PYÉLITE ET PYÉLO-NÉPHRITK CHRONIQUE

épaissis qui séparent les bases des cônes et des cellules, quelques traces de la substance propre (1). »

11 n'est point nécessaire, pour que le rein subisse un semblable travail de dilatation et d'atrophie, que la communication du bassinet avec l'uretère soit entièrement bouchée : le ralentissement du cours de l'urine, ou de l'écoulement des sécrétions muqueuses ou purulentes, le dépôt de matières épaissies, la présence de calculs, suffisent pour le déterminer. 11 ne faut pas non plus considérer ces transformations du rein comme le résultat purement mécanique de la dilatation et de la compression opérée par les matières accumulées dans le bassinet. La propagation de l'inflammation à l'intérieur des tubuli y doit prendre une part considérable : mais cette étude n'a point encore été faite avec le soin désirable.

L'intérieur de ces poches formées par la dilatation des bassinets, des calices et du rein lui-môme, renferme de l'urine, plus ou moins altérée et mélangée aux produits de sécrétions anomales, du mucus, du pus ou un peu de sang ; le plus souvent du pus ou du muco-pus, tantôt filant et glaireux, tantôt offrant la consistance d'un fromage mou, tantôt présentant l'apparence du pus phlegmoneux, tantôt une bouillie blanchâtre où le phosphate de chaux entre pour la plus grande partie, et que Brande a trouvée formée de carbonate de chaux presque pur (Rayer). Enfin, on y rencontre des sables ou des graviers, quelquefois en très-grand nombre, nageant dans le liquide, ou des calculs volumineux, en général de formes très-irrégulières, enchâssés par des prolongements, imitant des branches de corail, dans les loges rénales. Ces graviers et ces calculs sont tantôt d'acide urique, tantôt de phosphate de chaux. On peut considérer d'une manière générale les premiers comme primitifs, les seconds comme secondaires, les pierres d'acide urique étant presque toujours recouvertes de couches phosphatiques. (Voy. Gravelle.)

Ces dilatations du bassinet et du rein aboutissent quelquefois, par suite d'un travail d'ulcération plutôt que par le fait même de la distension, à des ouvertures fistuleuses qui mettent la cavité rénale en communication avec le tissu cellulaire périrénal.; On trouve alors des clapiers à l'entour du rein, ou plus éloignés, le pus fusant sous les aponévroses des muscles de la paroi abdominale postérieure. M. Rayer a vu une fois les ulcérations du bassinet directement ouvertes dans le péritoine; l'épanchement de pus avait déterminé une péritonite rapidement mortelle.

La mort arrive le plus souvent avant que le pus se soit fait jour au dehors par une voie plus ou moins directe. Mais on voit quelquefois aussi ces fistules s'ouvrir sur quelque surface avoisinante, soit la peau, soit une surface muqueuse plus ou moins éloignée.

Les fistules néphro-cutanées, bien que fort rares elles-mêmes, sont cependant les plus communes. Elles occupent la région lombaire, en dehors de la masse commune au sacro-lombaire et au long dorsal, au-dessous de la dernière côte (Cruveilhier). On a vu de ces fistules se cicatriser après

(1) Cruteilhier, Ânaiomie pathologique générale^ t. II, p. 841.

l'issue de calculs, et s'ouvrir à plusieurs reprises pour livrer passage à de nouvelles concrétions.

Après la peau, c'est le plus souvent dans le côlon que les fistules rénales vont s'ouvrir. M. Cruveilhier a observé un cas de communication du rein gauche avec le côlon descendant, où les matières fécales avaient passé elles-mêmes de l'intestin dans la cavité du rein (1). M. Rayer a rapporté une longue observation recueillie par Campaignac dans le service de Fouquier, où l'on voit qu'une communication s'était établie entre le rein et le duodénum (2).

Enfin on connaît des cas de communication du rein avec le poumon. Ces différents faits s'expliquent par le volume énorme que le rein peut acquérir, et qui lui crée des rapports nouveaux. C'est du côté gauche qu'ils ont été observés dans la majorité des cas, les replis de l'S du côlon noultipliant les rapports du rein de ce côté avec l'intestin, et le foie ne venant pas le séparer du diaphragme. M. Rayer a reproduit quatre exemples de fistules néphro-bronchiques. M. Marcé en a publié un particulièrement remarquable en ce que la communication s'était établie entre le rein droit, converti en une poche multiloculaire pleine de pus, le bassinet se trouvant rempli par un calcul volumineux, et le poumon, par un trajet fistuleux qui traversait le foie de part en part et perforait le diaphragme au niveau d'une vaste caverne creusée à la base du poumon droit (3).

On donne quelquefois le nom à'hydronépkrose à ces dilatations du rein que remplissent des calculs, du mucus ou du pus. C'est une expression tout à fait impropre, et qui ne saurait s'appliquer qu'à l'accumulation dans le rein d'un liquide simplement urineux ou séreux. De semblables dilatations s'observent quelquefois chez le fœtus ; mais elles constituent une altération assez rare aux autres époques de la vie. Elles supposent une oblitération complète de l'orifice du bassinet, et l'absence de tout travail inflammatoire ou catarrhal. Le rein peut acquérir un volume énorme, mais aux dépens de sa propre structure, comme dans les cas dont nous avons parlé précédemment. Lorsque l'oblitération du bassinet est encore récente, et que la structure du rein n'est pas encore profondément altérée, on trouve dans le bassinet, dilaté à des degrés divers, de l'urine en nature. Dans les cas d'ancienne date, et alors que le parenchyme du rein est fort réduit, on trouve une sérosité plus ou moins limpide, où M. Rayer a toujours trouvé de l'urée et une quantité notable d'albumine {U).

Il ne faudrait pas se représenter toujours la pyélite sous les apparences qui viennent d'être décrites, avec ces distensions énormes, ces atrophies par disparition du tissu rénal, etc. Ceci est, pour ainsi dire, la pyélite

(1) Cruvcilbier, loc. cit., L II, p. 534.

(2) Rayer, loc. cit., t. III, p. 294.

(3) Marcé, Bulletins de la Société analomique^ t. XXVIII, p. 56.

(4) Rayer, loc, cit., t. HT, p. 480.

