CHAPITRE PREMIER

MÉTRITE CHRONIQUE.

Métrite catarrbale, métrite interne, catarrhe utérin.

Je donne le nom de métrite catarrhale à l'inflammation aiguS ou chronique de la membrane muqueuse qui tapisse l'utérus, parce que la connexion de cette membrane avec le tissu propre de l'organe est tellement intime qu'il est difOcile d'admettre une séparation absolue entre ces deux textures, à l'état pathologique. La muqueuse utérine ne constitue pas une des couches d'une membrane composée, comme dans l'appareil respiratoire, comme dans la plus grande partie de l'appareil digestif; elle fait partie intégrante d'un parenchyme.

Il est quelques points de l'anatomie des cavités utérines et de la membrane qui les tapisse, qu'il me parait utile de rappeler ici.

La cavité utérine est partagée, vers la moitié de sa hauteur, en deux parties, séparées par une coarctation infranchissable, sauf lors de Taccouchement et à l'époque des règles. La cavité du corps est triangulaire, et à parois accolées ensemble, la cavité du col est fusiforme, Tune et l'autre offrant à peu près la même hauteur. Les faces antérieure et postérieure de ces deux cavités sont parcourues sur la ligne médiane par une crête longitudinale, d'où rayonnent de chaque côté des plis parallèles, que l'on a nommés arbre dévie. L'occlusion de l'orifice interne de l'utérus est due, comme l'ont appris les recherches de M. Guyon : !• à l'emboîtement réciproque des arbres de vie dont les plis radiés s'imbriquent surtout à leur partie supérieure ; 2* à l'agencement des fibres musculaires de l'utérus au niveau de l'orifice interne. Ces fibres circulaires forment, les plus nombreuses, des anneaux complets, les autres, des portions d'anneaux, qui s'entrecroisent à angles aigus avec d'autres fibres semblables qui complètent les anneaux. Les fibres de l'orifice interne sont ordinairement toutes transversales et circulaires, et ce n'est qu'au-dessus de cet orifice qtie commencent, sur les parois antérieure et postérieure du corps de rutérosi

kùU MÉTRITE CHRONIQUE.

les faisceaux ascendants et verticaux. Ainsi le resserrement de Torifice interne n'est pas seulement le fait de la contraction de cette couche de fibres musculaires ; il tient surtout à la disposition des arbres de vie dont les axes, n'étant pas dans le môme plan antéro-postérieur, se juxtaposent et s'emboîtent, ainsi que les plis radiés qui en naissent. Ce resserrement n'est donc pas seulement le résultat d'une contraction physiologique, il est surtout la conséquence d'une disposition anatomique (1). Il est bon de connaître exactement une telle disposition, afin de se faire une jusle idée de la nature de l'obstacle qui s'oppose aux communications avec la cavité propre de l'utérus.

La membrane interne de la cavité utérine, dont j'emprunte une bonne étude à M. H. Bennett, bien qu'évidemment de nature muqueuse, diffère néanmoins à un haut degré de toutes les autres membranes de cette espèce. Elle ne tapisse pas seulement la cavité de l'utérus, comme font généralement les membranes muqueuses, mais elle forme partie intégrante des parois de l'organe, en se continuant avec le tissu propre, sans interposition de tissu cellulaire sous-muqueux. Son épaisseur est trèsconsidérable et présente un cinquième, parfois môme un quart, de l'épaisseur totale de la paroi utérine. La surface adhérente est donc intimement unie au tissu propre; la surface libre, qui constitue l'intérieur de l'utérus, est lisse et présente un grand nombre de petites ouvertures, qui sont les orifices des follicules muqueux. Une coupe de l'utérus fait voir que cette membrane est formée d'une multitude de filaments parallèles, perpendiculaires à la cavité utérine et superposés d'une façon très-serrée. Elle doit à cette disposition son aspect lisse et homogène qui contraste avec celui du tissu propre, dont les fibres sont irrégulièrement intriquées en tous sens, et qui présente une quantité d'ouvertures vasculaires. La membrane muqueuse utérine se compose de glandes, de vaisseaux et d'épilhélium, unis entre eux par du tissu fibro-plast que, du tissu dartoïque, du tissu cellulaire et une matière amorphe. Les glandes sont remarquables par leur forme tubuleuse allongée, et sinueuse ou vermiforme. Les nombreux vaisseaux qui la parcourent y sont à l'état de division capillaire. De tous les tissus qui la composent, le fibro-plastique est le plus abondant et forme près de la moitié de la membrane... La membrane muqueuse du col présente la môme structure et le môme aspect, mais elle est beaucoup plus mince. Les glandes, au lieu d'y ôlre allongées et tortueuses, sont courtes et de forme utriculaire. Elles sont très-nombreuses et offrent en grand nombre cette particularité importante, qu'elles sont enfermées et comme cachées entre les plis ou radiations de l'arbre de vie, ce qui, dans beaucoup de cas, rend si difûcile la guérison de l'inflammation chronique qui siège dans la muqueuse du col utérin (2).

