TUBERCULES DU REIN

Anatomie pathologique.

La tuberculisation des reins fait presque toujoui*s partie de la tuberculisation générale. Elle est ordinairement accompagnée de tubercules dans quelque autre point de l'abdomen, du bassin, dans la prostate ou dans les testicules chez l'homme, dans la matrice chez la femme. Cependant, dans quelques cas rares, elle apparaît primitive dans le rein et y demeure concentrée. On a trouvé une double tuberculisation- du rein chez un jeune homme de vingt-sept ans, arrivé à l'hôpital dans un état de consomption très-avancée, et ne présentant de tubercules dans aucun autre organe (1).

La tuberculisation du rein représente toutes les formes de la tuberculisation pulmonaire, granulations miliaires demi-transparentes, noyaux tuberculeux, ramollis, cavernes, mais avec quelques particularités qu'il importe de faire connaître.

On peut ne trouver qu'un noyau isolé, gros comme une noisette par exemple, ou encore deux ou trois granulations isolées. Plus souvent les tubercules sont multipliés et épars dans tout e rein. Quelquefois ils n'en occupent que la superficie et, adhérant à la ace interne de la membrane d'enveloppe qu'ils suivent, lorsqu'on l'enlève, c'est à elle qu'ils semblent

(i) Lala, BuUeHns de la Société anatomique^ t. XXXI, p. 118*

DVIAND-FAU^EL. Il- — Î5

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appartenir. Ou bien on trouve tout le rein criblé de petits points, demitransparents, jaunâtres, épars également dans la substance tuberculeuse comme dans la substance corticale ; ou bien quelques noyaux tuberculeux, durs ou ramollis, ces derniers se laissant complètement évider par la projection d'un courant d'eau qui laisse une cavité tapissée ou non d'une fausse membrane.

Quelquefois la tuberculisation n'occupe que la substance corticale. Mais on la voit, plus souvent, occuper, non pas exclusivement, mais tout spécialement la substance tubuleuse, l'autre ne montrant que quelques points tuberculeux isolés. On voit quelquefois la substance tubuleuse envahie dans son entier par la matière tuberculeuse qui en dessine exactement la forme, soit qu'elle la pénètre encore, soit qu'elle laisse à sa place des cavités qui représentent absolument la disposition des pyramides.

Un des caractères les plus remarquables de la tuberculisation du rein est la rapidité particulière du ramollissement et de l'élimination de la matière tuberculeuse dans la substance tubuleuse, laquelle se trouvant toujours alors pénétrée dans son ensemble de l'infarctus tuberculeux disparaît tout entier avec elle. « Ne pourrait-on pas, dit M. Gaubric, expliquer ce ramollissement et cette évacuation rapides de la matière tuberculeuse par le lieu où elle s'est déposée, dans un organe ou une portion d'organe que traversent à chaque instant les liquides sécrétés par la substance environnante (1)? » M. Lebert a fait la même remarque.

Il en résulte une forme très-particulière de la tuberculisation du rein, c'est l'existence de cavités, de loges, de coques distinctes, mais se réunissant dans le bassinet et renfermant du pus, des détritus tuberculeux, de la matière pultacée. Ces cavités sont tapissées de matière tuberculeuse, et cette couche tuberculeuse continue de s'étendre, libre en apparence, sur la surface du bassinet et jusque dans l'uretère, apparence qui provient, suivant M. Lebert, de ce qu'en se ramollissant les tubercules ont fait disparaître la couche mince de la muqueuse dans l'épaisseur de laquelle ils s'étaient développés, et qui les recouvrait. D'un autre côté, M. Rayer a montré cette tuberculisation de la muqueuse des calices, du bassinet, de l'uretère, sous forme, de petits grains tuberculeux déposés dans son épaisseur, la soulevant inégalement et la rendant rugueuse. Quelquefois aussi la dégénérescence se concentre sur ces mêmes points, et y détermine de petites ulcérations ovalaires, déprimées, blanches ou grisâtres, entourées de matière tuberculeuse, ou bien de larges excoriations d'un rouge vif, entourées d'un large dépôt de matière tuberculeuse en nappe (Rayer).

Cette destruction de la substance tubuleuse peut se continuer jusque dans la substance corticale, et ne plus laisser qu'une sorte de coque fibreuse, pleine de matière pultacée.

L'uretère est souvent envahi par la dégénérescence, et converti en un cordon dur, épaissi, tuberculeux, quelquefois oblitéré.

(1) Gaubric, Bulietinê de la Société anatomique^ t. XV, p. 380.

On ne rencontre pas plus de graviers ni de calculs dans les reins tuberculeux que dans les reins cancéreux.

Les reins tuberculeux offrent habituellement un volume plus considérable qu'à l'état normal^ mais rarement exagéré. Cependant, lorsque Turetère est oblitéré, ils peuvent présenter des distensions analogues à celles qui ont été décrites précédemment.

On trouve plus souvent un seul rein tuberculeux que les deux ensemble. Mais les deux reins sont plus souvent affectés simultanément de tubercules que de cancer.

Les tubercules ne se rencontrent guère limité» au rein qu'à l'état de granulations ou de noyaux crus. Lorsqu'il y a fonte tuberculeuse dans les reins, on a vu que la tuberculisation se répandait en général sur la surface des bassinets et dans l'uretère. Elle s'étend souvent plus loin encore, et l'on trouve alors une cystite, presque toujours tuberculeuse, avec ou sans ulcérations, une uréthrite tuberculeuse et des tubercules dans la prostate. M. Gruveilhier signale la propagation de la dégénérescence dans les testicules, les canaux déférents et la vésicule séminale. Il faut remarquer à ce sujet que la tuberculisation du testicule est souvent primitive, et, comme elle est la plus facile à reconnaître, elle peut aider puissamment au diagnostic.

