CHAPITRE VIII

Le cancer des autres organes des sens n’offre à peu près rien de particulier et a déjà été en grande partie décrit dans les chapitres précédents. Il n’en est qu’un seul qui, pour la maladie qui nous occupe ici , mérite une attention toute spéciale , c’est le cancer de l’œil.

On sait que l’ophthalmologie a fait depuis cinquante ans un des sujets de prédilection des écoles médicales allemande et anglaise; aussi le cancer de l’œil a-t-il été décrit avec soin et détail dans tous les bons traités d'ophthalmologie , sans compter qu’il a fait le sujet d’une foule de dissertations et de mémoires particuliers. Toutefois nous rencontrons, même dans les meilleurs auteurs, une assez grande confusion d’idées sur la nature de ces productions morbides. C’est ainsi que le cancroïde épidermique des paupières a été constamment pris pour un vrai cancer. D’un autre côté , on a décrit comme des affections distinctes , le squirrhe, le cancer , le fongus médullaire et hématode de l’œil. Nous rencontrons une plus grande confusion encore dans les doctrines sur la mélanose de l’œil. Nous ne nions pas la possibilité d'une mélanose non cancéreuse dans l’œil et son voisinage. M. Desmarres nous a fait voir tout récemment une petite tumeur mélanique de la conjonctive qui ne renfermait que des granules pigmentaires , un peu de tissu fibro-pl astique et de 1 épithélium conjonctival. On sait, en outre, qu’il existe chez quelques individus des taches brunes ou noirâtres qui peuvent persister sans inconvénient pendant toute la vie dans la conjonctive oculaire ou palpébrale. Mais , à part le cas précité , tous les autres exemples de mélanose de l’œil que nous avons examinés n’étaient autre chose que des vrais cancers mélaniques pourvus de cellules cancéreuses types et offrant une marche tout à fait maligne.

Le cancer est donc, dans cet organe comme ailleurs, une unité pathologique. Qu’il soit blanc, jaune ou noir ; qu’il soit sillonné de vaisseaux ou en apparence sans vascularité; qu’il soit dur, mou ou élastique, toujours y trouvons-nous les mêmes caractères fâcheux : tendance à s’accroître, à envahir tous les tissus ambiants, à récidiver infailliblement après l’extirpation même la mieux faite; ton-

CÀNCEU DE L’OEIL. 8 -H

dance à la propagation d’abord irradiante, puis générale et infectante , et, sous le rapport histologique, l’élément, type constant, la cellule cancéreuse.

§ I«, Anatomie pathologique.

Il faut, avant tout, distinguer le cancer de l’organe de la vue en ;ieux grandes catégories, le cancer extra-oculaire et le cancer inlrapculaire, celui de l’œil proprement dit. Leur fréquence est à peu près ■ îgale. Nous possédons des détails sur 23 cas de cancer de l’œil en général, dont 15 nous appartiennent , et 8 sont empruntés à divers auteurs, 4 à Bauër (1), 2 aux Bulletins de la Société anatomique , ?t 2 à Mackenzie (2).

Dans ces 23 cas , l’origine ou le point de départ de la maladie a du être précisé. En voici la proportion. Chez 4 malades, la conjoncive a été le point de départ et le siège principal du dépôt cancéreux, '7 fois les produits morbides ont pris naissance dans l’orbite, et 5 fois c’était dans le nerf optique ; ces cas tiennent, pour ainsi dire, e milieu entre le cancer extra-oculaire et celui de l’œil proprement <! lit , et, en général, le mal, dans ces circonstances, se développe ^avantage du côté du globe de l’œil qu’au dehors.

Chez 7 malades, enfin, le globe de l’œil a été indubitablement le ■iiége de la maladie. Une seule fois la sclérotique a donné naissance iu carcinome 5 5 fois c’était la choroïde d’une manière non douteuse,

| du à sa surface , ou entre ses lamelles ; 1 fois la tumeur avait pris îaissance entre la sclérotique et la choroïde, et une autre fois entre a choroïde etla rétine. L’assertion de quelques auteurs, que le can- ; ;er de l’œil prenait ordinairement son point de départ dans la rétine, l’est donc en aucune façon confirmée par nos recherches, et l’on peut dire que ce cancer peut naître dans tous les tissus de la partie pos- .érieure de l’œil, mais qu’il paraît affecter une prédilection d’origine Dour le nerf optique et la choroïde. Voici le tableau synoptique de ce i Doint de départ différentiel :

(1) Du j on gus médullaire de l’œil. Paris, 1 830 , thèse n° 251 .

(2) Traité des maladies des yeux, traduit par Richelot ot Laugier. Paris, 1843, obs. 269 , 270.

Orbite

Conjonctive

Nerf optique

Globe de l’œil

Sclérotique

Choroïde

Entre la sclérotique et la choroïde Entre la choroïde et la rétine. . .

Total. . .

La disposition du cancer à présenter dans toutes ces régions les caractères du carcinome mélanique est telle que, sur ces 23 cas , nous en trouvons 10 dont 3 avaient leur siège dans l’orbite, 4 dans la conjonctive, 2 dans l'œil, et 1 dans le nerf optique. La fréquence du cancer mélanique en dehors de l’œil prouve, de plus, que c’est une disposition spéciale qui n’a rien à faire avec les pigments de l’œil ; car si l’on comprend que ces derniers peuvent jouer un certain rôle dans le cancer choroïdal , d’un autre côté il n’existe point de pigment noir à l’état normal, ni dans l’orbite, ni dans la conjonctive, et pourtant ces parties offrent une prédilection marquée pour la forme pigmentée du carcinome.

Voici , à présent, les principaux caractères physiques de ces tumeurs. Rien de plus variable que leur volume. Cependant cette variabilité peut encore être réduiteàdes règles générales. Le cancer conjonctival peut persister pendant un certain temps à l’état d’une petite tumeur du volume d’un pois, d’une fève ou d’une petite noisette. Plusieurs tumeurs même de ce genre peuvent se montrer dans le pourtour de la cornée, et ce n’est qu’au bout d’une assez longue durée que leur volume devient assez considérable pour repousser 1 œil en haut , dans un coin de l’orbite. Mais plus la tumeur se rapproche de celle-ci proprement dite , plus on rencontre des tumeurs volumineuses. Le cancer mélané ne forme cependant pas dans ces cas des fongus aussi considérables que le cancer médullaire qui peut atteindre le volume du poing et au delà , refoulant tantôt 1 œil , de façon à le faire disparaître pour ainsi dire, le poussant tantôt en dehors, au-devant du produit morbide. Le cancer de 1 intérieur de l’œil acquiert bien rarement de grandes dimensions, tant que ses enveloppes externes ne sont pas rompues , mais cette rupture une fois opérée , le fongus médullaire peut atteindre des dimensions prodigieuses , et arriver jusqu’au volume d’une tête d enfant. Les tumeurs les plus volumineuses de ce genre que j aie

CANCER DE L’OEtL. 843

observées étaient des cas de récidive après l’extirpation du globe de l’œil.

La surface est lisse et unie tant que les tumeurs sont petites , et à mesure qu’elles grandissent , elle devient inégale, bosselée ou tabulée. Le cancer mélané fait quelquefois exception, parce que sa consistance est si molle et si diffluente , que tas bosselures y sont pour ainsi dire affaissées. Les tumeurs encéphaloïdes de ces régions montrent souvent une consistance molle et cérébriforme , offrant alors une sensation de fausse fluctuation ; d’autres fois cette consistance est plus ferme et plus élastique : nous n’avons jamais constaté, pour notre compte, la dureté pierreuse du squirrhe. Dans un cancer en partie atrophié du globe de l’œil , la consistance était grumeleuse , se rapprochant de celle du tubercule partiellement ramolli.

La couleur varie selon qu’on a affaire à un cancer encéphaloïde ou mélanique. Dans le premier cas on observe toute la gradation chromatique entre le jaune pâle et demi-transparent, le jaune rosé et le rouge violacé. Le fond de la couleur mélanique est exactement celui de la sépia, le brun noirâtre, mais pouvant tirer sur le rouge couleur dérouillé, même sur ta jaune sale, et allant jusqu’au brun noirâtre île plus foncé. La teinte d’un gris noirâtre, si fréquente dans l’intér rieur de ces tumeurs, tient plutôt au mélange des éléments cancérreux d’un blanc grisâtre non pigmenté avec le pigment sépiacé.

