CHAPITRE VIII

Anatomie pathologique.

On rencontre à peu près également dans le foie le squirrhe et l'encéphaloîde, le cancer dur et le cancer mou; quelquefois aussi d'autres espèces plus rares et que nous signalerons plus loin. Cette dégénérescence s'y montre tantôt sous forme de masses isolées et circonscrites, tantôt sous forme de produits multipliés et répandus par tout l'organe, tubera cireurmcripta et tubera diffma des Anglais.

Des noyaux d'un très-petit volume, ou, le plus souvent, du diamètre

(1) Quand la palpation et le trocart explorateur feront reconnaître à temps ces états do kyste, ou devra s'abstenir de toute opération.

(2) FrericbSy toc, ci/., p. 530.

d'uDe noisette à celui d'une noix, trois ou quatre, quinze ou vingt, ou davantage, se montrent dans des points divers; quelquefois cachés dans les profondeurs de l'organe, plus souvent saillants à sa surface qui prend une apparence mamelonnée, ou sur laquelle ils dessinent des plaques blanchâtres. Toutes les apparences du squirrhe ou de l'encéphaloîde appartiennent à ces noyaux que le scalpel entame quelquefois avec peine et en criant, ou dans lesquels il plonge d'autres fois comme adans un abcès (1). Ils occupent tantôt le lobe gauche, tantôt et plus souvent le lobe droit, beaucoup plus souvent la convexité que la partie inférieure du foie, soulevant le diaphragme ou bien bosselant le bord libre du foie. Quelquefois toute la surface de cet organe en est parsemée, et la main, en y passant, sent comme une multitude de marrons coiffés par sa membrane d'enveloppe. Le sommet de ces saillies présente ordinairement un léger enfoncement en godet, avec des rides convergentes, ce qui lui donne un aspect très-particulier. Il est beaucoup plus rare de leur voir former un champignon saillant (2).

La couleur de ces tumeurs offre toutes les variétés du cancer. Elle peut être d'un blanc uniforme et ne laissant apercevoir que quelques traces légères d'une fine vascularisation ; ou bien au contraire montrer une vascularité développée, ou des infiltrations sanguines partielles, ou même des épanchements de sang tantôt d'un rouge vif, tantôt d'un jaune ocracé s'il s'agit d'un épanchement ancien, ce qu'il ne faut point confondre avec des colorations bilieuses. La pression en exprime un suc laiteux, blanchâtre (suc cancéreux), laissant, dans les tumeurs ayant acquis un certain degré, mais non excessif, de mollesse, un trame fibreuse et aréolaire.

Ces tumeurs peuvent être tellement rapprochées que le parenchyme du foie ait à peu près disparu dans tout un lobe ou même dans la presque totalité de l'organe. L'apparence des plus voisines présente les plus grandes variétés: les unes blanches et nacrées, les autres rosées; les unes dures et criant sous le scalpel, les autres converties en une bouillie coulante. Elles peuvent demeurer très-distinctes les unes des autres, ou se confondre et donner à la coupe du foie un aspect granitique ou semblable à certains marbres. D'autres fois encore on sent à la surface du foie une véritable fluctuation, et l'on rencontre de vastes cavités remplies d'une sorte de bouillie dont la couleur varie depuis le gris sale jusqu'au rougeâtre.

Frerichs pense que les éléments cancéreux ont, le plus souvent au moins, pour point de départ le tissu conjonctif interlobulaire. A mesure qu'ils se développent, les branches de la veine porte s'atrophient et tendent à disparaître, celles de l'artère hépatique, au contraire, se développent et se multiplient (3); c'est-à-dire que le système vasculaire sécréteur s'amoindrit au bénéfice du système vasculaire nutritif. Cependant on voit quelquefois de grosses divisions de la veine porte, comme aussi des

(i) Andral, Clinique médicale^ t. Il, p. 524.

(2) Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses, i85i, p. 575.

