I. CANCROÏDE DE LA SURFACE CUTANÉE

A. Cancroïde de la lèvre inférieure. — C'est à l’occasion de ce cancroïde que se sont élevés les débats entre ceux qui y voient un vrai cancer, et ceux qui n’y trouvent que les caractères du cancroïde. Les défenseurs des anciennes doctrines , les savants histosophes qui ont fondé cette ère nouvelle en médecine dans laquelle on peut étudier les maladies sans voir des malades , prétendent voir dans le cancroïde de la lèvre inférieure un vrai cancer, à cause de la pos-

■sibilité des récidives locales. Nous avons démontré tout ce qu’une î telle manière de voir avait de défectueux.

Nous avons recueilli 20 observations de cancroïde des lèvres , ■siégeant à la lèvre inférieure , tandis que sur 9 cas de cancers vérifies des lèvres, 6 occupaient la lèvre inférieure, et 3 la lèvre supérieure.

1° Anatomie. Nous avons vu varier cette affection depuis le vo- Unie d’une simple petite saillie verruqueuse , sur le milieu ou sur ’un des côtés de la lèvre, jusqu’à toute l’étendue, tant en largeur qu’en épaisseur et en hauteur, de cette partie de l’ouverture buccale. Lorsque le mal ne s’étendait que sur une seule commissure, ordinairement les parties adjacentes de la joue étaient également prises, il fois nous avons vu le mal atteindre largement la face supérieure m libre de la lèvre inférieure; 2 fois il nous a paru débuter de ce iôté-là, et 1 fois l’affection cancroïde siégeait exclusivement à la |- surface interne. 12 fois , sur nos 20 observations, le mal était plus >u moins profondément ulcéré, depuis une simple crevasse d’où il ne suintait qu’une petite quantité de liquide jusqu’à de vastes ulcérations. Le travail ulcéreux nous a surtout paru manquer lorsque la ouche épidermique superficielle était plutôt le siège de l’hyper-

Irophie que la couche papillaire. C’est , du reste , une forme grave le cancroïde, malgré l’intégrité de la surface, parce qu’elle est irdinairement très diffuse.

L’ulcération était ordinairement recouverte d’une croûte plus ou moins sèche, qui , deux fois, offrait l’apparence d’une fausse corne, ait sur lequel nous avons déjà insisté plus haut. Les éléments contants de ces croûtes étaient du pus desséché, beaucoup d’épiderme t des matières grasses et sébacées ; la surface des ulcères était uelquefois recouverte de petits infusoires de la’tribu des vibrions. C’est après avoir enlevé ces croûtes, ou l’épiderme simplement ugueux et crevassé, lorsque l’ulcération ne fait que commencer, que on arrive à la couche papillaire hypertrophiée de la peau. Ce sont es saillies d’un rouge plus ou moins vif , entourées de vaisseaux et :n renfermant dans leur intérieur, disposées verticalement comme e petites palissades. Tout ce que nous avons dit plus haut, dans les énéralités , s’applique ici ; remarquons seulement qu’on voit ces apilles bien distinctes et bien nettes, et que leur longueur varie ntrel/2et 2 millimètres et leur largeur entre 1/4 et 1/2 millimètre. a leur base, on reconnaît fort bien les glandes sébacées augmentées e volume et l’insertion des poils. Ce n’est qu'à une période très

avancée que l’ulcération détruit complètement ces papilles. Le plus souvent on les reconnaît lorsqu'on a eu le soin de nettoyer le fond de l’ulcère, qui, même sous les croûtes, est recouvert de concrétions purulentes et pseudo-membraneuses.

La base dermatique des papilles se montre, dans les cas avancés, tout infiltrée d'épiderme, ce qui lui donne un aspect blanchâtre ou d’un jaune pâle, lisse, homogène, friable, non infiltré de suc, mais plutôt d’une substance feuilletée et d’un jaune terne dans les places où il y a des glandules ou des portions de tissu infiltrées de matière grasse et granuleuse. C’est ce pointillé d’un jaune terne que quelques micrographes allemands ont identifié avec le réticulum décrit par Muller dans le cancer.

Dans le cancroïde de la lèvre inférieure où le travail hypertrophique esta la fois plus diffus et plus profond , la couche épidermique superficielle est notablement épaissie, de 2 à 4 millimètres et au delà. Elle offre sur une coupe verticale un aspect ondulé et comme plissé; les papilles sont proportionnellement moins volumineuses et leur superficie est tout à fait englobée dans leur épaisse calotte épidermique. Les lames profondes du derme sont alors tellement infiltrées d’épiderme que leur tissu devient friable et grumeleux, et que la compression en fait sortir une matière blanche, épaisse et onctueuse qui ressemble au mastic des vitriers , et qui se délaie sous forme feuilletée. Le bord des ulcères de la lèvre inférieure n’est généralement pas aussi épais, aussi saillant et verruqueux , comme dans l’ulcère cancroïde du dos de la main, par exemple; cependant nous avons vu une fois tout ce bord de l’ulcère de la lèvre garni de gros mamelons qui n’étaient autre chose que des groupes de papilles hypertrophiées revêtues d’étuis épidermiques communs. Nous avons vu plusieurs fois la couche des glandes salivaires du côté interne des lèvres bien notablement hypertrophiée , surtout lorsque le mal s’étendait profondément.

Le tissu musculaire qui se trouve sous l’hypertrophie derrnoépidermique est ordinairement sain , et sur 20 cas nous ne l'avons vu que 3 fois notablement altéré ; 1 fois par des dépôts multiples, et 2 fois par propagation diffuse et d’une manière uniforme. 3 fois aussi nous avons vu l’os maxillaire inférieur envahi ; 1 fois le mal avait gagné de haut en bas et avait fait disparaître l’os jusqu au canal dentaire, dont le contenu artériel et nerveux était cependant respecté. Le tissu épidermique dans cet os était identiquement le même que celui des lames profondes du derme , et l’on y voyait très

bien, entre autres, des globes épidermiques. Une autre fois le maxillaire avait été envahi de dehors en dedans , et le tissu épidermique y pénétrait horizontalement par une perte de substance produite à la longue par compression et usure. Dans le troisième cas , le maxillaire inférieur était largement carié chez un individu qui avait succombé au dernier terme de la maladie après une vaste ulcération. Les alavéoles osseux renfermaient dans bien des endroits des grumeaux blanchâtres tout entièrement composés d’épiderme. 2 fois enfin nous avons vu des ganglions de la région sous-maxillaire et sous-linguale infiltrés de matière épidermique, et, entre autres, montrer les globes caractéristiques. Un de ces ganglions avait été extirpé par M. Velrpeau sur le trajet même de la carotide.

Nous insistons de nouveau ici sur le fait que jamais nous n’avons .vu le cancroïde de la lèvre inférieure récidiver dans un endroit éloigné du siège primitif et en dehors des rapports de continuité ou directe ou établie par les lymphatiques voisins. Jamais nous n’avons vu non j plus le cancroïde de la lèvre alterner avec des tumeurs vraiment cancéreuses. L’existence de tumeurs épidermiques dans le reste de

I 'économie, en dehors de la zone lymphatique de la région labiale, dans

II e cancroïde de la lèvre, n’a également point été observée jusqu’à ce our. Sept autopsies , enfin , de malades qui avaient succombé au cancroïde de la lèvre inférieure nous ont fourni comme résultats

identiques l’intégrité de tous les organes éloignés du siège delà maladie. Voilà donc des faits qui justifient à coup sûr le terme de : cancroïde.

Nous pouvons nous dispenser ici de donner de nouveaux détails microscopiques. Ce que nous avons dit plus haut à ce sujet s’applique pleinement ici.

2° Pathologie. Beaucoup de caractères indiqués dans cette esquisse anatomique sont également du domaine de la pathologie de ce cancroïde, ce qui est généralement le cas de toutes les maladies le la surface du corps. Il y a cependant un certain nombre de ca- ’actères cliniques à ajouter que nous ne saurions passer sous silence juins encourir le reproche d’être incomplet.

Le début du cancroïde de la lèvre se montre tantôt par l’appari- •ion d’un petit bouton comme verruqueux, tantôt parcelle d’une Issure étroite ou superficielle, se recouvrant de bonne heure l'un ! ît l’autre de croûtes minces que les malades arrachent constamment et qu’ils irritent en outre involontairement par le rasoir ou en umant des pipes courtes. La différence qui existe entre la fissure et

CAiNCEU ET CANCROÏDE DE LA PEAU.

le bouton du début n’est pas bien grande. Dans l’un et l’autre, c’est une portion circonscrite de papilles qui s’engorge et devient ainsi saillante. Si l’épiderme ne subit pas en même temps le travail hypertrophique , il est d’abord distendu et fendillé. Si , au contraire , il augmente lui-même d’épaisseur, il continue pendant quelque temps encore à fournir à la petite grosseur une enveloppe commune qui devient inégale et mûriforme lorsque le bouton cancroïde a dépassé le volume d’un pois ou d’une petite noix aveline. Pendant toute cette première période , les malades éprouvent des démangeaisons, plus rarement des élancements qui cependant surviennent plus tard. Quoique la structure du bouton chancreux de la lèvre inférieure soit la même qu’au nez et dans le reste de la figure , il n’y reste cependant pas stationnaire et à l'état d’innocuité, comme dans ces régions. Dans un espace de temps qui varie le plus souvent entre 6 mois et 2 ans , que nous avons cependant vu atteindre 4 et 6 ans dans des cas exceptionnels, la tumeuY, d’un accroissement d’abord lent, s’étend davantage, et les cas exceptés où l’enveloppe épidermique est très épaissie , une ulcération envahissante et serpigineuse s’établit à sa surface. En même temps que les démangeaisons deviennent plus vives et qu’un sentiment de tension, des élancements même, s’établissent dans la tumeur, sa superficie, de' plus en plus soulevée, est séparée de ses connexions vasculaires primitives , prend un aspect croûteux en -se desséchant à sa surface , bien qu’humectée en dedans par une sécrétion purulente qui survient à travers les vaisseaux capillaires notablement hypérémiés de la surface et du pourtour des papilles malades. En arrachant souvent ces croûtes, les malades augmentent le travail phlegmasique qui a succédé à l’hypertrophie et qui en constitue toute la gravité. Des chirurgiens inexpérimentés ont alors souvent la naïveté de cautériser ces ulcères avec du nitrate d’argent , — vrai cautère sur une jambe de bois, — et de prescrire des boissons dépuratives. Ce traitement inefficace et inintelligent a été prescrit chez plus de la moitié des malades que nous avons vus venir de la campagne pour consulter à Paris. Et certainement, si, au lieu de perdre ainsi un temps précieux, on avait extirpe ces tumeurs dès le moment que le malade venait réclamer pour la première fois les secours de l’art , on lui aurait procuré de bien meilleures chances d’une guérison complète. Nous avons vu, du reste, que cette pratique d’emblée énergique était déjà fortement recommandée et nettement formulée par Ledran.

