ENGORGEMENT SIMPLE OU HYPÉRÉMIE CHRONIQUE DU FOIE

Il est une maladie du foie que caractérise une augmentation de volume générale ou partielle de cet organe, sans désorganisation apparente du parenchyme hépatique, non mortelle par elle-même, se terminant habituellement par résolution, accompagnée de divers troubles fonctionnels, hépatiques ou intestinaux, et se développant dans des conditions pathologiques différentes.

Ce qui autorise l'étude d'ensemble des faits que comprend ce chapitre, bien qu'ils présentent sous certains rapports des dissemblances assez notables, c'est cette circonstance commune : de l'augmentation de volume du foie, sans désorganisation apparente de tissu, et susceptible de résolution. La dénomination A* engorgement ne préjuge rien de la nature môme de la maladie; c'est celle que l'on emploie communément dans la pratique.

Nous verrons plus loin que nous ne pouvons guère attendre de lumières,

SUT ce sujet, de Tanatomie pathologique, que l'on a très-rarement occasion de coQsuîter dans les cas de ce genre. C'est cette dernière raison qui fait que ce chapitre ne se rencontre pas dans les traités de pathologie, ni dans les monographies qui ont toutes été faites au point de vue de Tanatomie pathologique, celle de Frerichs en particulier, si complète sous ce rapport. On trouve épars aux articles de l'hépatite chronique, de la congestion chronique et de l'hypertrophie, une partie des faits qui vont être rassemblés ici, et dont tous les praticiens reconnaîtront mieux les caractères dans notre description générale que dans ces divisions plus dogmatiques, mais en réalité très-incomplètes (1).

Les faits qm vont être étudiés se rencontrent dans les circonstances suivantes ; Suite d'accidents hépatiques aigus.

Développement graduel.

Accidents dyspeptiques prédominants ou exclusifs. Gomme, et c'est là le caractère pathologique auquel obéit principalement cette étude, le foie présente, dans tous les cas de ce genre, des caractères sémiologiques tout semblables, à part quelques particularités qui seront signalées à l'occasion, je commencerai par la description de l'engorgement hépatique lui-môme. L'étude des différents groupes de symptômes que j'aurai ensuite à exposer pourra être ^te ainsi sans nécessiter des redites inutiles.

H ne me paraît pas hors de propos de présenter d'abord quelques considérations générales sur la sémiotique du foie^ car elles trouvent à s'appliquer d'une manière très-immédiate aux faits que j'aurai à décrire.

Symptômes.

SémioUque des engorgements du foie.

L'examen du foie se fait à l'aide de la percussion, de la palpation et de l'inspection.

Frerichs a fait une étude approfondie, et très-utile à consulter, du siège et des dimensions du foie à l'état physiologique (2). On ne saurait établir à ce sujet de règles précisément absolues. Cet auteur donne, comme hauteur moyenne, la ligne mammaire à l'endroit où elle coupe la sixième côte, c'est-à-dire dans le cinquième espace intercostal. La limite inférieure doit être fixée au rebord libre des côtes. Le lobe gauche se perd

(1) Je«ne connais qu'une description, je pourrais presque dire que je ne connais qu'une mention, de l'engorgement simple du foie. M. L. Fleury en a fait, sous le nom de congestion sanguine du fbie^ le si^et d'un travail fort intéressant, dans le Moniteur des hôpitaux, 1855. Seulement IL Flenry a eu surtout en yue les engorgements suites de maladies du cfleur oo de fièvre intermittente, que j'ai au contraire écartés de cette étude.

(2) Frerirbs, Traité pratique des maladies du foie, 1862» p. iâ» traduit par MM. Do^ ménil et PeUagot.

vers la ligne médiane, tout au haut dé l'épigastre, et, à moins d'un évasement considérable des côtes, il est très-rare que Ton puisse en reconnaître la présence, par un son obscur, à plus de deux travers de doigt de Tareade 80u&-stemale.

Cependant, il est des individus dont le foie est placé plus bas que dans la généralité des cas. On le reconnaît à rabaissement de la matité qui correspond à sa convexité, et à la présence de la partie inférieure du foie à un ou 2 centimètres au-dessous du bord des côtes, et du lobe gauche à l'épigastre sur une ligne correspondante. J'ai rencontré plus d'une fois cette circonstance, et il est facile avec un peu de soin d'éviter les erreurs qu'elle pourrait entraîner. Il est nécessaire d'apporter plus d'attention lorsque le lobe droit présente réellement plus de hauteur qu'à l'état normal, ce qui arrive souvent chez les femmes, sans doute à cause de l'usage du corset, et peut-être aussi à cause de la moindre hauteur du thorax dans ce sexe (Frerichs). Mais cette dernière circonstance ne donnerait lieu qu'à une apparence que rectifierait la mensuration de la hauteur du foie.

Cependant les mesures que je viens d'indiquer, cinquième espace intercostal, rebord inférieur des côtes, en laissant un peu de marge pour les femmes, rapide disparition du lobe gauche à l'épigastre, fourniront dans la pratique un guide auquel on pourra se fier. Seulement on n'attachera qu'une importance relative aux légères différences qui pourront s'observer dans tel ou tel sens, et l'on gardera beaucoup de réserve dans la signification que l'on croira devoir y attacher.

La percussion fournit le meilleur procédé pour reconnaître les dimensions du foie. L'emploi du plessimètre, avec ou sans marteau, devra toujours être préféré à la percussion sur les doigts. On aura égard, pour la mensuration de la partie supérieure du foie, au son voilé que donne la lame pulmonaire qui en recouvre la convexité. Inférieurement on tiendra compte également des gaz intestinaux qui, venant quelquefois soulever la région hypochondriaque droite, peuvent atténuer la matité du foie accru dans son volume. La présence des matières fécales dans le côlon transverse peut, d'un autre côté, fournir à la région sous-hépatique une matité qui n'appartiendrait pas au foie lui-môme.

Mais c'est surtout dans l'examen du lobe gauche que la percussion doit être pratiquée avec attention. Ici la matité n'est presque jamais absolue. Mais, dans l'état normal, le son clair de l'épigastre remonte jusqu'à l'appendice xiphoïde. Toutes les fois donc que le son sera obscur à un certain degré sur la ligne médiane, et surtout à gauche de celle-ci, il faudra soupçonner un accroissement de volume et d'épaisseur du lobe gauche, à moins, bien entendu, qu'il ne se trouve dans cette région quelope tumeur profonde indépendante du foie. Mais ici les nuances sont délicates, et il faut rarement s'attendre, dans les engorgements simples au moins, à trouver une matité absolue ou même une obscurité considérable du son. Ce n'est môme souvent qu'une percussion très-légèrement pratiquée, qui permet de distinguer l'affaiblissement <le la sonorité dû à certains engorgements du lobe gauche.

Il Ae faut pas beaucoup s'en rapporter à la palpatioQ pour apprécier les engorgements du foie. Sans doute, les engorgements durs et volumineux sont faciles à saisir ; et, chez les personnes de peu d'embonpoint, on perçoit aisément, au-dessous du rebord des côtes, une certaine résistance qui remplace le vide oîi la main doit nettement plonger. Dans les engorgements volumineux, la main saisit en général avec facilité le rebord inférieur du foie, et peut même passer au-dessous et le déplacer par un mouvement de bascule sur le foie lui-môme. Mais il est des engorgements peu considérables que la main ne saisit pas ; et il en est qui, au lieu de se développer en saillie, fuient en quelque sorte, et demeureraient tout à fait méconnus si la percussion ne venait à l'aide. Quant au lobe gauche, il cède en général sous la pression, et il faut qu'il ait atteint une épaisseur assez considérable pour que l'on éprouve une sensation de plénitude inusitée dans la région qu'il occupe.

Une cause fréquente d'erreur provient de la résistance qu'offrent trèssouvent à la pression les faisceaux supérieurs du muscle droit de l'abdomen. Il est des individus chez qui ce muscle se trouve dans un état habituel de rigidité remarquable ; d'autres, en plus grand nombre, chez qui il se contracte immédiatement sous l'influence de la pression, ou du froid de la main, ou de l'émotion, ou de la sensibilité, physiologique ou pathologique. La sonorité est le plus souvent amoindrie, et quelquefois à un haut degré, au niveau du muscle rigide. Rien ne ressemble mieux à une tumeur. Il semble qu'il doive suffire de connaître une telle circonstance pour qu'elle ne puisse occasioner aucune confusion : il n'en est point ainsi. Il m'est arrivé plus d'une fois de demeurer indécis sur la nature de cette saillie dure, globuleuse, demi-mate, que je sentais sous la main, et de ne me trouver édifié qu'après y être revenu à plusieurs reprises. Un autre inconvénient de ce phénomène est de s'opposer, et quelquefois d'une manière presque absolue, à l'examen des parties sous-jacentes au muscle contracté; je dois ajouter que, si la constatation d'une pareille rigidité au niveau du muscle droit du côté opposé est en général un des meilleurs moyens de reconnaître ce dont il s'agit, il peut encore arriver que, sous l'influence de la sensibilité de la région, ou par suite de l'examen môme auquel on se livre, on rencontre une contraction beaucoup plus prononcée du côté que l'on examine.

L'inspection de la région hépatique n'est pas en général très-nécessaire, lorsque l'on a pu recourir à la percussion et à la palpation. Cependant on peut, chez les individus maigres et à parois abdominales minces, suivre de Tœil tout le développement anomal du foie, et en outre mesurer, en quelque sorte, l'état de contraction des muscles droits. Mais c'est à l'épigastre surtout que les engorgements du lobe gauche, situé plus superficiellement, font une saillie d'autant plus facile à saisir que cette région est à peu près dépourvue de tissu graisseux, et sans qu'il soit nécessaire qu'il s'agisse d'un engorgement considérable. Ce mode d'investigation ne devra donc jamais être négligé sur ce point en particulier.

L'engorgement simple du foie est aussi souvent général que partiel; il en occupe plus souvent la partie gauche que la partie droite ; il en occupe presque toujours les extrémités, et la face ou le bord inférieur, très-rarement la convexité.

Sur 137 observations recueillies par moi-même et que j'ai sous les yeux, l'engorgement était général 67 fois et partiel 70. Trois fois seulement j'ai pu constater un développement notable et particulier dans le sens de la convexité.

Lorsque le foie est agrandi dans sa totalité, sa forme n'est pas en général sensiblement modifiée. Il est rare, dans ces engorgements simples, qu'il acquière un volume considérable et comparable à celui qu'atteignent les engorgements de la fièvre intermittente, ou ceux qu'engendrent les cachexies des climats chauds. Les surfaces tuméfiées sont lisses, on n'y sent ni tumeur ni inégalité. Elles donnent en général à la pression la sensation d'une densité moyenne, quelquefois supérieure à celle du foie à l'état normal, mais jamais comparable à la dureté des indurations cancéreuses ou tuberculeuses. On retrouve à la pression et à la percussion un certain degré d'élasticité.