344 PTÉUTE ET PTÉLO-AÉPHRITS CEftOMOUE.

anâiomique^ celle des grandes cachexies, ou encore des gros calculs du rein. Mais il est une pyélite, beaucoup plus fréquente, simplement catarrhale, souvent fort sérieuse sans doute, mais qui guérit ordinairement, et qui ne s'accompagne d'aucune de ces transformations ni de ces altérations profondes de tissu. Les lésions considérables qui viennent d'être décrites firappent par leur caractère remarquable et demandent à être complètement décrites, car il importe de les connaître. Mais elles intéressent beaucoup plus le pronostic que l'exercice effectif de l'art. Les pyélites que Von rencontre le plus communément dans la pratique, et que l'on a le plus occasion de traiter^ sont heureusement beaucoup plus simples, et les altérations qui les caractérisent ne doivent pas, en général, dépasser celles qui caractérisent les catarrhes des autres muqueuses, et des autres parties de la muqueuse urinaire, de la vessie en particulier.

Il semble au premier abord que la distinction la plus convenable doit être celle de la pyélite simple et de la pyélite calculeuse. Mais cette distinction elle-même n'est pas toujours facile à établir d'une manière dogmatique. En effet, les calculs du bassinet ne représentent pas nécessairement la lésion primitive et déterminante de la pyélite. On doit bien admettre qu'il en soit ainsi, alors qu'un calcul d'acide urique étant venu à acquérir, dans un calice ou dans le bassinet, des proportions trop considérables pour franchir l'uretère, devient le point de départ de ces lésions multipliées qui aboutissent à la disparition presque absolue du rein. Mais les calculs phosphatiques se forment certainement, dans la plupart des cas au moins, consécutivement au développement du catarrhe rénal, et dans ce cas ce ne serait que secondairement que la pyélite serait devenue calculeuse.

Je ne pense pas qu'il y ait lieu de distinguer la pyélite de la pyélonéphrite, parce que je crois impossible, à moins que l'examen histologique de l'urine ne vienne nous en fournir les moyens, de distinguer la part que le tissu du rein peut venir prendre au catarrhe simple de la pyélite, ou le moment oii il vient à s'altérer lui-même consécutivement à la distension du bassinet et des calices.

Il me paraît y avoir une distinction plus rationnelle à établir : c'est celle des pyélites primitives, ou des pyélites second^res à un catarrhe des voies urinaires externes. La première est peut-être toujours calculeuse, à proprement parler, c'est-à-dire liée directement à la présence d'un ou de plusieurs calculs du rein; tandis que la seconde ne l'est pas, ou ne le devient que secondairement. Nous devons ajouter qu'il s'agit toujours de calculs uriques dans le premier cas, et très-souvent de calculs phosphatiques dans le second. Enfin, je pense que l'on doit admettre que, dans l'immense majorité, si ce n'est dans la totalité des cas, les pyélites non calculeuses résultent de la propagation d'un catarrhe, ou d'une inflammation aiguë des voies urinaires externes.

Cette distinction, qui, encore une fois, si elle n'est pas absolue eu égard au rôle quil faut attribuer aux calculs dans la production de la pyélite, répond du moins à la très-grande généralité des cas, a l'avantage de

ÉTIOLOGIE. 315

donner une idée exacte des causes réelles et pathologiques de la maladie du rein, en mêoie temps que des altérations qui peuvent survenir.

Dans la pyélite purement catarrhale en effet, on n'admettra l'existence ou l'imminence des altérations qui ont été décrites, que si elle est devenue secondairement calculeuse. Tandis que dans la pyélite essentiellement calculeuse, bien que la maladie revête en général au début des apparences moins graves, il faudra toujours redouter le développement de ces altérations profondes du rein qui, si elles ne sont pas nécessairement mortelles, entraînent cependant presque constamment les conséquences les plus fâcheuses.

Étiologie.

La pyélite catarrhale ne naît guère d'emblée. Elle est toujours ou presque toujours consécutive ou à une inflammation préexistante des voies urinaires externes, canal de l'urèthre et vessie, ou du moins à quelque cause violente d'excitation ou d'irritation agissant sur ces mêmes parties. Elle n'est donc point produite par des causes directes ; mais elle se développe sous l'influence de causes ayant agi sur l'extrémité terminale de la membrane muqueuse qui commence dans le rein lui-même.

On verra donc paraître la pyélite dans le cours d'une uréthrite, ou d'une cystite catarrhale ou calculeuse, ou elle se sera développée en même temps que ces dernières. Ou bien une irritation violente de la muqueuse urélhrale ou vésicale pourra retentir sur le rein lui-même avant de s'être fait sentir pathologiquement sur les points oh elle s'était exercée.

Le cathétérisme, les manœuvres de la lithotritie, des injections irritantes dans le canal de l'urèthre, sont des causes très-directes et très-fréquentes de pyélite. En un mot, toutes les causes de cystite ou d' uréthrite peuvent être en même temps des causes de pyélite. Cependant on ne voit pas la pyélite accompagner d'emblée l'apparition d'une gonorrhée ; du moins je n'en connais pas d'exemple.

Il faut ajouter à cela les rétentions d'urine, dépendant d'un rétrécissement du canal de l'urèthre ou d'un engorgement de la prostate, principalement si, comme il arrive le plus souvent, dans ce dernier cas surtout, un état catarrhal antérieur a rendu l'urine de mauvaise nature, facilement altérable, ammoniacale.

La pyélite a été observée quelquefois à la suite de l'administration de canlharides, mais c'est alors sous forme aiguë qu'elle se montre (1).

La pyélite catarrhale est une maladie de l'âge adulte. Elle se rencontre rarement chez les vieillards (je ne parle pas de la pyélite calculeuse), plus virement encore chez les enfants. Elle est beaucoup plus commune que ne l'a dit Valleix (2).

(1) Bdninand, Revue médicinchirurgicale, 1848.

(2) Valleix, Guide du médecin praticien, t. Ill, p. 484.

315 PYÉLITE ET PYÉLO-NÉPHRITE CHRONIQUE.

La py élite chronique ne se rencontre guère que chez des individus affaiblis ou en mauvais état de santé. J'ignore la part que les différentes diathèses dont les manifestations affectent volontiers les membranes muqueuses peuvent prendre à son développement, à part la scrofule, qui me paraît favoriser certainement son apparition et surtout sa persistance. Mais je Tai presque toujours rencontrée chez des sujets anémiques, dyspeptiques, et surtout offrant cette espèce de cachexie qu'entretiennent les longues maladies de l'appareil urinaire, catarrhe vésical, prostatite et surtout cystite calculeuse.

