CHAPITRE VU

HYDATIDES DU FOIE.

Anatomie pathologique.

Le foie est Torgane de prédilection des hydatides chez Thomme. C'est donc à son sujet qu'il convient surtout d'étudier les caractères et l'évo- ^ lution de cet entozoaire (1). Je ne saurait mieux faire que d'emprunter au remarquable traité de M. Davaine (2) les éléments de cette étude.

Les hydatides de l'homme (3), dans leur état d'intégrité, sont des vési-

(1) Les eniozoaires sont des Rnimaux qui vivent dans les organes des antres animaux et qui n'ont point d'organes respiratoires distincts ou déterminés, ni d'appendices articulés propres à la locomotion (Davaine).

(2) Davaine, Traité des entoxoaires et des maladies vermineuses de Vhomme et des animaux domestiques, 1860.

(3) Les hydatides appartiennent au type des Gestoîdbs (Rudolphi) ; tribu des Téniadés ; genre Hydatide et Échinocoque,

Première phase de développement (hydatide^ acéphalocyste de Laennec). Vésicule généralement sphériquc ou ovoïde, d'un volume très-variable (entre une tête d'épingle et une tête de fœtus à terme), renfermant un liquide limpide ; à parois plus ou moins minces^ égales, non contractiles, constituées par une substance homogène, élastique, fragile, transparente, blanchâtre, opaline ou vcrdàtre, semblable, pour la consistance, à du blanc d'œuf coagulé, sans granulations élémentaires, sans fibres ni fibrilles, sans cellules, et disposée par lames stratifiées, toutes semblables entre elles, ayant à peine 0'**",002 à 0">'*,003 d'épaisseur ; produisant par gcnmiation, à sa surface externe on interne, oudan« son épaisseur, des rejetons ou vésicules semblables, qui acquièrent plus ou moins de volume et se reproduisent à leur tour de la même manière, L'hydatide souche et plus tard les rejetons subissent des altérations plus ou moins profondes, perdant leur liquide rt se réduisant à une» membrane aplatie et plus ou moins altérée.

La vésicule hydatique, en se développant, donne naissance, par sa face interne, à une membrane qui la revêt intérieurement (membrane générale), et qui est formée d'un stratum fibrillaire, infiltré de granulations élémentaires, sans couches distinctes et bien difiërent du tissu hydatique, La membrane générale e^t plus ou moins apparente en certaines régions de la vésicule hydatique; elle adhère faiblement à la paroi de celle-ci, s'en détaclie facilement, s'altère et disparait longtemps avant l'hydatide. Toutes les hydatides ne sont pas revêtues d'une membrane générale*

Seconde phase de développement, Échinocoque {echinococcus de Rudolphi). Corps oblong ou irrégulièrement ovoïde, à peine visible à l'œil nu, long de 0"",2, large de 0,11 environ, séparé en deux parties par un étranglement circulaire plus ou moins prononcé ; la partie antérieure formant une tête, ou scolcx, pourvue d'un rostre, munie d'une double couronne de crochets et de quatre ventouses musculaires contractiles ; les crochets au nombre de quarante-quatre au plus; ceux de la rangée antérieure (1) plus longs (longueur, 0*",0 à 0""",022) ; partie postérieure ou caudale vcsiculaire plus large que l'antérieure, déprimée en arrière où s'insère un funicule caduc. Quatre canaux (1) excréteurs (?) Gorpusctaes calcaires plus ou moins nombreux. (Davaine, /oc. ciï., p. nu)

ANATOMIE PATDOUMSIOUE. 220

cales arrondies, formées d'une matière semblable à de l'albumine coagulée, renfermant un liquide limpide, et libres de toute adhérence, de toute connexion avec l'organe qui les recèle. Elles contiennent des échinocoqnes adhérents à leur surface interne ou libres et flottant dans le liquide hydatique ; rarement elles n'en contiennent pas.

Les bydatides de l'homme sont d'un volume très-variable ; il en est d'à peine perceptibles à l'œil nu, d'autres égalent en grosseur la tête d'un fœtus à terme. Le plus communément, elles varient entre le volume d'un pois et celui d'une orange. Leur forme, primitivement sphéroïde^ ou ovoïde, se trouve quelquefois modifiée d'une manière permanente par la pression des parties environnantes qui ont opposé quelque obstacle i leur ^accroissement régulier. Leurs parois sont généralement d'une épaisseur uniforme et proportionnelle au volume de la vésicule; elles sont incolores et transparentes ou d'une teinte opaline, soit en quelques points, soit dans une plus ou moins grande étendue de leur surface. Des circonstances accidentelles, comme le contact d'un liquide coloré, de la bile par exemple, en changent quelquefois la couleur.

La substance des bydatides est homogène, friable, élastique, sans fibres ou cellules, analogue pour l'aspect et la consistance à du blanc d'œuf cuit. Cette substance constitue une membrane disposée en couches stratifiées; ces couches, d'une minceur extrême, se reconnaissent au microscope jusque dans les plus petites bydatides, et forment un caractère distinctif de ce produit pathologique. Lisses et unies à leur surface extérieure, les bydatides présentent souvent à leur surface interne des inégalités ou desépaississements d'apparences variées, sphériques ou irréguliers, transparents ou opaques, pleins ou creux. Les plus petites bydatides sont constituées,^ quant à leurs parois, comme les plus grandes; à moins qu'elles ne soient d'une petitesse extrême, on peut constater toujours l'existence d'une cavité centrale. Cette cavité renferme un liquide plus ou moins abondant, ordinairement séreux et limpide. Elle est revêtue, chez les bydatides fertiles^ par une membrane d'une nature particulière (membrane germinale), d'où naissent les échinocoques..

Quelquefois avec une grande hydatide on en trouve plusieurs petites qui lui sont extérieures; plus souvent une grande hydatide en renferme plusieurs petites qui sont libres dans sa cavité ; ou l'on en trouve de très-petites adhérentes à la surface interne ou externe d'une plus grande. Ces bydatides naissent comme des bourgeons, dans l'épaisseur ou à la superficie des parois de leur mère, s'élèvent sur l'une ou l'autre de ses surfaces, grossissent, deviennent creuses et ne tardent pas à se détacher.

Les bydatides, en général fortement distendues par le liquide qu'elles contiennent, jouissent d'une élasticité remarquable, en sorte que le moindre ébranlement se communique à toute leur masse, et occasionne un frémissement particulier et prolongé qui, dans quelques cas, devient un moyen de diagnostic des tumeurs qu'elles forment. C'est sans doute

230 IttDATiDM DU FOTB.

cet ébranlement fàci|e qui a fkit croire & plusieurs observateurs que oes corps sont doués d'un mouvement spontané.

Les bydatides conservent leur vie pendant un temps indéterminé et pro^ bablement assex long» Dans des tumeurs déjà anciennes, on en trouve qui paraissent parfaitement intactes ; plus fréquemment, il est vrai) elles ont subi des altérations : les échinocoques qu'elles contiennent ont disparu et les crochets qui persistent sont le seul indice de ces entoeoaires. La membrane de Thydatide a perdu plus ou moins de sa transparence et de son homogénéité par le développement dans son épaisseur de granulations d'apparence graisseuse ; elle s'est plus ou moins affaissée ; mais le liquide conserve ordinairement sa limpidités Quelquefois elle s'est déchirée [1) ou sa cavité s'est complètement effacée.

Il arrive que toutes les hydatides d'un kyste perdent simultanément leur' liquide ; les vésicules s'affaissent et se plissent régulièrement, tandis que le kyste éprouve un retrait proportionnel; celui-ci ne contient plus enfin que des membranes plissées et tassées comme les pétales du pavot renfermés dans leur calice.

La substance de l'hydatide résiste longtemps à Une résorption ou à une transformation complète ; aussi, dans de très-anciennes tumeurs hydatiquesi relrouve-t-on des débris membraneux et des crochets d'échinocoques qui témoignent de la constitution primitive de ces tumeurs (1).

M» Davaine a réuni 376 cas d'hydatides dont je reproduis le tableau : cependant cet auteur fait remarquer que» pour ce qui concerne le fbie, ce relevé est très-incomplet, parce qu'il n'a tenu compte que des faits les plus intéressant», tandis que, pour les autres parties du corps, il a cité tous ceux dont il avait eu connaissance : cette réserve môme donne une idée de la fréquèuôe relative des hydatides du foie.

Itydfttides dn foie i ... ». t *. .•»«.. 188 cas.

— * des poumons ..i • AO

-^ des reins.. « « i . * i • • . i . . % • » 80

— du petit bassin 26

— du cenreau et du cei^elet. • • • 80 7 (2)»

— du système osseux 17

— des parois du tronc 42

— du cœur. t iO

— de l'orbite 9t

— du sein .«.«..i..,i. 7f

— de la cuisse (parties molles)* 6

— du col ..(....«.... • ft T

— de l'ovaire .... 4 î

— du globe de rœil. *.•*».•... 8 ?

