasique est lisse , unie et sans rougeur, à moins qu’il n’y ait une suppuration dans les parties profondes , et alors l’empâtement et 1 œdématié particulière font facilement éviter toute méprise. La consistance du produit inflammatoire n’est ni celle de la mollesse de 1 encéphaloïde, ni celle de la dureté du squirrhe. Elle est plutôt élastique, offrant cependant un certain degré de rigidité, et d’une dureté plus grande lorsqu’elle siège sous le périoste ; la dureté alors uniforme distingue la périostite ou la périostose du cancer du périoste , dont la consistance est toujours mixte, dure par places, plus molle dans d autres. On a quelquefois pris du tissu encéphaloïde très mou pour une collection purulente, et la méprise inverse a eu lieu également. En tenant compte des antécédents , des douleurs locales et irradiantes , de la mollesse toujours plutôt élastique du cancer mou , de sa délimitation plus stricte comme tumeur, de sa surface inégale et bosselée, un observateur judicieux hésitera rarement,, et une ponction exploratrice pourra au besoin lever tous les doutes. Si 1 on a affaire à un kyste purulent ou séreux , un filet de liquide sort par la canule ; si l’on tombe dans du tissu cancéreux au contraire, la canule, au lieu d’être mobile , se trouve plus solidement engagée , et s il sort quelque chose, c’est une pulpe molle que l’examen à l’œil

DIAGNOSTIC DU CANCEli.

nu, et, au besoin, le microscope, font reconnaître comme cancéreuse.

Lorsqu’on examine anatomiquement une partie qui est le siège d’une inflammation chronique, on trouve , outre le tissu cellulaire et les vaisseaux, les éléments primitifs de l’organe infiltrés d’une substance homogène composée surtout de fibro-albumine coagulée, bien différente de la pulpe molle , grisâtre , demi-transparente , que le squirrhe renferme dans sa charpente fibreuse , qui , de plus , s’est substituée en entier aux éléments normaux de l’organe. L’examen microscopique montre dans l’une l’absence , dans l’autre l’existence des cellules cancéreuses. Nous indiquerons ici le jugement qu’a porté sur cette différenciation l’un des grands chirurgiens de l’Allemagne, M. de Walther, qui dit, avec raison , que dans l’induration inflammatoire on a affaire aux produits d’une affection morbide plutôt éteinte que persistante; la résorption , qui tend toujours à s’opérer en pareil cas, fait disparaître de plus en plus le produit d’exsudation qui forme l’induration , et ramène ainsi l’organe à son état normal , tandis que , tout au contraire , les parties dans lesquelles le cancer est déposé s’éloignent de plus en plus de leur aspect normal , pour être finalement tout à fait envahies par le produit accidentel. L’induration inflammatoire peut rester stationnaire si elle ne se dissipe pas , tandis que le cancer est essentiellement envahissant de sa nature ; et ce qui peut être regardé comme le dernier terme presque do l’induration phlegmasique n’est encore pour le cancer qu’une période peu avancée de son accroissement , suivie bientôt de tous les signes fâcheux qui caractérisent sa marche. L’induration inflammatoire est un mal purement local ; la santé générale n’est troublée que lorsque les fonctions de quelque organe important sont directement lésées, comme celles du cerveau, du poumon, du foie, ou lorsque cette lésion est produite indirectement par compression , comme celle, par exemple, qu’exerce la phlegmasie de la glande thyroïde sur le larynx et la trachée-artère ; tandis que le cancer, outre cette action immédiate, exerce également une action médiate sur l’économie tout entière, sur le teint, 1 état des forces, les fonctions digestives et l’innervation. La tumeur cancéreuse en grandissant infecte les glandes voisines, qui se tuméfient de plus en plus , s’immobilisent et deviennent à leur tour des tumeurs cancéreuses, tandis que la phlegmasie chronique laisse les glandes voisines intactes ou n’y produit qu’un engorgement peu considérable qui ne les rend en aucune façon immobiles ; et si le retentissement glandulaire est plus fort , il s’y forme plus volontiers un abcès qui s ouvre au dehors qu’un engorgement homogène. L'âge

et le sexe , enfin , dont nous avons déterminé les particularités pour le cancer, n’exercent à peu près point d'influence sur la phlegmasie chronique.

Nous n’avons envisagé, jusqu’à présent, que l’engorgement inflammatoire chronique avec intégrité des téguments. Nous allons mettre en parallèle l’ulcère qui en résulte et le cancer ulcéré.

Les ulcères d’origine inflammatoire n’ont point cette propension à une étendue toujours croissante, comme ceux qui résultent du cancer. 11 n’y a qu’une forme spéciale d’ulcères, celle que nous avons désignée sous le nom de cancroïde, et que l’on observe surtout à la face et au col de l’utérus, qui offre cette même tendance envahissante; mais il y a un caractère fondamental qui fera toujours distinguer ces sortes d’ulcères de ceux qui résultent du cancer, c’est la structure de leurs bords et de leur base. En les examinant avec soin, on n’y voit que du tissu cellulaire induré, ou le tissu normal de l’organe généralement infiltré d’une matière blanche grisâtre que la compression ne fait point sortir sous forme de suc trouble et lactescent ; l’examen anatomique simple , aussi bien que celui fait au moyen du microscope , démontre les éléments de l’exsudation inflammatoire, non purulente, fibro-albumineuse, que nous avons décrite plus haut, avec absence totale de tissu cancéreux, lequel, au contraire, ne manque jamais lorsqu'il s’agit d’un ulcère provenant d’une tumeur cancéreuse. Aussi trouvons-nous déjà, dans l’ancien Dictionnaire de médecine, la différence entre l’ulcère cancéreux cancroïde et le cancer ulcéré très nettement établie de fait. En poussant la dissection plus loin, on trouve ordinairement les parties au-dessous de l’ulcère simple dans leur état presque normal, épaissies quelquefoiset légèrement hypertrophiées, mais nullement altérées dans leur structure fondamentale, tandis qu’au contraire les parties qui se trouvent dans les environs du cancer ulcéré disparaissent par absorption et par substitution. Nulle part cette différence n’est plus frappante que dans l’estomac. L’ulcère simple montre une perte de substance de la muqueuse, qui plus tard peut s’étendre aux tuniques sous-jacentes, mais dans une étendue toujours moins grande, à mesure que l’ulcère atteint les tuniques profondes, et tout autour de ces parties atteintes d’ulcération les éléments normaux sont faciles à reconnaître. Dans le cancer ulcéré du pylore, au contraire, toutes les membranes ont perdu leur structure primitive à une époque avancée de la maladie, et il est presque impossible de les retrouver au milieu de cette substitution cancéreuse. La marche est toute différente dans l’ulcère simple d'origine

