II. Tumeurs liitra-crftnlcnues

Nous ne pouvons pas prendre pour principe du groupement le ége histologique , méningien ou cérébral de ces tumeurs, car la mptomatologie n’en est que médiocrement influencée. Nous sommes plutôt obligé , pour ne pas introduire ici des divisions factices , la confusion et des vues de l’esprit , de nous en tenir à la délimittion locale la plus étendue. L’étude des faits ne nous a démontré nmme réellement pratique, que la différenciation suivante : tumeurs

!la masse encéphalique supérieure et tumeurs de la base. Dans ttude des premières, nous arriverons avant tout à celles de la con- |>xité.

1° Tumeurs de la partie convexe du cerveau. Dans près de l/7e ■s cas, 13 fois en tout, les tumeurs avaient leur siège exclusif à la rtie convexe de l’un ou de l’autre des deux hémisphères , la partie itérieure en était plus souvent le siège que les régions moyennes, stérieures et latérales. Voici les symptômes qui correspondent à tte localisation : 3 fois la motilité seule était atteinte ; 9 fois la lisibilité et la motilité; 1 fois la motilité et l’intelligence; 1 fois la isibilité et les sens. Ici nous rencontrons de nouveau un cas où \y avait en même temps tumeur extérieure ; 1 fois c’étaient la isibilité , les sens et la motilité , 3 fois la sensibilité , la motilité et îtelligence , et 1 fois la sensibilité , la motilité et la digestion qui t ,.ient troublées. Voilà donc les troubles fonctionnels déjà assez ; rriés qui prouvent que même dans la partie du cerveau où les léns sont le plus circonscrites et intéressent un bien moins grand | Tibre d’organes qu’à la base, il y a également absence de tout ' mpement pathognomonique. Nous y chercherions vainement la

796 CANCER ET TUMEURS NON CANCÉREUSES DES CENTRES NERVEUX, confirmation de la théorie des physiologistes qui placent dans les hémisphères le siège de la mémoire et qui leur attribuent une grande influence sur l’intelligence ; car dans les 2/3 de nos cas nous trouvons celle-ci parfaitement intacte, malgré le siège des tumeurs sur la convexité des grands lobes , et nous pourrions ajouter encore deux autres cas du même genre dans lesquels il y avait même absence complète de tout symptôme se rapportant au cerveau.

Les altérations du mouvement sont les plus fréquentes, nous dirions presque constantes, vu que sur 13 cas, elles n’ont manqué que 2 fois. Abstraction faite des accès épileptiformes et convulsifs, c’est surtout l’hémiplégie, et l’hémiplégie toujours croisée, qui est la règle générale, car elle a existé dans ces 11 cas, ce qui est réellement satisfaisant pour l’esprit. Il résulte, en effet, de l’ensemble des faits physiologiques et pathologiques sur l'action motrice croisée, qu’elle est la règle et que les exceptions apparentes, bien que quelquefois difficiles à expliquer, tiennent le plus souvent à la disposition particulière des fibres cérébrales , et l’on peut regarder comme un fait ordinaire en pathologie , que l’altération de la fibre, à son origine dans les centres nerveux, se transmet sur son trajet jusqu’à sa terminaison périphérique. C’est par cette raison que l’entrecroisement des fibres produit un entrecroisement d’action pathologique, et que la direction rectiligne produit, aucontraire, l'action morbide du même côté. Les altérations sensorielles en sont une preuve non douteuse. Une seule fois la paralysie d’abord croisée est survenue plus tard du même côté que la tumeur; mais comme celle-ci était placée sur le bord interne et supérieur de l’hémisphère, elle a fini, par son accroissement successif, par exercer une pression latérale sur le lobe opposé, explication, du reste, donnée déjà d’une manière judicieuse, pour les cas de ce genre, par M. Cruveilhier. La motilité a été 3 fois la seule et la principale fonction gravement atteinte. Chez 3 autres malades , il y a eu en même temps trouble de la sensibilité, surtout céphalalgie, auquel est venue s’ajouter, dans 3 autres, l’altération de l’intelligence, et une quatrième fois l’intelligence avait souffert en même temps que le mouvement sans trouble sensitif. Nous sommes frappé de la rareté de symptômes du côté des fonctions sensorielles et digestives.

Nous restons donc dans les bornes d’une saine observation , en attribuant aux tumeurs de la convexité du cerveau, comme principal symptôme, l’altération lente et graduelle de la motilité, l’hémiplégï® croisée pouvant s’accompagner de crampes, de convulsions partielles et quelquefois générales, signes auxquels se joignent dans la majorité

cancer et tumeurs non cancéreuses du cerveau. 797

des cas des troubles de la sensibilité, surtout une céphalalgie vive et continue, générale, ou bornée au côté de la tumeur. L’altération de l’intelligence ne vient que sur le second plan (1/3 des cas).