(3) Frericbi, loc, cit., p. 548.

canaux biliaires, traverser la matière cancéreuse. Souvent alors on trouve de la matière cancéreuse dans Tintérieur des vaisseaux, et ce cancer intravasculaire n'occupe pas seulement un point, ou un caillot isolé, mais on l'a vu remplir et le tronc et les branches de la veine porte dans une grande étendue (Cruveilhier, Frerichs, etc.). M. Broca a vu un champignon cancéreux faire saillie dans la veine porte sans y interrompre la circulation sanguine (1). Je puis ajouter à cela un fait d'un autre ordre, où j'ai trouvé le canal cholédoque plein de matière cancéreuse, sans aucune altération de ses parois, et alors que le canal hépatique, dilaté dans toutes ses divisions et renfermant quelques calculs, n'en offrait aucun vestige (2).

Le parenchyme du foie peut demeurer parfaitement sain autour des tumeurs cancéreuses qui s'en détachent brusquement ; souvent il offre unecouleurvert foncé, comme lorsqu'il y a obstruction des canaux biliaires. Ou bien il devient le siège de congestions habituelles qui entraînent à la longue une véritable hypertrophie. Ceci s'observerait principalement, suivant Frerichs, dans les cancers encéphaloldes, mous, à marche rapide et accompagnés de congestion. D'autres fois une partie du tissu glandulaire subit une transformation graisseuse; ou l'on aperçoit encore, entre les parties qui sont le siège de la dégénérescence, des bandes blanchâtres de tissu conjonctif, d'aspect fibreux.

Le foie prend habituellement un développement exagéré et qui peut acquérir des proportions vraiment énormes. Il remplit alors une grande partie de l'abdomen, et vient occuper l'hypochondre gauche, ayant au moins autant de tendance, dans le cancer, à se développer de droite à gauche que de haut en bas. M. Isambert a montré un cancer du lobe gta/chej gros comme la tête d'un enfant. Ce lobe était presque entièrement converti en une masse encéphaloïde infiltrée de graisse et de fibrine; le lobe droit ne présentait que de petits noyaux de matière encéphaloïde (3). Le foie peut encore subir de singulières déformations. Dans un cas où il avait pris un énorme développement et où son tissu normal avait presque complètement disparu sous la matière cancéreuse, il se trouvait comme divisé en deux parties : l'une supérieure, très-bombée au-dessous du rebord des côtes, que l'on avait naturellement attribuée au foie ; l'autre fuyant au fond de l'abdomen, profonde et descendant jusque dans la région iliaque et dont la connexion avec le foie avait été parfaitement méconnue. C'était un vieillard qui, avec cette énorme altération, ne s'alita que la Teille de sa mort avec des symptômes tout récents d'hydropisie (ft). La pesanteur du foie qui, dans l'âge moyen de la vie, varie en général d'un à deux kilogrammes, en atteint cinq, sii et même dix. Dans quelques cas rares, il diminue de volume, et on l'a trouvé ratatiné comme dans la cirrhose.

(1) Broct, Bulletins 'de la Sociélé anatomique, t. XXVfl, p. 272.

(2) Dnrand-Fardel» Archives générales de médecine^ 18à0, 3* série, t. Ul, p. 182.

(3) Isambert^ Bulletins de la Société anatomiquet U XXIX, p.- 102.

(4) Laborde, Mémoires de la Société de biologie, 1859, p. 283,

25/i CANCER DU FOIB.

U parait résulter cependant d'un relevé fait par Frericfas que le volume du foie cancéreux ne s'éloignerait pas sensiblement des proportions normales dans un peu plus du quart des cas (1). Cette remarque est bonne à noter, parce qu'on est généralement disposé à considérer l'augmentation de volume du foie comme un des premiers signes de sa dégénérescence cancéreuse. Mais ces derniers cas appartiennent en général à la diathèse cancéreuse généralisée, où la dégénérescence du foie est tout à fait secondaire, et souvent récente à l'époque de la mort. C'est ainsi que, dans un cas de cancer de la plèvre, le foie, parfaitement sain du reste, ne présentait qu'un noyau cancéreux du volume d'une petite noix, sur le lobule de Spigel (2).

Lorsque le cancer occupe la superficie du foie, on trouve souvent des traces de péritonite partielle : épaississement de la membrane d'enveloppe, adhérences avec les parties environnantes, surtout lorsque la dégénérescence siège vers le hyle du foie. Alors la vésicule y participe souvent, les intestins sont fortement rapprochés par des adhérences serrées ; et, si le cancer occupe l'extrémité cystique de la vésicule biliaire, celle-ci est convertie en une poche à parois épaissies, contenant presque toujours des calculs, quelquefois appliquée sur eux, plus souvent renfermant un liquide blanchâtre, plus ou moins épais ou séreux.