La moitié droite du foie offre moins d'exemples d'engorgements partiels que la moitié gauche. Sur 70 cas, 25 occupaient le lobe droit, et kS le lobe gauche ou la région cystique.

La forme du lobe droit peut n'être pas altérée, dans les engorgements peu considérables. On constate simplement que la matité descend de plusieurs centimètres au-dessous du rebord des côtes.

Mais ces engorgements prennent quelquefois des dimensions plus considérables. C'est le plus souvent la grosse extrémité qui se développe en massue dans le flanc droit, ou bien elle descend plus ou moins bas vers l'ombilic qu'elle arrive rarement à dépasser. Ces engorgeifients volumineux sont en général assez durs. Leur forme peut être singulière. J'ai rencontré plusieurs fois un développement en pointe, semblable à celui qui est figuré dans la planche VU de Frerichs (1). Mais la déformation du foie est attribuée ici à la pression du corset, tandis que c'est chez des hommes seulement que je l'ai rencontrée. En voici un exemple recueilli chez un homme de trente-huit ans, négociant, sujet à des accidents dyspeptiques, avec douleurs à l'épigastre et dans l'hypochondre gauche. Ces phénomènes existaient depuis plusieurs années, sans avoir jamais revêtu de caractère formellement hépatique, lorsqu'une première exploration directe fit reconnaître l'altération suivante : le foie représente une tumeur qui, partant de son bord inférieur, descend, sous une forme à peu près triangulaire, ou plutôt conoïde, un peu en dedans, jusqu'à 3 centimètres au-dessous de l'ombilic. La main passe facilement au-dessous de cette tumeur, dont les bords sont épais, et dont on sent parfaitement la continuité avec le foie, surtout lorsqu'on la soumet à un léger déplacement. Elle n'offre point de sensibilité à la pression.

(1) Frerichs, hc. cit,^ p. 42.

L'engorgement du foie est quelquefois limité à la jonction du lobe droit ayecle lobe gauche. Ici, sans doute, les causes d'erreur ne manquent pas : c'est là que répond précisément l'attache du muscle droit. On pourrait attribrfer au foie la dilatation de la vésicule biliaire. Enfin la région soushépatique peut, dans ce point qui est si souvent le siège de productions celluleuses abondantes, présenter des empâtements mal définis et pouvant être confondus avec un engorgement du foie lui-môme. Cependant il est certain que Ton rencontre quelquefois dans ce môme point une matité et une tension qui dépendent d'un véritable engorgement de cette partie du foie, que j'appellerai région cystique.

Sur ti5 cas oîi l'engorgement occupait spécialement la partie gauche du foie, je trouve indiqués : 25 fois le lobe gauche seul, 10 fois le lobe gauche et la région cystique, 10 fois la région cystique seule.

La saillie de l'épigastre à sa partie supérieure et au-dessous de l'appen* dice xiphoïde, la résistance à la pression, et surtout l'obscurité du son, très-rarement une matité complète, tels sont les signes de l'engorgement du lobe gauche. Ces engorgements occupent en général tout l'espace que laisse l'écartement des côtes, plongeant sous l'arcade sterno-costale et allant se perdre à gauche vers les limites de la matité du cœur. Ils descendent plus ou moins bas dans l'épigastre, et l'on sent la tension et la matité se continuer à droite sans interruption avec celles qui appartiennent au foie.

Nous étudierons maintenant les circonstances dans lesquelles se rencontrent les altérations qui viennent dôtre décrites, et qui se rapportent aux trois chefs suivants:

Sur 133 cas : 43 ont succédé à des accidents aigus; 72 se sont développés graduellement; 18 d'une façon assez latente, sous la prédominance de symptômes dyspeptiques.

Engorgement du foie consécutif à des accidents aigus.

La maladie a débuté par des accidents aigus, plus ou moins caractéristiques de rhépatite : fièvre, douleurs vives à l'épigastre et dans la région hépatique ; vomissements, bilieux ou autres ; diarrhée quelquefois ; ictère, dans la plupart des cas, léger ou intense, et alors décoloration des matières alvines. Tels sont les principaux symptômes que je trouve consignés dans les observations que j'ai sous les yeux. On avait souvent constaté alors que le foie était tuméfié ou comme boursouflé. Ces accidents doraient plusieurs jours, ou plusieurs semaines, après avoir ofi*ert un appareil plus ou moins complet et considérable. J'ai noté plusieurs fois des crises douloureuses, une ou plusieurs consécutives, se rapprochant des coliques hépatiques, et sur lesquelles je manque de renseignements safQsants.

Ces accidents pouvaient ôtre survenus au milieu d'une santé plus ou moins bonne, comme toutes les maladies aiguës. Mais quelquefois ils avaient été

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précédés eux-mêmes, depuis longtemps, de troubles dans la digestion, ou même de douleurs, continues ou accidentelles, vers la région hépatique.

Dans tous les cas, ces symptômes aigus peuvent aboutir à une résolution complète.

Ou bien ils laissent après eux des douleurs hépatiques habituelles, une dyspepsie habituelle ou accidentelle, un certain degré de faiblesse ou de maigreur, quelquefois de la sensibilité, mais point d*engorgement dans la région du foie.

D'autres fois il reste un engorgement du foie. Ce sont les cas que nous étudions spécialement dans cet article. Le début de la maladie datait de plusieurs mois ou de plusieurs années.

C'est dans ces suites d'hépatite que se rencontre la plus grande proportion relative d'engorgements généraux, 27 sur 47 cas; dont 13 légers et 5 très-considérables. Sur 20 engorgements partiels, 6 occupaient le lobe droit seul, 10 le lobe gauche, et 4.1a région cystique.

11 y avait toujours de la sensibilité à la pression, non pas vive et intolérable comme dans l'état aigu, mais pénible, désagréable, ressentie au même degré sur toute la surface de l'engorgement.

Beaucoup de malades accusaient une sensation constante d'embarras, de pesanteur, de plénitude dans la région hépatique. Mais les douleurs proprement dites ne se montraient guère que par intervalles, quelquefois il est vrai très-rapprochés. C'étaient des élancements, des picotements, une douleur sourde ou térébrante, rarement un sentiment de brûlure. Ces douleurs étaient pénibles, fatigantes, mais en général d'une vivacité modérée. Elles ne répondaient à l'épaule droite que dans le plus petit nombre des cas. Mais il y avait souvent des points douloureux» névralgiques, dans la paroi thoracique, à droite ; quelquefois dans le sein, plus douloureux que la région hépatique elle-même. La douleur est souvent diffuse, mais elle s'étend plutôt vers la poitrine qu'elle ne descend vers le ventre, et il est très-rare que ces malades accusent quelques sensations dépendantes de l'engorgement hépatique, au-dessous de l'ombilic : ils se plaignent au contraire souvent de la région lombaire où s'étend la douleur hépatique.

Le refroidissement quelquefois, ou bien les repas, la fatigue surtout, ou certaines positions rappellent les douleurs.

Les digestions sont le plus souvent pénibles et peuvent présenter tous les phénomènes de la dyspepsie, légers ou considérables, tels qu'ils ont été décrits ailleurs. Ce qui se remarque le plus souvent, c'est de la pesanteur immédiatement après les repas, et plus de disposition à la dyspepsie pituiteuse qu'à la dyspepsie flatulente. L'épigastre est souvent douloureux à la pression. On observe souvent de l'inappétence ; quelquefois un appétit exagéré, habituel ou par intervalles, et pouvant alterner avec l'anorexie : mais ceci est plutôt un simple accident, et il n'y faudrait nullement voir un signe de la maladie. La constipation est habituelle. Une diarrhée constante s'observe rarement, mais assez souvent des diarrhées accidentelles, plutôt glaireuses que bilieuses.

Sur 43 observations, je trouve à faire, à propos de Tictère, les remarques suivantes : il fois Tictère a complètement manqué ; 16 fois il n'y a eu qu'une teinte ictérique ; 16 fois il y a eu un ictère franc.

La teinte ictérique dans 8 cas, l'ictère dans 7 cas, he s'étaient montrés qu'à l'époque des accidents aigus, pendant une durée plus ou moins longue, puis avaient disparu.

Dans 8 cas, la teinte ictérique avait persisté, 7 fbis amoindrie ; une seule fois l'ictère avait persisté tel qu'il s'était montré d'abord.

Ainsi, dans mes observations, l'ictère a manqué dans le quart des cas. L'ictère franc et une simple teinte ictérique se sont partagé les trois quarts des cas. Seulement tout cela tend promptement à diminuer ou à disparaître, et l'ictère ne persiste lui-même que tout exceptionellement.

On reconnaîtra plus loin que c'est dans ces engorgements, suite apparente d'hépatites, que la marque hépatique manque le moins souvent, mais qu'elle y est particulièrement fugace et de peu de durée. Je dois ajouter que je n'ai jamais vu ici d'ictères bruns ou verdâtres ; ce sont ordinairement des ictères pâles, et, s'il se produit une teinte orangée un peu vive, c'est en général très-passagèrement. Le prurit ictérique se remarque aussi rarement et à un faible degré chez les malades dont il est ici question, n'accompagnant en général que les ictères foncés.

Lorsque l'ictère est prononcé, les matières fécales sont décolorées, et l'urine présente tous les caractères ictériques qu'on lui connaît : elle les offre en général à un bien plus haut degré que la peau, lorsque celle-ci n'a à proprement parler qu'une teinte ictérique. Lorsque la peau n'offre aucun caractère ictérique, les urines peuvent offrir une apparence normale. Cependant elles sont en général épaisses, rougeâtres, et colorant en rouge vif les parois du vase.

Lorsque l'ictère n'existe pas ou lorsqu'il a disparu, la peau offre presque toujours une teinte pâle et anémique. Ces engorgements du foie, comme toutes les maladies hépatiques, disposent à l'anémie ou la produisent directement. Les règles sont plutôt amoindries que troublées. Quelques malades se plaignent de palpitations ou d'anhélation sous l'influence de l'anémie, ou du trouble apporté dans la circulation par l'engorgement du foie. On remarque quelquefois une toux très-fréquente, sans phénomènes appréciables à l'auscultation (toux hépatique).

Le sommeil est souvent mauvais. Il y a de l'abattement, de la tristesse, un défaut d'énergie ; mais je n'ai point rencontré d'hypochondrie pro* prement dite.

