CHAPITRE X
CALCULS BILIAIHES.
Anatomie pathologique et caractères chimiques des calculs biliaires.
I^s concrétions biliaires sont à peu près exclusivement constituées par deux des éléments de la bile, la matière colorante et la cholesiérine, auxquels il faut ajouter du mucus qui, avec une assez forte proportion d'eau, entre presque constamment dans leur composition, surtout pour les agré. gats des matières colorantes. Les matières colorantes (jaune et verte), la cholestérine et le mucus sont précisément les éléments de la bile les moins solubles dans l'eau, et l'examen microscopique de la bile ne décèle de traces que de ces trois substances tenues en suspension, paillettes de cholestérine, grumeaux de matières colorantes et globules de mucus (Bouisson).
11 semble donc que nous pouvons nous faire l'idée suivante d'un calcul biliaire : que ce n'est en général autre chose que l'agglomération des matériaux de la bile non solubles, tenus en suspension dans ce liquide et s'agrégeant par l'entremise du mucus qui vient s'interposer entre leurs molécules ; seulement nous devons faire observer, avec M. Robin, que l'existence de ce ciment organique a été jusqu'ici plutôt admise que démontrée.
La composition chimique des concrétions biliaires est donc généralement assez simple, les unes étant formées presque exclusivement de matière colorante, les autres de cholestérine, le plus grand nombre mixtes, c'est-à-dire composées de l'une et de l'autre. Les calculs d'espèces différentes se rencontrent fort rarement.
Les calculs de cholestérine pure sont habituellement blanchâtres, quelquefois transparents, à peine colorés, plus volumineux que les autres, irrégulièrement arrondis, très-légers, solubles dansl'étheret dans l'alcool bouillant, brûlant avec une flamme blanchâtre.
Les calculs de matière colorante, solubles dans les alcalis, surtout dans une solution de potasse (Bouisson), présentent les plus grandes variétés sous le rapport de la couleur, depuis un jaune clair ou verdâtre jusqu'à un brun noirâtre ; la bile en colore souvent la superficie de la teinte qui lui est propre. On en a trouvé de rougeàtres, de bleus, plus souvent de tachetés à la surface; celle-ci est souvent luisante, surtout lorsque plusieurs calculs ont eu à subir des frottements mutuels.
J'ai déjà dit que les calculs biliaires étaient presque toujours mixtes. Peut-être rencontre-t-on moins rarement des concrétions formées exclusivement de cholestérine que des calculs où cette substance fasse entièrement défaut. D'un autre côté, quoique les calculs de cholestérine pure
ANATOMIE PATnOLOGIOUE. 265
soient ordinairement d'un faible volume, c*est ce même principe qui, formant la plus grande partie de la généralité des calculs, contribue surtout à constituer la masse des plus gros.
Les matières colorantes se rencontrent soit à l'état libre, soit unies à la chaux : cholépyrrhine et cholépyrrhate de chaux, cboléchlorine et choléchlorate de chaux, autres matières colorantes mal caractérisées, peut-être transformation de celles-ci (Frerichs).
On y trouve encore une petite quantité des acides biliaires et des acides gras, toujours unis à la chaux : glycocholate de chaux, cholate de chaux, margarate de chaux.
La forme des calculs est extrêmement variée: irrégulièrement arrondis ou ovoïdes, lorsqu'il n'y en a qu'un seul, ils sont presque toujours aplatis ou comprimés dans différents sens quand il y en a plusieurs. Ils présentent alors souvent des saillies et des enfoncements arrondis se correspondant mutuellement, comme les articulations des os du tarse ou du carpe, auxquels, dans les caprices de leur conformation, ils viennent quelquefois à ressembler. D'autres fois ils affectent des formes géométriques très- régulières ou très-compliquées, tétraédriques ou octaédriques avec des angles plus ou moins réguliers, et, dans les facettes excavées, on distingue quelquefois très-nettement les stries des couches qui ont disparu par l'usure. Il est des calculs qui sont mamelonnés et qui peuvent être appelés muraux. Ceux-ci, dit Frerichs, sont constitués tantôt par la cholestérine, et dans ce cas la forme est due à la disposition radiée des cristaux de cholestérine situés à la périphérie, tantôt par du pigment ou de la résine biliaire, tantôt enfin par du carbonate de chaux (1).
Ces calculs sont remarquables par leur faible pesanteur spécifique qui pourrait suffire, sans autre examen, à les faire distinguer des calculs urinaires ; leur légèreté augmente encore lorsqu'on les prive par la dessiccation de l'eau qu'ils contenaient. Ils sont généralement friables, s'écrasant trè»-aisément sous les doigts ou se laissant facilement couper, et donnent au toucher une sensation grasse ou onctueuse.
Le volume des calculs biliaires n'est pas moins variable que leur former les plus communs ont le volume d'un grain de café à celui d'une noisette. On en a vu de plus volumineux que les dimensions normales de la vésicule, et la distendant outre mesure. J. F. Meckel a décrit un calcul solitaire de i/i centimètres de longueur et 21 centimètres de circonférence. On en a vu plusieurs fois de la dimension d'un œuf de poule, et M. Imbert en a vu rendre un semblable par l'anus (2). Quelquefois ces concrétions, nombreuses alors, n'ont que le volume d'une tête d'épingle. Ou
bien on trouve dans la vésicule, ou parmi les matières fécales, une grande
quantité de petits grains noirs ou de paillettes blanches, auxquels on a
donné le nom de gravelle biliaire, 11 est rare que l'on ne rencontre qu'un seul calcul dans la vésicule ;
(1) Frerichs, loc, cit., p. 710.
(2) Pi^jol, (Euvres diverses fie médecine pratique^ iSOi, t. IV, p. 367.
ces concrétions sont en général au nombre de trois ou quatre jusqu'à celui de huit ou dix. Mais il peut arriver qu'on en trouve en très-grande quantité. M. Bouisson en a compté à la fois iWO (!); on en a rencontré 3000 et au delà (2). Frerichs a trouvé 1950 concrétions brillantes, semblables à des perles, dans la vésicule d'une vieille femme (3). En général, ces concrétions multipliées sont toutes de la môme nature.
Les calculs biliaires présentent un noyau, une écorce, et une partie intermédiaire plus ou moins distincte, souvent radiée. Cette structure est d'autant plus intéressante à étudier qu'elle semble nous mettre sur la voie et du mode de formation, et du mode d'agrégation de ces concrétions, et des éléments qui les constituent.
Le iioyau en est la partie la plus constante ; ordinairement central, on le voit cependant quelquefois rapproché de la périphérie : c'est le point de départ du calcul. On en a trouvé quelquefois plusieurs, provenant sans doute de la juxtaposition de plusieurs petits calculs primitivement isolés.
Ordinairement peu volumineux et d'un noir foncé, ce noyau se compose presque toujours de matière colorante mêlée de mucus (composé de cholépyrrhine et de chaux liées par du mucus, d'après Frerichs), quelquefois de bile concrète que l'on a môme retrouvée demi-liquide, rarement de cholestérine ; quelquefois une lamelle d'épithélium. D'autres fois on l'a vu formé par un corps étranger, par la pointe d'une épingle logée dans les parois de la vésicule (Nauche), par des globules de mercure chez un homme qui venait de subir un traitement mercuriel (M. Lacarterie), du sang coagulé (Bouisson). Mais le cas le plus curieux est celui d'une femme morte à la clinique de Strasbourg d'une diarrhée coUiquative, et dans le canal cholédoque de laquelle on trouva un calcul volumineux et allongé, dont le noyau s'était formé autour d'un ver ascaride lombricoïde desséché : il y avait 185 vers de cette espèce dans l'estomac, et 30 avaient pénétré dans les divisions très-dilatées des canaux biliaires (4). Mais les faits de ce genre sont tout exceptionnels. Sans doute, il n'est guère possible de douter que, dans le réservoir de la bile, comme dans celui de l'urine, n'importe ce qui peut se rencontrer à titre de corps étrangers doit devenir le noyau d'un calcul ; seulement, il est clair que les corps étrangers, à proprement parler, ne peuvent guère exister dans le premier, et cet ordre de considéiations peut ôtre plutôt invoqué par analogie que par une application directe.
La couche corticale est formée par une ou plusieurs couches superposées et concentriques de matière colorante, jaunes ou brunes, recouvrant quelquefois immédiatement le noyau, et qui sont venues se déposer successivement autour du calcul. Il n'y a guère que les calculs de choles-
(1) Bouisson, De la bile, etc., p. 213.
(2) Morgagni, De causis, et causis morborum, epist. xxxvu, n* 19.
(3) Frerichs, eod, loc,, p. 709.
(4) Lobftein, Anatorme pathologique.
ANATOMÎE PATHOLOOIOUE. 267
térine qui en puissent être dépourvus. Cette écorce est quelquefois composée de carbonate de chaux^ formant tantôt une couche brune, épaisse, d'une cassure terreuse, tantôt une enveloppe blanche, lisse, formée de plusieurs lamelles séparées par des dépôts de pigment (Prerichs).
Enfin, entre Técorce et le noyau se trouve habituellement un intervalle, considérable dans les calculs volumineux, et qui présentie ordinairement un mélange de cholestérine et de matière colorante, soit confondues ensemble, soit le plus souvent séparées ; presque toujours alors la cholestérine se reconnaît à des lamelles cristallines et nacrées, se dirigeant du centre à la circonférence.
Ainsi, noyau central autour duquel se groupent tous les autres éléments du calcul, formé par un corps étranger, ou par un peu de bile concrète, 00 par une lamelle d'épithélium, ou par un grumeau de cholestérine ou de matière colorante; puis agglomération des principes non solubles de la bile, cholestérine ou matière colorante, mêlés de mucus(?) qui sert à l'agrégation de leurs molécules ; enfin, couche de matière colorante étendue comme un vernis autour du calcul ; telle est la structure ordinaire des concrétions biliaires, structure qui semble propre h nous donner une idée awei précise de leur mode de formation.
Il est enclore d'autres espèces de calculs que l'on ne rencontre que trèsrarement : ainsi des calculs mélaniques, charbonneux, que M. Bérard (de Montpellier) considère comme résultant d'une altération de la matière colorante, dans laquelle la proportion de carbone aurait notablement augmenté (1); des calculs semblant formés de la plupart des matériaux de la bile concrètes ensemble; des calculs mélaniques résineux composés surtout de résine biliaire (2); des calculs salins renfermant une faible proportion de carbonate ou de phosphate de chaux, avec une proportion notable de cholestérine. M. Bouisson et Gerhard paraissent môme en avoir trouvé d'entièrement composés de carbonate de chaux (3), et M. Andral de phosphate de chaux (U). Mais ces derniers n'étaient sans doute que des produits de sécrétion de la vésicule, auxquels la bile elle-même était tout à fait étrangère, et par conséquent fort différents de ceux que nous Tenons de décrire.
Il est assez difficile de décrire avec précision les altérations des canaux biliaires et de la vésicule en particulier, qui peuvent être le fait de la présence des calculs et des phénomènes pathologiques qui en résultent. Les coliques hépatiques, qui soiit, pendant la vie, le seul témoignage saisissable de l'existence des concrétions biliaires, surviennent presque toujours dans l'âge moyen de la vie, et n'entraînent la mort que dans des cas tellement exceptionnels qu'il est permis de n'en pas tenir compte. Il n'est donc possible de se représenter les altérations auxquelles peuvent donner
(i) BosiMon, ioc. cit,^ p. 28.
(3) PaoeomiMU-Daftvtiie^ Précis des maladkê du foie et du pancréai. iSbd, p. 997.
(3) BoviMOD, hc. ca., p. 287.
(4) Andral, Clinique médicale, U II, p. 572.
lieu les calculs biliaires, qu'en en rapprochant certaines altérations de la région sous-hépatique que Ton rencontre, principalement chez les vieillards, comme témoignages d'anciens états pathologiques qui comprennent probablement les coliques hépatiques et les altérations calculeuses : je veux parler des adhérences de la région sous-hépatique, et de l'induration de la vésicule et des canaux biliaires. J'ai recueilli sur ce sujet de nombreuses observations dont j'ai consigné le résumé dans mon Traité des maladies des vieillards, et dont je reproduirai ici les principaux traits.
Les adhérences de la région sous-hépatique varient beaucoup de forme et d'étendue, depuis une bride lâche et unique s'étendant du fond de la vésicule à l'angle du côlon ascendant, jusqu'à une adhérence générale du côlon et du duodénum à la face concave du foie, enveloppant la vésicule d'une sorte d'atmosphère celluleuse. Ces adhérences se font à peu près constamment entre la vésicule et le canal cystique d'une part, le côlon et le duodénum de l'autre. C'est quelquefois une sorte de mésentère qui suit tout le bord inférieur de la vésicule et du canal cystique, les adhérences du côlon se trouvant surtout en rapport avec la vésicule, celles du duodénum avec le canal cystique. Quand ces adhérences sont peu nombreuses, elles sont ordinairement lâches et laissent chacun de ces organes à sa place respective ; mais quand elles sont nombreuses, on les trouve le plus souvent très-serrées et rapprochant jusqu'au contact les différents organes entre lesquels elles se sont formées. On voit alors l'angle du côlon ascendant et la partie voisine du côlon transverse venir rejoindre la vésicule, et la seconde portion du duodénum, quelquefois seulement sa première courbure, se trouver ramenée contre le canal cystique et la vésicule.
Souvent même, lorsque ces adhérences ont acquis un grand développement, ce n'est plus aux voies biliaires, c'est à la face concave du foie que viennent adhérer ces intestins; une grande quantité de tissu cellulaire dense et serré enveloppe et masque la vésicule et les canaux biliaires; il faut une dissection attentive pour découvrir ces derniers, et il n'est pas toujours possible de séparer le foie du gros intestin, sans intéresser le tissu de l'un ou de l'autre de ces organes. Lorsque ces adhérences sont ainsi serrées, on y rencontre rarement de tissu adipeux; si elles sont lâches, on y trouve souvent de la graisse. Quant à la vésicule elle-mêmej elle peut conserver, au milieu de ces adhérences, son volume et sa texture normale. Si elle est environnée d'adhérences touffues et serrées, on la trouve petite, ratatinée, presque vide, souvent entièrement atrophiée, bien que n'offrant aucune altération de ses parois ; d'autres fois épaissie et indurée.