Nous arrivons donc à un diagnostic sinon certain , au moins probable , car la seule maladie avec laquelle on pourrait confondre les tumeurs , en pareille circonstance , est le ramollissement. Or nous savons très bien que les fonctions intellectuelles y souffrent de bonne heure, que la contracture y existe fréquemment, qu’en un mot son étude approfondie, dont nous n’avons pas à nous occuper ici, montre des différences importantes avec la symptomatologie que nous veinons d’indiquer.

2° Tumeurs siégeant dans les parties profondes du cerveau. Sur 10 cas de cette division, nous notons 1 fois l’absence de symptômes, '.2 fois des troubles de la sensibilité seule ; 2 fois les troubles du mouvement et de l’intelligence ; 1 fois ceux des sens et du mouvement; 1 fois ceux de la sensibilité , des sens et du mouvement; 2 fois ceux de la sensibilité, du mouvement et de l’intelligence; et 1 fois de la sensibilité, du mouvement et de la digestion; Quant au siège des tuimeurs, dans ces divers cas, nous l’avons noté 2 fois dans le voisinage :de la couche optique droite, 1 fois au-dessus de la valvule de Vieus- -sens, 1 fois dans le ventricule latéral droit , et 1 fois dans le centre ovale à droite.

Si, au milieu de cette variété de manifestations pathologiques, inous cherchons les altérations fonctionnelles prédominantes , nous Urouvons encore que celles de la motilité sont les plus fréquentes (7 fois sur 10) ; mais elles ne constituent plus le seul trouble, comme c’était plusieurs fois le cas dans les tumeurs des portions convexes du cerveau. Une céphalalgie vive était, chez 2 malades, le symiptôme dominant et presque la seule manifestation , et dans 1 de ces icas , il y avait également tumeur externe. Nous retrouvons donc de nouveau l’exiguïté de troubles fonctionnels avec une tumeur extterne. Nous constatons une autre différence avec les produits accidentels de la convexité : c’est la sensibilité moins fréquemment atteinte. Elle ne l’a été que dans la moitié des cas; l’intelligence, par contre, l’a été dans une proportion un peu plus forte pour la (convexité, dans les 2/5e*. Les sens ne sont encore qu’exceptionnel- ’lement malades, 1 seule fois en tout. Il en est de même des fonctions digestives.

Voilà donc déjà quelques différences avec les tumeurs de la portion convexe du cerveau, La motilité constitue encore le symptôme

798 CANCER ET TUMEURS NON CANCÉREUSES DES CENTRES NERVEUX, dominant, mais elle est plus souvent groupée avec d’autres altérations; la sensibilité l’est dans une proportion un peu moins forte; l’intelligence l’est davantage, et comme différenciation notable avec les tumeurs de la base , nous constatons de nouveau l’intégrité des sens. Nous ajouterons, par rapport au mode d’altération de la motilité, que nous rencontrons bien encore une prédominance de la paralysie croisée, mais moins prononcée que pour la convexité. La paralysie croisée n’a existé que 4 fois sur 7 pour les tumeurs profondes; la 5° fois, l’altération de la motilité consistait en une paralysie non croisée , et 2 fois en simples convulsions épileptiformes, sans paralysie.

3° Tumeurs du bord inferieur de la faux cérébrale. Nous ne possédons ici qu’un trop petit nombre de faits pour en tirer des conj clusions. Nous signalerons seulement les particularités suivantes : a. L’absence de symptômes cérébraux dans un cas de tumeur volumineuse de ce genre, b. Une altération de la motilité seulement, une paraplégie complète précédée d’hémiplégie dans le second cas; et nous constatons ici un bel exemple de compression bilatérale dont la conséquence toute physiologique était la paralysie des deux membres inférieurs, c. Dans le troisième cas , la tumeur siégeait à la partie inférieure de la faux et comprimait surtout l’hémisphère gauche; elle avait occasionné pendant la vie une céphalalgie vive, la cécité , l'abolition de l’intelligence , une paralysie incomplète générale, des accès convulsifs généraux; vers la fin l’incontinence des urines, l’hébétude et un état comateux pendant les derniers jours.

Si nous tenions compte de ces deux derniers faits, nous verrions donc une tendance plutôt dans les tumeurs de la faux à produire une paralysie plus étendue et plus générale qu’une simple hémiplégie ; ce qui s’explique, du reste, parfaitement par leur position et la compression facilement bilatérale, et ici encore nous ne sortons pas des phénomènes physiologiques de l’entrecroisement.