DIAGNOSTIC DU CANCER

inflammatoire, dans l’ulcère cancroïde et dans l’ulcère vraiment cancéreux. Tandis que dans ce dernier le travail ulcéreux est sur la limite entre la période d’accroissement et celle de l’infection de l’économie tout entière, et s’accompagne de douleurs vives , d’engorgements glandulaires circonvoisins, de dépérissement, et quelquefois de l’apparition de tumeurs multiples, rien de pareil n’a lieu dans l’ulcère chronique simple. Quant à l’ulcère cancroïde, sa marche diffère selon la place qu’il occupe. Fort grave au col utérin, il y produit les hémorrhagies, l’écoulement fétide et les accidents fâcheux du cancer lui-même, dont il diffère par sa structure et sa nature plus locale. L’ulcère cancroïde de l’estomac tend au contraire à la réparation, ce que prouvent les cicatrices rayonnantes, si fréquentes dans cet organe, et qui ne reconnaissent pas d’autre origine. La mort peut survenir dans ces cas, à la vérité, par l’érosion d’une artère, par la perforation, s’il n’y a pas d’adhérences préalables ; mais la guérison est la terminaison la plus fréquente, et les cas de prétendus cancers de l’estomac guéris se rapportent ordinairement à l’ulcère cancroïde. A la face, l’ulcère peut persister pendant des années avec un état parfait de la santé générale, et nous ne voyons sa marche devenir très envahissante, que lorsqu’il atteint les surfaces muqueuses. A la lèvre inférieure, des accidents fâcheux pour la santé générale arrivent plus tôt, à cause de la difficulté que ces ulcères opposent à l’alimentation, sans compter que c’est là et à ia verge que le cancroïde se rapproche le plus du vrai cancer par son extension au voisinage et par l’infection des glandes voisines, tout en montrant une structure différente et l’absence de généralisation comme produit accidentel.

Quant à la dégénérescence des ulcères simples en ulcères cancéreux, nous ne l’admettons pas plus que pour les engorgements non ulcérés. Il est certain que le dépôt cancéreux peut exciter autour de lui un travail phlegmasique, l’observation journalière le démontre; mais ce que nous n’avons jamais vu, pour notre compte, c’est qu’une inflammation primitive ait fourni une exsudation susceptible de devenir ensuite cancéreuse , et c'est eu cela que nous différons totalement de l’école qui admet la dégénérescence des ulcères. L’ulcère n’est pas une maladie, mais un mode de terminaison des maladies les plus diverses , reconnaissant tantôt pour cause une irritation purement locale , tantôt un trouble circulatoire avec nécrotisation moléculaire des tissus, tantôt enfin une tendance éliminatoire de l’organisme.

Nous avons déjà parlé de 1 ulcère cancroïde. 11 nous reste à dire

deux mots du diagnostic entre le cancer et la tumeur épithéliale cancroïde. Nous serons court, parce que nous consacrerons un chapitre spécial à ces productions.

La tumeur épidermique ou épithéliale, d’aspect souvent verruqueux, fait ordinairement saillie au-dessus du niveau de la peau; sa surface est inégale, sa consistance plutôt élastique; si l’enveloppe épidermique commune disparaît par places, on aperçoit de petites éminences allongées, coniques, assez vasculaires, que l’on reconnaît aisément déjà à l’œil nu et mieux au microscope, pour des papilles hypertrophiées que nous avons aussi bien rencontrées dans quelques cancroïdes du col utérin qu’à la surface de la peau. Après un certain temps de durée, quelquefois de très bonne heure, on voit au niveau de cet engorgement une petite tissure qui s’agrandit, se recouvre de croûtes, et au-dessous de laquelle on reconnaît indubitablement les papilles engorgées. Si l’on a affaire au contraire à un cancer cutané, on n’observe qu’exceptionnellement un engorgement secondaire des papilles; le siège du mal est alors ordinairement plus profond, entre les lames du derme, où l’on reconnaît une substance molle, infiltrée d’éléments cancéreux, et, dans un grand nombre de cas, d’éléments mélaniques.

L’examen microscopique différencie encore plus le cancroïde épithélial du vrai cancer. Ici, cependant, il est bon que l’observateur possède déjà non seulement l'habitude du microscope, mais aussi ce jugement dans l’appréciation que donne seule une observation très intelligente, dans laquelle on tient autant compte de l’ensemble d’aspect que de chaque élément particulier. C’est alors qu’on trouvera toujours l’immense majorité des cellules dans les tumeurs épidermiques incontestablement différentes des cellules du cancer. Leurs larges parois aplaties et souvent plissées, la petitesse proportionnelle du noyau, la zone transparente si fréquente autour de celui-ci et qui répond à une seconde paroi, le contenu grenu du noyau, établiront, pour la majorité des cellules, des différences marquées ; de plus, on rencontrera à peu près constamment dans les tumeurs épidermiques ces globes concentriques d’épiderme que nous avons décrits avec soin plus haut , et qu’on ne rencontre jamais dans le cancer, tandis qu’au contraire, ces belles cellules mères, si fréquentes dans le cancer, ne se trouvent point dans les tumeurs épithéliales. Si, malgré tous ces caractères d’une valeur très grande, on tient trop exclusivement compte de quelques unes des cellules épidermiques qui montrent de grands noyaux et de grands nucléoles, on ne pour-

DIAGNOSTIC DU CANCER

rait point, d’après celles-ci seules, établir le diagnostic, il est vrai 5 mais le nombre des éléments franchement épidermiques et totalement différents des cellules cancéreuses est toujours si grand , qu’il faut y mettre de la mauvaise volonté ou avoir peu d’expérience dans ces recherches, pour rester longtemps dans le doute. Le fait est que MM. Robin, Broca, Follin et moi, nous avons examiné souvent chacun de notre coté des portions de ces tumeurs, et que nous sommes toujours arrivés à un résultat identique. La marche des deux affections est bien différente aussi. Le cancroïde épidermique est une maladie curable, tandis que le cancer ne l’est pas. L’un est une maladie locale, l’autre est une affection générale. L’un enfin est l’altération d’un élément normal, tandis que l’autre est la substitution d’un élément nouveau.

Nous ne pouvons pas indiquer ici les caractères différentiels entre les productions d’origine syphilitique et le cancer. Nous aurons l’occasion d’y revenir en parlant du cancer du testicule , de la verge , etc. En thèse générale , tous les produits syphilitiques se distinguent par l’absence d’un élément spécial. Les éléments fibroplastiques, épidermiques et autres qu’on y rencontre, diffèrent trop de la cellule cancéreuse pour que le doute , par rapport au cancer, puisse exister longtemps. Si l’engorgement siège au testicule, une ponction exploratrice suivie de l’examen microscopique du tissu qui en sort éclairera le chirurgien. Dans le doute, un praticien éclairé aura encore, pour fixer le diagnostic , le succès ou l’insuccès d’un traitement antivénérien suffisamment complet, qui , en pareil cas, est d’autant plus de rigueur qu’il peut guérir là où la nature ne le peut pas, et qu’au fait, si le mal est cancéreux, il ne peut guère aggraver la position du malade , pourvu qu’on évite la salivation et les autres accidents dus à un traitement mercuriel mal dirigé. Du reste, c’est surtout l’iodure de potassium que l’on emploira dans ces cas.