La muqueuse utérine présente trois régions qui sont assez distinctes,

(1) F. Guyon, Étude sur les cavités de r utérus à Cétat de vacuité, thèse de Paris, 1858.

(2) Henry Bcnnelt, Traité pratique de l'inflammation de t utérus y de son col et de set annexes, traduit par M, Peter, 1864, p. 17.

tant sous le rapport anatomico-physiologique que sous le rapport patholo^ gique : surface externe du col, cavité du col, cavité du corps.

La muqueuse de la première région appartient au moins autant au vagin qu'à l'utérus. Participant aux inflammations aiguSs ou chroniques, soit de la muqueuse vaginale, soit de la muqueuse de la cavité du col, son histoire pathologique appartient réellement à celle de la métrite du col ou des engorgements du col. Aussi la dénomination de métrite catarrhale ne doit-elle s'appliquer qu'à la muqueuse qui revêt la double cavité utérine.

L'étude de cette métrite catarrhale est assez compliquée et difficile à tracer. Beaucoup d'auteurs ne décrivent sous le nom de catarrhe utérin que l'inflammation de la muqueuse de la cavité du col. M. Bennett ne décrit au contraire, sous le nom de métrite interne, ou catarrhale utérine, que l'inflammation de la muqueuse qui tapisse la cavité du corps, et confond celle de la muqueuse qui tapisse la cavité du col avec l'inflammation de ce dernier.

Il est très-vrai que, vu la disposition de la muqueuse utérine, l'inflammation de cette membrane s'isole difflcilement de celle du parenchyme utérin lui-même, mais cela s'applique aussi bien à la cavité du corps qu'à celle du col. Je considère donc comme plus vrai, au point de wie nosologique, de réunir dans une môme étude l'inflammation de la muqueuse de la double cavité utérine, en considérant qu'il est difficile de l'isoler par la pensée de celle du tissu propre de l'utérus, ce qu'exprime la dénomination de métrite catarrhale.

Nous verrons plus loin, au chapitre de la Leucorrhée, que la muqueuse utérine peut être le siège de sécrétions pathologiques dont le siège ne parait pas dépasser son appareil sécréteur propre, et auxquelles il conviendrait de réserver le nom de catarrhe utérin.

Anatomie pathologique de la métrite catarrhale,^

S'il est vrai qu'il soit difficile de séparer la métrite interne ou catarrhale de la métrite parenchymateuse, on doit admettre que l'activité morbide se dépense principalement du côté de la muqueuse, dans la première, et dans l'épaisseur du tissu propre, dans la seconde. Il y a, dans la généralité des cas au moins, plutôt prédominance que détermination absolue, dans un sens ou dans un autre. Ceci est surtout vrai pour la métrite du col. Celle-ci est du reste de beaucoup la plus fréquente, car l'occlusion relative de la cavité du corps semble une barrière qui isole souvent l'inflammation dans l'une ou dans l'autre des cavités utérines. Seulement si la métrite catarrhale appartient souvent à la muqueuse du col exclusivement, il est très-rare qu'elle se confine dans la cavité du corps, sans que la première y participe.