La vésicule indurée, et toujours alors atrophiée à un certain degré, se présente sous forme d'une poche arrondie, lisse, du volume d'une petite noix à un noyau de cerise, formée d'un tissu blanchâtre, dur, épais, d'un aspect fibreux et qui ne se laisse point diviser en plusieurs couches. La face externe de ces poches est tantôt libre et recouverte par le péritoine qui forme souvent autour d'elles des plis radiés, tantôt et le plus souvent en-
ANAYOUIE nittOLOGlQUE. 269
veloppée par les adhérences que je viens de décrire. Leur face interne ne présente plus guère de traces de l'apparence veloutée qui lui appartient, et il n*est généralement plus possible d'en détacher la muqueuse. J/orifice cystique est le plus souvent oblitéré; on retrouve quelquefois une cicatrice qui en indique la place. D'autres fois le canal cystique fait communiquer librement la cavité de la vésicule atrophiée avec le canal cholédoque ; ou bien il n'est oblitéré que vers sa terminaison, et sa cavité forme un appendice à celle de la vésicule. Le plus souvent ses parois participent à l'induration fibreuse de la vésicule. Quelquefois on ne trouve plus aucune trace du canal cystique, et alors le col de la vésicule se trouve en contact avec le canal cholédoque qui, pour le rejoindre, forme une courbe dont la concavité regarde en haut et à gauche ; d'autres fois on ne trouve à la place de c^ conduit qu'un cordon grêle, ligamenteux, imperméable, enveloppé de tissu cellulaire.
La cavité de la vésicule indurée m'a tçujours paru libre. Elle est remplie piu* de la bile ou, quand le col de la vésicule est oblitéré, par un liquide blanchâtre. On y trouve également des calculs de cholestérine ou de matière colorante, ou simplement de la bile concrétée. Mais ces concrétions oiTrent quelquefois des particularités intéressantes. J'ai vu la vésicule exactement accolée contre un seul calcul qui la remplit absolument, ou contre plusieurs calculs fortement pressés les uns contre les autres. J'ai même trouvé quelquefois de véritables adhérences établies entre la face iuterne de la vésicule et la surface des concrétions, assez prononcées pour que la muqueuse cystique demeurât attachée par plaques sur les calculs. Ces adhérences provenaient sans doute d'une sorte d'enchevêtrement des inégalités superficielles des calculs avec les villosités qui hérissent la muqueuse cystique.
On trouve assez souvent des concrétions enchâtonnées, soit sous un repli de la muqueuse de la vésicule, soit dans l'épaisseur même des parois de cette poche. L'introduction de concrétions biliaires dans l'épaisseur des parois de la vésicule paraît d'abord difficile à expUquer. Morgagni, qui l'avait constatée, croyait qu'elles pénétraient dans de petits follicules à travers leur orifice (1), et une observation de Mareschal, dans laquelle, en pressant les parois de la vésicule, on en exprimait de petites concrétions, semblait venir à l'appui de cette opinion. Mais il parait que la vésicule ne présente aucun crypte ni follicule (2) ; seulement sa surface interne est garnie de papilles et de villosités extrêmement développées, et qui lui donnent un aspect chagriné (Bichal). C'est donc dans les intervalles de ces villosités qu'un peu de bile, venant à se concréter, ou un grumeau de matière biliaire à se déposer, deviendrait le noyau d'un petit calcul qui s'agrandirait par l'agrégation successive de nouvelles couches de matière colorante. J'ai en quelque sorte surpris ces concrétions sur le fait de leur pénétration, dans un cas où la vésicule contenait dans sa cavité quelques
(i) Morgagniy loc, cU.s epist. xxxvn, § 21.
(2) Cniveilhier, Ànatomie descriptive, 4831, l. Il, p. 581.
petits calculs noirâtres, d'autres, plus volumineux que de grosses tètes d'épingle, dans l'épaisseur de ses parois, enfermés dans de petites loges qui ne communiquaient point avec sa cavité ; et enfin où Ton voyait, sur la membrane interne, de^ petits grains noirs qui y semblaient comme enchâssés. Dans certains cas, toute communication vient à s'interrompre entre ces petites loges et la poche cystique elle-même, sur la surface inégale et villeuse de laquelle il devient alors impossible de retrouver de vestiges du point par où a pénétré le calcul. Enfin ces concrétions peuvent cheminer ainsi à travers l'épaisseur des parois de la vésicule et jusqu'au delà de sa surface péritonéale, comme j'en ai décrit un exemple (1), et M. Barthaussi(2).
Étiologie et pathogénie.
Les calculs biliaires présentent d'incontestables analogies avec les calculs urinaires; comme eux ils sont presque toujours composés de principes multiples, ou irrégulièrement agrégés ou rapprochés par couches distinctes; comme eux formés d'un noyau et d'uue écorce, noyau provenant d'un des éléments du calcul lui-môme ou d'un corps étranger.
Mais voici quelle difl*érence capitale paraît exister entre les concrétions développées dans l'urine, je parle ici spécialement de la gravelle type, gravelle urique, et celles qui se produisent aux dépeûs de la bile : c'est que les premières paraissent dépendre d'un état général diathésique, tandis qu'il n'en serait pas ainsi des secondes.
En effet, de quels éléments trouvons-nous habituellement formées les concrétions urinaires, ou calculs ou graviers? D'éléments qui, à l'état physiologique, n'existent qu'en faible proportion ou n'existent pas dans l'urine, ainsi Tacide urique, ainsi les phosphates inorganiques, l'oxalate de chaux. Il faut donc, pour que ces principes s'amassent en quantité suffisante pour produire ces pierres compactes et volumineuses, ou ces amas de sable si considérables, il faut qu'un mode de sécrétion particulier vienne faire les frais de ces produits nouveaux, aux dépens soit de l'organe sécréteur lui-même, soit d'une disposition générale de l'organisme, que l'on nomme une diathèse.
La même chose ne se passe pas pour la bile. Ici les concrétions paraissçnt formées à peu près exclusivement de deux des principes qui constituent essentiellement la bile, la cholestérine et la matière colorante, et qui tous deux, ainsi que l'a fait remarquer M. Bouisson, se trouvent en suspension dans la bile physiologique (plus une petite quantité de chaux}. Et il suffit sans doute, comme le dit le même auteur, d'un grumeau muqueux, ou de matière colorante, d'une paillette de cholestérine, d'un petit caillot sanguin, ajoutons d'un fragment pavimenteux, pour servir de
(i) Durand-Fardel, Traité des maladies de» vieillards^ p. 784. (2) Bulletins de la Société anatomique, i85i| U XXVI^ p. 48.
ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. 271
noyau. Or le moindre noyau, suspendu dans l'urine ou dans la bile, attire à lui, par une sorte d'attraction cohésive, toutes les molécules susceptibles de s'attacher, comme dans un liquide tenant un sel en dissolution, on voit tout un arbre de cristallisation se grouper autour d'un premier point cristallisé.
Quelle que soit l'origine du premier noyau calculeux, cherchons quelles soDt les conditions les plus prochaines qui paraissent propres à favoriser celle cohésion vicieuse de certains éléments de la bile. Voyons quelle part on peut faire à la stagnation de la bile, que celle-ci tienne ou non à l'inertie de la vésicule, ou à la composition de la bile elle-même.
La vésicule biliafre, sans être dépourvue de fibres musculaires, est loin de jouir de l'activité contractile de la vessie urinaire. En outre, elle est disposée de telle sorte que la bile doit remonter contre son propre poids pour trouver une issue dans le canal cholédoque, U doit résulter de celte texture et de cette disposition que la vésicule soit plus exposée que la vessie à manquer du ressort nécessaire pour se vider, et la bile, plus que l'urine, à séjourner dans la poche qui lui est destinée. Or, cette prolongation de séjour, dont les inconvénients pour la bile ne peuvent être comparés à ceux qu'elle présente pour l'urine, n'est-elle pas une des causes les plus favorables à la formation des concrétions biliaires ? Il est certain que, presque toutes les fois que la bile est retenue dans la vésicule, qu'il s'agisse de ces inégalités, de ces replis, de ces petites loges qui s'y rencontrent si souvent, ou d'un rétrécissement, d'une tumeur ou de la gène apportée par un organe voisin, on trouve des concrétions dans la vésicule. Les calculs urinaires, je poursuis cette comparaison, ne se formant pas avec la même facilité ; c'est que, pour leur production, le vice de sécrétion est une condition bien plus nécessaire. La stagnation de l'urine dans la vessie n'est qu'à peine une condition prédisposante, tandis que la stagnation de la bile dans la vésicule est peut-être une condition déterminante de la formation des concrétions.
Le fait de l'influence des causes propres à ralentir le cours de la bile sur la production des concrétions biliaires étant admis, je demande s'il n'est pas possible de le généraliser et de rattacher à cette condition le plus grand nombre au moins des concrétions biliaires, cystiques ou hépatiques, qui se présentent à notre observation ; de voir enfin, dans cette condition, une opposition tranchée entre la pathogénie des concrétions biliaires et celle des concrétions urinaires ; et nous verrons que la thérapeutique semble venir confirmer encore cette manière de voir.
Frerichs, qui reconnaît que la stase de la bile est une des premières causes de la formation des calculs biliaires, assigne le même rôle à la décomposition de ce fluide ; et il cherche quelles sont les influences chimiques sous lesquelles la matière colorante, c'est-à-dire la cholépyrrhine, lacholestérine et les sels biliaires peuvent venir à se précipiter. Le passage de la bile de l'état alcalin à l'état acide peut en rendre compte. La cholépyrrhine et la cholestérine sont maintenues en dissolution par le cholate de soude, de sorte que la décomposition de ce dernier doit entraîner leur
272 dAiXUtS blLlAlBÈS.
prédpilation. Mais sous quelle influence peuvent survenir ces décompositions? Voilà ce que ce même auteur n'explique pas, et ce qu'effectivement nous ne savons pas. Nous verrons, en nous occupant de Tétiologie proprement dite, que nous demeurons jusqu'ici tout à fait étrangers à ce travail intime dont la bile serait le siège et aux circonstances dont il pourrait dépendre.
Frerichs pense que la chaux qui se rencontre en proportion relativement assez considérable dans les concrétions provient des parois de la vésicule elle-même. Quant à l'agglomération sous forme de concrétions des éléments précipités dans le milieu biliaire, c'est au mucus cystique qu'il faut l'attribuer, et ici l'auteur, avec tous les médecins allemands, fait jouer un rôle dominant au catarrhe de la vésicule (1). Mais ce catarrhe de la vésicule, comme l'acidité de la bile, n'est qu'une supposition, et nous demeurons en définitive peu éclairés au sujet du mode direct de formation de ces concrétions.
D'un autre côté, la recherche de l'étiologie individuelle des calculs biliaires ne fournit guère que des résultats négatifs.
Les calculs biliaires sont certainement plus fréquents chez les vieillards qu'à tous les autres âges de la vie, bien que Frank ait dit le contraire. Morgagni l'avait déjà constaté. Les autopsies de vieillards ne laissent aucun doute sur ce point, et il m'a été facile de m'édifiera ce sujet à Bicêtre et à la Salpètrière. Mais si l'on ne considère pas seulement l'existence anatomique et effective des concrétions, mais leurs manifestations, on trouve que c'est dans la partie moyenne de la vie qu'ils se révèlent le plus souvent par les accidents qui leur sont propres.
J'ai fait le relevé de 250 observations de coliques hépatiques, considérées comme calculeuses, recueillies par moi, et dans lesquelles l'âge se trouve consigné. Ce relevé ne donne pas, ce qui serait sans doute fort intéressant, l'époque de l'apparition première de la maladie ; il donne l'âge où se trouvaient les malades à l'époque où je les ai observés : il ne nous fournit donc qu'une donnée moyenne, ou approximative, mais qui me parait cependant n'être pas dépourvue d'intérêt.
Femmes. Hommea. ToUl.
Au-dessous de 20 aus
De 20 à 30 aus
De 30 à 40
De 40 à 50
De 50 À 60
De 60 à 70
De 70 à 80...
Iâ2 88 230
On voit que, chez les femmes, c'est de 20 à 40 ans que s'obsenent surtout les coliques hépatiques calculeuses, et de 40 à 60 ans chez les hom-
(1) Frerichs, ioc, cit., p. liS.
AO
ÉTIOLOtilE ET PATflOGBNIE. 273
mes. La grossesse me parait constituer une prédisposition formelle aux calculs biliaires. J'ai vu la colique hépatique se montrer pour la première fois pendant le cours de la grossesse ou après l'accouchement, un trop grand nombre de fois pour qu'il n'y ait pas là autre chose qu'une simple coïncidence.
Si les calculs biliaires ne se montrent guère dans l'enfance et la jeunesse, Portai, Valleix, M. Bouisson et M. Gruveilhier en ont rencontré plusieurs fois chez les nouveau-nés.
Dans cette maladie, comme dans toutes les autres maladies du foie, on remarque une prédominance notable du sexe féminin. Sur 292 observations qui me sont personnelles, je trouve 106 hommes pour 186 fenunes. Ajouterai-je ce que les auteurs nous offrent encore de renseignements louchant cette étiologie ? Portai a souvent remarqué de l'embonpoint, M. Bouisson les caractères du tempérament bilieux (deux conditions qui ne se rencontrent pas souvent ensemble), chez des personnes affectées de calculs biliaires. M. Fauconneau-Dufresne pense que ces concrétions se forment plus souvent l'hiver que l'été, parce que l'abaissement de la température peut en favoriser la formation en diminuant la solubilité des divers éléments de la bile (1), ce qui me parait assez malaisé à com* prendre. Certaines localitéh disposeraient plus que d'autres à cette altération de la bile. Haller prétend que les habitants de Gottingue étaient très-sujets aux concrétions biliaires et fort peu aux concrétions urinaires. J. Frank assure que les concrétions sont extrêmement fréquentes en Lithuanie, beaucoup plus rares dans l'Italie centrale et méridionale, où cependant les maladies du foie sont beaucoup plus communes (2). M. Annesley en a très-raremçnt rencontré dans l'Inde. Sœmmering et Hutte en ont sigillé l'existence fréquente chez les prisonniers ; S. Cooper chez des individus obligés de garder le lit pendant un temps très-prolongé (S) ; Tissot chez les gens de lettres {U) ; et les uns attribuent cette affection à l'inaction physique, les autres, avec Frank, à des causes mo« raies, aux chagrins et aux préoccupations : diutumo mcerore afflictisy vel ira» diu noctuque sub peciore versarUibm (5). Je n'ajouterai rien à propos de riniluence de l'alimentation sur la production des calculs biliaires, influence qui doit être réelle cependant, tant est incohérent et contradic* loire, ou hypothétique, tout ce que l'on a écrit à ce propos.
J'ai observé moi-même un très-grand nombre de sujets atteints de coliques hépatiques calculeuses. Il m'a été impossible de reconnaître aucune circonstance étiologique digne d'être généralisée. L'état de grossesse, je l'ai déjà dit, m'a particulièrement frappé. J'ai vu souvent accuser des affections tristes, la vie sédentaire; mais en réalité rien de saisissable dans
(1) Fauconneau -Dufrejinc, La bile et ses maladies^ 18A8, p. 2i3.
(2) J. Frank, loc, cit., p. 410.
(3) Dictionnaire de chirurgie pratique, U I.
(4) Tujot, De la santé des yens de lettres^ p. 67,
(5) Van Swieten, Comment, in Boerhaavi aphorisrnos^ § 950.