Quels que soient les nuances de couleur ou le degré de consistance, un suc abondant infiltre ces tissus dans leur totalité. Ordimairement épais, d’un blanc jaunâtre et homogène, il est un peu plus îténudans le mélange rarement observé avec le tissu cancéreux gélatiniforme, et dans le cancer mélané il prend la teinte grise, noirâtre et boueuse qui caractérise ce tissu. Des concrétions pierreuses et comme ■sablonneuses se trouvent parfois mêlées à ce suc, de même qu’elles -se trouvent dans ces cas disséminées dans diverses portions du tissu morbide. La vascularité est généralement d’autant plus abondante que l’aspect encéphaloïde est plus prononcé, surtout dans tas tumeurs extra-oculaires ; elle est bien moins riche et quelquefois difficile à apprécier dans le cancer mélané. C’est une erreur toutefois de nier son existence dans ce tissu, de même que c’est bien à tort aussi qu’on a prétendu que cette mélanose était toujours enkystée.

Nous avons parlé plusieurs fois, en passant, d’un tissu cancéreux gélatiniforme. Nous l’avons observé une fois dans un cas qui vient tout à fait à l’appui de notre manière de voir sur ce tissu. C’était

une tumeur récidivée de l’orbite qui, dans une portion de son étendue, présentait des caractères non douteux du cancer colloïde, un tissu d'un jaune verdâtre, demi-transparent, d’une mollesse élastique, infiltré d’un suc légèrement trouble et renfermant des cellules cancéreuses dans un stroma fin dont tous les interstices étaient occupés par une substance demi-transparente , amorphe , granuleuse par places. Mais en étudiant les autres portions de cette même tumeur, on pouvait aisément se convaincre qu'il y avait tous les passages entre ce tissu colloïde et le tissu cérébriforme le mieux caractérisé.

Nous avons examiné au microscope avec beaucoup de détail 12 tumeurs de ce genre, tant extra-oculaires qu’intra-oculaires, et, à l’exception d’un seul cas dont nous parlerons bientôt, nous avons été frappé des caractères types que le cancer, dans ses éléments moléculaires, affectait dans ces régions. M. Mandl a prétendu, dans le temps , que le cancer du globe de l’œil n’offrait en aucune façon les formes microscopiques du cancer des autres organes. Nous avouons franchement que nous ne comprenons pas sur quelles observations il se fonde, car les nôtres sont complètement opposées à cette assertion.

Onze fois sur 12 les cellules cancéreuses étaient des mieux caractérisées ; les cellules avaient en moyenne de 0mm,02 à 0mm,025, plus rarement elles avaient un peu au-dessous de 0mm,02. Nous les avons vues atteindre 0ran,,04 , lorsqu’elles renfermaient plusieurs noyaux. Dans plusieurs pièces examinées, les cellules complètes étaient rares et les noyaux constituaient la majeure partie des éléments microscopiques. Ceux-ci étaient ronds et plus souvent elliptiques, à contour très marqué, dépassant généralement 0ram,01, et atteignant souvent 0mm,015. Les nucléoles, au nombre de 1 à 3, étaient généralement volumineux, de 0mm,0025 au moins, atteignant souvent 0,um,0033 et quelquefois 0n,m,005. Dans les cancers très mous, nous avons vu quelquefois à côté de cellules complètes d’autres cellules qui étaient moins complètement développées ; à côté des petits noyaux ternes, d’autres beaucoup plus grands, montrant un nucléole , d’autres encore qui étaient entourés d’un limbe pâle , formant les premiers vestiges de la paroi cellulaire. Les enveloppes cellulaires, au lieu d’être régulières, offraient les formes les plus variées, triangulaires, fusiformes, à appendices multiples, etc.

La matière colorante , dans le cancer mélané , existait sous forme de granules , de petits globulins et sous celle de globules mélaniques

•essentiels. Quant aux granules et aux globulins , on les voyait le (plus souvent entre la paroi cellulaire et le noyau de la cellule cancéreuse. Dans quelques cas exceptionnels, nous avons cependant îonstaté, à ne pas en douter, l’infiltration mélanique du noyau et litnêine celle du nucléole. Lorsque les cellules renfermaient une grande quantité de matière colorante , leurs dimensions en augmentaient : îotablement. Plusieurs fois nous avons constaté l’infiltration granueuse de ces cellules dans une très large proportion , et surtout dans >e tissu terne d’un jaune pâle que nous avons désigné sous le nom de ühymatoïde. Dans les cancers très mous, le microscope n’a point ait découvrir de trame fibreuse ; dans d’autres , un stroma fin était . rès apparent. Quant aux éléments fibro-pl astiques , nous les avons )lutôt trouvés dans les portions hypertrophiées autour des cancers , dans la conjonctive épaissie, ainsi que dans le tissu cellulaire orbitaire induré.

Dans une seule de nos observations de cancer non douteux du qlobe de l’œil et du nerf optique, les éléments microscopiques étaient fort mal caractérisés. On ne voyait en général que des globules de i)d»“,006 à0“>m,008, atteignant rarement 0mm,01 ou 0mm,012. La ilupart étaient infiltrés de granules. Un petit nombre d’entre eux montraient un nucléole. Il n’y avait que quelques cellules cancé- ; euses complètes , mais en petit nombre , et plusieurs d’entre elles .valent également subi l’infiltration granuleuse. Tout le tissu canéreux ainsi constitué était desséché, l’œil était réduit de dimension, t tout nous rappelait dans cette pièce les caractères du cancer rérograde, en voie de s’atrophier et de se dessécher, genre d’altéraion plusieurs fois observé dans le cancer de l’œil, mais qui maleureusement , loin d’indiquer une extinction prochaine de la malai.ie , est le plus souvent l’indice de son extension du côté du cereau.

INous venons de tracer l’anatomie générale du cancer de l’œil ; i nous reste à examiner rapidement les altérations qu’éprouvent les l iverses parties constituantes de 1 œil et de celles qui 1 entourent, Itérations qui sont en partie directes par la substitution cancé- ; .euse, et en partie indirectes par l’atrophie, l’hypertrophie ou l'état • hlegmasique que produit le voisinage du cancer.

La conjonctive oculaire est, nous l'avons vu, le point de départ ) -ssez fréquent de petites tumeurs cancéreuses uniques ou multiples, ncéphaloïdes ou mélaniques, assez vasculaires, surtout à leur suri me, et entourées de lamelles conjonctivales très vasculaires égale-

S46 cancer de l’oeil.

ment , et munies , dans quelques cas , de leur épithélium. A mesure que la tumeur conjonctivale augmente, cette membrane devient de plus en plus le siège d’une hypérémie générale. Il s’ensuit une rougeur uniforme , une infiltration séreuse allant jusqu’au chémosis. Quant au véritable épaississement dense et hypertrophique de cette membrane , qui peut atteindre plusieurs millimètres d’épaisseur, nous l’avons plutôt observé dans les tumeurs volumineuses de l’orbite qui , à mesure quelles s’avancent vers la région palpébrale, contractent des adhérences de plus en plus intimes avec les paupières déjà distendues et notablement tuméfiées. Le cancer intraoculaire produit des altérations moins étendues, mais une distension plus considérable des veines de la conjonctive et des paupières , car le trouble de la circulation veineuse dans le globe de l’œil a pour effet d’établir, pour ainsi dire, une circulation supplémentaire dans le système veineux superficiel.

Les muscles de l’œil sont généralement conservés dans le cancer du globe de l’œil. Suivant qu’ils sont tiraillés par l’exophthalmie ou comprimés par la distension du globe oculaire, ils sont allongés dans le premier cas, amincis et atrophiés dans le second; ils sont bien autrement altérés encore dans le cancer de l’orbite qui envahit d’abord le tissu cellulaire de cette cavité , s’infiltre peu à peu entre les fibres musculaires et finit par les faire disparaître presque en totalité. Son extension même ne se borne pas là , car bientôt le tissu osseux de l’orbite est aminci, perforé, et des prolongements de la masse cancéreuse s’insinuent dans les diverses cavités et les fentes qui entourent l’orbite ; aussi est-ce de ces repaires que la repullulation a quelquefois lieu d’une manière fort rapide, déjà au bout de peu de jours après une extirpation qui de prime abord paraissait complète. Le globe de l’œil peut, dans ces tumeurs de l’orbite, être poussé au dehors , même à une assez grande distance ; mais, le plus souvent , il est refoulé en haut et comprimé d’une manière incessante, ce qui fait qu’il s’atrophie, qu’il s’indure, qu’il devient quelquefois comme ossifié et crétacé, mais il est fort rare que le cancer de l’orbite y pénètre de dehors en dedans.

