DEVELOPPEMENT DU CA'NCER

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par le cancer comme fréquente et comme appartenant à une époque tardive de la maladie. Elle se fait tout simplement par l’érosion d’une veinule par laquelle le cancer pénètre et se développe de proche en proche. Nous avons plusieurs fois observé une autre forme de cancer veineux : celui par petits tubercules cancéreux , disséminés dans l’intérieur des veines, ou celui par masses plus considérables. Mais, dans ces cas, l’adhérence intime du cancer aux tuniques de la veine , la pénétration des vaisseaux allant de ces parois dans l’intérieur du produit accidentel , l’absence de tout mélange avec des caillots altérés , démontrent clairement et nettement que ce cancer veineux et secondaire a été formé, comme partout ailleurs, par exosmose capillaire. Rien, au contraire, ne prouve, depuis qu’on se sert du microscope, qu’un caillot puisse se transformer directement en matière cancéreuse, soit dans l’intérieur, soit en dehors d’un vaisseau. Nous ne nions pas la possibilité de ce fait, mais tout ce qui n’existe dans la science qu’à l’état de possibilité, nous pouvons le regarder comme nul et non avenu.

La première gouttelette d’un blastème cancéreux étant déposée dans l’interstice des éléments d’un tissu , dans le proche voisinage d’un réseau capillaire, cette gouttelette, d’abord amorphe au moment de la sortie du torrent circulatoire , prend d’emblée les caractères du cancer. Nous avons vu souvent de ces petites tumeurs, encore presque imperceptibles quant à leur volume, qui, malgré leur petit espace, renfermaient déjà des cellules particulières du cancer. De nouvelles gouttelettes viennent s’ajouter à la première, et, suivant que ce blastème, qui doit être en bonne partie composé du li.quor sanguinis , est plus ou moins riche en matières fibrineuses , rie bonne heure il se forme , outre les cellules cancéreuses , une trame fibreuse plus ou moins abondante. En outre, ce blastème doit tenir en suspension quelques uns des éléments nutritifs du tissu au milieu duquel le cancer se développe. C’est ainsi que de bonne heure le cancer de l’os peut renfermer des éléments osseux; le cancer de l’utérus, (Ips éléments fibro- plastiques ; celui de l’oeil, des éléments pigmdntaires. Mais, outre ces éléments accidentels, la cellule cancéreuse augmente quantitativement à mesure que le blastème augmente. C’est à cette période initiale que nous voyons s’arrêter la formation de quelques autres produits morbides, du tubercule entre autres. Le cancer ne s’arrête pas là. Bientôt des vaisseaux de nouvelle formation, provenant, comme partout ailleurs, d’une manière centrifuge de la circulation générale, pénètrent dans la petite tumeur cancéreuse.

Nous n’avons pas pu étudier le mécanisme de la vascularisation du cancer. Seulement nous pouvons déjà indiquer ici comme positivement fausse l’hypothèse souvent émise, que ces vaisseaux se forment dans l’intérieur de la tumeur cancéreuse d’une manière indépendante, pour ne s’aboucher que parla suite d’une manière centripète avec les vaisseaux de la circulation générale. Ce fait est aussi peu exact pour le cancer que pour le tubercule et la fausse membrane. Il est également inexact de parler, en pareil cas , d'une circulation lacuneuse, c’est-à-dire de canaux vasculaires sans parois distinctes. Nous avons toujours trouvé dans le cancer : 1° une vascularité provenant , dès le principe, de là circulation générale ; 2° des vaisseaux à parois propres jusque dans les plus petits capillaires; 3° des vaisseaux artériels, veineux et capillaires. Par conséquent, la nutrition du cancer doit pouvoir se faire, au moins pendant les premiers temps, d'une manière régulière et d’une façon surtout qui rentre tout à fait dans les lois générales de la nutrition , n’en différant pas par son mécanisme, mais bien plutôt par la qualité des matériaux nutritifs qu’elle apporte. Ce mode de nutrition peut varier, il est vrai. C’est ainsi que, par exemple, lorsque la vascularité est plus prononcée à la surface qu’à l’intérieur, la nutrition a plutôt lieu par imbibition , tandis que lorsque les vaisseaux pénètrent plus profondément, l’exosmose nutritive e^ plus directe dans les parties profondes. Elle est plus forte partiellement, lorsque la vascularité est très développée dans quelques endroits et peu dans d’autres.