— de la moeUe épinière • ; . 3 ?

(i) Davaine^ hc. $ii„, p. 859 et s^t.

(2) Dans uo certain nombre de ces cas, il peut y avoir du doute sur la déterminatiea des vésicules observées, comme aussi sur le siège primitif de ces vésicules.

ANATOHII PATHOLOaiOUE. SSl

Hydatidet des artères et Teines pulmonaires i . . • « 2 cas*

— du corps pituitaire . • S

— de la face. ..«...•• ......1 ..... •».. 2

— de la bouche ... * • 8

— du corps thyroïde 3 ?

— du bras (parties molles) ... * • . . 2

— du testicule et du scrôtuM 3 1

-^ de la capsulb sutréftale i

— *> de la téstcule séminale. « . . i • . i

^ de la matrice (paroii)^ . » . . • • i • « » • • . » 1

«>- du plAcetiia. *....«..<»..... «.....«• 1? .(!)«

On ne trouve quelquefois qu*uti seul kyste hydfttiqae dans le foie ; il en existe souvent deux ou trois, rarement plus de quatre ou ôinq. Ils peuvent en occuper indifféremment tous les points» ou la partie centrale, ou la convexité, la base ; faire saillie dans le thorax en comprimant le poumon, ou bien à l'âxtérieur vers la paroi abdominale qu'ils soulèvent, ou bien dans la cavité abdominale. Leur développement peut Ôtre trè»-considérable« On voit, dans une observation de Leroux, que le lobe droit du foie ne formait plus qu'un large sac dont les parois, formées parle parenchyme refoulé, n'avaient plus qu'un poUoe d'épaisseur» Il n'y avait plus aucun vestige de la vésicule ni des canaux biliaires. Ce sac contenait de huit à dix litres de liquide (2). Ces kystes ne paraissent agir sur le parenchyme du fbie qu'en le refoulant et en y déterminant un travail d'atrophie à mesure de leur développements II arrive cependant, suivant Frerichs, que Ton trouve par places une hypertrophie bien caractérisée; les acini augmentent de volume et deviennent plus saillants, sans que l'examen le plus attentif puisse y faire découvrir d'éléâaents hétéromorphes (d). Il ne survient guère d'inflammation du parenchyme hépatique que par suite de violences extérieures, et peut-être par suite du développement très-rapide de la poche kystique ; et cette inflammation se termine ordinairement par suppuration.

On voit que le développement des kystes hydatiques du foie est fort simple. Ils prennent naissan(;e dans le sein du parenchyme, mais sans en absorber aucun des éléments à leur profit» S'ils l'atrophient par refoulement, c'est que le foie n'est susceptible que d'une distension limitée, vu l'enveloppe fibreuse qui le recouvre en tous sens et la résistance opposée par les organes environnants^ Cette atrophie sera plus ou moins considérable suivant le volume atteint par le kyste, la rapidité de son développe ment, et surtout suivant que, né profondément dans le parenchyme hépatique, il en refoulera lé tissu dans tous les sens, oU que, né près d'un point de sa superficie, il prendra surtout son développement à l'extérieur. Ce

(1) Datainé, /otf. «f/., p. 376^

(2) J. P. Leroux, Cours sur les généralités de la méOêéine prmtiqw^ 4880, t. IV,

f. ait.

(3] Freri«hS| n-aité ptmtiquêO» mmMMi dà pêk^ p. §07*

2S2 nYDÀTIDES DU FOIE.

défaut de participation de la substance propre du foie à la formation du kyste hydatique laisse toute prédominance, au point de vue des conséquences de l'altération, à la question de volume, et surtout de siège, suivant qu'il viendra à se développer dans un sens ou dans un autre.

Il résulte de ce qui vient d'être exposé que, dans la marche régulière du kyste hydatique, les canaux biliaires et les vaisseaux sanguins demeureront en dehors des atteintes directes de l'alti^ration. Comprimés progressivement, ils participeront à l'atrophie du tissu du foie et disparaîtront comme les autres éléments de ce tissu, mais sans qu'il en résulte de per^ turbation dans la circulation biliaire ou sanguine dont le foie se trouve le siège, hors le cas de développement particulièrement rapide. Cependant il y a des exceptions à cela. Les canaux biliaires et les vaisseaux sanguins peuvent être altérés profondément par suite du contact du kyste avec leurs propres parois, et il en résulte dés conséquences d'un grand intérêt dans la marche de la maladie.

Les kystes d'enveloppe des acéphalocystes, que M. Cruveilhier appelle adoentifs ou conséciUifs^ parce que leur existence n'est pas une conséquence nécessaire de l'existence des acéphalocystes, et qu'on peut trouver au sein des tissus des acéphalocystes sans kyste d'isolement, mais dans le cerveau et dans le poumon surtout, plus que dans le foie (1), ces kystes sont en général intimement unis aux tissus environnants, bien que l'on puisse quelquefois les en séparer par énucléation (Cruveilhier). Il arrive quelquefois que les parois des canaux biliaires accolés au kyste se détruisent ou par une sorte d'usure (Cruveilhier), ou par un véritable travail d'ulcération (2). Deux choses peuvent résulter de cette communication établie entre les canaux biliaires et la cavité kystique. D'une part, la bile s'écoule dans cette dernière, où l'on a vu pénétrer des concrétions biliaires et même un lombric (Rœderer et Wagler); d'une autre part, les hydatides s'introduisent dans les canaux biliaires.

On a reconnu que la présence de la bile suffit en général pour tuer les échinocoques et s'opposer au développement ultérieur des vers vésiculaires et aux progrès du kyste. Dans la plupart des cas d'échinocoques qu'il a vus en voie de marche rétrograde et de rétraction, Frerichs a constaté la présence de la bile dans le sac (3). C'est donc là un mode de guérison des hydatides du foie.

D'autres fois, ce sont les hydatides qui passent dans les canaux biliaires. 11 existe un assez grand nombre d'observations où l'on a rencontré des hydatides dans les voies biliaires, dans la vésicule, dans le canal cholédoque qui s'en trouvait oblitéré (U). Dans une observation de M. Charcot, le kyste était vide d'hydatides , tandis que celles-ci remplissaient et

(1) Cruveilhier, Traité cTanatomie pathologique générale ^ 1856, t. III, p. 545.

(2) Cadet de Gaasicourt, Bulletins de la Société anatomigue^ 4855, t. XXX, p. 214.

(3) Frerichs, loc, cit.^ p. 508.

(4) Gharcellay, Bulletins de la Société anatomique, 1836, t. XI, p. 317. — Charcot, Comptes rendus des séances de la Société de biologie^ 1855, 2* série, t. I, p. 99.

obstruaient le canal cholédoque. Seulement la bile ayant, par suite de cette obstruction du canal cholédoque, reflué dans la cavité kystique, celle-ci s'était rompue par suite de la distension qu'elle en avait subie, et il en était résulté une péritonite mortelle. 11 est admissible que, sans cette circonstance, le kyste aurait pu guérir en raison de Tissue des hydatides dans les voies biliaires. On doit admettre, en effet, que c'est encore là un mode de guérison spontanée des hydatides du foie. .

C'est toujours par suite d'adhérences formées entre la région du foie voisine du kyste et la vésicule ou les canaux biliaires que s'établit cette communication, quelquefois salutaire, du kyste avec les voies d'excrétion de la bile. Je ne connais pas d'exemple d'introduction des hydatides dans les conduits biliaires appartenant au parenchyme hépatique lui-même, ce qui s'explique par leur moindre volume. Il faut rapprocher de ces faits ceux oti la communication s'établit directement entre le kyste et le duodénum. Mais on voit qu'une des conditions de ce phénomène est le siège du kyste à la partie inférieure du foie, ou au moins sa préominence vers la base de cet organe.

Ce qui arrive pour les canaux biliaires peut s'observer également pour les vaisseaux sanguins. Les parois de ces derniers peuvent s'ulcérer et une communication s'établir entre leur propre cavité et celle du kyste. M. Cfaarcellay a vu, à la surface de la cavité du kyste, un grand nombre d'ouvertures plus ou moins larges qui, suivies avec soin, conduisaient pour la plupart dans les veines sus-hépatiques, et quelques autres dans des conduits biliaires dilatés (1). D'après M. Davaine, l'ulcération des rameaux veineux qui parcourent le kyste doit produire des effets différents suivant que ces rameaux appartiennent à la veine porte ouà la veine cave. Dans le premier cas, il doit en résulter un épanchement de sang dans le kyste, et, dans le second, au contraire, l'introduction des matières du kyste dans les vaisseaux^ introduction d'où résultera la phlébite qui n'aura pas lieu dans le premier cas (2). Je ne crois pas que l'exactitude de cette assertion ait été précisément démontrée par les faits. Quoi qu'il en soit, il est certain qu'un effet ordinaire de la communication établie entre le kyste et les veines du foie est le développement d'une phlébite et des accidents généraux de la pyémie.