Parmi les tumeurs superficielles et cutanées, il y a une espèce assez rare qui pourrait être facilement confondue avec le cancer. Ce sont celles qui se composent d’une hypertrophie cutanée circonscrite. On trouve dans ces cas, sur une portion généralement hypertrophiée du derme, des tubérosités plus saillantes et dans lesquelles e travail hypertrophique s’est davantage concentré. Mais 011 conitate l’absence complète d’adhérences et d’altération des parties •ous-jacentes ; le mal à marche lente et bénigne se borne à l’épaiseur du derme ; les glandes voisines 11e s’engorgent point ; la santé

générale reste intacte. L’examen anatomique de ces tissus montre un travail d’hypertrophie simple , des éléments du derme avec infiltration graisseuse , l’absence d'infiltration de tout suc d'apparence cancéreuse , et dans les tubérosités saillantes on trouve en outre des éléments fibro-plastiques comme base du tissu.

Les tumeurs érectiles , lorsqu’on les observe chez un petit enfant, légèrement saillantes seulement, avec leur caractère type, ne peuvent pas être confondues avec le cancer. Mais lorsque la tumeur a duré depuis un certain temps , et que dans l’intervalle des vaisseaux dilatés une certaine quantité de tissu cellulaire et fibro-plastique s’est formée, les erreurs de diagnostic sont plus faciles. En lisant les observations sur le fongus hématode dans les auteurs, on est frappé de la confusion qui y règne sous le rapport de la détermination de la nature du tissu, et sous cette dénomination on a tour à tour confondu les tumeurs simplement érectiles et le vrai cancer. Aujourd’hui on est assez généralement d’accord pour envisager le cancer hématode comme un cancer ordinaire dans lequel la vascularité est très développée. Mais on a dit qu’une simple tumeur érectile pouvait avec le temps dégénérer et devenir cancéreuse. Nous n’avons jamais rien observé de pareil ; les tumeurs érectiles d’aspect douteux que nous avons vu extirper comme cancéreuses n’étaient autre chose que des tumeurs devenues avec le temps volumineuses, et dans lesquelles les éléments fibro-plastiques s’étaient fortement développés. Leur position superficielle, la plupart du temps sous-épidermique, et leur longue durée, leur couleur lie de vin, les différencient ordinairement. Nous- en avons vu dans l’épaisseur de la langue, dans l’épaisseur du muscle brachial antérieur, dans la trame de l’extrémité articulaire d’un os. Dans ces cas le diagnostic est plus difficile; mais le développement lent, l’absence de toute lésion circonvoisine, surtout l’examen anatomique après l’opération, peuvent toujours différencier les deux espèces de tumeurs. La consistance de la tumeur érectile, à moins qu’elle ne siège dans l’os, ce qui est infiniment rare, est d’une mollesse élastique; avant l’opération, on peut la faire momentanément diminuer d’une manière bien sensible, par la compression, en faisant refluer le sang par les troncs vasculaires. Après 1 opération , on voit sur une coupe fraîche les ouvertures de nombreux vaisseaux coupés , et dans leurs instertices du tissu cellulaire adipeux ou musculaire, et la compression n’en fait nullement sourdre le suc caractéristique du cancer. Au microscope, on y reconnaît comme base des réseaux vasculaires, et entre eux du tissu cellulaire

DIAGNOSTIC DU CANCER

avec des éléments fibro-plastiques et des vésicules du tissu adipeux; on y constate quelquefois un état hypertrophique des nerfs et du tissu musculaire voisin. Les parties qui se trouvent dans le voisinage de ces tumeurs sont presque intactes. L’influence sur 1 état général de la santé est nulle. La marche , comme la durée , est lente et tout à fait chronique; leur origine est presque toujours congéniale. En un mot , rien de plus différent que la tumeur érectile et le cancer hématode ; et plus la science avancera , moins on comprendra qu’on ait pu, dans le temps, confondre ces deux affections.

Parmi les tumeurs cutanées, il y a une espèce qui n’est que rarement confondue avec le cancer : ce sont les tumeurs enkystées de la peau qui proviennent d’une glande sébacée altérée. Cependant j’ai vu des tumeurs de ce genre s’enflammer et s’ulcérer et être prises pour des ulcères cancéreux. J’ai observé une petite tumeur de ce genre, extirpée du sein , qui avait été prise pour un squirrhe.

Dans un autre cas , j’ai été dans le doute sur le diagnostic jusqu’au moment de l’opération. Une femme âgée de trente-cinq ans avait subi à Montpellier une opération pour une tumeur dans la région orbitaire. La plaie se cicatrisa, et peu de temps après 1a. malade vint à Paris. Une tumeur se développa à la nuque , à la base des cheveux, et, au bout d’un an après la première opération, une seconde fut réclamée pour la tumeur qui s’était formée en dernier lieu. Elle était très dure , mal délimitée , adhérente à la peau , qui était rouge et vivement injectée à son niveau. J’hésitai, dans mon diagnostic, entre une tumeur squirrheuse sous-cutanée et une tumeur enkystée au niveau de laquelle la peau se serait un peu enflammée. M. Follin, qui m’aida pendant l’opération , partageait mes doutes. Je circonscrivis dans une ellipse toutes les parties malades, et j’opérai ainsi partout dans les parties saines. La réunion de la plaie eut lieu par première intention, et la malade, opérée il y a bientôt trois ans, continue à jouir d’une bonne santé. La dissection de la tumeur montra que nous avions affaire à une tumeur enkystée remplie en partie de concrétions calcaires et ayant contracté des adhérences avec toutes les parties ambiantes qui étaient dans un état subinflammatoire. Les cas de ce genre sont rares. Leur origine, la forme de la tumeur pendant longtemps circonscrite et arrondie sous la peau, l’absence de tout engorgement glandulaire voisin, l’absence de douleurs, l’état intact de la santé générale, malgré la longue durée de la maladie , rendent dans ces cas le diagnostic facile; s’il restait des doutes, la dissection de la

pièce', après l’opération, les lèverait inlailliblement. Si une tumeur enkystée siégeant au crâne s’est ulcérée , on peut ordinairement remonter à une violence extérieure comme cause , et lors même qu'un travail inflammatoire ou hypertrophique a duré pendant un certain temps dans les parois de ces tumeurs , l’examen microscopique n’y fait voir que des éléments fibro-plastiques et l’absence surtout de ceux du cancer. Quant aux caractères ordinaires de ces tumeurs athéromateuses, il est inutile de les passer en revue ici.