Lorsque le cancroïde de la lèvre est ulcéré , sa tendance envahis-

CANCROÏDE de la peau. 653

-santé est singulièrement favorisée par les dispositions anatomiques de la lèvre. Toutes les parties qui entrent dans la composition du derme y sont richement développées , et il n’y a presque point de dssu cellulaire interposé entre le derme et les parties profondes; la .vascularité y est très grande à cause du voisinage des grandes arères superficielles et de celui de parties charnues et muqueuses tout autour. Deux réseaux lymphatiques, plus larges que les capillaires tît dépourvus de valvules , conduisent enfin à des ganglions situés à ane petite distance. C'est, à dessein que nous insistons de nouveau sur ces faits, car ils nous expliquent de la manière la plus satisfaisante pourquoi le cancroïde de la lèvre est une affection plus grave que celui des autres parties du corps , et ne voyons-nous pas la même :hose dans l’histoire générale de l’inflammation , qui est bien autrement grave dans un organe vasculaire et profond comme le foie , le ooumon et le cerveau, que dans une membrane muqueuse, par exemple, qui, plus mince, plus isolée, peut verser aisément les produits de

I 'exsudation sur une surface libre? Et ici encore quelle différence :ntre l’inflammation croupale du larynx et de la trachée-artère et . •elle du vagin et des fosses nasales.

Abandonné à lui-même , le cancroïde cutané de la lèvre s’étend en urface et en profondeur; une sécrétion purulente plus abondante /établit à sa superficie, qui devient plus tard le siège d’hémorrhagies, oeu abondantes, il est vrai. Les glandes sous-maxillaires peuvent 'engorger et s’infecter d’épiderme et constituer alors des tumeurs ures et saillantes. Mais l’affection devient bien autrement grave orsqu’elle a atteint le bord libre et une des commissures des lèvres, ü’est alors que le dépôt épidermique s’effectue dans les muscles et ans l’os maxillaire , et que les glandes lymphatiques deviennent îalades de préférence. L’écoulement continuel de salive est, dans e cas, fort incommode pour le malade et l’affaiblit beaucoup. L’ulération gagne peu à peu les parties profondes infectées d’épiderme, os se carie, l’ulcère s’étend plus tard au cou , le malade devient de dus en plus difficile à nourrir, la persistance d’un foyer putride tout utour de la bouche exerce une action fâcheuse sur toute l’économie, ;s forces et l’embonpoint se perdent, les souffrances sont parfois ives, d’autres fois peu notables , le malade dépérit, et il succombe rdinairennent dans le dernier degré de marasme. La fin est queluefois hâtée par ces pneumonies si fréquentes à la fin des maladies •hroniques, et que l’on pourrait désigner sous le nom de pneumoies cachectiques. L’autopsie, nous l’avons vu, ne démontre ce-

pendant alors , malgré l 'étendue et la gravité de l’ulcère , qu’un niai purement local.

La marche et la durée se ressentent naturellement de tous les caractères spéciaux sur lesquels nous venons d’insister. Dans 2 cas où nous avons noté la durée, la mort étant survenue au terme naturel de la maladie , elle a été 1 fois de 3 ans et 5 mois et 1 fois de 5 ans. Nous avons noté la durée jusqu’à la première opération chez 15 malades, et nous avons trouvé la moyenne de 3 ans et 2/5®* . Si nous prenons la moyenne de 10 de ces 15 cas , dans lesquels la durée , avant la première opération, n’a pas dépassé 2 ans, nous arrivons au chiffre de 1 et 3/10e\ En thèse générale, l’opération est plus souvent réclamée, par ceux qui sont atteints du cancroïde delà lèvre, au bout de 1 an ou 2 de durée que plus tard. Voici , du reste, ce tableau :

Durée de 6 mois.,. 2 fois.

Durée de 1 an 3

Durée de 1 8 mois. . 2

Durée de 7 ans . 1

Durée de 1 0 ans 2

Durée de 12 ans . , 1

Total. ....... 13

Les récidives dans le cancroïde de la lèvre sont, on le sait, assez communes, mais elles ont toujours lieu sur place ou dans le voisinage du point primitivement atteint. Nous n’avons pas pu suivre les vingt malades qui font l’objet de ce travail pendant assez longtemps pour avoir à ce sujet des renseignements complets ; mais le fait est que, malgré cela, nous avons constaté, dans 1/4 de nos observations, 2 et 3 récidives, séparées en moyenne par un espace de temps qui a varié entre 6 mois et 3 ans. Nous avons vu le mal ne plus se reproduire après une troisième opération , et nous connaissons un certain nombre de cas où une opération large et complète , pratiquée depuis 10 ans et au delà, n’a point été suivie de rechute. Nous n’avons fait que confirmer en cela l’expérience de beaucoup de chirurgiens. Nous serions heureux si nous pouvions en dire autant du vrai cancer; mais, depuis 10 ans que nous examinons au microscope toutes les tumeurs à notre disposition , nous n’avons pas encore rencontré un seul cas où le microscope ayant démontré l’existence de la cellule cancéreuse, une guérison solide et durable se soit opérée et maintenue.

CANCKOÏDE 1)E LA PEAU. G55

Nous avons même été frappé , dès le commencement de nos études sur ces matières , d’entendre dire à Blandin , ce praticien si judicieux, qu’il avait obtenu de nombreuses guérisons radicales du cancer des lèvres lorsqu’il l’avait opéré largement et de bonne heure. '.Évidemment aucun chirurgien ne peut se vanter d’un pareil succès pour le véritable cancer du sein. Mais si une maladie est quelquefois curable , elle doit le devenir d’autant plus souvent et d’autant plus constamment, qu’on sera parvenu davantage à la connaître à fond, et à mieux apprécier les circonstances dans lesquelles on l’a guérie. L’avenir chirurgical que nous reconnaissons au cancroïde n’a , du ireste, rien de paradoxal pour celui qui connaît l’histoire de la thérapeutique. Que l’on compare le traitement de la syphilis et les succès ique l’on en obtenait il y a 30 ans avec ceux d’aujourd’hui , et l’on me saurait nier le plus heureux progrès.

Si nous cherchons à nous rendre compte de quelques unes des circonstances concomitantes du cancroïde de la lèvre inférieure, nous arrivons avant tout à une particularité curieuse par rapport au sexe ;

■ c’est que sur 18 cas où le sexe a été noté , nous trouvons 15 hom imes et 3 femmes. Ce fait prouve encore en faveur de l’influence que mous reconnaissons , avec beaucoup de chirurgiens , à l’habitude de fumer des pipes très courtes. La plupart de ces hommes atteints de cancroïde étaient des fumeurs , et fumaient ce que l’on appelle île bi-ûle-gueule.

L’âge de la plus grande fréquence est la seconde moitié de la vie, jœntre 45 et 50 ans surtout, et sous ce rapport il n’existe point de kdifférence avec le vrai cancer. Après 50 ans le mal est encore aussi ■fréquent qu’avant 45. L’âge moyen de 17 cas, où il a été noté, est jdde 45 ans et 6/17es. Voici, du reste, le tableau :

De 30 à 35 ans ...... 2

De 35 à 40 ans \

De 40 à 45 ans 2

De 45 à 50 ans 7

De 50 à 55 ans 2

De 55 à 60 ans -, . . »

De 60 à 65 ans 3

Total 4 7

A part l’influence de la pipe comme cause occasionnelle , nous n’en avons point observé d’autres , et aucun trouble viscéral même n’a accompagné la maladie pendant toute sa durée. Ce n’est que

CANCEP, et cancroïde de la peau.

plus tard, lorsque des ulcères étendus s’étaient établis, que quelques malades ont dépéri par les causes indiquées plus haut.

Nous nous sommes déjà expliqué catégoriquement sur le pronostic du cancroïde des lèvres ; et nous passons au traitement , où nous parlerons seulement des quelques points qui lui sont spéciaux.

3° Traitement. On préfère généralement l’excision à la cautérisation, car l’inefficacité des autres moyens est aujourd’hui hors de contestation. L’excision restera toujours le seul moyen lorsque la lèvre est envahie dans une certaine profondeur. Nous voudrions cependant que l’on expérimentât de nouveau la cautérisation par la pâte arsenicale dans les cancroïdes moins profonds, et il est probable qu’on modifiera davantage les parties ambiantes si la cautérisation est faite à différentes reprises et d’une manière étendue ; car on ne peut pas se dissimuler que quelquefois même après les meilleures opérations pratiquées avec le bistouri , le mal se reproduit et au bout de plusieurs années encore , dans le proche voisinage de la cicatrice : et nous sommes évidemment ici devant un problème en tout analogue à celui que nous rencontrons dans le traitement de la kéloïde qui , elle aussi, après les meilleures opérations, se reproduit si souvent sur place.