Si le cancer du foie se développe souvent dans le cours d'une diathèse généralisée, le cancer primitif du foie tend moins que les autres à se généraliser. Il se multiplie sur lui-même, et, peut-être à cause de son volume et de sa structure, le foie est le seul organe qui offre de tels exemples de cancers multipliés.

D'un autre côté, il n'est pas rare de le voir participer, primitivement ou secondairement, au cancer des organes voisins. Il en a été question ailleurs à propos du cancer de l'estomac. Il n'est pas très-rare de voir les cancers de la base du foie, après avoir englobé la vésicule biliaire, s'étendre jusqu'à l'intestin, côlon ou duodénum. M. Pégot a vu un cancer du foie communiquer avec le duodénum par une caverne large et anfractueuse, disposée de telle manière que les matières contenues dans l'intestin devaient passer par cette excavation creusée dans le tissu du foie (3).

Enfin on peut voir des déchirures hémorrhagiques se faire dans le tissu du foie cancéreux. En voici un exemple qui peut servir de type. Le foie, très-volumineux, rouge, était parsemé d'un grand nombre de tumeurs sous forme de marrons d'un blanc jaunâtre, d'autres d'un blanc rougeâlre, médiocrement fermes. Au-dessous de la face concave du foie, en dedans de la vésicule biliaire et au devant du lobule de Spiegel, on rencontrait, placé sur l'épiploon gastro-hépatique, un caillot du volume d'un gros œuf d'oie; à ce niveau, le parenchyme du foie présentait plusieurs petites

(1) Frerichs, loc, cit., p. 559*

(2) Vidal,' Bulletins de la Société anatomique, t. XXVII, p. 97.

(3) Pégot, Bulletins de la Société anatomique, l. IX, p, 47. >

ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE. 255

pertes de substance, Tune d'elles siégeant sur une des masses cancéreuses, dont quelques-unes étaient vasculaires et très-rouges (1).

Frerichs reconnaît, en dehors de Tencéphaloïde et du squirrhe, quatre espèces de cancers qui peuvent se rencontrer dans le foie : le fongus hématode, le cancer mélané, le cancer cystique et le cancer aréolaire.

La première, fongus hématode, n'est sans doute autre chose que l'encéphaloïde avec développement tout particulier du système vas-» culaire.

Dans le cancer mélané, le foie est parsemé de petits nodus de forme irrégalière, à contours mal déterminés, rarement bien limités, en partie pâles, en partie colorés par du pigment jaune, brun ou noir. L'organe présente ainsi un aspect granitique. Le pigment occupe en plus grande partie les cellules cancéreuses, mais on en trouve aussi dans le suc, sous forme de granulations isolées ou réunies en groupes. Cette variété se distingue par la rapidité avec laquelle elle s'accroît et se propage (2).

Dans le cancer cystique ou enkysté, les tubercules cancéreux renferment des kystes à parois plus ou moins denses, et d'où s'écoule une sérosité citrine ou plus souvent sanguinolente et rougeâtre. M. Broca pense que ces kj^tes peuvent être le résultat d'anciens épanchements de 8ang, imparfaitement résorbés, et dont on retrouve encore la partie séreuse (5). Cette interprétation paraît assez vraisemblable, et l'on trouve dans le cerveau des kystes tout semblables et dont l'origine hémorrfaagique est incontestable. Mais s'agit-il là de cancers à proprement (tarler?

Le cancer colloïde que j'ai rencontré plusieurs fois dans la vésicule biliaire est très-rare dans le foie. Frerichs n'en a observé qu'un cas qu'il rapporte, ainsi qu'une observation de Luschka {U). M. Pise en a montré un exemple à la Société anatomique (5).

J'ai décrit le premier, il y a un certain nombre d'années, le cancer de la vésicule biliaire, sans participation du foie à la dégénérescence (6). Les observations que j'ai publiées à ce sujet fournissent des exemples de squirrhe, d'encéphaloïde et de cancer colloïde ou gélatiniforme. La matière encéphaloïde et la matière colloïde se trouvaient enfermées dans la vésicule elle-même, et s'étaient développées sur la surface interne de cette poche, comme le cancer de l'estomac végétant sur sa surface muqueuse. Le côlon, ramené vers la vésicule par des adhérences serrées, participait ordinaire-

(î) ÀDdré, Bulletins de la Société anatomique, t. XXVI, p. 237.