Il n'y a rien à ajouter de particulier ay sujet de la pyélite calculeuse. La cause déterminante en est la présence de calculs ou de graviers dans le rein. Mais les reins peuvent souffrir pendant très-longtemps du passage réitéré ou du séjour de concrétions, sans qu'il survienne de pyélite. On peut voir des coliques néphrétiques, la plus haute expression de la souffrance du rein, se répéter avec opiniâtreté sans qu'aucun signe de pyélite se laisse apercevoir.

Les mêmes conditions qui favorisent le développement de la pyélite catarrhale président sans doute à celui de la pyélite calculeuse. La muqueuse du bassinet et des calices ne s'altère dans ses sécrétions et dans son organisation que lorsque l'organisme déjà souffrant par quelque affection constitutionnelle, ou appauvri par quelque cause prolongée de débilitation, n'oppose plus aux causes immédiates de trouble et d'irritation une résistance suffisante pour prévenir la dégradation des éléments organiques, dont l'inflammation chronique n'est peut-être souvent qu'une des expressions.

Symptômes.

La pyélite catarrhale apparaît le plus souvent sous forme aigufî. On pouvait le supposer par avance, d'après la nature des causes qui l'occasionnent habituellement. Son début est alors en général marqué par du frisson, souvent des vomissements, de la fièvre, une douleur plus ou moins aiguë dans la région des reins, presque toujours d'un seul côté, quelquefois suppression momentanée ou amoindrissement des urines ; puis celles-ci ne tardent pas à prendre les caractères qui leur seront tout à l'heure assignés. Il faut remarquer, du reste, qu'on voit rarement apparaître une pyélite aiguë, indépendante d'une cystite simultanée ou préexistante, et quelquefois d'une uréthrite. On a donc presque toujours affaire à une pyélo-cystite. Alors, indépendamment des autres signes propres à la cystite, et des phénomènes dysuriques en particulier, la douleur et la sensibilité à la pression n'occupent pas seulement la région rénale, mais encore et surtout l'hypogastre, auquel elles se relient souvent par les douleurs et la sensibilité de l'uretère.

Il est rare que Ton obtienne promptement la résolution d'une pyélite aiguë. Elle passe presque toujours à l'état chronique.

La pyélite catarrhale peut cependant encore naître lentement et sourdement à la manière d'une maladie chronique d'emblée. Gela ne se voit guère que chez les individus affectés d'ancien catarrhe vésical, d'engorgement de la prostate, avec stase d'urine dans la vessie, emploi fréquent de la sonde, séjour d'une sonde à demeure. Et cette forme de pyélite devait être surtout fréquente à une époque où cette dernière pratique et l'emploi des sondes métalliques étaient beaucoup plus usités qu'ils ne le sont aujourd'hui. La pyélite était du reste souvent méconnue alors, ou du moins désignée sous le terme générique de néphrite. Il faut mentionner encore ici les pyélo-cystites chroniques d'emblée, qui surviennent sourdement chez les individus atteints de lésions chroniques du cerveau ou de la moelle épinière, et très-particulièrement chez les paraplégiques.

La pyélite catarrhale chronique s'accompagne à peu près constamment de douleurs dans la région rénale, ordinairement d'un seul côté, plus ou moins diffuse, mais se rapportant toujours au rein et en arrière. Les douleurs spontanées sont beaucoup moins accusées en avant ; et cependant ce n'est généralement que de ce côté, et par une exploration profonde, que Ton perçoit de la sensibilité à la pression. Celte douleur est rarement intense, en dehors des paroxysmes aigus. Elle n'est pas accrue par les mouvements, peu par une marche modérée. Elle offre surtout peu de tendance à s'étendre vers la vessie et surtout à répondre au méat urinaire. Je n'ai vu que très-rarement toute espèce de symptôme douloureux faire défaut.

La pyélite chronique présente assez facilement des exaspérations aigufis, survenant soit spontanément, soit plus souvent sous l'influence de quelque cause accidentelle, une marche excessive, un refroidissement, un écart de régime, quelque intervention chirurgicale dans le canal de l'urèthre ou dans la vessie. Plusieurs faits me portent à croire que ces exaspérations peuvent revêtir la forme de la colique néphrétique, môme en l'absence de calculs ; cependant je reconnais qu'il y a lieu de vérifier encore l'exactitude de cette observation.

La manière dont s'opère la miction dépend surtout des conditions de la vessie et du canal de l'urèthre, rétrécissement, engorgement de la prostate, cystite du col. Si les voies urinaires sont libres, et que la vessie soit, sinon intacte, ce qui est rare, du moins modérément affectée, la miction peut ne point offrir de difficulté spéciale. Cependant elle est toujours plus fréquente qu'à l'état normal et se renouvelle plusieurs fois pendant la nuit; elle est quelquefois d'une fréquence extrême.

L'urine présente, dans les pyélites catarrhales, des modifications constantes et très-caractéristiques, mais qui réclament une attention assez particulière pour être exactement appréciées. Si la vessie se trouvait ellemême à l'état sain, il ne serait pas fort difficile de rapporter à la pyélite les troubles apparents de la sécrétion urinaire. Mais comme il existe presque toujours, en même temps que la pyélite, un certain degré de catarrhe de la vessie, et que les symptômes de ce catarrhe peuvent môme dominer ceux de l'altération rénale, jusqu'à les masquer presque entièrement,

318 PYÉLITE ET PYÉLO-HÉPHIITE CHRONIQUE.

(Tautant que la douleur de la pyélite est souveni assez peu prononcée pour qu'elle puisse être attribuée à toutes sortes de causes plus superficielles, il importe d'examiner avec grand soin Turine, dont les caractères doivent servir à poser le diagnostic.

Il faut savoir, du reste, que les modifications de Turine dans cette maladie sont loin de se montrer toujours d'une manière uniforme. La quantité des dépôts peut varier beaucoup d'un jour à un autre, et l'on voit quelquefois des urines d'apparence à peu près normale alterner avec des émissions considérables de pus.