Lorsque l’excision est pratiquée, il ne faut pas s’astreindre, nous le répétons, à l’incision en Y ; on ne peut pas de cette façon opérer suffisamment dans les parties saines , au moins dans la partie inférieure de la lèvre, à moins que l’on n’élargisse notablement les branches du V en haut , ce qui donnerait lieu à une perte de substance inutile. Lorsque le mal est placé en haut près du bord , l’excision semi-lunaire , recommandée par Dupuytren et par Richerand , est applicable, à condition que sa concavité se tienne à une distance suffisante, de 4 à 5 millimètres au moins , des limites inférieures de la partie malade. Lorsque le mal est situé vers le milieu de la lèvre, deux incisions qui formeraient une ellipse , partout suffisamment distancées du cancroïde, seraient préférables. Lorsque le mal est très étendu, la meilleure méthode consiste à faire de chaque côté, àunecertaine distance, une incision verticale ou légèrement convexe en dehors; on réunit ces deux incisions par leur base après avoir séparé auparavantlalèvrejusqu’aubord inférieur du maxillaire. La grande élasticité de toutes ces parties permet , même dans les pertes de substance un peu étendues, la réunion par la suture entortillée, le rapprochement étant aidé par l'application de bandelettes agglutinatives, et facilité au besoin par l’agrandissement de la fente buccale, en pratiquant a chaque commissure une incision horizontale d’un centimètre environ

de longueur. Le mal a-t-il envahi une des commissures et une partie de la joue , il faut avant tout enlever largement , et réunir ensuite autant qu’on pourra au moyen d’épingles. Lorsque la perte de substance produite par l’opération est très grande, il n’y a d’autre ressource que l’ autoplastie. On est généralement d’accord sur les inconvénients d’emprunter un lambeau renversé à des régions voisines ; aussi préfère-t-on opérer le rapprochement par des incisions étendues dans le voisinage du cancroïde opéré. Parmi les divers pro-

t cédés conseillés dans ce but , celui de Dieffenbach me paraît le meilleur. Le voici tel qu’il le décrit (1) : » On fait à chaque commissure buccale une incision horizontale d’un pouce et demi de longueur qui (pénètre jusqu’à la membrane muqueuse buccale ; on incise ensuite celle-ci un peu plus haut au moyen de ciseaux et dans la même direction. On pratique alors de chaque côté une incision verticale jusju’au bord de la mâchoire (on suppose que le cancroïde a été enlevé préalablement) . Les deux lambeaux quadrangulaires ainsi formés permettent alors de toute part une réunion au moyen de la suture en- ; ;ortillée , et les bords de la membrane muqueuse , qui dépassent les ambeaux , sont renversés au dehors et fixés au moyen de points de iuture. Au point où la membrane muqueuse se réunit au milieu , on ait également quelques points ; puis on attire les coins externes des èvres nouvelles un peu en haut, vers le bord de l’incision du côté de a lèvre supérieure, et on les y fixe également au moyen de la suture. ..es ouvertures latérales sont remplies avec de la charpie, et l’on applique quelques bandelettes après avoir toutefois recouvert les épingles d’une couche mince de charpie. » Un autre procédé de Diefènbach , pour des opérations moins étendues, consiste, lorsqu’ après i voir réuni par la suture on craint une forte tension , à pratiquer ’e chaque côté une incision verticale , à une certaine distance de la éunion. Ces incisions latérales ne doivent intéresser que la peau , et n les laisse guérir par seconde intention. On enlève les épingles du roisième au quatrième jour.

Lorsque l’os est malade ou seulement suspect , il faut l'enlever irgement. Il en est de même des ganglions lymphatiques s’ils sont ssez volumineux, pour supposer qu’ils renferment de la matière épiermique. Lorsqu’on a pratiqué l’excision semi- lunaire, la guérison ue l’on obtient par suppuration est généralement exempte de difforlité.

(1) Dieffenbach, Die opérative Chirurgie . Leipzig, 4 843, t. I, p. 419 t 420.

658 CANCER ET CANCROÏDE DE LA l’EAU.

D’après nos doctrines sur ces maladies , il faut opérer largement et de bonne heure les récidives; et , nous le répétons , nous avons vu des malades guérir radicalement après une deuxième et une troisième opération. Il survient quelquefois des hémorrhagies après l’opération. Si la compression et le froid ne parviennent pas à les arrêter, il faut passer une épingle profondément à travers la partie qui fournit le sang, et ce point de suture profond l’arrête presque immédiatement.

L’érysipèle est rare après l’excision de ces tumeurs, lorsque la lèvre seule est intéressée; il survient plutôt dans les cas où l’on a été obligé d'enlever une partie de l’os maxillaire.

On voit, d’après ce qui précède, que le procédé opératoire doit varier selon l’étendue du mal. Il est très important de conseiller au malade, après l’opération , de renoncer à fumer la pipe, et de se faire de nouveau opérer dès la première apparition de récidive; et c’est dans ce cas que nous engagerions les chirurgiens à tenter la pâte arsenicale, après avoir excisé toutes les parties saillantes du tissu morbide.

Il faut surtout faire comprendre au malade qu’une récidive, opérée de très bonne heure, promet toutes les chances de guérison, tandis que négligée, elle conduit à l’incurabilité et à une mort certaine, après des souffrances vives et prolongées.

B. Cancroïde de la face. — Nous désignons sous ce nom le cancroïde qui siège sur toute autre partie de la face que la lèvre inférieure. C’est cette affection surtout qui a été désignée sous le nom de noli me tangere , ou sous celui d’ulcère chancreux du visage , maladie qui présente des différences bien plus incontestables encore avec le vrai cancer que le cancroïde localisé sur la lèvre inférieure.

Nous avons recueilli 22 observations de cancroïde de la face. Sur ces 22 cas , le cancroïde avait 7 fois son siège au nez , 3 fois sur l’aile droite, 3 fois sur l’aile gauche , et 1 fois au milieu; 6 fois, c’était la région des paupières qui en était atteinte , et dans 1 cas même les yeux avaient complètement disparu : c’était un cancroïde qui, partant primitivement du nez, avait peu à peu envahi le nez et les orbites ; 5 fois le cancroïde siégeait à la joue, 1 fois à la lèvre supérieure, 1 fois au front, 2 fois à la région temporale. En un mot, toutes les parties de la figure étaient affectées , mais le nez et la J région palpébrale plus fréquemment que le reste de la figure.

Quoique l'ulcère rongeant constitue la terminaison la plus coni- IL mune du cancroïde du visage, il débute cependant le plus souvent I par un petit bouton comme verruqueux , qui montre exactement la j|t même structure que celui de la lèvre ; bientôt sa surface épidermique |t,

CANCUOÏDE DE LA 1>EAÜ. 659

se soulève , l'ulcération s’établit, et c’est alors, surtout clans la région malaire et sous-orbitaire, que l’on reconnaît fort bien la structure papillaire de ces végétations qui précèdent une ulcération plus profonde. Nous avons ici à signaler un fait fort remarquable, et dont nous ne saurions que difficilement nous rendre compte : c’est la structure de ces papilles dans la région palpébrale inférieure. L’épithélium qui en formait la circonférence ou la majeure partie (tétait allongé et étroit, et offrait la plus grande ressemblance avec des éléments fibro- plastiques fusiformes. Dans la région malaire , nous avons trouvé plus de ressemblance avec le cancroïde de la lèvre inférieure, tandis qu’au nez , nous n’avons guère rencontré ces .excroissances fongueuses formées par les papilles; le fond de ces ulcères était assez lisse et uni , et l’on ne reconnaissait à la surface d’autres éléments que ceux de la suppuration mêlée d’un peu d’épiderme.

Nous n’avons point, jusqu’à ce jour, observé de propagation du cancroïde de la face aux glandes lymphatiques voisines, et, sous ce rapport, c’est un cancroïde bien plus strictement localisé que celui de lia lèvre inférieure ; la marche en est même si lente, qu’ordinairement les malades ne succombent pas à ses progrès, mais à d’autres affecitions concomitantes ou intercurrentes. Il m’a fallu , du reste, mettre beaucoup de temps pour réunir des matériaux un peu complets sur ce ;sujet, et c’est quelquefois à plusieurs années de distance seulement ( que j 'ai pu trouver les faits qui me manquaient pour compléter la série « et pour arriver à une doctrine générale. C’est ainsi, par exemple, cqu’en 1841 et en 1843, j’ai excisé à deux personnes des cancroïdes de la face, à l’état presque naissant, ce qui m’a donné l’occasion d’en •étudier la structure avec détail. C’est depuis 1844 seulement que ij’ai pu voir à l’hospice de la Salpêtrière plusieurs autopsies de femunes atteintes de cancroïdes de la face, affection qui n’avait pas été chez elles la cause de la mort. Pendant toutes ces dernières anmées, j’ai recherché ces cancroïdes extirpés avec le bistouri et j’ai dû en étudier la structure jusque dans les escarres produites par les caustiques. Il m’a fallu enfin suivre jusqu’à ce jour à la Salpêtrière un certain nombre de femmes, guéries par la pâte arsenicale de M. Manec, pour savoir jusqu’à quel point cette guérison serait durable. On voit, d’après cela, qu’il est bien plus difficile et plus long d’arriver aux vérités cliniques par l’observation , que ne l'imaginent ces histosophes prétentieux qui, après avoir fait l’examen microscopique d’un certain nombre de parcelles de tumeurs , n’hésitent

pas à décider les questions de pathologie les plus graves et le plus au-dessus de leur compétence.

Non seulement nous n’avons jamais rencontré, dans nos autopsies de cancroïdes de la face , le rapport le plus éloigné avec l’infection cancéreuse , mais nous ne connaissons pas même un seul fait de ce genre dans la science.

Si nous jetons à présent un coup d’œil sur le développement du cancroïde de la face, nous trouvons comme point de départ un bouton, une espèce de poireaUj mais qui, tout en ayant la même structure qu’à la lèvre inférieure, en est cependant bien différent sous le rapport du pronostic. Pendant bien plus longtemps, en effet, pendant toute la vie quelquefois, il peut rester à l’état stationnaire, surtout si le malade ne l’irrite pas par des attouchements indiscrets, ou le chirurgien par des moyens locaux insuffisants. Nous avons vu l’ulcération ne survenir spontanément qu’au bout de 10 , de 20 et de 31 ans. Celle-ci n’est quelquefois point précédée d’un véritable poireau , et elle peut commencer par une légère saillie un peu rougeâtre, recouverte d’abord de pellicules , ensuite de croûtes minces, au-dessous desquelles existe déjà une excoriation, laquelle s’agrandit peu à peu en surface et en profondeur et devient ainsi un ulcère chancreux. La marche de l’ulcère est fort lente , tant qu’il est au milieu de la peau. La destruction, quelquefois très considérable, qui peut faire disparaître le nez dans sa totalité , les paupières , et jusqu’aux yeux, et transformer les joues, les tempes, en vastes surfaces suppurantes, ne survient généralement que très tard , lorsqu’ aucun secours convenable n’a été opposé à la maladie, et lorsqu’on a surtout laissé envahir les surfaces muqueuses. 11 est un point de pratique important sur lequel il faut attirer l’attention du médecin , ce sont les croûtes sèches et épaisses qui se forment au commencement sur ces ulcères , et qui en masquent les progrès et l’étendue. Il est essentiel aussi de bien fixer l’attention sur l’état dur , calleux et renversé des bords ; le procédé opératoire dépend de l’appréciation juste de cet état. Quoique ces maladies soient généralement considérées comme très douloureuses , il n’en est rien cependant dans la majorité des cas, et ce n’est qu exceptionnellement et passagèrement que les malades se plaignent de douleurs vives, de tension dans le pourtour de l’ulcère et d'élancements.

