B. CANCER DE LA VESSIE

Nous avons vu , en parlant du cancer de l’utérus , que l’ affection cancéreuse secondaire de la vessie était très fréquente dans cette maladie ; et le dépôt cancéreux , dans cette circonstance , n’arrive au réservoir des urines que par propagation et par irradiation. Mais quelle énorme différence entre ces cancers secondaires et l’affection carcinomateuse primitive de la vessie ! Qu’on relise ce que nous avons dit (page 239) sur le mode d’altération et les symptômes auxquels donne lieu ce cancer propagé à la vessie , et l’on sera une fois de plus frappé de la nécessité de distinguer avec un soin extrême le cancer primitif du cancer secondaire dans un même organe.

Le cancer de la vessie est, du reste, une affection rare. Nous ne pouvons fonder son histoire que sur l’analyse de sept observations , dont plusieurs même ne nous appartiennent pas en propre , et ont été choisies dans diverses publications (1).

1° Anatomie. Le cancer primitif de la vessie est ordinairement un encéphaloïde. Cependant son aspect peut se rapprocher exceptionnellement du tissu squirrheux ou du cancer gélatiniforme. Le point de départ ordinaire est le tissu sous-muqueux. De là le mal peut s’étendre à tous les tissus de l’organe , qui peut acquérir alors une épaisseur considérable , que nous avons vu aller jusqu’à 3 centimètres et au delà. Le cancer de la vessie a , en outre , une tendance prononcée à former de véritables champignons encéphaloïdes qui, partant le plus souvent du fond de l’organe, occupent une étendue de plus en plus grande , mais ne franchissent point l'ouverture de l’urètre. Toutefois il n’est pas rare que pendant l’émission des urines, des fongosités s’engagent momentanément dans cette ouverture , et rendent la miction très difficile. Il faut distinguer deux variétés de ces champignons encéphaloïdes : l’une , plus compacte , plus largement lobulée , quelquefois multiple ; l’autre , plus mince , plus délicate , et offrant surtout , lorsqu’on l’examine sous l’eau, l'aspect d’arborisations polypiformes dont tout l’intérieur est formé de tissu encéphaloïde. Les éléments cancéreux appréciables au microscope ont été très nets et très tranchés dans les cas que j’ai eu occasion d’examiner. La surface externe et péritonéale de la vessie devient secondairement le siège de dépôts cancéreux qui remplissent quelquefois en partie ou en tota-

( I) Voyez Civial6 , Traité des maladies des organes génito-urinaires. Paris, 1851, t. 111, p. 208.

CANCEll DES VOIES UIUNA1UES,

lité le petit bassin. Il est curieux que dans les observations que nous avons sous les yeux il n’y ait pas un cas où l’infection cancéreuse soit devenue générale ; l’irradiation dans le bassin et les glandes lymphatiques de cette région a été constatée dans un tiers des cas. Dans la seule observation où l’on pourrait croire , au premier abord , qu’il y avait multiplicité des dépôts cancéreux , il reste des doutes trop légitimes sur l’origine du cancer pour en tirer des conclusions par rapport à l’infection. Ce cas fort remarquable a été communiqué à la Société anatomique (1) par M. Lenepveu. Le titre de l’observation est : Cancer encèphaloïde et gèlatini forme de la vessie et de l' S iliaque. Une vaste communication existait entre la cavité de l’intestin et de la vessie ; et quoique ce fait soit fort bien exposé , on ne peut pas savoir si la vessie a été primitivement , ou secondairement, ou simultanément atteinte avec l’S iliaque, quoique le point de départ primitif du côté de la vessie soit plus probable à cause de l’étendue du fongus cancéreux qui existait dans cet organe. Parmi les tumeurs irradiantes dans le bassin , nous devons en mentionner une qui avait comprimé l’origine du nerf sciatique, de façon à faire croire pendant la vie à une affection rhumatismale. Lorsque le cancer affecte , dans l’intérieur de la vessie , la forme d’un fongus volumineux , il arrive que la circulation ne peut plus avoir lieu dans toute l’étendue de cette masse , et que des parcelles se détachent par une espèce de nécrose superficielle , et sont entraînées par les urines. Il n’est pas rare que le cancer obstrue l’entrée de l’un des uretères, qui se dilate, dans ce cas , au point d’acquérir le volume de l’intestin grêle ; cette dilatation se propage jusqu’au bassinet. Les reins , dans le cancer de la vessie , sont souvent congestionnés , ou même enflammés, et deviennent le siège de petits épanchements sanguins; mais nous n'y avons pas rencontré de dépôts cancéreux secondaires.