(2) Frerichs, loc. cit., p. 556.

(3) Broca, Bulletins de la Société anatomique, U XXVII, p. 95. (â) Frerichs, loc. cit,, p. 557.

(5) Pise, Bulletins de la Société anatomique, t. XXVII, p. 498.

(6) Durand-Fardcl, Rechet^hes anatonùco^patfiologiques sur la vésicule et les canatuc biliaires {Archives générales de médecine, 1840, 3« série, t. VIII).

256 CANCER Du POIE.

ment à la dégénérescence qui communiquait quelquefois par ulcération avec la cavité intestinale.

Symptômes.

Les symptômes propres au cancer du foie sont assez déterminés, et rendent, lorsqu'ils existent, le diagnostic généralement facile. Mais ils sont en petit nombre, et peuvent manquer absolument : alors la maladie reste habituellement ignorée ; ou bien ils sont peu prononcés, et il faut beaucoup d'attention et d'expérience aussi pour en distinguer le véritable caractère. Il ne faut pas oublier d'ailleurs que le cancer du foie accompagne fort souvent d'autres cancers, et celui de l'estomac en particulier. Les signes manifestes de la diathèse ou de la cachexie cancéreuse peuvent alors être rapportés à quelque autre altération plus manifeste; dans certains cas encore, le rapprochement de siège et une certaine conformité de symptômes concentrent l'attention sur le cancer de l'estomac au détriment de celui du foie.

Telles sont les raisons qui font que le cancer du foie n'est souvent reconnu qu'à l'autopsie. Sans doute lorsqu'on a constaté l'existence d'une semblable dégénérescence dans l'estomac ou dans la matrice, il n'y a pas un très-grand dommage de laisser dans l'ombre celui du foie. Mais lorsque celui-ci existe seul, il est extrêmement important de le reconnaître le plus tôt possible. On comprend à quel point le pronostic y est intéressé. 11 convient donc d'étudier avec soin les symptômes qui peuvent lui appartenir en propre.

Ces symptômes dérivent à peu près exclusivement de l'examen du foie lui-même, et consistent dans les modifications subies par cet organe dans sa forme et sa sensibilité.

Ici il convient d'avoir prescrits à l'esprit tous les détails d'anatomie pathologique dans lesquels nous sommes entré précédemment, relativement à l'augmentation de volume, à la déformation et à la dureté du foie.

L'augmentation de volume du foie peut être énorme ; mais il ne faut pas toujours s'attendre à la trouver telle. Elle se fait ordinairement en saillie, c'est-à-dire que la surface du foie est bombée, et, comme sa densité est généralement accrue, les côtes sont soulevées et repoussées en dehors. Cependant cette circonstance importante, l'accroissement de volume du foie, peut faire défaut. Frerichs afOrme qu'elle manque dans un peu plus du quart des cas (1). Une telle proportion m'étonne, et je suppose que cet auteur a tenu compte d'un certain nombre de cancers secondaires, de récente formation à l'époque de la mort, et n'ayant encore que faiblement modifié la structure de l'organe hépatique. Je crois que si l'on ne considère que les cancers primitifs, et pour ainsi dire essentiels du foie, on trouvera une proportion fort différente.

(i) Frerichs, /oc. ctï., p. 56^

SYMITÔMËS. 257

L'accroissement de volume du foie emprunte surtout un caractère significatif aux déformations qui l'accompagnent. La surface du foie dépassant les côtés, ou celle du lobe gauche à Tépigastre, est inégale et bosselée. Ces bosselures ou nodosités ne proéminent pas en général beaucoup; elles sont surtout remarquables par leur isolement les unes des autres. Mais les moindres inégalités se perçoivent aisément, d'autant que chez ces sortes de malades les parois abdominales sont toujours amincies, et Ton retrouve alors cet état marronne que nous avons décrit à la surface du foie mis à découvert. Il est rare de ne sentir qu'une bosselure ; mais elles peuvent être très-peu prononcées, et peut-être plutôt encore sur les foies très-gros que sur ceux d'un moindre volume. J'ai vu un foie offrir une large surface lisse, occupant une grande partie du côté droit de l'ab domen, sur lequel à peine si deux ou trois légères nodosités se laissaient percevoir de place en place. Ces bosselures se laissent sentir encore sur le bord libre du foie, et ce n'est guère que là qu'elles peuvent être saisies dans les cas de faible accroissement de volume. Tout ceci concerne le lobe droit. Quant au lobe gauche, il ne forme habituellement qu'une seule tumeur inégalement bosselée.