Cette pénétration est commune, au contraire, si le cancer part du nerf optique, fait que l’on observe de préférence chez les enfants. Le nerf optique, dans sa partie extra-oculaire, est alors infiltré d’une masse molle et encéphaloïde qui augmente notablement ses dimensions et éparpille ses fibres pour les faire bientôt disparaître. Le névrilème est respecté pendant quelque temps encore , niais

CANCER DE LOEIL.

bientôt de petits tubercules cancéreux se montrent aussi bien à sa surface qu’en dedans. Dans le cancer orbitaire qui produit l’exophthalmie , le nerf optique peut être considérablement allongé. M. Pigné décrit dans les Bulletins de la Société anatomique un cas où l’exophthalmie était telle, que l’œil était arrivé jusque dans le voisinage de la bouche ; le nerf optique , d’après lui , avait , dans ce cas , une longueur de 6 pouces depuis le chiasma jusqu’au globe oculaire. Nous ne pourrions admettre la réalité de ce fait, que si nous l’avions constaté nous-même par des mesures exactes. Quant aux nerfs de la troisième et de la sixième paire, ainsi qu’à la branche ophthalmique de la cinquième , le cancer de l’œil les laisse ordinairement intacts , tandis que le cancer de l’orbite les rend plus ou moins méconnaissables.

Nous avons déjà vu quelles étaient les altérations du globe de l’œil lorsqu’il était simplement comprimé ou poussé en avant par une tumeur extra-oculaire , et comme ces altérations n’ont rien de spécifique pour le cancer, nous ne sommes pas entré dans de grands détails à leur sujet. Nous parlerons avec un peu plus de détail de icelles qui sont le résultat du cancer intra-oculaire.

La sclérotique adhère surtout au cancer de l’orbite, lorsqu’il a pris vun certain accroissement et qu’il dure depuis quelque temps. Nous avons rencontré une fois une hypertrophie fibro-plastique à sa surface, dans un cas où le siège de la maladie était intra-oculaire. Cette ' membrane est perforée quëlquefois de dedans en dehors lorsque le cancer interne a pris un certain accroissement, et les champignons mélaniques ou encéphaloïdes qui apparaissent alors à la surface communiquent avec l’intérieur de l’œil à travers une petite crevasse qui . eur a donné passage. Le plus souvent la sclérotique forme une Darrière au cancer, et ce n’est que dans son tiers postérieur, dans le voisinage du nerf optique, qu’on la trouve quelquefois profondément altérée. Nous avons vu aussi que ce n’est que très exceptionnellement que le cancer du globe de l’œil tirait son origine de la substance le la sclérotique.

La cornée ne se trouble qu’à une période avancée de la maladie qui, dans le globe oculaire , progresse toujours d’arrière en avant. 3lus tard elle devient terne , opaque, comme chagrinée , et prend )resque l’aspect de la sclérotique; d’autres fois elle s’infiltre de pus. Nous avons vu , de plus , que par les progrès du fongus elle finissait i )ar se rompre , et que c’était alors que le cancer se répandait en lehors et prenait un accroissement considérable.

CANCER L)E l’oeil.

L’iris n’est jamais le siège primitif du cancer. Ce n’est qu’à mesure que celui-ci fait des progrès, que la pupille devient large et immobile, et que sa structure devient d’autant plus méconnaissable que le produit morbide s’avance davantage vers elle. Aussi , dans l’œil complètement cancéreux, n’en reconnaît-on que quelques vestiges informes. Le cristallin et sa capsule peuvent se ternir lorsque le mal a fait de grands progrès. Quels que soient ces progrès, du reste, on retrouve toujours avec quelque attention une bonne partie du cristallin , soit en masse molle et difliuente , soit sous l’aspect d’un corps plus dense et plus opaque. Il n’en est pas de même de la capsule du cristallin que nous avons vue tellement recouverte de fongosités encéphaloïdes, que sa position seule et les débris du cristallin quelle renfermait pouvaient faire soupçonner sa nature primitive. La rétine disparaît le plus souvent d’une manière complète. D’autres fois elle est comme incrustée, état que l’on a décrit sous le nom d’ossification de la rétine. Dans aucune de nos dissections, nous ne l’avons vue être le siège principal et le point de départ du dépôt cancéreux. Nous ne nions pas la possibilité de ce fait , mais évidemment les auteurs qui indiquent cette origine comme très fréquente sont tombés dans une étrange exagération.

Nous pourrons dire l’inverse pour la choroïde, qui, chose étrange, est presque toujours conservée dans le cancer du globe de l’œil , ce qui tient peut-être à ce qu’elle est plus facile à reconnaître, à cause de sa coloration noirâtre. Nous l’avons vue une fois dédoublée dans un cas où le cancer était déposé entre les deux lames de la membrane, dont l’une le délimitait en arrière , tandis que l’autre était poussée en avant et plissée entre deux lobes de la masse encéphaloïde. La persistance de la choroïde nous a permis plusieurs fois de déterminer nettement , dans sa substance même , le point de départ du cancer. Le corps vitré enfin disparaît complètement, à mesure que la maladie fait des progrès. Comprimé d’abord d’arrière en avant, il finit par être remplacé en totalité par la niasse fongoïde, et lorsqu’on a noté sa persistance, il y a eu évidemment erreur de diagnostic. C’est ainsi que le cas de Panizza (1), dans lequel cet auteur prétend avoir obtenu un succès complet et durable par l’extirpation de l’œil, n’est autre chose qu’une hydropisie circonscrite avec altération du corps vitré.

Nous arrivons en dernier lieu à la propagation et à l’infection gé-

(I ) Sul jungo medollarc delV occhio , appendice. Paria , 1826. Traduction allemande. Weimar, 1 828, p. 7.

nérale du cancer de l’œil . Comme dans les autres organes, il y a d’abord irradiation de la maladie vers les parties voisines et propagation de proche en proche ; et ce n’est que plus tard , et dans un certain nombre de cas seulement que toute l’économie, dans les points même les plus éloignés , est tout à fait infectée , et devient le siège de dépôts cancéreux secondaires.

Nous possédons 9 autopsies en tout, se rapportant à des cas où la terminaison était due aux progrès naturels de la maladie. Sur 9 autopsies, il n’y en a qu’une seule dans laquelle le cancer oculaire était unique et borné à cet organe. Dans les 8 autres , il y a eu propagation, 4 fois par irradiation seulement, et 4 fois par irradiation à la fois et par généralisation dans toute l’économie. Voici ce que nous avons observé dans les 4 premiers faits :

1° Tumeur cérébrale au delà de l’origine du nerf optique , celuici étant cancéreux dans tout son trajet ; 2° tumeurs nombreuses dans le fond de l’orbite et dans le cerveau , autour du nerf optique qui était le point de départ de la maladie ; 3° à gauche de la commissure des nerfs optiques se trouve une tumeur encéphaloïde du volume d’une noisette, le nerf optique gauche lui-même est cancéreux ; une autre tumeur du même genre existe dans la partie gauche du chiasma; le nerf optique droit a subi un commencement d’altération cancéreuse; 4° dans le quatrième cas, l’irradiation est allée un peu plus loin et s’est étendue aux glandes lymphatiques voisines, au cou et à la tête ; un fongus énorme et récidivé remplit l’oeil droit ; une tumeur existe au-dessus de l’orbite entre la dure-mère et les os du crâne ; une autre masse cancéreuse existe dans la région temporale ; un cancer atrophique enfin existe dans l’œil gauche. La propagation Il directe se fait donc de préférence dans l’orbite et le long du nerf optique jusque dans le cerveau , et atteint un peu plus tard les glandes lymphatiques, rarement l'œil du côté opposé.

