CANCER DE L'INTESTIN

L'intestin est, après l'utérus, l'estomac, le sein et le foie, l'organe où le cancer se montre le plus fréquemment. Dans le relevé statistique de Tanchou, on trouve, sur 9118 cancers, 367 occupant l'intestin (dans 221, le rectum spécialement), contre 2203 cancers siégeant dans l'estomac.

(i) Nencouri, Des maladies chroniques, pratique cTun médecin de province^ 1861, p. 215.

(2) Trousseau, Clinique médicale de P Hôtel-Dieu, 1861, t. II, p. 451.

150 CANCKR DE L'iNTESTIN.

M. Lebert a trouvé que 31 cas de caacer de l'intestin étaient ainsi répartis :

Duodénum 3

Iléam ' 2

Gsecum seul ou aYOC le commencement du côlon 5

Côlon transYene 3

Côlon descendant 5

S iliaque du côlon. . . .' • 5

Rectum 8 (1).

Cette faible proportion du cancer du rectum doit tenir à des circonstances particulières d'observation.

Le cancer est le plus souvent limité à un seul point du canal intestinal, et il est peut-être, de tous les cancers viscéraux, celui qui se rencontre le plus souvent isolé et non généralisé. Il est à peu près aussi souvent squirrheux qu'encéphaloîde. M. Lebert a rencontré 5 exemples de cancer colloïde sur 24 cas. Suivant cet auteur, le cancer des intestins se rencontre sous la double forme d'infiltration et de tumeur. Il débute le plus souvent sous la première, et il est déposé primitivement entre les tuniques muqueuse et musculaire, ou entre celle-ci et la péritonéale (2).

Comme le cancer de l'estomac, dont il présente tous les caractères, le cancer de l'intestin offre un processus végétant ou un processus ulcéreux ou rongeant. Dans le premier cas, il tend à rétrécir le calibre de l'intestin; dans le second à en perforer les parois, double circonstance d'où dépendent spécialement la marche de la maladie et son issue : car, comme il arrive en général des cancers qui ofTrent peu de tendance à la multiplication dans le même organe ou bien à la généralisation, il n'exerce qu'une action très-lente sur la santé générale, et ne se révèle le plus souvent que lorsque ses progrès se sont déterminés dans l'un des sens que je viens d'indiquer.

Le cancer est quelquefois annulaire, c'est-à-dire qu'il occupe toute la circonférence de l'intestin, ce qui se voit surtout dans l'intestin grêle et sous la forme squirrheuse. D'autres fois il n'occupe qu'un point de la circonférence, ce qui s'observe surtout dans le gros intestin, et sous la forme encéphaloïde.

Dans le premier cas, la dégénérescence forme un anneau circulaire, induré, ou au moins à base dure, rétrécissant la lumière de l'intestin, au point de ne laisser passer que l'extrémité du petit doigt ou à peine un tuyau de plume. Il peut alors n'y avoir aucune adhérence alentour. La partie inférieure de l'intestin est vide ou à peu près et d'un calibre trèsréduit, tandis qu'au-dessus le canal intestinal, dilaté, prend des dimensions quelquefois énormes, et renferme des matières solides et liquides, et

(1) Tanchou, Recherches sur le traitement médical des tumeurs du sein, 1844, p. 258.

(2) Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses, 1851, p. 547.

dans certains cas des corps étrangers accumulés; on trouve ordinairement en même temps la couche musculaire notablement hypertrophiée^ Ces cancers annulaires qui, par suite du rétrécissement qu'ils déterminent, entraînent souvent des désordres considérables, peuvent n'avoir qu'ua très-petit volume.

C'est surtout lorsque le cancer se développe sur un des côtés de la paroi du gros intestin, et qu'il est formé de tissu encéphaloïde, qu'il acquiert un volume considérable. Il tend alors à se développer en dehors et à envahir les organes avoisinants. Des adhérences ne tardent pas à se former en dehors de l'intestin, les surfaces voisines sont attirées et se confondent dans une dégénérescence commune. C'est tantôt la grande courbure de l'estomac, tantôt le foie, tantôt d'autres anses intestinales, ou, si le cancer occupe rs iliaque du côlon ou le rectum, la vessie ou l'utérus. Des désordres énormes peuvent se produire alors, et des communications s'établiront entre les organes creux envahis et rapprochés.

