CHAPITRE IV

Anatomie pathologique.

Le cancer du rein est plus fréquent, ou plutôt moins rare, que ne l'indiquent la plupart des statistiques. Il ne se trouve signalé que 3 fois dans un tableau dressé par Tanchou, et comprenant 9118 cas de cancer {iSUU), 11 n'est pas mentionné dans une statistique de la mortalité cancéreuse dans le canton de Genève, de 1838 à 1845, portant sur 471 cas, et due à d'Espine. M. Lebert en a cependant relevé 12 cas sur 447 observations de cancer.

Le cancer du rein se montre du reste le plus souvent dans la diathèse cancéreuse généralisée, et c'est avec le cancer du foie, et, chose digne de remarque, avec celui du poumon, qu'il se rencontre le plus souvent. M. Barth en a observé un cas où, circonstance très-rare, le rein offrait le seul point cancéreux de l'abdomen, alors que le cancer s'était répandu dans les poumons, le cœur, la plèvre, le péricarde, les ganglions bronchiques (1).

C'est l'encéphaloïde qui domine dans le cancer du rein. Il est remarquable par son caractère fongueux, le grand développement des vaisseaux, les infiltrations sanguines, les caillots de sang, les dépôts hématiques et les dépôts fibrineux graisseux qu'il renferme. Le squirrhe ne s'y rencontre que dans des points isolés. Aussi les reins cancéreux oifrent-ils en général un volume très-considérable, et souvent une dégénérescence complète, qui ne laisse plus retrouver à peu près aucune trace de parenchyme rénal. La dégénérescence commence par la couche corticale, par plusieurs points à la fois, d'où elle envahit progressivement l'intérieur de l'organe, envoyant des jetées cancéreuses dans le tissu cellulaire environnant. On ne la voit jamais commencer par le bassinet, bien que l'on trouve mentionné dans plusieurs observations que celui-ci était rempli par de la matière encéphalolde. La masse cancéreuse est souvent trouvée, ou dans son centre, ou dans sa totalité, molle, déliquescente et fluctuante.

Le rein cancéreux tend à prendre, et acquiert souvent un volume énorme. Sa surface est bosselée, et M. Lebert n'admet pas que ces bosselures, comme l'ont cru quelques observateurs, répondent à l'organisation normale du rein. Ayant acquis des dimensions, que l'on compare tantôt à une tête de fœtus, tantôt à une tête d'adulte, il s'étend plus haut du côté gauche que du côté droit où il est arrêté par le foie ; on l'a trouvé coiffé par la rate demeurée saine. U s'étend en bas jusque dans la fosse iliaque,

(1) Barth, Bulietin de ia Société anatemique, 1863, t. ixVllI, p. 7

S80 CANGEE DU RBIM.

s'étale dans le flanc^ et dépasse en avant la saillie verlébrale. La capsule surrénale est envahie par la dégénérescence, tout en pouvant conserver sa forme et sa situation. Le sang de la veine et de Tartère rénale est presque toujours coagulé et souvent cancéreux. On a vu le cancer s'étendre jusque dans la veine cave.

Le bassinet est ordinairement rempli par du sang coagulé, qui descend quelquefois en un long caillot dans l'uretère, et de la matière encéphalolde. Dans un cas où le rein était le siège d'un cancer fongueux, M. Bonfils a vu le bassinet et les calices, très-dilatés, pleins d'un pus de bonne nature (1), fait tout exceptionnel. Je n'ai pas vu mentionner une fois, dans 3& observations de cancer du rein que j'ai analysées, la présence de calculs ou de graviers dans le bassinet, bien que Gayol ait prétendu que cette altération était souvent compliquée avec l'affection calculeuse (2).

Ainsi, forme encéphalolde presque exclusive, tendance fongueuse, ramollissement rapide, dégénérescence généralisée du rein, accroissement considérable de volume, tels sont les caractères anatomiques généraux du cancer du rein.

Le cancer est ordinairement borné à un seul côté, plutôt à droite qu'à gauche, ou il n'occupe qu'une très-faible partie du second rein. Celui-ci est ordinairement assez volumineux, comme il arrive lorsqu'il est appelé à suppléer à l'inactivité de son congénère. 11 y avait cependant commencement d'atrophie dans une observation de M. Pages (S).

Le cancer du rein, qui a été observé presque exclusivement chez l'homme, et qui se rencontre en général de cinquante à soixante-dix ans, n'a presque jamais été rencontré avant l'âge de quarante ans, si ce n'est cependant chez de très-jeunes enfants. M. Sestié en a vu un exemple chei un nouveau né (&) ; M. Rayer chez un enfant de dix-sept mois (5), M. Bochet chez un enfant de vingt-trois mois (6)^

Il n'y a rien à dire de l'étiologie spéciale du cancer du rein, qui ne se rapporte à l'étiologie générale du cancer.

