NÉPHRITE CHRONIQUE SIMPLE

Nous avons vu, en étudiant les maladies du foie, qu'en dehors de la cirrhose, il était fort difficile de constituer, sur des faits authentiques et quelque peu multipliés, l'histoire de l'hépatite chronique. La même remarque peut être reproduite ici au sujet de la néphrite chronique. Si l'on fait abstraction de la néphrite alàumineusej on ne rencontre que des descriptions fort peu précises, et peu variées du reste, car celles que j'ai pu rassembler ne font que reproduire les caractères attribués par M. Rayer à la néphrite chronique simple ; mais on cherche en vain des faits sur lesquels on puisse contrôler l'exactitude de ces descriptions, ou qui permettent d'en varier les termes.

La néphrite chronique simple serait donc fort rare, comme le pense Niemeyer. Ce n'est pas que l'on ne rencontre des individus offrant un ensemble de symptômes auxquels on soit porté à attribuer le caractère de néphrite chronique. Mais c'est une maladie dont il arrive très-rarement que l'on ait à suivre l'évolution jusqu'à la mort; et il arrive également très-rarement que l'on trouve sur le cadavre des lésions qu'il soit permis d'y rapporter directement. Je parle ici, bien entendu, de la néphrite parenchymateuse et point de la pyélite.

Cependant, je reproduirai la description classique de cette maladie, après ces réserves faites sur les nombreux desiderata qu'en présente l'étude.

Mais si l'étude des néphrites chroniques simples présente beaucoup d'incertitude, il n'en est pas de même de la, pyélite, dont la détermination comprend certainement une des parties les plus remarquables de la monographie de M. Rayer, le guide le plus complet que nous possédions encore en France dans l'étude des maladies des reins.

Le bassinet, c'est-à-dire le commencement de l'appareil excréteur si compliqué de l'urine, est la porte par laquelle l'inflammation chronique entre le plus communément dans le rein, et, si l'on veut se faire une idée des désordres que peut subir, en dehors des lésions organiques proprement dites, le parenchyme de cet organe, c'est à la pyélite qu'il faut s'adresser. Autant les lésions anatomiques et les caractères symptomatiques

DURAND-FARDEL. U. — 20

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de la néphrite chronique simple sont mal déterminés, autant les caractères de la pyélite ou de la pyélo-néphrite sont saisissants, faciles à décrire, les observations qui les concernent multipliées, et leurs conditions étiologiques comme leur évolution pathogénique manifestes.

Anatomie pathologique.

Les altérations propres à la néphrite chronique sont, d'après M. Rayer, et les autres auteurs qui l'ont décrite, en se contentant pour la plupart de le reproduire à peu près textuellement:

L'anémie, remplaçant Thypérémie de la forme aiguë;

L'atrophie, partielle ou générale, avec déformation plus ou moins caractéristique ;

La suppuration, très-rare.

L'anémie porte surtout sur la substance corticale, à laquelle elle communique une teinte d'un blanc jaunâtre. Il existe quelquefois un mélange d'anémie et d'hypérémie (celle-ci peut être récente), qui donne au rein un aspect marbré.

Le volume de l'organe est ordinairement diminué, et La surface du rein est chagrinée ou rugueuse dans quelques points ; les vaisseaux qui se rendent aux parties atrophiées, dans une sorte d'isolement, paraissent volumineux, eu égard aux parties auxquelles ils se distribuent, lis peuvent être facilement suivis dans leurs principales divisions. Ils entourent la substance tubuleuse comme les branches d'un vieil arbre, et de leur convexité partent des ramifications tortueuses qui s'anastomosent avec des branches semblables, fournies par les arcades voisines. Coupés en travers, ces vaisseaux font une saillie analogue à celle des vaisseaux divisés d'une matrice de vieille femme (1). »

La consistance du rein est augmentée. Je n'ai vu signaler nulle part de ramollissement rapporté à la néphrite chrom'que. Sa surface est souvent bosselée, déprimée, offrant comme des traces de cicatrices.