Le tissu du foie parait ordinairement normal en dehors des kystes hydatiqoes; il offre quelquefois une coloration vert bronzé. Il est plus dense, et quelquefois comme fibreux, autour du kyste.

Les kystes acéphalocystes subissent en général avec le temps des modifications qui sont le témoignage d'une tendance à la guérison et qui peuvent effectivement aboutir à celle-ci. Ces modifications sont relatives : i*à la structure du kyste; 2® à ses dimensions; 3<» au liquide qu'il renferme.

Les parois des kystes tendent en vieillissant à devenir, de minces et

(1) CharceUty, foc. ci7.,p. Si 7.

(2) Davaine, loc, cii,, p. 481.

28ft HTDATIDBS BU FOIB.

lisBes qu'elles étaient, inégales, rugueuses» épaisses, et à acquérir les ca* ractères du tissu fibreux» cartilagineux, ostéchfibreux et môme osseux. Gomme une des conditions du dételoppement et de la propagation des acéphalocystes est un espace suffisant où puissent s'opérer librement leur germination et leur évolution, il résulte de cette transformation des parois du kyste que, non>4eulement ce dernier cesse de se développer et de s'agrandir, mais aussi que les échinocoques cessent de vivre, et par conséquent de se reproduire. Tel est, d'après M» Gf uveilhier, un mode fréquent de gttérison des hydatides du foie ; et cette transformation salutaire serait, suivant le môme auteur, le résultat de la dûtëmion même à laquelle sont soumises les parois du kyste par l'accroissement des acéphalocystes, et de la réiîêtame de la part de l'organe au sein duquel il s'est développé (1).

La mort des acéphaloôystes, que nous avons déjà Vue déterminée par le passage de la bile dans la cavité du kyste, qui peut résulter également du développement d'un travail inflammatoire dans ce dernier, et qui petit dépendre encore de l'arrêt subi dans la distension de ses parois, est donc, avec l'issue des acéphalocystes au dehors, comme nous le verrons tout à l'heure, une première condition de guérison*

Un des effets de la mort des acéphalocystes est le retrait du kyste, ce qui représente un mode de guérison par atrophie. Le kyste se réduit alors luimême en une coque fibreuse, cartilagineuse et même osseuse, qui s'isole et se dissimule en quelque sorte, ne fournissant plus, pendant la vie, aucun témoignage de sa présence. Tels sont les vestiges d'hydatides que Ton rencontre souvent dans les autopsies, et <j[ui ne s'étaient point laissé soupçonner pendant la vie.

Dans d'autres cas, — je reproduis un passage de Frerichs, — il se forme, entre le kyste et la vésicule mère, une masse d'un gris blanchâtre, d'apparence tuberculeuse, tantôt à demi fluide et visqueuse, tantôt épaisse, semblable à du mastic de vitrier, quelquefois liquide et semblable à du pus. Gette masse est formée de gouttelettes de graisse et de granulations réunies à des cristaux isolés de cholestérine. Le liquide des vésicules, resté clair d'abord, prend plus tard une teinte laiteuse, les vésiculeé elles-mêmes s'aplatissent; plus tard on n'en trouve plus que des restes sous forme de lambeaux qui disparaissent eux-mêmes ; les seules traces reconnaissables des vers vésioulaires sont leurs couronnes de crochets enveloppées dans une masse de détritus réduite en pâte grisâtre. On trouve très^souvent dans ces kystes de l'hématoldine cristallisée ou amorphe, ou aussi de la bile qui y a pénétré par les ouvertures béantes des canaux biliaires, et fréquemment, par sa présence, a causé la mort des parasites et leur destruction (2).

Il peut arriver que le kyste hépatique prenne des dimensions cousidé* râbles et même énormes. Il se développe alors ou en bas, repoussant l'es** tomao et les intestins et s'étendant au loin dans l'abdomen, jusque dans

(1) GruveiUiier^ ioc, cit, p. 548.

(2) Frerich», loc, cit., p. 510.

ANAT0M1I PATHOLOeiOUE. SSS

la région iliaque» ou en haut, refoulant le poumon droit vers le sommet do thorax. Dans un cas figuré par FrerichS) le cœur était déplacé et avait pris une direction trtnstersale (1). Dans une observation publiée par Goooh, on voit que le foie s'étendait presque jusqu'à la clavicule, chez un enfant de neuf ans, et le poumon avait subi une telle compression qu'il fut imposiible de rinsuffler. Dans une observation dé M. Dolbeau» ches un homme de cinquante-huit ans» un kyste hydatique du foie» odiffé du diaphragme» remontait dans le thorax et atteignait à droite la deuxième côte.

Quand le développement du kyste n'est pas arrêté par la mort deA éohinoooques ou par la résistance môme de ses propres parois ou des parties eovironnanteSj il fait des progrès incessants et vient quelquefois à se rompre. Cette rupture se fait ou sur des surfaces libreÉ ou dans des régions profondes, et ses conséquences sont i ou des accidents promptement mortels, ou une guérison, tantôt rapide, tantôt lointaine et subordonnée i l'établissement d'un trajet fistuleux*

Si nous voulons juger de la fréquence relative de ces perforations, nous trouvons deux relevés d'oliservations» l'un rassemblé par M* Davaine, l'autre dressé par Frerichs d'après son observation personnelle.

Sur 166 cas d'hydatides du foie réunis par M. Davaine, on trouve :

Kystes s'oa?rant dans U plèvre « • 0

— — à la base du poumon ou dans les brobches. 21

— dans les conduits biliaires 8?

— dans la poitrine 8

— dans le tube digestif •.•... 22

-«• faisant saillie dans le thorax à

— dans d'antres conditions « . < t < • . k . . . 9à (2).

Sur 23 cas de kyste hydatîque du foie, observés par Frerichs : 3 faisaient saillie dans le thorax ;

1 s'était ouvert à la base du poumon et y avait produit un abcès énorme;

1 communiquait avec les bronches; i avec l'intestin ;

2 avec la cavité péritonéale ;

\ avec l'ejttérîeur au niveau de l'ombilic ;

ih n'avaient pas dépassé les limites du fbie ; H de ces derniers n'avaient cflirafné aucun accident pendant la vie, et dans 9 de ces 11 cas les échinocoques ét&ient morts et en vole de transformation graisseuse. Les kystes étaient remplis en grande partie de substance biliaire ou d'hématotdine; l'un d'eux étuit à TéUt crétacé (S).

(1) FMHehl, h^ ciU, p. 5il«

(2) DtTaine, loc, cii,^ p. 378. — Ce relevé ne donne qu'une idée approximatÎTe de la proportion relatife des ruptnres, parœ qu'il ne tient compte que des faits oflTrant quelque istérèt particulier (DaYaine).

(3) Frerichs, ioc, cit., p. 512.

236 HTDATIDES DU FOIE.

Nous trouvons donc 6/i cas de rupture du kyste hydatique sur 189 cas : mais cette proportion est certainement supérieure à la réalité, les faits négligés par M. Davaine ne devant sans doute comprendre aucun cas de rupture.

La rupture du sac peut être la conséquence d'une violence extérieure ; ou bien elle se fait spontanément. Elle n'a généralement lieu qu'après rétablissement d'adhérences protectrices entre le foie et les organes avoisinants. C'est en l'absence de ces adhérences que la rupture s'opère dans le péritoine.

Frerichs dit que la rupture s'opère le plus ordinairement dans la cavité thoracique, ce qui ne parait point confirmé avec les relevés précédents. Quelquefois il se forme une vaste caverne purulente à la base du poumon droit, oh les matières échappées de la poche hydatique peuvent demeurer emprisonnées, et d'où une communication peut s'établir consécutivement avec les bronches; ou bien cette communication s'établit directement du kyste avec les bronches, par un trajet fistuleux, et les hydatides, le pus du foie, de la bile souvent, sont expulsés par l'expectoration. On a vu dans des cas rares la rupture s'opérer dans le péricarde.

Les cas de rupture dans l'estomac, et surtout dans les intestins, sont beaucoup plus simples; ils ne supposent aucun désordre notable, en dehors de la communication fistuleuse établie entre la cavité kystique et la surface intestinale. Les hydatides sont évacuées peu à peu, ne se montrant que par intervalles, soit dans les vomissements, soit dans les selles, ce qui est beaucoup plus ordinaire. 11 existe trois exemples de rupture du kyste hydatique du foie dans la veine cave ascendante (1). La mort est alors presque instantanée.