Nous arrivons ici à une question bien importante. C’est à savoir si la nutrition s’opère purement et simplement en vertu des matériaux toujours nouveaux qui constituent le blastème cancéreux, ou si les cellules , une fois formées , peuvent augmenter de nombre et faire accroître le tissu cancéreux tout entier par une vie cellulaire propre, par une vraie propagation ou génération cellulaire.

Depuis dix ans que la théorie cellulaire est venue à la connaissance générale des physiologistes et des pathologistes, on a certainement trouvé dans cette découverte, malgré ses exagérations, une série de notions sur le développement et la structure des tissus normaux et morbides qui ont fait faire de grands progrès à nos connaissances histologiques. Mais, d’un autre côté, on a étrangement abusé de cette théorie, et il n’y a pas mal d’auteurs qui sont tombés dans un vrai romantisme , par rapport à la vie et aux fonctions des cellules. D’après ces exagérations, le petit globule microscopique de nos tissus était le prototype de toute formation , l’œuf n’était qu’une

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cellule. Beaucoup de plantes et d’animaux placés au bas de l'échelle de la vie organique n’étaient pour ainsi dire que des cellules vivantes, et des imaginations plus hardies ont retrouvé la cellule dans le macrocosme , en envisageant l’espace comme un blastème dans lequel les pianètes s’étaient précipitées comme des cytoblastes. Mais, à part ce romantisme tout matériel , ces idées avaient une portée plus fâcheuse encore. La cellule était devenue la clef de voûte de toutes les explications, de toutes les théories sur la vie; la physiologie ne devait plus désormais avoir de mystères , puisque la cellule était découverte. Aujourd’hui , on est revenu de ces exagérations. Cependant nous voyons beaucoup de bons esprits aller encore trop loin dans les attributs qu’ils donnent à la vie cellulaire. Au nombre de ces attributs hypothétiques- est surtout la propagation de la cellule par elle-même, soit par endogénèse, soit par exogénèse. Dans la première supposition , on a admis qu’une grande cellule contenait dans son intérieur des noyaux et des nucléoles dont le développement de plus en plus complet faisait éclater la paroi de la cellule mère , de laquelle sortaient ensuite autant de cellules indépendantes capables de subir les mêmes métamorphoses ; plus tard , et parce qu’on a vu des cellules se rompre , probablement sous l’influence pure et simple de la compression entre deux lames de verre ou de l’imbibition , on s’est imaginé avoir pris la nature sur le fait et avoir assisté à la parturition d’une cellule mère qui faisait ses petits ! D’autres observateurs ont admis que le noyau pouvait se diviser en deux par une espèce de fissuration. On avait ainsi trouvé l’analogie avec la fissiparité des infusoires ; mais sur quoi, nous le demandons, se base cette théorie, et est-on en droit d’admettre la séparation d’un noyau en deux , parce qu’on a vu dans une même cellule deux noyaux très rapprochés et presque accolés l’un à l’autre"? C’est comme si l’on admettait que deux jaunes étroitement juxtaposés dans un œuf étaient le résultat de la scission d’un seul jaune primitif en deux. Personne n’a poussé la crédulité dans la génération celluleuse du cancer plus loin que M. Walshe (1), lorsqu’il dit qu’une seule cellule peut être regardée comme l’embryon possible de toutes les cellules cancéreuses.

Pour notre compte, nous avons étudié beaucoup de points qui se rapportent aux cellules de l’embryon, aux tissus normaux de l’adulte et aux tissus morbides , et cela déjà avant et depuis l’apparition des

(1) Op. cil,, p. 64.