Dans un cas observé par M. Tardieu, oh une masse cancéreuse ramollie avait établi une communication entre la ve^e, le côlon transverse et le rectum, les gaz intestinaux sortaient par le méat urinaire (1). On voit, dans une observation de M. Maillot, qu'un cancer du duodénum s'était mis en communication avec le côlon transverse, à travers une double perforation de l'intestin grêle (2). Les ganglions méspntériques ne participent en général que très-accessoirement au cancer de l'intestin ; cependant, dans un cas observé par M. Legendre, la masse cancéreuse volumineuse qui enveloppait l'intestin était surtout formée par des ganglions dégénérés. Une circonstance remarquable de cette observation est que le canal thoracique renfermait des grumeaux offrant tous les caractères extérieurs du tissu encéphaloïde (3). M. Andral avait déjà rencontré deux fois, en pareil cas, de la matière cancéreuse dans les vaisseaux chylifères. Il n'arrive guère qu'il s'établisse de communication entre l'intestin cancéreux et la périphérie. Cependant M. Potier a vu un anus contre nature dépendant d'une communication établie entre un cancer de la portion iliaque du gros intestin et la région inguinale ; mais la dégénérescence paraissait avoir débuté dans la masse des ganglions inguinaux {U).

Il n'est pas rare de rencontrer, à une certaine distance de la dégénérescence, des altérations caractéristiques de l'entérite : épaississement, rougeur, ramollissement de la muqueuse, et môme ulcérations simples. Ce qui manque moins encore, ce sont les altérations de la péritonite, partielles ou généralisées. Des adhérences, quelquefois anciennes et organisées, entourent la portion de l'intestin malade, et quelquefois entraînent d'énormes déplacements de celui-ci ou d'autres portions de l'intestin. La péritonite qui se développe dans le cours d'un cancer intestinal est sur-t

(1) Tardieu, Bulletins de la Société anatomique, 1840, t. XV, p. 364.

(2) llaiUot, Bulletins de la Société anatomique, eod, loCé, p. 261.

(3) Ugendre, Bulletins de la Société anatomique, 1838, t. XIII, p. 9.

(4) Potkr, Bulletins de ta Société anatomique^ 1842^ t. XYII^ p. 328.

152 CANCER DE L'INTRSTIX.

tout adhésive. On trouve en outre presque toujours après la mort des traces d'une péritonite récente, des adhérences molles et un certain degré d'épanchement trouble. S'il s'est fait une perforation, les altérations périphériques sont considérables et généralisées.

Symptômes.

Les symptômes du cancer intestinal dépendent de la manière la plus immédiate de la lésion anatomique dont j'ai exposé tout à l'heure les principaux traits.

Il n'y a, dans la généralité des cas, que peu de douleurs ; rien de comparable aux douleurs térébrantes, rongeantes de certains cancers de l'estomac ; de l'endolorissement vague dans le ventre, ordinairement plus prononcé dans la région où siège la dégénérescence; mais, avant une période avancée de la maladie où quelquefois la douleur se marque davantage, sans devenir excessive, rien de bien caractéristique.

L'absence de douleurs et de symptômes caractéristiques rend souvent tardif l'examen du ventre. Mais il est rare que ce dernier, favorisé par l'amaigrissement des tissus, ne permette pas de reconnaître l'existence d'une tumeur. Il faut faire une exception cependant pour les cas où le cancer siège dans le rectum. Cette tumeur, unique dans l'immense majorité des cas, occupe un point quelconque de l'abdomen. On la trouve le plus souvent sur un des points qui correspondent au gros intestin, c'est-àdire plus rapprochée des limites de l'abdomen que de la région ombilicale. Lorsqu'elle occupe le duodénum, elle s'enfonce entre l'hypochondre droit et l'èpigastre, et se confond aisément avec les tumeurs de l'extrémité pylorique. Hors ces cancers du duodénum, et aussi de l'S iliaque du côlon, la tumeur est habituellement assez superficielle, facile à saisir avec la main, et quelquefois saillante à l'œil sous les parois abdominales amincies.

Le cancer de l'intestin donne ordinairement lieu à une tumeur arrondie, inégale, bosselée, bien limitée sur ses bords, petite s'il s'agit de certaines indurations squirrheuses annulaires d'un faible volume, quelquefois de la grosseur d'une petite pomme. Un des caractères de cette tumeur est la mobilité sous la main qui la presse, ou encore le changement de place, réel ou apparent, dépendant du déplacement de l'intestin luimême, ou des changements que l'accumulation des matières et des gaz, ou bien les adhérences de la partie dégénérée avec les surfaces avoisinantes, amènent dans l'abdomen. Le point correspondant à la tumeur offre toujours de la matité, et cette dernière précède môme quelquefois toute tumeur appréciable.