Cependant il faut savoir que la surface d*un foie cancéreux peut être absolument lisse^ comme dans les engorgements simples. Frerichs a rencontré trois cas où la surface de la glande était parfaitement lisse et unie(i). Dans une observation de M. Andral, le foie présentait une surface lisse et égale, quoiqu'il eût un volume considérable, occupant l'épigastre et l'hypochondre gauche jusqu'à l'ombilic, et bien qu'à l'intérieur il fftt rempli de masses cancéreuses dures et molles (2).

La consistance du foie est presque toujours augmentée, et quelquefois à on haut degré. Les bosselures en particulier sont ordinairement trèsdures. Elles peuvent être molles dans le cancer mou ; mais il est très-rare qu'on les trouve ainsi au palper. La dureté générale, ou limitée aux nodosités, est un caractère important du cancer et sur lequel les auteurs n'ont peutrêtre pas assez insisté.

La percussion fournit naturellement des données conformes à celles du palper. Je ferai seulement remarquer que, comme le foie cancéreux est toujours épaissi, et qu'il tend à se développer en avant, la percussion donne nécessairement un son très-obscur, ce que l'on ne rencontre pas toujours dans les engorgements simples.

Le foie cancéreux est presque toujours douloureux ; il peut ôtre également sensible à la pression.

Rien de plus vaiîable que les apparences que peuvent revêtir les phénomènes douloureux. D'abord ils peuvent manquer complètement. C'est généralement le fait de ces dégénérescences profondes, secondaires, peu développées, qui surviennent dans le cours du cancer généralisé, et de*

(i) Frcriclw, loc. cit., p. 567.

(2) Andral, Clinique médicale y t. 11, p. 512.

DUti:<l>-rAlD£L. II. — l7

258 CANCBR DU FOIE.

meurent assez habituellement latentes. Mais dans les cancers primitifs et avec développement un peu considérable du foie, surtout dans les cancers de la superficie du foie, il n'arrive guère que la douleur manque. Celle-ci est presque toujours continue avec exacerbations sourdes et profondes, ou avec douleur lancinante, térébrante, souvent très-vive, insupportable, empêchant le sommeil. La continuité et la vivacité de la douleur sont très-caractéristiques ; en outre, elle procède communément de l'ensemble de la région hépatique plutôt que d'un point déterminé. M. Fauconneau- Dufresne parle de fourmillements, d'élancements, de traits de feu, se propageant dans l'un et l'autre bras et dans toute leur longueur (1). Gomme toutes les douleur^ hépatiques, celle-ci tend à s'étendre par tout le côté droit de la poitrine et dans l'épaule, mais je crois que les points de névralgie intercostale se rencontrent moins souvent dans le cancer que dans d'autres maladies moins graves du foie.

La sensibilité à la pression est toujours beaucoup moins prononcée que la douleur ; le plus souvent elle n'est point en rapport avec elle, et des douleurs très-vives et continues avec une faible sensibilité ont une signification très-importante. La sensibilité est quelquefois très-limitée aux nodosités de la superficie du foie. Elle est souvent plutôt éveillée par la percussion que par la pression.

Tels sont les signes propres du cancer du foie. Ceux qu'il reste à exposer n'ont par eux-mêmes qu'une valeur très-indirecte. Il faut cependant faire une exception au sujet des signes généraux de la diathèse cancéreuse et de certains ictères.