Symptômes.

Il est fort difficile d'assigner à la tuberculisation des reins une sympto-» matologie efFective. Les douleurs de la région rénale, l'augmentation de volume des reins, les modifications de l'urine, sont à peu près les seuls éléments directs de diagnostic qui puissent nous servir dans les maladies organiques du rein. Or, les douleurs tuberculeuses du rein n'offrent rien de particulier. Le rein acquiert rarement un volume qui permette de le reconnaître extérieurement, et surtout qui appelle l'attention de ce côté. Enfin l'urine ne parait pas subir alors de modifications bien caractérisées.

Il résulte de tout cela que, dans la grande généralité des cas, la tuberculisation du rein n'a point été diagnostiquée pendant la vie, comme on peut s'en assurer eu consultant les observations assez nombreuses rassemblées dans l'ouvrage de M. Rayer, et celles que renferment les Bulletins de la Société anatomique. Les cas où l'attention avait été attirée sur l'appareil urinaire par quelque symptôme spécial ou par les modifications de l'uriDe, appartenaient presque tous à des cystites tuberculeuses accompagnant les tubercules rénaux.

On voit cependant que quelques malades se plaignaient de douleurs dans les reins, mais diffuses, jamais violentes, et rarement de nature à faire reconnaître une lésion du parenchyme rénal lui-même. Ces douleurs ne s'étendaient à la vessie et au testicule que lorsque ces organes étaient tuberculeux eux-mêmes, ce qui arrivait assez souvent.

L'augmentation de volume du rein, presque toujours due à une pyélite

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tuberculeuse, n'a élc que Irès-raremeiil reconnue pendant la vie, faute surtout d'examen direct. Elle avait pris des dimensions énormes dans un cas rapporté par M. Cruveilhier (1). Dans un autre où Ton avait trouve dans la région hypogastrique une tumeur grosse comme les deux poings, molle et fluctuante, placée au-dessus de la symphyse du pubis, M. Malgaigne avait cru à un abcès placé entre les parois abdominales et la face antérieure de la vessie,* et communiquant avec ce réser\'oir; le malade urinait en effet du pus en très-grande abondance, mêlé à des détritus tuberculeux. Les deux reins étaient tuberculeux, et la vessie, qui formait la tumeur hypogastrique, était distendue et pleine d'un pus fétide, sans être tuberculeuse elle-même, du moins s'il est permis de le conclure d'après le silence de robser\'ation à cet égard (2). Ce fait, que j'ai déjà signalé plus haut, recueilli chez un jeune homme de vingt-sept ans, est donné comme exemple de tuberculisation isolée du rein. Il est à regretter que l'observation manque de détails suffisants.

L'urine ne renferme jamais de graviers ni de calculs. Je vois seulement que l'on a trouvé une fois le bassinet plein de pus et de cristaux de phoi>phate ammoniaco-magnésien (3). Si l'on a aperçu du sang dans l'urine, c'est seulement alors qu'il existait des ulcérations dans la vessie. Il est vrai que Ton a trouvé plusieurs fois l'urine albumineuse, purulente, alcaline, fétide, contenant même des grumeaux tuberculeux. Mais la tuberculisation de l'appareil urinaire est si souvent diffuse qu'il est fort difficile, même en présence de cette dernière circonstance, de reconnaître l'altération du rein aux caractères seuls de l'urine.

Les éléments du diagnostic se tireront donc très-spécialement de la notion d'une tuberculisation générale, soit chez des phthisiques, soit chex des scrofuleux; tuberculisation du poumon, du tissu cellulo-glandulaire ou des os. La présence actuelle de tubercules dans le testicule, ou la circonstance de l'extirpation antérieure d'un testicule tuberculeux, ne sera pas moins significative. Si, dans de telles conditions, l'urine est trouble, purulente, albumineuse, si elle présente des grumeaux tuberculeux, on interrogera la vessie et les reins.

La cystite sera facilement reconnue par la douleur ou la sensibilité hypogastrique, et par des symptômes de dysurie plus ou moins prononcés. Si l'on constate des douleurs rénales spontanées ou de la sensibilité à la pression d'un ou des deux reins, si l'examen direct permet de reconnaître de la tuméfaction, des bosselures, on diagnostiquera une tuberculisation rénale. Celle-ci sera encore vivement soupçonnée si les caractères de l'urine qui viennent d'être indiqués ne s'accompagnent point de symptômes vésicaux.

Dans les cas, très-rares du reste, de tuberculisation primitive du rein,

(1) GruTeilhier, Anaiomie pathologique généraic, t. IV^ p. 825 •

(2) Bulletins de la Société anatomiqucy t. XXXI« p. 118.

(3) Bulletins de la Société anatomique^ U XY, p. 141.

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le diagnostic ne me paraît guère possible que par voie d'élimination de lésion cancéreuse ou calculeuse du rein, et de toute autre cause de consomption ou de cachexie qu'une altération du rein manifestée par quelques symptômes directs ou indirects. La présence de la matière tuberculeuse dans l'urine est à peu près seule propre à confirmer absolument le diagnostic; mais encore ne pourra-t-elle avoir lieu qu'après la fonte de la matière tuberculeuse du rein et son élimination par le bassinet. Je dois rappeler à ce sujet] qu'il n'y a jamais de pyélite tuberculeuse que consécutivement à la tuberculisation avancée du parenchyme rénal luimême.