Les tumeurs graisseuses ne peuvent guère non plus être confondues avec le cancer. Ce n’est que lorsque leur surface a été irritée, soit par une longue pression avec frottement, soit par l’emploi intempestif des caustiques, que parfois l’erreur devient possible. Cependant leur consistance et leur aspect lobulé ont quelque chose de particulier qui les fait distinguer de toutes les autres productions morbides. Leur marche lente et le bon état de la santé démontrent aussi leur nature bénigne. Si le moindre doute existait, il serait levé après l’opération, par l’examen des tissus et par l’observation microscopique.

Des tumeurs fibrineuses résultant d’un ancien épanchement sanguin ont été plusieurs fois, à notre connaissance, confondues avec le cancer, et l’erreur y devient facile lorsqu’on admet la fausse doctrine qu’un caillot sanguin peut se transformer directement en tumeur cancéreuse. Cependant la consistance de ces tumeurs n’a ni la dureté du squirrhe,ni la mollesse de l'encéphaloïde ; les parties voisines restent intactes ; la tumeur , loin de grossir, tend plutôt à diminuer. Elle n’a point atteint graduellement le volume qu’elle offre ; et qu’elle soit la conséquence d’une violence externe ou de la rupture momentanée d’un vaisseau, toujours est-il qu’elle a acquis à peu près d’emblée tout son volume. C’est surtout au sein et dans le testicule que les erreurs de diagnostic de ce genre ont été plusieurs fois commises. Il va sans dire que l’examen après l’opération éclaire facilement le chirurgien sur la nature non cancéreuse de ce produit.

Les tumeurs mélaniques simples ont été souvent confondues avec le cancer, et cette erreur a trouvé un certain appui dans le fait, que la mélanose non cancéreuse peut devenir constitutionnelle et se mon • trer dans un grand nombre d’organes à la fois. Mais, d’un autre côté, les tumeurs mélaniques diffèrent par leur structure du cancer mélané. Dans ce dernier, les cellules cancéreuses sont des mieux caractérisées , tandis qu’elles manquent totalement dans les tumeurs mélaniques où l’on ne trouve d’autres éléments microscopiques que

DIAGNOSTIC DL’ CANCER. 169

des granules et des grains pigmentaires, lesquels n’ont rien de caractéristique et n’offrent pas la ressemblance la plus éloignée avec les éléments du carcinome. Dans un cas de mélanose de 1 orbite que nous avons examiné tout dernièrement , il y avait une telle quantité de cristaux de cholestérine, que déjà à l’œil nu ce tissu paraissait parsemé de paillettes brillantes. Le tissu mélané dur a quelque chose de plus sec, de plus franchement noirâtre que le tissu du cancer mélané, qui, au contraire, est mou, pulpeux, boueux, grisâtre; et, à part la coloration différente, on y reconnaît les caractères les plus tranchés du suc cancéreux. On trouve quelquefois dans ces tumeurs mélaniques du tissu cellulaire en quantité très notable. Nous observons fréquemment , en outre , la mélanose sous forme de pigmentation exagérée dans une foule de maladies , et surtout dans les affections chroniques des voies respiratoires, et, chez les enfants, dans le tube digestif. La plupart des chevaux blancs ou gris ont des tumeurs mélaniques sous la queue, et pourtant la mélanose générale et constitutionnelle est chez eux plus rare. Cependant nous avons observé des exemples fort remarquables d’une extension constitutionnelle générale ; nous avons constaté , entre autres , chez un cheval, des milliers de tumeurs mélaniques qui existaient à la surface du poumon, sur toute l’étendue du péricarde, dans le foie, dans la rate, sur le péritoine et sur une foule d’autres points. Nous avons fait dessiner plusieurs de ces altérations que nous comptons faire connaître plus tard dans notre iconographie pathologique.

On sait que la mélanose existe en quantité très considérable et par masses nombreuses et disséminées autour des tubercules du péritoine, et il ne viendrait , à coup sûr, à l’idée de personne de parler dans ce cas de la complication des tubercules avec le cancer mélanique, de même que les vétérinaires se moqueraient avec raison du médecin qui croirait les chevaux blancs atteints de cancer lorsqu’ils portent des tumeurs noires sur quelques points du corps. C’est une i étrange exagération également , que de vouloir envisager la mélanose comme cancéreuse, parce qu’elle peut devenir constitutionnelle et générale. Les maladies syphilitiques , scrofuleuses et tuberculeuses, deviennent constitutionnelles et donnent lieu à des altérations multiples, sans que personne les identifie pour cela avec le cancer. Ainsi , pour nous, la mélanose, de même que le tissu colloïde, n’est pas cancéreuse par elle-même ; mais on les rencontre souvent accidentellement dans des tumeurs vraiment cancéreuses.

L'hypertrophie glandulaire a bien souvent donné lieu à des erreurs

de diagnostic. C’est surtout dans la glande mammaire que ces engorgements , ces hypertrophies partielles, ont été confondus par presque tous les chirurgiens avec le cancer. Aussi ce sujet nous paraît-il tellement important que nous consacrerons un chapitre spécial à cette maladie qui , évidemment , n’a pas le moindre rapport avec le cancer, et qui , par conséquent , ne doit pas même être comptée parmi les affections cancroïdes. Anatomiquement , on y trouve, comme caractère distinctif, les lobes, les lobules et les vésicules terminales de la glande mammaire avec leur épithélium particulier que le microscope fait facilement distinguer des cellules du cancer. Sous le rapport clinique on constate que ces tumeurs sont ordinairement mobiles , roulantes, d’une surface inégale et grenue, sans adhérences avec la peau, sans altération du mamelon, à moins de complication avec des kystes, sans retentissement sur les glandes lymphatiques voisines, et que l’état général de la santé se conserve intact. En un mot, le diagnostic, comme nous le démontrerons dans le chapitre spécial , est non seulement possible , mais il peut même rigoureusement être posé, dans la grande majorité des cas, avant l’opération.