Si nous jetons maintenant un coup d’œil sur les quatre cas d’infection générale , nous trouvons : 1° plusieurs tumeurs au delà de | l’orbite , du côté du cerveau , et en outre une tumeur cancéreuse à , la base d’un des poumons; ici la généralisation de la maladie, l’infec- 1 1 tion de l’économie, n’était donc qu’à son commencement ; 2° l’irra-

I diation d’une tumeur mélanique a lieu à la base du crâne, jusqu’à la

II selle turcique où le tissu morbide atteint la dure-mère : on trouve ( de plus de nombreuses tumeurs cancéreuses , les unes mélaniques ,

les autres plus franchement encéphaloïdes, dans le foie , dans un des i poumons et autour de la capsule surrénale d’un côté ; 3° un état

semblable se rencontre dans cette autopsie, dans laquelle on constate que le tissu cancéreux noirâtre se prolonge jusqu’au delà du chiasma, dont il n’occupe qu’un des côtés , celui qui correspond à l’œil cancéreux ; des tumeurs mélaniques multiples se trouvent dans le foie et les reins ; 4° dans un dernier cas enfin, qui appartient à Mackenzie, et dans lequel malheureusement le cerveau n’a pas été examiné , la généralisation du cancer mélané s’est montrée sous forme d’un véritable semis mélanique dans la peau de la face, de la tête, du tronc, des membres, dans le tissu cellulaire sous-cutané, lefoie, le péritoine, le pancréas, la rate, les reins , les plèvres , les poumons et le cœur.

Il résulte du résumé bien succinct de ces 9 autopsies que le cancer de l’œil est l’un des plus infectants de l’économie , puisque dans près de la moitié des cas (les 4/9“*) l’économie entière a été envahie, et dans près de l’autre moitié (les 4/9°* également) la propagation par irradiation s’était étendue au loin jusque vers la base du crâne et du cerveau, et une fois seulement le cancer est resté unique. Parmi les diverses formes de cancer que l’on observe dans l’œil , celui , sans contredit, qui a la tendance la plus prononcée à la généralisation, est le cancer mélanique ; et c’est un fait curieux , mais non expliqué, de physiologie pathologique, que, quel que soit l’organe où un cancer mélanique paraisse , il offre toujours une tendance plus prononcée à envahir l’économie tout entière que le squirrhe, l’encéphaloïde, le cancer gélatiniforine, le carcinome hémorrhagique et hématode. Nous retrouverons plus loin, en parlant de la marche du cancer de l’œil, la confirmation parfaite de ces faits anatomiques contrôlés par l’observation clinique.

§ II. Pathologie.

Nous décrirons d’abord le cancer extra-oculaire et ensuite celui du globe de 1 œil. La première période , celle du début , est bien différente dans les deux cas ; la seconde période , celle de l’accroissement et de 1 irradiation , les rapproche davantage; et la troisième, celle de 1 extension croissante et de l’altération de l’état général de la santé, est presque identique pour l’un et pour l’autre. Nous pouvons donner cette description pathologique d’une manière succincte, un bon nombre des détails communiqués plus haut, dans la partie anatomique, s appliquant également à la description des symptômes.

A. Cancer extra- oculaire . — Dans le début, lorsque la tumeur se manifeste dans 1 orbite , au dedans du rebord interne des

paupières , on ne peut que la soupçonner d’une manière tout à fait vague ; car le sentiment de pesanteur et de malaise que le malade éprouve dans le fond de l’orbite, dès que le mal a fait quelques progrès, n’a rien de caractéristique; la vue n’est pas sensiblement troublée ; mais comme la tumeur, en s’accroissant , comprime des vaisseaux et des nerfs , il s’ensuit des sensations de douleur et des altérations dans le mouvement de l’œil , par le fait de la compression iles nerfs, tandis que la compression des vaisseaux a pour résultat ne dilatation des veines les plus superficielles et un engorgement les paupières, du tissu cellulaire de la conjonctive, et du tissu cellulaire pii entoure le globe de l’œil. Le diagnostic n’est plus douteux une fois lue le produit accidentel fait saillie au devant de l’œil , et c’est alors u’en se développant au dehors il refoule et comprime l’œil en haut, tt provoque successivement des troubles et l’abolition de la vue, avec altération des membranes de l’œil que nous avons décrite plus haut, orsque la tumeur se développe plutôt d’arrière en avant, elle produit ! œxophthalmie, et, dans ce cas, la vision est plus longtemps conservée, i|t le diagnostic est plus douteux , parce que des tumeurs fibreuses et s kystes de l’orbite peuvent amener les mêmes symptômes. Lorsl'une tumeur apparaît ou d’emblée dans la conjonctive, ou plus tard tg irès avoir pris son origine dans les parties profondes de l’orbite , le ! , agnostic ne saurait être longtemps douteux. Lorsque la tumeur est liélanique , elle ne pourrait être confondue qu’avec la mélanose nple ; mais celle-ci est rare , et elle se montre plutôt sous forme lames minces, dans la conjonctive, d’un aspect plus sec et restant ndant des années à l’état stationnaire , tandis que la mélanose ncéreuse se montre de bonne heure sous la forme d’une petite neur molle, saillante, à surface inégale, recouverte de stries vas- ; Maires, et faisant, en se développant, un relief plus ou moins con- |. .érable au devant de l’œil. En examinant attentivement , on con- .tera bientôt , en outre , une ou plusieurs autres taches noires sur .utres points de la circonférence du globe de l’œil. Ces tumeurs it quelquefois si mollement enchâssées entre les lamelles de la ijonctive oculaire , que rien n’est plus facile que de les enlever en alité. En effet, après avoir étanché le sang, on voit que tout a été evé ; et quelques jours après l’opération, la conjonctive, à ce niau, a presque repris son aspect normal. Mais qu’on ne s’y trompe , le triomphe du chirurgien inexpérimenté ou optimiste, ne sera de longue durée. Au bout de peu de mois d’autres tumeurs re- I aîtront, que l’on enlèvera encore, et puis il arrivera un moment où

cancer de loeil.

la rapidité du développement du cancer mclané se jouera de toutes les tentatives de la chirurgie. Les tumeurs cancéreuses non mélaniques de la conjonctive, soit oculaire, soit palpébrale, n’ont pas une marche aussi rapide que le cancer mélané, mais leur début est le même : ce sont des tumeurs molles et fongueuses d’un aspect jaune rosé, d’une surface bosselée et inégale. Pendant toute cette première période, la conjonctive devient le siège d’une hypérémie partielle ou plus étendue ; de riches réseaux vasculaires sillonnent les lames de la conjonctive qui recouvrent la tumeur, et envoient des arborisations au loin. Mais à part ces symptômes purement physiques , la vue n’est pas troublée , les douleurs sont à peu près milles ; et la seule gêne qui résulte de ces tumeurs est la difficulté qu’elles opposent à l’occlusion des paupières , et la conjonctivite chronique et tenace qui se développe dans ces cas.

Dans la seconde période, ces tumeurs prennent un accroissement beaucoup plus rapide. C’est alors qu’on voit quelquefois d’autres tumeurs apparaître dans le voisinage de la première, mais le plus souvent c’est une seule tumeur qui augmente de plus en plus de volume, atteignant successivement depuis le volume d’une noisette ou d’une fève , jusqu’à celui d’une noix , d’un œuf de poule et au delà. L’œil alors est de plus en plus comprimé ; ses fonctions sont gênées ou abolies, des adhérences s’établissent avec les paupières et avec la sclérotique et le tissu cellulaire de l’orbite ; des douleurs vives, et de plus en plus fréquentes , se font sentir dans le fond de l'œil et dans la région sous-orbitaire; l’inflammation chronique de la conjonctive devient plus intense, et s’accompagne d’un véritable travail hypertrophique avec une sécrétion purulente habituelle , quelquefois de chémosis ; les veines de la face antérieure de l’œil et de l’orbite se dilatent.

C’est ainsi que le mal arrive peu à peu à la troisième période, pendant laquelle la tumeur s’accroît encore, et commence à s’ulcérer dune manière d’abord superficielle, et ensuite plus profonde. Un suintement sanieux a lieu à la surface de cet ulcère , dont des portions subissent une fonte moléculaire et comme diphthérique, tandis que d’autres fois un véritable travail gangréneux, ordinairement superficiel, peut s’établir. Les vaisseaux gorgés de sang, de la surface de la tumeur et de l'ulcère, fournissent des hémorrhagies fréquentes ; les souffrances deviennent de plus en plus continues; les douleurs, tantôt lancinantes, tantôt sourdes et gravatives, s étendent dans le fond de l'orbite et au delà , surtout d'un côté de la tête, et sont plus vives au front et à la tempe. Les souffrances

CANCER DE L OEiL. 8ô3

sont souvent plus vives la nuit que le jour, et privent les malades de sommeil. La santé générale s’altère , l’appétit se perd, l’embonpoint et les forces s’en vont ; l’oeil, qui a déjà perdu sa forme et ses fonctions, finit par disparaître presque complètement. Toute la région orbitaire est occupée par un vaste champignon encéphaloïde ou mélanique ; les ganglions autour de l’oreille et au cou s’engorgent ; des tumeurs apparaissent sur divers points de l’économie. On constate directement leur existence lorsqu’elles sont superficielles , et l’on peut les soupçonner, lorsqu’elles sont intérieures , par les troubles viscéraux auxquels elles donnent lieu. La mort a lieu quelquefois dans le dernier degré de marasme , et dans un état d’affaissement extrême; d’autres fois, et ce cas est surtout fréquent pendant l’enfance, elle a lieu par le cerveau. Une céphalalgie vive, intense, étendue, accompagnée de vomissements et de délire, fait bientôt place à l’assoupissement, aux convulsions, et les malades meurent dans un état comateux.