Lorsqu’on réfléchit à la rareté de l’infection générale de l’économie par le cancer vésical, lorsqu’on a assisté aux ravages profonds que cette maladie produit dans l’ensemble de la santé , lorsqu’on tient compte de cette circonstance que le cancer des organes du bassin est , en général , dans les conditions les plus favorables à la propagation par irradiation , on arrive tout naturellement à la conclusion qu’il n’y a pas là un privilège particulier, mais qu’il existe, d’un côté, des dispositions anatomiques spéciales à la région que ce cancer occupe,

(t) Bulletins de la Société anatomique , t. XIV, p. 164 à 170.

et que, d’un autre côté, il devient mortel avant d’avoir pu arriver à l’infection générale.

2° Pathologie. Nous avons vu que le cancer des reins pouvait être latent. Il n’en est pas de même de celui de la vessie. Il se caractérise de bonne heure par des douleurs dans la région hypogastrique bornées à la vessie, douleurs sourdes ou plus ou moins lancinantes , auxquelles bientôt vient se joindre un trouble dans l’émission des urines , ou des difficultés pour uriner allant jusqu’à la rétention , ou des besoins trop fréquents, ou une miction involontaire. Les douleurs vésicales , ayant surtout leur siège dans le fond de l’organe , ont ici une grande valeur comme symptôme initial ; car on sait que dans les altérations de la miction par d’autres causes, le siège le plus fréquent de la douleur est au col vésical , et que dans la rétention des urines, le fond de l’organe ne devient douloureux que par l’accumulation des urines et par sa distension. A ces symptômes, qui cependant n’ont encore rien de pathognomonique, viennent bientôt s’en ajouter d’autres d’une valeur incontestable. Au premier rang, il faut placer ici la tumeur que l’on sent à l’hypogastre ; car à mesure que la vessie perd sa souplesse et son élasticité, à mesure que le tissu morbide est déposé entre ses tuniques, le palper fait constater ces altérations. On sent la vessie tout entière, mais indurée surtout dans sa partie supérieure. Cette tumeur hypogastrique, arrondie, douloureuse à la pression, assez rénitente sans être bosselée, peut remonter successivement jusqu’à l’ombilic, et ne disparaître en aucune façon après l’émission des urines. Les douleurs à la période où la tumeur est prononcée deviennent plus fréquentes et plus vives, et s’étendent dans les lom- ! bes , dans les reins , et quelquefois dans le bout de la verge. Lors- ! qu’on explore la vessie avec la sonde , il arrive qu’on n’en retire presque point d’urine , et que l’instrument s’engage dans les fongo- : sités molles du cancer qui bouche ses ouvertures ; et si l’on soumet les parcelles qu’on en retire à l’examen microscopique , le diagnostic [ ne saurait plus être douteux. L’examen des urines, leur quantité,

| leur qualité et leur mode d’émission , méritent la plus sérieuse at- I tention. Les symptômes que nous avons signalés comme pouvant ' exister dès le début deviennent de plus en plus prononcés ; le be-*

I soin d’uriner devient de plus en plus fréquent , et les urines finissent 1 par s’écouler continuellement goutte à goutte sans que le malade puisse les retenir. D’autres fois, au contraire, la miction devient de i plus en plus difficile , mais elle est fort inégale; elle peut être plus i aisée dans une position que dans une autre , selon que les fongosités

qui existent à l’entrée de l’urètre bouchent cette ouverture ou la laissent libre. Le cathétérisme , dans ce cas , n’apporte que peu de soulagement. Les urines deviennent de bonne heure troubles et bourbeuses , et laissent déposer une matière muqueuse ou purulente.