L’hypertrophie des glandes lymphatiques a été également confondue quelquefois avec le cancer. Il est rare que beaucoup de glandes lymphatiques deviennent hypertrophiques à la fois , et dans ce cas elles forment une agglomération en forme de grappes qui n’a aucune ressemblance avec le cancer. Lorsqu’une seule glande lymphatique est le siège d’une hypertrophie, elle forme une tumeur considérable, mais à surface unie, ovoïde, d’une bonne consistance , et peu adhérente aux parties ambiantes. Son siège est ordinairement au cou ou dans le creux axillaire, où un certain nombre de ces glandes peuvent simultanément acquérir un volume très considérable. M. Velpeau insiste avec raison dans ses leçons sur la facilité de leur énucléation. Ces tumeurs glandulaires hypertrophiques se comportent en tout point comme des affections tout à fait locales, sans réactiou fâcheuse sur les parties voisines, sans retentissement sur l’organisme tout entier. Le cancer des glandes lymphatiques, au contraire, est ou la conséquence d'une tumeur considérable dans son voisinage , ou une maladie primitive. Dans le premier cas, le diagnostic n’est pas difficile, et, dans le second, la maladie est d’emblée plus générale; les glandes malades sont plus disséminées ou forment de bonne heure des masses agglomérées plus considérables. Leur accroissement est plus rapide et la santé générale ne tarde pas à s’affecter.

DIAGNOSTIC DU CANCER

Tout , en un mot , indique qu’on a affaire à une maladie générale. Quant à la structure des glandes lymphatiques hypertrophiées, elle est on ne peut plus différente de celle du cancer. L’aspect d’une coupe fraîche est homogène, d’un jaune rosé ou d’un rouge plus vif, et au microscope on reconnaît , outre des fibres fines et ténues , des petits globules et noyaux que l’on rencontre dans toutes les glandes lymphatiques , et qui , pour la dimension et l’aspect , sont totalement différents des cellules du cancer ; en outre on y observe souvent des éléments fibro-plastiques. Ici encore la différence est tranchée entre l’hypertrophie et le cancer : l’une n’est que l’exagération de l’état physiologique , tandis que l’autre fait disparaître l’élément normal pour lui substituer un tissu nouveau et en tout point hétéromorphe.

Nous arrivons à un point de diagnostic qui mérite une attention spéciale. C’est l’analyse des caractères différentiels des tumeurs fibroplastiques et des tumeurs de nature cancéreuse.

Les dimensions ne peuvent guère servir de caractères différentiels, car il y a des régions où les tumeurs fibro-plastiques peuvent devenir très volumineuses : ce qui est le cas , par exemple, pour celles qui se développent dans la cuisse, et qui sont presque toujours confondues avec l’encéphaloïde. Mais leur surface offre déjà quelque différence marquée ; elle est ou complètement lisse ou uniformément et régulièrement lobulée. Ces lobules sont petits dans les tumeurs fibro-plastiques des méninges où ils varient entre le volume d’un grain i de chènevis et celui d’un petit pois, tandis que dans les tumeurs de la i cuisse, les lobules sont plus volumineux : ils ont le volume d’une cerise et au delà; nous n’y observons ni l’extension diffuse, ni la surface irrégulièrement bosselée de la plupart des tumeurs cancéreuses. Le tissu fibro-plastique est d’une mollesse élastique, et en le comprimant, on n’en fait sortir qu’un suc séreux, ou tout au plus une espèce de pseudo-suc dans lequel, au premier abord, des grumeaux de tissu peuvent être pris pour du suc trouble ; mais en lès délayant dans l’eau, on voit bientôt que ce liquide n’en est point émulsionné. Ces tumeurs sont ordinairement bien nettement délimitées, entourées d’une enveloppe fibro -celluleuse qui les sépare de toutes les parties ambiantes ; aussi les voyons-nous atteindre, dans les membres, le volume d’une tête d’enfant et au delà, sans que les muscles, les nerfs, les os soient altérés, à part le déplacement et un peu de distension. Dans l’encéphale, où cette tumeur tire ordinairement son origine des méninges, elle peut comprimer diverses parties des centres nerveux,

ÜISTOIRE GÉNÉRALE BU CANCER, se creuser une cavité dans la substance cérébrale, sans contracter avec elle des adhérences intimes, et sans y produire une infiltration diffuse ou irradiante. Le caractère essentiel qui fera disparaître tout vestige de doute est fourni par l’examen microscopique. Que le tissu fibro -plastique se rapproche de celui que nous avons décrit comme fibro-colloïde et qu’il offre un aspect gélatineux transparent, qu’il soit rose et médiocrement vasculaire ou d’un rouge plus vif, couleur de chair musculaire, toujours y constate-t-on l’absence de toute cellule cancéreuse et l’existence constante des éléments fibro-plastiques, de cellules pâles et finement grenues de 0mm,015 , renfermant un noyau rond ou ovoïde de 0nim,005 à 0mm,0075, aplati et à nucléoles indistincts et punctiformes ; il y a beaucoup de petits noyaux libres, quelquefois des cellules mères qui renferment un certain nombre de ces petits noyaux, un grand nombre de fibres fusiformes qui renferment dans leur intérieur un noyau allongé, ne dépassant guère 0I,,,,,,005 de largeur; beaucoup de fuseaux dans lesquels le noyau n’est à peu près pas visible, et enfin toutes les nuances du tissu fibreux ; en un mot, toute la série de formes intermédiaires entre la cellule et la libre , éléments dont la différence avec le cancer est d’autant plus incontestable , qu’on les examine avec de plus forts grossissements. Il faut être singulièrement préoccupé de conceptions théoriques ou n’avoir observé qu’avec des grossissements insuffisants, pour être conduit à confondre entre eux tous les éléments microscopiques. C est ainsi que l’on arrive à cette doctrine étrange : qu’il n’y a point de différence entre le globule pigmentaire de la choroïde, l’épithélium, la cellule du cartilage, celle du cancer, l'élément fibro-plastique, le corpuscule du tubercule et le globule purulent. Et lorsqu’on est parvenu à ce beau résultat, on s’imagine avoir combattu à outrance l’ontologie. Si l’ontologie consiste à reconnaître que la phlegmasie, l’affection tuberculeuse et le cancer sont trois maladies différentes, fait que ces unitaires nient, nous sommes évidemment obligé, n’en déplaise à cette école, de nous déclarer partisan de cette ontologie.