OCIAND-FAaDEL. 11. — 18
274 CALGUIS BIUAIRES.
ce sens. L'absence de toute cause appréciable, hygiénique ou autre, a été spécialement notée dans la grande majorité des cas. La plupart de ces individus avaient été pris en bonne santé, et la plus grande diversité de tempéraments, de constitutions, s*est présentée à moi, sans prédominance aucune de tempérament bilieux ou d'antécédents hépatiques.
Une observation que je crois exacte, et dont il convient de tenir compte, c'est que les calculs biliaires et les coliques hépatiques se rencontrent très-rarement chez les gens de la campagne et dans la classe ouvrière : je fais cette remarque d'après la pratique hospitalière.
Quant aux causes déterminantes de la colique elle-même, elles sont le plus souvent tout i fait nulles. Cependant on ne peut nier que toutes les causes de trouble soudain de la santé ne soient propres à les rappeler, les troubles affectifs en particulier, les indigestions. Mais il ne faut pas, sur ce sujet, s'en rapporter au dire des malades qui ne manquent jamais de s'en prendre au repas le plus rapproché de la crise, et d'attribuer celle-ci à l'indigestion qu'elle-même a précisément provoquée. Le reft'oidissement n'a que très-peu d'influence sur le retour des coliques. Il n'en est pas de même de la menstruation, suivant la remarque déjà faite, et que mes observations peuvent confirmer. La constipation peut être un prodrome de la colique hépatique, mais il n'y a pas à douter qu'elle n'en favorise le retour.
Les coliques hépatiques calculeuses surviennent ordinairement chez des individus en bonne santé, et conservent un état parfait de simplicité pathologique. Mais je les ai vues liées aussi à certains états morbides que je dois mentionner ici.
J'ai vu plusieurs fois les calculs biliaires accompagner la gravelle urique, et la colique hépatique se montrer en même temps que la colique néphrétique, avec issue simultanée de graviers uriques et de concrétions biliaires. Le plus souvent l'une de ces maladies semblait avoir fait place à l'autre; quelquefois les accidents hépatiques et rénaux alternaient. Ils n'offraient pas en général de gravité particulière, et plusieurs de ces sujets jouissaient, à part ces accidents douloureux, d'une santé relativement assez bonne. Je dois ajouter que je n'ai jamais vu l'une et l'autre colique se manifester simultanément.
On voit quelquefois les coliques hépatiques apparaître chez des goutteux : elles peuvent être franchement calculeuses; mais elles sont, selon moi, plus souvent alors d'une autre nature. Cependant, je ne crois pas que cette coïncidence soit assez fréquente pour légitimer le caractère goutteux que beaucoup de médecins paraissent attacher aux calculs biliaires. On a pu voir précédemment que mon expérience personnelle n'était pas d'accord avec ce point de vue (1). Je ne pense pas que l'observation de M. Willemin, dont le mémoire contient de nombreux et intéressants documents relatifs à l'histoire des calculs biliaires, soit plus significative que la mienne. Comme moi, mon honorable collègue a été frappé davan-
(1) Voy. 1. 1, p. 53.
FISTUUSS fiaiAIRBS CALGULBUS£S. 275
tage de la coïncidence de la gravelle urique avec Taffection calculeuse du foie; mais lorsqu'il avance que le quart environ des malades affectés de lithiase biliaire qu'il a observés avaient présenté soit antérieurement, soit simnltanément, soit postérieurement, des signes de la diathèse urique, je crois qu'il se fait quelque illusion (1).
Plusieurs personnes des deux sexes affectées de coliques hépatiques calcoleuses portaient des eczémas chroniques ou des psoriasis. Je n'ai pu reconnaître de liaison entre la maladie cutanée et les manifestations calculeuscs ; je dois me contenter de signaler ces faits.
J'ai dit plus haut que j'ai rencontré, chez un grand nombre de calculeux, un certain degré d'engorgement du foie. Dans plusieurs cas, les coliques hépatiques étaient consécutives à des accidents hépatiques d'une autre nature, ainsi une hépatite Aranche. Mais ce sont là des faits relativement assez rares.
Dans d'autres cas, rares aussi, mais fort intéressants, les coliques hépatiques succédaient à des diarrhées bilieuses habituelles, ou encore alternaient avec une telle diarrhée et ne se manifestaient que lorsqu'elle venait à se suspendre.
Fistules biliaireB oaleuleoses.
Il peut arriver que les calculs de la vésicule biliaire, au lieu de suivre le canal cystique, se firayent une communication fistuleuse par l'intermédiaire d'adhérences avec la peau ou avec le duodénum ou le côlon. On a vu déjà avec quelle facilité des adhérences s'établissent entre la région cystique du foie, et la vésicule en particulier, et les parties avoisinantes, le côlon surtout, le duodénum ensuite et beaucoup plus rarement la paroi abdominale correspondante. C'est suivant un ordre de fréquence inverse que se sont observées les fistules calculeuses.
M. Pauconneau-Dufresne, qui a fait des recherches particulières et intéressantes sur ce sujet, a réuni 19 exemples de fistules calculeuses ouvertes à l'extérieur, 8 dans le duodénum et 2 seulement dans le côlon. Ajoutons à cela l'ancienne observation de Golumbus, dont le célèbre Ignace de Loyola fut le sujet, dans laquelle on voit que trois concrétions biliaires avaient passé de la vésicule dans le tronc même de la veine porte ; et une observation plus récente d'un Allemand, Paber, qui vit une femme rendre, sans accidents sérieux, une douzaine de calculs biliaires dans l'urine, laquelle contenait en outre plusieurs des éléments de la bile, et nous aurons une idée des diverses migrations que peuvent subir les concrétions biliaires.
Cependant quelques auteurs pensent que ces communications fisluleuses doivent être beaucoup plus fréquentes que ne le laissent supposer les observations directement recueillies; les canaux biliaires ne semblent pas pouvoir admettre les gros calculs que l'on voit rendre par l'intestin ;
(1) WiUemiii, Des coliques hépatiques et de leur traitement par les eaux de Kie%,1862 p. 138.
276 CALCULS BaiAllIES.
on a vu plus d'une fois ces dernie^'s se montrer sans avoir donné lieu aux accidents prolongés et redoutables que supposerait leur passage à travers des conduits aussi disproportionnés, tandis que les fistules intestinales ne paraissent pas déterminer d'accidents sérieux et reconnaissables pendant la vie. On peut répondre à cela que la dilatabilité de nos tissus peut atteindre des proportions considérables, et que, si Ton trouve assez souvent entre la vésicule et le côlon un rapprochement assez intime pour avoir pu être le siège de semblables communications actuellement effacées, on ne rencontre guère de pareils vestiges dans le duodénum, qui semblerait offrir aux calculs biliaires une issue plus facile. On peut surtout objecter à de telles suppositions le défaut de démonstration directe.
Quoi qu'il en soit, il est certain que l'établissement de ces fistules, cutanées ou intestinales, ne parait pas constituer un accident très-grave par lui-même.
Les fistules cutanées sont quelquefois multiples. Elles se montrent soit vis-à-vis de la vésicule, soit à une assez grande distance vers l'ombilic, ou même à gauche de la ligne médiane. Elles laissent écouler du pus, de la bile, ou seulement un liquide séreux, alors que l'orifice cystique de la vésicule se trouve oblitéré. Les calculs que l'on a vus sortir par cette voie étaient tantôt volumineux, tantôt de petite dimension et multipliés. L'ouverture fistuleuse se refermait après l'issue d'un calcul, pour se rouvrir lorsque de nouvelles concrétions venaient à se présenter, ou demeuraient ouvertes d'une manière permanente. Plusieurs de ces malades ont guéri.
Quant aux fistules intestinales, les symptômes qui accompagnent leur formation ont été peu observés, dit M. Fauconneau-Dufresne, les faits qu'on possède ayant presque tous été recueillis sur des individus qui avaient succombé longtemps après à d'autres maladies (1).
Symptômes.
On peut. dire qu'il n'est qu'un groupe de symptômes qui appartiennent en propre aux calculs biliaires, c'est la colique hépatique ; et qu'il n'est qu'un signe diagnostique absolu de leur existence, c'est leur rencontre dans les déjections intestinales.
Plusieurs auteurs ont décrit séparément les symptômes dus à la présence des calculs dans le foie lui-même, dans la vésicule, ou dans chacun des canaux hépatique, cystique ou cholédoque. Ces descriptions me paraissent un peu conventionnelles. Si les calculs biliaires donnent lieu à des accidents très-tranchés, considérables et remarquables par leur caractère douloureux, il faut convenir que ce n'est pas à leur existence même que se lient ces symptômes, mais, autant que nous pouvons le présumer, à leur migration dans les conduits biliaires. En outre, bien que ces acci-
(i) Fauconneau-Dufresac, loc» ciUy p. 350.
STHFTÛIIES. 277
dents soient très-violents et môme assez effirayants, il est extrêmement rare qu'ils entraînent la mort ou môme qu'ils compromettent à la longue l'existence, de sorte que l'anatomie pathologique et la symptomatologie propres de cette altération sont fort difficiles à rapprocher l'une de l'autre.
Si l'on a un grand nombre d'occasions d'étudier sur le cadavre les concrétions biliaires, c'est qu'elles se rencontrent chez beaucoup d'individus qui n'en avaient jamais souffert ou qui n'en souffraient pas actuellement, ainsi chez les vieillards. C'est sur les cadavres de vieillards que l'on trouve le plus souvent des concrétions biliaires, les plus volumineuses et les plus compliquées dans leur disposition ; or, les coliques hépatiques sont précisément assez rares chez eux, et ne sont point remplacées par d'autres symptômes que l'on puisse attribuer à cette altération spéciale. On rencontre bien encore des concrétions dans le foie ou dans la vésicule de la plupart des individus qui succombent à des lésions organiques hépatiques, mais alors quelle part faire à la symptomatologie de ces calculs au milieu des phénomènes qui résultent des désordres de l'appareil hépatique luimême?
Telles sont les raisons pour lesquelles il me parait difficile d'accepter, et inutile de reproduire avec détail, la symptomatologie attribuée aux sièges différents que les concrétions peuvent occuper dans les divers points de l'appareil hépatique et de l'appareil excréteur de la bile en par-
II faut admettre quelles concrétions biliaires, dans quelque point qu'elles se soient formées, les divisions du canal hépatique dans le foie, ou la vésicule biliaire, ont une tendance naturelle à s'échapper et à suivre les voies qui leur sont ouvertes pour gagner la cavité duodénale, les premières en suivant les divisions du canal hépatique, les secondes le canal cystique, dont l'aboutissant commun est le canal cholédoque, et en même temps la route nécessaire pour atteindre l'intestin.
L'issue des concrétions du foie lui-môme doit être facile, le calibre des canaux hépatiques allant sans cesse en s'élargissant, et la direction naturelle du cours de la bile les poussant dans le môme sens. Aussi n'a-t-on point saisi d'expression symptomatique formelle à cette migration aisée des concrétions du foie. Il n'en est pas de môme des concrétions cystiques.
Bien que celles-ci demeurent souvent^ soit un certain temps, soit indéfiniment, enfermées dans cette poche, sans donner lieu à aucun phénomène appréciable au dehors, ou du moins caractéristique, cependant elles ont une tendance manifeste à en sortir, soit par les voies naturelles, les canaux cystique et cholédoque, soit exceptionnellement par une voie artificielle, telle qu'une communication anomale établie entre la vésicule et l'intestin, le duodénum le plus souvent ou le côlon, ou enfin la peau. Telle est 1 origine des accidents graves et caractéristiques que déterminent les concrétions de la vésicule.
Pourquoi y a-t-il des concrétions qui demeurent à l'état latent dans la
378 CALCULS BILUIRES.
vésicule, et d'autres qui font effort pour en sortir ? Toutes les raisons que Tou a données à ce si^et sont purement hypothétiques. Quoi qu'il en soit, elles s'engagent dans les canaux biliaires. Si elles sont d'un petit volume, on peut ne pas s'en apercevoir. Mais le plus souvent ce passage ne s'effectue qu'au prix d'accidents douloureux que l'on désigne sous le nom de colique hépatique. Ces accès se composent de deux séries de phénomènes : douleurs causées par le travail d'expulsion et interruption du cours de la bile.
On admet donc, et l'on a de justes raisons de le faire, que la colique hépatique est l'effet du passage des calculs & travers les canaux biliaires, et de la distension douloureuse que ceux-ci en éprouvent. On admet que la résolution de la crise douloureuse a lieu lorsque le calcul est tombé dans l'intestin, ou alors qu'après des efforts superflus, revenant sur son trajet, il est retombé dans la vésicule. Il n'y a pas lieu de douter que les choses ne se passent effectivement ainsi ; et je ferai remarquer, dans la description qui va suivre, les rapprochements que l'on ne peut manquer de faire entre les douleurs de la colique hépatique et celles de l'accouchement.
Cependant, comme la colique hépatique est un phénomène pathologique, les choses ne sauraient s'y passer aussi simplement que dans ce dernier cas. D'un autre côté, il importe de savoir que des crises douloureuses, tout à fait semblables à la colique hépatique calculeuse, peuvent survenir en l'absence de tout calcul. Elles peuvent survenir sous une forme névralgique, très-formelle, peut-être sous une forme inflammatou^. Nous reviendrons sur ces faits en parlant de la névralgie du foie ou hépatalgie. Il suffit de les signaler en ce moment, car ils donnent à penser que l'ensemble de phénomènes douloureux désignés sous le nom de colipie hépatique est, à proprement parler, un mode de souffrance de l'appareil hépatique lui-même.
L'apparition de la colique hépatique est généralement soudaine ; la douleur atteint en peu d'instants sa plus grande intensité. Ordinairement accompagnée d'un frisson prolongé, elle occupe également l'épigastre et l'hypochondre droit, bien que semblant surtout partir du siège ou des environs de la vésicule biliaire. La sensibilité de cette région devient extrême, la moindre pression est insupportable et l'exploration en devient à peu près impossible. Des nausées surviennent, bientôt suivies de vomis* sements. L'estomac rejette ce qu'il contient, les aliments, les liquides gastriques, et, à mesure qu'il se vidé, le vomissement est plus douloureut; ce n'est en général que tardivement, et lorsque la crise se prolonge, que quelques gorgées de bile pure ou mélangée sont rejetées. Cependant la violence des douleurs, qui est atroce, arrache des cris et amène un état d'anxiété difficile à décrire. Le malade demeure presque toi^ours assis sur son lit, le tronc fléchi en avant d'une manière toute caractéristique ; il se balance latéralement, se couche quelquefois sur le côté, mais toujours le tronc fléchi, rapproché des cuisses, la tête entre les genoux. La flexion du tronc est si impérieusement commandée, que l'on voit des malades,
STHfTÔMBS. S79
sur le lit ou à terre, s'appuyer sur les genoux et sur les coudes, la tète en bas, le tronc décrivant tout un arc de cercle. Les bras o agitent d'une manière désordonnée et les mains cherchent à s'accrocher où elles peuvent. La face se décolore et la physionomie s'altère sous l'influence de la douleur et de Tefinroi. Les extrémités se refroidissent rapidement. Le pouls est peu modifié, excepté dans les crises violentes et de longue durée; alors il devient petit et prolongé, sans prendre de fréquence. La mie* tion est facile, rare plutôt par la préoccupation du malade que par l'amoindrissement de la sécrétion. Elle peut être môme abondante et déoolorée au commencement de la crise, mais elle ne tarde pas à devenir rouge foncé, et au bout de peu d'heures à prendre un caractère ictérique.