La marche et la durée sont ici des plus essentielles à connaître, et elles nous fourniront de nouvelles preuves incontestables de la nécessité de séparer ces affections du véritable cancer.

Le cancroïde de la lace est une affection très chronique, de bien plus ongue durée surtout que celui de la lèvre inférieure. Sa marche est l’autant plus lente qu’il a son siège dans des parties moins riches n vaisseaux sanguins , en lymphatiques , en portions charnues , en issu cellulo-graisseux. Nous avons déjà insisté sur l’innocuité des petites tumeurs siégeant au nez ; l’ulcération, même déjà établie et antie d’un caractère envahissant incontestable , offre encore une aarche très lente. Nous aurons toujours présentes à l’esprit deux pauvres femmes de Bex , dans le canton de Yaud , que nous avons ues atteintes d’ulcères cancroïdes de la face pendant les onze ans ue nous avons exercé la médecine dans ce pays. L’une, âgée de inquante ans, avait le nez et la joue rongés par un ulcère profond ; •endant tout ce temps , elle se portait bien , du reste , et souffrait lueu. L’autre, âgée de quatre-vingt-dix-neuf ans, portait, depuis lus de dix ans également , un ulcère cancroïde étendu et profond à ai face, au nez et aux joues , sans que l’état général de la santé et on embonpoint en fussent altérés. Nous avons vu à la Salpêtrière Trois femmes dont nous avons r°cueilli l’observation avec beaucoup e détail, qui avaient été complètement guéries, par la pâte arseniale, de ces ulcères chancreux de la face. Chez l’une , la guérison ataitde 5 ans, lorsque nous l’avons perdue de vue 5 chez la seconde, lie est encore à peu près complète après bientôt 4 ans , et chez la •oisième , elle s’était soutenue pendant 8 ans , lorsque l’année derrière, cette pauvre femme a succombé au choléra. Les deux dames tuxquelles nous avions extirpé des cancroïdes commençants , il y a et 9 ans, n’ont pas eu de récidives à notre connaissance. La sixième bservation de Ledran (1) nous offre également l’exemple d’un ulcère nancreux du nez guéri en 1730, sans qu’il y ait eu récidive. Le îoment où l’observation a été publiée ne nous est pas exactement onnu, l’édition est de 1757 ; et comme la troisième observation du lême travail est de 1748, il est infiniment probable que c’est jusqu'à 5 moment au moins que la guérison doit s’être soutenue x puisque .edran parle d’une guérison radicale et complète. M. Allertz , lédecin du pape, nous a donné des détails curieux sur un cancroïde e la face dont le pape Grégoire XYI avait été atteint. M. Allertz l’Aix-la-Chapelle) fut appelé à Rome en 1837 pour le traiter, .'ulcère chancreux contre lequel tous les traitements antérieurs valent échoué siégeait au nez. Il obtint la cicatrisation complète par

(I) Mémoires (le l’Académie de chirurgie.

la pâte arsenicale du frère Corne, guérison qui s’est si bien soutenue qu’à sa mort, huit ans plus tard, aucune récidive ne s’était encore montrée. Si nous comparons ces résultats avec ceux obtenus dans le véritable cancer, nous sommes obligé d’avouer que nous n’y avons encore rien pu observer de pareil.

Nous avons noté la durée de la maladie chez 18 malades , pas jusqu’au moment de la mort, mais depuis le début jusqu’au moment où nous avons cessé de les observer. Nous arrivons à ce curieux résultat, que la durée moyenne a été de 9 ans et 7/42". La durée a varié entre 18 mois et 33 ans; 14 fois sur 18 elle a dépassé 3 ans; sur ce nombre, elle a été 10 fois de 10 ans et au delà. Voici, du

reste , ce tableau :

Durée do 1 8 mois 1

Durée de 2 ans. 2

Durée de 3 ans 1

Durée de 4 ans 2

Durée de 5 ans 1

Durée de 6 ans 2

Durée de 7 ans . 1

Durée de 1 5 ans 1

Durée de 20 ans 2

Durée de 33 ans 1

Total 18

L’âge est généralement , pour le cancroïde de la face , celui du déclin de la vie et même de la vieillesse avancée. Cependant, peutêtre nos chiffres sont-ils, sous ce rapport, moins probants, vu qu’une bonne partie de nos observations a été recueillie à la Salpêtrière. Nous ferons pourtant remarquer qu’il se trouve même à la Salpêtrière beaucoup de femmes au-dessous de 50 ans , loin , par conséquent, de la vieillesse, et que c’est plutôt la maladie que l’âge qui y détermine l’admissibilité. Quoi qu’il en soit, l’âge noté dans 21 cas a été 10 fois (dans près de la moitié) au-dessus de 65 ans, dont 6 fois entre 70 et 75. Si l’on veut remonter au début, par rapport à l'âge, il faudrait en défalquer près de 10 ans en moyenne , vu que c’est là la durée moyenne de la maladie et que nous avons bien plus généralement pris l’âge à l’époque où nous cessions d’observer ces malades qu’au commencement. Il est donc certain que le cancroïde de la face est une maladie plus particulièrement propre à l’âge déjà

cancroïde de la peau. 663

un peu avancé , et bien autrement fréquente après 50 ans qu’avant, et qui n’empêche point d’arriver à une vieillesse avancée. L’âge moyen a été de 62 et 10/17°'. Voici le tableau :

De 33 ans 4

De 40 à 45 ans 2

De 45 à 50 ans 2

De 50 à 55 ans 4

De 65 à 70 ans 3

De 70 à 75 ans 6

De 75 à 80 ans »

De 80 à 90 ans . . 4

Total. 24

Le sexe féminin paraît avoir une prédisposition marquée, puisque, sur 22 observations , nous avons 18 femmes et 4 hommes seulement ; cette différence compense, pour ainsi dire, la prédisposition plus grande des hommes au cancer de la lèvre inférieure. Toutefois, comme ce sont la plupart du temps des fumeurs, on peut se demander si ce n’est pas cette cause accidentelle qui , avec une prédisposition générale , fixe de préférence le lieu d’élection.

Quant à l’influence de maladies antérieures sur le cancroïde de la face, nous n’avons pas pu en découvrir jusqu’à ce jour, et nous ne

croyons pas qu’il en existe lorsqu’on a soin d’en séparer le lupus et les affections vénériennes 5 et la meilleure preuve que l’état antérieur de la santé n’y est pour rien , est que, postérieurement au développement de l’ulcère, l’état général continue ordinairement à être bon , et ne se détériore que très tardivement après que l’ulcération a fait de grands progrès, lorsqu’elle s’accompagne d’une suppuration sanieuse et abondante.

Le pronostic est donc meilleur pour le cancroïde de la face que pour celui delà lèvre inférieure ; sa marche est plus lente, et il reste plus strictement localisé ; de plus , il offre plus de chances de guérison lorsqu’il est opéré de bonne heure : cependant , s’il n’a pas été vigoureusement attaqué dès le principe, si l’ulcération a déjà pris une certaine étendue, il devient par la suite une affection incurable , mais qui ne tranche la vie du malade qu’au bout d’un certain nombre d’années de durée. C’est ici qu’on peut de nouveau se convaincre combien la division des produits morbides, en affections bénignes et

malignes , est vicieuse. Vous avez sous les yeux un bouton chancreux qui persiste pendant 10 ans sans inconvénient ; le malade, au bout de ce temps , y éprouve des démangeaisons , il le gratte et l’irrite : le bouton s’enflamme et s’ulcère à sa surface ; vous êtes appelé à temps, et vous l’excisez largement avec sa base, et le malade guérit. Dans d’autres circonstances, le malade, ne souffrant pas beaucoup et voyant son bouton recouvert d’une croûte, laisse le mal faire des progrès ; un ulcère s’établit, on le traite incomplètement, et le mal devient incurable. Mais ce terme même est tout ce qu’il y a de plus élastique ; et les trois malades que nous avons vus guéris à la Salpêtrière par M. Manec, et bien solidement guéris, y avaient été envoyés comme incurables par des chirurgiens distingués. On voit combien le jugement devient difficile dans toutes ces questions, lorsqu’on tient à se dégager de toute opinion préconçue , et à aller au fond des questions.

Nous n’avons presque rien à ajouter ici pour le traitement du cancroïde de la face. Tout ce que nous avons dit plus haut sur l’emploi des caustiques s’applique ici , et il faut se rappeler que leur usage ne doit commencer que là où le bistouri ne serait plus suffisant. La sage combinaison entre l’excision et la cautérisation constituera ici tout l’art du chirurgien , qui doit toujours se rappeler aussi qu’il ne faut pas craindre d’occasionner de vives douleurs par l’emploi énergique de l'arsenic, pour épargner ensuite les longues souffrances de l'ulcère cancroïde devenu inaccessible aux ressources de l’art.

C. Cancroïde du pénis. — Nous voilà encore devant une des maladies qui ont toujours été confondues avec le vrai cancer ; et pourtant nos obsefvations nous démontrent qu’à peine 1/3 de ces affections était vraiment de nature cancéreuse , plus des 2/3 , par conséquent, de nature cancroïde. On aurait dû, du reste, être déjà frappé, par le fait, de la nature plus strictement locale de cette maladie qui , quoique bien loin d’être bénigne, a cependant été guérie radicalement un certain nombre de fois par l’opération. De plus , on a généralement remarqué qu’on rencontrait rarement des lésions cancéreuses dans les viscères chez les individus qui avaient succombé au cancer du pénis. Cela doit être , puisque les dépôts secondaires ne peuvent se rencontrer que lorsque la tumeur primitive de la verge est un véritable cancer, et nous avons vu plus haut que dans ce cas on en trouvait dans le foie, dans les poumons , dans le système veineux, etc. Il y a un autre fait qui aurait dû frapper également les pathologistes, et qui , déjà signalé par Key, a été pleinement con-

îrmé par la longue expérience de M. Roux. C’est l’extrême fréquence d’un phimosis congénial chez les individus atteints d une naladie cancéreuse de la verge. Pourtant le vrai cancer ne dépend ras de causes semblables. Eh bien, des exceptions pareilles dans 'histoire du cancer cachaient évidemment un problème ; aussi n’est- 1 pas étonnant que l’anatomie pathologique ait démontré une difféence incontestable entre le cancer et le cancroïde du pénis , et nous espérons que l’étude clinique viendra de plus en plus confirmer nos doctrines.