La plupart des malades offraient un certain degré d'affaiblissement et d'amaigrissement. Mais on peut dire que l'altération de la santé générale est surtout en rapport avec le degré de la dyspepsie et de l'anémie. La conservation d'un foie assez gros, et même encore douloureux, n'empêche pas certaines personnes de se rétablir très-bien de ces hépatites aiguës, et de reprendre la plupart des attributs d'une bonne santé.

Il n'est pas rare, chez ces malades, surtout ceux d'un certain âge et chez

ilk £NGORG£MENT DO FOIE*

les femmes, qu'il existe un peu d'iniiliration au bas des jambes.|Mais[je n'ai rencontré aucun cas d'ascite ou d'anasarque proprement dite, qui parût dépendre de ces engorgements simples consécutifs à des accidents aigus. Valleix remarque qu'il n'a trouvé ni l'ascite ni l'infiltration des membres cohsignées dans les observations d'hépatite chronique qu'il a eues à analyser (1).

Engorgemeut du foie avec développement graduel.

C'est là le mode le plus fréquent de développement des engorgements que nous étudions dans ce chapitre. 11 n'y a point de période aiguë, point de signes d'hépatite. C'est peu à peu que les accidents se développent, tantôt plus, tantôt moins caractérisés dès le commencement. On remarque d'assez grandes variétés dans leur mode d'apparition et dans leur marche, et il est difficile de les représenter par des types ressemblants ; cependant j'essaierai de faire connaître les principales apparences qu'ils peuvent offrir.

C'est, après les engorgements suites de fièvres intermittentes ou d'hépatites des pays chauds, c'est dans cette catégorie de faits que j'ai renconti'é les engorgements les plus considérables^ Ils étaient souvent limités au lobe gauche, avec développement considérable de ce dernier, remplissant tout l'épigastie, soulevant quelquefois l'arcade sterno-costale et surtout l'appendice xiphoïde, se laissant aisément saisir par la paume de la main appuyée sur cette région. D'autres fois c'était le lobe droit, qui tantôt dépassait uniformément le rebord des côtes de quelques centimètres, tantôt descendait jusque vers l'ombilic, rarement au delà, formant ou une grosse tubérosité vers l'extrémité même du foie, ou, dans le ventre, une tumeur arrondie ou allongée, ou un rebord saillant que la main saisissait, soulevait et pouvait même déplacer légèrement. Ces grands engo^ gements sont quelquefois assez durs, leur surface toujours lisse. Us paraissent prendre de la dureté en prenant de Tâge, et chez les plus anciens le bord inférieur du foie devient quelquefois inégal et un peu rugueux, rappelant la sensation que donne le rebord d'un foie cirrhotique. Dans un petit nonibre de cas, c'était surtout vers la convexité du foie que s'était développé l'engorgeaient.

Sur 72 observations, je trouve que l'engorgement était général 35 fois, partiel 37, proportion relative un peu différente de ce que nous ont fourni les observations d'engorgements consécutifs à l'hépatite, puisque c'était les engorgements généraux qui dominaient.

Sur les 37 cas d'engorgement partiel, 15 occupaient le lobe droU, 12 le lobe gauche seul, 7 le lobe gauche et la région cystigue, 3 cette dernière seule.

La convexité du foie m'a paru un^ peu relevée dans plusieurs cas d'en-

(1) Valleix, Guide du médecin praticien ^ t. lil, p. 155,

gorgement général : mais ce a'est que dans 3 cas que cette circonstance était tout à fait prononcée.

Les symptômes qui appartiennent à [celle série d'engorgements, et qui en marquent les formes les plus saillantes, sont : les douleurs et Tictère, le plus souvent accompagnés de désordres fonctionnels de Testomac ou de l'intestin.

Les phénomènes douloureux sont les plus constants et en général les premiers signalés. Mais ils se montrent sous bien des aspects. Le plus ordinaire est une douleur, ou circonscrite ou diffuse, non pas constante, mais ordinaire, occupant la région hépatique, sous les côtes, ou vers le côté droit de la poitrine, mais surtout se reliant à une douleur cardiaque avec laquelle elle se confond quelquefois. Elle se montre encore vers les reins, décrivant un demi^^ercle. Un malade souffrait beaucoup plus de l'épaule droite et des reins que du foie; un autre était sujet à des crampes dans le bras droit ; une femme ressentait dans le sein ses douleurs du foie. Chez un malade, les douleurs étaient plutôt abdominales qu'hépatiques. Chez un autre, la douleur répondait formellement à la hanche, circonstance qu'il faut regarder comme tout à fait accidentelle. Quelques malades accusent une pesanteur constante. Le plus souvent les douleurs se montrent par moments^ durant quelques minutes, un quart d'heure, plusieurs heures, plusieurs jours; spontanément, ou réveillées par les mômes circonstances qui ont été signalées dans le paragraphe précédent. J'ai déjà dit que ces douleurs n'étaient généralement pas très-vives. Cependant il y a quelquefois des crises douloureuses, qui ressemblent de fort loin aux coliques hépatiques. Dans quelques cas, c'était d'abord des crises de gastralgie, ou du moins considérées comme telles. De semblables recrudescences peuvent venir exaspérer une douleur sourde et habituelle*

Du reste, tantôt ces phénomènes douloureux dominent, tantôt ils sont très-effacés et ne dépassent jamais un léger degré d'intensité. Les douleurs ont manqué complètement dans un assez bon nombre de cas.

Voici du reste un relevé de mes observations (68), qui donnera une idée plus précise des diverses formes que peuvent revêtir les phénomènes douloureux.

La douleur du foie a manqué complètement dans iU Cas ; mais dans 7 d'entre eux, les malades étaient sujets à des crises gastralgiques*

Le foie a été le siège de douleurs dans 54 cas.

9 fois il ne s'est agi que d'un endolorissement léger, ou de douleurs légères et mal déterminées de la région hépatique.

il n'y a eu de douleur continue signalée que dans 13 observations, avec le caractère de simple pesanteur dans 5, de douleurs plus ou moins vives, avec ou sans exaspérations, dans 8.

17 fois, c'était des douleurs habituellei, d'intensité variée ; douleurs frè-^ quentes 6 fois ; passagères 3 fois ; enfin 6 fois des crises violentes, se rapprochant plus ou moins des coliques hépatiques»

La sensibilité à la pression est en général en rapport avec l'intensité des

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douleurs; elle est beaucoup moins constante et moins prononcée que dans les engorgements suite d'accidents aigus.

L'ictère peut manquer, comme la douleur, plus souvent même, et, comme elle, se montrer d'une manière continue ou par intervalles. La coloration de la peau n'est jamais foncée et ne dépasse pas un jaune orange ordinairement peu éclatant. Voici le relevé de 68 observations où ce qui concerne ce caractère a été mentionné avec soin.

L'ictère a manqué vingt-sept fois ; il n'y a eu qu'une teinte ictérique légère seize fois; restent 25 cas d'ictère franc. Il ne s'est montré que pai' intervalles huit fois ; il a été continu dix-sept fois. Mais lors de l'observation des malades, il avait disparu quatre fois, se trouvait en voie de diminution quatre fois, et persistait au même degré neuf fois. Ce qui distingue le plus ces résultats de ceux que nous avons exposés plus haut, c'est l'absence beaucoup plus fi^équente de l'ictère dans l'engorgement à développement graduel, que dans l'engorgement suite d'accidents d'hépatite.

Les digestions peuvent demeurer normales. Le plus souvent il y a de la dyspepsie, surtout aux époques d'apparition ou d'aggravation des douleurs, ou de retour de l'ictère. Il peut s'y joindre alors des vomissements alimentaires ou des rejets pituiteux ; je ne trouve noté dans aucune observation de vomissements bilieux, si ce n'est dans des cas très-rares de paroxysmes douloureux.

Il y a assez habituellement de la constipation, bien que les selles puissent être fort régulières. J'ai souvent noté de la diarrhée, mais trèsrarement continue ; plutôt glaireuse que bilieuse ; quelquefois des selles sanglantes et même de l'hématurie. Ces hématuries, auxquelles je n'ai jamais reconnu de caractères graves, m'ont toujours paru des phénomènes hémorrhoïdaires, dus sans doute à un certain embarras de la circulation abdominale. Je n'tii rien remarqué de plus particulier dans les caractères de l'urine, sauf leur participation aux caractères ictériques de la peau. Lorsque la recherche de la bile a été faite dans l'urine, en l'absence de toute apparence ictérique, les résultats ont toujours été négatifs.

La santé générale subit des atteintes variées. De l'amaigrissement, la diminution des forces et une tendance anémique, tels en sont les caractères ordinaires. J'ai vu plus d'une fois, en l'absence d'ictère et de douleurs hépatiques, ces phénomènes généraux témoigner seuls de l'existence d'un état morbide dont le véritable caractère demeurait ignoré. Ce n'était quelquefois que fortuitement qu'un engorgement considérable du foie, développé ainsi d'une manière latente, venait à être découvert.

On a vu qu'il ne s'était point montré de phénomènes d'hydropisie importants dans les observations d'engorgement du foie suite d'hépatite, que j'ai rapportées et analysées plus haut. J'ai rencontré au contraire douze fois des phénomènes de ce genre dans des cas ayant suivi une marche graduelle semblable à celle qui vient d'être décrite, lesquels cas, à part cette circonstance, paraissent devoir rentrer dans la même catégorie.

On comprend que, en l'absence de renseignements anatomiques, le diagnostic ne saurait alors être porté qu'avec réserve. Cependant, dans les

fails dont je parle, le degré modéré de rengorgement du foie, Tabseace de tumeur ou d'inégalités à sa surface (l'ascite n'était pas assez considérable pour s'opposer à cette constatation), le caractère des douleurs, l'absence d'ictère foncé, ne permettaient pas de reconnaitre au moins de lésion organique définie, et en outre l'absence de toute complication vers le cœur ou vers les reins faisait rapporter naturellement l'hydropisie à la maladie du foie.

Il y avait toujours ascite et anasarque, et celle-ci semblait toujours avoir précédé la première. L'épanchement de sérosité dans l'abdomen n'a jamais présenté de grandes proportions; mais l'infiltration des jambes était quelquefois très-considérable. Jamais, dans les cas dont je parle, d'infiltration généralisée. J'ai vu plusieurs fois l'épanchement de sérosité se montrer et disparaître à plusieurs reprises, ce qui ne se voit guère dans la cirrhose, non plus que dans les dégénérescences du foie ; et un exemple de ce genre, cité par MM. Monneret et L. Fleury, ne saurait même être rapproché de la circonstance que je signale ici (1).