Que l'on suppose à ces accidents tous les degrés possibles d'intensité, ainsi que de durée, depuis une jusqu'à vingt-quatre heures, et l'on aura une idée assez exacte de la colique hépatique. Mais il faut faire connaître les diverses particularités que peuvent offk'ir les différents phénomènes qui viennent d'être exposés.
11 est impossible d'assister à une violente colique hépatique sans en rapprocher par la pensée les paroxysmes de ceux de l'accouchement. Les douleurs, réellement expulsives, la contraction des muscles de l'abdo-^ men (ou du moins de la région sus-ombilicale), la concentration de la sensibilité générale vers le siège de l'action morbide, les mains se cris* pant après tout ce qu'elles peuvent atteindre pour y prendre un point d'appui, les rémissions soudaines après les paroxysmes les plus violents, l'anxiété, la terreur chez les personnes qui ne sont point encore familiarisées avec de pareilles soufiTrances, la pensée de ne pouvoir résister & des douleurs aussi atroces, forment un tableau qui présente bien des points de ressemblance avec celui de l'accouchement. Ce rapprochement et ces caractères d'une activité expulsive me paraissent importants et propres à aider à distinguer les coliques hépatiques réellement calculeuses des autres.
Le début est souvent instantané ; quelquefois précédé, de quelques heures, de la veille, de plusieurs jours, de douleurs vagues, de pincements, de pesanteur dans la région hépatique. Toutes sortes de changemeots, même à peine perceptibles, dans la sensibilité générale, quelquefois une sensation de mieux être, peuvent servir de prodrome à ces attaques. Celles-ci surviennent souvent après les repas, immédiatement ou après une ou deux heures; à part cette circonstance, le plus souvent dans la nuit ou dans la matinée.
La douleur a certainement son foyer essentiel dans la région cystique. Cependant elle commence très-souvent par l'épigastre, où son maximum peut persister. Dans l'immense majorité des cas, elle domine effectivement versl'hypochondre droit; mais il faut quelquefois insister près des malades pour qu'ils l'accusent nettement. Elle les étreint en réalité comme un cercle, suivant les attaches du diaphragme. Dans quelques cas, je l'ai vue dominer à l'hypochondre gauche ou même s'y concentrer exclusivement;
280 CALCULS BlUATRES.
M. Willemin a rapporté deux exemples semblables (1). Je n'ai pas besoin d'ajouter que ce sont là des cas tout exceptionnels : ne rappellent-ils pas encore ces cas curieux où les femmes ne ressentent que dans les cuisses les douleurs de la matrice elle-même ? En règle générale, la douleur appartient à la moitié droite du tronc, où elle peut s'étendre dans toute sa hauteur, depuis le flanc jusqu'à l'épaule, mais avec une tendance absolue à remonter et non à descendre. C'est là un caractère essentiel de la douleur hépatique, et qui sert à la distinguer de la douleur néphrétique. Elle s'irradie toujours vers le sein et vers l'épaule, et s'y fixe quelquefois d'une façon toute particulière. Quelques auteurs parlent d'extension de la douleur dans le membre inférieur droit, de paralysie momentanée de celui-ci; en admettant que ces faits aient été bien observés, de tels cas sont trop rares pour infirmer la règle contraire. Valleix prétend môme qu'elle peut suivre le trajet de l'urèthre, comme le ferait une douleur causée par présence d'un calcul urinaire engagé dans l'uretère (2). Si pareil phénomène a effectivement été observé, il tenait probablement à quelque circonstance particulière propre à l'expliquer ; autrement, il parait difficile de ne pas croire à quelque erreur de diagnostic.
L'abdomen et surtout la région hépatique sont tendus et contractés. La plupart des auteurs disent que l'on sent la vésicule biliaire tendue, gonflée. Ceci me parait assez difficile, car la région hypochondriaque devient si douloureuse, qu'il est presque toujours impossible de l'explorer un peu à fond. Ce n'est pas la sensibilité superficielle de la péritonite. Il est souvent possible d'y passer la main, et les malades demandent eux-mêmes qu'on les frictionne légèrement. Une percussion superficielle n'y est pas toujours impossible; mais la moindre pression est intolérable, sauf du moins des cas tout exceptionnels. Il y a du reste ici une distinction importante à faire.
Quelquefois la région hépatique est tendue, plutôt saillante que rétractée, d'une sonorité obscure, d'une sensibilité inflammatoire, permanente ; d'autres fois, moins saillante , moins tendue , même souple encore, sonore comme à l'ordinaire, et moins douloureuse à la pression pendant les rémissions que durant les paroxysmes de la douleur. Lorsque l'un ou l'autre de ces caractères est nettement tranché, il fourm't une indication importante pour le traitement de la crise douloureuse, comme on le verra plus loin. Quant à l'intensité de la douleur, elle ne peut se décrire; il sufQt de dire qu'elle atteint en général les degrés les plus excessifs, et laisse regretter aux femmes celles de l'accouchement. Elle procède toujours par exacerbations, mais il est rare que celles-ci soient séparées par des intermissions complètes. Dans les crises de longue durée, elles peuvent laisser quelques intervalles d'une somnolence pénible, comme pendant l'accouchement.
La nausée ne manque jamais; le vomissement quelquefois. C'est, après
(1) WUlemin, loc. cit., p. 75.
(2) Valleix, Guide du médecin praticien, t. III, p. 210.
la douleur, le symptôme le plus insupportable par son opiniâtreté, surtout lorsque l'estomac ne renferme plus rien, et que chaque cuillerée de liquide introduite est aussitôt rejetée.
En résumé, on peut dire que tout l'ensemble symptomatique de la colique hépatique procède de la douleur et de la nausée. Ces deux symptômes constituent à eux seuls les crises modérées et courtes. Ce n'est que la durée de la crise et la répétition incessante des paroxysmes qui viennent ajouter ceux que nous avons décrits et qui peuvent varier à l'infini : ainsi, état nerveux, convulsions, délire, lipothymies, lesquelles se reproduisent chez quelques individus d'une façon inquiétante.
La durée moyenne des crises est de deux à six ou huit heures. Mais il y en a qui se prolongent quinze, vingt-quatre heures, rarement davantage; et en général la violence des accidents est en raison de leur durée. H est quelquefois difûcile alors de se défendre de sérieuses inquiétudes, lors même que l'on est le mieux assuré du diagnostic. J'ai vu le pouls disparaître entièrement, une sueur froide se répandre sur la face et les membres, la respiration s'affaiblir, enfin les signes de la vie organique s'évanouir successivement. Mais je n'ai encore vu aucune de ces crises se terminer d'une manière funeste, bien que j'aie assisté à un grand nombre d'entre elles, si ce n'est cependant chez une vieille femme de la Salpêtrière dont j'ai publié l'observation (1). Portai en a cité deux autres exemples (2).
La règle à peu près constante est donc une terminaison favorable, soudaine ordinairement, plus soudaine même que l'invasion. Cependant il est rare qu'elle ne soit pas annoncée par une décroissance notable des paroxysmes et des intervalles croissants entre leurs retours. La disparition delà douleur et de la nausée surtout est alors en général absolue. L'épigastre et l'hypochondre droit demeurent engourdis, brisés, mais, dans le plus grand nombre des cas, perdent immédiatement leur vive sensibilité. Un sommeil réparateur survient aussitôt, et il ne reste de la crise précédente qu'un degré de fatigue et de courbature relatif à son intensité et surtout à sa durée.
J'ai parlé déjà des changements qui surviennent dans l'urine et de l'apparence ictérique qu'elle revêt pendant la durée même de la crise. La peau ne tarde pas à revêtir des caractères analogues. Une teinte ictérique se montre aux conjonctives, autour des lèvres, sur tout le corps enfin, quelques heures après l'apparition des premières douleurs, c'est-à-dire après l'achèvement des crises courtes et pendant la durée des crises prolongées; quelquefois le lende«aih seulement. L'ictère peut être très-prononcé : mais il est rare qu'il dépasse la teinte jaune orange, à moins qu'il ne s'agisse de crises réitérées coup sur coup. Quelquefois il n'y a qu'une teinte ictérique légère, et celle-ci n'est pas toujours en rapport avec l'intensité des accidents.
(i) DnriQd-Ftrdel, Traité des maladies des vieillards^ 4853, p. 387. (2) Portai, Maladies du fwe^ p. 78.
SSS CALCULI BIUAiaES.
L'apparition d'un certain degré d'ictère est la règle. Mais elle peut manquer cependant d'une manière absolue, alors môme que la présence de calculs dans les matières alvines ne permet aucune hésitation dans le diagnostic. C'est j& un fkit important à constater; mais je n'ai jamais vu manquer la coloration ictérique des urines. Ces ictères, souvent aocompagnes de prurit, sont en général de courte durée, à moins qu'ils ne se trouvent entretenus par dçs crises rapprochées. On peut, chei le môme individu, voir l'ictère tantôt se montrer, tantôt manquer dans des crises successives.
De grandes variétés se remarquent dans la fréquence et dans la succession des crises.
Il y a des individus qui ont eu dans leur vie une ou deux coliques hépatiques bien caractérisées, mais isolées. Je crois que l'on doit toujours alors douter de leur nature calculeuse. D'autres en ont une ou deux par an, tous les deux ou trois mois, ou bien toutes les semaines, ou môme à des intervalles plus rapprochés encore. Quelquefois, pendant plusieurs semaines ou plusieurs mois consécutirs, elles se renouvellent tous les jours, tous les deux ou trois jours. Alors l'ictère est permanent, les digestions pénibles, la maigreur, la faiblesse deviennent extrêmes; enfin, l'altération de la santé prend un caractère particulier de gravité, jusqu'à ce que ces accidents se dissipent, ou spontanément, ou sous l'influence apparente du traitement employé.
L'issue d'une crise isolée ou d'une succession de crises peut être marquée par la présence de calculs dans les selles. C'est là une consécration du diagnostic qui manque cependant le plus souvent. La nature désagréable de ces sortes de recherches fkit que beaucoup de malades s'en dispensent. Le résultat négatif des investigations n'a pas toujours beaucoup de valeur. Des concrétions d'un petit volume peuvent échapper facilement, surtout à une investigation superficielle et peu intelligente. En outre, il peut arriver que des concrétions ne cheminent que lentement dans le canal intestinal, s'arrêtent à quelqu'un de ses replis, ou dans le cœcum, et ne soient éliminées qu'à une époque un peu éloignée de la crise et des recherches qui sont ftiîtes consécutivement. Les auteurs ont rapporté des exemples de rétention de pierres biliaires dans difi'érents points du canal intestinal (1). Celles-ci ont pu devenir le point de départ d'accidents nouveaux, d'étranglements mortels, d'inflammations graves, agissant à la manière de corps étrangers. Frerichs a observé deux fois en pareille circonstance des accidents d'iléus : un des malades guérit, l'autre mourut (2). Mais ce sont là des cas tout excè^itionnels, et se rapportant en général à des pierres très-volumineuses, comme celle par exemple dont parle Pujol, et qui ont de la peine à franchir l'anus. Il fkut les avoir présents à l'esprit, pour le cas où des accidents de ce genre viendraient à survenir à la suite de coliques hépatiques. Mais, le plus souvent, le
(1) Fauconneau-Dufresnd, Traité dêi fnaiàdm du fbiê, p, ft87»
(2) Frerichs, loc. cit. y p. 732.
STMPTÔMIS. MS
passage des calculs peut ôire ralenti dans les intestins, sans donner lieu à rien de semblable, et sans autre inconvénient que de s'opposer k leur découverte dans les matières des évacuations* Dans tous les cas, on ne sauraitlrop recommander, si l'on veut épuiser cet élément de diagnostic, de prolonger le plus possible cette sorte de recherches, à la suite des coliques hépatiques.
J'ai reconnu moi-même un asseï grand nombre de fois la présence de concrétions biliaires dans les évacuations alvines. C'était quelquefois d'assez gros calculs de cholestérine prédominante, ou de petits calculs de matière colorante, rarement un seul, quelquefois sept ou huit; très-souvent de la gravelle biliaire, sous forme de poudre noire, comme du tabac inégalement râpé. On trouve bien en pareille circonstance des fragments de calculs ; mais je n'ai point vu de calculs précisément déformés, désagrégés, ramollis.
Des calculs biliaires ont été quelquefois rendus par le vomissement, pendant le cours de coliques hépatiques, mais sans que cela s'accompagnAt d'autre particularité.
Indépendamment des efforts d'expulsion qu'ils déterminent, les calculs dans la vésicule peuvent donner lieu à quelques symptômes ; mais il faut redire avec Fernel qu'il n'est point de caractères évidents auxquels ils puissent ôtre reconnus. J'ai sous les yeux un grand nombre d'observations de calculeux, et il m'est impossible de signaler de particularité à laquelle on puisse attribuer quelque valeur diagnostique. La plupart sont sujets à des sensations douloureuses variées dans la région hépatique, rarement limitées au siège même de la vésicule ; sensations de pesanteur, d'embarras, plus souvent douleurs vagues, élancements, répondant soit à l'hypochondre môme, soit à l'épaule, à la région mammaire, aux lombes ; quelquefois des coliques avortées, mais seulement en général lorsque quelque crise caractéristique s'est déjà montrée ; d'autres fois des ictères passagers précédés de quelques douleurs hépatiques.
On a signalé, d'après J. L. Petit, la crépitation de la vésicule distendue par des calculs nombreux, et que l'on a sentie avec la main, en pressant vivement la vésicule elle-même entre les doigts, ou en la comprimant de bas en haut vers le foie. Mais c'est là une circonstance qui doit être fort rare, et, malgré une recherche attentive, je ne l'ai jamais rencontrée. H. Willemin assure avoir reconnu, chez une jeune fille qui n'aurait point encore eu de coliques hépatiques, mais qui en eut plus tard, sous les fousses côtes, l'existence d'une petite tumeur arrondie, où la pression déterminait un bruissement(bruit de collision) plus perceptible au doigt qu'à l'oreille (1). Il arrive moins rarement que les malades aient eux-mêmes le sentiment de cette crépitation, dans certains mouvements spontanés, ce qui se trouve noté dans plusieurs de mes observations.
Dans la plupart des cas de colique hépatique calculeuse, la région soushépatique conserve un certain degré de sensibilité pendant les premiers
(1) Willemin, loc. cit,, p. 68.
28A CALCULS RILTAIRES.
jours qui suivent la crise douloureuse, puis tout disparaît sans laisser dans la région hépatique aucun vestige des accidents, souvent formidables, dont elle a été le siège.