Il est beaucoup plus rare qu'une poche hydatique du foie vienne à s'ouvrir spontanément sur quelque point des parois abdominales : la guérison peut en être la conséquence. Mais on détermine quelquefois artificiellement cette ouverture par une opération.

Symptômes.

Ce qui a été dit plus haut du mode de développement des hydatides dans le foie peut faire présumer que leur sémiologie doit être fort simple. En effet, le tbsu de l'organe n'est pas altéré dans sa texture ; il n'est qu'amoindri par la compression exercée de dedans en dehors et l'atrophie consécutive, mais très-graduellement et sans que son fonctionnement s'en ressente d'une manière appréciable. La circulation sanguine n'est pas plus troublée que l'action sécrétoire elle-même, et la santé générale ne saurait guère souffrir de la présence d'une altération qui s'offre dans

(1) Piorpy, Traité de la percussion médiate, 2« édit., p. 169. — Lhonnenr, BulMits de la Société anatomigue^ 4855, l. XXX, p. 254. — Frerichs, loc. cit., p. 514. Observation communiquée par le professeur Luschka.

toutes les conditions d'un corps étranger à la présence duquel les parties environnantes se seraient accommodées. Il faut donc en réalité, pour que la maladie puisse être décelée par des signes apparents, que la présence de l'altération puisse être appréciée^ soit directement, soit par suite de la déformation qu'elle entraîne dans l'organe qui la recèle.

Cependant les choses ne se passent ainsi que tant que l'altération n'a pas atteint un certain volume. Elle peut alors, par la gêne qu'elle fait subir aux organes avoisinants, déterminer des symptômes nouveaux dus à la souffrance de ces organes ou à la gène apportée à leurs fonctions, et la santé générale subira le retentissement soit des altérations consécutives, soit des troubles fonctionnels qui en résulteront. Au milieu de tout cela, l'altération primitive demeurera à peu près inerte, à moins que quelque incident pathologique ne vienne l'atteindre elle-même, soit travail inflammatoire au dedans ou en dehors d'elle, soit perforation des vaisseaux sanguins ou des canaux excréteurs du foie, soit enfin rupture spontanée par suite d'un développement excessif.

Le premier effet apparent des hydatides du foie est donc l'accroissement de volume et la déformation de cet organe. Ceci a lieu d'autant plus tôt que les hydatides se sont logées plus près de sa superficie, circonstance la plus ordinaire. Quant aux kystes profonds, dont les développements se trouvent ralentis par la résistance du parenchyme hépatique, ils peuvent demeurer très-longtemps méconnus^ et quelquefois toujours, cette résistance pouvant être elle-même, comme on l'a vu plus haut, une condition de guérison, en entraînant la mort des acéphalocystes, et par suite le retrait et l'atrophie de la poche kystique.

Les hydatides du foie ne déterminent point de douleur par elles-mêmes. Si elles provoquent quelques sensations, plutôt de gêne et de pesanteur que d'autre chose, ce n'est guère qu'après que le kyste a pris un certain volume. Il arrive donc souvent que l'on ne reconnaît la déformation ou la tuméfaction du foie que lorsqu'elle a acquis des dimensions assez considérables. Cette tuméfaction peut s'opérer dans des sens divers, ordinairement en haut directement vers la cavité thoracique, ou en bas vers la cavité abdominale. Rarement le foie se développe dans un sens transversal ; on en trouve cependant un exemple figuré dans l'ouvrage de Frerichs. Hais l'ensemble de l'organe, et très-spécialement le lobe droit qui est le siège à peu près constant des hydatides, est tuméfié, et fait une saillie globuleuse en avant, soulevant la paroi abdominale et même les côtes inférieures du côté droit. Le lobe gauche ne participe en général à la tuméfaction du foie que dans le cas de kystes multiples. Le foie présente une forme^obuleuse et lisse, sans saillies irrégulières, à moins que des kystes multiples ne marquent au dehors leur développement isolé. Il est difficile * de se faire une idée des déformations énormes et bizarres que le foie peut subir, sans parler des cas rares où le kyste, se développant presque en dehors du foie, forme à sa surface une tumeur isolée (1).

(1) Frerichs^ hc. cit., p. 517 et 530.

)S8 HYDATIDBS OU FOIE.

Le foie peut atteindre en haut le sommet du poumon droit ; en bas, il peut s'étendre Jusque dans la région iliaque et occuper la presque totalité de l'abdomen* Ses limites sont reconnues dans l'abdomen par la palpation et la déformation extérieure, ainsi que par la matité ; dans la poitrine, par la percussion seulement et par le déjettement des côtes en dehors. La pression donne toujours une sensation élastique plus ou moins caractérisée, qui se distingue très^bien de la résistance absolue d'un foie induré et squirrheux.

La percussion fournit comme la matité une sensation particulière, que l'on connaît sous le nom de frémissement hydatiquey mais qui n'est perceptible que dans l'abdomen, c'estrA-dire lorsqu'on a, pour ainsi dire, le kyste sous la main. Ce phénomène n'est pas constant. Prerichs dit l'avoir vu manquer dans plus de la moitié de ses observations, et ne l'a rencontré d'une manière bien évidente que dans les cas oii le kyste, contenant une grande quantité de vésicules, n'était pas trop rempli (4). Ce signe ne s'obtient également que dans les kystes contenant des hydatides enoore vivantes, et aussi des hydatides multipliées.

On obtient en même temps, dans les kystes superficiels, une fluctuation un peu obscure, mais sensible, et qu'avec un peu d'habitude on distingut de la fluctuation d'un abcès.

Il faut, pour l'obtenir, pratiquer la percussion d'une certaine manière. M. Briançon, qui a signalé le premier le Mmissement hydatique, veut qu'une main embrasse et comprime légèrement la tumeur, tandis que l'autre donne un coup sec et rapide. M. Tarral, à qui l'on doit également d'avoir un des premiers appelé l'attention sur ce sujet, percute d'un seul doigt, maiç en le faisant rester appliqué au plessimètre, jusqu'à c« que l'ébranlement produit par la percussion ait entièrement cessé. L'application de la main, dit M. Davaine, pendant et après la percussion, est nécessaire à la perception de ce phénomène, et doit de plus exercer une certaine pression sur la tumeur, La meilleure manière pour l'obtenir est la suivante : appliquer avec une certaine pression sur la partie la plus saillante de la tumeur trois doigts écartés, et donner sur celui du milieu un coup sec et rapide ; les deux autres doigts perçoivent le fMmissement d'une manière très*nette (3).

On obserVe rarement de Tictère dans les hydatides du foie. L'ictère ne survient guère, jamais peut-être, en dehors des accidents qui peuvent arriver dans le cours de leur évolution, inflammation du parenchyme hépatique, communication du kyste avec les conduits biliaires, compn»sion du canal cholédoque. Il en est de même de l'addème et de l'ascite qui ne se montrent que si la tumeur hépatique vient à comprimer quetiqu'un des principaux troncs veineux environnanta ou dans les cas de complieationSé

Tant que le kyste hydatique est renfermé dans le foie> ou qu'il n'exerce

(1) Frerichs, loc, cit.y p. 518.

(2) Davaine^ loc. ciL, p. 390.

STMPTÔlflS. 2S9

encore aucune eompression gônante sur les organes voisins, il n'a pas de son fait d'autres symptômes que ceux qui viennent d'être énumérés, et qui se ratlaobent toiyours aux caractères propres de la tumeur. Les fonc* tions digestives ne sont pas troublées, et il ne survient ni amaigrissement ai perte des forces. Le teint n'est point altéré, non plus que la couleur de l'urine.

Mais lorsque le kyste est devenu assez volumineux pour empiéter sur les organes environnants, les refouler, les comprimer^ il survient des symptômes relatifs aux troubles fonctionnels et aux altérations matérielles que ces organes ont eus à subir. Si le foie s'est développé dans le sens du poumon, il y a de la dyspnée, de la toux, sèche pendant longtemps, des. palpitations, surtout si le cœur vient à être déplacé lui-même. Si le foie s'est développé dans le sens de la cavité abdominale, on observe alors tous les symptômes de la dyspepsie, stomacale ou intestinale, digestions lentes, pénibles, vomissements, embarras dans la circulatioo des gaz et des ma-> tières, constipation.

Des symptômes plus déterminés et plus graves surviennent lorsque le kyste vient à se rompre. Il peut se présenter des circonstances trèsvariées.

Du côté de la cavité tboracique, le kyste peut s'ouvrir dans la plèvre, ou dans le tissu du poumon, et dans ce dernier cas il â'y creuse une cafité particulière et isolée, ou communiquant avec les broncbes, ou il t'établit une communication étroite ou presque directe du kyste dans les bronches. M. Davaine a rassemblé tous les exemples connus de pareilles altérations, et l'on trouve dans son excellent livre tous les éléments néces« laires pour tracer la marche des altérations qui peuvent survenir alors.