Tumeur rénale et hématiurie, tels sont les deux points vers lesquels vient converger toute la symptomatologie du cancer du rein. Il faut sans doute y ajouter la douleur, mais celle-ci n'offre par elle-même rien de caractéristique.

En effet, le cancer du rein est généralement peu douloureux. Je crois

(1) Bonflls, Bulletin de la Société anatomique, 1854, t. XXIX, p. 3A0.

(2) Cayol, Clinique médicale, 1833, p. d91.

(3) Pages, Bulletin de la Société anatomique, 18d7, t. XXII, p. dO.

(4) Sestié, Bulletin de la Société anatomique, 1833, t. VUI, p. 63.

(5) Rayer, loc. cit., U III, p. 717.

'6) Bochet, Bulletin de la Société anatomique, 1852, t. XXVII, p. 237.

que Cayol s*est trompé lorsqu'il a signalé les accès de douleurs néphréli* ques comme marquant le début de la maladie, et devenant ensuite continus avec exac^rbations (1), comme lorsqu'il avait rapproché le cancer de l'affection calculeuse. Les observations où l'on trouve mentionnées des douleurs vives dans la région du rein sont assez rares ; et j'ai vu ces douleurs ne se manifester que lorsque, dans le cours d'une hématurie, le sang coagulé dans le bassinet et l'uretère ne progressait que lentement et avec difficulté. Autrement, ce sont des douleurs vagues, mal définies, diffuses, dorsales, épigastriques; souvent aucune douleur; de sorte que l'altération du rein peut échapper complètement s'il n'y a point d'hématurie, et que, en l'absence de tumeur considérable, l'attention se trouve détournée par d'antres cancers plus manifestes. M. Rayer signale la correspondance de la douleur rénale avec je cordon testiculaire. Je pense que cette correspondance s'observe surtout dans le cas d'accumulation de caillots dans les calices ou le bassinet.

L'hématurie est loin d'être un symptôme constant du cancer rénal; mais elle acquiert une grande valeur pour le diagnostic lorsqu'elle existe^ ce qui est le cas le plus ordinaire. Les malades rendent du sang pur et souvent en grande quantité. Ce sang se coagule le long de son parcours, dans le rein lui-même, Turetère, la vessie, et n'est rendu qu'au prix de vives douleurs, et nécessite souvent le cathétérismc. L'hématurie peut être le premier symptôme apparent de la maladie; puis elle se montre à des époques variées, et au sujet desquelles rien ne peut être précisé. Un individu observé par M. Jaccoud n'était jamais resté, pendant sept ans, plus de trois jours sans uriner du sang presque pur. Dans l'intervalle des hématuries, l'urine peut être trouble, rosée comme de la lavure de chair : mais le plus souvent elle est tout à fait normale, et lorsque cette circonstance alterne avec des hématuries réitérées, elle est significative. Elle devient presque toujours à la fin de la maladie, surtout si la présence du sang est habituelle, trouble et très-fétide. L'examen microscopique fera reconnaître ordinairement les globules du sang, et quelquefois les éléments du cancer.

Enfin, il existe presque toujours une tumeur. Ces tumeurs, dont j'ai décrit plus haut les caractères, sont en général très-volumineuses, partant manifestement de la région du rein pour remonter vers les côtes ou des^ cendre vers le bassin, ordinairement assez douloureuses à la pression^ arrondies, bosselées, plutôt molles que dures^ quelquefois manifestement fluctuantes.

Comme le cancer des reins accompagne le plus souvent d'autres cancerSi il est difficile de distinguer la part qui lui revient dans l'altération de la santé générale, et les divers troubles symptomatiques qui peuvent l'accompagner. La dyspepsie et les vomissements ont été notés quelquefoisi mais ne sauraient servir en rien au diagnostic. M. Caudmont croit que

(1) Cayol, toc. mit, p. à9U

382 CANCBt tV REIN.

le cancer du rein détermine moins de cachexie que celui des autres organes (1). Mais il est probable qu'il a rencontré de tels exemples chez des gens d'un âge très-avancé, époque où tous les cancers peuvent demeurer parfaitement latents. Il en était ainsi du sujet d'une observation de M. Matice, âgé de soixante-quinze ans, mort d'une pneumonie aigu6, et chez qui jusque-là, à part des douleurs lombaires qui avaient une origine immémoriale, la santé s'était remarquablement conservée, bien qu'il portât, outre un rein complètement cancéreux et ramolli, des cancers partiels du foie et du poumon (2).