Mais il n'en arrive pas toujours ainsi. 11 est des cas où rhypochondre droit demeure douloureux, sensible à la pression, avec exaspération de la douleur par les mouvements de flexion du tronc. A l'examen de la région sous-hépatique, on trouve un empâtement mal défini, mais se reliant presque toujours à un engorgement manifeste du lobe droit du foie. Ceci ne se rencontre pas toujours dans les cas où les coliques ont été le plus vives et le plus rapprochées, et presque toujours alors on voit celles-ci diminuer plutôt de fréquence et d'intensité. L'appétit est toujours amoindri ou nul, les déjections sont lentes, pénibles, la constipation opiniâtre; il y a de la faiblesse et de l'amaigrissement, très-rarement de la fièvre, et jamais ou presque jamais d'ictère.
Il s'agit ici d'hépatites péritonéales de la base du foie, ou de péritonites sous-hépatiques. Je pense que l'on doit rapporter ces symptômes, et les altérations auxquelles ils se rattachent, à ces lésions multiples que j'ai décrites précédemment, et dont les principaux caractères sont les adhérences sous-hépatiques et l'épaississement des parois de la vésicule. On obtient le plus souvent la guérison de ces accidents. L'engorgement hépatique se dissipe, les douleurs disparaissent, les digestions se rétablissent; mais les adhérences demeurent nécessairement, et la vésicule peut ne pas recouvrer sa texture primitive, sans qu'il en résulte aucun trouble fonctionnel.
On croit souvent reconnaître alors, dans la région sous-hépatique, la vésicule distendue. M. Willemin dit l'avoir constatée une vingtaine de fois, et môme avoir observé plusieurs fois, sous l'influence de la cure de Vichy, le retrait complet de la tumeur formée par la vésicule distendue, sans qu'aucune crise d'expulsion eût eu lieu (1). Je crois que l'on a pris plus d'une fois un simple engorgement hépatique pour la vésicule elle-même. Les engorgements limités du lobe droit présentent souvent une apparence pyriforme qui simule au premier abord la vésicule distendue; je l'ai constatée dans mainte circonstance où il n'existait aucune raison plausible de faire intervenir cette dernière. Le volume de ces engorgements, l'absence de fluctuation, leur situation relativement superficielle, la continuité de la tumeur avec le corps même du foie, sont des circonstances assez significatives, que j'ai constatées dans bien des cas de distension prétendue de la vésicule. Il ne faut pas oublier que cette poche est située très-profondément, et que, à moins d'une distension très-considérable, elle doit être assez difficile à atteindre. J'ajoute qu'il est très-rare de trouver sur le cadavre la vé3icule distendue à un degré suffisant pour être perceptible pendant la vie.
(1) WUlemin, loc. cit., p. 406.
Diagnostic.
Le diagnoslic des calculs biliaires ne peut s'établir* que sur Texistence de coliques hépatiques ou sur l'apparition de concrétions biliaires dans les matières alvines. Mais comme ce dernier signe, le seul absolu, fait souvent défaut, et qu'il n'est permis d'ailleurs de le rechercher qu'à la suite de la colique hépatique elle-même, c'est à cette dernière que s'adresse en réalité la question du diagnostic.
Le diagnostic de la colique hépatique présente pour éléments essentiels : l'apparition et la disparition soudaines de la crise, le caractère violent de la douleur avec alternatives de rémissions et d'exacerbations, sa tendance expulsive, son siège à l'hypochondre droit, ou à l'épigastre avec tendance à se porter à droite, le rétablissement immédiat de la santé après les crises, les nausées et les vomissements qui les accompagnent, enfin la coloration ictérique des urines et de la peau.
Dans la plupart des cas, l'ensemble de ces caractères permet un diagnostic facile. Mais comme quelques-uns d'entre eux peuvent manquer ou larder à se manifester, et que certaines autres maladies peuvent revêtir une apparence fort semblable, il importe d'insister sur les moyens d'éviter une erreur dans laquelle un peu d'inattention ou d'inexpérience laisserait quelquefois tomber aisément. Nous devons supposer, bien entendu, que l'on ne soit pas éclairé par des coliques antérieures et dont la nature ait été nettement déterminée.
Les accidents qui pourraient être confondus avec la colique hépatique peuvent dépendre : de la colique néphrétique (à droite), de la gastralgie, de l'étranglement interne et de la péritonite aiguë. Ces deux dernières causes de confusion doivent se présenter fort rarement : c'est donc de la gastralgie et de la colique néphrétique que nous devons surtout nous occuper, parce que ce sont elles que dans la pratique on est le plus exposé à confondre avec la colique hépatique. Nous parlerons ailleurs des coliques hépatiques non calculeuses.
Dans la gastralgie et dans la colique néphrétique, il s'agit de crises toutes semblables par leur mode soudain d'apparition et de résolution, par leur durée moyenne, par l'intensité des douleurs, par les nausées et les vomissements qui les accompagnent. Aussi ne s'agit-il pas seulement du diagnostic d'une crise commençante ou actuelle, mais du diagnostic rétrospectif de crises antérieures.
Lorsqu'un ictère s'est montré franchement, ou lorsqu'il commence à se montrer, sur la peau ou dans l'urine, il n'y a point de difficulté. Cependant on ne peut nier qu'une légère coloration ictérique ne puisse survenir à la suite d'une gastralgie simple ; mais alors celle-ci se rapproche des hépatalgies dont je parlerai plus loin, ces névroses douloureuses étant souvent diffuses et ne se limitant que très-incomplétement à un appareil organique déterminé. Mais dans ce cas l'apparence ictérique de
3M CALCULS BILtAmBS.
l'urine est très-peu prononcée, à Tinverse de ce qui se passe dans la colique hépatique où c'est de ce côté que l'état ictérique se montre le plus tôt et au plus haut degré.
Le siège précis de la douleur est sans doute un des éléments importants du diagnostic. Mais les douleurs de la colique hépatique sont souvent rapportées principalement à Tépigastre, surtout dans les crises violentes. Cependant un examen attentif permettra de reconnaître que la sensibilité à la pression et la douleur spontanée offrent au moins une tendance, dans les cas les moins caractérisés, à tirer à droite, pour ainsi dire. Dans la gastralgie, le foyer de la douleur est toujours sur la ligne médiane, et ses irradiations se font dans tous les sens. La pression est plus constamment douloureuse dans la colique hépatique que dans la gastralgie, et il est rare que dans celle-ci la région sus-ombilicale soit tendue comme dans la première. Frerichs insiste sur la présence habituelle d'une tumeur globuleuse dans la région cystique ; mais j'ai déjà dit que ce signe m'avait presque toujours paru manquer.
La douleur dans la colique néphrétique peut au contraire occuper le côté droit de l'abdomen, et s'accompagner d'un état de tension de toute cette région qui s'étend jusqu'à l'hypochondre. Dans le plus grand nombre des cas il sera cependant facile de s'assurer que la douleur ne part pas de dessous le rebord des côtes, et que la main peut y plonger sans obstacle, tandis que le maximum de la douleur se trouve au niveau et à droite de Tombilic. On explorera avec soin la région rénale postérieure, et si la douleur y répond expressément, on ne conservera pas de doutes sur l'origine de celle-ci ; mais une douleur lombaire diffuse n'aura pas la môme signification, parce que les coliques hépatiques se font quelquefois vivement ressentir dans cette région.
La difficulté consiste souvent ici à établir le diagnostîf rétrospectif de crises antérieures auxquelles on n'a pas assisté, et sur lesquelles on ne possède pas de renseignements médicaux. Il est alors un moyen presque infaillible d'assurer le diagnostic : c'est de savoir si la douleur avait de la tendance à monter ou à descendre. Il faut supposer le cas le plus défavorable, c'est-à-dire que la douleur de l'épaule ait manqué dans un cas, la douleur du testicule dans l'autre. Mais en l'absence de ces derniers signes, qui sont d'une signification formelle, on peut être assuré que la douleur hépatique tend toujours à remonter vers le sein et l'épaule, la douleur du rein à descendre vers l'aine et vers la cuisse.
La position que tient le malade pendant la durée de la crise permet souvent d'établir le diagnostic du premier coup d'œil. Dans la colique hépatique, il demeure, comme je l'ai déjà dit, le tronc fléchi le plus possible en avant, et resterait immobile ainsi, si l'excès des douleurs ne le forçait à changer de situation. Il en est à peu près de même dans la gastralgie, mais non plus dans la colique néphrétique. Ici le malade s'agite, se tourne, se roule dans tous les sens, s'étend sur le dos, se couche sur le ventre, enfin se livre, pour ainsi dire, à une pantomime toute différente.
L'examen de Turine fournit encore de précieux moyens de diagnostic.
La couleur ictérique de l'urine ne manque jamais dans la colique calcaleuse, soit après rachèvement de la crise, soit pendant sa durée si elle s'est prolongée. La miction ne présente ni difficulté ni fréquence. Dans la gastralgie l'urine est généralement décolorée et abondante. Dans la colique néphrétique la miction est souvent fréquente et difficile, l'urine est rare, quelquefois sanglante, presque toujours claire pendant la crise, à moins qu'il n'y ait quelque état catarrhal antérieur, mais trouble et diversement colorée à sa suite. L'issue de sables ou de graviers vient compléter les renseignements obtenus de ce côté. Cependant on ne devra pas oublier que la colique hépatique peut survenir chez des individus graveleux, sujets à la colique néphrétique, et faisant du sable rouge.
Les nausées et les vomissements peuvent être tout semblables et aussi opiniâtres dans la colique hépatique et dans la gastralgie ; ils sont en gé-. néral moins importants dans la colique néphrétique.
L'étranglement interne peut donner lieu à des accidents soudains et douloureux auxquels ressemble jusqu'à un certain point la colique hépatique, et les auteurs du Compendiwn ont signalé des cas oîi le diagnostic avait offert quelque difficulté. Il faut supposer que l'engouement ou que l'invagination intestinale ait son point de départ à droite et non loin de l'hypochondre : l'existence d'une tumeur dans tout autre point de l'abdomen ne laisserait point subsister de doutes. Le développement rapide et général du météorisme, qui ne se voit jamais dans la colique hépatique, ne saurait tarder à fournir la preuve de l'existence d'une lésion intestinale.
J. Frank a cru devoir insister sur le diagnostic différentiel de la colique hépatique et de l'empoisonnement. La généralisation de la douleur, l'abondance et la continuité des vomissements, appartiennent à ce dernier ; mais il est difficile de supposer qu'ici le doute puisse résister à une observation un peu attentive. J'en dirai autant de la péritonite par perforation, où la douleur partant d'un point quelconque du ventre s'étend rapidement au reste, où le pouls décèle presque immédiatement un trouble profond. Il faut ajouter que, dans tous ces cas, étranglement, empoisonnement, péritonite, les phénomènes symptomatiques, et la douleur en particulier, sont continus et n'offrent pas les rémissions de la colique hépatique.
Je renvoie au chapitre des névralgies abdominales, pour ce qui concerne le diagnostic particulier des coliques hépatiques non calcu* leuses.
La colique hépatique calculeuse revêt quelquefois un caractère particulièrement inflammatoire, d'autres fois un caractère exclusivement spasmodique. Cette distinction est très-importante à établir, lorsqu'il s'agit de formuler les indications thérapeutiques ; mais elle n'est pas toujours facile à saisir avec précision, et il faut ajouter que ce double élément, inflammatoire et spasmodique, peut se montrer combiné à des degrés
divers. Voici les remarques que j'ai faites à ce sujet. Lorsque la région hépatique est, dans l'intervalle des accès, le siège habituel de douleurs, de tension, d'engorgement, lorsque, pendant la crise, la tension de l'hypochondre droit est considérable, la sensibilité à la pression très-vive el diffuse, la douleur elle-même très-répandue dans la région, on devra admettre la forme inllammatoire el agir en conséquence. Daus les circonstances contraires, c'est-à-dire si, dans l'intervalle des crises, la région sous-hépatique n'en conserve aucune trace, si la douleur est rapportée à un point fixe, si la sensibilité à la pression est également circonscrite à la région de la vésicule, et si la région douloureuse supporte une certaine pression facilement ou avec un soulagement apparent, on attribuera à la colique hépatique un caractère particulièrement spasmodique.
Les calculs biliaires constituent une maladie très-fréquente. Il est cependant extrêmement rare qu'ils déterminent des accidents funestes. On a bien cité quelques exemples de mort pendant les paroxysmes douloureux, et même de rupture des canaux biliaires. Mais on peut dire qu'il n'est point de maladie, quelque légère qu'elle soit, qui ne puisse entraîner fortuitement des conséquences inattendues. D'un autre côté, il ne faudrait pas se hàler d'accuser les calculs biliaires de toutes sortes de désordres organiques que l'on a observés daus l'appareil excréteur de la bile, et auxquels ils peuvent se trouver mêlés. Ils ne sont souvent eux-mêmes qu'un des effets multiples de la cause pathologique de ces derniers; et d'ailleurs la vésicule biliaire et le canal cystique peuvent subir toutes sortes de transformations, se trouver retranchés de toute activité fonctionnelle, disparaître même, sans que la vie en soit aucunement compromise, et la santé même nécessairement troublée. De sorte qu'en définitive il est difficile de voir dans les calculs biliaires une maladie à proprement parler dangereuse.
Mais c'est une maladie excessivement douloureuse, qui peut avoir une extrême ténacité, dont les manifestations peuvent acquérir des proportions considérables et d'ailleurs menacent incessamment, sans permettre jamais une absolue sécurité, enfin dont les agents curatifs sont fort imparfaits ou hors de portée. Sous ces différents rapports, c'est une maladie d'une véritable gravité.
Dans la pratique, le pronostic en est fort difficile, à part la question de danger proprement dit. Étant donnée une première atteinte de colique hépatique, il est fort difficile de fournir au malade des renseignements un peu précis sur les accidents futurs qui l'attendent. Une ou plusieurs crises légères peuvent être suivies de crises très-violentes, et d'autres fois une crise considérable peut ne se répéter que sous une forme très-amoindrie. C'est en vain que j'ai interrogé un très-grand nombre d'individus, et obser\é de fort près beaucoup d'accidents de ce genre. J'ai le regret de
ne pouvoir fournir de données qui permettent de prévoir la marche ultérieure de la maladie.
Sans doute, la constatation de calculs dans les selles est une circonstance favorable, dans ce sens que ce sont autant de corps étrangers dont la vésicultt est débarrassée. Mais l'issue de plusieurs petits calculs ne fournit aucune notion certaine sur ce qu'il en peut rester dans cette poche. Il n'en est pas de môme lorsque, après une série de crises rapprochées, une crise d'une violence inusitée amène la découverte d'un calcul volumineux.