Lorsque les hydatides et les matières contenues dans le kyste s'échappent dans la plèvre, il en résulte une pleurésie très-aiguô, marquée par une douleur violente et rapidement mortelle. Quelquefois les accidents marchent plus lentement ; alors une communication fistuleuse peut s'établir entre la cavité pleurale et les broncbes, et l'on observe les signes du pneumothorax.

D'autres fois le kyste s'ouvre dans le poumon lui-même et s'y creuse une véritable caverne. S'il ne s'établit point de communication entre cette oavité et les bronches^ les malades succombent à la pneumonie ulcéreuse et purulente qui en résulte, avec la plupart des signes de la phthisie pul-* monaire. Ces deux cas, ouverture du kyste dans une cavité close, plèvre on poumon, sont toujours mortels.

Pour que la rupture d'un kyste hydatique du foie dans la poitrine puisse aboutir à la guérison, il faut qu'il arrive à communiquer avec les bronches, et que cette communication s'établisse aussi simplement et aussi directement que possible, que la cavité de la plèvre se trouve protégée par des adhérences, que le poumon devienne le siège d'un trajet fistuleux et non d'une caverne proprement dite. Dans de telles conditions, la gué<* rison pourra survenir par l'expulsion des hydatides, celles-ci cessant alors de vivre et de se reproduire dans le kyste hépatique^ et elle survien-

240 • HYDATIDËS DU FOIE.

dra plus facilement qu'on ne pourrait le penser, en présence de désordres toujours aussi considérables. Il est difficile de savoir dans quelle proportion s'obtient cet heureux résultat. M. Davaine rapporte 8 cas de mort et 9 cas de guérison. L'issue de la maladie ne dépend pas moins des conditions d'intégrité et de résistance de l'organisme que de la manière dont se succèdent les altérations que comporte une telle migration des hydatides du foie. Il est évident qu'il s'agit d'un processus anatomico-patbologique toujours fort grave. Les malades crachent des hydatides, du pus, quelquefois de la bile, et Ton voit peu à peu s'effacer la tumeur hépatique. Cependant il faut remarquer, si l'on consulte les observations rapportées par M. Davaine, et pour la plupart du reste assez incomplètes, que tout cela peut se passer sans entraîner un appareil symptomatique d'apparence très-grave.

Lorsque le kyste hydatique du foie s'ouvre dans l'estomac ou dans l'intestin, et cette communication se fait le plus souvent directement, mais quelquefois par l'intermédiaire des canaux biliaires, la guérison survient le plus ordinairement. Les malades rendent alors des hydatides, entières ou déchirées, par les vomissements ou par les selles. Ces hydatides peuvent ^re rendues en nombre incroyable. Linden en a compté plus de mille (Prerichs). On a signalé une sensation de déchirure ou de vive douleur comme marquant le moment de la rupture du kyste. Mais il est à remarquer qu'il ne s'observe pas en général de symptômes de troubles notables de l'appareil digestif. L'élimination des hydatides se fait le plus souvent lentement et par intermittences, comme il doit arriver par une ouverture insuffisante.

L'issue des hydatides à travers les parois abdominales est beaucoup plus rare. La tumeur hépatique a été quelquefois prise pour un abcès, ouvert spontanément ou avec l'aide de l'instrument tranchant. On a vu la guérison survenir.

Il est des cas plus rares encore où le kyste hydatique du foie s'est ou* vert dans le péritoine. Il en résulte toujours une péritonite rapidement mortelle. Plus rarement encore c'est avec le péricarde que le kyste hépatique s'est mis en communication. Le résultat en sera le même. M. Davaine rapporte, d'après Wunderlich, un cas où le péricarde, siège d'un épanchement purulent considérable, communiquait avec une tumeur du volume d'une tête d'enfant, qui occupait le lobe gauche du foie, par une perforation circulaire, dans laquelle était engagée une petite vésicule hydatique. Le diaphragme était perforé. C'était chez un jeune homme de vingt-deux ans (i).

Marche, durée, terminaison.

La marche des hydatides du foie se fait graduellement, sans secousses, sauf le cas de rupture du kyste. Il est rare qu'elle soit interrompue par

(1) Davaine, loc, ctï*, p. 397.

MARCHE, DURÉE, TERMINAISON. 2ftl

des complicatioDs inhérentes à la maladie elle-même, si ce n'est des complications dues à la présence des échinbcoques dans d'autres organes. Hors le cas de violences extérieures, il survient rarement d'inflammation autour du kyste. La communication de celui-ci avec la cavité digestive 06 donne pas lieu en général à des accidents sérieux, et peut se faire même d'une manière à peu près latente. Il n'en est pas de même de la communication du kyste avec la poitrine. Nous avons vu plus haut à quelle série d'accidents elle peut donner lieu, suivant qu'elle s'établit avec la cavité pleurale, ou le parenchyme pulmonaire lui-même, ou qu'elle s'effectue plus ou moins directement avec les bronches.

La durée de la maladie est toujours longue : mais elle ne peut être précisée exactement, parce qu'on ne peut la faire partir que de l'époque où le kyste est devenu appréciable extérieurement, époque peut-être assez éloignée de celle de la présence effective des échinocoques dans le tissu du foie. M. Barrier a noté la durée de la maladie dans 24 cas. Il l'a trouvée de deux ans au moins 3 fois, de deux à quatre ans 8 fois, de quatre à six ans 4 fois ; de quinze, dix-huit, vingt et même trente ans chez quelques individus (1). L'observation relative à ce dernier cas, trente ans de durée, a été reproduite par M. Davaine.

Les divers modes de terminaison des hydatides du foie ont été exposés plus haut; je n'ai besoin que de les résumer ici.

La terminaison par la guérison peut être obtenue par les ressources de l'art : mais celui-ci ne fait qu'imiter la nature, en provoquant l'issue des hydatides. Je ne dois parler ici que des modes spontanés de guérison.

Celle-ci a lieu par suite de leur évacuation ; en général, pendant le cours de cette dernière période, elles finissent par mourir et par conséquent par cesser de se reproduire.

Les hydatides encore renfermées dans le kyste hépatique peuvent mourir : alors ce dernier subit les transformations que j'ai décrites, et guérit par retrait et par atrophie. Cette terminaison est assez fréquente, d'après Prerichs. La mort des hydatides a quelquefois été déterminée par l'ouverture d'un conduit biliaire et l'introduction de la bile dans le kyste hydatique.

Ou bien le kyste s'ouvre vers une surface libre, les bronches, la cavité digestive, la peau. Alors la guérison survient souvent, plus ou moins lentement, suivant que la reproduction des hydatides tarde à s'arrêter, et suivant que leur issue s'opère plus ou moins facilement. Ou bien les malades succombent à des accidents inflammatoires, à l'épuisement de la suppuration, ou à des complications fortuites. Ceci survient surtout dans le cas de communication bronchique.

Ou bien le kyste s'ouvre dans une cavité close, ou dans le parenchyme du poumon, et la mort en est toujours la cpnséquence.

Les malades peuvent encore succomber aux désordres occasionnés par la compression d'un organe important, ainsi le poumon, par un kyste très-volumineux.

(i) Barrier, De la tume*ir hydutique du fuie, Ibcsc de Paris, 1840, p. 36.

Dl'lA5D-rAIDBL. 11* — i^

2&2 HTDATU)£S DU FOIE.

Diagnofltio.

Le diagnostic des hydatides du foie s établit en grande partie sur des signes négatifs. L'absence à peu près constante de douleur, d'ictère, d'hydropisie, accompagnant une tuméfaction du foie, l'absence de tous symptômes fébriles et d'altération de la santé générale, suffisent, dans la plupart des cas, pour établir la présomption d'hydatides et pour éloigner l'idée d'un cancer, d'un abcès, et môme d'un engorgement simple du foie. Quant aux signes propres au kyste hydatique lui-môme, ils sont constitués par une tumeur globuleuse, lisse, en général unique, non douloureuse, élastique, plus ou moins fluctuante, et surtout offrant le frémissement hydatique ; mais il ne faut pas oublier que ce dernier signe, considéré comme pathognomonique, peut manquer assez souvent. Le grand déyeloppement que prend une partie du foie, soit vers la poitrine, soit vers l'abdomen, appartient encore assez spécialement aux kystes hydatiques.

L'apparition d'une inflammation suppurative autour du kyste peut apporter des difficultés dans le diagnostic, mais la connaissance des antécédents devra suffire pour prévenir une erreur. Je ne pense pas que la dilatation de la vésicule biliaire, qu'un anévrysme de l'aorte puissent être confondus avec un kyste hydatique du foie sans une grande inattention.