La tumeur fibro-plastique laisse la santé générale intacte; le mal reste local, et aujourd’hui que nous possédons pour notre compte un très grand nombre d’observations de tumeurs fibro-plastiques et fibreuses, la plupart avec autopsie, nous pouvons dire que dans la grande majorité des cas ces deux espèces de produits accidentels sont de nature purement locale, et offrent des caractères particuliers tant anatomiques que cliniques. Cependant il y a des cas

DIAGNOSTIC DD CANCER. l'63

exceptionnels dans lesquels ces tumeurs peuvent se généraliser ; mais ce qui est la tendance ordinaire pour le cancer, n’est qu une très rare exception pour les tumeurs non cancéreuses. Nous avons déjà parlé plus haut de ces faits dans lesquels des tumeurs graisseuses du athéromateuses pouvaient exister en très grand nombre chez le nême individu. Nous avons rencontré une fois une généralisation le tumeurs fibro-plastiques des plus étendues chez un individu atteint primitivement d’une tumeur de ce genre dans le testicule. Nous avons une autre fois vu une petite tumeur fibro-plastique dans le foie chez un individu qui avait subi l’amputation pour une tumeur fibro- Dlastique du genou. M. Godart a communiqué à la Société anatonique (1) l’observation d’une femme qui avait des tumeurs fibreuses lans l’utérus et 27 tumeurs fibreuses ou fibro-plastiques dans diverses parties du corps. J'ai vu un homme déjà âgé qui portait depuis rente ans de très nombreuses tumeurs fibreuses sous la peau, dont 'une fut extirpée et ne laissa pas de doute sur la nature de ces proluctions. Si l’on voulait se prévaloir de ces cas exceptionnels pour . itablir l’identité entre ces tumeurs et le cancer, on tomberait évilemment dans une étrange exagération. D'un autre côté, cependant, m chirurgien judicieux en tiendra compte, pour modifier, après 'ablation d’une de ces tumeurs, le pronostic en ce sens, que lors nême que tout est enlevé, la généralisation de la maladie est encore 'Ossible, quoique bien peu probable (elle a lieu une fois sur cent environ), tandis que la généralisation de la maladie, avec infection, telle ue nous l’avons indiquée plus haut, est la terminaison à peu près anstante du cancer, et offre même dans les trois cinquièmes des as des localisations secondaires : nouvelle preuve qu’en pathologie y a bien peu de caractères d’une valeur absolue.

Les tumeurs fibreuses ont un aspect trop caractéristique pour tre confondues avec le cancer. Elles peuvent acquérir de grandes imensions;leur forme est toujours ronde ou ovoïde, à moins qu’elles e soient déformées par quelque obstacle qui s’oppose à leur déve- •ppement; leur consistance est d’une dureté élastique, leur strucîre remarquablement homogène ; leur couleur est d’un blanc mat, oinâtre ; elles sont peu vasculaires, non infiltrées de suc trouble. Au licroscope on n’y voit qu’un tissu fibroïde ou fibreux, des éléments bro-plastiques, et en outre, dans la forme fibro-colloïde, une subance amorphe demi-transparente. Sous le rapport chimique elles se

! (1 ) Bulletins de la Société anatomique , 1 849, p. 316 à 320.

164 HISTOIRE GÉNÉRAt.E DU CaNCER.

distinguent par la grande quantité de gélatine qu’elles renferment. Les parties ambiantes ne sont en aucune façon le siège d’une substitution morbide. L’état général de la santé reste intact, à moins qu’il n’y ait des désordres locaux d’une certaine gravité, tels que les pertes utérines dans les tumeurs fibreuses de cet organe, ou des accidents cérébraux dans les tumeurs fibreuses des méninges. Leur marche est généralement lente, et nous pensons que dans l’immense majorité des cas, leur diagnostic est très possible avant l’opération ; mais pour cela il faut naturellement connaître la marche clinique de ces affections, ainsi que celle du cancer. Pour en citer un exemple, j’ai été consulté dernièrement par une dame âgée de cinquante ans, qui était dans un état d’anémie et de grande faiblesse, à la suite de pertes utérines répétées ettrès abondantes. On l’avait déclarée atteinte d’un cancer utérin. En l’examinant par le toucher vaginal, j'ai constaté l’état intact du col, dont l’ouverture était un peu plus béante seulement que de coutume. Sachant que le cancer utérin débute ordinairement par le col, je crus dès ce moment que les pertes devaient dépendre d’une tumeur fibreuse; ne l’ayant pas trouvée par le palper hypogastrique, je pratiquai le toucher par le rectum, et je découvris à la face postérieure de l’utérus une tumeur parfaitement sphérique, grosse comme le poing, qui rendait très bien compte de tout ce que la malade avait éprouvé. Le diagnostic, en pareille circonstance, n’est pas seulement une simple satisfaction donnée à l’esprit, il a une portée vraiment pratique. Cette femme qui serait vouée à une mort certaine et assez prochaine, si elle était atteinte de cancer, peut, après la cessation des règles, voir sa tumeur acquérir droit de domicile pour ainsi dire, dans l’organisme, avec cessation des pertes, ce qui lui permettrait de vivre pendant assez longtemps encore , avec un état général de la santé très supportable. Nous avons choisi ici un exemple de diagnostic qui n’est déjà pas sans quelque difficulté. Mais lorsque la tumeur fibreuse est superficiellement placée, il est bien plus facile encore de reconnaître sa véritable nature. Nous ferons observer, dès à présent , que nous ne regardons pas comme tumeurs fibreuses ce que M. Cruveilhier a appelé corps fibreux de la mamelle (1). Nous aurons occasion plus tard de prouver que cette affection n’est autre chose qu’une hypertrophie partielle de la glande mammaire.

Les excroissances hypertrophiques des membranes muqueuses, que l’on désigne sous le nom de polypes, ne peuvent guère, dans l’immense

(1) Voyez Bulletin de /' Academie de médecine , t. IX, p. 330 et suiv.

DIAGNOSTIC DU CANCER

majorité des cas , être confondues avec le cancer. Quelles siègent lans le canal nasal, sur le col utérin ou ailleurs, leur nature purement ocale, leur marche bénigne et leur structure anatomique accusent es différences les plus tranchées. Mais il arrive dans la pratique les cas où le diagnostic est plus difficile. C’est ainsi que des tumeurs de la base du crâne peuvent perforer l’os ethmoïde, faire sailie dans les fosses nasales, et ressembler aux polypes. Mais tout en tenant compte de ce fait, il ne faut pas l’appliquer trop largement. Nous avons vu pratiquer, l’hiver dernier, par M. Velpeau, l’extraction d’un polype nasal qui offrait, du reste, d’emblée l’aspect du tissu encéphaloïde, ce que l’examen microscopique, fait par M. Follin et par moi, confirma en tous points. Nous exprimâmes alors l’opinion que ce polype cancéreux pouvait provenir de l’intérieur du crâne. Il n’en était rien cependant. La malade succomba peu de mois après, et nous constatâmes l’existence de nombreuses tumeurs cancéreuses dans divers organes ; mais le polype encéphaloïde des fosses nasales y avait pris naissance directement, et non à la base du crâne. C’est à dessein que nous ne parlons pas ici de la dégénérescence des tumeurs fibreuses ou des polypes, parce que nous ne l’admettons en aucune façon, non qu’elle ne soit possible, mais parce que rien, dans l’état actuel de la science, ne prouve sa réalité.