La digestion peut se conserver longtemps assez régulière. Cependant la plupart de ces malades offrent de bonne heure des symptômes de dyspepsie intestinale, plus ou moins déterminés, alors même que la digestion se fait encore régulièrement dans l'estomac. La langue, suivant M. Lebert, reste rarement naturelle et ordinairement se couvre d'un enduit blanc ou

jaunâtre ; elle conserve moins souvent sa netteté que dans le cancer de Testomac (1).

II peut se passer un temps assez long sans que les symptômes offrent rien de plus caractérbtique que certains troubles fonctionnels et la présence d'une tumeur, souvent inconnue, tant que le cours des matières n*est pas sensiblement gêné dans l'intestin. Mais il arrive en général un moment où Ton voit les signes de la dyspepsie intestinale s'aggraver ; il sorvient de la constipation, alternant quelquefois avec de la diarrhée, une pneumatose considérable, enfin les signes irrécusables d'un rétrécissement intestinal et d'un obstacle au cours des matières. Le ventre se ballonne énormément, et l'on peut quelquefois constater que ce ballonnement part du siège de la tumeur, et que la partie inférieure du canal intestinal n'y participe point. La percussion donne un son complètement tympanique; la respiration est gênée; la tension de l'abdomen est extrême ; des borborygmes douloureux et bruyants parcourent les intestins. Des douleurs se développent, partant d'un point déterminé, pour s'irradier dans le reste de l'abdomen.

La constipation devient opiniâtre, invincible, des éructations continuelles fatiguent le malade. Le ballonnement et les douleurs se rencontrent surtout ou s'accroissent quelques heures après les repas. Cependant l'obstacle au cours des matières n'est pas toujours absolu. Ou obtient quelques matières soit sous forme de petits fragments durs et noirs, soit sous forme de rubans aplatis ou allongés. On reconnaît quelquefois à leur surface un peu de pus ou quelques filets de sang. Dans les premiers temps, cette constipation alterne avec des diarrhées soudaines, considérables, mais passagères, de véritables débâcles, qui amènent un soulagement notable. Plus tard, la diarrhée devient continue^ mais peu abondante, formée de mucosités sanieuses, sanguinolentes, mêlées de pus, et même de détritus^ dans lesquels le microscope permet de reconnaître de la matière cancéreuse. Dans les dégénérescences de la fin du gros intestin, il se fait même un écoulement continu, sanieux, purulent, qui force les-malades à se garnir. Enfin il survient quelquefois de véritables hémorrhagies, c'est-à-dire un écoulement d'un à deux litres de sang pur et rutilant, ou de sang noir, poisseux, selles mélaniques. Les écoulements d'une telle nature jettent rapidement les malades dans une anémie profonde.

Lorsque le calibre de l'intestin n'a pas été sensiblement amoindri par la tumeur, la constipation opiniâtre et les accidents d'un rétrécissement intestinal manquent. La diarrhée survient en général de bonne heure, continue ou alternant d'abord avec de la constipation, puis finissant par revêtir les caractères que j'ai indiqués. Si des adhérences se sont formées autour de la tumeur, et que le cancer ait suivi une marche envahissante, alors ce n'est plus une tumeur bositelée et limitée que l'on rencontre, mais un empâtement défini, à limites indécises, à matité étendue.

(4) LobeH, ioç. df., p. 656.

154 CANCEA DB L'INTESTIN.

Si une communication s'est établie avec l'appareil utérin ou avec la vessie, les matières intestinales s'écoulent par le vagin, ou l'urine par le rectum, et nous avons même vu que des gaz pouvaient s'échapper par l'urèthre. La péritonite finit toujours par se généraliser ; alors la matité s'étend et les signes de l'ascite se perçoivent. U s'y joint généralement de rinfiltratiop des membres inférieurs, rarement une anasarque considérable, à moins que les veines du bassin ne soient comprises elles-mêmes dans la dégénérescence ; mais à part la bouffissure qui accompagne si souvent la cachexie cancéreuse, l'infiltration demeure toujours limitée aux extrémités inférieures.

Cependant l'appétit s'était perdu d'assez bonne heure. Les troubles extrêmes qui suivent souvent l'introduction des aliments conduisent les malades à j&e nourrir à peine. Il survient rarement des vomissements, à moins qu'ils ne soient provoqués par les paroxysmes de l'étranglement intestinal, et alors ils en revêtent les caractères : vomissement des matières de l'estomac, puis de l'intestin avec odeur stercorale.