Assurément, lorsqu'il existe des signes directs d'une lésion matérielle du Jfbie, l'existence des signes généraux de la diathèse cancéreuse, ainsi le teint anémique, jaune paille, la décoloration absolue et légèrement jaunâtre des muqueuses, l'émaciation, l'affaiMissement, la tendance à l'œdème des jambes, acquièrent une grande valeur. Mais comme ils appartiennent à tous les cancers, ils n'offrent ici rien de caractéristique, et ne sauraient par eux-mêmes porter l'attention du côté du foie qu'en l'absence d'autre cancer constaté. Ils peuvent manquer s'il ne s'agit encore que de cancers commençants, durs et peu développés, comme on en rencontre chez des sujets succombant à d'autres maladies, comme on en a rencontré chez des phthisiques. A part cela, ils se montrent constamment.

L'ictère n'existerait, d'après les relevés de Frerichs, que dans à peu près la moitié des cas. On l'attribue généralement à une interruption formelle des conduits de la bile par les tumeurs cancéreuses, en particulier lorsque celles-ci, occupant la base du foie, obstruent les canaux biliaires extérieurs ou les plus grosses ramifications des conduits hépatiques. Cependant les observations particulières, et entre autres celles de M. Andral, font voir qu'il n'y a pas toujours une relation exacte entre cette circonstance et l'apparition de l'ictère.

(i) Fauconneau-Dufresaei loc, ciU, p. 214«

11 peut n*y avoir qu'une teinte ictérique légère ; mais en général, lorsque riclère existe franchement, il est très-prononcé, orange foncé ou même verdâtre ou bronzé. Lorsqu'il existe une fois , il ne disparaît plus et n'éprouve guère de variations dans son intensité. La continuité et la couleur foncée de l'ictère sont des signes importants.

L'ascite, ainsi que l'ictère, ne parait guère exister que dans la moitié des cas. Il n'est pas ordinaire qu'elle prenne des proportions très-considérables, et elle ne se montre habituellement qu'à une époque assez avancée de la maladie. On l'attribue soit à l'embarras de la circulation abdominale occasionné par la présence de tumeurs cancéreuses, soit à l'existence d'une péritonite concomitante. L'ascite est en général beaucoup plus prononcée que l'anasarque; mais elle ne précède pas toujours l'œdème des membres inférieurs, comme l'ont dit MM. Monneret et L. Fleory (1). Mais ces auteurs ont eu raison d'ajouter que cette circonstance fournissait un signe sémiotique important et propre à être utilisé dans le diagnostic. Il est probable que l'ascite primitive reconnaît pour cause une péritonite, et que c'est alors que les vaisseaux de l'abdomen sont comprimés que l'infiltration débute par les membres inférieurs.

Les fonctions digestives sont ordinairement troublées à un assez haut degré. Il faut mentionner d'abord l'anorexie, et la dyspepsie, flatulente surtout, avec embarras, plénitude, pesanteur, oppression après l'ingestion des aliments. Ces phénomènes se montrent quelquefois dès le commencement et avant l'apparition des symptômes hépatiques directs, sans qu'il soit nécessaire, comme le croyait Valleix, qu'il existe d'altérations appréciables dans les organes digestifs (2). 11 y ade la constipation, quelquefois des alternatives de diarrhée et de constipation, et ordinairement une diarrhée continue à la fin.

Les urines ofi'rent des caractères relatifs à ceux de l'ictère, lorsque ce dernier existe; sinon, elles sont plutôt décolorées.

11 y a souvent de l'oppression, quelquefois à un haut degré. C'est un phénomène qui ne doit pas être négligé.

Le pouls n'est pas autrement modifié que dans les autres maladies cancéreuses, à moins qu'il ne survienne des accidents inflammatoires.

Les facultés intellectuelles conservent leur intégrité ; mais on remarque en général de la tristesse, du découragement, de l'anxiété même quand les douleurs sont persistantes.

On a noté dans quelques cas des hématémèses ou des mélénas, ou plus souvent des taches ecchymotiquesdelapeau. Il n'est pas nécessaire d'insister sur l'amaigrissement et l'affaiblissement, compagnons nécessaires de l'état cachectique qui marque toujours la dernière période de la maladie, lorsque quelques accidents intercurrents n'en sont pas venus précipiter le cours.

(i) Cwnpendium de médecine pratique, t. IV, p. 89. (2) VaUeiXy Guide du médecin praticien, t. ÎII, p* 178.

260 CANCER Dr FOIE.

Étiologie.