A défaut de renseignements anatomiques, la disparition de l'hydropisie peut acquérir une valeur diagnostique assez importante. Or, j'ai observé trois cas de ce genre dans lesquels la disparition définitive de l'ascite et de l'anasarque ne peut laisser aucun doute au sujet de l'absence d'une cirrhose ou d'une dégénérescence du foie. Le plus frappant est celui d'un homme de soixante ans, que j'ai suivi concurremment avec mon savant ami le docteur Debrou, chez qui un engorgement du foie s'accompagnait d'une ascite, légère il est vrai, mais d'une anasarque telle que, pendant plusieurs mois, il s'écoulait des jambes, par des fissures spontanées, plusieurs litres par vingt-quatre heures d'une sérosité limpide et un peu jaunâtre. Deux ans après la disparition complète de cm accidents, la santé était passable, et il n'était resté qu'un engorgement fort réduit, dur il est vrai, et présentant les caractères apparents d'une véritable induration. M. Petit a rapporté deux observations qui ofi'rent beaucoup de ressemblance avec le fait que je viens de citer (2).

L'engorgement simple du foie pourrait donc, dans des cas rares à la Térité, déterminer de l'ascite et de l'anasarque. Est-ce par suite d'une compression exercée sur les vaisseaux extérieurs, ou sur les vaisseaux qui traversent le foie? C'est ce qui ne saurait ôlre reconnu que par l'examen aoatomique.

Engorgement du Toic avec plicnouièues dyspeptiques, prcdouiinauls ou exciusifii.

Lorsque l'on examine avec attention des individus dyspeptiques dépuis longtemps, il arrive souvent que l'on rencontre un certain degré d'engorgement du foie. Celui-ci occupe presque toujours le lobe gauche

(I) Compenûium de médecine pratique, l. IV, p. 89.

v2) Pelil, Du mode d'action des eaux minérafes de Vichy ^ 18^0, p. 91.

0V«A5D*FAIDCL, \U <^ 13

m ENGORGEMENT DU FOI£.

OU la région cystique. Comme il est peu prononcé, il échappe facilement à une observation peu approfondie et à une palpation incomplète. L'examen attentif de la région épigastrique et hépatique et surtout la percussion permettant seuls de le reconnaître, ce qui explique comment cette altération passe souvent inaperçue chez des malades auprès desquels on se dispense d'une investigatioq directe et minutieuse. Ces engorgements pa* raissent pouvoir persister indéfiniment, sans ajouter par eux-mêmes de gravité particulière à ces dyspepsies qui durent autant que la vie et troublent la santé) sans la compromettre toujours à un haut degré. J'en ai constaté un asses grand nombre de fois l'existence, et aussi la disparition, après que les fonctions digestives avaient repris leur régularité.

Mais, dans quelques cas plus particuliers, on rencontre des engorgements plus considérables et qui réclament alors une attention spéciale. J'ai sous les yeux i8 observations de ce genre, et dans lesquelles la maladie a suivi une marche remarquablement uniforme.

C'étaient des individus qui présentaient, toujours depuis un temps assez long, les symptômes d*une dyspepsie prononcée. Cette dyspepsie était généralement caractérisée par une pesanteur très-pénible, quelquefois tout k fait douloureuse, après les repas, quelquefois de la céphalalgie, plus souvent de l'oppression; de la constipation dans les deux tiers des cas; de l'anorexie le plus souvent; des vomissements rares; des pituites plus souvent ; quelquefois des aigreurs habituelles ou de la flatulence. Chez la plupart de ces malades, l'état dyspeptique était uniforme et permanent; chez quelques-uns, il présentait des époques de paroxysme.

Tous ces individus étaient dans cet état depuis plusieurs années, et leur santé générale en était troublée à des degrés divers, ainsi que le cours de leurs habitudes. Maîp ils passaient pour de simples dyspeptiques et s'étaient soumis 4 des traitements plus ou moins méthodiques.

J'ai trouvé chez tous des engorgements hépatiques non soupçonnés jusqu'alors, jamais très-considérables, mais que je puis dire d'une importance moyenne, en les rapprochant de ceux qui ont été étudiés dans les paragraphes précédents.

L'engorgement occupait le foie tout entier dans 5 cas ; le lobe droit 4 fois; le lobe gauche seul 5 fois, une fois avec la région cystique; celle-ci seule, 8 fois.

Dans aucun cas il n'y avait eu d'ictère. Une seule fois la peau offrait une teinte hépatique saisissable.

Il n'y avait eu, dans 13 cas, aucune douleur spontanée qui parût devoir se rapporter au foie; les malades n'avaient ressenti que des douleurs épigastriques, plus ou moins étendues, telles qu'ils en accusent habituellement dans la dyspepsie simple. Pans 2 cas seulement, il y avait des douleurs habituelles dans l'hypochondre droit, qui sans doute n'avaient pas attiré l'attention ; une fois des élancements légers et passagers dans la région hépatique; enfin, deux malades se plaignaient d'embarras dans les deux hypochondres.

A l'examen des parties engorgées, j'ai trouvé une sensibilité très-no-

MAROUË, DURÉE. 179

table^ quelquefois assez vive, à la pression, 10 fois; très-légère, 2 fois; pas de sensibilité, 3 fois; aucune douleur à Tépaule ni dans le côté droit de la poitrine.

On voit que, dans tous ces cas, l'altération du foie s'était développée d'une manière latente, ou à peu de chose près; mais les signes en étaient très-manifestes à un examen direct.

Marche, durée.

L'engorgement simple du foie présente deux catégories bien distinctes au point de vue de la marche de la maladie. Dans l'une, son début parait très-formel, et son développement succède à des accidents aigus, tandis que dans l'autre il se forme graduellement et presque toujours d'une manière à peu près latente et d'une durée plus ou moins longue.

Cependant on ne saurait affirmer que ce développement graduel et latent n'appartienne pas quelquefois aussi aux faits de la première catégorie.

J'ai dit, en effet, que, dans plusieurs cas à début aigu apparent, on avait pu observer, dès une époque antérieure, quelques manifestations hépatiques. En outre, l'apparition de symptômes aigus ou paroxystiques se renouvelle quelquefois pendant le cours des cas à progression graduelle dès le principe. On voit que la date précise de la maladie est souvent difficile à préciser avec certitude.

Une fois la maladie établie, elle suit en général une marche très-uniforme, à part l'exaspération ou l'apparition passagère de certains symptômes, tels que la douleur hépatique, l'ictère, les troubles digestifs. Ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'on n'observe pas en général de tendance prononcée à l'aggravation. C'est une période d'état dans toute la force du terme, et qui peut se prolonger presque indéfiniment. En effet, c'est par années que se compte la durée de la maladie, sans qu'elle change sensiblement de forme ni de caractère.

Cependant cette durée elle-même est très-difûcile à déterminer, comme on doit le comprendre, puisque l'origine réelle de la maladie est si souvent impossible à saisir. Voici pourtant un relevé fait sur 110 observations, qui n'est certainement qu'approximatif, mais qui doit se rapprocher beaucoup de la vérité. Ce relevé ne s'applique qu'à la durée de la maladie antérieure à l'époque où les observations ont été recueillies.

Engorgements ayant succédé à des accidents aigus :

Moins d'aa an • 25 cas.

Un an. 5

De 1 à 5 ans •....• li

Plus de 6 ans • 7

180 £^Gou(;E^lE^T ne foie.

Parmi ces dernici*s^ deux dataient de 20 ans; uq d^e 10 et un de 8 ans.

Engorgements à marche graduelle des le principe:

Moins d*uii an 19 cas.

Un an 12

2 ans 9

De 2 à 5 ans 19

Plus de 6 ans •. 3

Parmi ces derniers, 2 dataient de 10 «ans environ.

Les dimensions de l'engorgement n'étaient point en rapport régulier avec Tancienneté de la maladie, une fois surtout que cette dernière avait dépassé 10 ou 12 mois. Seulement les plus anciens étaient en général ceux qui offraient le plus de dureté, et je n'ai rencontré les apparences d'induration que j'ai signalées que dans des engorgements qui dataient au moins de huit à dix ans.

J'ai vu la maladie se terminer par la guérison à toutes les époques, si ce n'est pourtant au delà d'une dizaine d'années. Ces très-vieux engorgements avaient été déjà soumis à une intenention médicale active, depuis longtemps, et avaient résisté. On peut voir des engorgements de 5 ou 6 ans se dissiper sans grande difficulté, et ne plus se reproduire ultérieurement. Je dois ajouter que, dans une partie des obser\ations qui m'ont servi à tracer cette histoire, j'ai pu voir la maladie se modifier sous Tinlluence d'un traitement actif, sans quil m'ait été permis d'en suivre la marche ultérieure.

Diagnostic.

L'engorgement du foie est généralement facile à reconnaître : il suffit de le chercher. Les obser\^ations que j'ai signalées montrent qu'il ne faut pas, dans la dyspepsie la plus simple en apparence, négliger l'examen de la région hépatique ; et qu'il convient également de porter son attention de ce côté, lorsqu'on a affaire à certains troubles généraux de la santé mal définis, alors qu'une tendance anémique se joint à quelques troubles de l'appareil digestif, pour peu surtout que quelques phénomènes douloureux se soient montrés dans l'abdomen ou dans la poitrine, pour peu surtout qu'ils affectent le côté droit. L'examen de l'épigastre et de l'hypochondre droit ne manque pas alors de faire reconnaître l'augmentation du volume du foie, et je n'ai rien à ajouter aux considérations que j'ai présentées précédemment touchant la description sémiologique de cette altération. Il est rare également que le caractère de cette dernière soit méconnu et qu'elle puisse être confondue avec quelqu'une des lésions organiques plus graves dont le foie peut être le siège.

WAGNOSTIC. 181

Cependant il n'en est pas toujours ainsi. L'engorgement simple peut acquérir des proportions considérables, et qui paraissent devoir se concilier difficilement avec l'idée d'une altération relativement aussi bénigne ; d'un autre côté, des lésions organiques graves peuvent se développer d'une manière insidieuse, et avec un cortège incomplet de symptômes ; et les occasions ne sont pas très-rares où il faut apporter une grande attention pour éviter une erreur, très-préjudiciable au point de vue du pronostic, surtout, et facile à commettre principalement lorsqu'il s'agit de se prononcer sur un malade qu'on n'avait jamais vu et qu'on n'est point appelé à sui>Te.

C'est surtout avec le cancer que l'engorgement du foie peut être confondu ; c'est donc de cette maladie qu'il sera spécialement question ici. Je n'aurai à ajouter aux considérations qui vont suivre que quelques remarques relatives aux autres altérations du foie.

Le diagnostic différentiel sera établi d'après la conformation apparente du foie, la douleur, l'ictère, la marcbe de la maladie et l'état général de l'économie.