(ifi HISTOIRE GÉNÉRALE Dl! CANCER,

premiers travaux de Schwann. Mais nous sommes parfaitement convaincu que, pour les tissus morbides et pour le cancer en particulier, l’augmentation des cellules par une espèce de génération cellulaire n’existe en aucune façon. Le cancer croît évidemment par l’augmentation quantitative de ses cellules. Mais cette augmentation s'opère tout simplement par le nouveau blastème que les vaisseaux amènent d’une manière incessante, et qui en exsude de la même façon que s’est faite l’exsudation de la première gouttelette de caneer ; et c’est dans ce blastème que les nouvelles cellules se forment d'abord, comme nous l’avons vu plus haut, sous forme de petits noyaux qui grandissent, dans l’intérieur desquels se voient bientôt un ou plusieurs nucléoles, et qui, plus tard, montrent une membrane d’enveloppe, membrane sur la formation de laquelle je n’ai aucune idée bien arrêtée. La cellule, une fois formée, elle peut grandir par une espèce d'endosmose, arriver ainsi à présenter l’aspect de la cellule type complète , puis elle se détériore par diffusion , par dissolution granuleuse interne, par infiltration granulo-graisseuse, par rupture, par diffluence, ou par une espèce de dessèchement ; en un mot, cette cellule naît , se développe, se détériore et disparaît, et elle rend ainsi sa substance devenue amorphe au médium , dans lequel elle se trouvait, pour servir peut-être , dans le blastème, à de nouvelles formations cellulaires ; mais elle ne se propage pas par génération cellulaire directe.

Nous venons de faire connaître deux périodes du développement du cancer. La première est celle de l’exsudation du blastème premier, la seconde est celle de son accroissement avec vascularisation et avec une nutrition propre qui s’opèrent en vertu d’une circulation régulière, anormale seulement, parce quelle est de nouvelle formation. C’est cette succursale nouvellement créée de la circulation générale qui est pour quelque temps l'émonctoire , pour ainsi dire, de 1 économie tout entière, pour l’excrétion locale de la matière cancé reuse.

A cette seconde période, qui parfois se prolonge à peu près jusqu a la tin, succède une troisième qui a un cachet tout spécial, et dont on a généralement fort mal saisi le mécanisme et la nature intime. En partant d'une fausse analogie , on a dit que le cancer, arrivé à un certain degré d’accroissement, se ramollissait comme le tubercule, point de départ d’autant plus fautif, qu’on avait méconnu 1 extrême fréquence du cancer mou d’emblée et qu’on avait longtemps cru que 1 encéphaloïde était un squirrhe ramolli. Nous ne nions pas

DÉVELOPPEMENT Dll CANCER, que le cancer puisse se ramollir et ne se ramollisse dans un certain nombre de cas; mais le ramollissement dans le cancer n’est en aucune façon une phase de développement, il n’y est autre chose qu un des effets variés d’une nutrition troublée qui peut survenir ou ne pas survenir. La troisième période du cancer, pour nous, est celle de sa nutrition troublée, et ces troubles affectent un grand nombre de types que nous allons analyser.

Rappelons-nous , avant tout , que dans la revue des diverses formes de cancer selon les organes , nous avons constaté que l’encéphaloïde était proportionnellement plus fréquent que le squirrhe , que le cancer mou est le type , et le cancer dur une variété. Il est d’observation que, dans un grand nombre d’organes, les cancers déjà anciens ne sont en aucune façon plus mous que les cancers plus récents. Bien au contraire, le dessèchement ou l’infiltration phymatoïde le rend plus consistant. Les grands épanchements sanguins, il est vrai, peuvent rendre la consistance d’un encéphaloïde beaucoup plus molle que dans le principe ; mais ici nous avons affaire à une action toute mécanique, et en aucune façon à un ramollissement organique, la gelée molle d’un caillot sanguin s’étant substituée dans une certaine étendue à un tissu plus ferme.

On a de plus pris pour du ramollissement les troubles de nutrition qui s’exerçaient sur les parties ambiantes. Un cancer du sein , par exemple , en devenant plus volumineux , contracte des adhérences avec la peau ; celle-ci , de plus en plus distendue , se congestionne, s’enflamme et s’ulcère ; ce même ulcère , en s’agrandissant , envahit la surface de la tumeur cancéreuse; mais, dans ce cas , le ramollissement est plutôt l’effet que la cause de l’ulcère.

L’ulcération du cancer doit nous occuper avant tout ici. On a cru aussi que le cancer y tendait toujours, parce qu’on a pris le cancer du sein pour type du cancer externe, et celui de l’estomac pour type du cancer interne; et encore, dans ces deux localisations du cancer, n’a-t-on pas tenu compte des nombreux cas où l’ulcération n’avait pas lieu.