1° Anatomie. Nous avons étudié avec détail 9 cas de cancroïde Ue la verge : sur ce nombre, 3 avaient leur siège exclusif au prépuce, !! au gland et au prépuce, 3 au gland seul, avec extension 1 fois aux orps caverneux. Une fois nous avons rencontré des végétations canroïdes sur toute la surface externe et interne du prépuce, sur le land , et tout le long à la surface du pénis jusqu’au pubis ; végétaions qui offraient cela de particulier, que très souvent il en tombait ..es masses considérables en même temps que de nouvelles végétations survenaient tout autour. L’aspect extérieur du cancroïde du énis se distingue par sa nature végétante et comme framboisée. Il :pparaît au début par une espèce de végétation qui grandit en resint isolée ou en s’étendant d’une manière plus diffuse , de façon à ccuper peu à peu une assez large surface du prépuce ou du gland. ,e bord prépucial du gland et la surface interne du prépuce sont les oints de départ de prédilection ; mais lorsque le mal a pris un ceri tin accroissement, il devient difficile de distinguer son point d’oriiine. Mais qu’on examine le mal au début ou plus tard , toujours retrouve-t-on l’élément papillaire et épidermique très développé, (ans une première forme les papilles sont isolées , ayant pour base immune le derme du gland ou du prépuce. Elles sont alors proportionnellement volumineuses , de 1 à 3 millimètres de long en îoyenne, mais pouvant atteindre jusqu'à 6 millimètres sur 1/2 à millimètres de large ; elles sont cylindriques , roses ou plus roues , selon leur degré de vascularité. Dans une autre forme, les roupes de papilles sont revêtus d’enveloppes épidermiques cornâmes, ce qui donne alors à l’ensemble un aspect verruqueux. Dans ;s deux formes, il survient bientôt à la surface un suintement 'abord caséeux et composé d’épiderme, et plus tard plus franchelent purulent ; c’est alors qu’une érosion , d’abord superficielle , îrvient, se recouvre de croûtes, et s’étend sous celles-ci de proche \ proche pour former bientôt de véritables ulç^r^tions qui , cepen-

dant, ne deviennent jamais aussi profondes et aussi étendues que dans le cancroïde de la face.

Lorsque la tumeur est isolée , elle acquiert un volume qui varie entre celui d’un pois et d’une grosse noisette , et au delà. Lorsqu’elle est composée de petites tumeurs verruqueuses, leur ensemble donne à la verge un élargissement cunéiforme , et l’ensemble peut acquérir et dépasser le volume d’une petite pomme. Les végétations secondaires varient de grosseur, entre celle d’une lentille, d’un pois et au delà. Rien de plus irrégulier et de plus variable, du reste, que la surface de cette forme de cancroïde. Le prépuce, lorsque le mal a fait de grands progrès, s’épaissit à sa face externe et se trouve souvent infiltré de sérosité ; il est œdématié. L’urètre est caché au milieu de ces aspérités mamillaires, qui en rétrécissent parfois tellement l’ouverture, que des fistules urinaires se forment plus tard sur le trajet du canal de l'urètre. Nous avons été à même de faire des études curieuses sur la propagation locale de ce cancroïde, études qui nous rendent parfaitement compte de son apparente malignité. Outre son extension visible et superficielle , il peut se propager dans deux directions : d’abord dans les corps caverneux dans lesquels nous avons trouvé disséminées de petites tumeurs épidermiques du volume d’une lentille, composées des mêmes éléments que le cancroïde de la surface ; l’autre propagation est bien plus grave : c’est celle qui se fait aux glandes lymphatiques de l’aine. C'est surtout dans les récidives qu’on voit ces glandes s’engorger d’abord , s’ulcérer plus tard , et donner lieu à de ces vastes ulcérations intarissables qui deviennent parla suite des foyers d’infection putride. L’épiderme est-il transporté directement, ou son blastème est-il absorbé et déposé dans les ganglions lymphatiques 1 Voilà la question qui se présente ici de nouveau ; et nous pencherions d’autant plus pour la dernière opinion, que nous avons trouvé des quantités bien autrement considérables d’épiderme dans les ulcères et les tumeurs secondaires que dans le siège primitif de la maladie et de la récidive. Il paraît même que l’infection ganglionnaire survient plus volontiers dans cette dernière condition. Mais , chose curieuse , au delà des ganglions de l’aine , on ne trouve plus un atome de matière épidermique nulle part , ce qui établit de nouveau une ligne de démarcation entre les infections cancroïde et cancéreuse. L’une se fait par propagation dans la zone des communications anatomiques ; l’autre se fait à travers le système circulatoire général dans toute l’économie.

L’examen microscopique montre dans le cancroïde de la verge de5

léments en tout conformes à ceux que nous avons décrits plus haut ; 'infiltration graisseuse et granuleuse y est fréquente , soit dans les ellules et les globes épidermiques séparément , soit dans des portons tout entières de tissu qui peuvent alors prendre un aspect erne , d’apparence tuberculeuse. On rencontre, de plus, dans la •ase dermatique de ces productions, des éléments fibreux et fibroblastiques.

Avant de terminer cette esquisse anatomique, jetons un coup l’oeil sur le résultat des autopsies cadavériques.

Sur 4 autopsies , dont deux faites en commun avec M. Leudet, 'auquel nous devons quelques notes très précieuses sur cette maladie, 11 y avait absence totale de participation de l’économie tout entière , t dans l’une, pourtant, l’infection paraissait probable à cause de 'engorgement et de l’ulcération des 'glandes de l’aine. M. Ricord n'a parlé également de la grande rareté de l’infection générale de 'économie dans le cancer de la verge, lors même qu’on ne faisait pas a distinction entre le cancer et le cancroïde. Cela n’a rien d’ étonnant, car nous avons vu plus haut que le véritable cancer de la verge l’accompagnait aussi bien d’infection que le cancer de tous les autres trganes ; par conséquent, nous formulerons notre opinion sur l’inection dans le cancer et le cancroïde de la manière suivante : Dans e véritable cancer de la verge, l’infection générale est fréquente ; [ans le cancroïde de la verge, au contraire, il n’y a qu’infection ocale, qui ne dépasse point la base de la verge et les régions inguinales.

2° Pathologie. La description anatomique du développement de i :e cancroïde est aussi celle de son développement clinique. Mais, quoique placé à la superficie, le mal reste pendant longtemps caché î cause du phimosis qui, en empêchant de découvrir le gland, nermet au mal, douloureux seulement pendant le coït, de végéter ît de croître sans beaucoup attirer l’attention. Le phimosis a alors encore cet autre inconvénient, que le prépuce étant déjà trop étroit à l’état normal , l’est à plus forte raison lorsque les parties qu’il recouvre grossissent. En gênant ainsi la circulation , il produit un état congestif habituel dans le cancroïde naissant , ce qui en favorise la vascularisation et le développement. Les douleurs sont généralement peu vives pendant les premiers temps , mais quelques malades ■ sont incommodés par une vive démangeaison , qui est encore augmentée par l’urine qui mouille habituellement ces végétations, vu que son émission éprouve de plus en plus de la gêne. C’est dans ce

cancroïde que nous avons observé deux fois le fait déjà signalé, du détachement et de la chute spontanée de tumeurs qui avaient jusqu’au volume d’un pois et même d’un grain de raisin. Lorsqu’on en coupe quelques portions pour les examiner dans le but d’éclairer le diagnostic, ce que nous avons fait plusieurs fois avec M. Ricord, à l’hôpital des Vénériens, il n’en résulte également aucun inconvénient et la petite plaie se cicatrise promptement. Lorsque le mal a acquis de grandes dimensions , il s’étend , comme nous l’avons décrit, aux parties voisines jusqu’aux glandes de l’aine, et si, au bout d’un certain temps , de vastes ulcérations s’y sont établies , le malade succombe dans un état de dépérissement consécutif à toute suppuration vaste et intarissable sans que cependant aucun viscère devienne malade. Il existe dans la science des exemples, et j’en ai deux dans ma pratique, qui prouvent que si l’on opère au début, on obtient une guérison complète , fait déjà signalé par Lisfranc , dans son travail sur les cancers superficiels que l’on aurait crus profonds, et par A. Bérard (1) , qui s’exprime sur ce point dans les termes suivants : « Que cela tienne à ce que le cancer du pénis est le plus souvent causé par une irritation accidentelle , ainsi que nous l’avons dit, ou à toute autre cause , il est certain qu’il paraît être plus bénin que celui de la plupart des autres organes 5 et cette particularité de son histoire est de nature à expliquer la proportion moindre des récidives qui surviennent après l’ablation de la maladie. Peut-être aussi faut-il en trouver la raison dans la difficulté de reconnaître le véritable cancer du pénis , et en ce qu’on a plusieurs fois enlevé comme cancéreuses des affections de cet organe qui ne l’étaient pas. »

Fidèle à notre principe d’éviter toute exagération dans un sens aussi bien que dans un autre , nous devons cependant avouer que la récidive n’est pas rare dans le cancroïde du pénis , lorsqu’il a été opéré tardivement. Nous avons déjà plusieurs fois rappelé que le cancroïde 11’empêchait pas l’infection vénérienne , et qu’un de nos malades portait à la surface de sa tumeur un chancre phagédénique. En thèse générale , la santé reste bonne tant que les désordres locaux ne sont pas très étendus.

