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en couleur. Ces malades se sentent indisposés, non pas aussitôt après le repas, mais trois ou quatre heures plus tard; ils perdent leurs forces, ils s'amaigrissent; ils portent sur leur visage pâle et blême une expression maladive. Ici la dyspepsie est intestinale; l'estomac fonctionne bien et s'acquitte parfaitement de sa tâche; mais, lorsque la masse alimentaire entre dans l'intestin grêle, un malaise très-marqué survient, parce que la digestion supplémentaire (il est plus exact de dire complémentaire) pervertie ne peut plus se faire qu'avec peine et difficulté (1). ^

M. Bachelet a publié dans V Union médicale un travail important sur la dyspepsie iléo-cœcale, qui est plein d'observations cliniques très-exactes' et très-intéressantes, mais dont la partie théorique me parait entièrement inacceptable (2). L'auteur de ce travail suppose que les phénomènes dyspeptiques, c'est-à-dire les troubles fonctionnels de la digestion, ont leur siège exclusif dans l'intestin, et très-particulièrement dans le gros intestin ; que le gros intestin est surtout chargé de la digestion des légumes et des féculents (3); que l'estomac est un organe dont il n'y a à peu près aucun compte à tenir sous le rapport pathologique; que les phénomènes sémiologiques constatés à l'épigastre, douleur, gonflement, tympanite, doivent être rapportés exclusivement, ou à peu près, au côlon transverse. M. Bachelet paraît s'appuyer particulièrement, pour soutenir ces diverses assertions, sur les symptômes dyspeptiques qui se montrent plusieurs heures après l'introduction des aliments, et sur les troubles du sommeil qui correspondent effectivement avec la digestion intestinale.

Toutes ces propositions, qui résument le travail de M. Bachelet, ou qui y sont contenues implicitement, manquent d'exactitude ou de mesure. Je ne pense pas qu'il soit exact d'attribuer au gros intestin un rôle prédominant dans la digestion des légumes et des féculents. La digestion des féculents est essentiellement duodénale ; quant à celle des légumes, considérée d'une manière générale, si elle laisse, plus que celle de la viande, quelque chose à faire au gros intestin, ce n'est jamais qu'une part complémentaire, qui, à l'état physiologique parfait, et vis-à-vis une diététique convenable, doit se réduire à fort peu de chose.

M. Bachelet a fait ressortir justement là part qui revient à l'intestin dans les phénomènes dyspeptiques, et sous ce rapport son travail sera lu avec fruit. Il a raison lorsqu'il rapporte à l'intestin la plupart au moins des symptômes dyspeptiques tardifs ou nocturnes. Mais il ne s'explique pas relativement aux symptômes digestifs immédiats ou rapprochés des repas.

S'il est très-\Tai, et la chose était fort bonne à dire, que l'on rapporte quelquefois à tort à l'estomac des douleurs ou des tympanites appartenant au côlon transverse, lequel ne tient pas, dans la région épigastrique, une place moindre que l'estomac lui-même, il a singulièrement exagéré la

(1) Graves, Leçons de clinique médicale, traduit par M. Jaccoud^ 1863, t. I, p. 169.

(2) Bachelet, Recherches sur la dyspepsie iléo-cœcale^ in Union médicale, du l**" octobre au 22 décembre 1864.

(3) Bachelet, eod. /oc, p. 235.

portée de cette remarque très-pratique. Je ferai d'abord remarquer que la douleur ou la sensibilité de l'estomac possède un siège, non exclusif, mais d'élection, immédiatement au-dessous de l'appendice xiphoïde, se rapprochant de l'orifice cardiaque de l'estomac, et qui ne saurait permettre aucune confusion avec la douleur intestinale ; et qu'il est en outre généralement facile, par la percussion, quelquefois même par l'inspection, de distinguer la tympanite stomacale de la tympanite intestinale. Mais M. Bacbelet ne s'explique pas sur la localisation particulière qu'il attribue aux phénomènes dyspeptiques intestinaux, dans la partie moyenne de l'arc du côlon : pourquoi ce point et non un autre? Suivant sa théorie, c'est an csecum qu'ils devraient correspondre, ce grand diverticulum ot certains physiologistes ont cru voir un second estomac, et où devraient se concentrer les manifestations de la dyspepsie intestinale. Or, c'est à l'épigastre, et non dans l'hypochondre droit, que l'immense majorité des dyspeptiques rapportent et le ballonnement, et les sensations pénibles ou douloureuses, et la sensibilité à la pression. Enfin, quel rapport ont avec l'intestin un grand nombre de symptômes dyspeptiques, les éructations, les aigreurs, les renvois hydrosulfurés, les vomituritions, le hoquet, et, dans des cas plus particuliers, les vomissements immédiats ou la rumination ?