Si nous jetons maintenant un coup d’œil sur les tumeurs de la masse encéphalique , la base et le cervelet exceptés , nous trouvons quelques signes d’une valeur générale. Avant tout, les troubles de la motilité sont les plus prononcés ; l’hémiplégie graduelle et croisée est la règle, on ne rencontre qu’exceptionnellement la paralysie non croisée, ou la paraplégie, ou la paralysie plus générale, si la tumeur est située plus profondément dans le cerveau ou sur le bord de la faux. Les troubles de la sensibilité viennent en seconde ligne pour la fréquence ; la céphalalgie est de beaucoup le symptôme

CANCER ET TUMEURS NON CANCÉREUSES DU CERVEAU. 799 le plus fréquent de ce genre. Les troubles de l’intelligence ne viennent qu’en troisième ligne. L’intelligence est d’autant plus fortement et fréquemment altérée, que les tumeurs sont plus profondément -situées et compriment une plus grande niasse de la substance médullaire du cerveau , tandis que les tumeurs qui proviennent des méninges, qui ne s’insinuent que lentement entre les circonvolutions du qui ne compriment que peu à peu par plaques plus étendues une 1 1 portion de la surface, ne paraissent point exercer une grande influence sur les facultés intellectuelles. L’altération des sens, enfin, îonstitue la rare exception dans cet ordre de faits et ne se rencontre lue dans les cas où la tumeur siège vers l’inflexion antérieure des grands lobes, près de l’origine des premières paires de nerfs céré- Draux , ou lorsque , situées profondément , les tumeurs compriment (indirectement l’origine de quelques nerfs à travers la masse encéohalique qui les en sépare. Les vomissements , enfin , ne constituent également qu’une rare exception.

4° Tumeurs du cervelet. Ces tumeurs tiennent le milieu, pour ainsi dire, dans toute leur symptomatologie, entre les tumeurs de la iartie convexe du cerveau et celles de la base. Nous n’avons , en out , observé que 5 cas où le cervelet seul était le siège d’une tumeur. Les symptômes étaient très variés ; la sensibilité seule était Atteinte dans 1 cas , dans lequel une céphalalgie occipitale intense et continue constituait le symptôme dominant. Dans un second cas , la éphalalgie avait également son siège en arrière , mais elle revenait ar accès violents, et elle était tantôt occipitale , tantôt occipitoemporale. Les forts accès s’accompagnaient de vomissements. Plus ard survint un affaiblissement notable de la vue. Dans un troiième cas, la céphalalgie était surtout frontale ; elle devenait très itense par accès, et il y avait, en outre, de fréquentes convulsions. )ans un quatrième cas où la tumeur siégeait dans la tente du cerelet et comprimait ce dernier, la céphalalgie était générale ; il y ,vait cécité, stupeur et perte de la mémoire. Dans le cinquième cas, nfin , où la tumeur se trouvait dans le lobe gauche du cervelet , ous trouvons comme seul symptôme une céphalalgie générale acompagnée de paraplégie.

La sensibilité était donc la fonction la plus constamment altérée; u céphalalgie avait 2 fois son siège à la partie postérieure de la îte. Toutefois nous avons vu qu’il ne fallait pas trop généraliser e fait, puisque nous avons également vu une céphalalgie frontale, t 2 fois une céphalalgie générale. Par conséquent, une douleu /

céphalique vive de la partie postérieure peut faire soupçonner une tumeur du cervelet; mais l’absence de ce signe ne permet pas de conclure qu'une tumeur, que d’autres symptômes font soupçonner, n’a pas son siège dans le cervelet. Les troubles de la motilité n’ont existé que 2 fois: 1 fois c’étaient des convulsions, et 1 autre fois une paraplégie , quoique le mal fût borné à un seul lobe du cervelet. Nous avons vu dernièrement une hémiplégie du même côté que la tumeur, dans un cas de tubercule volumineux du cervelet d’un seul lobe. Nous insistons sur ces faits pour démontrer qu’il peut y avoir des exceptions à la règle d’entrecroisement dans le cervelet aussi bien qu’ailleurs, et que , de plus, les troubles de la motilité peuvent souvent manquer dans les maladies de cet organe. Les fonctions sensorielles ont été bien moins troublées dans les tumeurs du cervelet qu’elles ne le sont dans les tumeurs de la base ; 1 seule fois il y avait cécité etl fois amblyopie L'intelligence et la digestion n’étaient troublées qu’une seule fois. Quant à l’altération des fonctions génitales et surtout à la surexcitation que l'on prétend avoir observée comme résultant d’une affection du cervelet, nous ne les avons point constatées. Du reste, l’action physiologique du cervelet sur ces fonctions nous paraît un pur roman.

Nous arrivons à présent à la classe si nombreuse et si importante des tumeurs de la base du cerveau.

5° Tumeurs de la base du cerveau. Les tumeurs de la base ont beaucoup de caractères communs , et nous aurons d’un côté ceux-ci à considérer, et d’un autre côté à examiner les diverses régions qu’occupent de préférence ces produits accidentels.