D’après nos' relevés , la moitié des cas de cancer du sein n’était point ulcérée , et il en était de même de près de la moitié des cancers de l’estomac. Chez un septième de nos malades qui ont succombé au cancer utérin, il n’y avait ni ramollissement ni ulcération. Dans la peau, l’ulcération arrive, mais elle manque souvent. Il en est de même du cancer des os et du cancer de l’œil , où l’ulcération n’est que tardive et due à son énorme développement. Le cancer des

ovaires, du testicule, du foie, du péritoine, des centres nerveux, des reins et des poumons , ne présente guère d ulcération ; et le ramollissement y manque infiniment plus souvent qu il n y existe.

Lorsque l’ulcération s’établit, sa première apparition est bien plutôt due à la distension mécanique des parties qui recouvrent le cancer qu’aux changements nutritifs survenus dans celui-ci. Plus tard , il est vrai , la surface du cancer la plus rapprochée de l'ulcère est superficiellement entraînée par l’ulcération, vu que d’un côté celle-ci s’est propagée de proche en proche, et que, d’un autre côté, la nutrition vasculaire de la tumeur cancéreuse a commencé à s’altérer, ne pouvant plus avoir la même régularité dans les parties les plus superficielles que dans celles qui sont plus rapprochées du point de départ de la tumeur ; c’est par une espèce de nécrose moléculaire qu’une partie de la tumeur s’en va en détritus. Des portions assez considérables de cancer peuvent s’en aller ainsi par cette espèce de fonte ulcéreuse ou nécrosique; les cas d’ulcères vastes, profonds, cratériformes , sont l’exception et non la règle ; ils atteignent plus volontiers le squirrhe que l’encéphaloïde , parce que dans le squirrhe la circulation est plus inégale , plus parcimonieuse et plus facilement troublée. Mais comme à mesure que d’anciennes parties cancéreuses s’en vont ainsi , de nouvelles parties se forment , il est rare qu’une partie cancéreuse disparaisse complètement par l’ulcération. Dans l’encéphaloïde, où la nutrition est beaucoup plus riche, nous observons souvent que , la peau et la muqueuse une fois rompues , le tissu morbide , loin de s’en aller en détritus , prend au contraire un accroissement exubérant pour former de ces vastes champignons cancéreux qui peuvent atteindre des dimensions d’autant plus grandes, que les barrières qui s’opposaient à leur développement sont plus complètement franchies ou rompues.

On a voulu assigner à l’ulcère cancéreux des caractères spéciaux. Cela tenait aux doctrines régnantes en vertu desquelles , il y a peu d’années encore , on regardait les ulcères comme des maladies spéciales dont la connaissance se rattachait même à un corps de doctrine tout spécial auquel on avait donné le nom d 'helcologie. Personne n’a poussé l’exagération à ce sujet plus loin que Rust, ancien professeur de chirurgie à l’université de Berlin , et sa fertile imagination lui avait fait inventer un si grand nombre d’espèces différentes d ulcères , qu’en lisant ses travaux on croirait plutôt aux conceptions scientifiques d’une somnambule extra-lucide qu’à des travaux sortis de la plume d’un homme sérieux. Aussi, après avoir fait

DÉVELOPPEMENT DU CANCKK.

le tourment des élèves pendant vingt années , l’helcologie de cet illustre professeur a-t-elle été enterrée avec son auteur. Que la terre lui soit légère !