Peu à peu l'amaigrissement fait des progrès et devient extrême, le teint se plombe et devient cachectique, les muqueuses se décolorent, les forces se perdent, et les malades succombent dans la cachexie, ou épuisés par la diarrhée et la suppuration, ou par suite d'une péritonite aiguë, ou d'une perforation avec épanchement des matières intestinales dans le péritoine. Il survient presque toujours de la fièvre à la fin, par accès ou continue, surtout sous l'influence de la péritonite, partielle ou généralisée. Le système nerveux ne présente pas de désordres particuliers, et la maladie se termine en général sans complications notables.

Marche, durée, terminaison.

Le cancer de l'intestin est presque toujours latent dans son principe. J'ai vu la mort survenir deux fois, par suite de l'accumulation de noyaux, de cerises dans un cas, d'alises dans l'autre, au-dessus d'une tumeur cancéreuse de la partie supérieure du rectum, chez des fenmies qui, quelques jours avant les accidents auxquels elles ont succombé, ne paraissaient pas malades. M. Gruveilhier a rapporté des faits identiques. Cependant de bonne heure, chez les individus dont la santé est surveillée, on peut remarquer dé la pâleur, de l'anémie inexpliquée, de l'amaigrissement et la diminution des forces.

La marche de la maladie est, comme on a pu le voir, très-dépendante d'une circonstance particulière, le maintien ou l'altération du calibre de l'intestin. Les accidents d'étranglement intestinal, qui se répètent à plusieurs reprises, en sont le caractère le plus saillant. Autrement la maladie marche lentement» à moins que l'extension de la dégénérescence aux organes voisins ne détermine des accidents particuliers, dont la péritonite partielle est le plus marqué. On voit quelquefois les accidents dus au rétrécissement et à l'obstruction de l'intestin cesser de se reproduire, et la

diarrhée succéder à la constipation : c'est alors que la tumeur cancéreuse vient à s'amoindrir, à se fondre en quelque sorte, par suite du travail de ramollissement et d'ulcération qui s'en est emparé.

n est difficile, par suite de l'obscurité du début, de préciser la durée que la maladie peut atteindre. Il est certain qu'elle peut se prolonger plusieurs années, mais rarement sans doute plus de deux à trois ans. M. Lebert a trouvé que la durée moyenne, prise sur un certain nombre d'observations, était de dix-huit mois (1). Le soin que les malades prennent de leur régime alimentaire exerce une grande influence sur la marche et la durée de la maladie.

La terminaison inévitable du cancer intestinal est la mort, au bout d'un temps limité, soit graduelle et par les progrès de la cachexie, soit rapide par la péritonite et surtout par la perforation intestinale.

Diagnostic.

De toutes les maladies cancéreuses, le cancer de l'intestin est certainement une des plus obscures et des plus insidieuses à son début. Lorsqu'une fois la maladie est avancée, la présence d'une tumeur intestinale, jointe aux signes d'une cachexie commençante ou parfaite, rend le diagnostic facile ; mais le défaut d'un examen suffisant de l'abdomen, ou de renseignements explicites fournis par cet examen, peut tenir longtemps dans l'incertitude ou dans l'ignorance de la nature de la maladie.

Lorsqu'un individu présente quelques signes vagues d'une altération générale de la santé, de la pâleur, de l'amaigrissement, de l'anémie, s'il présente en même temps quelques symptômes de dyspepsie intestinale, seconde digestion lente, borborygmes, météorisme, selles irrégulières, il faut explorer l'abdomen avec grand soin, surtout si des douleurs habituelles paraissent avoir leur point de départ dans une région déterminée. Cette exploration de l'abdomen, si l'on veut qu'elle soit très-significative, devra généralement être précédée de l'administration d'un purgatif doux, ainsi l'huile de ricin, qui ne saurait avoir d'inconvénients en pareille circonstance. Ceci est nécessaire pour débarrasser l'intestin de tout ce qui peut en obscurcir l'examen, dégager les engorgements qui peuvent exister, et prévenir les erreurs que pourrait occasionner la présence de matières dures dans quelque point du canal.

Si Ton découvre une tumeur, on reconnaît qu'elle appartient à l'intestin par sa forme habituellement arrondie, la possibilité de la saisir dans la main, sa mobilité, les changements de situation qu'elle peut offrir d'un jour à l'autre. On s'assure si le gonflement de l'intestin par des gaz, reconnaissable à la pression et à la percussion, s'arrête au niveau de l'engorgement. Le cancer du côlon transverse ne tarde pas en général à contracter des adhérences soit avec la face inférieure du foie et la région cystique, soit avec la grande courbure de l'estomac. La tumeur demeure fixe dans

(1) Lebert, loc. cit., p. 562.