Il n'est pas rare de voir survenir de l'anasarque dans les périodes avancées du cancer du rein, alors que le sang de la veine cave inférieure est coagulé et cancéreux.

Marche, durée.

Les dernières périodes du cancer du rein sont marquées, comme celles de tous les cancers, par l'état cachectique et la fièvre hectique, souvent l'anasarque, comme il a été dit plus haut. La péritonite s'y joint quelquefois, comme dans tous les cancers abdominaux.

M. Lebert assure que le cancer du rein affecte une 'marche rapide et lui assigne une durée moyenne de huit mois (3). M. Caudmont croit de son côté que ce cancer produit moins que les autres l'état cachectique, ce qui semblerait impliquer une marche moins active. Il est certain que la forme habituelle du cancer rénal, encéphaloYde et fongueuse, est celle dont l'évolution parcourt généralement ses périodes dans le plus court espace de temps. Cependant, si l'on consulte les observations particulières, on trouvera un nombre relativement assez élevé de cancers du rein dont la durée a été manifestement de plusieurs années. Le sujet d'une observation de M. Jaccoud, que j'ai déjà signalée, était resté pendant sept ans consécutifs sujet à des hématuries constantes.

Les deux opinions que je viens de citer peuvent se concilier, en ce sen5 que l'altération du rein présente effectivement un mode de progression rapide, mais que Ton peut vivre longtemps avec un rein cancéreux, la dégénérescence ayant peut-être moins de tendance à se propager que dans d'autres cancers, et le rein demeuré sain pouvant suppléer à celui dont les fonctions sont abolies.

Diagnostie.

Le diagnostic du cancer du rein né peut être établi que d'après l'existence d'une tumeur rénale et de l'hématurie, rapprochée surtout de con-

(i) Gattdmont, Bulletin de la Société anatomique, 1860, t. XXXV, p. 130. (2) Matice, Bulletin de la Société anatomique, 1844, t. XIX, p. 303. (i) Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses. 1861, p. 670«

mAGMOSTIG. 38S

sidération8 relatives à Texistence d'une diathèse cancéreuse confirmée par la présence d'altérations cancéreuses manifestes, ou d'une cachexie plus ou moins définie. L'antécédent d'un testicule extirpé pour une tumeur de mauvaise nature pourra fournir en particulier un renseignement précieux.

Ceci s'applique surtout aux cas où l'altération organique du rein ne se révélerait pas encore par des signes directs très-évidents. L'hématurie est en définitive le phénomène dont l'apparition ofi*re le plus d'intérêt, parce qu'elle peut fournir par avance, et en éveillant des soupçons plus ou moins faciles à confirmer, un élément important de diagnostic.

Le diagnostic de l'hématurie symptomatique d'un cancer du rein offre donc un grand intérêt. Il n'y a pas lieu de la rapprocher de l'hématurie spéciale des pays chauds, de celle des diathèses hémorrhagiques, non plus que de l'hématurie qui se lie à la dysménorrhée. L'hématurie du cancer se présente habituellement sous des formes assez caractéristiques, hématurie pure, en caillots volumineux et allongés, abondante et réitérée ; ou bien au contraire une hématurie habituelle, mais latente en quelque sorte, et reconnaissable surtout au microscope. Les hématuries vésicales dépendent de causes directes, en général pierres dans la vessie, fongus du col ou hémorrhoîdes vésicales, dont la nature est facilement reconnue par l'existence de symptômes vésicaux qu'il n'y a pas lieu de décrire ici. Il est rare qu'elles soient abondantes et formées de caillots volumineux. Ce sont ordinairement des stries de sang, ou de petits caillots fk*agmentés, ou des urines teintes.

Les hématuries rénales proviennent, dans l'immense majorité des cas, de congestions actives, de graviers ou de calculs rénaux, ou de cancers. Les hémorrhagies congestives (essentielles) du rein s'observent rarement. Elles ne s'accompagnent ni de tumeur rénale ni d'altération générale de la santé propre à faire soupçonner une lésion organique. Mais elles s'accompagnent de pesanteur, de chaleur plutôt que de véritables douleurs, répandues dans la région lombaire plutôt que localisées dans le rein. Nous avons vu que le cancer du rein ne devait s'accompagner que trëisrarement, pour ne pas dire jamais, de calculs ni de gravier, puisque nous n'en connaissons pas d'exemple. La présence d'une afi'ection calculeuse ou graveleuse suffira donc pour écarter l'idée de cancer. Du reste les hématuries calculeuses peuvent être réitérées, mais il est rare qu'elles soient très-abondantes.