On peut établir, sinon comme une règle absolue, du moins comme un fait très-général, que le catarrhe du rein produit surtout du pus^ et que le catarrhe de vessie produit surtout du mucus.

Lors donc que Ton trouvera au fond du vase dans lequel Purine aura été recueillie, et c'est dans un verre à expérience ou à vin de Champagne qu'il faut avoir soin de faire rendre l'urine à examiner, un dépôt lourd, opaque, d'un blanc mat ou tirant sur le vert, homogène, se mélangeant uniformément à l'urine par l'agitation, et que Ton se sera assuré, bien entendu, que c'est un dépôt purulent, il y aura une forte présomption que l'on aura affaire à une pyélite. Lorsqu'on trouvera du mucus glaireux, filant, étalé au fond du vase ou en partie soulevé, ne se mélangeant pas avec l'urine, il y aura de fortes présomptions que ce dépôt provient de la vessie. La combinaison de l'un et de l'autre dépôt fera présumer l'existence d'une pyélo-cystite.

M. Rayer dit bien qu'il arrive parfois que le bassinet eniammé contienne, et rende par conséquent une matière muqueuse épaisse et filante. Mais cette circonstance est certainement très-rare, et peut-être ne se rencontre-t-elle guère que dans les cas d'obstruction définitive de l'orifice du bassinet. Il arrivera plus souvent que la vessie elle -môme fournisse du pus ; mais ce pus est alors fort mélangé à des matières muqueuses, et d'ailleurs on recourra aux autres éléments de diagnos4ic pour en reconnaître l'origine. Quant aux cas rares où du pus, mMé à l'urine, pourrait provenir d'ailleurs, j'en parlerai au chapitre du diagnostic.

Le point important, une fois les caractères physiologiques de l'urîjihe bien déterminés et rapprochés des autres symptômes, c'est de s'assurer de la nature précise des produits qui s'y rencontrent, ce qui exige un examen minutieux.

Il importe de distinguer le pus du mucus. On prendra assez rarement du pus pour du mucus ; mais on prend facilement du mucus pour du pus, surtout alors que, mélangé à ime grande quantité de phosphate terreux, il acquiert une opacité, une pesanteur, et une apparence homogène qui rendent souvent impossible de le reconnaître sans le secours du microscope. '

Les caractères phjrsiques distinctifs du mucus et du pus, que j'ai signalés plus haut, sont généralement très-manifestes dans une urine acide ou neutre. Mais lorsque celle-ci est alcaline, et si elle contient de l'ammo-

iûa<pie libre, alors le pus acquiert de la viscosité et ne se diffuse pas par l'agitation dans la masse du liquide, et il ressemble à quelques variétés de dépôts muqueux. L'addition d*acide acétique n'altère point le dépôt paraient ; mais elle coagule la partie liquide du mucus en une membrane ridée, mince, semi-opaque, présentant une appçirence toute caractéristique (1).

L'addition d'acide nitrique liera reconnaître la présence ou l'absence de l'albumine qui accompagne toujours le pus, mais non le mucus. Il faut admettre que l'albumine, décelée par ce moyen, ne pourrait reconnaître aucune autre origine.

L*urine purulente, comme l'urine muqueuse, est souvent alcaline, et surtout le devient très-rapidement après son émission. Mais si, Turine ayant conservé assez d'acidité pour rougir le papier bleu de tournesol, on plonge ce papier rouge jusque dans le dépôt amassé au fond du vase, si ce dépôt est purulent, le papier conservera sa couleur, tandis que s'il est muqueux, il reprendra sa couleur bleue (Golding Bird).

L'examen microscopique fera reconnaître les globules du pus, granulés, rugueux, plus gros et plus opaques que les globules du sang, laissant apparaître, par l'addition d'acide acétique, des noyaux transparents. La présence des phosphates terreux sera facilement distinguée par l'existence de cristaux ^ caractéristiques. Quant au mucus, ses caractères microscopiques se confondent avec ceux du pus ; mais la liqueur du pits est albumineuse et coagulable par la chaleur et l'acide nitrique, tandis que la liqueur du mucus n'est point affectée par ces mêmes agents.

11 peut se montrer du sang dans l'urine ; mais très-rarement en l'absence de graviers ou de calculs. Il ne faudrait pas toujours se hâter de diagnostiquer une pyélite calculeuse, pour l'apparition d'un peu de sable urique ou de dépôts phosphatiques. Le sable urique que l'on rencontre dans la pyélite est souvent tout à fait étranger à son développement. Quant aux dépôts phosphatiques, ils ne prouvent nullement la présence de concrétions de cette nature. Ils sont le plus souvent le résultat de l'état catarrhal lui-môme du rein ou de la vessie.

Ces pyélites se terminent souvent par la guérison. C'est môme là le cas le plus ordinaire, lorsqu'elles ne dépendent pas de circonstances permanentes, ou ne se rattachent pas à quelque autre état pathologique incurable lui-môme. Alors on voit peu à peu les dépôts purulents diminuer, et l'urine reprendre ses caractères ordinaires, son acidité qu'elle avait presque toujours fini par perdre, la couleur et l'odeur urîneuse, sa limpidité. Souvent la guérison est annoncée par des intervalles de plus en plus marqués, pendant lesquels l'urine reprendra passagèrement son caractère normal, ou au moins remplacera les dépôts purulents par un simple aspect louche.

Quoi qu'il doive survenir, la pyélite entraîne presque toujours, pendant

(i) Golding Bird, De Vurine et des dépôts urinaires^ traduit par le docteur O'Rorke, 1861, p. 391.

320 ' PYÉLITE CALCULEUSE.

sa durée^ une altération assez prononcée de la santé générale. Les malades maigrissent, perdent de leurs forces, de leur appétit. Il y a souvent de la dyspepsie. Le teint est toujours pâle. Il y a de l'inquiétude, de la tendance à Thypochondrie. La fréquence de la miction pendant la nuit est encore une cause de fatigue par la privation ou le trouble du sommeil qu'elle occasionne.

La maladie peut se prolonger très-longtemps sans offrir d'incidents remarquables. Mais si elle ne s'amende pas, elle finit à la longue par entraîner un état cachectique, et les malades succombent directement à la cachexie, ou à quelqu'une de ces complications qui surviennent si souvent à une période avancée des maladies cachectisantes.