On a de fréquentes occasions de rencontrer, à la suite des accidents puerpéraux, la métrite catarrhale à l'état aigu. Mais il n'en est pas de

Lioogle

t\M MiTAITB GHRONIOUB.

même pour TéUt chronique* La métrite catarrhale chronique du corps de Tutérus n'a été que fort peu étudiée : on ne peut que supposer que les altérations mieux connues de la muqueuse de la cavité cervicale s'y propagent.

Lorsque la membrane muqueuse du corps et celle du col, dit Becquerel, sont simultanément enflammées, la conséquence la plus habituelle est le développement des modifications suivantes : dilatation de rorificc extérieur et intérieur du col de Tutérus, agrandissement de la cavité du col, enfin dilatation légère de la cavité utérine. La muqueuse est épaissie, rouge, plus friable, quelquefois décollée d'une manière partielle et souvent inégale; on peut y observer des granulations. Quant aux ulcérations, elles ne sont pas en général signalées par les auteurs, et je suis porté à croire que, si elles existent, elles doivent être très-rares (1). .

M. Bennett rapporte des exemples d'ulcération de la muqueuse utérine. Dans un cas observé par le docteur Hall Davis, la membrane muqueuse était creusée de larges ulcérations qui ne s'étendaient pas à la cavité du col, laquelle paraissait saine. Indépendamment de cette inflammation interne, le corps de l'organe était extrêmement malade, son volume était considérablement augmenté, ses parois épaissies et sa cavité très-dilatée. Dans un autre cas, où la mort survint par le fait d'hémorrhagies répétées et datant de plusieurs années, la muqueuse qui tapisse extérieurement et intérieurement le col était ulcérée, et de là l'ulcération s'étendait par places .à la cavité du corps qui était très-dilatée. Dans les cas de métrite interne jion ulcéreuse, en dehore de l'état puerpéral, M. Bennett a trouvé la muqueuse congestionnée, épaissie, et couverte de muco-pus avec agrandissement de la cavité de l'organe (2).

M. Vernois a présenté à la Société anatomique la matrice d'une vieille femme, n'ayant pas eu d'enfants, et qui contenait plusieurs corps fibreui. La surface interne de l'utérus était inégale, chagrinée, présentant des espèces de végétations et revêtue d'une fausse membrane (3).

L'orifice du museau de tanche ou bien l'orifice interne de Tutérus peut se trouver oblitéré, et il en résulte l'accumulation, ou dans la cavité du corps seulement, ou dans les deux cavités réunies, des sécrétions normales ou pathologiques de la muqueuse. Si l'oblitération a son siège an museau de tanche, un des caractères symptomatiques les plus important», le catarrhe utérin, se trouve supprimé (4). Cette oblitération peut être le résultat ou d'une hypertrophie des replis de la muqueuse du col, ou de la production d'un tissu cellulo-fibreux, ou d'une véritable adhérenxîe.

La métrite interne du col, même celle du corps, s'accompagnent souvent du développement des follicules, ou isolés, sous forme de petites tumeurs

(1) A. Becquerel, Traité clinique des maladies de tutérus et de ses annexes^ 1859, l ^t p. A23.

(2) Bennett, loc, cit,, p. 68.

(3) Vérnois, Bulletin» de la Société anatomique, 1850, t IX, p. 17â.

(A) Aran, Leçons cliniqu&e sur les maladie» d» Vutérxu et d» »»» annexe», 1858, p* M.

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saillante», ou réunis en forme de grappes, ou de végétations à base large ou pédiculée, plus ou moins vasoulalres et fongueuses, variant du volume d'un grain de blé à celui d'une framboise, molles et généralement faciles à détacher.

Symptômes de la métrite catarrhale.