156 CANCER DE l'iNTESTIN.

le premier cas ; dans le second, elle suit les alternatives de réplétion et de vacuité de l'estomac, remonte et s'abaisse alternativement. Si la dégénérescence occupe spécialement la courbure inférieure de l'arc du côlon, c'est au contraire avec l'intestin grêle que se font les adhérences, et le côlon est porté en bas, ce qu'il est souvent facile de reconnaître, même par la simple inspection de l'abdomen. Le cancer du duodénum se cache quelquefois profondément à l'union de l'épigastre avec l'hypochondre droit, et il est difficile de le distinguer du cancer du pylore, bien que les vomissements soient un peu moins opiniâtres que dans ce dernier, et l'hématémèse surtout beaucoup plus rare.

Si l'on ne rencontre pas de tumeur dans le ventre, et qu'il y ait quelque raison de suspecter l'intégrité de l'intestin, on explorera le rectum par le toucher pratiqué aussi profondément que possible. On découvrira alors ou une induration circulaire, dure, dans laquelle l'extrémité du doigt ne s'engagera qu'avec peine, ou une tumeur inégale, mollasse et dure par places, et le doigt en se retirant ramènera, dans ce dernier cas^ une saaie rougeâtre ou quelques débris' de détritus cancéreux.

Une constipation opiniâtre, aboutissant par intervalles à une diarrt^ée copieuse, des accidents plus ou moins complets et réitérés d'étranglement interne, compléteront le diagnostic. Des matières allongées, aplaties en ruban, annoncent un rétrécissement de l'intestin, dont le caractère cancéreux ne sera manifeste que si elles . se montrent recouvertes de sang et de pus.

L'hémorrhagie intestinale établit une présomption de cancer. Lorsqu'elle se montre à des époques irrégulières, qu'elle est suivie d'un profond affaiblissement, que sa répétition amène une anémie rapide, qu'il n'y a point de signes de fluxion hémorrhoïdaire, qu'il n'est point permis de la rattacher à des accidents dysménorrhéiques, il y aura de grandes présomptions de l'existence d'un cancer, surtout si le malade a dépassé l'âge de quarante ans. Ceci s'applique aux écoulements de sang rutilant et fraîchement exhalé. Les selles noires, poisseuses, mélaniques^ ont une signification beaucoup plus formelle.

Les signes de la cachexie cancéreuse viendront toujours se joindre aux phénomènes que nous avons passés en revue, et ajouteront un élément important au diagnostic, lorsque le défaut d'accidents caractéristiques aura laissé indécis touchant la nature d'une tumeur abdominale, ou lorsque l'absence de tumeur saisissable n'aura pas permis de déterminer la cause des accidents intestinaux.

Vétiologie du cancer intestinal rentre dans celle de la diathèse cancéreuse, sans que nous puissions reconnaître les causes particulières de la détermination de cette diathèse vers l'intestin.

Sur U2 cas de cancer intestinal, 7 ont été observés de quinze à quarante ans ; 16 de quarante à soixante ans; 19 de soixante à quatre-vingts ans (1).

(i) Lebert, foc. Ht., p. 563.

RÉTRÉCISSEMENT DE l'lNTESTIN. 157

M. Rufz a rencontré un cancer intestinal chez un enfant de six ans (1). Le pronostic du cancer intestinal est toujours funeste, puisque la mort, dans une période qui ne saurait être très-longue, est la conséquence iné- Titable de la maladie.

Il n'y a point de traitement direct à opposer à une telle altération. Je ne puis que renvoyer aux préceptes exposés précédemment, relativement à l'hygiène qui convient dans les maladies intestinales. Ce qui sera dit au sujet du rétrécissement de l'intestin pourra également trouver ici d'utiles applications. Cayol dit s'être bien trouvé d'applications réitérées de sangsues à l'anus, lorsqu'il survient quelques accidents inflammatoires (2). On peut en obtenir eflectivement un dégorgement utile des parties affectées ; mais il faut craindre de favoriser ainsi l'affaiblissement des malades.

RÉTRÉaSSEMENT ET OBSTRUCTION DES INTESTINS.

Le calibre de l'intestin peut se trouver altéré par des circonstances trèsnombreuses et très-variées, les unes durables et chroniques de leur nature, les autres passagères et aiguSs. Il en résulte des troubles fonctionnels habituels, ou des accidents soudains, et, dans les deux cas, la mort est la conséquence inévitable de l'obstacle apporté au cours des matières contenues dans les intestins, alors que celui-ci n'a pu être surmonté.