La marche du cancroïde du pénis est plus lente que celle du cancer. Nous l'avons notée 8 fois, chiffre dont nous déduisons, avant tout, 2 cas où l’affection n’avait duré, dans l’un que 10 mois, et

(1) Dictionnaire de médecine, t. XXIII, p. 439 et 440.

ans l’autre 6 mois , parce que, connaissant tous les dangers de la îemporisation, nous avons extirpé ces deux cancroïdes, peu étendus, tt nous n’avons pas eu de récidives. C’est à cause de la crainte du mcroïde que nous avons aussi l’habitude d’enlever largement avec as ciseaux courbes toutes les végétations d’une certaine dimension ai se montrent sur le gland ou le prépuce ; et nous ferons observer cette occasion qu’il est difficile de tracer une ligne de démarcation atte entre des végétations étendues placées sur une base commune et cancroïde. Dans une de nos autopsies faites avec M. Leudet, dans service de M. Ricord , la durée totale a été de 25 mois. Dans cas , enfin , où la durée n’a été notée que jusqu’au moment de opération , elle a été 1 fois de 15 mois , 1 fois de 18 mois , 1 fois de ans , 1 fois de 6 ans et 1 fois de 10 ans.

L’âge des sujets atteints de ce cancroïde est moindre que pour le oai cancer, et sur 9 cas nous trouvons 2 avant 25 ans, 1 de 33 ans, , les 6 autres de passé 40 ans. Yoici le tableau :

De 20 à 25 ans 2

De 25 à 30 ans »

De 30 à 35 ans 4

De 35 à 40 ans »

De 40 à 45 ans 4

De 45 à 50 ans 3

De 60 à 65 ans »

De 65 à 70 ans 4

Total 9

L’influence des maladies vénériennes sur la production de cette j • Tection ne nous paraît pas démontrée, et nous avons pu en constater f ibsence comme élément étiologique direct dans presque toutes nos i oservations.

Le traitement est bien simple : aucun moyen intérieur n’a d’acon ; les mercuriaux et l’iodure de potassium ne peuvent avoir d’aues avantages que de faire disparaître des complications vénériennes, a cautérisation n’est guère applicable. Indiquée seulement dans les xncroïdes superficiels, elle y est remplacée avantageusement par excision. La première chose à faire dès qu’on soupçonne un cani'roïde, c’est de faire l’opération du phimosis, s’il existe. Si le mal st borné au prépuce, on fait la circoncision. S’il s’est déjà étendu

au gland, on enlève, outre le prépuce, toute la base du cancroïde du gland ; en un mot , on fait des extirpations partielles chaque fois qu’on a la possibilité d'enlever le tout et largement, et l’on pourra souvent agir ainsi lorsqu’on sera appelé à opérer de bonne heure : aussi le cancroïde de la verge est-il moins fréquent parmi la classe aisée de la population que parmi les hommes du peuple , vu que les premiers cherchent de bonne heure des secours éclairés , dès qu’ils s’aperçoivent de la moindre végétation au prépuce ou au gland. Lorsque l’ amputation partielle n’est pas possible, il faut ipratiquer celle du membre tout entier. Nous trouvons tous les préceptes qui se rapportent à cette opération si bien exposés par A. Bérard, que nous les reproduisons textuellement (1) : •< Il peut être besoin de couper la verge immédiatement en arrière du gland , à la partie moyenne de l’organe, ou au-devant des pubis. .On parle aussi d’amputations latérales qui n’atteindraient qu’un des corps caverneux.

» Les instruments nécessaires seront le bistouri droit un peu long, une pince à ligature , des fils cirés , une sonde de gomme élastique, et les accessoires ordinaires pour éponger ou arrêter le sang. On aura rarement besoin du cautère actuel ; des poudres astringentes seront quelquefois utiles. Le pénis ayant été rasé, le malade sera couché horizontalement et à plat sur un lit, et le chirurgien se placera au côté droit. Contrairement aux écrivains qui l’avaient précédé, Boyer recommande de ne pas faire uriner le patient, afin, dit-il, que la sonde, qui doit être placée dans la vessie après l’opération, n’irrite point les parois de la. poche urinaire. Il n’y a aucun grand inconvénient ou avantage à l’une ou à l’autre de ces pratiques.

.. La laxité du tissu cellulaire interposé entre la peau et la tunique fibreuse , la facilité , par conséquent , avec laquelle les téguments glissent sur le pénis , nécessitent certaines précautions dans la manière de couper la peau. Si celle-ci est trop attirée vers le gland par la main de l’aide ou du chirurgien , après la section , le moignon sera découvert , et même si l’amputation est faite près du pubis , une partie de la peau des bourses pourra être emportée; d’autre part, la rétraction exagérée vers la racine de la verge donnera , après l’opération , une manchette qui , dépassant de beaucoup la plaie du pénis , aura le triple inconvénient de recouvrir et de masquer l’ orifice de l’urètre coupé, de rendre la recherche des artères caverneuses

(1) Op. cit,, p, 442 et 444.

ifficile pour en faire la ligature, et aussi de gêner la cicatrisation, -loyer, après Ledran, paraît surtout avoir insisté sur le désavantage e cette dernière conduite : il dit que , contrairement au précepte pplicable aux autres amputations, il faut ici retrancher plus de peau ue de corps caverneux. Il se fonde surtout sur ce que les corps averneux coupés se rétractent dans leur fourreau , tandis que la eau peut toujours se prêter et s'allonger. Cette remarque a sa jusîsse ; mais il ne faut pas oublier qu’un léger excès de peau a moins i 'inconvénient que le défaut contraire , et surtout que le pénis s’almgeant beaucoup pendant l’érection, il faut avoir assez de tégument our le recouvrir dans cet état pendant toute la durée de la cicatrisation , car les érections surviennent assez fréquemment avant la fin te la cure. La condition la meilleure est donc d’avoir une quantité e peau suffisante, et c’est au chirurgien à le déterminer d’après la r.xité des téguments dans le cas actuellement soumis à son observaon. Il est probable, au reste, que la crainte d’avoir une dénudaon du moignon a été un peu exagérée par l’habitude des opérations ur le cadavre. Dans les cas de cancer du pénis, le fourreau de organe est souvent dans un état d’engorgement tel , que sa rétrac- .bilité est en grande partie diminuée. Ce sera surtout pour les amîtations au voisinage du pubis qu’il faudra y avoir égard, parce il’ alors une partie de la peau des bourses a pu être transportée sur verge.

; » Ainsi donc le chirurgien , enveloppant avec un linge la portion h pénis qui devra être enlevée , la saisira avec la main gauche, en | ant légèrement la peau vers le gland , tandis qu’un aide, saisisint la verge près de sa racine , attirera aussi un peu la peau contre pubis. La peau étant de cette manière maintenue fixe aune hauur convenable , l’opérateur, de la main droite, coupera d’un seul ; up et perpendiculairement le tégument, les corps caverneux et urètre, en commençant par le dos de la verge. Cette section est ; dinairement rapide et facile. On peut cependant rencontrer des stades. Si , par exemple , il y avait cancer sur un pénis affecté en t ême temps d’une ossification de la veine dorsale de ce corps , ou an d’une ossification de la cloison fibreuse placée entre les deux rps caverneux, double circonstance rencontrée sur le malade de . Mac Cleland, et dont la dernière a aussi été vue par M. Velpeau, bistouri éprouverait un obstacle difficile à surmonter. Faudrait-il ors , si la complication pouvait être connue à l’avance , renoncer à ■pération? M. Velpeau s’y est refusé chez son malade, et chez un

autre dont le pubis envoyait le prolongement osseux, long de quinze lignes, dans le côté gauche de la verge (1).

» Ensuite on liera les vaisseaux. Du sang est fourni par les deux i artères dorsales du pénis, les deux caverneuses; et si la verge a été coupée près du pubis, par des rameaux des deux artères superficielles du périnée. Les deux premières seront liées facilement, en général, et le plus souvent aussi il en sera de même des deux caverneuses qui proéminent à la surface du moignon. Une compression légère j suffira pour arrêter l’écoulement veineux fourni par le tissu érectile. C’est donc à tort qu’on a pu craindre une hémorrhagie rebelle dans ! l’amputation de la verge , et l’on ne devrait avoir recours au cautère actuel , autrefois employé par Scultet , qu’en désespoir de cause \ et après avoir essayé infructueusement la ligature. La torsion pour- ; rait être faite sur les deux artères dorsales du pénis ; mais ici elle n’offre aucun grand avantage. »

D. Cancroïde du scrotum. — Nous regrettons de ne pouvoir donner la description de cette affection, d’après notre propre expé- j rience, mais nous avouons que nous n’en avons pas jusqu’à présent observé un seul cas. Nous ne trouvons même, dans les auteurs français, qu’un petit nombre de cas relatés avec détail. Une observation de ce genre qui se trouve dans la thèse de M. Mayor n’est autre chose qu’un cancroïde épidermique. Une observation que nous avons’ trouvée dans la thèse de M. Michon laisse des doutes si l’affection du scrotum a été primitive ou secondaire. Les Bulletins de la Société anatomique ne contiennent qu’une seule observation. Un cas rapporté par Bennett n’est également qu’un cas de cancroïde. Avec cette pénurie d'observations, nous sommes donc obligé de donner ici le résumé de nos lectures sur ce sujet, d’après les auteurs anglais.

Le cancroïde du scrotum a été décrit , pour la première fois , sous le nom de cancer des ramonextrs (chimney sioeep cancer ), par Pott, et quoique sa notice sur ce sujet soit très courte, elle renferme cependant déjà les traits les plus essentiels de cette maladie, et les auteurs ultérieurs, parmi lesquels il faut surtout citer Earle , A. Cooper, Curling, n’ont fait que confirmer ces premières observations.

Quoique la nature cancroïde de cette maladie du scrotum, dans un grand nombre de cas, résulte clairement de toutes ces descriptions , il nous paraît cependant probable qu’ici encore on aura quelquefois confondu le cancroïde et le véritable cancer , car on a signalé une

(1 ) Nouveaux éléments de médecine opératoire. Paris, t 839, t. IV, p

forme presque tout à fait locale, à marche lente et bénigne, et une autre bien plus rapide, envahissante, généralisatrice, très maligne, en un mot. Pourquoi, du reste, le scrotum aurait-il une immunité exceptionnelle à l’égard du cancer?

En thèse générale , on peut dire que toute portion de la peau susceptible d’être le siège d’un cancroïde peut aussi devenir le siège >d'un cancer.