Quant aux caractères généraux et communs, c’est ici que nous trouvons la réunion la plus complète des divers groupes de symptômes assignés aux tumeurs encéphaliques en général. Nous trouvons, avant tout, une proportion de fréquence presque égale des lésions fonctionnelles de la sensibilité , de la motilité et des sens. Sur 35 cas que toute cette catégorie renferme , nous avons noté 27 fois les altérations des deux premières fonctions , et 26 fois des troubles sensoriels, ce qui prouve que, dans les trois quarts des cas environ , ces trois ordres de phénomènes morbides se trouvent combinés. Dans les deux cinquièmes des cas environ, 10 fois en tout, l'intelligence avait plus ou moins notablement souffert , et dans un peu plus d’un sixième les vomissements et les troubles digestifs étaient assez marqués (6 fois en tout). Le caractère distinctif fondamental de toute cette classe e-t donc l’altération de l’innervation

CANCER ET TUMEURS NON CANCÉREUSES DO CERVEAU. 80 i des sens. Comme nous passerons en revue cet ensemble de faits dans ^quatre groupes différents, il est inutile d’insister davantage ici sur les particularités des symptômes de ces 35 cas pris en masse. Nous ferons seulement remarquer que le groupement et surtout la multiplicité de ces troubles offrent plusieurs faits qui ne sont pas dénués d’intérêt. Chez 1 seul malade , les sens avec leurs troubles variés [faisaient tous les frais de la symptomatologie, et 4 fois c’était le ; mouvement seul; voilà donc 1/7° seulement de troubles fonctionmels uniques, et dans ceux-ci large prédominance de ceux de la mo- .ttilité. Chez 9 malades nous rencontrons le groupement à deux, dont fois la sensibilité et les sens, 3 fois les sens et le mouvement, et I fois la sensibilité et la digestion. Le nombre du groupement triple îst un peu supérieur, 10 fois sur 35, dont 6 fois troubles de la sensibilité, des sens et du mouvement ; 1 fois de la sensibilité, des sens >ît de l’intelligence ; 2 fois de la sensibilité, de la motilité et de l'inr.elligence ; et 1 fois de la sensibilité, du mouvement et de la digestion. Le nombre va en croissant pour le groupement multiple, et nous t trouvons 11 cas avec quatre lésions fonctionnelles; et ici nous voyons une prédominance de troubles de la sensibilité , des sens , du mou- /ement et de l’intelligence (7 fois en tout) ; tandis que chez 3 maades les troubles de l’intelligence étaient remplacés par ceux de la ligestion ; et 1 dernier cas enfin présentait ceux de la sensibilité, de a motilité, de l’intelligence et de la digestion.

Reprenons en sous - ordre les tumeurs des diverses régions de la jase. Nous distinguons avant tout plusieurs régions : 1° celle tout à ait antérieure , dans les environs des premières paires cérébrales et le l’apophyse crista-galli ; 2° celle de la région pituitaire ; 3° le groupe le plus important des tumeurs de la région de la protubérance annulaire ; 4° enfin un quatrième groupe où le produit accidentel, par -?a position et par son étendue, n’avait point un siège aussi nettement délimité ; aussi désignerons-nous ce groupe sous le nom de tumeurs le la base en général.

a. Tumeurs de la partie antérieure de la base. Nous en avons )bservé 6 cas, dans lesquels les troubles sensitifs et sensoriels prédominaient, tandis que ceux du mouvement et de l’intelligence étaient out à fait sur le second plan. Voici , du reste , une courte esquisse le ces faits : 1° Un malade porte une tumeur qui est située à cheval, mur ainsi dire, sur l’apophyse crista-galli, et qui a détruit compléement les bandelettes olfactives ; les nerfs optiques avaient été forement comprimés. Pour tout symptôme , le malade avait présenté

pendant la vie une abolition à peu près complète de la vue et de l’olfaction. 2° Céphalalgie intense par accès, sourde dans l’intervalle et assez générale; affaiblissement graduel de la vue. L’autopsie montra une tumeur à la base de l’hémisphère droit , avec ramollissement circonvoisin et racornissement des deux nerfs optiques au delà du chiasma. 3° Altération en tout semblable, et ayant pour siège la base de l’hémisphère gauche chez un malade qui présente pendant la vie une céphalalgie frontale et une cécité complète ; la mort a lieu d’une manière subite par une attaque d’apoplexie. 4° Céphalalgie sous-orbitaire , paralysie faciale du côté gauche , troubles de la vue, réponses incohérentes , puis paralysie incomplète du côté gauche, et , pendant les derniers temps , paralysie du rectum et de la vessie. L’autopsie révèle une tumeur de la base , comprimant de bas en haut le lobe antérieur droit , et latéralement les deux nerfs optiques ; elle est entourée d’une zone peu étendue de ramollissement. 5° Une tumeur de la base du crâne se fait jour à travers l'os ethmoïdal jusque dans les fosses nasales ; elle avait donné lieu pendant la vie à une céphalalgie générale, aune amaurose progressive, à l’hébétude et à un engourdissement des membres, qui n’est cependant point allé jusqu’à la paralysie. 6° Dans le dernier cas enfin de ce groupe, le malade éprouve une céphalalgie frontale, des étourdissements fréquents, des bourdonnements d’oreille ; la vue s’abolit peu à peu , l’intelligence et la mémoire s’affaiblissent de jour en jour, des attaques épileptiformes deviennent de plus en plus fréquentes , le malade meurt dans le coma. Une tumeur volumineuse se trouve à la base ; elle repose sur la lame criblée et le plancher de l’orbite; les lobes correspondants du cerveau offrent un ramollissement superficiel ; les nerfs optiques et les bandelettes olfactives sont comprimés et altérés dans leur structure.