Je ne m'occuperai pas de la plupart des circonstances qui peuvent entraîner ces graves accidents : les unes, et c'est le plus grand nombre, appartiennent aux maladies aiguës, les autres aux maladies chroniques. Je me contenterai de les énumérer en les rangeant, avec M. Cruveilhier, en cinq grandes catégories : 1^ Interruption du cours des matières par des corps étrangers, soit venus du dehors, soit, ce qui est plus rare, formés dans l'économie, comme des concrétions biliaires. Une accumulation de matières fécales dures et desséchées ou de concrétions pierreuses consistant en matières fécales durcies, mêlées de phosphate ammoniaco-magnésien et de sels calcaires (Niemeyer), agit à la manière de corps étrangers. Les corps étrangers introduits du dehors, et ce sera presque toujours des noyaux de fruits, cerises, prunes, alises, comme les matières stercorales dures, ne déterminent guère l'obstruction de l'intestin que lorsque le calibre de celui-ci se trouvait déjà amoindri par quelqu'une des causes qui vont être énumérées.

2» Interception par compression extérieure. Ici se rangent toutes les tumeurs extra-intestinales qui peuvent se trouver en contact avec les intestins : anévrysmes de l'aorte, tumeurs de l'ovaire, tumeurs ou dé^

(1) Ruft, Bulletins de la Société anatomigue^ t. VÎII, p. 03.

(2) Cayol, Clinique médicale, 1838, p. â70.

158 EÉTRÉCISSEMENT DE L*INTESTIN,

placements de ruténis^ brides formées par des adhérences péritonéales, renversement du mésentère, invagination, hernie étranglée.

3* Une interception par contraction musculaire. M. Gruveilhier, envisa* géant l'ensemble du tube digestif, range ici les spasmes du pharynx et de l'œsophage chez les hystériques, le spasme pharyngien de Thydrophobie et du tétanos, le spasme du sphincter anal. Il signale, en opposition avec l'interception par contraction spasmodique du canal aUmentaire, l'interception par paralysie du pharynx, de l'œsophage, du rectum.

On n'observe guère de semblables phénomènes qu'aux extrémités du tube digestif. Cependant j'ai vu récemment mourir avec les symptômes d!un étranglement interne et soudain, et une tympanite épouvantable, un homme de cinquante ans, chez qui l'autopsie, pratiquée avec le plus grand soin, ne m'a permis de reconnaître aucune cause mécanique de l'interruption subie par le cours des matières, c'est-à-dire aucune adhérence, aucune altération des organes abdominaux ni des parois du canal intestinal. Ce dernier offrait seulement une dilatation, spécialement du gros intestin, portée à ses dernières limites. Ce fait remarquable ne m'a paru pouvoir être interprété autrement que par l'hypothèse d'une paralysie du gros intestin. Ce malade avait éprouvé, quelques années auparavant, un accident semblable, qui n'avait paru céder qu'à la contraction des matières de l'intestin à l'aide d'une pompe aspirante.

k° Les interceptions congénitales, telles que l'oblitération de l'anus par une membrane obturatrice, l'absence du rectum, une interruption complète dans divers points du canal alimentaire, œsophage, intestin, etc.

5® Interception par lésion des parois de l'intestin, ou rétrécissement proprement dit de l'intestin (1) : ce sont ces dernières causes de Tinterception du cours des matières contenues dans le canal intestinal dont l'étude sera le sujet spécial de ce chapitre.

Anatomie pathologique.

Les rétrécissements de l'intestin peuvent être eux-mêmes rapportés aux quatre catégories suivantes :

l"* Dégénérescence cancéreuse ;

2* Épaississement inodulaire ou. inflammatoire;

3* Cicatrices;

ti* Altérations syphilitiques du rectum.

Les rétrécissements cancéreux ont été étudiés au chapitre du Cancer db l'intestin .

Les rétrécissements non cancéreux de l'intestin paraissent déterminés par une inflammation hypertrophique localisée, portant spécialement sur le tissu conjonctif qui sépare la couche musculaire de la membrane muqueuse ou de la séreuse péritonéale. L'intestin est rétréci sous une

(1) Gruveilhier, Traité d* anatomie patholoyique générale, 1852, t. Il, p. 229 et suiv,

forme annolaire, et présente un épaississement soos-muqneux formé par un Ussu blanchâtre plus ou moins dur. Au-dessous, le calibre de l'intestin est notablement amoindri ; au-dessus, il est au contraire fort dilaté, et présente ordinairement une hypertrophie notable des fibres musculaires. Les faits publiés à ce sujet ne sont pas assez nombreux pour permettre d'établir si ces rétrécissements sont plus communs dans le gros intestin que dans l'intestin grêle.