La suppuration est rare. M. Rayer dit avoir trouvé les mamelons de la substance tubuleuse infiltrés de pus et érodés. M. Leudet a vu, dans un cas qui paraissait d'une date assez ancienne, la surface du rein offrir des bosselures fluctuantes à l'extérieur, répondant à de véritables abcès (2). Lallemand a rapporté un exemple de suppuration très-caractérisé, chez un adulte affecté de pertes séminales et de prostatite suppurée. a Le rein droit, d'un tiers plus gros que le gauche, adhérent aux parties environnantes par un tissu cellulaire dense, fibreux et très-résistant, contenait dans son parenchyme une quarantaine de -petits abcès, variant depuis le volume d'un pois jusqu'à celui d'une noix, les uns récents et sans enveloppes, les autres anciens, enkystés, tous remplis d'un pus épais et crémeux; le tissu du rein était réduit, dans les quatre cinquièmes de son

(1) Rayer, Traité des maladies des reins, 1839, t. I, p. 319,

(2) Leudet, Dulietins de la Société anatomique, t. XXVIII, p. 7.

àMXTOmM fATBoumom. S07

étandve, en une membrane deofie, coriace, remplie de cloisons épaisses^ fibreuses ou violacées; la membrane du bassinet était rouge, Tilleuse; Taretère mince, distendu, brun&tre, très^ii^eeté à sa surface esté** rieore (1). 0

Void la description que donne Niemeyer de la néphrite tnterstUielle^ ou népkriti vraie : Au début de la maladie, le rein est agrandi et teint en rouge foncé, tantôt dans toute son étendue, tantôt par places restreintes. La consistance de Torgane est généralement fort diminuée. La capsule fibreuse est injectée, épaissie par rinfiltfatioQ et facile à détacher. Sur une surface de section, la structure parait confuse, la transition entre la substance corticale et les pyramides est effacée. Un liquide épais, sanguinolent, se laisse exprimer de la surface de section. Avec les progrès de la maladie, la couleur du parenchyme rénal devient brun sale ou grise, attendu que Texsudat déposé dans les interstices et les cellules de pus en partie d^ formées au milieu de cet exsudât compriment les Taisseaux« Le changement de couleur commence ordinairement à se faire sentir par places de la grandeur d'un grain de cbènevis. Plus ce changeméat fait de progrès, plus ces places deviennent moUes, jusqu'à ce qu'enfin eOes se réduisent en un liquide purulent. C'est ainsi que la fonte de la substance rénale, déterminée par la pression des cellules de pus de plus en plus nombreuses, donne lieu à de petits aboès. Dans la substance coi^ ticale, ces abcès ont une forme arrondie ; dans la substance tubuleuse, une forme oblongue. Ces abcès, une fois formés, s'agrandissent, se réunissent, et c'est ainsi que finit par se produire une poche remplie de pus d'une étendue assez grande, pouvant occuper la moitié ou les deux tiers de l'organe et môme davantage. Un pareil abcès peut s'enkyster, et, entouré d'un tissu conjonctif calleux, il peut rester longtemps dans le même état. Dans d'autres cas, l'évacuation du pus se fait dans divers sens : dans le bassinet, dans la cavité abdominale, à l'extérieur par de longues fusées, dans des anses intestinales voisines ayant contracté des adhérences avec la paroi de l'abcès, ou môme à travers le diaphragme, dans le poumon que des adhérences fixent contre cette cloison.

On observe une autre terminaison de la néphrite interstitielle, lorsque cette maladie suit une marche plus chronique. Il se fait alors une végétation du tissu conjonctif interstitiel, pendant que le tissu rénal proprement dît se fond. Après l'évolution de cette néphrite interstitielle chronique, on trouve le rein inégal et bosselé ; les bosselures sont plus grandes que celles de la troisième période de la maladie de Bright ; dans les sillons qui les séparent, la capsule fibreuse est fortement adhérente ; si l'on fait une incision dans les endroits enfoncés, ce n'est pas la substance rénale que l'on rencontre, mais un tissu calleux cicatriciel (2).