J'ai donné quelque développement à cette discussion, parce que le travail de M. Bachelet méritait effectivement qu'on s'y arrêtât, et parce qu'elle m'offrait une occasion d'analyser quelques-uns des phénomènes complexes qui rentrent dans la présente étude. J'aborde actuellement l'étude directe de la dyspepsie intestinale.

Si l'on veut se rendre compte des symptômes propres^de la dyspepsie intestinale, il faut la prendre isolée de la dyspepsie de l'estomac, dans ces cas dont parle Graves, oîi l'estomac fonctionne bien et s'acquitte parfaitement de sa tâche. La forme la plus ordinaire répond à la forme la plus simple de la dyspepsie proprement dite, celle qui parait dépendre du défaut d'activité des sécrétions digestives.

La digestion parait s'opérer régulièrement dans l'estomac, et les premiers temps qui suivent l'introduction des aliments se passent sans aucune sensation anomale. Mais, quelques heures après, surviennent des malaises îagues dans le ventre, de la gêne, de l'embarras, de la pesanteur, sans douleur proprement dite. Des borborygmes bruyants et pénibles se produisent. (]ela dure plusieurs heures, quelquefois une ou deux seulement, et se dissipe. Ces malaises peuvent se montrer à tous les degrés. A peine prononcés dans les cas les plus légers, ils peuvent devenir extrêmement pénibles et même douloureux. Cependant les douleurs abdominales sont plutôt obtuses que vives ou aiguës. Elles se relient surtout au cheminement pénible des gaz dans l'intestin et aux borborygmes, et revêtent alors le caractère de pincements ou de coliques, courtes, mais assez prononcées. Comme dans toutes les tympanites intestinales, on éprouve la sensation d'une constriction de l'intestin, et la douleur parait se résoudre par l'accomplissement d'un borborygme. Ces douleurs ou ces malaises n'oc-

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cupent pas do points fixes dans Tabdomen. Ils sont plutôt ressentis autour de la région ombilicale que dans les hypochondres, les régions iliaques ou répigastre; cependant plutôt sus- que sous-ombilicaux, et plus fréquents A droite qu'à gauche. Il y a quelquefois un peu de sensibilité obtuse à la pression; mais je n'ai jamais remarqué de point fixe douloureux dans les cas de ce genre.

Ces divers symptômes surviennent surtout la nuit. M, Bachelet a parfaitement saisi le caractère de ces agitations nocturnes et de ces réveils à heure fixe, que Chomel avait signalés (1), mais que, suivant sa remarque, il n*avait point expliqués (2). Il y a beaucoup d'individus chez qui ces phénomènes ne se montrent qu'après des écarts de régime, c'est-à-dire des repas trop copieux ou trop stimulants, surtout s'ils sont peu usités. Le premier sommeil est naturel, mais ils sont réveillés, au bout d'une, de deux ou trois heures, par des borborygmes pénibles, avec tension du ventre, issue de gaz intestinaux qui ne soulage que pour un moment ; l'agitation, l'insomnie ou des rêvasseries fatigantes, généralement accompagnées d'oppression, de soif et de sécheresse de la bouche, quelquefois d'érections importunes, durent quelques heures, plus ou moins, et aboutissent de nouveau à un sommeil pénible qui ne laisse après lui que de la fatigue et de la faiblesse. Ces phénomènes se montrent très-rarement après les repas du matin, tandis qu'il est très-commun de voir la dyspepsie stomacale également prononcée après tous les repas, et quelquefois exclusive au déjeuner.