On peut dire qu'il n'y a pas d'étiologie directe du cancer du foie. Cet organe se trouve, plus qu'aucun de ceux dans lesquels se rencontre habituellement le cancer, soustrait aux influences extérieures qui peuvent prendre une part active au développement de semblables dégénérescences. C'est pour cela sans doute aussi que, rarement primitif dans le foie, il n'y apparaît le plus souvent que sous l'empire d'une diathèse cancéreuse généralisée et déjà manifestée dans quelque autre organe, ou bien qu'il se rencontre en connexion avec le cancer de l'organe qui en est le plus voisin et qui lui est uni par la solidarité la plus étroite, l'estomac.

Sur 91 cas empruntés par Frerichs à sa propre pratique, ou à d'autres, le cancer n'avait été que 22 fois primitif dans le foie. Et sur les 69 restants, il occupait l\6 fois en même temps des organes qui versent le sang veineux dans le foie, dont 34 fois l'estomac, et 23 fois des organes plus distants et surtout plus séparés physiologiquement.

Des causes occasionnelles hygiéniques, je n'en trouve aucune à signaler, bien que les Anglais, suivant J. Frank, aient appelé le foie squirrheux Wiskey litwr. On peut admettre cependant qu'une contusion du foie soit capable d'y favoriser le développement d'une telle altération. Je trouve signalé, dans un certain nombre d'observations particulières, d'anciennes lièvres intermittentes et le séjour en Afrique ou dans les colonies. Van Swieten avait déjà rangé les fièvres intermittentes parmi les causes du cancer du foie. Ceci me parait mériter quelque attention.

Heyfelder avait rencontré le cancer du foie plus fréquemment chez les hommes que chez les femmes, comme il arrive pour le cancer de l'estomac. Frerichs ne trouve pas de différences entre les deux sexes : 65 hommes contre &6 femmes.

Quant à l'âge, sauf de très-rares exceptions, c'est entre vingt et soixantedix ans que se montre le cancer du foie. C'est de quarante à soixante qu'il domine, avec un nombre un peu plus élevé entre soixante et soixante-dix qu'entre trente et quarante (Frerichs). Cependant on a vu de ces cancers chez de très-jeunes enfants, même chez des nouveau-nés : un enfant de quinze jours (Sestié), de trois mois (Farrel) ; mais ce sont là des cas trèsrares.

Marche, durée, terminaifion.

Les progrès du cancer du foie conduisent nécessairement et graduellement à une terminaison fatale. Quant à la marche de la maladie, elle est le plus souvent subordonnée aux circonstances concomitantes. C'est ainsi que, lorsqu'il existe en même temps un cancer de la matrice, de l'estomac, ces altérations, surtout dans ce dernier organe, généralement plus actives que le cancer hépatique, prennent la part la plus grande à l'issue des événements. Il arrive encore qu'une pcritonile. upe pleurésie, une entérite.

déterminent la mort alors que le cancer n*a encore parcouru qu'une partie de son évolution.

Considéré en lui-même, le cancer du foie suit une marche assez régulièrement graduelle, mais plus ou moins rapide. 11 est difficile de savoir au juste pendant combien de temps il peut durer, c'est-à-dire pendant combien de temps il peut demeurer compatible avec la vie, parce que la dégénérescence existait en général depuis une époque indéterminée, alors que Tcm commence à en soupçonner ou à en reconnaître Texistence.

Les cancers mous entraînent toujours la mort plus vite que les cancers durs. D*un autre côté, le travail de ramollissement du cancer est presque toujours le signal d'une période active et dernière. La vie est quelquefois terminée cependant par des accidents soudains et inattendus, et qui ne trouvent pas leur explication dans les circonstances mêmes de l'évolution du cancer. M. Andral a rapporté une observation où l'on voit des tumeurs multiples du foie, ainsi que de Tépiploon gastro-hépatique, ces dernières entourant et comprimant les canaux hépatique et cholédoque, ne déterminer de symptômes que trois semaines avant la mort. C'étaient des symptômes d'hépatite, ou plutôt de péritonite péri-hépatique, avec ictère, d'une violence excessive. Les renseignements anatomiques sont, il est vrai^ fort insuffisants; cependant on ne trouve notés ni ramollissement ni aucune altération propre à l'hépatite ou à la péritonite (1). M. Andral compare une telle invasion d'accidents formidables et mortels à ceux qui marquent quelquefois la marche de la phthisie pulmonaire.