Quelquefois tous les tissus qui composent la paroi intestinale concourent à l'épaississement hypertrophique qui détermine le rétrécissement. C'est ce qu'on voit dans une observation de M. Salse : Tout le gros intestin, à partir de l'origine du côlon ascendant, est hypertrophié, et ses parois ne s'affaissent point. Toutes les tuniques, mais surtout la musculaire et la fibreuse, participent à cette hypertrophie, ainsi que le ti$su cellulaire placé entre les lames du méso-côlon. Vers l'angle de réunion du côlon ascendant et du côlon transverse, au niveau de la grande courbure de l'estomac , existe un rétrécissement partiel qui ne laisse pénétrer que l'extrémité du doigt. Toutes les tuniques hypertrophiées de l'intestin eoucourent également à former ce rétrécissement (1). Ce malade avait présenté les symptômes d'une gastro-entérite chronique, et avait succombé à des accidents aigus.

Ces rétrécissements simples, c'est-à-dire non cancéreux, de l'intestin sont rares. Les rétrécissements par coarctation cicatricielle le sont moins. H. Ossipowski a publié une observation où un semblable rétrécissement parait en voie de formation. L'intestin grêle était notablement dilaté dans la presque totalité de l'iléon, et sa cavité contenait des matières pultacées mMiocrement abondantes. A environ 60 centimètres de la valvule iléocscale, l'iléon, fortement dilaté plus haut, offrait un étranglement brusque formé par un rétrécissement de son diamètre interne, qui permettait à peine d'y faire passer une sonde de femme. En incisant l'intestin, on vit que le rétrécissement siégeait au niveau d'une ulcération irrégulière, dont les bords semblaient rapprochés, et qui, occupant presque tout le pourtour de l'intestin, n'avait cependant que de 16 à 18 millimètres de longueur, sur 20 à 22 millimètres de hauteur environ. Son fond était en partie cicatrisé (2). Le malade avait succombé à une péritonite aiguë. M. Cniveilhier fait remarquer que l'ulcération, même annulaire, de l'intestin, ne rétrécit ce dernier que lorsque la tunique fibreuse de cet intestin a été envahie par l'ulcération. Tant que l'ulcération est limitée à la meminrane muqueuse, la cicatrisation ne s'accompagne pas de rétrécissement (S).

Les hernies étranglées^ et réduites, laissent quelquefois après elles des rétrécissements qui peuvent devenir la cause d'accidents graves. Une femme avait été opérée, trois mois et demi auparavant, d'une hernie

(1) Salse, Bulletiwt de la Société anaiomique, 1844, t. XlX, p. 82.

(2) Otsipowski, Bulletins de la Société anatomique, 1840, t. XV, p. 340-.

(3) Cruveilhier, loc. ctï., p. 231.

160 RÉTRECiSSEMEI^T DE L*II9T£STIN.

étranglée ; l'intestin avait été réduit en entier, mais les accidents n'avaient pas cessé. Elle succomba à une péritonite suraiguG. On trouva, vers le tiers inférieur de l'intestin grèle, un rétrécissement considérable qui n'était formé ni par un squirrhe ni par une cicatrice. Au-dessus du point rétréci, l'intestin dilaté formait une sorte d'infundibûlum au fond duquel on voyait une ulcération par laquelle s'était sans doute faite une perforation que l'on ne put retrouver (1).

Le rectum peut être le siège de rétrécissements semblables à ceux dont il vient d'être question. Mais on y observe d'une manière toute particulière des rétrécissements de nature syphilitique^ dont M. Gosselin a donné une bonne description. Ces rétrécissements ont leur siège ordinaire à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'anus et atteignent rarement 1 centimètre de hauteur. C'est un anneau dur et épais, dans lequel le doigt s'engage avec peine, offrant une structure fibreuse où la inuqueuse se confond avec le tissu conjonctif sous-muqueux, et la courbure musculaire correspondante est légèrement hypertrophiée. Au-dessus du rétrécissement, la couche musculaire est très-hypertrophiée, et la muqueuse présente une altération remarquable, ou plutôt une véritable disparition^ c'est une érosion ou exulcération occupant une hauteur de 10 à 12 centimètres, et répartie sur toute la périphérie de l'intestin ; elle s'arrête à 15 ou 20 centimètres au-dessus de l'anus, se terminant par un bord festonné au-dessus duquel la muqueuse reprend tout à coup son aspect accoutumé. L'anus présente ordinairement des condylomes, développements hypertrophiques de l'épiderme et des couches superficielles du derme, quelquefois très-vasculaires comme des hémorrhoîdes; la muqueuse anale est généralement rouge, boursouflée, mamelonnée, tapissée de pus ou de mucus sanguinolent (2).