Peut-on , avec ces éléments , diagnostiquer, le cas échéant, une tumeur de la partie antérieure de la base du cerveau 1 Bien que ce diagnostic ne puisse avoir pour lui que la probabilité , nous avons cependant pour l’établir plusieurs éléments. Avant tout, il faut tenir compte de la combinaison des troubles de la sensibilité et des sens; les premiers sont fréquents également dans les tumeurs des parties centrales ou convexes des hémisphères ; mais dans ceux - ci les sens restent à peu près intègres. Le mouvement , au contraire , est proportionnellement bien plus souvent altéré dans les tumeurs de la convexité ou du centre. Ici, en effet, nous ne rencontrons sur 6 cas qu’une seule fois une hémiplégie croisée, et 1 fois des accès épilept*'

rmes. Nous constatons de plus l’absence de la paralysie de la pauière supérieure accompagnée de strabisme, que nous verrons appa- . litre dès que le siège de la tumeur se rapproche davantage du I jcher, et que la troisième paire est comprimée ou dans sa totalité, .1 dans sa branche supérieure surtout. Quant aux troubles de 1 intel- .^ence notés deux fois, ils n’ont généralement aucune valeur pathonaomonique pour les tumeurs de la base, b. Tumeurs cle la région pituitaire, En comprenant dans ce 'oupe toutes celles qui ont leur siège sur la selle turcique , dans la ^e pituitaire, dans la glande pituitaire elle - même ou sur les côtés eî la selle, nous arrivons au nombre de 7, c’est-à-dire, 1/5° du nombre tal. La sensibilité est le plus souvent altérée, 6 fois sur 7 ; il en

i;t de même des sens. La motilité ne l’est que 3 fois, la digestion ans la même proportion, et l’intelligence enfin n’est notablement oublée qu’une seule fois. Quant au groupement, le plus fréquent, ;î beaucoup , est celui des troubles sensitifs et sensoriels. Voici aelques détails sur ces cas : 1° Cécité , troubles de l’olfaction , cénalalgie frontale , somnolence , méningite terminale. Tumeur connituée par l’épanouissement de la tige pituitaire , compression des :rfs olfactifs et de la commissure des nerfs optiques. 2° Douleurs ans le côté droit du corps, paralysie de la paupière supérieure oite, immobilité de cet œil qui est strabique en dehors et offre une ipille dilatée; la tumeur siégeant sur la selle turcique a comprimé troisième paire à droite. 3° Deux petites tumeurs anévrismales listent sur les côtés de la selle turcique; la malade avait eu, penintla vie, une céphalalgie habituelle, des étourdissements fréquents des troubles assez notables de la vue. 4“ Une autre malade éprouve la céphalalgie sous-orbitaire ; elle a de fréquents vomissements ; i e meurt dans le coma. On trouve une tumeur sur la selle turcique. i Céphalalgie, strabisme droit, cécité, surexcitation de l’ouïe, confisions ; tumeurs sur la selle turcique comprimant les nerfs optiques ; la troisième paire du côté droit. 6U Céphalalgie , confusion dans >3 idées sans que l’intelligence soit cependant notablement troublée, .usées, douleurs de tête dans le fond de l’orbite allant en croissant; ■hthalmie double, engourdissement de la main gauche, délire suivi coma pendant les derniers jours. La tumeur occupe la région la glande pituitaire. 7° Un malade présente une insouciance trême , et l'intelligence s’altère; il devient aveugle, il a de fré- ■ 1 ênts vomissements ; il se plaint d’une pesanteur frontale habii elle ; il présente d’abord une immobilité et ensuite une roideur

804 CANCER ET TUMEURS NON CANCÉREUSES DES CENTRE! NERVEUX, générale ; la constipation est remplacée par des selles involontaires; il meurt dans le coma. La glande pituitaire est le siège d’une tumeur cancéreuse, qui a aplati, comprimé et atrophié les nerfs optiques à leur origine.

Il serait difficile de trouver quelque chose de pathognomonique dans ces cas. Tout ce que nous observons ici se rapporte aux tumeurs de la base en général. Seulement nous rencontrons les troubles digestifs en plus forte proportion que pour les autres régions de la base , tandis que nous venons de constater leur absence pour les produits accidentels de la partie antérieure. Les troubles moteurs sont proportionnellement très peu notables, se bornant une fois à un engourdissement de la main , une autre fois à des convulsions , et ayant, par conséquent, plutôt de la valeur par leur absence. Au total , ce diagnostic , strictement localisé , nous paraît possible dans quelques cas, mais, en général, difficile à établir. Nous ne pouvons cependant pas quitter ce sujet sans citer, pour compléter la symptomatologie des tumeurs de la glande pituitaire , les conclusions d’un travail de M. Rayer (1) :