Nous ne possédons pas de nombreux matériaux pour décrire les sym^ ptômes propres à la métrite catarrhale. Les symptômes qui se rapportent à cette dernière se confondent habituellement avec ceux de la métrite parenchymateuse du corps ou du col de l'utérus, sauf cependant la sécré** tion catarrhale qui est le caractère essentiel de la maladie. En effet, lorsque la métrite parenchymateuse manque ou n'existe qu'à un faible degré, la métrite catarrhale se trouve confondue avec cet ensemble de faits que Ton désigne sous le nom de leucorrhée, et dont la sémiologie, en dehors de l'écoulement lui*même, est si variable et si difficile à déterminer. Si la métrite parenchymateuse est très-développée, c^est à elle que sont rapportés naturellement la plupart des symptômes observés.

Les occasions d'étudier la métrite catarrhale dans son plus grand état de simplicité seraient beaucoup plus fréquentes, si l'inspection des parties malades était plus facile. Mais on hésite à employer le spéculum lorsqu'on n'a affaire qu'à des manifestations en apparence purement leucorrhélques, et surtout alors que le toucher n'a laissé reconnaître aucun engorgement du col ni du corps. On n'a généralement recours à cet examen que lorsque la maladie a acquis une assez longue durée, et l'on rencontre le plus souvent alors des altérations parenchymateuses, qui ne manquent guère de survenir à la longue, par suite du développement de la métrite catarrhale, surtout si celle-ci a été incomplètement soigné», surtout si elle se rattache à quelque état diathésique et persistant.

Le caractère essentiel de la métrite catarrhale est l'écoulement de mucopus, épais, opaque, blanc ou d'un blanc légèrement verdâtre, pur et tout semblable à du pus, ou mêlé à des mucosités filantes, semblables à du blanc d'œuf« Cette sécrétion, plus abondante si elle est fournie par la muqueuse du corps que si elle ne provient que de celle du col, n'est jamais très*consi*dérable; et, si elle ne rencontre pas une leucorrhée vaginale, elle ne produit au dehors qu'un faible écoulement Celui-ci laisse sur le linge des taches légèrement jaunâtres, ordinairement arrondies, moins étendues et moins empesées que dan^ la simple leucorrhée catarrhale fournie par le vagin. Cet écoulement peut même être assez peu abondant pour échapper com^ plétement à l'attention des malades. A. Becquerel fait Justement remar^ quer qu'un écoulement séro^sanguinolent ne se renconU'e pas en dehors de l'état aigu.

Lorsqu'on examine le col au spéculum, on trouve une gouttelette de muco-pus à son orifice, se laissant plus ikcilement détacher que la matière des écoulements utérins leucorrhélques dont il sera question plus loin. Si le pus est produit par la muqueuse de la cavité du col seule, on

408 MÉTRITE CHRONIQUE.

Tenlèye facilement en entier avec un pinceau. S'il provient du corps, on reconnaît son origine plus profonde i ce qu'il reste un peu de matière purulente au delà du point que le pinceau peut atteindre. Le col est toujours plus entr'ouvert qu'à l'état normal, et son orifice offre les caractères, qui seront décrits plus loin, de la roétrite du col, rougeur, érosions, granulations, etc.

De même que l'un des caractères constants de la métrite catarrhale du col est l'agrandissement de sa cavité, de même un des caractères de la métrite catarrhale du corps parait être la perméabilité de l'orifice de la cavité du corps. Une sonde introduite dans cette dernière, au lieu de s'arrêter au point habituellement infranchissable, pénètre plus avant et s'introduit dans la cavité de la matrice, agrandie (Bennett), oîi elle peut se mouvoir dans difi'érents sens, mais non sans déterminer de la douleur, quelquefois des nausées, des vomissements, et même des syncopes (A. Becquerel).

Quant aux symptômes utérins proprement dits, ils rentrent dans ceux qui seront attribués, dans les chapitres suivants, à la métrite du corps et à celle du col, mais d'autant moins prononcés et moins déterminés que la métrite catarrhale est elle-même plus simple. Je n'ai jamais constaté en pareil cas de douleurs un peu vives (il n'est question bien entendu que de l'état chronique) en dehors des époques menstruelles. Les femmes chez lesquelles je n'ai rencontré que de la métrite catarrhale sans engor* gement n'accusaient que des symptômes utérins vagues, quelques douleurs lombaires, de la pesanteur pelvienne, un peu de sensibilité aux ovaires quelquefois, des tiraillements dans les aines, de la lassitude à la marche surtout.