11 n’est pas rare d’y trouver des fragments de tissu cancéreux. Nous avons vu rendre à un malade un morceau de substance fongueuse du volume d’une cerise. 11 survient enfin de l’hématurie ; mais elle n’a pas lieu d’une manière habituelle; elle ne se produit qu’à une période avancée, et par intervalle d’une ou de plusieurs semaines ou même de quelques mois. A mesure que la maladie fait des progrès l’appétit diminue, et chez quelques uns il s’établit de la diarrhée. La fièvre n’existe que quand il y a quelque complication inflammatoire. L’état général de la santé s’altère , et ces malades arrivent au dépérissement cancéreux le plus complet et le plus prononcé. L’infiltration œdémateuse des membres inférieurs n’est pas rare pendant les derniers temps.

Nous avons noté la durée dans 4 cas. Elle a été 1 fois de 8 mois, 2 fois de 1 an et 1 fois de 18 mois. La durée moyenne a été de

12 mois 1/2. Le cancer de la vessie paraît beaucoup plus fréquent chez l’homme que chez la femme. Sur 7 cas, nous en trouvons 6 chez l’homme et 1 seul chez la femme, ce qui prouve encore l'énorme différence qui existe entre le cancer primitif et le cancer secondaire ; car la femme est bien plus disposée à ce dernier, pour les organes du bassin. Nous n’avons pas observé la maladie avant l'âge de 40 ans; elle nous paraît plus propre à la vieillesse. L’âge moyen, dans 6 cas, a été de 55 ans et 1/3. Voici le tableau de l’âge :

De 40 à 45 ans 2

De 45 à 50 aus I

De 55 à 60 ans 1

De 65 à 70 ans 1

De 75 à 80 ans 1

Total. 6

Le pronostics st d’autant plus mauvais, que non seulement la maladie conduit fatalement à la mort , mais qu’elle n’y conduit qu’après de vives souffrances qui sont encore augmentées par les manœuvres chirurgicales que l’on est obligé de mettre en usage.

3° Traitement. Nous n’avons que fort peu de chose à dire ici , vu qu’aucune opération ne peut être pratiquée avec quelque chance de

CANCER DES VOIES l DINA IRES.

uccès , et que tout secours doit se borner à mettre ces pauvres maades à un régime substantiel , à leur faire prendre fréquemment des •ains tièdes , à soulager les douleurs par des cataplasmes arrosés de audanum , par des frictions calmantes sur l’hypogastre, des quarts e lavements laudanisés , l’usage interne de la morphine. Quant au athétérisme, il faut s’en abstenir autant que possible, et si l’on est Obligé de le pratiquer, il faut le faire avec beaucoup de douceur et e servir de sondes élastiques ; et lorsque la longueur de la pénétra ion de la sonde indique qu’on doit être dans la vessie , il faut , s’il e vient pas d’urine , la retirer un peu et déboucher le bec de la onde par des injections d’eau froide. On parvient alors quelquefois vider complètement la vessie , après avoir chassé les fragments e tissu cancéreux qui bouchaient les yeux de la sonde. Mais qu’on •e se fasse pas illusion dans ces cas , on n’y a point affaire à une téritable rétention ; la vessie, dont la capacité est notablement diminuée, ne contient que peu d’urine , et s’il y a rétention, elle a lutôt lieu au-dessus de l’insertion des uretères dans la vessie. Que ion prenne donc garde de ne pas augmenter les souffrances de ces talades par des tentatives infructueuses et trop souvent répétées te cathétérisme. Les ressources de l’art contre cette triste maladie mt, comme on le voit, bien restreintes et toujours bien précaires; nais au moins faut-il se garder de ne pas aggraver la position des lalades par un traitement trop actif et surtout par un excès de se- >urs chirurgicaux.