Une hématurie considérable, survenant sans cause accidentelle apparente, amenant du sang en caillots allongés, et surtout se répétant, à des intervalles plus ou moins rapprochés, établit donc une présomption de cancer du rein, dont elle est quelquefois le premier symptôme. Cependant, on ne saurait guère, en l'absence de tumeur, et sur sa seule considération, affirmer l'existence de la maladie, à moins qu'il ne s'y joigne des signes de diathèse ou de cachexie cancéreuse très-manifeste i On se gardera de confondre avec ces derniers les signes d'une anémie simple produite par deb partes de sang abondantes et répétées.

386 CANCER BU BXIIf.

Les douleurs rénales très-vives, véritables douleurs néphrétiques, qoi accompagnent quelquefois ces hématuries ne sauraient servir par ellesmêmes au diagnostic, alors qu'elles tiennent évidemment à l'issue pénible des caillots. Elles ne sont propres qu'à démontrer l'origine rénale de l'hématurie. En général, la douleur offre très-peu d'importance dans le cancer du rein. On a vu que celui-ci était par lui-même peu douloureux, oa même pas du tout. On a pu prendre pour une néphrite les douleurs d'un cancer rénal (1) : mais c'est là un cas exceptionnel.

Lorsque des doutes s'élèvent touchant l'existence d'une telle altération du rein, et qu'il n'y a pas de pissement de sang actuel, qu'il y en ait eu ou non auparavant, il faut examiner l'urine avec soin. On pourra découvrir par le microscope la présence de globules sanguins. Or, l'existence habituelle de globules du sang dans l'urine, rapprochée d'autres symptômes, sera propre à confirmer les soupçons de cancer rénal.

Mais, en l'absence complète d'hématurie, il n'y a que l'existence d'une tumeur rénale qui puisse permettre de reconnaître la maladie. 11 serait difficile d'assigner aux tumeurs rénales peu volumineuses, dures, bosselées, s'il n'y a ni pissement de sang, ni témoignages manifestes de diathèse cancéreuse, des caractères propres à faire reconnaître un cancer. Presque toutes les tumeurs rénales sont bosselées, dures sous un petit volume, peuvent être un peu sensibles à la pression, et d'ailleurs ne se prêtent qu'à une investigation un peu éloignée.

Mais lorsque le rein a pris un volume considérable, le diagnostic devient beaucoup plus facile. Ces reins énormes se rattachent presque toujours au cancer ou à la pyélite. Or, la marche connue de la pyélite calculease ou de la pyélite catarrhale ne saurait guère laisser de doute sur la nature de la tumeur, ou il faudrait que l'on se trouvât privé de tout renseignement sur les périodes antérieures de la maladie. Cependant il ne faut pas ignorer que, si les petites tumeurs du rein sont presque toiyours dures, les grandes tumeurs sont ordinairement de peu de consistance, élastiques ou encore fluctuantes. Il en est ainsi non-seulement des pyélites, mais surtout peut-être des cancers, presque toujours mous à ce degré de développement. On a même pu prendre un de ces cancers énormes pour une tumeur enkystée de l'ovaire (2).

Pronostic.

La gravité et Tincurabilité du cancer du rein ne sauraient être mises en question. Mais les circonstances qui viennent d'être invoquées tout à l'heure font qu'il exerce peut-être une moindre influence que d'autres sur la santé générale.

Le cancer du rein se développe en général sous l'influence d'une diathèse cancéreuse généralisée, et assurément ne peut qu'ajouter aux con-

(i) Builetin de la Société anaiomique^ U VIII, p. 155. (2) Bulletin de la Société ançitomique^ t. YIII, p. 201.

ÏLBKUCULES Df EEIN. 385

ditioDs fâcheuses d'un individu déjà affecté d'un cancer dans ie foie, par exemple, ou dans le poumon, circonstances trè&-communes. Mais il parait offrir par lui-même peu de tendance à la propagation. 11 demeure ordinairement confiné dans TeuTeloppe fibreuse qui recouvre le rein ou dans la couche celluleuse qui l'environne. La fonction à laquelle président essentiellement les reins ne souffre que relativement de la dégénérescence de l'un de ces organes, et l'autre parait y suppléer complètement. C'est pour cela sans doute qu'un rein cancéreux peut atteindre les dimensions énormes que l'on observe si souvent, sans que l'organisme paraisse toujours en souffrir outre mesure.

Mais ce qui aggrave très-directement le pronostic du cancer rénal, et ce qui le rend souvent incompatible avec la prolongation de la vie, ce sont les hématuries qui, lorsqu'elles existent à un certain degré, affaiblissent les malades au plus haut point, et les font quelquefois mourir anémiques avant que la cachexie ait eu le temps de se développer.