B. Cancer du globe de l’œil. — Nous décrirons ici le cancer qui prend son origine , tantôt dans la partie oculaire du nerf optique , tantôt dans la choroïde, plus rarement dans les autres parties de la portion postérieure du globe oculaire.

La première période ne nous montre d’abord que des symptômes qui n’offrent rien de pathognomonique : les signes d’une blépharite ou d’une ophthalmie superficielle plus étendue, du larmoiement, de la sensibilité à la lumière , des troubles peu considérables de la vue , un peu de paresse et de dilatation dans la pupille. Jusque-là rien de caractéristique , mais bientôt l’observateur attentif découvre un trouble particulier dans le fond de l’œil; une tache irrégulière, profondément située, à surface inégale et quelquefois concave, terne ou brillante, offrant parfois un reflet opalisant et chatoyant, que l’on constate facilement lorsqu’on examine l’œil à la lumière d’une bougie. Cette tache profonde, située évidemment derrière le cristallin , peut varier de coloration entre le blanc grisâtre, le blanc brillant, le jaune d’ambre et le jaune verdâtre. Si dès le début la tumeur est mélanique, sa présence est difficile à constater. Il est toujours essentiel, dans ces cas, de dilater la pupille au moyen de la belladone , d’examiner avec une bonne loupe , dans diverses positions du f globe de l’œil, et à divers degrés de lumière. Ce signe est si impor- I tant pour le diagnostic , et a été décrit d’une manière si caractéristique par Mackenzie (1) , que nous citons textuellement ce passage :

(1 ) Loc. cit. , p. 491 .

“ L’iris a perdu sa couleur naturelle ; la pupille est un peu irrégulière, légèrement dilatée et immobile ; et derrière elle , dans la partie profonde de l’œil , qui est occupée naturellement par l’humeur vitrée, on observe une apparence blanchâtre ou jaune rougeâtre, principalement quand on regarde l’œil de côté et à quelque distance , et lorsque le malade le porte dans certaines directions. La lumière , surtout quand elle n’est pas forte , est réfléchie d’une manière particulière, du fond ou d’un des côtés de l'œil, qu’occupe ou que devrait occuper la rétine ; de sorte que l’œil , dans cet état, présente de la ressemblance avec l’œil du chat ou du mouton, dans lequel la lumière est réfléchie par le tapis brillant de la choroïde. Cette apparence se voit quelquefois mieux à la lumière d’une bougie , et devient toujours plus manifeste quand on dilate artificiellement sa pupille. Bientôt il est évident que cette npparence , qui devient aussi brillante que la réflexion d’une lame de cuivre , et assez remarquable pour attirer l’attention de l’observateur le plus superficiel, dépend de la présence d’une substance de nouvelle formation au fond de l’œil. Lentement , dans le cours de plusieurs mois ou de plusieurs années , ce corps s'avance vers la pupille , qui , en général , est alors largement et irrégulièrement dilatée. A cette époque , on a quelquefois pris le fongus de l’œil pour une cataracte. On a tenté de l’abaisser. La surface de la tumeur, offrant quelquefois une nuance orange assez foncée , d’autres fois une couleur blanc de perle , est plus ou moins irrégulière, parfois divisée en deux ou trois masses distinctes, et couvertes partiellement par les ramifications de l’artère centrale de la rétine. »

On a, du reste, attaché beaucoup trop d’importance à ce diagnostic initial , qui ne peut présenter de difficultés que dans des cas exceptionnels , et qui , en outre, n’a pas la portée pratique que l'on a voulu lui prêter. Reconnaître de bonne heure le carcinome interne de l’œil, peut donner de la satisfaction à l’esprit d’investigation; mais on trouvera rarement des malades disposés à faire extirper un œil qui n’offre pas d’autre altération apparente que celle-là. Le résultat de l’opération n’en serait d’ailleurs pas meilleur. Il existe des exemples d'extirpations semblables faites prématurément, et à part le cas de Panizza où il y eut erreur de diagnostic , la récidive a été aussi constante dans les opérations précoces que dans les autres.

La tumeur du fond de l’œil, en prenant de l’accroissement, se dessine de plus en plus nettement. Elle forme bientôt une masse irré-

gulière , saillante , à la surface de laquelle des rameaux vasculaires deviennent visibles. En se développant d’arrière en avant elle déplace successivement le cristallin avec sa capsule, puis elle fait bomber l’iris, envahit la pupille et la chambre antérieure, et offre une teinte tantôt d’un jaune d’ambre, tantôt d’un jaune rosé, tantôt d’un brun noirâtre. C’est alors que la vue est complètement abolie, que le globe de l’œil se déforme, et que la cornée se ternit ou s’infiltre de pus. La conjonctive aussi devient le siège d’une hypérémie , et ses veines surtout se dilatent considérablement. Dans des cas exceptionnels , dont Wardrop cite un exemple , la vue se conserve pendant longtemps encore, et ne s’abolit que lorsque le globe de l’œil est déjà en majeure partie rempli de matière cancéreuse.

Dans la seconde période , le globe de l’œil est donc , en presque totalité , envahi par le développement de la substance carcinomateuse. Ici il peut arriver un phénomène rare dont j’ai observé un exemple , et dont un second exemple est consigné dans la thèse de Bauer : c’est l’atrophie de l’œil cancéreux dans lequel le produit morbide se flétrit , se dessèche et se transforme en une infiltration granuleuse et graisseuse, et de nombreux grains de concrétions sablonneuses. Malheureusement cette atrophie locale ne constitue pas une guérison, et n’empêche pas le mal de se développer avec plus d’intensité le long du nerf optique jusque dans le cerveau, et d’infiltrer même l’économie tout entière. Du reste , cette atrophie locale n’est qu’une rare exception. Ordinairement, le dépôt encéphaloïde ou mé-

Ilanique augmente d’étendue ; et si la maladie est abandonnée à ellemême , si l’extirpation de l’œil ne rejette pas la repullulation dans l’orbite, l’œil finit par se rompre, tantôt par une simple fissure de la sclérotique donnant issue à un champignon cancéreux qui paraît tirer son origine de la conjonctive oculaire ; tantôt c’est la cornée qui éclate , et c’est alors que tout vestige de cet organe , si élégant et si compliqué, disparaît pour faire place à un champignon difforme et saignant, ou à une substance noirâtre et comme boueuse. Les paupières i engorgées et chassieuses, par une sécrétion purulente abondante, res- ! tent écartées et finissent par être entraînées elles-mêmes peu à peu • dans la substitution cancéreuse. Les douleurs deviennent de plus en : plus vives, la santé générale s’altère, et c’est ainsi que le malade arrive bientôt à la troisième période qui , ainsi que nous l’avons déjà dit plus haut, est à peu près la même pour le cancer qui a pris son : origine dans le globe de l’œil , que pour celui qui provient de son : voisinage. Une fois l’œil percé et les paupières franchies, les tumeurs

encéphaloïdes de cette région peuvent prendre des dimensions énormes. La terminaison fatale par épuisement, ou par accidents cérébraux, ne se fait pas attendre. On peut signaler comme une variété, dans cette troisième période , le développement moins considérable vers les parties antérieures de l’œil, et concentré davantage dans le trajet des nerfs optiques, pour s’acheminer de là vers le cerveau. Il est rare que les deux yeux soient atteints du cancer. Nous ne l’avons noté pour notre compte que dans deux de nos observations.