On peut alors raisonnablement compter au moins sur un long répit : et j'ai vu plusieurs fois, en pareil cas, la guérison survenir ou du moins se maintenir pendant plusieurs années. On espérera surtout un pareil résultat, si des douleurs ou des sensations habituelles de la région hépatique, qui occupaient l'intervalle des précédentes crises, cessent alors de se reproduire.
Les calculs arrondis ou à inégalités devaient exister isolément ou en petit nombre. Mais les calculs à facettes lisses annoncent toujours qu'il y en avait plusieurs. On doit donc en pareil cas annoncer qu'il en reste encore dans la vésicule, à moins que ceux-ci n'aient pu être rendus auparavant, et encore à une époque rapprochée.
Une des grandes difficultés du pronostic vient de ce qu'un long intervalle entre les crises ne garantit point contre leur retour, et qu'on les voit souvent reparaître après plusieurs années d'interruption.
Nous devons ajouter qu'il faut tenir grand compte, dans le pronostic, delà possibilité où le malade se trouvera, ou du soin qu'il prendra, de se soumettre au traitement rationnel que je vais exposer.
Traitement.
IndicdtioDS thérapeutiques.
Deux indications très-distinctes se rencontrent dans le traitement des calculs biliaires. La plus importante est l'indication curative des calculs. Une indication relativement secondaire a pour objet le traitement de la colique hépatique.
Il importe de se faire une idée précise de la manière dont on doit entendre le traitement curatif des calculs biliaires. On prétend souvent opposer à ces derniers une médication chimique ou dissolvante. Nous verrons plus loin jusqu'à quel point il peut sembler possible de réaliser cette indication, de dissoudre les calculs tout formés. Je ferai remarquer qu'une telle médication ne serait toujours que relativement curative. En effet, ce serait assurément un résultat fort utile que de parvenir à dissoudre les concrétions biliaires à mesure de leur formation ; et, dans certains cas où l'on pourrait admettre que cette dernière n'aurait été qu'accidentelle, ce serait un résultat positivement curatif. Mais la tendance à la formation (le ces calculs est presque toujours persistante ; il faudrait donc lui opposer
mRAJÏD-FAllDEL. II. — 1 9
290 CALCULS BIUÂllSS.
un traitement persistant, et oe ne serait toujours là qu'une médication purement palliative.
Les mômes remarques peuvent s'appliquer à llndieation de provoquer ou de faciliter rexpukioa des ooacrétioni.ezistanleB dans les voies biliaires. C'est là un résultat que Ton obtient plus eièotivement que le précédent ; mais, pour ks mêmes raisons, ce n'est OAcore qu'un rérâltat palliatif.
La seule médication à proprement parler curative est celle qui parvient à prévenir la ftirmtttion de ees concrétions, en modifiant d'une manière directe ou indirecte la tendance de la bile à les former. Telle e^ l'indication qu'il faut poursuivre avant toute autre, puisque c'est surtout aihsr que l'on parvient à guérir la maladie.
Une autre série d'indications s'adresse à la colique hépatique, c'està-dire au symptôme essentiel des calculs biliaires. On admet que la colique hépatique représente un acte pathologique nécessaire, et salutaire à un certain point de vue. Mais cet acte pathologique n'est pas aussi simple qu'on paraît le croire e» générai. Il y a là un élément nerveux et un éléttieat congestif ou inflammatoire qu'il importe beaucoup de tempérer. L'état spasnK>dique local provoqué par le travail d'expulsion des calculs devient lui-môme un obstacle à leur issue : il est probable que certains médicaments, tels que les éthers, dont l'expérience a enseigné l'opportunité en pareille circonstance, et que l'on emploie en général à titre de dissolvants, doivent surtout leur efficacité à leur action antispasmodique. Mais le caractère inflammatoire de la colique hépatique mérite surtout une grande attention : en efl'et, il ne se signale pas en général par des proportions exagérées et inquiétantes; mais il ne se résout souvent qu'incomplétenifint> et il se perpétue d'une manière sourde, en laissant des traces matérielles qui deviennent l'origine d'accidents consécutifs, ou tendent à égarer le diagnostic.
Traitement.
Les médications usitées contre les calculs biliaires sont peu nombreuses. Elles répondent aux indications plus ou moins légitimes que j'ai signalées plus haut, et peuvent se résumer dans la médication dissolvante, la médication expulsive et la médication altérante. Je ne m'occupe en ce moment que du traitement des calculs biliaires eux-mêmes ; il sera question plus loin du traitement de la colique hépatique.
Il ne faudrait pas attacher trop d'importance aux désignations qui précèdent. Les agents auxquels elles s'appliquent, et qui sont du reste en petit nombre, se trouvent pour la plupart propres à remplir ces indications multipliées, et le caractère qu'on leur assigne est souvent purement hypo* thétique : ceci s'applique surtout à la médication dissolvante.
Considérant que la matière colorante et la cholestérine, qui constituent à peu près exclusivement les concrétions biliaires, sont solubles, la première dans les alcalis, et la seconde dans l'éther, on a prescrit les alcalins et l'éther avec l'idée de dissoudre les concrétions toutes formées dans
TRAITBBlEIfT. 29i
le fioie ou dans la vésicule biliaire. On a admis encore que les alcalins pouvaie&t faciliter la désagrégation des calculs en dissolranl la matière organique que Ton suppose interposée entre leurs molécules à la manière d'un cimenL La térébenthine elle-même a été associée à titre de dissol- Tant aux médicaments qui précèdent Mais on ne saurait comparer ce qui se passe dans une solution alcaline à un certain degré de concentration ou dans un éther pur, avec ce qui peut se passer dans la vésicule biliaire, oà les médicaments introduits par la voie gastrique ne peuvent assurément pénétrer que dans une proportion impossible à définir, mais cer^ tainement très-faible. L'idée que la bile contenue dans la vésicule puisse devenir assez alcaline ou assez éthérée pour dissoudre un calcul me parait impossible à soutenir, et il faut admettre, avec Pujol, a que les prétendus fondants des pierres biliaires sont une véritable chimère, tout comme ceux avec lesquels on tente tous les jours de détruire les calculs urinaires » (1). M. Mialhe partage complètement cette manière de voir : «La dissolution des calculs biliaires et vésicauie, dit-il, par l'administration des médicaments spéciaux de nature alcaline, les lithontriptiques, est une illusion thérapeutique que nous avons partagée longtemps : une étude approfondie des phénomènes physiques, chimiques et physiologiques qui ont lieu dans l'économie animale, pendant l'administration de l'eau de Vichy, nous a conduit à modifier nos convictions à ce sujet ; nous croyons maintenant^ avec M. Durand-Fardel et Golding-Bird, que les recherches de chimie physiologique doivent avoir pour but de faire connaître à la médecine des agents propres à empêcher la formation de dépôts morbides plutôt que de trouver moyen d'opérer leur dissolution dams les cavités organiques qui les recèlent (2). »
Nous avons vu précédemment que l'on connaît fort peu la nature des modifications physiologiques qui disposent la bile à former des concrétions. H. Mialhe pense que c'est surtout par un défaut d'alcalinité qu'elle pèche. Mais il importe de remarquer que ces considérations théoriques ne sont destinées par elles-mêmes à exercer que peu d'influence sur la direction du traitement.
Le traitement directement curatif des calculs biliaires est représenté par les eaux minérales bicarbonatées sodiques à minéralisation déter* minée, Vichy, Vais, Carlsbad, Marienbad, Ems beaucoup moin» actif. Et il faut savoir que cette médication s'applique aussi bien aux calculs de cholestérine qu'aux calculs de matière colorante. Le traitement des calculs biliaires est certainement une des applications les plus formelles des eaux de Vichy. Celles^i ne sauraient être aucunement suppléées par le Wcarbonate de soude. C'est un traitement thermal complet qu'il faut suivre, et le traitement balnéaire ne paraît ryas moins efficace que le traitement interne. Les eaux de Carlsbad son* peut-être supérieures à
(1) Pujol, Œuvres de médecine pratique, 1823, t. IV, p. 412.
(2) llialbe» Annales de la Société dhydrohgie médicale de Paris, 1867, t. XIU, p. 173.
celles de Vichy par leur qualité purgative, qui se prête parfaitement à rindication présente ; mais ces dernières ont l'avantage de constituer une médication facile qui^ dépourvue de cette action altérante profonde qui appartient à la médication de Garlsbad, n'apporte aucun trouble dans la santé, et de fournir des résultats définitifs au moins aussi satisfaisants. Je n'ai pas besoin d'insister sur l'efficacité des eaux de Vichy dans le traitement des calculs biliaires : c'est un fait de pratique des plus notoires. Mais je dois recommander d'insister sur leur usage. L*éloignement considérable des coliques hépatiques qui suit le plus souvent leur administration fait quelquefois illusion au sujet d'une guérison définitive. Ce n'est qu'à la longue qu'on parvient en général à ramener l'appareil biliaire à des conditions formellement physiologiques.
Ce n'est pas non plus à titre de dissolvant que les éthers me paraissent agir dans le traitement des calculs biliaires. L'éther constitue avec la térébenthine le remède de Durande, lequel a joui d'une grande renommée et a été fort employé jusqu'à ces derniers temps. Il se compose de 3 parties d'éther sulfurique sur deux parties d'essence de térébenthine, à la dose de 3 à 5 grammes par jour. Mais pour en obtenir une action appréciable sur les calculs eux-mêmes, il faudrait nécessairement en continuer l'usage pendant assez longtemps; or, cette préparation, môme avec toutes les modifications qu'on lui a fait subir, est généralement mal tolérée, irrite l'estomac, et il faut en suspendre l'emploi. Elle est peu usitée aujourd'hui.
On a généralement remplacé l'éther par le chloroforme. M. Gobley a reconnu que ce dernier dissolvait plus rapidement la cholestérine que l'éther et surtout que la térébenthine (1), et M. Bouchut paraît s'appuyer sur cette observation pour recommander l'emploi du chloroforme (2). M. le docteur Gorlieu, qui avait publié quelques années auparavant des recherches d'où résultait déjà la supériorité de l'action dissolvante du chloroforme (3), ajoutait sagement : si les calculs biliaires pouvaient être dissous dans la vésicule, le chloreforme serait le meilleur remède à employer.
Je pense, comme ce dernier obser\'ateur, que c'est à titre d'antispasmodique que le chloroforme comme l'éther, et mieux encore, est utile dans les maladies calculeuses de la vésicule biliaire. Telle parait être également l'opinion de M. Fauconneau-Dufresne (/i), qui croit cependant à la dissolution des calculs. Thenard avait exprimé la même manière de voir, en contestant la possibilité de dil^soudre les calculs dans la vésicule (5). Mais ce n'est que lors des coliques hépatiques que se présente l'indication qui réclame une telle action médicamenteuse. L'éther comme le chloroforme me paraît donc devoir être rejeté du traitement des calculs biliaires;
(i) Gobley, Bulletin général de thérapeutique, 1861, t LXÏ, p. 26Î.
(2) Bouchut, Bulletin général de thérapeutique, 1861, t. LXl, p. 56.
(3) Corlicu, Gazette des hôpitaux, 19 juin 1856.
(4) Fauconneau-DufresDC^ Précis des maladies du foie et du pancréas, 1856, p. 359.
(5) Thenard, Traité de diimie, t. III, p. C36.
ce n'est qu'un des agents du traitement symptomatique de la colique hépatique. Aussi je ne comprends pas bien pourquoi M. Trousseau, qui s'élève vivement contre la supposition d'une action chimique quelconque exercée sur les concrétions biliaires, conseille, dans le traitement de cette maladie, l'usage continu de capsules d'éther et de térébenthine, dans la même proportion que le remède de Durande, alternant avec les boissons alcalines (1).
L'usage fréquent des purgatifs est d'une grande utilité dans ce traitement. On peut croire que la stimulation qu'ils exercent sur les tissus et sur les sécrétions des voies biliaires est salutaire. Je conseille habituellement, s'il n'y a point de contre-indications provenant des organes digestifs, de prendre un purgatif tous les quinze ou vingt jours. Le choix du purgatif dépendra beaucoup du malade, chacun étant influencé à sa manière par ces sortes de médicaments. L'huile de ricin dans du café noir est celui que je prescris le plus souvent. Cependant les purgatifs salins peuvent mieux convenir dans certains cas. Je n'ai pas vu que le calomel eût ici une action particulière. Dans l'intervalle, on assurera la liberté du ventre par des lavements, si cela est nécessaire.
Le régime alimentaire doit être l'objet d'une attention particulière. Les légumes verts et les fruits rouges seront pris en abondance. Il ne faut pas défendre la viande, mais proscrire absolument les matières grasses. Les farineux, les aliments qui développent des gaz, seront évités. Les acides ne conviennent pas. Les aliments stimulants ne peuvent que nuire. On recherchera ceux qui paraîtront propres à faciliter les évacuations alvines. Le café au lait agit ainsi chez beaucoup de personnes. Le pain de seigle, ou le pain de froment mélangé de son, est d'un très-bon usage.
On ne saurait trop recommander un exercice actif. L'équitation est excellente. Il faut surtout se garder d'habitudes sédentaires. Peut-être l'ennui et l'inactivité des facultés intellectuelles ont-ils ici des inconvénients particuliers.
La colique hépatique calculeuse est un phénomène nécessaire. On ne peut la prévenir d'une manière absolue, s'il est vrai que l'on ne puisse modifier les calculs existants. Cependant on peut espérer, au moyen d'un régime approprié, et en obtenant un état plus dilué et un écoulement plus facile de la bile, d'en faciliter l'issue et de l'obtenir au prix de moindres douleurs.
Lorsqu'une fois la colique est déclarée, on ne peut guère l'enrayer, et peut-être ne le faudrait-il pas, s'il est exact de la considérer comme un acte nécessaire à l'issue du calcul. Cependant il ne convient pas non plus de rester inaclif. Mais ici deux séries d'indications se présentent, qu'il est toujours important, mais qu'il n'est pas toujours facile de distinguer.
(1) Trousseau, Bulletin génét*ai de thérapeutique, 1862, t. LXIIÏ, p. 136.
294 CALCULS BltUIBES.
La colique hépatique ^cadcuieuse a an caractère inflammatoire oq un caractère névral^ue. Ge dernier cas est le plus fréquent. Dans le premier, il faut recourir aux anti^ogistiques, dans le second aux antispas- Hiodiques. J'ai signalé plus haut les signes auxquels on peut reconnaître le caractère inflammatoire ou névralgique de la colique hépatique calc»leuse; je me contenterai d'appeler Tattention sur les indicatioos qui peuvent dépendre de l'état général du sujet, suivant que celui-ci sera faible on robuste, aévropathique oa sanguin.
Le point capital est de savoir s'il faut appliquer des sangsues ou insister sur les préparations éthérées. Dans certains cas, les sangsoes sont parfaitement inutiles et par conséquait leur application ne saurait être dépourvue d'inconvénients; dans d'autres, les préparations éthérées ne font qu'exaspérer les accidents, et, bien que l'accès finisse toujours par céder, il atteint une durée et ime intensité que l'on aurait pu amoindrir en pr^ cédant autrement, et l'on s'expose à laisser ainsi se développer dans la légion des altérations difficilement réductibles. Mais les caractères que j'ai exposés plus haut, comme propres à servir de guides, ne sont pas toujours très-aisés à distinguer, et il 7 a là un point de pratique d'une réelle difficulté.