Le volume du foie ne peut fournir au diagnostic que des renseignements assez imparfaits, puisque l'engorgement simple peut acquérir lui-même des proportions considérables. Cependant c'est là le cas le plus rare, et il faut toujours se méfier d'un foie très-volumineux. L'engorgement simple est souvent partiel, tandis que dans le cancer la tuméfaction est presque toujours générale ; elle est en outre très-saillante en dehors, dans ce dernier cas, remplissant toute la région hépatique et pressant sous les côtes. Dans l'engorgement simple, il est très-rare que le foie affecte une forme aussi bombée, et il tend plutôt à se développer en largeur qu'en épaisseur.

Mais le point capital est celui-ci : que, dans l'engorgement simple, la partie du foie qui dépasse les côtes est toujours lisse et unie, et ne produit ni inégalités ni vestiges de tumeurs ; tandis que l'un des signes les plus caractéristiques du cancer du foie est l'existence de nodosités ou de tu meurs facilement saisissables. Mais celles-ci sont quelquefois très-peu prononcées elles-mêmes. Lorsqu'il n'existe de noyaux cancéreux que dans la profondeur du foie, la surface de celui-ci peut n'en offrir aucun vestige, ou seulement de légères inégalités auxquelles il est difficile d'accorder une signification absolue.

On de\Ta tenir compte alors du degré de consistance de l'engorgement. Le foie cancéreux offre habituellement une dureté très-particulière : la main perçoit comme une sensation ligneuse, dcpour\ue d'élasticité et tout à fait caractéristique. Une telle dureté ne saurait être attribuée à un engorgement simple, surtout si elle répond à quelque point particulier de la surface de l'engorgement, donnant l'idée d'une nodosité intérieure en l'absence de toute saillie extérieure.

J'ai dit cependant avoir rencontré plusieurs cas rapportés à l'engorgement simple, où le foie offrait, mais plutôt sur son bord inférieur qu'à sa surface, des inégalités dures et rapprochées. Mais ceci se rapproche beaucoup plus de l'étal granuleux cirrhotique que des nodosités cnneé-

Lioogle

18 i ENGORGEMENT DU FOIE.

reuses, et donne à proprement parler l'idée d'un foie induré et ratatiné. Je n'ai reconnu du reste cette apparence que dans des engorgements trèsanciens, et nous Terrons tout à l'heure que cette seule circonstance sufBt pour éclairer le diagnostic.

La douleur peut quelquefois fournir des renseignements utiles : je dis quelquefois, parce qu'on la voit manquer ou demeurer très-fhible dans le cancer lui-môme. Mais lorsqu'elle existe, elle peut acquérir dans ce dernier une intensité très-caractéristique. Elle est alors constante, avec exacerbations sans doute, mais ne laissant que peu de relâche, plutôt vibrante que lancinante, empêchant le sommeil, entretenant un état habituel d'anxiété, insupportable surtout après les repas.

La douleur de l'engorgement ne ressemble point à cela. Constante, elle n'offire jamais une grande intensité ; c'est plutôt de l'embarras, de la gêne, de la pesanteur surtout. Elle se montre surtout par intervalles, comme des points névralgiques, ou un accroissement de la pesanteur, durant quelques heures, quelques jours, puis cessant ou s'affaiblissant à un haut degré. L'ictère se prête exactement aux mômes considérations que la douleur. Gomme elle il peut manquer, ou ne montrer qu'une teinte ictérique légère : il n'y a pas alors à en tenir grand compte. Quand il est prononcé, il se montre d'une manière continue dans le cancer, et souvent par intervalles dans l'engorgement. Mais il atteint très-rarement dans ce dernier le môme degré que dans le cancer. Les ictères orange vif sont déjà assez rares dans l'engorgement simple; mais jamais on n'y observe les ictères bruns, verts ou bronzés du cancer.

Ainsi, pour l'ictère comme pour la douleur, la continuité et l'intensité des symptômes peuvent acquérir une grande valeur pour le diagnostic, ou au moins fournir à celui-ci d'importantes présomptions.

La marche de la maladie est importîmte à considérer : mais il convient de la prendre dans son ensemble et non dans de courtes périodes, et l'on peut établir, d'une manière générale, que la maladie va sans cesse en s'aggravant dans le cancer, tandis que dans l'engorgement simple elle demeure indéfiniment stationnaire. En outre, dans ce dernier, on voit souvent reparaître, d'époque en époque, soit les accidents du début, soit des accidents paroxystiques quelconques, de douleur, d'ictère, qui se montrent et disparaissent sans que le caractère ni la marche de la maladie en soient troublés. Dans le cancer, la marche est beaucoup plus uniforme, et les accidents aigus qui peuvent survenir ont toujours pour effet de la précipiter et ne manquent guère d'imprimer à la maladie son véritable caractère, s'il s'était tenu masqué jusque-là.

La durée de la maladie est très-signiûcative. Lorsque les symptômes initiaux ou la constatation de l'engorgement remontent à une époque éloi^ gnée, on peut être complètement rassuré sur la nature de ce dernier. On ne voit guère l'existence manifeste d'uu cancer du foie se prolonger au delà d'un à deux ans.

Enfin on tiendra grand compte de !*état général, dont la considération suffit souvent pour fixer le diagnostic. L*ex'stence d'autres cancers, ou les

signes de la diathèse cancéreuse confirmée, indiquent la nature de Talté* ration hépatique* L'engorgement simple n'entraîne jamais l'étal à pro* prement parler cachectique. L'amaigrissement et l'affaiblissement nt deviennent jamais excessifs, et, à défaut de teinte cancéreuse, l'anémie complète et la décoloration absolue des muqueuses qui accompagnent habi*tuellement les lésions organiques profondes ne seront jamais attribuées h an engorgement simple.

Il semble qu'il n'y ait pas lieu de s'occuper du diagnostic différentiel de la cirrhose, dont le principal caractère est le rapetissementdu foie, avec une maladie dont le caractère essentiel est l'agrandissement de cet organe. Mais nous verrons plus loin que le volume du foie a paru quelquefois accru dans des cirrhoses déterminées, et que peut-être le ratatinement du foie est ordinairement, sinon toujours, précédé par un véritable engorgement. Or ces engorgements de la première période de la cirrhose se développeraient en général d'une façon obscure, ce qui devrait les rendre fort difficiles à distinguer de ceux qui viennent d'être décrits. Je dois renvoyer du reste au chapitre suivant consacré à la Girrhosb.

Pronostic

Le pronostic de l'engorgement simple du foie est généralement peu grave. La maladie disparaît le plus souvent, et quelquefois après une longue durée, lorsqu'on se soumet à une direction hygiénique et thérapeutique convenables. La santé générale n'est presque jamais atteinte à un trèshaut degré : c'est même dans le moindre nombre des cas que le cours ordinaire de la vie et des occupations se trouve, sinon dérangé et troublé, du moins entravé d'une manière absolue.

Les engorgements dont l'origine remonte à des accidents aigus se dissipent plus facilement que ceux qui se sont formés graduellement. Et parmi ces derniers, ceux qui paraissent s'être développés sous l'influence d'un état dyspeptique habituel résistent moins que les autres à une médication indiquée.

Les engorgements du lobe gauche et de la région cystique se dissipent plus rapidement que ceux du lobe droit.

Les engorgements très-volumineux, et surtout les plus durs> sont ceut dont on obtient le plus difficilement la résolution.

J'ai remarqué, au sujet du degré d'ancienneté de la maladie, qu'une date trop ancienne ou trop récente était également peu favorable aux résultats d'un traitement approprié. C'est entre un an et trois aùs de durée que la résolution m'a paru s'opérer le plus facilement.

Il est des engorgements dont on ne parvient pas à obtenir la résolution complète : ce sont en général ces engorgements durs et volumineux dont je parlais tout à l'heure. Us persistent alors indéfiniment ; la santé se rétablit plus ou moins complètement ; et j'ai vu quelques-uns de ces engorge^ ments, réduits il est vrai dans une certaine proportion, dont on pouvait

184 ENGORGEMENT Dt FOIE.

dire qu'ils constituaient plutôt une infirmité qu'une maladie. C'est dans les cas de ce genre également que j'ai vu de ces foies indurés, ratatinés, dont il a été question plus haut.

Des accidents d'hydropisie, anasarque ou ascite, aggravent le pronostic à un haut degré. D'abord ils donnent toujours lieu de craindre que l'engorgement n'ait un caractère organique d'une nature particulière, ensuite on sait combien les accidents de ce genre sont rebelles à la thérapeutique. Cependant, tant que l'on n'a affaire qu'à un engorgement simple, on peut toujours espérer d'en venir à bout, et j'ai vu plusieurs fois un pareil espoir se réaliser. Je rappellerai que j'ai toujours vu alors l'anasarque beaucoup plus importante que Tascite, et que la ponction de l'abdomen ne s'est jamais trouvée nécessaire sous mes yeux.

Un engorgement simple peut-il devenir le point de départ d'une dégénérescence organique, grasse, cancéreuse ou cirrhotique?

Il est probable que des éléments graisseux peuvent se déposer à la longue dans d'anciens engorgements, alors surtout que l'activité fonctionnelle de l'organe hépatique est notablement amoindrie; et ce n'est pas là une circonstance qui paraisse devoir en aggraver nécessairement le pronostic.

On ne voit guère la cirrhose suivre une marche analogue à celle que j'ai décrite : cependant on ne saurait affirmer que le développement d'une cirrhose, à la suite d'une hépatite aiguë, ne puisse succéder à un état de transition, correspondant à celui dont il est ici question, et pendant lequel peut-être d'autres conditions hygiéniques ou thérapeutiques en auraient pu prévenir le développement.

Quant au cancer, on s'accorde généralement à le considérer comme naissant d'emblée dans les tissus où il apparaît : et je ne connais effectivement aucun fait qui autorise à penser qu'une telle dégénérescence se soit formée au milieu d'un engorgement simple préexistant.

Etiologie et pathogénie.

L'étiologie proprement dite de l'engorgement du foie est à peu près négative.

J'ai recherché avec beaucoup de soin dans les habitudes hygiéniques, les professions, le séjour, quelque circonstance qui pût mettre sur la voie des conditions propres à en favoriser le développement, et je n'ai pu saisir aucun résultat possible à formuler. La seule qui paraisse ressortir un peu est la vie sédentaire. Les ouvriers des villes en sont plus souvent atteints que les gens de la campagne, en laissant de côté, bien entendu, les engorgements suites de la fièvre intermittente. Je n'ai pu rien reconnaître de précis au sujet des abus ou des mauvaises habitudes diététiques.

Des causes affectives sont mentionnées dans quelques cas. La maladie s'est quelquefois développée dans le cours ou à la suite de la grossesse. Quelques personnes ont signalé des contusions de la région hépatique ayant précédé plus ou moins rapparilion de l'engorgement. Mais toutes

ÉTIOLOGIB ET PATHOGÉNIE. 185

ces circonstances d'éiiologie directe ne se trouvent indiquées que dans un nombre de cas relativement peu élevé.