Marche et durée. La première période de la maladie varie en moyenne entre I et 2 ans ; cependant elle peut se prolonger pendant 3 ans et au delà. Les deux autres périodes sont moins longues, et oscillent en moyenne entre 6 mois et 1 an. Elles affectent quelquefois une marche rapide , lors même que celle-ci a été lente pendant toute la période initiale. La durée de la maladie dans sa totalité ne peut être bien déterminée que dans le cas où l’observation ne se termine qu’avec la mort, sans que celle-ci soit la conséquence immédiate d’une opération ou d’une maladie intercurrente. Nous possédons 10 faits qui sont dans cette catégorie , dont 9 avec autopsie. La durée moyenne dans ces cas a été de 33 mois et 1/2, et voici les variétés principales : Dans 1/5® des cas, elle a été au-dessous de 15 mois , et dans les 2/5®* elle n’a pas dépassé 2 ans ; dans les 3/5'* elle n’est pas allée au delà de 2 ans et 1/2; aussi l’augmentation du chiffre moyen tient- elle à ce que, dans les 2 autres 5®* (4 fois sur 10), la durée a oscillé entre 2 ans 1/2 et 6 ans. Voici le tableau de la durée dans ces 10 cas :

Durée de 9 mois -1

Durée de 1 4 mois. \

Durée de 2 ans 2

Durée de 2 ans 1 /2 2

Durée de 3 ans \

Total 10

Dans 10 autres cas dans lesquels les malades n’ont pas pu être suivis jusqu à la fin, mais qui ont tous subi une ou plusieurs opérations , nous trouvons pour la moitié une durée qui n’a pas dépassé 1 an , 3 cas où elle a été de 1 à 2 ans , 1 de 4 ans, et 1 de 8 ans. \ oici le tableau de la durée dans tous ces 20 cas, en ajoutant, entre parenthèse, les 10 cas de la première catégorie :

CANCER DE L’uEIL.

Duréo de 3 à 6 mois I

Durée de 6 à 9 mois 1 . . . . -I (1)

Durée de 9 mois à I an 4

Durée de 1 an à 1 S mois . 4 (1 )

Durée de 1 5 à 'I 8 mois 2

Durée de 1 8 mois à 2 ans 3 (2)

Durée de 2 à 3 ans 3 (3)

Durée de 3 à 4 ans 3 (2)

Durée de 6 ans 4 (1)

Durée de 8 ans 4

Total 20 (10)

Si nous cherchons à déterminer la durée par rapport aux opérations que les malades ont subies, nous trouvons avant tout que sur les 20 malades , 19 avaient subi des opérations. Un seul malade a succombé après 2 ans et 1/2 de durée sans avoir été opéré. Voici maintenant le moment de la première opération par rapport à la durée , à dater du moment où le début a pu être fixé. Six fois (près d’un tiei’3) l’opération a dû être pratiquée après une durée qui n’a pas dépassé 8 mois , et dans 6 autres cas dans un délai qui n’a pas dépassé 1 an. Il n’en reste donc que 7 ( un peu plus d’un tiers ) où l’opération a été pratiquée plus tard , dans un délai qui a varié entre 18 mois et 4 ans. Voici ce tableau de durée jusqu’à la première opération :

Durée de 2 mois 1

Durée de 3 mois 2

Durée de 6 mois 3

Durée de 8 mois 4

Durée de 1 1 mois 1

Durée de 1 an 4

Durée de 1 8 mois 2

Durée de 2 ans 3

Durée de 3 ans et 3 mois 1

Durée de 4 ans 4

Total 4 9

Les récidives ont été d’une fréquence effrayante. Sur les 10 cas de mort, nous avons vu que 9 avaient été opérés. Tous ont succombé avec des récidives. Sur les 10 qui restent, 4 malades ont été perdus de vue ; chez les 6 autres , une ou plusieurs récidives ont eu lieu. Ainsi un malade sur les 20 n’a point été opéré ; 4 malades

ont été opérés I fois, et ont été perdus de vue immédiatement après;

4 autres malades avaient subi une seconde opération : l’un au bout de 4 mois, l’autre au bout de 5 mois, et 2 au bout de 6 mois après la première opération. Sur ces 4, 1 a été perdu de vue après la seconde opération; les 3 autres succombent avec des récidives, l’un 6, l’autre 8, et le troisième 10 mois après la seconde opération : ce dernier avait subi une troisième opération. Chez 9 autres malades les récidives ont eu lieu après une première opération, mais une seconde n’a point été tentée. Une de ces malades offre un exemple remarquable de longue durée de la maladie. Opérée 1 an après la maladie, celle-ci ne récidiva qu'au bout de 3 ans, et elle vivait encore 4 ans plus tard , 8 ans, par conséquent , après le début. Mais sur les 8 autres 7 ont succombé ; un huitième , qui a eu une récidive 3 mois après la seconde opération, a été perdu de vue ; quant aux 7 autres, la récidive a eu lieu, chez l’un, au bout de 6 semaines, dans l’œil non malade, et, au bout de 3 mois, dans l’orbite du côté où l’œil avait été extirpé ; 1 fois au bout de 2 mois, 2 fois au bout de 3 mois, 1 fois au bout de 4 mois, 2 fois enfin au bout del an. La mort a généralement suivi de près les récidives chez les 7 malades qui ont succombé,

5 fois sur 7, dans un espace de temps qui a varié entre 4 et 9 mois , 1 fois au bout de 2 ans , et 1 fois au bout de 3 ans seulement. Il nous reste enfin 2 cas dont l'un se rapporte à un malade qui a subi 5 opérations en 3 ans , et l’autre à une femme qui a subi 4 opérations dans l’espace de 10 mois. Chez l’un et l’autre, l’opération a été pratiquée il y a peu de temps , et nous suivrons , autant que cela nous sera possible , le sort de ces malades. L’un et l’autre avaient des tumeurs mélaniques à la surface de l’œil. Au total, ces résultats ne sont guère encourageants pour le chirurgien, et démontrent qu’à quelques cas exceptionnels près de récidives tardives , celles-ci ont lieu le plus communément d’une manière prompte et opiniâtrement répétée.

Le cancer de l’œil a à peu près une égale fréquence pour les deux sexes; peut-être l’est - il un peu plus pour les hommes que pour les femmes. Dans nos 23 cas nous le trouvons noté 12 fois pour des hommes, 9 fois pour des femmes, et 2 fois pour des enfants dont le sexe n’est point indiqué.

L’âge de prédilection n’est pas tout à fait le même pour le cancer de l’œil que pour celui des autres organes. 11 est fréquent pendant l’enfance, surtout avant l’âge de 10 ans. Sur 22 malades chez lesquels l’âge a été noté, 8 se trouvent dans cette catégorie. Nous

trouvons ensuite un long intervalle où nous n’en voyons à peu près plus : c’est de 10 à 25 ans. Mais entre 25 et 30 ans, nous trouvons de nouveau 4 cas ; en tout , par conséquent , nous avons plus de la moitié jusqu’à 30 ans; et dans la seconde moitié de la vie , passé 35 ans, nous ne trouvons plus que 10 sur 22 ; et ici la plus grande fréquence entre 55 et 60 ans. L’âge moyen est de 32 ans , âge inférieur à celui du cancer primitif dans tous les autres organes. Voici le : tableau de l’âge :

De \ à 5 ans 4

De 5 à \ 0 ans 4

De 25 à 30 ans 4

De 35 à 40 ans 2

De 40 à 45 ans. 1 \

De 55 à 60 ans 4

De 60 à 65 ans. 2

De 70 à 75 ans \

Total 22

Quant aux causes du cancer de l’œil indiquées par les auteurs , |i telles que sa production sous l’influence de contusions et de coups ssur l’œil , ou par suite de la diathèse scrofuleuse , rien ne démontre Il leur exactitude.

Le pronostic est constamment mauvais et tout aussi fâcheux jl pendant l’enfance qu’à tout autre âge. Nous avons vu plus haut i combien les récidives étaient fréquentes ou plutôt constantes , et que généralement elles suivaient de près les opérations. Nous avons entendu dire à M. P. Guersant , chirurgien à l’hôpital des Enfants, qu’il ne se décidait qu’avec une extrême répugnance à pratiquer cette opération , à cause de ses mauvais résultats constants , qui avaient déjà vivement impressionné son prédécesseur, M. Baffos. j Le pronostic est susceptible de quelques légères modifications, selon ile siège et la marche de la maladie. La tumeur est-elle superficielle, -ses progrès sont-ils lents, les douleurs nulles ou peu considérables, on ipeut espérer un répit plus prolongé. Le cancer de l’œil offre un procnostic bien plus fâcheux une fois que l’œil est rompu qu’ auparavant. (Le cancer mélané est du plus fâcheux augure. Vient ensuite le cancer encéphaloïde , mou et très vasculaire. L’apparition de symptômes cérébraux fait prévoir une fin prochaine avant que le dépérissement ait même atteint ses dernières limites.