Les garde robes sont en général très-irrégulières. La constipation est le fait le plus ordinaire. Les selles sont rares. Le besoin de la défécation se fait sentir, quelquefois môme assez répété, mais avec peu de résultats. Les matières ne sortent qu'en fragments menus et durs, souvent accompagnées ou enveloppées d'un peu de mucus glaireux. Lorsqu'il n'y a pas de constipation, les matières sont, comme on le dit, mal formées, mollasses, sans compacité. La diarrhée habituelle ne résulte jamais d'une dyspepsie intestinale simple. Elle annonce ou une irritation de l'intestin, atteignant ou non le caractère d'entérite, ou un catarrhe intestinal, et elle oflfre alors les caractères particuliers que nous avons vus appartenir à l'un ou à l'autre de ces états pathologiques. La diarrhée est donc tout accidentelle dans la dyspepsie intestinale et annonce une indigestion. Elle est alors en général précédée de coliques assez vives, qui cessent après qu'elle s'est montrée, et accompagnée de l'émission de gaz très-fétides. Les gaz intestinaux, dans la dyspepsie intestinale, sont en général peu ou point odorants, et composés probablement d'acide carbonique. Les gaz très-fétides, même sans diarrhée, sont le résultat d'une fermentation putride, et le témoignage d'un certain degré d'indigestion.

La dyspepsie intestinale détermine par elle-môme beaucoup moins de troubles généraux que la dyspepsie de l'estomac. Chomel dit, il est vrai,

(4) Obomel, Des dyspepsiet, 1857, p. 72.

(5) Bachelet, hc. cit., p. 2U,

^ sthftAicss. 4S5

qne les phénomènes sympathiques ont une grande ressemblance dans Fane et dans l'antre (1). Mais je n'ai guère reneontré, dans la dyspepwe limitée à l'intestin, rien de comparable aux vertiges, anx cépbaléei, aw palpitations, si communs dans la dyspepsie proprement dite, non plus que 068 phénomènes névropathiques qui s'y montrent sous des formes si Tariées. Tout ce qui est décrit h ce s^jet, dans le mémoire de M« Bacbelet, •e rapporte à la dyspepsie de l'estomac.

Les symptômes propres à la dyspepsie intestinale présentent moins de yariétés que ceux qui dépendent de la dyspepsie stomacale. Dans certains eas cependant on ?oit prédominer, comme dans l'estomac, des phénomènes de pneumatose. On voit alors, à un moment plus ou moins distant des repas, le ventre se tendre, se tuméfier avec sonorité tympanique, des gai sortir abondamment et bruyamment par l'anus, généralement pen odorants, à moins d'indigestion, mais sans amener de détente marquée dans la tension abdominale. Il n'y a point de douleurs vives, mais un malaise extrême, de l'oppression, de l'anxiété, une grande fatigue museu^ laire. Le météorisme diminue le plus souvent et disparaît, sans qu'il se soit fiait une émission de gax proportionnée k la quantité contenue dans l'abdomen.

II est des cas où l'anomalie parait porter spécialement sur l'élément cour tractile de l'intestin, Ce sujet n'offre pas ici Ja môme clarté qu'à propos de Testomao. Nous avons vu, au chapitre de la DisriPsiB, que l'exagération de l'activité contractile de Testomac peut se traduire par le fait unique du vomissement, que rattache aux aifections dyspeptiques cette oiroonitance qu'il ne se produit qu'à l'occasion de la présence des aliments.

Dans l'intestin, deux cas se présentent. Dans l'un, la contractilité de l'estomac, ou sa motilité péristaltique, paraît amoindrie. L'intestin est paresseux. Gela se voit souvent en dehors de toute dyspepsie. Un bon nombre de constipations tiennent certainement à cette atonie de l'élément musculaire de l'intestin. Il en résulte bien certains malaises ; mais çeux^ sont sous la dépendance de la constipation elle-même; et, si les matières alimentaires et intestinales séjournent trop longtemps dans les intestins grêle et gros, l'élaboration digestive n'en est pas pour cela nécessairement troublée. Mais cette paresse de l'intestin se rencontre également dans beaucoup de dyspepsies, intestinales comme stomacales, et parait l'origine des constipations qui s'y joignent. Dans les cas de ce genre, le ventre est inerte. Il se ballonne pendant la digestion intestinale, mais avec très-peu de douleur, peu de gargouillement^ et le besoin d'évacuer est nul ou trèsrare. Mais il se fait des amas de matières exorémentitielles, dans le cœcum en particulier, et l'irritation qui en résulte, peut-être les fermentations putrides auxquelles ils donnent lieu, amènent des diarrhées douloureusei> qui déterminant ce qu'on nomme des déb&cles, et quelquefois persistent plusieurs jours de suite,

(1) Ghpmel, ioc. cit., p. 65.