Une des conséquences les plus ordinaires de la métrite catarrhale sont des règles pénibles, tardives, très-douloureuses. Bennett prétend qu'elles sont plus abondantes qu'à l'état normal. J'ai fait, ainsi que A. Becquerel, une remarque opposée.

Il n'est pas rare de rencontrer la métrite catarrhale chez des femmes d'une santé généralement bonne. Mais ce n'est pas là le cas le plus ordinaire. La plupart sont dyspeptiques, plus ou moins anémiques et névropathiques. Mais il ne faut pas se hâter d'attribuer ces troubles généraux àja métrite catarrhale elle-même. Sans parler des cas oix celle-ci ne fait qu'accompagner une maladie de l'utérus plus caractérisée, métrite du corps ou du col, ou encore métrite péritonéale (pelvi-péritonite), il ne faut pas oublier que la métrite catarrhale se rencontre chez un grand nombre de femmes dont la santé se trouve d'ailleurs diversement troublée, soit par des altérations organiques, soit par des affections constitution- . nelles, dont la métrite catarrhale elle-même n'est qu'une complication, ou dont elle est une des conséquences.

Les détails dans lesquels j'entrerai plus loin au sujet des troubles généraux de la santé que l'on observe chez les femmes atteintes de métrite, sous une forme quelconque, trouveroQt ici leurs applications particulières, et rentreront dans un tableau général qu'il est seulement permis de tracer,

lorsque Ton veut donner une idée des faits cliniques si variés et si changeants qui se rapportent aux maladies chroniques de la matrice.

Métrite parenchymateiise, ou engorgement de rotérus.

La métrite chronique entraîne toujours une augmentation de volume, partielle ou générale, de l'utérus. Cette augmentation de volume est habitellement désignée sous le nom d'engorgement. Une telle dénomination n'a point par elle-même de caractère scientifique ; elle exprime seulement l'accroissement de volume. Cependant on a prétendu l'appliquer spécialement aux tuméfactions non inflammatoires de l'utérus. Mais nous ne connaissons pas de signes distinctifs de l'engorgement inflammatoire ou non inflammatoire sur le vivant. Nous ne connaissons même pas leurs caractères anatomîques respectifs. Il en résulte que toute séparation dogmatique entre la métrite chronique et l'engorgement de l'utérus, ou entre l'engorgement inflammatoire et l'engorgement non inflammatoire, serait purement artificielle, et ne saurait être basée sur des faits précis.

Nous étudierons donc tous ces faits sous le nom de métrite chronique, ne conservant l'expression d'engorgement que comme représentative de l'un des éléments de la maladie, l'augmentation de volume. La réunion de faits peut-être de nature différente ne me paraît pas offrir ici de sérieux inconvénients, aujourd'hui surtout que l'idée d'inflammation ne comporte pas de conséquences thérapeutiques particulières, c'est-à-dire d'indications exclusives. Quoi qu'il en doive être du reste des notions que l'on pourra acquérir ultérieurement sur ce sujet, et qui ne pourront ressortir que de l'anatomie pathologique, je ne pense pas que les grandes lignes de pathogénie et d'indications thérapeutiques qui vont être tracées aient à en être aucunement modifiées.

Anatomie pathologique de la métrite parenchymateuse. •

Ija métrite chronique est souvent partielle et n'occupe que le col de l'utérus. La métrite, ou engorgement du corps, beaucoup moins fréquente elle-même, se rencontre surtout rarement isolée de celle du col. M. Vélpeau prétend que la plupart des prétendus engorgements du corps ne scfiit que des déviations ou des flexions de la matrice. Beaucoup d'engorgements attribués au corps ne sont encore que des engorgements métropéritonéaux ou extérieurs à l'utérus, phlegmons péri-utérins de M. Nonat, pelvi-péritonite de MM. Bernulz et Goupil.