Ç XII. Traitement.

D’après ce que nous venons de dire sur le pronostic, et d’après les détails que nous avons donnés plus haut sur les récidives, nous n’avons guère encouragé les chirurgiens à pratiquer cette opération. Cependant nous ne la rejetons en aucune façon. Il est certain et incontestable que, lorsqu’on n’opère point, les malades sont voués à une mort certaine et douloureuse. Il est certain aussi que l’opération ne saurait empêcher cette terminaison fatale. Mais il n’est pas douteux qu’elle soit capable, dans quelques cas, de la retarder. Nous en avons observé deux exemples fort remarquables. En 1837 , un paysan de la vallée d’Aoste est venu nous consulter à Bex, dans le canton de Vaud, où nous exercions alors la médecine. Cet homme, déjà âgé, portait à l’œil gauche un cancer sous forme d’un champignon rougeâtre qui remplissait l’orbite ; tout vestige de l’œil avait disparu ; la face interne des paupières était adhérente à la tumeur cancéreuse, et en majeure partie infiltrée de cette substance. Nous éprouvions de la répugnance à opérer ce pauvre homme. Mais il nous déclara que quelles que fussent les conséquences de l’opération, il voulait absolument être opéré. Nous nous décidâmes alors à enlever toute cette tumeur jusque dans le fond de l’œil avec les deux paupières et l’os lacrymal qui étaient envahis par le tissu cancéreux. Après avoir rempli la paupière de charpie, à la surface de laquelle nous avions placé de la glace qui était renouvelée à mesure qu’elle se fondait , nous attendions la levée du premier appareil jusqu’au quatrième jour, et dès ce moment la marche de la plaie fut bonne , et la cicatrisation complète au bout de six semaines. Vers l’automne seulement le malade retourne dans son pays , et un an après l'opération il revient nous trouver, montrant un commencement de récidive dans la partie de la cicatrice qui correspondait aux paupières. Les tissus morbides furent de nouveau enlevés, et après quelques mois une nouvelle récidive eut lieu. Abandonnée cette fois-ci à elle-même, elle marcha si lentement qu’elle resta pendant assez longtemps strictement localisée , et que ce n’est que trois ans après l’opération que cette récidive fit mourir le malade , sans avoir donné lieu à de vives souffrances, si ce n’est tout à fait dans les derniers mois. Voilà donc un homme quia retiré, à n’en pas douter, un fort bon résultat de l’opération. J’ai vu, à l’hôpital de la Salpêtrière, une femme dont j’ai déjà parlé plus haut , qui portait une tumeur encéphaloide non douteuse dans l’orbite, et dont le début remontait

CANCER DE L’OEIL. 8j1

à 8 ans. Déjà au bout d'un an de durée, l’extirpation de l’œil devint nécessaire, et la récidive, comme nous l’avons vu plus haut , n’a eu lieu qu’au bout de 3 ans, et 4 ans plus tard nous avons vu cette malade pendant tout un été souffrant peu et présentant un assez bon état général. Des faits de ce genre prouvent qu’il ne faut ni prôner ni rejeter trop exclusivement l’opération du cancer de l’œil. Il y a , de plus , un ordre d’opérations qui est si facile à faire et si simple, que n’en dût-il résulter pour les malades qu’un répit de quelques semaines ou de quelques mois dans la marche de la maladie, ce serait un devoir pour le chirurgien de la pratiquer: c’est l’extirpation de ces tumeurs superficielles conjonctivales ou sous-conjonctivales qui repullulent facilement , il est vrai , mais dont l’extirpation répétée peut cependant retarder l’accroissement rapide et envahissant. Quant aux tumeurs de l’orbite et du globe de l'œil , l’expérience a démontré que l’opération en elle-même est bien moins grave que la théorie ne le ferait supposer. On peut , en la pratiquant, délivrer le malade pour quelque temps de souffrances vives ; on peut tomber sur un de ces cas heureux où la reproduction ne serait pas très prompte; par conséquent, lorsque le malade n’est pas très affaibli , s’il souffre beaucoup , si l’appréciation de tous les phénomènes que l’on observe fait présumer que le mal peut être enlevé en totalité , il faut pratiquer l’opération ; ceci s’applique également aux récidives. Ce n’est que lorsque la constitution est détériorée, lorsque le mal est très étendu, qu’il faut s’abstenir, de même que pour les récidives promptes des cancers volumineux et profonds. Nous sommes donc loin de rejeter l’opération; seulement nous insistons sur la nécessité de la pratiquer dans les meilleures conditions possibles , et nous faisons ressortir , en outre , la triste nécessité de ne regarder, dans ces cas , le secours de la chirurgie que comme tout à fait passager et palliatif. Il va sans dire que lorsque le cancer occupe l intérieur de l’œil et qu il reste quelques doutes sur la nature de la maladie , il faut procéder à une ponction exploratrice préalable , au moyen de 1 aiguille à succion de M. Laugier , pour savoir si l’on a affaire à une masse liquide ou solide. La masse est-elle solide ou pulpeuse , on la soumettra à l’examen microscopique. Si le microscope revèle la présence de cellules cancéreuses , le diagnostic est fixé , et lors même que ces cellules manqueraient , on peut présumer qu on a allaire a un cancer, lorsque la matière qui sort n est pas franchement liquide. Dans un cas qui s’est présenté dernièrement chez M. Monod a

l’hospice Dubois , M. de Graëfe avait examiné la substance extraite par la ponction exploratrice et n’y avait trouvé que des matières graisseuses et granuleuses , ce qui ne l’empêcha point de regarder l’existence d'une tumeur cancéreuse comme très probable, vu que la ponction pouvait être tombée sur une portion de cancer renfermant un amas de matières grasses. L’opération fut pratiquée le lendemain , et l’existence d’un cancer intra-oculaire ne resta plus douteuse.

Si nous nous sommes étendu un peu longuement sur les indications et les contre-indications de l’opération du cancer de l’œil, nous passerons bien plus rapidement sur les procédés opératoires qui se trouvent rapportés d’une manière complète dans tous les traités de chirurgie, de médecine opératoire et d’ophthalmologie.

Les tumeurs superficielles sont opérées d’après les règles générales de l’extirpation des tumeurs. Le malade est assis sur une chaise , deux aides écartent les paupières , comme dans l’opération de la cataracte ; le chirurgien saisit la tumeur au moyen de petits crochets doubles, assez profondément implantés pour ne pas déchirer les tissus , et il enlève la tumeur avec le bistouri ou avec des ciseaux courbes. Nous avons, pour notre compte, une prédilection marquée pour ce dernier instrument dans l’extirpation des tumeurs en général.

La tumeur siège- t-elle dans l’orbite ou dans le globe de l’œil sans avoir atteint les paupières , on pratique l’extirpation en ménageant ces dernières ; on prolonge la fente palpébrale de plusieurs centimètres en dehors du côté de la tempe , puis on dissèque chaque paupière par sa face interne , et après les avoir renversées on procède à l’extirpation ; on plonge un bistouri du côté interne de l’orbite , et l’on rase successivement la paroi supérieure et inférieure de cette cavité, jusqu’aux environs du trou optique. On coupe ensuite avec les ciseaux de Cooper le pédicule formé par les muscles droits et le nerf optique. De cette façon , on s’est débarrassé du plus gros delà tumeur. Une exploration attentive fait alors reconnaître les portions du tissu morbide qui peuvent être restées et que l’on enlève successivement. Les paupières sont-elles entraînées dans l’afiection cancéreuse , on commence par les détacher en totalité , et l’on procède ensuite à l’extirpation , comme nous venons de la décrire. Nous mentionnerons enfin le procédé de M. Bonnet (de Lyon), qui est surtout applicable lorsque le cancer est encore intra-oculaire. M. Bonnet , en respectant la capsule de tissu cellulo -fibreux qui en-

CANCEK DE L’OEIL. 863

toure l’œil , coupe successivement les muscles droits près de leur insertion oculaire, en commençant par le droit interne, qui luimême est mis à nu d’après le procédé indiqué dans l’opération du rstrabisme. Les muscles obliques et le nerf optique sont ensuite : successivement divisés. Ce procédé élégant et délicat doit être mis en usage chaque fois que l’examen avant l’opération fait supposer la nature circonscrite et purement intra-oculaire de la tumeur, et l’on est toujours à même de pousser plus loin l’extirpation de tous les tissus jusque dans le fond de l’orbite, si l’on reconnaît que le imal s’étend au loin.