M. Rayer avait admis : une néphrite simple, une néphrite par poisons

(1) Leroy d'EtioUes (Raonl), Des paralysies des membres inférieurs ou paraplégies^ 1866, 1" partie, p. 43.

(2) Niemeyer, Éléments de pMtholofie interne et de ihéropetUique^ 1866, t. II, p. 36.

308 NÉPHRITS CHRONIQUE SIMPLE.

morbides, une néphrite arthritique (goutteuse et rhumatismale), et une néphrite albumineuse. Il avait admis également : une néphrite, une pyéUte et une périnépkrtte. H n'assigne aucun caractère particulier à la néphrite goutteuse, si ce n'est la présence de sable urique dans le rein. Tantôt, ditil, on remarque, à la surface de la substance corticale, et quelquefois dans son épaisseur, de petits grains de sable qui, vus au microscope ou traités par des réactifs convenables, sont facilement reconnaissables pour être de l'acide urique. Lorsque ces dépôts de sable sont considérables, la substance corticale est plus ou moins altérée là où ils se sont opérés. Quant à l'apparence de l'altération de la substance des reins, elle varie suivant les cas; mais elle correspond toujours à une de celles qui caractérisent la néphrite chronique. Souvent les grains de sable urique sont rares, et Ton ne peut les apercevoir qu'en examinant les* reins avec une grande attention. On trouve également du sable urique, mais plus gros, dans les calices, et quelquefois de véritables calculs dans le bassinet. On voit, par cette description, que cette néphrite mériterait mieux encore le nom de graveleuse que celui de goutteuse.

Quant à la périnéphrite du même auteur, elle est presque toujours aiguë, urineuse, hématique ou purulente. Mais on trouve souvent la membrane d'enveloppe des reins épaissie, généralement ou partiellement, et fortement adhérente à la substance corticale.

Les symptômes de la néphrite chronique ne sont pas beaucoup mieux caractérisés que ses lésions anatomiques.

La douleur parait le plus constant et le plus significatif. Ce n'est pas une douleur vive. Elle est en général très-obscure, disent les auteurs du Cornpendium, et n'occasionnant au malade qu'un sentiment de gêne qu'il rapporte à la fatigue ou au rhumatisme (1). J'ai trouvé la douleur plus caractérisée que ne l'indique cette citation, dans un certain nombre de cas qui m'ont paru pouvoir être rapportés à la néphrite chronique. Cette douleur est continue, assez uniforme, bien qu'elle ait, comme toutes les douleurs de ce genre, ses exaspérations, survenant sous des influences tout accidentelles: ainsi le froid humide, les écarts de régime. Elle est augmentée par la pression et répond exactement au siège du rein en avant et en arrière. Quelques malades accusent, pendant ses paroxysmes, une sensation toute locale de gonflement, comme si le rein augmentait réellement de volume. J'ai quelquefois trouvé le volume du rein accru, d'une manière permanente, à la pression abdominale ; mais cela peut tenir autant à l'engorgement du tissu cellulaire périrénal qu'au gonflement du rein lui-môme. La douleur rénale ne s'irradie vers

(I) Compendium de médecine pratique, t. VI, p. 163.

la vessie ou l'urèthre que lorsque rinflâmmation catarrhale occupe diÉférents points de l'appareil urinaire. La marche et les mouvements ne Taugmentent pas sensiblement. J*ai vu survenir des crises douloureuses, véritables coliques néphrétiques, chez des individus qui offraient des symptômes apparents de néphrite chronique, mais point de gravelle ; et je suis porté à croire que c'étaient là des accidents de la maladie elle-même, congestifs ou névralgiques. Je reparlerai ailleurs des coliques néphrétiques non graveleuses.