Voici, au sujet du sexe et de Tâge, quelques documents qui ne sont pas dépourvus d'intérêt.

Sur 138 obser\'ations, je trouve 63 femmes et 75 hommes. Bien que la différence ne soit pas très-grande, on remarquera la suprématie des hommes, ce qui n'est pas ordinaire pour les maladies du foie. Mais ces nombres se répartissent d'une manière plus significative, si Ton tient compte de la marche de la maladie.

Début (àguy 50 cas : 27 femmes et 23 hommes.

Début graduel : 26 femmes et 42 hommes.

La forme chronique dès le principe, le début graduel, latent en général^ appartiennent donc d'une manière assez spéciale aux hommes.

Les âges se répartissent ainsi dans 130 cas :

Au-dessous de 20 ans 2 cas.

De 20 à 29 ans 8

De 30 à 39 34

De 40 à 49 37

De 50 à 59 Zi

De 60 à 70 18

Les plus jeunes sujets étaient une jeune fille de dix-sept ans et un jeune garçon de treize.

Au-dessous de trente ans, on ne trouve que 2 femmes et 8 hommes ; de soixante à soixante-dix ans, 12 femmes et 6 hommes.

Les péricKles décennales de trente à soixante «ans se répartissent trèségalement parmi les femmes; celle de quarante à cinquante domine parmi les hommes. Mais voici qui est plus caractéristique.

Sur 3U femmes, on en trouve au-dessous de cinquante ans 28 et audessus 26.

Sur 76 hommes, on en trouve au-dessous de cinquante ans 53 et au-dessus 23.

Il ressort de ces chiffres que les femmes paraissent être plus tardivement que les hommes sujettes à l'engorgement simple du foie.

Cependant l'appréciation de ces documents réclame une remarque importante : c'est que les âges indiqués ici ne répondent pas à l'origine de la maladie, mais à la période d'état, telle que je l'ai rencontrée. J'eusse désiré procéder autrement : mais la date vraie du développement de la maladie est toujours très-difficile à fixer, souvent impossible, dans les cas à développement graduel ; et mes observations ne me fournissant pas à ce sujet de renseignements assez explicites, j'ai préféré m'en tenir à l'exposé qui précède, et dont les résultats généraux et comparatifs n'en sont pas moins intéressant.*?. Du reste, je ne crois pas être éloigné de la vérité en

186 ENGORGEMEHT hV FOtK.

indiquant une moyenne de vingt mois à deux ans de durée aux obsenrations que j'ai recueillies, la maladie paraissant dater de trois mois dans les cas les plus récents, de plus de vingt ans dans quelques-uns des plus anciens.

J'ai porté également mon attention sur un point d'un grand intérêt : Irouve-t-on parmi les individus affectés d'engorgement du foie des caractères constitutionnels tranchés? Mais cette recherche ne m'a fourni que des résultats négatifs.

Il en est ainsi dans la plupart des maladies des organes parenchymateux, des organes abdominaux en particulier et des membranes qui les enveloppent, tandis que nous trouvons des conditions inverses dans les maladies des membranes tégumentaires, muqueuses et cutanées. Ici la scrofule, le lymphatisme, l'herpétisme, la goutte môme et le rhumatisme dominent; et l'on trouve presque toujours à les /attacher à ces grandes modifications de l'organisme.

Ici c'est autre chose. Dans ces nombreuses observations, je rencontre quelques individus lymphatiques ou névropathiques, mais isolés ; des rhumatisants en assez grand nombre, mais sans que l'on puisse saisir autre chose qu'une simple coïncidence ; des goutteux en très-petit nombre, mais quelques individus affectés de gravelle urique. Au premier abord, il semble que l'on devrait trouver ici beaucoup de modèles du tempérament ou de la constitution bilieuse ; mais il m'a été facile de reconnaître que le plus grand nombre de ces individus avaient bien une maladie de l'appareil biliaire, mais n'avaient jamais présenté les véritables caractères d'une constitution bilieuse.

Mais c'est qu'il est un milieu physiologique dont les perturbations s'exercent d'une manière latente et échappent à tous nos procédés sémiologique. C'est la circulation abdominale. Les phénomènes si complexes qui sont mis en jeu dans l'acte de la digestion, et dans tous les actes organiques secondaires qui s'y rattachent, les perturbations infinies auxquelles ils sont soumis dans le cours de l'existence, sont sans doute le point de dépari de ces phénomènes pathologiques si obscurs dans leur origine dont les organes abdominaux sont le siège. Les hémorrhoïdes extérieures en sont un témoignage fréquent : mais si leur manifestation est un préservatif réel des conséquences fâcheuses que peuvent entraîner les perturbations de 1b circulation abdominale, leur absence ne peut avoir pour nous qu'une signification toute négative.

Il est probable que ces engorgements hépatiques ne sont, pour la plupart au moins, autre chose qu'un effet des troubles subis par la circulalion veineuse, dont la veine porte est le représentant capital, afférente aux fonctions digestives. Leur étiologie- effective nous échappe parce qu'elle se perd dans la multitude des influences qui peuvent modifier ce% phénomène» intimes, et qui n'agissent peut-être que par la répétltioi^ et l'habitude.

ÉTIOLOGIË ET PATHOGÉNIE. 187

A quelles conditions organiques peut-on rattacher la maladie qui vient d'être décrite, et qui, par les apparences saîsissables de raltératîon du foie lui-môme, par sa marche, par son pronostic, et, nous le verrons tout k l'heure, par la nature des moyens thérapeutiques qui lui conviennent, présente un ensemble nosologique très-net et très-caractérisé? Manquant de rapprochements anatomiques directs, au sujet d'une maladie qui n'entraîne pas la mort par elle-même, nous devons chercher, parmi les modifications connues que peut subir la texture du foie, celles que nous pouvons y rattacher avec le plus de vraisemblance.

Nous ne pouvons admettre ici, bien entendu, Texistence d'aUcune dégénérescence proprement dite du foie, hydatides, état graisseux, tumeurs quelconques. Il en sera de même des altérations intimes du parenchyme hépatique qui, comme la cirrhose, enrayant d'une manière directe le cours du sang dans les vaisseaux, déterminent nécessairement des épanchements séreux. Tout au plus faudrait-il éliminer des faits précédemment étudiés quelques cas où Ton a observé de Tascite et de Tanasarque; et quant aux autres, dût-on admettre que quelques erreurs de diagnostic ont pu se glisser parmi eux, cela ne changerait rien à Tensemble des faits observés, non plus qu'à leur constitution nosographique.

Nous ne trouvons, dans les altérations du foie décrites par les auteurs, que la congestion sanguine, l'hypertrophie et l'induration, qui puissent trouver place ici.

La congestion sanguine chronique et l'hypertrophie ont été décrites par tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies du foie ; mais il faut remarquer que l'on n'en rencontre que très-peu d'exemples. La congestion chronique n'a guère été étudiée que dans les maladies du cœur, et, depuis surtout que Ton apporte quelque sévérité dans l'analyse anatomique des maladies du foie, les exemples d'hypertrophie simple deviennent de plus en plus rares. 11 suffira de faire remarquer ft ce sujet que les Bulletins de la Société anatomique, cette collection si riche en spécimens d'anatomie pathologique de toute sorte, ne comptent pas un seul exemple de congestion chronique du foie, et à peine deux ou trois, fort mal déterminés, d'hypertrophie simple.

Cela vient de ce que la congestion chronique et l'hypertrophie simple du foie ne sauraient offrir de gravité sérieuse par eux-mêmes : ils ne répondent pas, comme les dégénérescences proprement dites, à des conditions diathésiques ou à des états cachectiques incompatibles avec la prolongation de l'existence ; et, d'un autre côté, ne s'opposant pas à l'élaboration de la bile d'une part, au libre passage du sang de l'autre, ils n'entraînent aucune des deux conséquences physiologiques les plus graves des maladies du foie, l'interruption des fonctions hépatiques, et par suite un trouble profond dans la nutrition, et surtout l'interruption de la circulation sanguine, et par suite l'hydropisie.

Enfin, la congestion sanguine, même chronique, est essentiellement susceptible de résolution, et rien n'empêche d'admettre que l'hypertrophie

simple du foie puisse subir également un travail de retour qui ramène à leurs proportions normales les cellules grandies.

Il faut ajouter à cela qu'une congestion chronique ou une hypertrophie ne sauraient toujours persister d'une manière indéfinie sans perdre de leur caractère de simplicité. Que cela survienne d'une manière mécanique ou autrement, les cellules s'altèrent çà et là, et des atrophies générales ou partielles^ des dégénérescences graisseuses plus ou moins étendues en résultent. Tout cela explique comment on rencontre aussi rarement l'occasion de décrire des hypérémies et des hypertrophies simples.

Je n'ai pas encore parlé de Y hépatite chronique. Les faits que nous étudions en ce moment sont très-souvent désignés dans la pratique sous le nom d'hépatite chronique. En effet, lorsqu'un organe parenchymateux augmente de volume, devient douloureux, troublé dans ses fonctions, on est toujours porté à le considérer comme atteint d'inflammation chronique. En outre, nous avons vu que, si une partie de ces faits avaient offert une marche chronique dès le principe, un bon nombre d'entre eux avaient débuté par des accidents aigus. Mais qu'est-ce que l'hépatite chronique ? Et nous pourrions ajouter, qu'est-ce que l'hépatite aiguë ?

Je me suis servi, pour désigner les accidents aigus mentionnés dans une partie de mes observations, du mot hépatite; mais je dois déclarer que ce terme a été pris dans un sens un peu général, et qu'il ne faudrait pas le soumettre à une analyse trop sévère. Lorsque l'on voit survenir dans la région hépatique, sous forme aiguë, du gonflement, de la douleur, avec de la fièvre, des troubles gastriques, de l'ictère, on traite ces accidents d'hépatite. Mais on ne sait pas en réalité, le plus souvent, s'il s'agit d'une inflammation du tissu du foie lui-même, ou de sa membrane d'enveloppe, ou du péritoine qui l'entoure, ou de la région celluleuse qui règne à sa base, ou des prolongements cellulo-fibreux qui accompagnent ses vaisseaux, ou bien encore d'une simple congestion.