Le début le plus ordinaire se caractérise par l’apparition d’une petite excroissance verruqueuse à la partie inférieure du scrotum, que Pott appelle verrue de suie ( soot-iuart ) et qu’il attribue à l’irritation ; produite par la suie qui séjourne dans les rides du scrotum. Il m’est 1 toujours resté des doutes sur la prédominance de cette maladie chez les ramoneurs, et tant que cette prédominance ne sera pas établie :-sur une statistique d’une valeur incontestable, ces doutes seront entretenus par la très simple réflexion que les ramoneurs ont une bonne ; partie de la surface du corps couverte de suie; par conséquent, le cancroïde devrait aussi bien se montrer chez eux ailleurs qu’au scrotum. Celui-ci, à sa partie inférieure surtout, est tout à fait garanti orsqueles ramoneurs montent dans une cheminée; de plus, la suie îst employée en collyres, en pommades contre l’irritation des paupières et les maladies de la peau ; on lui reconnaît donc , en médecine , une action plutôt salutaire que nuisible sur l’organe cutané. .Dans le nord de l’Allemagne, enfin, où les cheminées sont ramonées lie la même façon qu’en Angleterre, ce prétendu cancer des ramoneurs est presque inconnu.

Quoi qu’il en soit, cette petite tumeur mûriforme et verruqueuse oeut persister pendant bien longtemps à l’état stationnaire. Après ivoir augmenté lentement , elle finit cependant par s’ulcérer à la | urface ; peu à peu cette ulcération gagne en étendue et en profon- !eur, et l’ulcère bien formé se caractérise par des bords durs , veruqueux et comme renversés en dehors. L’ulcère se propage tantôt dus bas , du côté du périnée , tantôt en haut , du côté de la région inguinale , tantôt en profondeur, de façon à atteindre le testicule, ùucôté de l’aine, il provoque des engorgements glandulaires qui , uelquefois sympathiques , sont alors le résultat de la propagation e l’inflammation, et se dissipent après l’opération ; d’autres fois ces umeurs de l’aine s’ulcèrent et deviennent un véritable foyer puride qui accélère la terminaison fatale. Il paraît infiniment probable u’il arrive alors quelque chose d’analogue à ce que nous avons obervé dans le cancroïde de la verge : savoir, une infection épider-

mique des glandes de l’aine suivie d’inflammation, d’ulcération et de fonte putride. La terminaison fatale est la conséquence de ces vastes ulcérations qui s’étendent du périnée aux parois abdominales. Cependant nous avons vainement cherché dans les auteurs des exemples de dépôts cancéreux secondaires dans les organes éloignés du point de départ du mal .

Le pronostic de cette affection est moins fâcheux que celui du véritable cancer ; et l'excision faite de bonne heure et largement, et à chaque récidive, tant que l’opération est possible, est, de l’aveu des auteurs anglais, le seul mode efficace de traitement. Cependant il ne faut pas croire que, malgré l’existence de faits bien constatés de guérison radicale, le pronostic soit toujours favorable, car nous savons, surtout parles travaux de Samuel Cooper, cités parWalshe, que les récidives après l'opération sont fréquentes et la terminaison fatale pas très rare.

E. Cancroïde de la vulve. — C’est dans cette région encore que des affections simplement hypertrophiques sont journellement confondues avec le cancer; et si nous insistons sur la nécessité de les en séparer, nous y sommes conduit par notre observation directe, dont les résultats ont déjà été nettement formulés dans notre ouvrage sur les scrofules et les tubercules , et par l’excellent travail de M. Huguier (1). Ne pouvant parler que très en abrégé de cette affection , nous recommandons ce Mémoire à toute l’attention des anatomo-pathologistes et des praticiens. Nous avons observé pour notre compte 4 cas de cancroïdes végétants de la vulve. Deux fois c’étaient les petites lèvres qui étaient le siège d’une hypertrophie verruqueuse, inégale et bosselée. Une fois le mal prenait son point de départ dans la petite lèvre gauche , contournait le prépuce du clitoris, et avait transformé toute cette région en végétations fongueuses , exubérantes, ressemblant à des choux-fleurs à longs pédicules. Une fois , enfin , le mal avait débuté par la face externe de la grande lèvre gauche , et avait envahi , dans un espace de vingt ans, toute la région génitale externe, depuis le haut du pubis jusqu’au périnée, et de là jusqu’autour et au-dessus de l’anus. Dans tous ces eas , la structure anatomique et microscopique mettait hors de doute la nature non cancéreuse de la maladie , et ne montrait d’autres éléments qu’une hypertrophie épidermique , papillaire

(I) Mémoire sur l’esthiomène, ou dartre rongeante de la région vuboanale. ( Mémoires de l’Académie nationale de médecine. Paris, 1849 , t. XIV, p. 501).

CANCROÏDE DE LA l'EAlî. 675

?t dermatique avec vascularité très prononcée, et ulcération serpigïîeuse dans une de nos observations. Il y avait, dans ces cas, absence lie retentissement sur les ganglions de l’aine, et intégrité des orgales internes par rapport au cancer et au cancroïde , fait qui a été onfirmé deux fois par nous dans des autopsies , et deux fois par bl. Huguiér; ce qui prouve que ces productions morbides sont de nature cancroïde et toutes locales.

Le développement local de cette maladie offre cela de particulier ue, commençant par une espèce de poireau à la surface des lèvres, 1 tend, en général , à s’accroître et à affecter la forme végétante et ypertrophique , et à acquérir ainsi peu à peu des dimensions fort onsidérables. Tel a été du moins le cas dans nos observations. L Huguier a bien signalé trois formes d’esthiomène de la vulve : 0 le superficiel, ambulant ou serpigineux ; 2° le perforant , et 3" l’hyertrophique ; mais son travail est beaucoup plus général que le être, et embrasse de préférence tout ce qui a rapport au lupus , tanis que / pour notre compte , nous avons décrit le lupus ailleurs , et ous en séparons le cancroïde, comme une affection différente par un :rand nombre de caractères pathologiques qu’il serait trop long 'énumérer ici.

La portion primitivement atteinte d’une des lèvres présente tantôt forme d’une tumeur verruqueuse, tantôt celle d’une plaque hypermphique plus diffuse. Elle s’étend de là d’une manière lente et l’aduelle, le long des organes génitaux externes, du côté du clitoris ; vers la région pubienne. Tout en présentant alors des saillies ultiples, la peau qui leur sert de base commune est également ypertrophiée. Après avoir de nouveau persisté, pendant des années, l'état d’un simple accroissement végétant, il arrive un moment où utes ces productions se vascularisent à leur surface , s’érodent et ulcèrent , et passent ainsi à une nouvelle phase , dans laquelle un at d’hypérémie subinilammatoire et d’ulcération serpigineuse a le >uble inconvénient de provoquer une sécrétion purulente habituelle îi , avec le temps , devient abondante et fétide , et des hémorrha- •es répétées qui affaiblissent les malades. C’est à cette époque aussi le l’inflammation peut se propager aux organes du bassin et de là ) u péritoine, et accélérer ainsi la terminaison fatale, qui peut déjà, ns cela , être la conséquence du travail ulcéreux considérable sur siège même du mal primitif. On est évidemment allé trop loin en visageant toutes ces maladies comme d’origine syphilitique. Dans cas de cancroïde de la vulve le plus étendu que j’aie pu observer,

son début avait précédé de 6 mois la défloration , et la malade , qui avait, du reste, mené une vie peu régulière, m’a donné en tout point des renseignements assez précis pour que ce fait me paraisse ' démontré, après toutes les précautions surtout que j’ai prises pour la mettre sur ce point en contradiction avec elle-même. Dans les I observations rapportées par M. Huguier, l’absence de toute cause syphilitique est également patente pour plusieurs d’entre elles ; telle est, du reste , aussi , l’opinion de M. Ricord, qui possède dans ses j cartons de nombreuses observations et dessins sur toutes les formes de végétations syphilitiques et non syphilitiques de la vulve.

La marche et la durée de cette affection est généralement lente, i Dans nos 4 cas , elle a été une fois indéterminée ; une fois de 3 ans 1/2, chez un enfant chez lequel le mal était presque congénial ; ; une fois de 6 ans et une fois de 20 ans ; elle a été de 10 ans 1/2 i dans l’un des cas où M. Huguier rapporte l’observation avec autopsie. |

Quant à l’âge des malades, il a été une fois de 3 ans 1/2, une fois ! de 24 ans, une autre fois de 28 ans, et , dans notre quatrième observation, de 37 ans. M. Huguier dit aussi que cette affection s’observe j surtout entre 20 et 50 ans.

Le pronostic est moins fâcheux que celui du véritable cancer de la j vulve 5 cependant , si le mal est abandonné à lui-même , il tend à j s’accroître et à amener une terminaison fatale après une durée plus l ou moins longue. Par conséquent, nous avons encore ici affaire à une | affection qui , quoique non cancéreuse , est bien loin d’être bénigne.

Le traitement doit ici se composer en même temps de moyens généraux et de moyens locaux ; car, bien plus souvent que les autres cancroïdes, le mal est lié à un mauvais état général , et surtout à la dia- j thèse scrofuleuse ; aussi est-ce parmi les médicaments qui conviennent pour cette maladie qu'il faut d’abord choisir : les amers , les il toniques , les préparations iodurées, des bains iodés et salés, et une il bonne hygiène constitueront la base de ces moyens généraux. Il va 4 sans dire que s’il existe le moindre soupçon d’une complication syphi- j I litique, il faut avant tout soumettre les malades à un traitement anti- I vénérien complet. Ce n’est qu’après avoir épuisé toutes les ressources | de ce genre qu’il faut penser à un traitement local énergique. Toutefois t nous faisons ici la restriction que si le chirurgien a le bonheur d’être 4 appelé assez tôt, il ne devra pas perdre un temps précieux avec le traitement interne si le mal local tend à s’accroître d’une manière difluse. Il La règle fondamentale pour l’opération est , comme pour les autres cancroïdes, d’opérer largement et profondément , et d’enlever tou-

CANCROÏDE DK LA PEAU. 677

ours, jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané, toute la base dermatique qui sert de support au cancroïde. La septième observation du travail :1e M. Huguier est un fort bel exemple de succès obtenu par l’opéraion après que tous les autres moyens étaient restés sans action. Rien ie plus mauvais que d’exciser incomplètement ce cancroïde, et d’enever seulement les portions saillantes en laissant persister leur base.