Ces caractères prétendus infaillibles : bords durs et calleux , épais et renversés , fond sanieux , etc., de l’ulcère cancéreux , se retrouvent, du reste, dans les ulcères anciens les plus divers; en outre, ils manquent souvent dans des ulcères évidemment cancéreux. C’est ainsi que dans l’ulcère du col utérin , les bords et le fond sont tout ce qu'il y a de plus inégal et de plus anfractueux, et ces caractères se retrouvent encore moins lorsqu’on a affaire à ces vastes cloaques dont il est impossible de déterminer d’une manière générale la forme , l’aspect du bord et du fond; les encéphaloïdes végétants y offrent encore un aspect totalement différent de l’ulcère cancéreux type. C’est dans Je squirrhe du sein, lorsque l’ulcération est avancée, que l’on rencontre le plus souvent cet aspect type. A la verge , l’ulcère est végétant par places et rongeant dans d’autres. Dans l’estomac et les intestins, on trouve des ulcères abords calleux, d’autres plus plats, d’autres encore qui sont infundibuliformes ; il y en a qui sont plutôt végétants et donnent naissance à de vastes champignons. Il y en a enfin dont les bords sont peu infiltrés de matière cancéreuse , mais s’étendent de proche en proche aux membranes et finissent par devenir perforants , en prenant toutefois pour fond les organes voisins, tels que le foie et le pancréas. L’ulcère intestinal peut produire des clapiers et des cloaques de forme et d’étendue variées. Le cancer de l’œil ne s’ulcère que superficiellement après avoir atteint une grande étendue. Dans la vessie , on rencontre rarement l’ulcère cancéreux franc, mais plutôt l’ulcère végétant ou le champignon cancéreux. Quant à la sécrétion de ces ulcères, on y trouve quelquefois du détritus de cancer, mais le plus souvent une sanie purulente dans laquelle nous avons trouvé fréquemment des vibrions et plusieurs fois des espèces diverses d’infusoires poly gastriques.

Il résulte donc de l’ensemble de nos observations sur ce point , que dans beaucoup d’organes le cancer ne s’ulcère jamais ou très rarement , et que même dans les organes où l’ulcération se présente Ile plus fréquemment, elle manque encore dans un quart , un tiers ou la moitié des cas. En somme totale, nous ne croyons pas nous écarter beaucoup de la réalité en disant que, le cancer de tous les organes compris, l’ulcération a tout au plus lieu dans un tiers des cas ; par conséquent, nous n’avons, pas plus dans l’ulcération que dans le ramollissement , une phase nécessaire de développement , mais

dans l’une et l’autre, une des altérations fréquentes dans la nutrition du cancer. Quant à la gangrène et à la cicatrisation des ulcères cancéreux , nous en parlerons tout à 1 heure.

Une troisième altération nutritive , également accidentelle , est constituée par les épanchements sanguins au milieu de ce tissu morbide. Ces épanchements, surtout fréquents dans le cancer mou, s’expliquent fort bien par la ténuité des parois des vaisseaux de nouvelle formation , ténuité qui n’est en aucune façon compensée par une bonne consistance des parties ambiantes. On comprend donc fort bien que lorsqu’un cancer a acquis d’assez grandes dimensions pour que la circulation ne se fasse plus dans son intérieur d’une manière tout à fait régulière , des ruptures de vaisseaux s’opèrent facilement. Nous insisterons souvent, dans le courant de cet ouvrage, sur les transformations de cette matière sanguine épanchée; car , facile à reconnaître tant qu’elle est molle et colorée , elle peut troubler l’observation, tant à l’œil nu qu’au microscope, lorsqu’il n’en reste plus que de la fibrine décolorée et granuleuse, ou un tissu fibrineux plus élastique et plus cohérent.

Une autre forme d’altération du tissu cancéreux est sa phlegmasie partielle , souvent invoquée pour expliquer le ramollissement et la fonte ulcéreuse. J’avais moi-même, dans ma Physiologie pathologique , émis cette doctrine qui a été ajuste titre attaquée par M. Virchow, et aujourd’hui que des faits plus nombreux m’ont mieux éclairé sur plusieurs points de l’anatomie et de la pathologie du cancer, j’ai non seulement abandonné le ramollissement du cancer comme phénomène constant, mais j’ai renoncé d’une manière bien plus positive encore à attribuer au travail phlegmasique une influence sur ce ramollissement. Il est certain que la plupart des tumeurs cancéreuses ne montrent, à aucune époque de leur existence, un état phlegmasique , et si , comme nous allons en citer des exemples tout à 1 heure , cette inflammation du tissu cancéreux a été observée par nous un certain nombre de fois, nous n'y voyons aujourd’hui qu’une des formes variées du trouble nutritif et circulatoire qui surviennent dans le cancer. On comprend parfaitement que cette circulation troublée puisse donner lieu à une stase et à une exsudation purulente; et comme tout tissu vasculaire peut s’enflammer, le cancer, sous ce rapport , se trouve placé au même rang que les organes vasculaires normaux de 1 économie. Voici quelques exemples de phlegmasie cancéreuse. Nous avons rencontré deux fois des abcès multiples au milieu du tissu cancéreux de l’utérus , et c’est dans un de ces cas