Pyélite calculeuse.

Symptômes.

Les symptômes de la pyélite catarrhale se retrouvent ici, mais augmentés de ceux qui répondent à la présence de calculs dans le rein, et aussi des désordres organiques qu'entraîne, soit la propagation profonde de l'infiammation dans le tissu du rein, soit la distension du bassinet et des calices.

M. Rayer décrit cinq états successifs, comme représentant la série de phases qu'ont eu à traverser ces désorganisations extrêmes du rein :

Premier état : coliques néphrétiques et suppression de l'urine ;

Deuxième état : urine muqueuse;

Troisième état : sécrétion purulente sans tumeur rénale;

Quatrième état: urine purulente et tumeur rénale;

Cinquième état : atrophie du rein, sans sécrétion purulente (1).

Mais ce n'est pas là l'évolution nécessaire de la maladie. Des graviers peuvent parvenir à franchir l'uretère après avoir occasionné l'inflammation du bassinet. Ou encore ce n'est pas toujours la prolongation du séjour d'un calcul qui entretient la pyélite., mais la succession de graviers ou de calculs se reproduisant à mesure qu'ils se sont échappés au dehors. La pyélite calculeuse n'aboutit donc pas nécessairement à la distension atrophique du rein, et elle peut se comporter, à la présence des calculs près, comme la pyélite catarrhale. Il faut bien savoir, en efl'et, que la présence des calculs dans le rein n'est souvent qu'une occasion déterminante de la pyélite, laquelle naît plutôt par le fait de quelque état diathésique particulier, ou môme cachectique, que par le fait du séjour des calculs eux-mêmes.

La colique néphrétique ne marque pas toujours le début de la pyélite calculeuse. Celle-ci est loin d'offrir aussi souvent que la pyélite catar-

(1) Rayer, îoc. cit., t. III, p. 18.

rhale un début aigu et tranché; elle se développe le plus habituellement d'une manière lente et sourde.

Cependant la colique néphrétique est un accident fréquent de la pyélite calculeuse. Elle se montre et se reproduit à des époques difl'crentes, et même jusqu'à la mort^ dans les cas les plus graves, bien qu'elle finisse le plus souvent par suspendre ses manifestations douloureuses, surtout alors que toute communication s'est interrompue entre la cavité du bassinet et celle de l'uretère, ou que le rein, complètement désorganisé, ne sécrète plus d'urine. Je renvoie, pour la description de la colique néphrétique, au chapitre de la Gravelle.

Les douleurs habituelles sont plus vives dans la pyélite calculeuse que dans la pyélite catarrhale, et plus constantes. Elles occupent le même siège, mais se propagent plus communément dans la direction de la vessie, du canal de l'urèthre et du cordon testiculaire. Elles sont réveillées ou accrues par la marche, le saut, Téternument, tous les efforts enfin. La pression du rein est douloureuse. Il survient des exacerbations qu'accompagnent souvent des nausées ou des vomissements, presque toujours de la fièvre. Celle-ci peut même devenir habituelle, ou du moins se reproduire le soir, ou après les repas (Rayer).

L'urine présente les mômes caractères que dans la néphrite catarrhale, c'est-à-dire des dépôts où le pus prédomine sur le mucus. Mais les variations dans ces dépôts et dans l'aspect de l'urine sont beaucoup plus marquées encore. Elle contient beaucoup plus souvent du sang : ce sont rarement de véritables hématuries. Et lors môme que le sang y existe en trop faible quantité pour en altérer la couleur, on en reconnaît . la présence au moyen du microscope qui fait voir des globules sanguins mélangés aux globules du mucus et du pus. Les malades ont presque toujours rendu antérieurement du sable urique, ou des graviers volumineux. On en aperçoit encore de temps en temps ou habituellement dans l'urine. « Lorsque les graviers qui déterminent ces accidents sont composés d'acide urique, dit M. Rayer, et c'est le cas le plus ordinaire, l'urine est acide, et le sédiment offre des cristaux rhomboïdaux d'un jaune rougeàtre. » Cependant il peut y avoir, dans la pyélite calculeuse, absence complète de toute manifestation graveleuse. Ces différents caractères de Turme peuvent disparaître alors que le bassinet est venu à s'oblitérer complètement; et l'autre rein, s'il est demeuré intact, fournit de l'urine normale.

Il se forme alors une tumeur rénale dont M. Rayer a parfaitement décrit les caractères. On trouve dans une des régions lombaires, lorsqu'un seul rein est affecté, une tumeur ordinairement bosselée, fluctuante, produite par Taccumulation du pus dans la cavité du bassinet et des calices distendus. La tumeur, située dans l'un des flancs, correspond, lorsqu'elle s'est développée du côté droit, par sa partie supérieure à la face inférieure du foie sous lequel elle s'enfonce. Lorsque cette tumeur a acquis un volume considérable, sa partie inférieure peut toucher à la crôte de Tos des lies, s'étendre à la fosse iliaque et même dans l'hypogastre. On a vu

DUftAllD-PAlDKL. 11. — 2X

M2 PYÉLITE ET PYÉLO-NÉPHRITE CHRONIQUE.

de ces tumeurs, formées par le bassinet et les calices dilatés et remplis de matières purulentes, peser depuis dix jusqu'à cinquante livres. Par suite du développement de ces tumeurs, la région lombaire est déformée et plus ou moins élargie du côté affecté. Cet élargissement, sensible au premier coup d'œil*, dans le plus grand nombre des cas, peut être facilement apprécié dans tous, en comparant la largeur du flanc, indiquée de chaque côté par une ligne qui, de la colonne vertébrale, s'étend à la limite externe du tronc, avec celle du côté opposé. A la percussion, la tumeur rend un son mat en arrière, et presque toujours en avant, à moins que le côlon, situé au-devant et en dedans de la poche du côté droit, et en dehors du côté gauche, ne soit distendu par des gaz. Lorsque le côlon transverse sépare, au moins dans une certaine étendue, l'extrémité supérieure de la tumeur du bord libre du foie (ou lorsqu'elle n'est pas encore très-volumineuse), le toucher et la percussion permettent d'en reconnaître les limites et de constater qu'elle est indépendante du foie ; mais lorsque, par suite d'un plus grand développement de la tumeur, le côlon transverse a été -refoulé et abaissé, lorsque la tumeur a contracté des adhérences avec la face inférieure et le bord libre du foie, alors elle fait corps avec cet organe dont elle simule, soit un développement morbide, soit une augmentation de volume occasionnée par le développement d'une tumeur enkystée dans son épaisseur. Lorsque la tumeur rénale a acquis un certain volume, elle parait presque toujours bosselée et comme composée de plusieurs lobes. Dans cet état, la fluctuation est manifeste, et il est facile de reconnaître que la tumeur est formée par une poche distendue par un liquide (i).