M. Rayer attache une importance toute particulière à la constitution de Turine dans la néphrite chronique, a Dans cette maladie, dit-il, lorsque l'urine est alcaline, presque toujours elle est trouble, à moins que la proportion des phosphates ne soit très-peu considérable. J'ai vu de ces urines alcalines donner un sédiment amorphe presque entièrement composé de phosphate de chaux, dans lequel on ne distinguait pas de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien, de globules muqueux, etc.; plus rarement ce sédiment était presque entièrement composé de cristaux de phosphate ammoniaco-magnésien. Enfin, dans la plupart des cas, l'urine coi^tenait ces deux sels et des globules muqueux en suspension, et une petite quantité d'urates. En somme, la néphrite chronique est une des conditions les plus favorables à la production des calculs phosphatiques (1). » •

Mais, dans la néphrite goutteuse du môme auteur, les caractères de lurine seraient très-différents. «L'urine est acide et le plus souvent d'une acidité assez prononcée. Quelquefois, au moment de l'émission, elle offre en suspension de petits grains d'acide urique cristallisé. Abandonnée à elle-même dans un tube, elle dépose, au bout de quelques heures, un certain nombre de ces cristaux sur les parois du tube. Dans les cas mômes où la diathèse goutteuse est très-marquée, le sédiment, vu au microscope, souvent paraît entièrement composé de ces cristaux, quelquefois mélangés de sang, de mucus ou de pus. Cette condition de l'urine des goutteux, souffrant ou non de douleurs rénales, est tellement inhérente à cette diathèse, que j'ai vu plusieurs goutteux dont l'urine charriait de semblables cristaux après deux ans de l'usage de bains alcalins et de boissons alcalines (2). »

Je ne pense pas qu'il faille attribuer ces caractères de l'urine, alcaline et phosphatique dans un cas, acide et urique dans l'autre, à l'état du parenchyme rénal lui-môme. La première est une urine catarrhale, la seconde est une urine graveleuse. Les sédiments et les calculs phosphatiqoes sont le témoignage et le résultat ordinaire du catarrhe des voies urinaires, comme la gravelle urique est le témoignage et le résultat de la diathèse urique. Mais il est permis de douter que ce soit là de véritables indices de la néphrite elle-môme. J'en dirai autant de l'hématurie, qui ne survient guère, dans cet ordre de faits, que lorsqu'il existe de la gravelle

(1) Rayer, /(X!. ciY.,l. I, p. 311.

(2) Rayer, /oc. c//., t. II, p. 49.

310 PTÉUTE ET PTÉLO-NÊPHRITE CHRONIQUE.

et qui n'est point un sjrmptôme de néphrite, bien qu'il soit vrai qu'oo l'observe quelquefois chex les goutteux en l'absence de toute apparence graveleuse.

Quant à la terminaison de la néphrite sous forme cachectique, avec amaigrissement, affaiblissement insensible, engourdissement et faiblesse des membres inférieurs (Rayer), je partage les doutes de MM. Monneiet et Fleury (1) sur l'authenticité des faits que l'on pourrait citer à Tappui. Je ne connais pas d'exemple de semblable terminaison d'une néphrite simple, en dehors de quelque lésion organique des autres appareils, on des centres nerveux, de la moelle épinière en particulier. Dalmas a décrit tout au long une phthisie rénale, avec suppuration du rein et issue da pus par la vessie, ou par des voies indirectes, le tissu cellulaire du bassin, l'intestin, le poumon (2). Mais ces cas se rapportent à la pyélite ou à des lésions organiques étrangères à la néphrite chronique simple.

a Une forme trôs^lifficile i reconnaître, dit Niemeyer, c'est cette né^ phrite interstitielle dont l'évolution est caractérisée par la destmctioo progressive du parenchyme rénal et par une formation nouvelle de tissu conjonctif à la place du parenchyme disparu. Une perturbation permanente de la sécrétion urinaire, un besoin fréquent d'uriner, des douleurs sourdes dans la région rénale, des gonflements hydropiques, une grande torpeur qui finit par se transformer en une intoxication urémique prononcée, tels sont les phénomènes qui s'observent dans cette forme et qui reçoivent rarement une juste interprétation (3) ».