Quant à l'hépatite chronique elle-même, elle n'est représentée que par les abcès du foie, hépatite partielle, ou la cirrhose, hépatite générale. Les auteurs indiquent encore l'induration du foie comme une des conséquences de son inflammation chronique. Cette induration n'est ellemême que la cirrhose ; il y a cependant encore ce que Frerichs appelle induration simple, ou transformation du foie en tissu unissant. Une partie du parenchyme a disparu, et est remplacée par un tissu cellulaire (i). Les organes sécréteurs de la bile, et les vaisseaux sanguins ayant disparu, les conséquences de cette altération sont les mêmes que celles de l'induration cirrhotique. Seulement cette induration simple parait avoir une tendance moins envahissante que celle de la cirrhose, et, en demeurant limitée, pouvoir échapper aux conséquences physiologiques qui font surtout la gravité de celle-ci. ♦

Reste la congestion sanguine, à laquelle le foie paraît disposé par excellence, en raison de sa structure, de sa constitution vasculaire, des origines

(1) Frerichs, for. cif.y p. 398.

É'^lUUJGIJi ET rATUOiiÉNiE. 189

et des aboulissauts du système circulatoire complexe qui lui appartient. M. Andral a signalé des engorgements chroniques du foie, de longue durée, à la suite desquels cet organe ne présentait d'altération qu'une accumulation insolite de sang dans son parenchyme (1). Frerichs a décrit une stase hypérémique du foie coïncidant avec les lésions des valvules du cœur ou avec les affections du poumon, ou consécutive à un rétrécissement des veines caves et hépatiques, un état congestif et d'hypérémie atonique du foie dépendant du travail de la digestion et de l'influence des ingesta irritants, ou suite d'un régime trop substantiel, enfin une hypérémie traumatique et une hypérémie dépendant d'effluves miasmatiques, du scorbut, ou consécutive à la suppression d'un flux sanguin habituel.

Il est à remarquer que les faits qui ont été Tobjet de ce chapitre ne rentrent, pour la plupart au moins, dans aucun des cadres de ce tableau étiologiquc de l'hypérémie du foie. Cependant il me paraît difficile de leur assigner un caractère pathologique différent. Je reprendrai, à leur sujet, la description suivante que donne Frerichs, des caractères anatomiques de la stase hypérémique du foie, en ajoutant que, dans les faits que j'ai observés, l'état hypérémique semble devoir être rapporté plutôt au système porte qu'au système hépatique. Les vaisseaux dépendant du système des veines hépatiques sont alors continuellement gorgés ; peu à peu ils se dilatent et leurs parois s'hypertrophient. De ces vaisseaux, la stise se propage à la veine porte et aux organes où elle prend sa source ; il se développe dans le foie et dans toutes les parties où celle-ci se distribue une série d'anomalies fonctionnelles et nutritives. Le foie s* hypertrophie (sic) en tous sens et sa forme générale n'est pas notablement altérée, la capsule est fortement tendue, la consistance du parenchyme augmente. Une coupe de l'organe fait voir des dessins analogues à ceux d'une noix muscade. Cet aspect est visible môme à travers la capsule et varie suivant le degré de l'hypérémie. Ordinairement on aperçoit des figures, à ramifications simples ou foliolées, ayant une couleur d'un brun rouge sombre et entourées de parties d'un brun clair. Les endroits obscurs répondent aux points où siègent les veines hépatiques. Les places du parenchyme d'une teinte plus claire montrent, quand on les examine avec attention, des ramifications pâles et délicates, provenant de la veine porte. Quand l'hypérémie est très-forte, les parties de couleur sombre se réunissent ensemble et elles entourent les parties claires dépendant de la veine porte, prenant alors l'aspect de formes, rondes ou ovales, parfois effilées ou dichotomisées. Dans le cas où l'hypérémie hépatique est portée au plus haut points l'organe présente de larges surfaces d'un rouge sombre uniforme, sur lesquelles les ramifications des veines hépatiques distendues ressortent sous forme de dessins d'un rouge noir (2).

(1) Aadral, CUnique médicale, 1834, t. Il, p. 352.

(2) Frerichs, loc. cit.^ p. 302

190 ENGOllGEMENT DU FOIE.

Traitement.

IndiotUoni thérapeutiques.

Une double indication se présente dans le traitement de l'engorgement simple du foie. 11 s'agit d'abord de reconnaître si l'organisme n'offre point quelque modification générale qui s'oppose à la guérison de la maladie du foie^ afin de la combattre par les moyens appropriés. On verra ensuite à opposer à l'engorgement lui-môme des moyens propres à en opérer directement la résolution. Il y a donc lieu, dans la généralité des cas au moins, d'instituer un traitement général et un traitement local.

Lorsque l'on cherche h formuler les indications thérapeutiques dans le traitement d'un grand nombre de maladies chroniques, on trouve que l'organisme offre les caractères de quelqu'une de ces modifications générales bien déterminées, que nous appelons constitutions ou diathèses, que la maladie est un des produits directs de cette modification générale, ou qu'elle en a subi l'influence à ce point que sa persistance, si ce n'est son origine, s'y rattache de la manière la plus intime. 11 en est ainsi, pour prendre les exemples les plus tranchés, de la plupart des catarrhes chroniques. S'il s'agit d'une ophthalmie ou d'une bronchite chronique chez un enfant ou chez un adulte, ou d'une mélrite chronique, on trouvera presque toujours à les rattacher à un état lymphatique ou scrofuleux, rhumatismal, goutteux, hépatique; et on n'en obtiendra la guérison qu'en traitant la scrofule, la goutte, l'herpétisme, etc.

Ici, comme je l'ai fait remarquer, nous ne trouvons rien de semblable. Ce n'est pas qu'un engorgement simple du foie ne puisse survenir chez un scrofuleux ou chez un goutteux. Mais ce n'est que par exception qu'il sera possible d'établir une relation directe entre la maladie du foie et l'affection générale.

La généralité des individus atteints d'engorgement du foie depuis un temps un peu prolongé ofll*aient un certain degré d'anémie. Mais on ne saurait foire de celte circonstance un caractère essentiel de la maladie, et l'anémie est plus souvent consécutive que primitive, et elle tend à se marquer d'autant plus, que la maladie se prolonge davantage. On ne trouve donc pas là un élément direct de curation de l'engorgement hépatique, mais cependant une indication importante à remplir; car on ne peut nier que tout étranger qu'il puisse être au développement môme de la maladie^ cet état constitutionnel ne devienne un obstacle à sa solution.

Dans un grand nombre de cas, les digestions sont troublées à un degré quelconque. Nous avons môme vu que quelquefois l'engorgement du foie parait reconnaître en réalité pour point de départ un état dyspeptique. C'est alors surtout que l'indication dominante sera le traitement hygiénique et thérapeutique de la dyspepsie. Dans tous les cas, il sera très-important de faire marcher ce dernier concurremment avec le traitement direct de l'engorgement hépatique.

Enfin, nous avons admis que l'engorgement du foie paraît souvent

reconnaître pour cause assez prochaine rembarras de la cipculation abdominale, la vénosité abdominale, un véritable état bémorrboïdaire, avec ou sans manifestation extérieure.

Les indications générales peuvent donc se résumer ainsi : traitement de l'anémie, de la dyspepsie, de Tétat hémorrhoïdaire, suivant que telle ou telle de ces conditions morbides paraîtra dominer.

Quant à l'indication locale, elle réclame une médication résolutive, appropriée aux caractères qu'il nous est permis d'attribuer à l'engorgement lui-même.

Traitement.

Le caractère général de ces engorgements simples du foie est l'atonie, la torpeur de l'organe malade, quels que soient les caractères opposés qu'ils aient pu présenter au début. On peut observer des périodes actives, d'excitation, de congestion, même d'inflammation, mais très-passagèpement. La sécrétion biliaire est torpide. S'il y a de la douleur, il faut s'^t* tachera la calmer; mais elle ne contre -indique pas toujours ell&^même les moyens propres à réveiller l'activité organique du foie. Il est rare, du reste, qu'une médication très-active se trouve exigée, soit par la gravité des symptômes, soit par l'altération générale de la santé. G'estpar un traitement lent, et autant hygiénique que médical, que l'on obtient le plus sûrement la résolution de ces engorgements.

L'état douloureux sera combattu par les moyens ordinaires : fomentations laudanisées et camphrées, pommades beliadonées, cataplasmes émoUients longtemps continués, la nuit du moins, la vie active n'étant généralement pas empêchée et devant môme souvent contribuer au rétablissement de la santé. Si la douleur résiste, surtout si elle garde une forme continue, des vésicatoires volants', réitérés au besoin, l'enlèveront presque toujours. C'est un moyen qu'on n'emploie pas assez souvent. U agit quelquefois très-sensiblement sur la résolution de l'engorgement lui-môme, lorsque toutefois celui-ci est encore léger et assez récent. Je n'en dirai, pas autant des cautères sur la région hépatique. Je les ai employés assez souvent sans en obtenir de résultats bien appréciables, et en rapport avec les inconvénients de leur emploi. Les médicaments résolutifs ordinaires, l'iode, l'iodure de potassium, l'onguent mercuriel, n'ont que fort peu d'action sur ces sortes d'engorgements.

On se trouve très*bien de l'usage des laxatif^ réitérés h des époques déterminées. Je n'ai pas vu que le calomel eût une vertu particulière ; mais je n'ai jamais cherché à l'employer d'une manière continue et altérante. L'huile de ricin, le séné, la scammonée, ne m'ont pas paru non plus offrir d'avantages sur les purgatifs salins. Le point important est de déterminer de temps en temps sur l'intestin une Ihixion dérivative de celle du foie, et une certaine stimulation de la circulation abdominale. C'est là théoriquement une action très-salutaire à exercer, et j'ai toujours vu les malades s'en bien trouver, lorsqu'il n'y existait pas de contre-indication

192 ENGORGEMENT hV FOIE.

particulière. La couslipalion doit être très-soigneusemeut combattue ; el les lavements purgatifs remplaceront quelquefois avantageusement les évacuants administrés par l'estomac.

On aura, du reste, toujours égard à l'état des voies digestives avant de prescrire ces médicaments. En effet, il est d'une grande importance que les fonctions digestives s'opèrent le mieux possible. Les médicaments appropriés à la dyspepsie seront employés dans ce but, entre autres les eaux minérales gazeuses, dites digestives, les amers, auxquels on devra souvent joindre les ferrugineux.

Tel est l'ensemble des moyens médicamenteux auxquels on a lieu de recourir dans le traitement des engorgements simples du foie. On voit que celui-ci se distingue plutôt par l*indigence que par la richesse. En dehors des médications symptomatiques dont les termes seront facilement déterminés dans chaque cas particulier, on ne trouve guère de moyens propres à réaliser la médication directement résolutive de l'engorgement. On voit quelquefois ce dernier disparaître cependant, lorsque l'on a placé le malade dans de bonnes conditions générales, et qu'aux agents des médications symptomatiques on a joint les conditions hygiéniques dont je parlerai tout à l'heure.