La marche de la pyélite calculeuse est la même que celle de la pyélite • catarrhale. Comme elle, et beaucoup plus souvent, elle peut aboutir à la cachexie et à la mort. Mais elle peut aussi se terminer par résolation, lorsqu'on est parvenu à enrayer le cours de l'affection calculeuse dont elle dépend.

Diagnostic.

Les caractères essentiels de la pyélite sont : la douleur du rein et les urines purulentes. Ce dernier est certainement le plus important, rapproché de la douleur rénale, car celte dernière peut dépendre de tant de causes diverses qu'elle n'offre par elle-même qu'une valeur toute relative.

La douleur de la pyélite se distingue des douleurs rhumatismales et névralgiques diffuses de la région dorso-lombaire en ce qu'elle répond exactement au rein, en avant et en arrière, et, à moins qu'elle ne soit très-légère, est accrue par la pression. Son siège précis sur le rein sert à la distinguer beaucoup plus que ses propres caractères. Elle offre des exacerbations dont on reconnaîtra presque toujours, remarque importante,

(1) Rayer, ioc. cit., t. ill, p. 22.

DIAGNOSTIC. li2S

le retentissement dans Turine, c'est-à-dire dans raccroissement des dépoté purulents. Du reste, considérée en elle-même, elle diffère peu des douleurs du rein dans la gravelle (voy. Gravellb), si ce n'est qu'elle est plus continue dans la pyélite calculeuse.

Le retour, de temps à autre, d'exacerbations douloureuses, avec fièvre, langue blanche, vomissements ou non, est un des caractères de la pyélite. Il n'est guère de douleur rénale comparable que Ton voie se relier à de tels accidents.

Les caractères de l'urine sont beaucoup plus importants, rapprochés surtout de ces douleurs rénales avec exacerbations fébriles, et surtout alors qu'on voit les dépôts urinaires augmenter ou diminuer avec les douleurs rénales, fébriles ou non.

Je n'ai point à revenir sur ces caractères de l'urine qui viennent d'être longuement décrits et appréciés. J'ai insisté sur ce que les urines de la pyélite étaient presque toujours purulentes, et sur ce que les urines purulentes étaient par elles-mêmes au moins une grave présomption de pyélite.

Cependant le pus de l'urine peut reconnaître d'autres origines : ainsi le canal de l'urèthre. Il est difficile de prendre une uréthrite pour une pyélite. Mais il ne faut pas ignorer qu'une vive inflammation du canal de l'urèthre peut, surtout si la vessie y participe, retentir sur le rein, et y déterminer de la douleur, sans qu'il y ait pour cela de la pyélite.

Des abcès provenant de péri-néphrites, des abcès par congestion provenant de caries de la colonne vertébrale, des abcès péri-utérins, peuvent s'ouvrir dans les voies urinaires. Il suffit de mentionner ces circonstances qui ne sauraient tromper qu'avec un examen très-superficiel. Il suffit également de signaler les suppurations qui, chez les femmes, proviennent directement ou indirectement des organe» génitaux, et peuvent ainsi mêler du pus à l'urine.

Le sujet le plus ordinaire de confusion est la provenance du pus, de la vessie ou du rein. J'ai exposé avec soin, dans les paragraphes précédents, les caractères différentiels des produits du catarrhe vésical et du catarrhe rénal. On a vu que le pus prédomine toujours dans la pyélite et le mucus dans la cystite. Il faut tenir compte cependant des lésions organiques de la vessie elle-même, qui peuvent être de nature à y déterminer de véritables suppurations. Mais les symptômes propres à ces dernières éclaireront le diagnostic.

La pyélite calculeuse se distingue de la pyélite purement catarrhale surtout par les circonstances d'étiologie pathologique, celle-ci succédant presque toujours à une uréthrite ou à une cystite, tandis que la première est habituellement primitive. L'émission de calculs ou de graviers antérieurement au développement de la pyélite, l'apparition fréquente du sang, sa présence presque toujours constatée au microscope, les douleurs plus Tives, plus continues, répondant au cordon testiculaire ou au méat urinaire, annoncent le caractère calculeux de la maladie. L'existence d'une tumeur rénale vient ajouter un élément particulier

S2& PYÉLITE ET PYÉLO-NÉPHBITE CHRONIQUE.

au problème à résoudre. Lorsque la filiation des symptômes antérieurs, gravelle, douleurs rénales, urines purulentes, hématuries, aura pu être suivie, on en reconnaîtra aisément la nature. Mais lorsqu'on est privé de renseignements suffisants, on pourra se tromper aisément. Il importe de connaître surtout les tumeurs qui peuvent être confondues avec celles qui résultent d'une pyélite calculeuse. Ce sont, d'après^H. Rayer, pour le côté gauche^ toutes celles qui résultent d'un développement morbide de la rate ; pour le côté droit, les tumeurs du foie et de la vésicule du fiel ; pour les deux côtés, diverses tumeurs rénales d'une autre nature (hydronéphroses, hémorrhagies abondantes dans la cavité du bassinet, reins cancéreux, tuberculeux, reins contenant des kystes acéphalocystes, etc.); des abcès extra-vésicaux, soit idiopathiques, soit consécutifs à des perforations du rein ou de l'intestin côlon et de la fin du caecum ; des abcès par congestion, suite de caries de la colonne vertébrale, des tumeurs propres aux capsules surrénales ; des anévrysmes de l'aorte ; des tumeurs enkystées, contenant différents liquides ou des acéphalocystes ; enfin des tumeurs stercorales produites par l'accumulation des matières fécales dans le côlon et dans le csecum (1).