Les tumeurs cartilagineuses ne peuvent être confondues avec le cancer que tout à fait exceptionnellement. Cependant comme ces ! 1 tumeurs ne sont pas encore généralement connues, il est bon d’entrer dans quelques détails sur leur diagnostic différentiel. Lorsque la i tumeur cartilagineuse part des parties profondes de l’os, et s'enttoure de cette coque osseuse qui a été si bien décrite par J. Müller ; 'lorsqu’une tumeur cartilagineuse , plus superficielle , montre sur une coupe fraîche l’aspect type de l’os et du cartilage, le diagnostic est aujourd’hui facile. 11 n’en est plus de même lorsque la tumeur cartilagineuse a son siège dans les parties molles et qu’elle renferme une certaine quantité de substance molle et gélatineuse, jaune ou plus ou moins rouge, dans laquelle les caractères ordinaires du cartilage sont peu tranchés. Nous reviendrons tout à l’heure sur ce dernier point à l’occasion du diagnostic anatomique. Quant à ses caractères diagnostiques avant l’opération , la tumeur cartilagineuse a ordinairement une forme arrondie , à coque osseuse homogène ou à surface mamelonnée. Elle est en général nettement limitée et circonscrite, laissant ; les parties qui, l’entourent intactes, ce qui s’applique même aux articulations quelquefois très voisines du siège de ces tumeurs. La

marche de la maladie est lente ; l’état général de la santé reste intact; les douleurs sont à peu près nulles ; les glandes lymphatiques ne s’engorgent pas. Plusieurs os d’un même membre, surtout à la main et au pied, peuvent en être atteints : nouvelle preuve que les tumeurs bénignes peuvent être multiples ; mais cette multiplicité, lors même quelle a existé pendant des années , ne s’accompagne point de ces signes de dépérissement qui surviennent dans le cancer. Ces mêmes caractères , moins le siège , se retrouvent lorsque la tumeur cartilagineuse prend naissance dans les parties molles. Ce fait, quoique en général rare, se rencontre de préférence dans la glande mammaire et dans le testicule. On l’a aussi observé dans la parotide. Nous avons rencontré, il est vrai, des plaques cartilagineuses dans un testicule cancéreux , et une fois dans un testicule tuberculeux et fibro-plastique, mais en trop petite quantité, pour que le diagnostic en ait été influencé avant l’opération.

Nous revenons aux caractères anatomiques que l’on peut constater après l’opération dans les cas douteux. Lors même qu’une partie du tissu de l’intérieur, la partie cartilagineuse, est jaune et gélatiniforme, ou rouge et vasculaire, on trouve toujours une véritable homogénéité et l'absence de tout suc cancéreux. De plus, la coction prolongée fournit une espèce particulière de gélatine décrite par Millier sous le nom de chondrine, qui ne se rencontre pas dans le cancer. Le microscope montre également des caractères bien différents. En général, les cellules cartilagineuses ne sont pas libres, mais disséminées dans une substance lixe et plus ou moins solide. Leur paroi cellulaire est déformée et le noyau est le plus souvent difforme et granuleux. Il est vrai que j’ai rencontré des tumeurs cartilagineuses dans lesquelles il y avait des cellules assez complètement formées, qui offraient quelque ressemblance avec celles du cancer. Elles étaient pâles , très régulières , dépourvues complètement de tout contenu cellulaire entre la paroi et le noyau , mais à côté de cellules qui pouvaient paraître douteuses, on en rencontrait suffisamment qui ne l’étaient point. En thèse générale, le diagnostic est donc presque toujours possible avant l’opération , et celleci pratiquée, l’examen anatomique lève ordinairement tous les doutes.

Les tumeurs osseuses proprement dites, soit osseuses pures, soit ostéo-fibreuses, dans lesquelles il y a hypertrophie à la fois du tissu propre de l’os et du tissu cellulaire fibro-celluleux interstitiel, sont des maladies locales qui, chez l’homme et les animaux, se bornent

DIAGNOSTIC DU CANCER

à la partie primitivement atteinte. Elles sont, du reste, proportionnellement assez rares. Nous en avons observé chez l’homme dans l’humérus et le bassin , et nous avons rencontré , en outre , des tumeurs fibreuses plus franchement délimitées , dans le calcanéum et le maxillaire supérieur. Nous en avons vu aussi dernièrement dans les os maxillaires du bœuf, où ces tumeurs prennent des dimensions considérables et sont formées par une hypertrophie ostéofibreuse très considérable. Trois tumeurs de ce genre avaient été présentées à la Société de biologie, par M. Rayer, et M. Boulay, professeur de clinique à l’École vétérinaire d’Alfort, nous a dit, à cette occasion , que cette maladie était purement locale et attirait si peu l’attention des propriétaires, qu’ils ne réclamaient même pas pour elle les secours de l’art. Ainsi toutes ces tumeurs, en général, sont des maladies locales, bornées à un seul os, laissant les parties ambiantes intactes, montrant sur une coupe fraîche l’absence de tout suc cancéreux, et au microscope, l’absence des éléments du cancer. J. Millier a décrit, en 1843 (1), une espèce de tumeurs qu’il appelle fongus ostéoïde , dans lequel il y a une disposition ostéoplastique générale avec formation de tumeurs osseuses dans un grand nombre de points, soit du squelette, soit des parties molles. Millier les compare au cancer et les attribue aune irritation végétative particulière qui produit une disposition générale à la formation osseuse, et il propose même d’en faire une forme nouvelle du cancer : carcinoma osleoides. Le travail du célèbre physiologiste de Berlin, sur ce sujet, est fort important et plein d’intérêt. Mais je m’abstiens de porter un jugement définitif sur la nature intime de cette maladie, vu que je n’ai jamais observé moi-même cette généralisation, et que personne, parmi mes amis de Paris qui s’occupent le plus d’anatomie pathologique, n’en a rencontré d’exemple. M. Virchow, un des hommes de l’Allemagne qui s’occupent avec le plus de suite et de succès d’anatomie pathologique, m’a dit, en 1846 à Berlin, qu’il n’avait pas encore rencontré cette disposition ostéoïde générale, et rien dans ses publications ultérieures n’indique qu’il en ait vu depuis. Il faut donc derechef de nombreuses et de nouvelles observations pour voir si les cas signalés par Müller constituent une affection particulière ou seulement une de ces raretés exceptionnelles en pathologie qui ne se présentent que de loin en loin à l’observation.

(1) Muller, Jrchiv jucr die Physiologie Berlin, 1843, heft v.