- En résumé , nous nous croyons autorisé à déduire les propositions suivantes de ce petit nombre de faits , jusqu’à ce que des observations ultérieures les aient confirmées ou rectifiées : 1° Par cela même que les usages de la glande pituitaire sont restés indéterminés, ses maladies ne peuvent être annoncées pendant la vie par des désordres fonctionnels. 2° Mais si la glande pituitaire est non seulement altérée dans sa structure , mais encore augmentée de volume , elle comprime plus ou moins les parties voisines , et , en particulier, les nerfs optiques. 3° Cette compression produit des phénomènes qui peuvent faire soupçonner le siège du mal ; douleur ou pesanteur à la partie antérieure de la tête , apathie , diminution de la mémoire , affaissement, assoupissement avec cécité plus ou moins complète, le plus souvent des deux yeux. 4° Les maladies de la glande pituitaire, comme celles des parties du cerveau situées sur la ligne médiane, ne déterminent ni convulsions, ni paralysie d’un côté du corps ; mais la cause qui a donné lieu au développement de la tumeur formée par la glande pituitaire, et cette tumeur elle-même , finissent par provoquer une inflammation dans les parties voisines ; aussi les symptômes des phlegmasies cérébrales viennent -ils , sur la fin de la maladie , se joindre à ceux de la compression. 5° Si l’on ne peut espérer de pou-

(1) Archives générales de médecine , < 823, f.. III , p. 3S0 à 367.

CANCER ET TUMEURS NON CANCÉREUSES DU CERVEAU. 805 voir distinguer pendant la vie les tumeurs formées aux dépens de la glande et de la tige pituitaires , de celles qui se développent vers l’entrecroisement des nerfs optiques , au moins les mêmes difficultés ne se présenteront-elles pas lorsqu’il s’agira de juger des maladies de cet appendice du cerveau, comparativement avec celles d’un de ses hémisphères. 6° Toutefois le diagnostic des maladies de la glande et de la tige pituitaires est rendu très obscur par l’existence simultanée d'une ou de. plusieurs autres lésions du cerveau. »

c. Tumeurs de la région cle la protubérance. Nous avons 9 cas de ce groupe, et nous y comprenons aussi bien les tumeurs qui avaient comprimé la protubérance en y prenant leur origine directe, que celles qui , tirant leur origine de son proche voisinage , ont plus indirectement comprimé cette portion de l’encéphale ; car, sous le rapport symptomatologique, nous ne trouvons pas ici des différences bien marquées. Avant tout, nous sommes frappé de la constance des altérations de la motilité dans ces 9 cas, et nous verrons bientôt que ces troubles étaient portés à un haut degré, et qu’il n’y a pas d’organe encéphalique qui exerce une aussi profonde influence sur ces troubles fonctionnels, ce qui conduit naturellement à conclure à son influence physiologique sur le mouvement. La sensibilité était altérée chez 6 de ces 9 malades ; les sens 4 fois seulement, l'intelligence 2 fois, la digestion 1 fois. Le groupement multiple des symptômes est conforme à ce résultat général : ainsi nous trouvons 3 fois le mouvement seul altéré ; 3 fois la sensibilité, les sens et le mouvement ; 1 fois la sensibilité , le mouvement et l’intelligence ; 1 fois la sensibilité , le mouvement et la digestion ; et 1 fois enfin la sensibilité , les sens , le mouvement et l’intelligence. Voici une très courte esquisse de ces 9 cas : 1° Hémiplégie gauche et paralysie du côté gauche de la face dépendant d’une tumeur située sur le côté gauche de la protubérance et de la moelle allongée, et qui avait aplati et comprimé la cinquième paire du même côté. L’hémiplégie donc n’était pas croisée. 2° Tumeur peu volumineuse de la partie droite de la protubérance , et n’ayant donné lieu à d’autres symptômes qu’à une hémiplégie gauche incomplète ; celle-ci était croisée. 3° Tumeur du bulbe rachidien sur son milieu , n’ayant donné lieu qu'à une paralysie du côté droit de la langue ; l’action sur l’entrecroisement de la paralysie, dans ce cas, ne saurait donc point être déterminée. 4" Céphalalgie , trouble de la vue, diminution de la sensibilité générale, affaiblissement du côté droit du corps , s’accompagnant plus tard de raideur et d’engourdissement ; paralysie de la face et de la paupière supérieure du côté