Symptômes.

11 y a à considérer ici les symptômes qui résultent de l'obstacle mécanique apporté au cours des matières intestinales, et les symptômes relatifs à l'évolution de l'altération organique qui y a donné naissance.

S'il s'agit d'un cancer de l'intestin, ces symptômes sont actuels; ils ont été étudiés dans un chapitre particulier. Si le rétrécissement s'opère dans le cours d'une entérite chronique, les accidents auxquels il donne lieu sont précédés et suivis de ceux qui ont été exposés dans le chapitre consacré à cette maladie. Si le rétrécissement est dû à une coarctation cicatricielle, il faut quelquefois remonter à une époque un peu éloignée pour retrouver les signes de la maladie pendant laquelle s'étaient formées les ulcérations. Mais il est des rétrécissements inodulaires qui se forment d'une

(i) Guignird, Buiietins de la Société anaiomtque^ 1842, t. XVII, p. 175. (2) Gosselin, Rechercher sur les rétrécissemenU syphilitiques {Archives générales de médecine^ décembre 185â, p. 666).

maaière latente, insensible, et dont l'existence ne se révèle que lorsqu'ils ont atteint un degré suffisant pour donner lieu aux accidents qui vont être décrits. Quant aux rétrécissements, ou, pour mieux dire, aux interceptions qui sont le résultat de la gêne ou de la compression exercée par une altération organique étrangère à l'intestin, ou un déplacement utérin, ils ont été précédés [de diverses expressions symptomatiques auxquelles l'intestin lui-même était jusqu'alors demeuré étranger. Je n'ai pas à m'occuper ici de l'étranglement intestinal et de l'interception du cours des matières intestinales, résultant du volvulus, de l'invagination ou d'une hernie étranglée.

Le rétrécissement de l'intestin annonce quelquefois pour la première fois sa présence par l'invasion soudaine des symptômes de l'étranglement interne, ou d'une interception complète du cours des matières intestinales. Cet accident est déterminé par l'accumulation, au-dessus de l'obstacle, de matières dures, ou par la présence de corps étrangers, tels que des débris alimentaires réfractaires à l'élaboration digestive ou des noyaux de fruits.

En général, et en s'en tenant aux cas les plus simples, ces accidents, toujours inquiétants et souvent si formidables, ont été précédés par des symptômes de dyspepsie intestinale, quelques douleurs vagues dans le ventre au moment de la digestion intestinale, des borborygmes bruyants et douloureux, des selles irrégulières, des alternatives de diarrhée et de constipation. La constipation est le fait le plus constant. Les matières fécales cessent de se montrer par masses volumineuses; ce ne sont que de petits fragments arrondis, comme des excréments de brebis, ou des cylindres, ou des rubans minces et allongés. Le ventre est habituellement ballonné, surtout quand la constipation se prolonge. Enfin cette dernière devient opiniâtre. Les selles sont supprimées. Les lavements purgatifs restent sans effets ou ne ramènent que les matières contenues dans les dernières portions de l'intestin. Le ballonnement prend des proportions considérables, et occupe une partie spéciale de l'abdomen, toujours la même, si ces accidents se réitèrent ; il s'accompagne d'une sonorité excessive et limitée. Des nausées surviennent. Le malade s'épuise en efforts douloureux, avec des coliques, ou plutôt des crampes abdominales, qu'il rapporte à un siège déterminé. Les contractions violentes de l'intestin se sentent sous la main, ou même se voient à travers les parois abdominales accolées contre les anses intestinales distendues au plus haut point.

Quelquefois l'administration d'un purgatif réussit à dissiper ces accidents, et entraine des matières dures et dont l'ancienneté est facile à reconnaître. Mais d'autres fois les purgatifs ne font qu'accroître les douleurs et le ballonnement. Aux nausées succèdent des vomissements qui, s'ils se prolongent, ramènent le contenu de l'intestin, reconnaissable à son odeur stercorale plus ou moins manifeste.

Cependant les extrémités se refroidissent et atteignent une extrême algidité; le corps se couvre d'une sueur froide et abondante ; les traits du visage et le nez surtout s*effllent d'une manière effrayante. Le ballonne-

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