Nous nous abstiendrons de tracer longuement ici le diagnostic différentiel entre les tubercules et le cancer. Il y a des différences si nombreuses et si tranchées entre leurs caractères anatomiques et cliniques, que la confusion n’est guère possible. Pour n’en citer que quelques uns, on sait que le tubercule ne se localise pas sous forme de tumeurs solitaires comme le cancer , dans sa première apparition au moins , mais qu’il offre d’emblée une localisation multiple , soit dans les poumons, soit dans les glandes lymphatiques. Une fois déposé , le tubercule ne se vascularisé point. 11 augmente par juxtaposition, il se ramollit, il produit autour de lui une fonte purulente, mais il n’a pas de nutrition circulatoire particulière. Les petits corpuscules sans noyaux et sans nucléoles , que l’on trouve dans le tubercule , sont également on ne peut plus différents des cellules du cancer, qui sont beaucoup plus volumineuses, et distinctement pourvues d’une paroi cellulaire, d’un noyau et d’un ou plusieurs nucléoles. Le corpuscule du tubercule à l’état de crudité est retenu en place par une substance intermédiaire solide , tandis que la cellule cancéreuse est libre dans son suc. La tuberculisation est une affection bien moins fâcheuse que le cancer. Déposé dans des organes externes en quantité même notable, le tubercule peut s’éliminer par la suppuration et le malade peut guérir complètement. Tous les jours nous rencontrons dans les autopsies des cas de tubercules pulmonaires guéris lorsqu’ils n’ont existé qu’en petit nombre. Il n’y a pas, dans le tubercule, ce principe délétère qui entraîne fatalement la mort du malade , et la tuberculisation ne tue que lorsqu’elle altère profondément des fonctions indispensables à l’entretien de la vie. Le siège de prédilection de ces deux affections est complètement différent ; aussi, tandis que le cancer aune prédilection pour l’utérus , la glande mammaire et l’estomac, qui sont des organes doués d’une grande immunité par rapport aux tubercules, ceux-ci ont, au contraire, la prédilection la plus marquée pour les poumons dans lesquels le cancer primitif est rare. L’affection tuberculeuse est une maladie fréquente dans la jeunesse, tandis que le cancer appartient plus en propre à la seconde moitié delà vie. Quant à la substance d’apparence tuberculeuse que l’on rencontre quelquefois dans les tumeurs cancéreuses , elle n’est en aucune façon du vrai tubercule , et nous avons indiqué longuement , dans le chapitre précédent, le mode de formation et la composition de cette altération du tissu cancéreux que nous désignons sous le nom de phymatoïde.

Nous n avons tracé dans ces pages que quelques uns des points

PRONOSTIC DU CANCER

les plus essentiels pour le diagnostic général du cancer. En décrivant cette maladie dans les divers organes, nous aurons souvent occasion d’insister sur le diagnostic spécial. Nous espérons cependant avoir déjà donné dans ce paragraphe une nouvelle preuve que le cancer est une maladie spéciale , différente de toutes les autres , et qu’on parvient à bien le reconnaître et à l’apprécier dans sa nature intime lorsqu’on tient compte de tous ses caractères anatomiques , microscopiques et cliniques, en suivant, en un mot , la méthode naturelle, et en évitant de donner une valeur trop absolue à un seul de ses caractères.

§ VI. Pronostic du cancer.

Nous n’avons malheureusement que fort peu de choses à dire sur ce pronostic en général. Il résulte de tout ce que nous avons dit jusqu’ici que le cancer est de toutes les maladies chroniques la plus constamment et la plus absolument incurable. Aussi ne peut-on admettre que des différences dans le temps que mettront à s’accomplir la progression et la fin de la maladie. Il y a deux circonstances surtout qui modifient le pronostic : l’une est le siège et la fonction de l’organe primitivement affecté ; l’autre, la tendance plus ou moins prononcée à la généralisation. C’est ainsi que Je pronostic, par rapport à la durée , est plus favorable pour le cancer externe que pour celui des organes intérieurs. Dans ce dernier, il faut tenir compte de l’importance des fonctions que remplissent les organes atteints. Il n’est pas étonnant que le cancer du pylore et celui du foie tuent plus promptement que celui de l’utérus, dont la marche serait plus lente encore, si la terminaison fatale n’était pas hâtée par les hémorrhagies. Le cancer de la peau n’a pas, comme mal local, une bien haute gravité ; mais sa marche est rapide, surtout lorsqu’il est mélanique, parce qu’alors il tend à l’infection générale. Il faut tenir compte aussi, dans le pronostic, de la marche initiale, il est rare qu’un cancer qui, d’emblée , affecte une marche rapide , ne parcoure pas plus promptement toutes ses phases qu’un cancer à marche primitivement lente ; la durée de la stricte localisation est certainement l'élément essentiel sur lequel se fonde le pronostic favorable ou défavorable. Cependant il ne faut pas perdre de vue le fait qu’après une marche lente de une ou de plusieurs années, celle-ci peut devenir beaucoup plus prompte et beaucoup plus fâcheuse. Sous ce rapport, la période infectante est la plus mauvaise, tandis que les périodes de localisation et d’accroissement peu-

vent du moins laisser l’espoir de voir la vie se prolonger pendant quelques années. Pour une appréciation spéciale approximativement exacte, il faut se rappeler ici les chiffres de la durée moyenne que nous avons indiqués plus haut pour les divers organes. L’âge n’a pas une aussi grande influence sur le pronostic qu’on le croit généralement. Nous avons vu très souvent des cancers, dans un âge avancé, parcourir très promptement toutes les phases de leur développement ; et parmi les cancers à marche très lente, nous en avons observé un certain nombre dont l’origine remontait précisément à l'époque de la cessation des règles , circonstance qui est généralement regardée comme très fâcheuse. Mais cela tient plutôt à la coïncidence de cette époque de la vie avec l’âge de la plus grande fréquence du canGer, et, par conséquent, avec sa plus grande mortalité ; cependant, comme la proportion est la même à peu près pour les hommes que pour les femmes, l’âge critique de la femme n’a pas cette importance directe qu’on lui assigne généralement. Le cancer n’offre pas une marche plus lente dans l’enfance que chez l’adulte, et ici encore il faut tenir compte plutôt de l’organe atteint que de l’âge. C’est ainsi que le cancer osseux dans le jeune âge a une marche plus rapide que le cancer de l’œil , et que de deux jeunes femmes, l’une et l'autre encore éloignées de l’âge critique, celle qui aura un cancer de l’utérus succombera, en thèse générale, plus promptement que celle chez laquelle le cancer se sera localisé dans la glande mammaire.

Il y a des accidents qui rendent le pronostic plus fâcheux. C’est ainsi que des hémorrhagies abondantes abrègent les jours du malade. La perforation dans la cavité abdominale amène une mort prompte. Les symptômes de l’étranglement interne dans le cancer des intestins ne peuvent laisser qu'un répit de peu de jours, mais entraînent également la terminaison fatale, à moins qu’on ne tente comme dernière chance la colotomie.

En un mot, tout ce que nous avons dit plus haut sur la marche et la terminaison du cancer s’applique intégralement au pronostic , et nous tomberions dans des répétitions inutiles si nous nous étendions plus longuement sur ce pronostic général.

TRAITEMENT DU CANCER