gauche , trismus, urines et selles difficiles, assoupissement, mort. La tumeur se trouve à la partie inférieure et postérieure de la protubérance, tout près de la moelle allongée ; elle est située en majeure partie dans la moitié gauche. Voilà donc une hémiplégie incomplète croisée, tandis que la paralysie qui dépend de la cinquième paire est du même côté. 5° Céphalalgie, convulsions, hémiplégie du côté droit, paralysie de la paupière supérieure gauche avec photophobie et dilatation des pupilles ; surdité , embarras de la parole , délire pendant les derniers jours qui précèdent la mort. La tumeur se trouve à gauche, à la partie supérieure du pont de Varole ; la substance cérébrale est ramollie tout autour : on trouve une quantité notable de sérosité dans les ventricules latéraux. 6° Céphalalgie vive et souvent lancinante , diplopie , hémiplégie du côté droit , strabisme gauche , convulsions, mort dans un accès épileptiforme. La tumeur se trouve dans le côté gauche de la protubérance ; elle s’étend à l’éminence pyramidale du côté gauche, et elle avait fortement comprimé le nerf abducteur de ce côté. Voilà donc encore une hémiplégie croisée avec convulsions, tandis que la paralysie faciale et sensorielle existe du même côté que la tumeur. 7° Céphalalgie en arrière et à gauche, affaiblissement du côté droit , accès apoplectiformes , perte du mouvement. hallucinations, plus tard retour de la motilité. La tumeur se trouve à gauche dans la protubérance , et comprime le pédoncule du cervelet. Nous avons donc ici un affaiblissement d’abord croisé, puis général, et faisant place à la fin à un retour du mouvement. 8° Céphalalgie surtout à gauche ; hémiplégie gauche survenant pendant les derniers temps, paralysie incomplète du côté droit; contracture, secousses fréquentes, élancements, douleurs vives dans les membres paralysés du côté gauche ; selles et urines d’abord difficiles , puis involontaires ; vomissements pendant les derniers temps. La tumeur, qui n’a que le volume d'un pois , occupe la partie moyenne et inférieure droite de la protubérance. Nous rencontrons ici encore une paralysie d’abord croisée et ensuite plus générale , accompagnée de souffrances assez vives dans les membres affaiblis. 9° Céphalalgie vive , plus intense encore de temps en temps par paroxj'smes , cécité, dilatation des pupilles , affaiblissement et roideur des membres, rigidité tétaniforme du tronc ; accès convulsifs qui n’ont lieu que lorsque le malade est assis ; respiration gênée et bruyante , parole embarrassée , mort. Tumeur de la partie antérieure du lobe gauche du cervelèt ayant déjeté la protubérance en dehors et s’étant creusé une cavité dans sa partie antérieure. Les nerfs voisins de la base ont

CANCER ET TUMEURS NON CANCÉREUSES DU CERVEAU. 807 ité comprimés. Nous trouvons donc encore ici, en fait de paralysie, me paralysie générale, avec accès convulsifs, accompagnée en outre éde roideur tétaniforme. ,t.,. ,

Nous aurions pu ajouter à ces faits plusieurs autres dans lesquels da protubérance avait été également comprimée ; mais comme d’audres organes de la base l’avaient été aussi, le siège, dans ces cas, avait été plus complexe ; nous retrouverons ces faits tout à l’heure dans la catégorie des tumeurs de la base en général. Toutefois nous constaterons plus d’un rapport entre celles-ci et les tumeurs de la jprotubérance que nous venons de passer en revue.

Nous revenons à notre question principale , celle de la possibilité du diagnostic. Nous croyons que, dans un certain nombre de cas, on peut reconnaître qu’une tumeur de la base a son siège dans la protubérance ou dans son voisinage. L’altération de la motilité en est une des premières conditions; on observe le plus ordinairement, dans ces cas , une hémiplégie d’abord croisée qui tend ensuite à devenir plus générale et qui s’accompagne assez souvent de roideur, de secousses et d’accès convulsifs, soit dans les membres paralysés, soit même dans toute autre partie du corps. A ces troubles de la motilité viennent se joindre volontiers des altérations fonctionnelles qui dépendent de la compression des diverses branches de la cinquième paire , et qui existent ordinairement du même côté que la tumeur. Parmi les troubles sensoriels , nous en rencontrons le dus souvent dans les organes de la vue. La douleur de tête siège quelquefois à la région occipitale du même côté que le produit accidentel ; plus souvent elle est générale et assez intense. Les vomissements pourraient être rapportés à une compression des nerfs pneumogastriques, si on ne les observait pas dans les circonstances les plus variées de maladies cérébrales. Les troubles respiratoires non accompagnés de signes physiques ont, sous ce rapport , plus de valeur. Nous constatons donc ici un fait physiologique intéressant, c’est qu’une partie de l’encéphale qui, proportionnellement , n’occupe qu’un petit volume, donne lieu aux troubles les .plus variés et les plus intenses de la motilité et de la sensibilité , tout en occasionnant souvent en même temps une altération profonde des fonctions sensorielles et de toutes les parties innervées par la cinquième paire et quelquefois môme une gêne notable de la respiration.

4° Tumeurs occupant une plus grande étendue de la base du cerveau. Nous trouvons dans cette catégorie encore 13 de nos ob-

servations. Ici encore la motilité est constamment atteinte, et 12 fuis sur 13 les sens le sont en même temps. La sensibilité l’est dans les deux tiers des cas environ, 8 fois sur 13 ; l’intelligence dans près de la moitié des cas , 6 fois en tout; la digestion 2 fois seulement. Si nous trouvons, pour la sensibilité et l’intelligence, des différences moins marquées entre les parties supérieures de l’encéphale et la base , si le mouvement est un peu plus souvent altéré dans ces dernières, d'un autre côté, nous constatons de nouveau ici que les altérations sensorielles ajoutées aux symptômes précédents , autorisent grandement à présumer l’existence d’une tumeur de la base.