Au début de la crise, on multiplie, sur la région douloureuse, les applieations chaudes, serviettes chaudes, cataplasmes brûlants ; les sinapismea sont généralement d'un mauvais emploi. Des linhnents fortement opiacés et éthérés, ou ndenx chloroformés, sont étendus sur le même point. On obtient quelquefois un grand soulagement d'applications réitérées de chloroforme por et produisant la vésication. On administre en même temps des potions opiacées et éthérées on chloroformées. L'opium est le meilleur calmant. Je prescris habituellement des pilules d'extrait aqueux d'opinm de i centigramme, à prendre de quart d'heure en quart d'heure. Le professeur Forget employait de la même manière des pilules de morphine de 5 milligrammes (1); et je crois avec lui qu'il n'y a pas Keu de craindre que l'action stupéfiante de l'opium vienne contrarier l'activité expnlâvB de l'appareil excréteur de la bile. Ou bien on emploie le sirop de morphine en potion, uni à l'éther ou au chloroforme. Mais quelquefois les vomissements opiniâtres ne permettent de rien attendre de ces médicaments; les pilules de très-petit volume ont l'avantage de les favoriser ou de les provoquer moins que \es potions.
J'ai eu quelquefois recours aux inhalations de chloroforme. 0 y a des malades qui n'éprouvent de soulagement que par leur usage, et qui les réclament avec insistance. Mais ce n'est jamais sans hésitation que je dépasse un certain degré de oollapsus. Il ne faut pas oublier que la colique hépatique n'est point dangereuse par elle-même, et que ce n'est qu'avec beaucoup de réserve qu'on doit user d'un moyen qui n'est pas sans quelque péril. Peut-être cependant l'anestbésie {ûtxluite par le chlorofarme
(1) Forget, Efficacité de la morphine à haute dose, dans Bulletin général de thérapeu" tique, 1861, t. LX, p. 197.
TBAITEMBNT. 295
^st-elle propre à favoriser l'issue des calculs. C'est ce qui semblerait résulter d'une observation de M: Wannebroucq (1).
Il ne faut jamais se hâter d'appliquer des sangsues sur l'hypochondre, parce qu'on ne sait pas, au début d'une attaque, quelle en sera la durée ni l'intensité. J'ai exposé plus haut quels sont les signes qui me paraissent les indiquer avec le plus de certitude. Mais lors môme que ces signes ne sont pas très-caractérisés, lorsque je vois la crise se prolonger, qu'elle paraît s'exaspérer malgré l'emploi des éibers et des calmants, ou bien lorsque l'inteiKsité des vomissements ne permet d'introduire ou de garder aucun médicament^ je recours presque toujours aux sangsues, préférant les employer inutilement que de négliger une indication effective. Il est rare que les sangsues entraînent une résolution immédiate de la crise douloureuse ; mais elles déterminent toujours une détente salutaire, et préviennent quelquefois des conséquences fâcheuses ultérieures.
Le bain tiède est toujours salutaire. Il est rare qu'il ne convienne pas d'y recourir. Il est probable que, si les malades pouvaient toujours y demeurer sufQsamment, la solution de l'accès ne manquerait jamais d'en être favorisée ; mais l'intensité des douleurs rend souvent impossible de prolonger le séjour dans la baignoire.
(1) Société centrale de médecine du Sord, boveiAbre 1863, dans Bulletin général de thérapeutique, 1864, t. LXVI, p. 135.
296 MALADIES DE LA BATK
MALADIES DE LA RATE
La rate ne possède pas précisément de pathologie propre. On ne la voit guère s'altérer que sous l'influence de conditions pathologiques qui lui sont étrangères ; et on ne lui voit pas davantage entraîner de manifestations symptomatiques qu'il y ait lieu de lui rapporter directement. La pathologie de la rate est donc essentiellement deutéropathique. Ses altérations ont pour caractère général de troubler les fonctions hématosiques; mais elles ne retentissent pas directement sur les autres appareils organiques : en un mot, la rate est silencieuse en pathologie comme en physiologie. Je me contenterai donc de rapprocher, dans un exposé succinct, les diverses altérations qu'on y obser>*e, et de présenter un tableau d'ensemble des symptômes qui s'y rapportent.
Anatomie pathologique.
Hypertrophie.
La plupart des états pathologiques de la rate comportent une augmentation de volifme de cet organe, et presque tous sont, en clinique, rangés à peu près indifféremment dans l'hypertrophie. Cette dernière est, il est vrai, la plus commune ; mais elle ne doit en réalité s'entendre que des cas où les éléments de la texture de la rate sont augmentés en nombre ou en épaisseur, sans aucune modification dans leur nature. L'hypérémie simple, les infiltrations sanguines, la dégénérescence cireuse ou amylolde, ne sont pas l'hypertrophie. Cependant il convient de reconnaître que les épanchements sanguins (apoplexie de la rate) et la dégénérescence cireuse peuvent survenir dans une rate hypertrophiée.
La rate hypertrophiée est rouge, li\îde, de couleur musculaire. Mais à mesure que l'altération prend de l'âge, elle pâlit et prend la teinte des muscles du cœur, ou plus pâle encore, blanchâtre ou tirant sur le jaune. Le degré de cohésion du parenchyme splénique présente d'assez grandes variétés. M. Cruveilhier les rapporte à deux périodes successives (1). Dans une première période, c'est un tissu sec, mais d'une extrême friabi lité, et qui ne fait que se rapprocher, du reste, du caractère normal di tissu propre de l'organe. Dans une seconde période, il devient au contraie très-dense, ne se laisse point pénétrer par le doigt et résiste à une forfe traction. La rate hypertrophiée ressemble quelquefois au tissu du foi,
(1) Cruveilhier, Traité cTanaiomie pathologique générale, 1856, t. III, p. 75.
OU encore à un poumon hépatisé. La boue splénique a complètement disparu, et les cellules de la rate semblent remplies d'une substance dure, d'apparence charnue, que M. Cruveilhier appelle chair splénique. La matière de rinjection ne pénètre plus dans le tissu splénique et s'arrête dans les gros vaisseaux. Le ramollissement de la rate, convertie en une matière diffluenle et boueuse, ne doit pas être rapporté à l'hypertrophie, comme rontfait les auteurs du Compendium (1).
Dans les hypertrophies anciennes, le tissu fibreux de la rate devient le siège d'une hyperplasie manifeste. L'organe est traversé par des trabécules blaocs, indurés, impossibles à déchirer, criant sous le scalpel, formés de larges bandes, ou de linéaments qui se répandent en tous sens. L'enveloppe de la rate se convertit elle-même en une coque fibreuse, dure, épaisse, et qui subit quelquefois une transformation cartilagineuse ou même osseuse. Dans une observation de M. Faget (homme de cinquante-cinq ans, mort d'une cirrhose du foie), la rate était enveloppée de toutes parts d'une lame cartilagineuse de 1 centimètre d'épaisseur (2). On trouve encore des plaques cartilagineuses situées entre la coque fibreuse et le tissu même de la rate (3). M. OUivier a rencontré, chez un homme de soixante-dix-huit ans, atteint d'une hypertrophie considérable du cœur, la capsule fibreuse présentant, à sa face externe, dans les deux tiers inférieurs, une plaque très-résistante, d'apparence osseuse, et de 10 centimètres de longueur sur 5 de largeur. L'épaisseur était moindre sur les bords que vers le centre, où elle atteignait plus de 2 millimètres. Le reste de la capsule fibreuse était normal. Suivant M. Robin, ces plaques étaient constituées par des incrustations calcaires offrant des cavités analogues à celles des ostéoplastes, mais en différant par l'absence des canalicules qui viennent y aboutir (6). Il est beaucoup plus rare de trouver de semblables concrétions dans le tissu môme de la rate. Je ne connais que l'exemple suivant : une concrétion uniforme, de volume cubique, s'était développée dans le tissu de la rate. La substance très-dure qui formait ce noyau avait un reflet jaunâtre et une demi-transparence qui rappelaient la pierre à fusil. La surface extérieure de cette concrétion présentait des mamelons inégaux (5).
Dans l'hypertrophie simple de la rate, l'examen microscopique ne permet de reconnaître aucune formation hétérogène à côté des éléments normaux de la pulpe splénique, entassés les uns sur les autres, et du pigment qui décrit des espèces de filons au milieu de ce tissu (6).
(1) Mouneret et L. Fleury, Comperuimm de médecine pratique^ 1846, t. VII, p. 310.
(2) Forgel, Bulletins de la Société anatomique, 1845, l. XX, p. 205.
(3) Arnoutt, Bulletins de la Société anatomique^ 1845, t. XX, p. 48.
(4) OlUvicr, Bulletins de la Société anatomique, 1860, t. XXXV, p. 99.
(5) Baillarger, Bulletins de la Société anatomique, 1850, t. IX, p. 216.
(6) Nicmeyer, Éléments de pathologie interne et de thérapeutique, 1865, t. I, p. 834.
298 KALAMXS DE LA RATB.
Altération cireuse ou amyloïde.
La rate est un des organes où Ton a rencontré le plus souvent la dégénérescence cireuse ou amyloïde. Elle acquiert presque toujours alors un volume et un poids considérables. Son tissu est pâli, sec, cassant, présentant par places ou sur de larges surfaces l'apparence lardacée et demitransparente qui appartient i cette altération ; si celle-ci est bornée aux corpuscules de Malpighi, le volume de la rate peut n'être pas accru, et Ton aperçoit seulement, sur une coupe de parenchyme splénique, des grains isolés, demi-transparents, que l'on a comparés à du sagou cuit et gonflé. Je renvoie, pour ce qui concerne l'ensemble des caractères de cette altération, au chapitre qui lui a été consacré à propos de la dégénérescence amyloïde du foie (1).
Infiltration sanguine.
La rate peut être le siège d'infiltrations sanguines qui se succèdent, et dont on trouve à l'autopsie des vestiges correspondaKt à leur degré d'ancienneté. Ce sont des foyers rouges ou noir de jais, lorsqu'ils sont encore récents, de couleur d'ocre à une époque ultérieure ; au milieu d'un foyer considérable se trouvait une substance blanche, coriace, semblable à de la fibrine décolorée (2). M. Barth a trouvé la rate farcie de foyers héinorrhagiques, ou d'infiltrations difftises, offrant ici une couleur rouge, on la coloration de la chair musculaire, ou une couleur jaunâtre, dans un cas o6 la veine splénique était convertie en un cordon fibreux au moment où elle émergeait de la rate. Telle fut la seule altération constatée chex une femme de soixante et un ans, morte avec une ascite, à la suite d'tnie maladie longue et dont la cause resta ignorée. On put seulement s'assurer de l'absence de fièvres intermittentes (3). Ces foyers hémorrhagiques peuvent dégénérer en matière grasse, ou se crétifier, ou laisser des cicatrices calleuses et rétractées (Niemeyer). Ils se rencontrent le plus souvent dans les maladies du cœur ou les fièvres intermittentes.
n faut rapprocher de ces infiltrations sanguines la pigmentation de la rate, c'est-à-dire le dépôt parcellaire d'un pigment provenant de la matière colorante du sang. Les petites granulations pigmentaires ont une forme irrégulièrement arrondie. Presque toujours, comme cela avait déjà été constaté par Meckel, un nombre plus ou moins considérable de ces granulations se trouve réuni par l'intermédiaire d'une substance incolore, en masses arrondies, fusiformes ou irrégulières. Les cellules pigmentaires ont ou la grandeur et la forme des corpuscules sanguins incolores^ ou elles sont plus grandes et paraissent renflées en massue ou fusiformes.
(1) Voy. tome II, p. 255.
(2) Cruveilhier, loc. aï., t. III, p. 79.
(3) Barth, Bulletins de la Société anatomique, 1854, t. XXIX, p. 366.
ANATOMIE PATB0LOttQU£. 199
DtDs ce dénier cas^ elles ressemblent aux cellules fuâfbroies que l'on a trouvées dans la pulpe spléniqoe, et qui sont coimdérées par KôUiker comme étant les cellules épiUiéliales des veines liénales. Indépendamment de ces formes, Frerichs a observé de petits amas pigmenAaires plus grands, de forme irrégulière, ain^ que des corps cylindriques paraissant montés sur les ramifications fixes des vaisseaux (1).
C'est dans la rate que Ton rencontre le pigment en plus grande proportion, ce qui lui communique unp teinte ardoisée ou noirâtre. C*est dans la cachexie paludéenne que Ton a le plus souvent observé cette altération.
Cancer.
Le cancer de la rate est rare. Il est mentionné 13 fois sur un relevé de 9118 cas de cancer dû à Tanchou (2). Il ne s'est jamais montré jusqu'ici à titre de cancer primitif ou isolé, et ne s'est rencontré que dans des diathèses cancéreuses généralisées. Les dépôts cancéreux se montrent plutôt à la surface de la rate que dans sa profondeur (3). Cependant M. Blin a vu, chez un enfant de douze ans, ayant succombé à une diathèse cancéreuse très-étendue, la rate volumineuse et farcie de cancer (6).
Tubercules.
La rate présente souvent des tubercules chez les enfants tuberculeux ou scpofuleux. Sur 312 enfants tuberculeux, observés par MM. Barthez et Rilliet, 107 avaient des tubercules dans la rate (5). Cette altération est beaucoup plus rare à unége plus avancé. M. Louis ne l'a rencontrée que 6 fois sur 64 phthisiques observés à l'hôpital de la Charité, et ayant tous nécessairement dépassé l'enfance (6) ; or, lous, moins un, avaient des (nbeccules dans k foie.
Les tubercules de la rate se montrent sous forme de granulations grises, ou de masses tuberculeuses, rarement très-ramollies. Ces dernières «ont presque toujours de petit volume, et ne dépassent guère celui d'une noix muscade (Barthez et Rilliet) ; mais quelquefois le parenchyme spléaique en est tellement farci qu'il semble avoir complètement disparu. Lorsque ces dépôts tuberculeux sont nombreux, le volume de la rate est notablement accru. M. Verneuil a remarqué une particularité intéres-
(1) Niemeyer, loc. cit.^ U I, p. 854.
(2) TtnchoQ, Beeherthe» sur le traitemmt midicai dw itttmmrt du mn, iSàà^ p. 258. (8) Lebert, Tmiié pratique du moiadim ameéreum^ 1851, p« (79.
(4) BUd, Bulletins de la Société anatomique, 1854, t. XXiX, p. 300.
(5) Barthes tt RiUiet, Traité chnique et pratique des maladies des enfants^ iSU, U III^ P. 860.
(6) Louis, Recherches sur la phihisie, 1B4S, p. iS».