Une semblable énumération suffit pour fixer l'attention sur les difféi*ents termes du diagnostic, sans qu'il soit nécessaire de s'arrêter sur chacun des sujets qui viennent d'être mentionnés. Mais des difficultés particulières peuvent surgir par suite du déplacement du rein tuméfié et des nouveaux rapports qui peuvent ainsi s'établir entre lui et les organes environnants. M. Perret a publié une observation où une tumeur située à gauche de la ligne médiane, dure, d'un volume considérable, remontant presque au niveau des fausses côtes, insensible & la pression, paraissant par le toucher vaginal faire corps avec l'ovaire, fut prise pour une tumeur ovarique, probablement cancéreuse, alors qu'il s'agissait d'un rein d'un volume énorme, très-distendu, renfermant un liquide trouble et séreux, sans graviers ni calculs, déplacé et reposant sur le fond de l'utérus et sur le ligament large du côté gauche (2).

La limitation exacte des bords de la tumeur rénale ne permettra guère de la confondre avec un engorgement du foie ni de la rate. U sera plus difficile de la distinguer des tumeurs du rein lui-même, ou enveloppant le rein, lorsqu'on se trouvera dépourvu de renseignements touchant l'émission actuelle ou antérieure de graviers et surtout de pus dans l'urine. Le diagnostic sera alors à peu près impossible, s'il s'agit de kystes volumineux du rein, ou de tumeurs acéphalocystes, & moins, dans ce dernier cas, qu'il n'ait été rendu des acéphalocystes avec l'urine.

Les dégénérescences du rein acquièrent rarement un volume comparable à celui des pyélites avec distension. La pression permettra de reconnaître une tumeur dure, pleine, inégale, qui ne ressemblera guère aux tumeurs bosselées plus régulièrement, élastiques et fluctuantes de la pyé-

(1) Rayer, hc. cit., t. III, p. 37.

(2) Perret, MUtins de ia SocUU anatomique, t. XXIX, p. 123.

lite. Ajoutons que, dans le cancer du rein, rhématurie présente en général un caractère d'intensité et de persistance qui lui appartient en propre, sans parler des caractères particuliers de la cachexie. On peut en dire autant des tumeurs stercorales, que la marche et l'ensemble des symptômes distinguent d'ailleurs suffisamment. Quant à l'hydronéphrose qui ressemble absolument à la distension purulente du rein, M. Rayer signale l'absence de douleurs et d'urines purulentes. Mais ici l'indécision dans le diagnostic présente moins d'inconvénients, d'autant que l'hydronéphrose n'est elle-même sans doute, le plus souvent, que le résultat d'une ancienne pyélite.

Pronostic.

La pyélite chronique doit être considérée comme une maladie grave, toujours longue et difficile à guérir, et entraînant souvent des désordres organiques irréparables.

Le pronostic de la pyélite catarrhale est d'abord subordonné aux causes pathologiques qui ont présidé à son développement.

Si elle se rattache à quelque lésion organique de la vessie, à ces engorgements prostatiques des vieillards dont on ne parvient jamais à obtenir la résolution complète, à des rétrécissements de l'urèthre incurables, il ne faut pas espérer de la voir guérir elle-même. Elle doit alors sa persistance à la continuité de la cause qui l'a produite, et aussi aux mauvaises conditions générales où se trouve, par suite de l'âge ou du caractère de la maladie primitive, l'organisme des individus qui en sont affectés. Elle ne fait elle-même qu'aggraver ces dernières, et hâter le développement ou les progrès de ces cachexies lentes auxquelles ces sortes de malades finissent toujours par succomber. Ceci s'adresse en particulier aux vieillards et aux tuberculeux, phthisiques ou non. Je dois ajouter que le caractère purulent des catarrhes vésicaux, et le siège profond des exsudations morbides, leur rétention fréquente, leur issue toujours lente et difficile, sont les causes principales de la gravité directe de ces sortes de pyélites, qui, en outre, sont presque toujours doubles dans les cas de ce genre.

Mais la pyélite catarrhale ne s'observe pas constamment dans des circonstances aussi graves. Elle peut s*être développée à la suite d'une uréthrite accidentelle, d'une cystite curable, d'interventions médicamenteuses ou chirurgicales inopportunes ; et il faut remarquer que c'est alors surtout qu'on la trouve limitée à un seul rein. Si elle persiste après la disparition ou l'altération des circonstances qui l'ont fait naître, c'est sous l'influence de conditions générales mauvaises, lymphatisme, état d'anémie, habitudes hygiéniques défavorables. Alors si le malade n'est point tuberculeux, s'il se place dans de meilleures conditions de vie et d'habitudes, s'il suit un traitement rationnel, on doit espérer de voir la maladie guérir, mais non pas toujours sans un traitement long et difficile.

3Î6 PYÉLfTE ET PTÉLO-NÉPHRITE CHRONIQUE.

Des considérations analogues président au pronostic de la pyéiite oalculeuse.

Lorsqu'il n'existe de calculs que dans la vessie, il en arrive de la pyéiite calculeuse comme de la pyéiite catarrhale. On peut espérer de la guérir alors que la vessie est débarrassée. Si, ce qui est le cas le plus ordinaire, c'est à la présence ou au passage réitéré et au séjour de graviers dans le rein qu'elle est due, l'événement est tout à fait sous la dépendance de cette gravelle rénale elle-même. Si l'on parvient à atténuer l'affection graveleuse et à débarrasser le rein, la pyéiite pourra guérir.

Mais s'il s'agit de pierres à demeure dans les calices ou dans le bassinet, le pronostic devient beaucoup plus grave. Les progrès de la maladie peuvent être très-lents ; mais ils marchent incessamment vers la production de ces altérations profondes du rein lui-même, lesquelles n'ont en quelque sorte délimites que dans sa disparition absolue. Cependant si la maladie esl à peu près incurable, elle peut demeurer un temps illimité sans compromettre directement l'existence. Les progrès mêmes de l'altération rénale peuvent amener un temps d'arrêt en quelque sorte indéfini dans les accidents. C'est alors que, par l'occlusion du bassinet, la lésion se concentre dans une poche fermée de toutes parts, s'irrite, et subit, par la modification des surfaces sécrétantes, et surtout par celle des matières sécrétées, un véritable travail de réparation. C'est ainsi que l'on trouve quelquefois des calculs, et même des calculs volumineux, enchâssés dans le rein, sans que la santé parût en souffrir à un haut degré.