L'engorgement du col de l'utérus est au contraire une maladie fréquente. C'est à elle que se rapporte l'immense majorité des métrites proprement dites, c'est-à-dire de celles où l'engorgement occupe la structure même de l'organe, indépendamment de ses surfaces muqueuse ou péritonéale. Ceci peut s'expliquer en partie par la structure du col, laquelle, bien qu'identique avec celle du corps, s'en distingue par un tissu cellulaire plus

AlO Mémitt CHROIflQtÉ.

abondant et une vascularité plus grande, et aussi par son siège, qui Tex* pose davantage à la propagation des catarrhes vaginaux, et à des aotioos traumatiques, contact blessant dans le coït, déchirure dans Taccouchement, etc.

C'est une chose digne de remarque, que nous ne possédions aucune notion quelque peu précise sur Tanatomie pathologique de la métrite chronique, malgré la fréquence apparente de cette maladie. On ne s'entend nullement sur Texistence respective de Tengorgement inflammatoire, ou métrite proprement dite, et de Tengorgement non inflammatoire, et ce n'est que depuis peu d'années que l'histoire de la métrite péritonéale, ou pelvi-péritonite, est connue. Gela résulte, sans doute, de ce que la métrite chronique n'est point une maladie mortelle par elle-même, qu'elle n'est souvent qu'une maladie secondaire, et que les troubles prolongés que la métrite protopathique entraîne dans le reste de l'économie ne conduisent à la mort que par l'intermédiaire d'altérations beaucoup plus caractérisées et qui fixent exclusivement l'attention.

Les auteurs du Compendium de médecine pratique avaient décrit Y engorgement de l'utérus sous la définition suivante : augmentation permanente du volume de, la matrice, produite par l'épaississement partiel ou général de ses parois, en l'absence de toute autre modification physiologique ou pathologique de l'organe gestateur, de tout développement d'un tissu hétérologue (1). Ils refusaient de décrire la métrite chronique, par la même raison, disaient-ils, que l'on ne décrit point l'hypertrophie du cœur sous le nom de cardite chronique. La métrite chronique, si elle existe dans la signification rigoureuse de cette dénomination, n'est qu'une des causes de l'hypertrophie de la matrice, qui est déterminée, d'ailleurs, bien plus fréquemment par la congestion sanguine que par l'inflammation (2).

Dans un ouvrage plus récent, et dans un excellent article sur les ma* ladies de l'utérus, M. le professeur Monneret consacre un chapitre à part à la métrite chronique et à l'hypertrophie de l'utérus. Cependant nous retrouvons encore idla môme incertitude. « Qu'est-ce qu'une métrite chronique, dit-il, ou, d'une manière plus générale, une inflammation chronique? Nous l'ignorons de la manière la plus complète. Nous ne savons pas plus ce que c'est qu'une hépatite chronique, une pneumonie chronique, etc. En efTet, comme le dit avec raison M. Andral, si l'on veut donner le nom de phlegmasie chronique aux suites, aux reliquats de la phlegmasie aigufi, alors il existe une foule de phlegmasies chroniques, parmi lesquelles on a rangé les indurations, l'ulcération, l'atrophie, l'hypertrophie et môme le tissu cicatriciel, puisqu'il est un effet de la phlegmasie aiguô. Broussaia et son école n'hésitaient pas: partout où ils rencontraient quelques vestigei d'inflammation, la moindre trace d'exsudation plastique, ils criaient à la phlegmasie chronique. Celle-ci, existant partout, n'était nulle part, 6l devenait ainsi une maladie insaisissable. Appellerons-nous phlegmasie

(1) Monneret et L. Fleury, Compendium de médecine pratique, 1846, t. VUI, p. 370.