Dig
30() MALADIES DE LA RATE
santé dans un cas où la rate se montrait comme sablée d'une multitude de petits points jaunâtres, de la grosseur d'une tète d'épingle^ tuberculeux. Si, à Taide d'une pointe d'aiguille, on cherchait à isoler ces petits corps, on trouvait qu'ils tenaient par un petit pédicule, comme les grains de raisin sont appendus à leur grappe. On leur reconnaissait aisément une vésicule d'enveloppe, et il paraissait apparent que ces tubercules s'étaient développés dans les corpuscules de Malpighi (1).
Hydaiides.
Les hydatides s'observent beaucoup moins souvent dans la rate que dans le foie. Cependant elles n'y sont pas absolument rares : les Bulletins de la Société anacomique en contiennent 10 observations. Dans deux cas (2), la raie en contenait seule ; dans les autres cas, le foie, la plupart des organes abdominaux, le poumon. Ces kystes prennent quelquefois un développement énorme et atteignent le volume de la tôte d'un enfant. Presque tous les sujets de ces obser>'ations étaient des enfants ou des jeunes gens. Dans un de ces cas, où le foie renfermait un kyste énorme, celui de la rate ne contenait que quelques débris d'hydatides et avait subi la transformation osseuse (3). M. Duplay a observé un cas où un kyste énorme avait divisé la rate en deux parties presque distinctes (4).
M. Leudet a rapporté un cas très-rare de kyste séreux multiloculaire, sans boue splénique et sans hydatides, dans une rate qui avait conservé son volume normal (5).
Symptômes.
La sémiologie de la rate est à peu près bornée aux variations de volume de cet organe. La symptomatologie de ses maladies chroniques ne comprend guère que des phénomènes généraux d'anémie, sans doute en rapport avec les fonctions hématosiques de la rate, mais qui se confondent en général avec des symptômes cachectiques dont la maladie de la rate ne revendique elle-même qu'une faible partie. En un mot, le tableau des caractères sémiologiques et symptomatologiques des maladies de la rate est aussi réduit que possible, et n'ofiTre guère que des* traits communs, qui ne nous permettent pas de traiter spécialement de chacune d'entre elles.
La douleur, qui est quelquefois assez prononcée dans les congestions et
(1) Vemeuil, Bulletins de la Société anatomique, 1854, t. XXIX, p. 2d.
(2) DegaiUe, Bulletins de la Société anatomique, 1850, t. XXY, p. 112. — Dubooée, eod. loc.y 1856, t. XXXI, p. 155.
(3) De Bcauvais, Bulletins de la Société anatomique, 1845, t. XX, p. 73.
(4) Duplay, Comptes rendus de la Société de biologie, 1855, 2« série, t. Il, p. 11.
(5) Lcmict, Bulletins de la Société anatomique, t. XXVIII, p. 120.
SYXPTÔMES. 301
les inflammations aiguGs de la rate, bien que ce ne soit pas par lui-même an organe très-douloureux, est à peu près étrangère aux maladies chroniques qui viennent d'être passées en revue. Sans doute, dans les retours de congestion qui, chez les fiévreux, s'opèrent souvent sur une rate hypertrophiée, il peut survenir des douleurs assez vives et de la sensibilité à la pression. Mais, en dehors de cette circonstance, on n'obser\e guère autre chose que de la pesanteur, de l'embarras ; il est même rare qu'une pression profonde ou les déplacements que l'on fait subir à une grosse rate soient précisément douloureux. Les cas où les malades se plaignent de souffrir de la région splénique sont tellement rares, relativement à ceux où ils n'accusent aucune douleur, qu'ils me paraissent pouvoir être considérés comme exceptionnels. Je n'ai point vu signaler de douleurs caractéristiques dans les cas rares de cancer de la rate remarqués pendant la vie.
L'augmentation de volume est un phénomène commun à toutes les altérations de la rate, et ne manque que dans des cas très-rares: ainsi dans certaines dégénérescences amyloïdes limitées encore aux corpuscolesde Malpighi, dans les tubercules miliaires, dans le cancer commençant; autrement, la rate est toujours grossie, enlarged, suivant l'expression anglaise. Et il ne faut pas oublier que sa constitution anatomique et son caractère physiologique lui attribuent une grande mobilité de volume, en rapport avec sa disposition spongieuse.
Cet accroissement de volume acquiert aisément des proportions énormes. A un faible degré, on reconnaît une plus grande étendue à la matité circonscrite qui permet de mesurer les dimensions de la rate sur la paroi externe du thorax, à gauche. On sent profondément, dans Thypochondre gauche, une tumeur arrondie, massive plutôt que pointue, plus ou moins descendante, facile à repousser avec la main. A un degré plus considérable, la rate a grandi, entraînée du reste par l'accroissement de sa pesanteur, occupe tout l'hypochondre gauche, la région iliaque jusque dans le bassin, toute la moitié gauche de l'abdomen et dépasse même la ligne médiane. Elle fait alors une saillie superficielle, globuleuse, d'une dureté souvent extrême dans les hypertrophies les plus simples^ d'une niatité absolue à la percussion, offrant peu de tendance à remonter vers le thorax, et imprimant à l'abdomen une forme toute particulière, par la dépression correspondante de la région abdominale droite. Dans les cas, assez communs, où le foie présente un engorgement parallèle, les deux tumeurs se rejoignent sur la ligne médiane où elles se confondent, ou à Tépigastre, si c'est le lobe gauche du foie qui vient se rapprocher de la tumeur splénique, ou même par tout l'abdomen.
Il est rare que la forme de la raie soit altérée sensiblement. On retrouve presque toujours son bord externe arrondi et demi-circulaire, et son bord mteme rentrant dans sa partie moyenne, au niveau du hyle de l'organe, ou présentant des échancrures plus ou moins rapprochées. La situation générale de la rate est seulement déplacée; son bord interne regarde en dedans, et sa face externe regarde en avant.
3ft2 MALADIES DB LA RATE.
Un des caractères des tumeurs spléniqaes est la niobilité; celle-ci sesuite de Tallongenii^t du mésentère gaslro-splénique qui permei à l'estomac de ne point se laisser entraîner par son abaissement et de ne pas quitter sa situation normale. Cependant les adhérences que la rate peut contracter avec le diaphragme ou aTec la grosse tubérosité de TestooMMr peuvent apporter de notables changements dans les rapports respectifs de ces différents organes (1). Mais ceci n^a guère lieu que dans les dégénérefrcences cancéreuses ayant envahi les ganglions ou le tissu cellulaire de b région gastronsplénique, et surtout dans les cancers afEec^nt rextrémilé gauche de Testomac lui-même.
Il est fe^t difficile de faire la pai*t de la rate, dans Tétat général qoe présentent la plupart des individus atteints de quelque altération de cet organe. Il est même fort peu d'accidents qui paraissent devoir être rapportés à l'engorgement splénique lui-môme. M. Grisolle signale la gastarorrhagie, qu'il explique par la gêne que la tumeur splénique apporterait dans la circulation de l'estomac (2). Mais c'est là un accident encore phis rare que ne le dit cet auteur. L'anasarque et l'ascite que l'on voit asseï souvent coïncider avec les engorgements spléniques reconnaissent toujours d'autres causes, organiques ou dyscrasiques.
Il est des engorgements très-simples de la rate, qui prennent des dimen* siens considérables^ qui ne se rattachent à aucune des conditions patbogéniques que nous voyons presque toujours présider à leur développement^ auxquels il est impossible d'assigner une cause déterminée, et qui s'allient à une santé presque satisfaisante. Assurément ces exemples ne sont pas très-communs; mais ils le sont assez pour qu'il y ait peu de médecins qui n'en aient rencontré. Ces individus sont en général assez languissants; ils ont une tendance plus ou moins prononcée à l'anémie; les fonctions digestives et cutanées offrent chez eux peu d'activité. Mais on n'observe point de désordres fonctionnels particuliers, point de tendance cachectique; et j'ai vu, dans de telles circonstances, la croissance s'achever et la puberté s'établir, chez de jeunes sujets, sinon d'une manière très-brillante, aa moins d'une manière aussi satisfaisante que chez des individus d'une complexion simplement délicate. Maintenant une rate hypertrophiée n'est pas nécessairement dépourvue de tout fonctionnement; et ks fonctions de cet organe, d'après ce que nous connaissons, ne paraissent pas telles que la marche de l'organisme doive souffrir beaucoup de leur allanguissement, ou même de leur suppression, des éléments de sappléance ne faisant pas faute, soit dans les ganglions lymphatiques soit ailleurs.
Mais ce n'est toujours là qu'une exception. Les hypertrophies de la rate sont, dans le plus grand nombre des cas, des témoignages d'un empoisonnement paludéen, ou, dans tous les cas, d'une altération générale de l'organisme dont l'engorgement splénique n'est qu'une des conaéquences.
(1) Gruveilhier, loc. cit., t. III, p. 71.
(2) Grisolle, Traité élémentaire de pathologie interne, 1850, t. II, p. 135.
symptAmis. ^M
iâs hjpéréimes spléniques, et souvent hé^tiqueSy qui sont refifot €(»iBtant de rtecèsik fièvre intermittente^ finlsitni par ne plii»€ider à la rémiasion et s'instalteftt d'une manière défiaitive. Tel eat le eas le pins ordinaire fibis on voit eneore de pareils engorgements se déterminer, sans avoir été appelés par la congestion de la fièTre, dans des cas oè Téconomie parait s'infecter directement du miasme paludéen. Et il n'est pas rare, dans oea diiérenis cas, de voir Tengorgement splénique persister indéfiniment^ a» moins dans une certaine mesure, après que La santé s'est rétablie soua l'influence d'un changement de milieu et d'un traitement approprié.
Des hypertrophies toutes semblables se manifestent dans la leueitoiie. Il s'agit ici d'un désordre particulier de l'hématose dont le point de départ est fort obscur, et est le plus souvent indépendant des causes pathogéniqoas auxquelles nous pouvons ordinairement rattacher les engorgement» spléoiques. Il parait difficile de fixer précisément ce point de départ dans la rate elle-même. Cet organe ne fait certainement qu'obéir, en pareille circonstance, à une action pathologique dont il £aut rechercher Torigine (1). Ce qu'il importe surtout de faire remarquer ici, c'est que l'hypertrophie splénique de la leucémie ne paraît pas différer sensiblement de l'hypertrophie simple de la rate. L'examen microscopique montre simplement les éMments normaux plus serrés les uns contre les autres, absolument comme dans l'hypertrophie décrite antérieurement, avec laquelle l'hypertrophie leucémique offre même à l'œil nu la plus grande ressemblait» (Yirchow). La capsule se trouve dans la plupart des cas épaissie ou adhérente avec les parties circonvoisines. Souvent on remarque, indépendamment de l'hypérémie, des infarctus hémorrhagiques récents ou ancien» dint l'épaisseur de Torgane (2).
I/hypertrophie de la rate sert souvent de nid à la dégénérescence cireuse ou anylolde. Ici encore l'altération splénique n'est qu'une expressioa d'un état cachectique quelconque, quelquefois de la cachexie paludéenne, poussée sans doute à une extrême puissance, d'autres fois de la cachexie scrohileuse ou de la cachexie syphilitique.
Quant aux tubercules, au cancer ou aux hydatides de la rate, qui ne sont presque toujours qu'une répétition de la même altération primitive^ ment enveloppée dans d'autres organes, voisins ou éloignés, on ne voit pas que leôr existence aggrave sensiblement le pronostic, ni change beaucoup la physionomie du cas pathologique. La rate elle-même reste à peu après âlencieuse, et ne décèlerait guère qu'après la mort les altérations dont elle est le siège, si les modifications morphologiques qu'elle a subies n'avaient appelé d'abord l'attention sur elle.
On voit que la présence de cancer, de tubercules, de matière amyloïde dans la rate, ne parait pas de nature à modifier sensiblement le caractère des circonstances pathologiques où elle sur\'ient, non plus qu'à ajouter
(1) Voyez Leucémie, t. I, p. 319.
(2) Niemeyer, loc, cit., t, I, p. 848.
30/i MALADIES DE LA RATE.
graad'chose au pronostic : ces altérations ne sont en effet que la répétition d'altérations semblables et disséminées dans d'autres points de l'écDoomie, et leur marche est toujours plus lente et leur évolution moins rapide dans la rate qu'ailleurs. La seule circonstance peut-être où la considération de la rate offre un intérêt formel est le cas d'hypertrophie. Cette altération n'est, dans l'immense majorité des cas, qu'une des expressions de la cachexie paludéenne, mais elle en est l'expression organique la plus manifeste. Dans quelques cas cependant, l'hypertrophie de la rate existe seule, altération protopathique en apparence, et dont on n'a point encore défini le caractère pathogénique. Ces hypertrophies de la raie sont difficilement réductibles. On réussit quelquefois à les amoindrir, mais je ne crois pas qu'on parvienne jamais à les faire complètement disparaître. Les hypertrophies de la rate que l'on guérit n'étaient sans doute que de simples hypérémies chroniques.
Lorsque l'hypertrophie de la rate est assez prédominante pour senir d'objectif au traitement, ou quand elle existe à titre d'altération protopathique, on est fort embarrassé pour lui opposer une médication effective. Les révulsifs locaux et les fondants de toutes sortes sont complètement dépourvus d'efficacité. J'en dirai autant du sulfate de quinine dont les effets sont très-immédiats sur les engorgements récents et congestifs de la rate, mais sont nuls ici. Je crois qu'il en est de même de l'hydrothérapie. On sait combien les applications méthodiques de l'eau froide ont d'action sur les rates hypérémiées, même depuis longtemps. Mais je pense que leur efficacité s'arrête devant une hypertrophie proprement dite.
Les eaux minérales fournissent une très-importante médication à la cachexie paludéenne ; les eaux ferrugineuses et les eaux bicarbonatées sodiques fortes principalement. Cependant toutes les eaux minérales douées de propriétés reconstituantes peuvent être également utiles. Les eaux minérales ferrugineuses sont en pareil cas un très-bon médicament ; mais la plupart ne fournissent que des ressources thermales insuffisantes. Carlsbad est employé en Allemagne avec beaucoup d'avantage. J'ai pu étudier l'action des eaux de Vichy sur une grande échelle. L'hôpital civil et l'hôpital militaire de Vichy, le premier surtout, renferment un nombre considérable de cachexies paludéennes et de rates énormes. Or, dans les cas où l'on obtient les meilleurs résultats dans le sens de la reconstitution, c'est-à-dire où l'on exerce sUr l'anémia, sur la dyspepsie, et sur l'ensemble des fonctions digestives et cutanées l'action la mieux déterminée, on ne modifie souvent que d'une manière à peine appréciable le volume des rates hypertrophiées. On les réduit quelquefois un peu, mais on voit presque toujours résister les rates dures et très-volumineuses, descendant au-dessous de l'ombilic, qui sont presque toujours des rates véritablement hypertrophiées.
HiPBRITE CHRONIQUE SIMPLE. 305