Une ponction exploratrice à l'aide d'un trocart très-fin pourra, dans les cas difficiles, servir à éclairer le diagnostic. Un liquide clair et limpide extrait d'un kyste, ne donnant point de coagulation par la chaleur ou les acides, et laissant, par l'évaporation d'une gouttelette sur une lame de verre, des cristaux de chlorure de sodium reconnaissables au microscope, appartient généralement aux hydatides. Un liquide trouble, en apparence séro-purulent, qui offre au microscope les caractères de la matière athéromateuse, appartient encore aux tumeurs hydatiques. Dans l'un et l'autre cas, on rencontre assez fréquemment des échinocoques ou leurs crochets (1).

La proéminence d'un kyste hydatique du foie dans le thorax peut simuler un épanchement pleurétique. Frerichs expose de la manière suivante les signes propres à faire distinguer ces deux altérations. La matité due à la présence d'hydatides s'élevant de la face convexe du foie dans le thorax, l'absence de murmure respiratoire et de vibrations thoraciques, la dyspnée, plus tard l'élargissement et la fluctuation des espaces intercostaux, sont évidemment des symptômes qui appartiennent aussi à un épanchement pleurétique. Le meilleur moyen d'éviter l'erreur consiste à tracer avec soin la ligne supérieure de la matité dans toute son étendue ; on lui trouvera, dans les cas d'échinocoques, une direction tout autre que dans les épanchements pleurétiques. Dans le premier cas, elle décrit un arc ascendant ; son niveau, au voisinage de la colonne vertébrale et

(1) Davaiae, /6c. c«ï., p. 391.

ÉTIOLOGIE. 243

du sternum, est plus bas que dans l'aisselle ; il n'en est pas de môme dans les épanchements de la plôvre. La différence est surtout frappante dans la première période des kystes hydatiques où le diagnostic présente le plus de difficultés. Il est encore à remarquer que le refoulement du cœur à gauche et plus particulièrement en haut est ordinairement plus considérable dans les épanchements d'égal volume. On ne doit pas attribuer trop d'importance au déplacement de la tumeur sous-diaphragmatique dans une profonde inspiration ; ce signe manque souvent dans les hydatides et dans l'empyème, parce que le diaphragme refoulé et adhérent perd de sa contractilité (1).

Le diagnostic de la rupture d'un kyste hydatique du foie sera établi par les commémoratifs et par l'apparition d'hydatides entières ou déchirées dans les matières expectorées, dans les vomissements ou dans les selles. Si des accidents soudains et une douleur vive marquent en général la rupture du kyste, il n'en est cependant pas toujours ainsi, et une communication peut s'établir entre le kyste et l'intestin d'une manière à peu près latente.

Btiologie.

Nous ne connaissons point l'étiologie des hydatides du foie, ni du développement des vers vésiculaires, ni de leur prédilection pour cet organe. L'ouvrage si érudit de M. Davaine ne nous apprend rien sur cette question. Je reproduirai cependant l'article que Frerichs consacre à ce sujet.

Les échinocoques appartiennent surtout à l'âge moyen de la vie ; on les rencontre rarement dans l'enfance et dans la vieillesse. Le plus jeune des malades de Frerichs avait sept ans ; le plus âgé soixante-cinq ans ; l'âge du plus grand nombre variait entre trente et quarante ans.

Ainsi que Budd l'avait déjà reconnu, les classes inférieures sont plus exposées à cette, maladie que les classes aisées, différence qu'il faut attribuer à une habitation humide et mal choisie, mais surtout à une alimentation trop exclusivement végétale (2).

(1) Frerichs, /oc. cit,, p. 521.

(2) • Pour ce <iui concerne les Ters de l'homme, dit M. Davaine, on a dit qu'ils sont plu^ fréquents chei les individus délicats et débiles, chez les malades atteints d'affections asthénqnes, chez les scrofuleux, etc. , que les vers cystiques sont plus fréquents chez les hydropiques; mais aucune de ces assertions n'a été établie sur des faits bien observés. 11 faudrait voir si la détérioration de l'économie n'a pas été consécutive à Tiuvasiou, dans les cas de teaia» par exemple ; si l'hydropisie n'a pas été la conséquence plutôt que la cause d'une bjdatide du foie; si le malade n'est pas atteint de vers, parce qu'il vit dans une condition qui les rend communs autour de lui, comme on le voit dans certaines localités pour l'ascaride lombricoide. Je ne sache pas, d'ailleurs, que, dans un établissement hospitalier où les conditions de vie sont les mêmes pour tous, je ne sache pas, dis-je, que dans un tel établissement on ait jamais fait un relevé comparatif de cas de vers chez les scrofuleux et chez des individus d'une constitution ordinaire. » (Page 15.)

2W IIYDATIDES DU FOIE.

La cause prochaine du développement des échinocoques est l'ingestion des œufs ou embryons du taenia échinocoque, qui de l'estomac ou de l'intestin passent dans le foie et s'y développent. Nous n'avons pas encore de données bien précises sur les conditions de cette ingestion ; néanmoins il est constant que, dans certaines contrées, le régime de la population et le plus ou moins de fréquence du taenia exercent sur la production des échinocoques une grande influence.

On comprend aussi que ces vers vésiculaircs se rencontrent dans des proportions très-diverses dans différents pays ou dans différents districts. D'après Schleisner, Eschricht çt Guérault, ils sont plus fréquents que partout en Hollande, où ils revêtent le cftractère endémique, au point qu'ils affectent le sixième de la population. En Allemagne, on ne les rencontre pas uniformément répandus dans tous les pays. D'après Frerichs, ils sont beaucoup plus communs à Breslau et dans la Silésie qu'à Gôttingen, à Kiel et à Berlin. Nous n'avons pas malheureusement de documents statistiques exacts sur ce sujet. En France, ils semblent être plus fréquents à Rennes qu'à Paris, d'après M. Leudet. Ils sont très-rares aux États-Unis et dans l'Inde. D'après l'expérience de Budd, les marins n'en sont atteints que très-exceptionnellement.

Les contusions du foie, souvent accusées anciennement de provoquer le développement des échinocoques, ont perdu toute importance par suite des recherches de la science moderne, à moins qu'on n'admette que leur rôle consiste à fixer en un point déterminé le germe introduit dans l'organisme (1).

Pronostic.

C*est toujours une altération grave que des hydatides dans le foie. Leur existence tient constamment exposé à des incidents très-dangereux, ou môme mortels, que nous sommes dans l'impossibilité de prévoir et de conjurer, si ce n'est par une intervention hâtive, ou au moins opportune de l'art, intervention qui ne peut dans aucun cas être considérée comme inoffensive, et qui provoque quelquefois des périls plus grands encore que ceux qui résultaient de l'altération elle-même.

Cependant la nature nous fournit de nombreux exemples de guérison spontanée des hydatides du foie, et l'on peut môme dire qu'elle est trèsriche en procédés propres à amener ce résultat. Nous avons vu en effet que les hydatides peuvent périr comme étouffées au sein du kyste, et que leur mort est toujours le signal d'un travail de transformation curative dans la structure du kyste et dans les qualités de son contenu. La perforation des conduits biliaires et la pénétration de la bile dans le kyste peuvent amener le même résultat. Enfln les hydatides peuvent être éliminées par des voies très-variées, conduits biliaires, eslomaC; intestin, bron-

(1) Frerichs, foc. ciY., |u 524.

PRONOSTIC. 2/l5

ches, parois abdominales, et la guérison peut êlre dans tous ces cas la conséquence de leur élimination. Enfin on peut imiter les procédés curatifs de la nature en déterminant la mort des hydatides ou leur élimination.

Mais l'intervention de Tart exige une action chirurgicale qui, pour ne pas offrir toujours la gravité qui semble devoir résulter des milieux où elle s'exerce, organe profondément situé, perforation de membranes séreuses, pénétration dans de grandes cavités, protégées ou non par des adhérences, ne saurait jamais être dépourvue de dangers. L'élimination spontanée des hydatides elles-mêmes exige un travail pathologique qui expose à des dangers analogues, et n'est pas plus infaillible que la main du chirurgien.

Le cas le plus heureux est celui où un kyste central subit une évolution complète, progressive, puis rétrograde, sans franchir les limites de l'organe qui le renferme; mais ce cas se passe en général hors de notre portée, ou plutôt hors de notre présence, et échappe par conséquent à tonte appréciation pronostique.

Des kystes peu volumineux, très-superficiels, se présentant de bonne heure sous la paroi abdominale, sont ceux dont l'existence est le plus longtemps compatible avec la santé générale et se prête à l'intervention chirurgicale avec le plus de chances de succès.

Les kystes très-volumineux, à marche rapide surtout, constituent toujours une altération très-grave, par la gêne qu'ils apportent aux organes avoisinants et les dangers de rupture mortelle qui existent alors. Cependant le volume d'un kyste n'ajoute pas toujours aux dangers d'une opération, lorsque sa situation est du reste favorable à l'exécution de cette dernière.