11 est cei*tains moyens mécaniques qui, bien qu'ils ne soient en général employés que comme compléments des médications dont il me reste à m'occuper, méritent une mention particulière. Le massage méthodique de la région hépatique, ou pour mieux dire du foie lui-même, peut aider beaucoup à la résolution de ces engorgements. Je n'y ai eu recours que pendant le cours de traitements thermaux, mais je ne doute pas qu'il ne puisse rendre de grands services en dehors d'eux. Ce moyen n'est indiqué que dans les engorgements non douloureux, d'une dureté moyenne et déjà assez anciens. 11 ne doit pas seulement comprendre la paroi de la région hypochondriaquc, mais encore pétrir très-délicatement la superficie de l'organe, et pénétrer môme, si la chose est possible, au-dessous du rebord des côtes. Le massage ne doit pas encore être limité à la région du foie : il doit être étendu à tout l'abdomen, et s'exercer profondément aux dépens des masses intestinales et des replis péritonéaux qui y correspondent. Mais ce sont là des pratiques que le médecin ne doit confier qu'à des mains délicates et expérimentées.

La douche à percussion n'est autre chose qu'un véritable massage du foie. Que l'on emploie de l'eau douce ou une eau minérale, une température basse ou élevée, c'est spécialement d'une manière mécanique qu'elle agit, et vient réveiller l'activité organique du foie et des régions avoisinantes. Dans les pratiques hydrothérapiques, la température froide me parait beaucoup plus à considérer dans son action dilTuse sur l'ensemble du système que dans son action spéciale sur l'organe malade» L'action résolutive de la douche locale, dont l'énergie devra être toute relative au cas particulier, est quelquefois extrêmement frappante el très-rapide. Cependant il ne faut pas méconnaître que l'action de la douche^ comme celle du massage, sera d'autant plus efficace qu'elle

TRAITEHBNT. 193

se trouvera combinée avec une médication plus générale et appropriée.

Or la médication spéciale des engorgements simples du foie réside dans l'emploi de l'hydrothérapie et des eaux minérales.

M. L. Fleury a fait connaître les résultats de sa pratique hydrothérapique dans les engorgements du foie, et les effets remarquables qu'il en a obtenus (1). Mais les faits qu'il a observés se rattachent surtout aux fièvres intermittentes et aux suites de fièvres intermittentes de nos contrées. L'hydrothérapie n'offre pas, il s'en faut, la môme efficacité dans les engorgements dont il est question dans ce chapitre, alors surtout qu'ils datent d'une époque un peu éloignée ; non plus que dans les engorgements consécutifs aux fièvres intermittentes des pays chauds, et accompagnant la cachexie spéciale des contrées intertropicales. Dans ces derniers cas, les effets reconstituants de l'hydrothérapie offrent encore de grands avantages; mais l'action résolutive laisse beaucoup à désirer : et bien que les eaux minérales échouent souvent encore, cependant elles fournissent des ressources bien plus radicales.

La part spéciale qu'il convient de faire à l'hydrothérapie, dans le traitement des engorgements simples du foie, est un âge peu avancé, nn affaiblissement général avec torpeur de l'ensemble des fonctions organiques, des fonctions de la peau en particulier, dysménorrhée chez les femmes. De semblables circonstances ne contre-indiquent pas les eaux minérales appropriées, celles de Vichy en particulier, dont il va être question ; mais on obtient alors des résultats plus immédiats et plus complets de l'hydrothérapie.

On a pu obtenir la guérison d'engorgements simples du foie près d'un grand nombre d'eaux minérales de nature diverse. Un traitement balnéahre quelconque, doué des propriétés communes à la balnéation thermale, l'emploi des douches locales, l'amélioration des conditions générales de la santé, en rendent compte. Mais ce qu'il importe de signaler ici, ce ne sont pas les eaux minérales près desquelles on a pu observer quelques cas isolés de guérison, ou d'amélioration potable, mais celles dont Texpérience a consacré l'appropriation formelle à ce genre de traitement. C'est manifestement les eaux bicarbonatées sodiques fortes, telles que Vichy et Vais, et c'est à Vichy très-spécialement que cette médication a été effectuée sur une grande échelle.

Le traitement thermal de Vichy a l'avantage de représenter une médication reconstituante, très-appropriée à l'état général qui a été signalé dans un grand nombre de cas d'engorgement simple du foie, une médication digestive très-efficace pour la dyspepsie qui l'accompagne si souvent, et enfin une médication résolutive dont les effets, soit primitifs et immédiats, soit consécutifs, sont des plus tranchés.

11 est rare qu'on voie l'engorgement hépatique disparaître ou diminuer pendant la durée du traitement thermal lui-même ; cela n'arrive guère que pour des engorgements légers et assez récents. Souvent, dans les cas consi-

(i) L. Fleury, Traité thérapeutique et clinique d'hydrothérapie^ 1866, p, 705.

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dérables, alors môme qu'une guérison complète doit être obtenue, le traitement s'opère sans aucun changement appréciable dans le foie. La santé générale et les fonctions digestives se rétablissent d'abord, plus ou moins complètement; puis, au bout de quelques mois, l'engorgement diminue ; mais ce n'est quelquefois qu'après un long temps et l'application réitérée de la médication thermale qu'il disparaît.

D'après mes observations, les engorgements consécutifs à des accidents d'hépatite aiguë guérissent plus difficilement que les engorgements chroniques dès leur principe. Il est possible que, dans le cours de cette période inflammatoire, le tissu du foie ait subi des modifications qui se prêtent moins aisément à l'action résolutive du traitement. La date de la maladie n'est pas sans influence sur l'issue du traitement. L'époque la plus favorable m'a paru celle comprise entre un an et quatre ans de durée. En deçà et surtout au delà de ce laps de temps, le traitement fournit de moindres résultats. Les cas où il existait de l'ictère m'ont fourni le plus grand nombre de résultats favorables.

Les lésions organiques du cœur sont quelquefois accompagnées d'un engorgement simple du foie, d'apparence purement passive, et dont les caractères sont fort semblables à ceux que j'ai décrits. L'intervention des eaux minérales est souvent très-utile pour obtenir la résolution de ces engorgements, qui, devenus eux-mêmes une nouvelle cause d'embarras pour la circulation, réagissent d'une manière fâcheuse sur la maladie principale.

11 est assez difficile de préciser où commence au juste la contreindication que l'état du cœur peut apporter lui-môme à la médication thermale. J'ai vu plusieurs fois les eaux de Vichy réussir parfaitement dans les cas de ce genre, sans qu'il résultât de leur application autre chose qu'une liberté plus grande de la circulation, et par suite une amélioration positive de l'état des malades. Elles me semblent applicables alors que la maladie du cœur n'a pas encore déterminé d'infiltration séreuse, que la dyspnée n'est pas très-considérable, et que le malade n'offre pas de disposition manifeste aux congestions actives.

On a vu que des phénomènes d'hydropisie, ascite ou anasarque, se montrent rarement avec l'engorgement simple du foie ; mais leur existence devient une circonstance très-grave au point de vue du traitement thermal.

On peut établir, d'une manière générale, que l'hydropisie contreindique les eaux minérales, et très-particulièrement celles de Vichy. Cependant il peut se présenter des exceptions à cette règle, et ces exceptions elles-mêmes peuvent être exprimées dans la proposition suivante : que lorsqu'une ascite ou une anasarque dépend d'une cause mécanique susceptible d'être éloignée, ainsi d'un engorgement abdominal susceptible d'un degré, fût-il incomplet, de résolution, les eaux minérales, convenablement dirigées, peuvent encore être utilement administrées. Mais ceci s'applique surtout à l'ascite ou à l'anasarque isolée. La présence simultanée de l'anasarque et de l'ascite suffit pour rendre le pronostic

beaucoup plus grave, et l'application thermale beaucoup plus difficile. J'ai toujours trouvé cette dernière impossible, c'est-à-dire nuisible, dans les cas de ce genre.

Mais quand il n'existe que de Tanasarque ou de l'ascite, qu'elles ne paraissent dépendre d'aucune cause générale, ni d'un état organique du cœur, ni d'une altération du sang, et qu'il est permis de les attribuer à un obstacle apporté à la circulation veineuse par l'accroissement de volume du foie, alors le traitement thermal peut être usité, avec circonspection, et j'ai vu plusieurs fois alors des symptômes considérables d'hydropisie cSder très-directement au traitement thermal de Vichy.

Les eaux minérales de Garlsbad sont employées en Allemagne, ainsi que celles de Marienbad, dans le traitement des maladies du foie, au même litre que les eaux de Vichy en France. Si les renseignements que nous possédons sont exacts, on obtiendrait des eaux de Garlsbad, dans ces engorgements énormes qui accompagnent la cachexie des climats tropicaux, des résultats que nous n'observons pas à Vichy. Mais je dois faire remarquer que, dans l'engorgement simple du foie, les caractères de cette mé* dication, si souvent perturbatrice et dépressive à un haut point, me paraissent, pour la généralité des cas au moins, moins bien appropriés que ceux qui appartiennent à la médication plus simplement reconstituante et résolutive de Vichy.

Dans l'engorgement simple du foie, comme dans toutes les maladies qui n'interrompent pas nécessairement le cours ordinaire de la vie, la direction hygiénique offre une grande importance. Le régime alimentaire doit être très-simple et très-régulier. Les aliments seront surtout empruntés aux viandes blanches ou noires, simplement préparées, aux légumes verts, aux fruits rouges, au raisin, lesquels, pris en grande proportion, pourront acquérir une action directement thérapeutique. Les féculents et les substances grasses ne tiendront qu'une place très-secondaire dans le régime. On proscrira les condiments, les aliments de haut goût, les viandes fortes, ainsi que les liqueurs et les vins très-alcoolisés. La régularité du régime, la subordination de celui-ci aux convenances particulières de l'estomac, contribueront à assurer, autant que possible, le bon accomplissement des digestions.

L'exercice actif sera généralement très-utile. 11 ne faut jamais oublier qu'il est une des conditions les plus essentielles du libre accomplissement des fonctions abdominales. La vie enfermée, inactive, des travaux de cabinet, sont on ne peut plus défavorables à la résolution d'un engorgement simple du foie, et par conséquent s'opposent directement à l'action salutaire des agents d'une thérapeutique méthodique.

Je dois ajouter que l'on peut recourir très-utilement, à défaut d'un traitement hydrothérapique ou d'un traitement thermal méthodique, aux pratiques qui les représentent le plus directement : ainsi des lavages à l'eau froide, le drap mouillé, et surtout l'usage des eaux minérales transportées, Vichy, Vais, Marienbad, et des bains d'une composition rapprochée, sels de Vichy ou sous-carbonate de soude.

196 CIRHHOSE.