Lorsque le mal est déjà étendu au moment où les secours de l’art ont réclamés, il vaut mieux faire successivement plusieurs opéraions que de pratiquer à la fois une trop vaste excision. Des extirpaions partielles n’ont point d’inconvénient lorsque peu à peu on délasse toutes les limites du mal. On peut même tenter la réunion par a suture entortillée chaque fois que la disposition des parties leperaettra. C’est dans des cas de ce genre que le génie et la hardiesse du hirurgien pourront se montrer dans tout leur jour pour arracher des ictimes à une terminaison qui , sans les secours les plus actifs , erait, à la longue , inévitablement fatale.

Nous empruntons enfin les préceptes spéciaux suivants sur ce traitaient au beau travail de M. Huguier (1) : « Si le prépuce du clitoiis ou les nymphes forment des tumeurs dures, élastiques , volumi- ■ euses et comme pédiculées, qui résistent à l’action des médicaments, t persistent longtemps après la disparition des anciens symptômes e la maladie , mais surtout après l’engorgement ganglionnaire , il aut enlever.

» Il faut se conduire de la même manière pour les caroncules jnyrtiformes hypertrophiées et indurées, les plis de l’anus qui ont ibi la même altération, ainsi que pour les tumeurs qui se montrent a raphé périnéal. Ce n’est pas que , le plus souvent et à la longue, tûtes ces petites tumeurs ne finissent par s’affaisser, diminuer, par tvenir souples et douces ; mais c’est que les plis cutanés et muleux aux dépens desquels elles s’étaient formées restent saillants, us développés qu’à l’état normal , sont d’un aspect désagréable, ênent l’exercice des fonctions de la région, empêchent de la tenir ans un état de propreté convenable, et facilitent le retour de la aladie. Cette petite opération n’est, au reste, jamais suivie d’acci- :nts , et elle accélère considérablement la guérison en déterminant 1 dégorgement et une rétraction salutaire des tissus.

» On fera même bien , en raison de son innocuité, de la pratiquer ns en prévenir les malades qui pourraient s’y opposer , ou éprouver

(I) Mémoires (le l' Académie de. médecine , t. XIV, p. 543.

une secousse morale et nerveuse dont les suites pourraient être

graves.

» Lorsque, après la guérison, l’extrémité inférieure de l’urètre, les nymphes , le prépuce du clitoris , les caroncules , l’extrémité inférieure du vagin ou l’une de ses parois , les plis de l’anus se sont cicatrisés isolément, ne se sont pas recollés aux parties dont ils ont été détachés par l’ulcération , il faut exciser ; autrement ils laissent des culs-de-sac au fond desquels séjournent l'urine, le sang menstruel, les mucus utéro- vaginaux, et même quelquefois des parcelles de matières stercorales qui irritent, enflamment les parties, deviennent cause de cuissons, de démangeaisons insupportables, d’érythème, d’eczéma, d’herpès, etc. ; ou bien ils forment des lambeaux flottants d’un aspect toujours désagréable lorsqu’ils ne gênent pas le jeu des organes, ou ne s’opposent pas à l’accomplissement de leurs fonctions ; ils peuvent même être, dans ce cas, une cause de récidive ; enfin , dans certaines circonstances , ils doivent être enlevés , ne fût-ce que parce qu’ils déforment les organes, rappellent des idées qui refroidissent ou même décèlent un passé qu’on eût voulu ignorer. Qu’on se figure, en effet, un cas où les deux nymphes, entièrement détachées de la vulve, ne tenant plus que par Tune de leurs extrémités, et pendantes sur l’ouverture vulvaire ou retombant sur le périnée à la manière d’un battant de cloche, de quelle répulsion une semblable disposition ne peut-elle pas être suivie, sans parler des pénibles soupçons qu’elle peut faire naître?

- Un des accidents dont on a le plus à s’occuper, c’est le rétrécissement des ouvertures vulvaire et anale, qu’il faut s’attacher à prévenir et à combattre , quand il existe , par des tentes de charpie dont on augmente graduellement le volume , et que l’on couvre de pommades résolutives variées suivant l’indication; on devra même) dans certains cas, avoir recours à des incisions bien ménagées dont on dirigera ensuite avec soin la cicatrisation.

•• Le rétrécissement de l’urètre n’est jamais porté assez loin pour s’opposer à la miction et nécessiter des soins spéciaux. »

F. Cancroïde du tronc et des membres. — Il nous reste encore dix observations à analyser qui , tout en offrant quelques particularités, viennent cependant encore confirmer nos doctrines générales sur cette matière.

Quant au siège, nous trouvons une prédilection marquée pour la main et le pied. Nous l’avons observé trois fois sur chacune (le ees régions. Le cancroïde du dos de la main surtout nous parait

avoir assez de ressemblance avec celui du scrotum. Il débute par une tumeur verruqueuse , qui ensuite s’ulcère et offre alors des bords durs, saillants et verruqueux, d’une manière plus marquée que dans l’ulcère de la face. Nous sommes confirmé dans cette manière de voir par la remarque de Earle, qui dit que le cancer des ramoneurs se montre quelquefois au dos de la main. La partie du pied qui paraît le plus fréquemment atteinte est le talon ; il l’a été 2 fois sur 3. Dans les 4 cas qui restent , le siège du cancroïde a été sur les parois de la poitrine, à l’épigastre, dans la région pubienne et sur le dos.

Dans tous ces cas , la structure a été telle que nous l’avons décrite , se composant de papilles hypertrophiées , libres ou réunies [par groupes , et offrant surtout , dans cette dernière circonstance , ll’aspect verruqueux , tandis que l’ulcère lui-même était généralement plus lisse , recouvert de concrétions purulentes, au-dessous desquelles il y avait ou de petites papilles très vasculaires comme à la lèvre inférieure, ou des bourgeons charnus très vasculaires aussi eet, fibro-plastiques.

Dans un des cas de cancroïde du talon, le mal, qui avait été comiplétement enlevé par les caustiques, avait toujours repullulé, et avait envahi de dehors en dedans le calcanéum qui était ainsi infecté de tissu épidermique, de la même façon que nous l’avons vu plusieurs fois au maxillaire inférieur, dans le cancroïde de la lèvre. Nous avons une ;nis observé sur le dos du pied une tumeur cancroïde qui offrait des caractères curieux, et à laquelle nous avions donné dans nos notes '.e nom de cancroïde fugace. C’était le cas d’une femme qui , depuis 33 ans , avait eu successivement un grand nombre de ces tumeurs 1 aux membres inférieurs ; elles débutaient par une éminence verru- !■ queuse qui , après avoir grossi rapidement pendant 3 à 4 mois , se flétrissait, disparaissait peu à peu, et laissait une cicatrice ridée à la peau. Nous avons pu suivre chez cette malade une de ces tumeurs qui existait au dos du pied. Saillante et mûriforme, et occu- ; [ pant avec sa base un espace de la grandeur d’une pièce de cinq francs, i 41e parut être de celles que le bistouri seul peut faire disparaître ; mais quel ne fut pas notre étonnement, lorsque nous vîmes un cercle éliminatoire se former autour de sa base , tandis que toutes les saillies du milieu se flétrissaient. Le tissu de la tumeur disi paraissait ainsi peu à peu , tandis que le cercle ulcéreux s’agrandissait pour se cicatriser à son tour par la suite. Parmi les quatre tumeurs du tronc, c’était surtout celle du pubis qui était curieuse

680 CANCER E'r CANCROÏDE DE LA PEAU,

par son étendue et par sa tendance végétante. Il y en avait une, enfin , qui avait son siège au dos , dans laquelle le travail hypertrophique occupait plutôt la portion fibreuse du derme , tout en offrant cela de fort remarquable , que les glandes sudoripares y étaient extrêmement développées , et faisaient voir de fort belles expansions épithéliales composées de cellules de 0mm,01, avec un noyau de 0mm,005.

Dans toutes ces observations , nous avons constaté l’absence de tout engorgement glandulaire. L’amputation a été plusieurs fois pratiquée avec un plein succès pour les cancroïdes des membres. Un des malades a succombé deux mois après l’opération , et l’autopsie nous a permis de constater ici encore l’absence complète de toute généralisation du mal local.

La marche, dans les dix observations , a été lente , et plusieurs fois elle n’est devenue plus rapide et plus grave que par suite d’une irritation locale. C’est ainsi qu’une des tumeurs de la main a pris un mauvais caractère, parce que l’individu qui la portait a voulu la couper avec un rasoir. La tumeur du pubis, dont nous avons parlé, avait suivi pendant six ans une marche tout à fait lente , tandis qu’elle s’était accrue très considérablement dans l’espace de peu de mois, depuis que la malade, qui était domestique , avait été obligée de frotter des carreaux. Chez tous nos malades , la santé générale était restée intacte, le teint normal et l’embonpoint dans toute son intégrité. La durée n’a été qu’une seule fois de 1 à 2 ans ; dans les 7 autres , où elle a pu être notée avec précision , elle a varié entre 4 et 33 ans. Voici le tableau :

De I à 2 ans I

De 4 à S ans I

De 6 à 7 ans 1

De 7 à 12 ans 2

De 20 à 33 ans 1

Total. ... 8

L’âge de ces malades était généralement avancé. L’âge moyen a été de 50 ans et 7/8es. Il paraît que le cancroïde de la main se montre plus particulièrement dans la vieillesse avancée ; l’âge de nos trois malades a été de 70, 72 et 73 ans. Voici le tableau de l’âge noté dans 8 cas :

De 30 à 35 ans 4

De 40 à 45 ans 1

De 55 à 60 ans 2

De 65 à 70 ans 1

De 70 à 75 ans. 2

De 75 à 83 ans 4

Total 8

Le sexe a été noté 8 fois ; sur ce nombre, il y avait 3 hommes et îi femmes.

Nous n’avons rien à ajouter pour le traitement. Les règles généales indiquées plus haut s’appliquent en tout point ici ; il faut seu- -îment ajouter que le cancroïde de la main et du pied offre des hances d’autant plus sûres de guérison radicale, que, lors même qu’il :st très étendu, l’amputation permet toujours de l’enlever en totalité, tt de prévenir toute possibilité de rechute.