Les kystes qui se développent du côté de la poitrine sont plus graves que ceux qui se développent du côté de l'abdomen, parce qu'ils amènent plus de trouble dans la santé générale, et parce que la perforation *du poumon expose à des accidents beaucoup plus sérieux que la perforation du canal digestif. L'accomplissement de cette perforation sur un point de la surface gastro-intestinale, lorsqu'elle permet une libre issue aux hydatides, conduit le plus souvent à la guérison. Dans le poumon, elle s'accompagne d'altérations qui ajoutent beaucoup à la gravité du pronostic, même dans les cas les plus simples.

L'établissement d'une fistule abdominale spontanée permet d'espérer la guérison.

La perforation dans le péritoine ou dans un vaisseau sanguin est tou jours mortelle. Il en sera toujours ou presque toujours ainsi «l'une perfo ration dans la plèvre.

2/»6 HYDATTDES DU FOIE.

L'indication essentielle du traitement des hydatides da foie est de déterminer la mort des vers vésiculaires, puisque cette condition est la seule qui puisse arrêter leur développement indéfini, et permettre au kyste de subir les transformations de guérison. On a essayé d'y arriver par des médications internes, le calomel, le chlorure de sodium (Laennec), l'iodure de potassium, mais sans obtenir aucun résultat. Il faut donc reconnaître que jusqu'ici on ne connaît aucun moyen d'agir médicalement sur les acéphalocystes.

Nous n'avons donc à notre disposition qu'une seule ressource, c'est de provoquer l'issue des hydatides, ou d'en déterminer la mort par l'introduction d'agents directs, imitant ainsi les deux procédés de guérison spontanée qu'emploie la nature. Mais nous nous trouvons, pour arriver à l'un ou à l'autre de ces résultats, dans des conditions défavorables. En effet, la première condition de l'issue inoffensive des hydatides, comme de l'abord direct du kyste, est l'existence d'adhérences entre le kyste hépatique et les surfaces où se déverseront les matières qu'il renferme. Or ces adhérences précèdent presque à coup sûr la rupture spontanée du kyste, tandis que nous sommes obligés d'agir en leur absence, ou de les provoquer artificiellement et par des moyens plus ou moins sûrs. Enflù, nous n'avons à notre disposition que la surface tégumen taire, tandis que c'est habituellement par les surfaces digestives que s'opère l'élimination curative des hydatides. Quoi qu'il en soit, le traitement des hydatides du foie, comme de celles de tous les autres organes, ne peut être qu'un traitement chirurgical.

A quelles circonstances doit-on rattacher l'indication de l'intervention chirurgicale, dans les hydatides du foie? Je reproduirai les considératious émises par Frerichs sur ce sujet important.

Il est souvent difficile de décider si l'on doit opérer les kystes hydatiques du foie et quand il convient de le faire. Est-il permis d'exposer un malade au danger d'une opération assez ft*équemment mortelle pour une tumeur qu'il porterait peut-être dix ou môme vingt ans sans troubles notables, et qu'on a vue souvent guérir sans l'intervention de l'art? Assurément non, s'il était permis de prévoir avec quelque certitude une marche aussi lente, ou si la guérison spontanée des kystes qui ont atteint un volume assez grand pour être diagnostiqués, était un fait commun. Il n'en est malheureusement pas ainsi. La plupart des hydatides du foie, arrivées au point de devenir l'objet du diagnostic et d'un traitement médical, progressent fatalement et amènent la mort dans l'espace d'un à quatre ans, souvent môme plus tôt, si l'opération n'intervient pas. L'inaction ne laisse donc en perspective qu'une fin prochaine et sûre.

Une seconde question est de savoir si l'on doit attendre pour opérer

qu'on y soit contraint par la gravité des accidents, ou s'il vaut mieux le faire lorsque l'état du malade est encore satisfaisant.

On prend difficilement ce dernier parti, et pourtant il ne faut pas trop attendre, car le danger augmente à mesure que les parois du kyste deviennent plus épaisses et moins élastiques, qu'elles perdent leur flexibilité et leur pouvoir de rétraction, que le foie s'atrophie et que les organes voisins sont refoulés par la pression du produit morbide ; ajoutons encore la menace d'une ihort rapide, qui peut se réaliser à chaque instant par la rupture ou l'inflammation du kyste sous l'influence d'une violence extérieure. On doit opérer dès que le kyste soulève la paroi abdominale ou thoracique, et quand on peut l'atteindre sans crainte de produire des lésions importantes (1).

Je pense que tant qu'un kyste hydatique du foie ne présente qu'un volume modéré, qu'il ne gêne en rien les organes avoisinants, et surtout qu'il ne fait plus de progrès ou ne fait que des progrès insensibles, il faut se garder d'y toucher. Les risques qui peuvent encore menacer les malades, même dans de telles conditions, ne me paraissent pas devoir l'emporter sur ceux que peut entraîner une opération chirurgicale.

Mais si le kyste proémine fortement à la surface du foie, surtout s'il fait saillie du côté du thorax, s'il fait des progrès rapides, s'il s'avance nettement du côté des téguments, il convient alors d'opérer.

Traitement.

Le traitement chirurgical des hydatides du foie, c'est-à-dire l'ouverture du kyste hydatique, comprend deux temps, au premier desquels on peut se limiter : 1« la ponction ; 2" l'injection d'un liquide.

La ponction simple peut avoir plusieurs objets. Elle peut être exploratrice et avoir pour but d'assurer le diagnostic ; elle peut se proposer de faire périr les hydatides sur place, ou d'en faciliter l'élimination. La ponction peut être précédée d'applications caustiques destinées à produire des adhérences, ou être pratiquée d'emblée. Enfin on peut, à la place de la ponction^ faire une incision.

Lorsque les hydatides sont en petit nombre, surtout s'il n'existe qu'une hydatide unique, une ponction simple a suffi quelquefois pour obtenir la guérison. Les hydatides frappées de mort cessent de se reproduire, et le kyste se rétracte et s'atrophie. C'est ainsi qu'une simple ponction exploratrice a pu se trouver en môme temps curative. Cette opération se fait avec un trocart très-fin. Il est probable que, si l'on rencontrait toujours des adhérences toutes formées, cette opération serait toujours à peu près inoCTensive. Mais il faut supposer qu'il n'existe pas d'adhérences, et prendre le plus de précautions possible : laisser le malade immobile et couché sur le dos, comprimer l'abdomen après l'issue du trocart, et, suivant le con-

(i) Frtricbs, loe. cit., p. 519.

2^8 nTDATIDES DO FOIE.

seil de M. Boinet, ne retirer la canule qu'en comprimant fortement avec les doigts de la main gauche contre le kyste le point ponctionné de la paroi abdominale, de manière qu'il n'existe aucun intervalle entre eux ; il faut môme, une fois la canule retirée, continuer cette pression pendant une ou deux minutes de manière à resserrer autant que possible la piqûre du kyste lui-même (1).

La ponction avec le trocart explorateur ne donne issue qu'à la partie aqueuse du contenu du kyste. Aussi l'opération est-elle le plus souvent injsufflsante. Elle ne saurait avoir de résultats effectifs lorsqu'il s'agit d'un kyste volumineux, à parois déjà épaissies et renfermant un grand nombre d'bydatides. Elle parait du reste rarement dangereuse, et M. Davaine n'a trouvé qu'un cas de mort qui doive lui être attribué (2).

Jobert et d'autres chirurgiens ont employé la ponction avec séjour de la canule, pendant vingt-quatre heures ou même davantage, canule du trocart ou canule de gomme élastique, assez volumineuse pour livrer passage aux hydatides, une seule ponction ou des ponctions répétées. On a pu obtenir ainsi l'évacuation complète du contenu du kjrste et le retrait de ce dernier (3). D'autres fois la guérison n'a pas été obtenue ; mais il ne parait pas qu'il soit survenu d'accidents graves dans les observations publiées.

L'incision a été rarement pratiquée dans les tumeurs hydatiques du foie, et paraît beaucoup moins inoffensive que les procédés qui précèdent Cependant J. Russel a pratiqué, sur une tumeur hydatique qui faisait saillie entre l'ombilic et l'appendice xiphoïde, une incision de deux pouces, (6 centimètres) de long. Il sortit un flot d'bydatides; on en compta plus de deux mille^ ayant depuis le volume d'un œuf d'oie jusqu'à celui d'un pois. Le malade, un homme de trente-six ans, guérit, mais en conservant une ouverture fistuleuse; il jouissait, à part cela, d'une assez bonne santé, trois ans après l'opération (U). L'incision du kyste ne peut être mise en usage que dans le cas de tumeur très-considérable, très-proéminente, de manière à donner l'assurance, sinon d'une adhésion proprement dite, du moins d'un contact immédiat entre la tumeur et la paroi abdominale.