L'établissement de fistules rénales externes peut être un moyen, mais bien douteux encore, de guérison. Quant aux fistules internes, môme ouvertes sur une surface libre, comme l'intestin, elles n'ont pas, à ma connaissance, fourni d'exemples de guérison.

Traitement.

Je m'occuperai spécialement du traitement de la pyéiite, celui de la néphrite chronique se trouvant implicitement compris dans cet exposé.

Plusieurs indications différentes pourront se présenter, suivant Tordre de symptômes qui dominera, ou bien suivant la cause pathologique de la maladie. Quelquefois les symptômes douloureux sent très-développés, et les exacerbations aiguës surviennent facilement. D'autres fois c'est l'étal catarrhal qui domine, c'est-à-dire les sécrétions mucoso-purulentes. La maladie existe chez un calculeux de la vessie, ou chez un graveleux; ou elle a son point de départ dans une cystite, ou une prostatite, ou une uréthrite chronique. La santé générale peut n'être pas profondément altérée. Mais le plus souvent elle est délabrée, les malades sont dyspeptiques, anémiques, et on les trouve quelquefois dans un état véritablement cachectique, quand la maladie dure depuis longtemps, surtout quand la vessie et le canal de l'urèthre sont en mauvais état, et si la miction est particulièrement difficile.

TRAITBMBIIT. S27

Les émissions sanguines sont très-rarement applicables à une période avancée et franchement chronique de la maladie. Cependant s'il y a des douleurs vives, ou un sentiment continu de pesanteur et de plénitude dans la région rénale, et des exacerbations aiguës faciles, et que Tétat général ne fournisse pas de contre-indications formelles, des applications de ventouses scarifiées au plus près du rein, sur la région lombaire, seront souveot utiles. «Si elles sont insuffisantes, ou impraticables, on appliquera sur la région rénale un ou deux cautères avec la pâte caustique de Vienne. Il importe que ces cautères pénètrent profondément, ce que Tépaisseur de la paroi abdominale dans cette région permet avec sécurité.

Les urines sont souvent rares; elles sont épaisses, boueuses, souvent fétides et alcalines. L'emploi des diurétiques est contre-indiqué, à cause de la suractivité qu'ils entraînent dans la fonction rénale. Mais l'usage des boissons aqueuses abondantes est d'une grande utilité pour déterminer une sorte de lavage des voies rénales, y prévenir l'accumulation des matières muqueuses et purulentes et facihter la miction. Les boissons les plus inertes sont celles qui conviennent généralement le mieux. Ceci est applicable à la pyélite calculeuse comme à la pyélite catarrbale simple. Cependant il est souvent utile de les rendre un peu alcalines, o'est-àdire de recourir à des solutions étendues de bicarbonate de soude, ou de sous-carbonate de soude ou de potasse. Lorsqu'il y a peu de douleurs et de phénomènes inflammatoires, on remplacera les boissons alcalines par les boissons résineuses^ ou l'on emploiera alternativement les unes et les autres, pendant longtemps, des semaines ou des mois. La térébenthine et l'eau dç goudron m'ont paru les meilleures préparations de ce genre; je n'en saurais dire autant du copahu et des résines diverses. Les bains alcalins, avec le sous-carbonate de soude ou les sels de Vichy unis à la gélatine, seront également employés. Les bains sulfureux artificiels, avec de 60 à 120 grammes de sulfure de potasse, sont souvent très-bons chez les individus atoniques, à peau inerte, et dans les catarrhes simples, sans gravelle urique.

Il suffira de signaler ici les indications particulières qui résulteront de la cause pathologique ou du point de départ de la pyélite. Si celle-ci se rattache à une maladie des voies urinaires externes, on emploiera les moyens médicaux ou chirurgicaux réclamés par la maladie de la vessie, de la prostate ou du canal de l'urèthre. S'il s'agit de gravelle urique, on instituera le traitement de cette dernière, sur lequel il n'y a pas lieu de revenir ici. Je m'arrêterai seulement sur quelques points particuliers k la pyélite.

Lorsque celle-ci parait se lier h l'existence de graviers dans le rein ou le bassinet, ou à une production abondante de concrétions, quelle que soit la nature de ces dernières, et qu'il en résulte un état habituellement douloureux et de faciles exacerbations, il faut craindre l'emploi des eaux minérale» actives. C'est alors que Gontrexéville fournit d'excellents résultats. Non pas qu'il ne faille y recourir encore avec précaution; mais en général ces eaux sont alors parfaitement tolérées, et, par une action qui assuré-

32ê NÉPHRITE ALBUMINEUSE.

ment n'est pas purement physique, elles réussissent à modifier, sinon d'une manière très-profonde et curative, du moins d'une façon palliative et très-satisfaisante, les surfaces malades. Mais lorsque l'état catarrhal domine l'état inflammatoire, que la pyélite ne tient pas & la présence directe de graviers, je ne connais pas de médications plus efficaces de la pyélite, et plus directement curative, lorsque la guérison est possible, que les eaux de Vichy, prises sous la forme thermale la plus complète. C'est dans des cas de ce genre que j'ai assisté à Pétonnement de mon savant ami Bence Jones, alors qu'il voyait les urines alcalines de la pyélite reprendre leur acidité sous l'influence immédiate des eaux alcalines de Vichy, ce qui déroutait ses théories. C'est alors que les eaux de Vichy constituent un ti^aitement très-direct et très-efficace, bien qu'on ait affirmé le contraire, de la gravelle phosphatique, ou gravelle alcaline, c'est-i-dire de la gravelle catarrhale. Il est encore des eaux minérales qui sont parfaitement appropriées & ces sortes de traitement parce qu'elles unissent aux propriétés alcalines de Vichy les propriétés plus réellement sédatives de Contrexéville, ce sont les eaux sulfurées dégénérées de La Preste, de Molitg, d'Olette (Pyrénées-Orientales). Les services que ces eaux minérales peuvent rendre en pareille circonstance ne sont pas assez connus de la généralité des médecins.

Il me reste à signaler la part que la thérapeutique, la diététique et l'hygiène générale ont à prendre au traitement tonique et reconstituant que réclament à divers degrés la plupart des individus afiectés de pyélite chronique.