Avant de passer en revue quelques uns de ces 13 cas, nous indiquerons en deux mots le groupement simple ou multiple des symptômes dans cette catégorie. Le mouvement seul n’était troublé qu’une fois; chez 3 malades , c'étaient les sens et le mouvement; chez 1, la sensibilité, les sens et le mouvement; chez 1 autre, la sensibilité, le mouvement et l’intelligence. La plus grande prédilection existe pour le groupement quadruple des troubles de la sensibilité, des sens, du mouvement et de l’intelligence; nous la rencontrons, en effet, dans 5 de nos observations; 2 fois, enfin, les altérations de l’intelligence dans ce groupement étaient remplacées par des troubles digestifs. Voici maintenant quelques exemples de cette catégorie : 1° Hémiplégie droite, vue altérée à droite, tumeur occupant la pointe du rocher du côté droit et comprimant une partie du lobe droit du cerveau , le nerf optique droit et la partie droite de la protubérance. 2° Cécité , hémiplégie gauche , s’étendant à droite vers la fin ; paralysie du mouvement et du sentiment du côté droit de la face ; tumeur de la dure-mère du côté droit et du canal auditif, comprimant le pédoncule cérébelleux moyen droit et une partie de la protubérance. La cinquième paire est presque détruite à droite. Toutes les parties comprimées offrent un ramollissement superficiel. 3° Affaiblissement de tous les sens du côté gauche ; paralysie des paupières, œil gauche saillant, immobile, injecté; cornée opaque, ulcérée, pupilles immobiles , rétrécies, œil droit naturel. Dans la fosse temporale gauche , près du rocher, il existe une tumeur du volume d’un œuf de pigeon, située près du ganglion deGasser; le trifacial est séparé en nombreux filets ; tout le ganglion a l’apparence cancéreuse , et la branche optique, surtout à sa sortie du ganglion , est unie au cancer. Le nerf maxillaire inférieur est très altéré aussi, de même que le facial. Nous recommandons, du reste, la lecture de cette intéressante observation qui appar-

ient à M. Landouzy (1). 4° Céphalalgie fixe à la partie postéieure du crâne, amaurose complète à gauche , incomplète à droite, ’.ébétude , paralysie de la commissure labiale droite , puis du bras droit; engourdissement et fourmillements successifs dans tous les membres; voix nasonnante , déglutition difficile, goût obtus. La rumeur se trouve sous la tente du cervelet, en dedans du rocher,

. .yant comprimé et excavé en partie le pédoncule droit du cerveau, u moitié droite de la protubérance annulaire et la face antérieure du obe droit du cervelet; elle se prolonge dans le conduit auditif interne ; les nerfs suivants ont été comprimés : le facial, l'acoustique , eî trifacial, le pneumo-gastrique, le glosso-pharyngien et le spinal, ■3 pathétique , les moteurs oculaires commun et externe. 5° Céphaalgie occipito-temporale gauche, paraplégie, convulsions siégeant 'abord dans la partie gauche de la face, et plus tard dans les memres supérieurs; accès de stupeur; surdité à gauche; perte de la lémoire. La tumeur est située à la base à gauche, dans le voisiage du ganglion de Casser ; elle se prolonge dans le conduit aui itif , et comprime le côté gauche de la protubérance et du pédonule cérébelleux. La sixième paire passe au-dessous, la cinquième u-dessus de la tumeur. 6° Céphalalgie vive , affaiblissement et ingourdissement des membres, diminution de la sensibilité, affaiblissement de tous les sens et surtout de la vue, roideur du cou, espiration embarrassée , perte de la mémoire ; tumeur située sur le unmet du rocher gauche, tenant au pédoncule cérébelleux gauche !t à la partie externe de la protubérance ; le corps restiforme gauche st détruit. 7° Céphalalgie , vomissements opiniâtres, paralysie du ôté gauche, commencement d’amaurose; tumeur à gauche auessus du pédoncule moyen du cervelet; dépression du côté gauche u bulbe , de la protubérance et du pédoncule cérébelleux moyen.

Ce que nous avons précédemment exposé nous dispense d’insister e nouveau sur le diagnostic des tumeurs de la base en général. Il eviendra assez facile tant qu’il ne s’agira pas de déterminer le point e départ précis , et encore avons-nous vu qu’il y a des signes qui ermettent de se prononcer, dans un certain nombre de cas, sur la ' robabilité plus grande du siège des tumeurs à la partie postérieure e la base plutôt que sur les autres régions.

Pour pouvoir embrasser en un seul coup d’œil toutes ces particularités, nous ajoutons ici quelques tableaux synoptiques qui feront

(l) Bulletins de la Société anatomique , t. XIII, p. 340.

ressortir à la fois les particularités symptomatologiques des tumeurs des diverses régions de la base et de celles-ci prises dans leur ensemble.