Les accidents qui peuvent survenir après l’opération ne sont Uguère fréquents. Malgré le volume très considérable de l’artère (ophthalmique, on se rend assez facilement maître de l’hémorrhagie, ssoit au moyen de la glace, soit au moyen du tamponnement. Quant aau pansement et au traitement de la plaie, il est du domaine des irègles générales de la chirurgie.

L’opération étant jugée impraticable, il ne reste que les secours ipalliatifs de la médecine , secours fort incomplets malheureusement , se bornant à régler avec beaucoup de soin l’hygiène des malades, selon les préceptes sur lesquels nous avons souvent insisté. (On aura recours, de plus, aux opiacés à l’intérieur et en frictions autour de l’orbite, pour combattre les vives douleurs. Lutter contre ’.e dépérissement par un bon régime et contre les souffrances par ; 'opium , là se borne tout le secours que l’on peut porter à ces mai ades.

1° L’unité du cancer de l’œil, qu’il soit encéphaloïde ou mélanique, extra- oculaire ou déposé dans le globe de l'œil , est un fait I ncontestable. Son origine est un peu plus souvent en dehors de l’œil qu’en dedans. Dans nos 23 observations, le point de départ a été IL fois dans la conjonctive , 7 fois dans l’orbite, 5 fois dans le nerf iptique , et 7 fois dans le globe de l’œil , où la choroïde et les tissus [mi l’entourent lui donnent le plus volontiers naissance. 10 fois sur 23 le cancer était mélanique.

2° Les tumeurs cancéreuses de la conjonctive n’acquièrent guère i e plus grandes dimensions que celles de l’orbite, surtout lorsqu’elles ! ont encéphaloïdes. Le cancer du globe de l’œil ne devient très voi : rmineux qu’ après la rupture de cet organe. Les récidives du cancer

g(}4 CANCER DK l/üEIL.

oculaire ou orbitaire peuvent aussi atteindre des dimensions considérables, à moins que le cancer ne soit mélanique.

3° Le tissu encéphaloïde est mou ou élastique , grumeleux dans les cas de cancer atrophique, d'une teinte jaune rosé, allant jusqu’au rouge violacé , d’un jaune verdâtre demi-transparent lorsqu’il y a du tissu colloïde , d’un brun noirâtre dans le cancer pigmentaire. Le suc cancéreux clair ou d’une nuance foncée y est constant. On rencontre quelquefois dans ce tissu des concrétions sablonneuses. La vascularité est d’autant plus prononcée que le cancer est plus franchement encéphaloïde , et il se rapproche alors de la forme hématode.

4° 11 fois sur 12 l’examen microscopique a montré des cellules cancéreuses les mieux caractérisées , fortement pigmentées dans le cancer noir, infiltrées de granules et de graisse dans les portions phymatoïdes. Ce n’est que dans le cas de cancer atrophique que les éléments étaient mal caractérisés.

5° La conjonctive, hypérémiée au début, peut devenir le siège d’une hypertrophie. Les muscles et les nerfs qui entourent l’iris sont surtout altérés par le cancer orbitaire. C’est dans ces cas aussi que l’orbite est amincie et perforée par places et l’œil ou refoulé en haut ou chassé au dehors. Dans le cancer du nerf optique, ses fibres sont éparpillées et leurs interstices remplacés par du tissu encéphaloïde. La sclérotique est amincie dans le cancer du globe de l’œil et finit quelquefois par se rompre. Une fois nous avons trouvé sa surface à l’état d’hypertrophie fibro-plastique. La cornée peut se troubler, s’épaissir, se sclérotiser, pour ainsi dire , ou s’infiltrer de pus, se ramollir et finir par se rompre par suite des progrès du cancer interne. L’iris s’altère par la compression d’arrière en avant; le cristallin s’altère, mais se conserve; mais sa capsule peut devenir méconnaissable par les végétations cancéreuses. La rétine disparaît ou s’incruste. La choroïde est ordinairement conservée , plissée ou dédoublée ; elle donne souvent naissance au cancer. Le corps vitré disparaît.

6° L’infection cancéreuse a d’abord lieu par irradiation et atteint ensuite le reste de l’économie. Sur 9 cas d’autopsie il y a eu 1 fois cancer unique sans irradiation , 4 fois irradiation du côté du cerveau ou des glandes lymphatiques voisines, et 4 fois irradiation à la fois et infection des poumons , du foie , des reins et d’un bien plus grand nombre d’organes encore dans un cas. Le cancer mélanique est le plus infectant.

CANCER DF. l.'oCIL.

7° Les symptômes du cancer orbitaire sont d’abord des douleurs dans le fond de l’orbite, de la pesanteur, une dilatation des veines superficielles , et bientôt la saillie de l’œil au-devant du rebord orbitaire, ou l’exophthalmie. Les tumeurs conjonctivales sont saillantes, ordinairement mélaniques, quelquefois multiples. Dans la seconde période , ces tumeurs s’accroissent rapidement. Des adhérences s’établissent avec les parties voisines. Des douleurs vives se font sentir dans l’orbite , le front et les tempes. La conjonctive s’épaissit ou s’infiltre de sérosité. Dans la troisième période, le volume de la tumeur augmente encore ; elle s’ulcère à la surface, qui devient le siège d’un écoulement sanieux et de fréquentes hémorrhagies. Quelquefois une gangrène superficielle s’en empare. Les souffrances deviennent de plus en plus vives et continues. La santé générale s’altère profondément, et la mort a lieu par affaissement ou par le cerveau.

8° Le cancer intra-oculaire se manifeste de bonne heure par une tache irrégulière , profonde, souvent brillante, d’un gris jaunâtre au fond de l’œil. Cette petite masse irrégulière s’accroît, se vascularisé à la surface , progresse d’arrière en avant , refoule le cristallin , bombe l’iris , traverse la pupille, envahit la chambre antérieure, distend le globe de l’œil , et en détermine la rupture ou par la cornée, ou par la sclérotique. C’est alors qu’un champignon cancéreux a bientôt remplacé tous les tissus et organes que contenait la cavité orbitaire, et même souvent les paupières. Quelquefois le cancer du globe de l’œil s’arrête dans sa marche, se flétrit, pour ainsi dire, pour s’étendre avec plus d’intensité dans le fond de l’orbite et vers le cerveau. Il est rare que le cancer atteigne successivement les deux yeux.

9° La première période dure , en moyenne , de un à deux ans , quelquefois au delà. La durée de la seconde et de la troisième est de moitié plus courte. La durée moyenne , dans nos observations complètes, a été de 33 mois 1/2; le plus souvent elle a été audessous de 2 ans 1/2. Sur 19 opérations, 12 ont dû être pratiquées dans un temps qui n’a pas dépassé un an. Les récidives après les ,i opérations ont été constantes chez les malades qui n’ont point été perdus de vue. Le nombre des récidives a toujours été en rapport avec le nombre des opérations.

10° 11 n’y a pas eu de grande différence par rapport au sexe. Sur 23 cas, il y a eu 1 2 femmes, 9 hommes et 2 enfants dont le sexe n’est pas indiqué, L’âge a été, dans un tiers des cas, au-dessous de

g(36 CANCER DES VOIES URINAIRES.

10 ans, puis nous en retrouvons un certain nombre entre 25 et 30; en tout, plus de la moitié jusqu’à 30 ans. et les 4/9“ seulement passé 35 ans. L'âge moyen a été de 32 ans. Le pronostic est constamment mauvais , et plus encore dans le cancer mclané que dans toute autre forme.

11° Les opérations peuvent retarder la terminaison fatale , mais non guérir la maladie, car les récidives sont constantes et la terminaison funeste ne saurait être évitée ; et comme l’opération est peu grave en elle-même, surtout dans les cancers superficiels, et rarement suivie d’accidents fâcheux , même pour les extirpations profondes et étendues , elle constitue au moins un secours palliatif.

12° L’extirpation des tumeurs superficielles est très aisée dans les cancers de l’orbite ou du globe de l’œil , il est essentiel de n’y rien laisser de suspect. Le cancer est-il exclusivement borné au globe de l’œil , le procédé de Bonnet est préférable à tous les autres. Lorsqu’ aucune opération ne peut être pratiquée , une bonne hygiène et l’opium constituent les seuls secours palliatifs.