RÉSUMÉ

1° Il faut distinguer avec le plus grand soin le cancer primitif

il rein et de la vessie des dépôts cancéreux secondaires dans ces ’ganes. Dans les reins , le cancer commence ordinairement par un ;ul de ces organes , un peu plus souvent par le droit que par le luche et ordinairement par la substance corticale. La tumeur, bien us souvent encéphaloïde que squirrheuse, devient par la suite le | ége d’abondants épanchements sanguins , ce qui en augmente noblement le volume.

2° Le cancer se propage dans quelques cas aux veines rénales et îelquefois à la veine cave ; d’autres fois aux capsules surrénales , ii autres fois encore au foie ; il existe enfin des exemples de < opagation aux intestins avec perforation. L’infection générale de ' iconomie a eu lieu dans les 7/12“ des cas , se manifestant dans i s organes abdominaux et thoraciques, et 2 fois dans les os. Le

second rein ne devient ordinairement malade que par infection. Les deux lésions secondaires non cancéreuses les plus fréquentes sont la néphrite et la péritonite.

3° Le cancer des reins est latent dans un certain nombre de cas ; ses principaux symptômes, douleurs rénales s’étendant à l’hypochondre, tumeur rénale de plus en plus volumineuse, perceptible surtout dans le flanc , hématuries fréquentes , urines troubles et sédimenteuses rendues avec difficulté , augmentent à mesure que le mal fait des progrès ; des troubles des organes digestifs surviennent, les signes de l'ascite et de l’anasarque se manifestent, le malade dépérit et il meurt.

4® La durée moyenne de la maladie est de 8 mois. Sur 11 cas il y a eu 7 hommes et 4 femmes. La maladie ne s’observe guère que passé 40 ans. L’âge moyen dans nos observations a été de 59 ans. Le seul traitement possible est un traitement palliatif.

5® Le cancer de la vessie est ordinairement encéphaloïde , rarement squirrheux ou gélatiniforme. Le point de départ le plus fréquent est le tissu cellulaire sous- muqueux , surtout de la région postérieure de la vessie. Le cancer infiltré donne une grande épaisseur aux parois de la vessie, tandis que le champignon encéphaloïde qui se développe dans la cavité finit par emplir celle-ci dans une bonne partie de son étendue. Une variété rare de ce fongus est celui qui aflecte 1 aspect de ramifications fines et polypiformes. Les éléments microscopiques sont très caractéristiques. L’irradiation dans le bassin , aux glandes lymphatiques , aux parties voisines de la vessie , a eu lieu dans un tiers des cas. L'infection générale de 1 économie n a point été observée par nous. L’obstruction des uretères à leur insertion produit une dilatation notable de ces conduits.

6° Les symptômes de cette maladie sont des douleurs vésicales plus ou moins vives , une tumeur hypogastrique dure et arrondie constituée par la vessie elle-même, devenue plus volumineuse et rigide. Les douleurs s irradient un peu plus tard aux reins et aux lombes. Le cathétérisme fait souvent reconnaître une masse molle et fongueuse dans la vessie et des parcelles de cette substance restent dans les yeux de la sonde, tandis que d’autres sont entraînées avec les urines. Celles-ci sont ordinairement troubles et fétides, quelquelois sanguinolentes ; leur émission est ou trop fréquente et involontaire, ou rare et difficile. Le dépérissement général fait des progrès rapides et la mort survient fatalement.

CANCER DES ORGANES DE LA CIRCULATION ET DE LA RESPIRATION. 879 7° La durée moyenne dans nos observations a été de 12 mois 1/2, le minimum de 8 mois , le maximum de 18. Sur 7 cas, il y a eu 6 hommes et 1 femme. L'âge moyen a été de 55 ans et 1/3. Le traitement doit consister dans une bonne hygiène, l’usage des bains et des narcotiques II est bon de s’abstenir, autant que possible, de toute manœuvre chirurgicale et même de ne sonder ces malades que le moins possible.