Du reste, développement latent ou très-obscur, et terminaison par une explosion soudaine, ce sont là des circonstances qui s'observent dans toutes les maladies organiques. Mais c'est le cas le plus rare dans le cancer du foie, dont la marche ne présente non plus que rarement des alternatives prononcées.

Pronostic.

Le cancer du foie conduit nécessairement à la mort dans un temps variable. Tel est le pronostic qu'oa en doit porter, dès qu'une fois on en a reconnu l'existence.

Mais il est possible d'établir quelques prévisions touchant la marche vraisemblable qu'il suivra. Un volume considérable et des tubérosités très-saillantes ne laisseront guère supposer que la vie puisse longtemps se prolonger. La douleur est peut-être un signe encore plus grave. Des douleurs vives et continues amènent toujours un épuisement rapide et abrègent l'existence. Cependant on peut encore vivre pendant plusieurs mois au milieu de souffrances extrêmes. Les individus que l'on voit supporter le plus longtemps et le plus facilement un cancer du foie ne présentent qu'un développement modéré du lobe droit, avec quelques inégalités peu prononcées, et peu de douleur.

(1) Andral, Clinique médicale, t. H, p. 497.

Il est inutile d'insister sur les modifications que devra exercer sur le pronostic la coexistence de cancers dans les autres organes.

Peu d'auteurs ont admis la curabilité du cancer du foie, et je n'ai jamais rencontré d'exemple donné comme guérison clinique de cette maladie. Cependant ne peut-il pas arriver que la lésion constituant le cancer subisse un travail de régression ou de transformation, qui représente une véritable guérison partielle et anatomique? Telle était, il y a déjà plusieurs années, l'opinion de mon savant ami Hughes Bennett (d'Edimbourg) : « Je ne connais, disait-il, aucune espèce de cellule qui ne puisse avorter, et aucun tissu qui ne puisse subir une transformation; quand la transformation graisseuse du cancer est complète, la guérison a lieu (1). » M. Barth admet en principe une telle proposition. Mais Prerichs est beaucoup plus explicite sur ce sujet : « Le développement du cancer a ses limites, dans le foie comme dans toutes les parties oîi il peut se développer; lorsqu'il existe depuis longtemps, on y trouve ordinairement les traces d'un travail de rétrocession et de décadence. Ces changements se caractérisent par l'état graisseux du cancer, son atrophie et sa rétraction. Les cellules situées dans les mailles de la trame fibreuse- se remplissent de gouttelettes de graisse, deviennent blanchâtres et opaques, et donnent au produit morbide un aspect réticulé; ou bien il se forme des masses d'apparence tuberculeuse, dans les points où des groupes considérables de cellules s'atrophient simultanément. Les cellules devenues graisseuses peuvent ensuite, par le progrès de la décomposition, arriver à l'état d'une substance émulsive qui se trouve peu à peu résorbée Il n'est pas douteux qu'on ne doive envisager, dans beaucoup de cas, la condensation et la rétraction des nodus cancéreux comme le résultat d'une évolution rétrograde restreinte à l'accident local, ou si l'on aime mieux, comme un commencement de cicatrisation ; mais il y a loin de là à une guérison réelle de la maladie cancéreuse (2). »

Il n'y a aucune thérapeutique active, à mettre en œuvre dans le cancer du foie. Le rôle du médecin devra se borner à peu près à calmer les douleurs, quand elles existent, résultat qu'il est souvent fort difficile d'obtenir, môme avec des doses élevées d'opium. La méthode endermique peut être employée pour rapprocher les substances narcotiques du point malade. Les exutoires sur la région hépatique ne m'ont jamais paru rendre de véritables services. La plupart des médications thermales, si salutaires dans la généralité des maladies de l'appareil hépatique, ne paraissent pas pouvoir être ici le moins du monde utiles, et je pense qu'il faut môme se garder de recourir aux plus actives d'entre elles, à Vichy en particulier.

(1) HugbM Bennett, Buiktùu de la Société anatomique^ U XXVI, p. S39.

(2) Frerichs, p. 553.

TUBERCUIIS DU FOIE. 263