Récamier avait proposé de faire précéder la ponction de l'application d'un caustique (potasse caustique, ou mieux pâte caustique de Vienne) propre à déterminer des adhérences entre la tumeur et la paroi abdominale. Cette application n'a pas toujours atteint son but, mais plutôt par la faute d'une application insuffisante que par la faute de la méthode elle-même. Il est certain qu'elle est de nature à rendre la ponction plus sûrement inoffensive; et, dans la plupart des cas d'insuccès, la mort est survenue par suite de circonstances qu'elle ne pouvait prévoir. On ne peut

(1) Boinet, Traitement des tumeurs hydatiques du foie par les ponctions captOaires et par les ponctions suivies d^injections iodées, 1859, p. 6.

(2) Observations de M. Moissenet, in Archives générales de médecine, 1859, p. iàà.

(3) Barrier, thèse citée, p. 83 et 90. — Davaine, loc. cit., p. 576.

(4) Archives générales de médecine, 1838, t. I, p. 106, et Davaine, hc. cit., p. 578.

que lui reprocher d*être assez douloureuse ; mais elle ne Test pas suffisammeui pour détourner des avantages qu'elle peut offrir. Je crois que rona tort de s*en dispenser aussi souvent qu'on le fait Je ne connais pas d'exemples d'accidents consécutifs à une cautérisation suffisante pour atteindre le kyste lui-même , et je ne connais pas non plus d'autre nH>yen qui soit propre à garantir d'une manière aussi certaine contre l'épanchement du contenu du kyste dans l'abdomen.

Si 1 on a vu, après la simple ponction ou des ponctions réitérées, avec ou sans maintien de la canule, avec un trocart explorateur très-fin ou une canule assez large pour livrer passage aux acéphalocystes, avec ou sans application préalable d'un caustique, si l'on a vu les acéphalocystes mourir ou s'éliminer complètement, et le kyste, abandonné à lui-môme, subir les transformations de guérison, ces moyens sont souvent insuffisants, et l'on a songé à pratiquer des injections dans le kyste.

Ces injections peuvent avoir un triple objet : laver le kyste, et, par une action simplement détersive, facUiter l'élimination des échinocoques; — déterminer la mort de ces derniers; — modifier les parois du kyste et faciliter son retrait, son atrophie, son adhésion. La première condition pour pratiquer ces injections sans danger est l'établissement préalable d'adhérences entre le kyste et la paroi abdominale. On a employé en injection l'eau pure, l'iode, l'alcool et la bile. Les injections aqueuses n'ont qu'une action simplement détersive. Elles peuvent, sans exercer aucune action médicamenteuse, faciliter l'élimination complète des vers vésicolaires, et l'on y ajoute quelquefois l'emploi d'une pompe aspirante. Elles sont le plus souvent usitées pour préparer l'injection de substances médicamenteuses.

Les injections d'iode sont les plus employées. On se sert de la teinture d'iode avec partie égale d'eau, ou plus étendue, quelquefois unie à l'iodure de potassium (Aran). Voici le résumé de quatorze cas rapportés par M. Davaine. Huit fois l'injection a été pratiquée comme moyen principal de traitement. Dans ces huit cas, quatre fois la guérison peut être attribuée i l'injection iodée (observations d'Aran (1), de M. Cadet de Gassicourt (2), de M. Chassaignac (3), de M. Vigla). Trois fois l'injection est restée sans succès et l'incision a été pratiquée [observations de Yelpeau (k), de M. Larrey (5) et de M. Demarquay (6)]. Une fois la mort en a été la suite ; cependant elle ne peut être attribuée au traitement [observations de MM. Boinet et Mesnet (7)]. Dans les six cas où les injections ont M pratiquées accessoirement, deux fois elles l'ont été après des ponctions

(1) BuUetin général de thérapeutique, 1854, t. XLVII, p. 218.

(2) Cidet de Gasfieourt, thèse citée, p. 13.

(3) GaxetU de$ Mpitaux^ 1857, p. iM.

(4) Moniteur de$ hépitaux, 1853, p. 571. (&) Gazette des hOpitaux^ 1857, p. 148.

(6) Gazette dee hôpitaux, 1857, p. 148.

(7) Hevue médicale, 15 féfrier 1853.

250 ^HTDATIDES DU FOIE.

successives, une fois après l'incision de la tumeur, trois fois après l'application des caustiques. Trois fois elles ont paru utiles [observations de Aran, de M. Robillier (1) et de M. Demarquay (2)] ; une fois elle a causé des accidents [observation de Robert (5) ] ; une fois la mort est survenue [observation de M. Dolbeau (6)].

On a encore injecté de l'alcool (8 grammes) (5), de la bile, d'après cette observation que la pénétration de la bile dans le kyste, par suite de la perforation d'un conduit biliaire, entraine la mort des acéphalocystes. On a en outre attribué à la bile, comme à l'alcool, des propriétés antiseptiques. Des résultats favorables ont été obtenus au moyen de ces dernières injections.

Dans quelles circonstances doit-on recourir à tel ou tel de ces procédés? Je laisse la parole sur ce sujet, dont l'indication paraît encore assez vague, à Frerichs :

« Lorsqu'on a affaire à des échinocoques relativement petits et jeunes, il n'est pas rare que la simple ponction avec le trocart explorateur provoque la mort des parasites et la rétraction des kystes. J'ai fait cette observation il y a plusieurs années, à la suite d'une ponction pratiquée pour éclairer le diagnostic, et depuis j'ai eu recours au même moyen trois fois avec succès. Je ne retire que deux onces de liquide à la fois et je répète l'opération à plusieurs reprises ; j'ai soin de promener la canule à travers la poche dans toutes les directions et jusqu'à la rencontre des parois pour y déterminer de l'irritation, déchirer les vésicules et arriver par là à faire périr la colonie. Je n'ai observé d'accidents sérieux dans aucun de ces cas : deux fois j'ai pu suivre longtemps la diminution de la tumeur ; j'ai perdu de vue le troisième malade chez lequel la rétraction avait déjà commencé. L'opération n'eut aucun succès dans deux cas de kystes volumineux qui continuèrent à s'accroître. Budd dans ces derniers temps, pour évacuer plus facilement le liquide des kystes et empêcher l'entrée de l'air, a muni le trocart explorateur d'une pompe aspirante et en a obtenu de bons résultats (6).

» Dans les kystes volumineux et anciens, le trocart explorateur ne suffit plus ; il faut alors employer une canule d'un plus fort calibre, afin de pouvoir évacuer plus ou moins complètement le contenu du kyste, si l'on veut en obtenir la rétraction.

» Quand il y a une grande quantité de vésicules de seconde génération, la ponction simple est le plus souvent suivie de suppuration ; alors il faut laver le kyste avec des injections aqueuses, évacuer les vésicules par les

(1) Revue médico-chirurgicale ^ 1851, U X, p. 247.

(2) Gazette des hôpitaux, 1859, p. 82.

(3) Bulletin général de thérapeutique, 1843, t. XXV, p. 879.

(4) Dolbeau, Étude sur les grands kystes de la surface convexe du foie, 1856, ttièit de Paris, p. 32. — DaTaine, loc. cit., p. 605.

(5) P. Richard, BulleHn général de thérapeutique, 1855, t. XLVIII, p. 414.

(6) Médical Times and Gazette^ mai 1860.

moyens les plus favorables, par raspiration, par la dilatation de Touverture au moyeu de l'éponge préparée, par l'incision, etc.; plus tard on injectera de la teinture d'iode ou de la bile pour empêcher la décomposition patride et provoquer dans les parois du kyste un travail de transformation propre à favoriser la cicatrisation. Ce résultat ne s'obtiendra évidemment qu'avec difficulté dans les kystes anciens dont les parois sont rigides, cartilagineuses, cru présentent une transformation calcaire (1); la guérison sera d'autant plus prompte que le kyste plus mou et plus élastique 88 prêtera davantage à la rétraction.

» Il importe par-dessus tout, avant de se décider à opérer, de s'assurer s'il existe des adhérences solides entre le kyste et la paroi abdominale ou thoracique. Si l'on n'a pas Ja certitude que cette condition existe, il faut d'abord se borner à une ponction capillaire, ou, lorsque les accidents exigent qu'on agisse promptement, laisser la canule en place, ou enfin employer le procédé de Récamier. On pourra aussi, dans certains cas, avoir recours à l'incision en deux temps.

» Pour se convaincre de l'existence ou de l'absence des adhérences, on devra, selon le conseil de Budd, tracer à l'encre les limites de la tumeur ou du bord inférieur du foie, et examiner si elles se déplacent dans les changements de position ou dans une inspiration forcée; en même temps, comme le veut M. Boinct, on observe si la partie la plus proéminente de la tumeur reste fixée au même point dans toutes les situations (2). »