(2) Compendium de médecine pratique^ article MAtiutë,

ÀNATOMIE PATHOLOGIQUE. &H

chronique Taltération du tissu utérin, le ramollissement, l'ulcération des follicules muqueux, des glandes tubuleuses simples ou composées, des œufs de Nabolh? Appellerons-nous enfin mélrite chronique le catarrhe de la membrane muqueuse qui recouvre la surface extérieure du col, ou qui tapisse l'intérieur de sa cavité? Mais la membrane interne de l'utérus n'est pas l'utérus lui-môme, et l'hypérémie catarrhale de cette membrane ne mérite pas le nom de métrite chronique. Nous ne savons donc ce qu'il faut entendre par cette dénomination. La seule maladie que l'on puisse admettre, avec quelque raison, comme pouvant caractériser la phlegmasie, est l'hypertrophie avec induration du parenchyme de l'utérus. Et encore, puisqu'il est dans la nature de l'utérus de s'hypertrophier dans son tissu propre, d'augmenter de volume d'une manière considérable pendant le r^urs de la grossesse, il est très-probable que l'hypertrophie est une lésion secondaire, consécutive àTinflammation, et qui se développe à la suite de l'impulsion donnée à la nutrition de l'organe par le stimulant inflammatoire. Le stimulant a cessé, laissant après lui un excès d'activité fonctionnelle d'où résulte l'hypertrophie du tissu. , Cependant il y a des cas où l'utérus s'accroît sans avoir été le siège d'une inflammation préalable, ce qui ne permet pas d'assigner la phlegmasie chronique pour cause unique à cet état morbide. Le ramollissement dont on a fait le signe d'une phlegmasie longue s'établit sous l'influence de causes très-diverses, inflammation, scorbut, fièvres, cachexies, etc. D'où il faut conclure que la phlegmasie chronique est extrêmement difficile à caractériser, et qu'on ne peut réunir sous ce nom les catarrhes chroniques et les autres affections de la membrane muqueuse utérine (1). »

Cependant Becquerel a assigné h la métrite chronique les caractères anatomiques suivants, que je reproduis, sous le contrôle d'observations particulières dont le défaut se fait sentir sur un pareil sujet.

La métrite chronique reconnaît trois types ou variétés qui sont les suivants : l'inflammation chronique avec induration du tissu utérin ; l'inflammation chronique avec ramollissement du môme tissu ; l'engorgement hypertrophique.

L'Inflammation chronique avec induration occupe fréquemment le corps de l'utérus; elle se traduit par les phénomènes suivants : augmentation de volume de la partie malade, coloration rougeâtre ou gris rougeàtre, augmentation de consistance et de densité du tissu. Ces modifications physiques sont dues aux lésions élémentaires que voici : développement du système vasculaire, stase sanguine, infiltration interstitielle de substance albumino-fibreuse demi-concrète, qui finit par s'organiser et se transformer en tissu fibroïde.

L'inflammation chronique avec ramollissement est moins fréquente que la précédente ; elle siège beaucoup moins souvent, du reste, dans le corps que dans le col de l'utérus. Cette lésion se traduit par les modifications physiques suivantes : augmentation de volume de la partie malade ; la

(1) Monuerct^ Traité élémentaire de pathologie interne^ 1865, U 11, p. 127.

Ui2 MÉTRITE CHRONIQUE.

tuméfaction est en général plus forte que dans le cas précédent ; diminution de consistance et demi-ramollissenfient du tissu; coloration grisâtre ou gris rougeâtre. Cet état fongueux est le résultat de la destruction à peu près complète du tissu normal de l'organe, due aux lésions suivantes : développement du système vasculaire, stase sanguine, destruction d'un certain nombre de fibres musculaires, infiltration, dans les mailles du tissu restant, d'un liquide albumineux de couleur rougeâtre.

L'engorgement hypertrophique est dû à l'hypertrophie simultanée du tissu musculaire et du tissu vasculaire. Cette lésion est plutôt le résultat des deux altérations précédentes, leur mode fréquent de terminaison, qu'une lésion primitive, élémentaire, caractéristique de l'inflammation chronique du tissu (1).

M. Bennett considère l'hypertrophie inflammatoire comme souvent consécutive à l'ulcération inflammatoire de la muqueuse du col; c'est-à-dire qu'il admet que le travail pathologique marche de la muqueuse vers le parenchyme, ou de dehors en dedans, ce qui arrive en effet dans un grand nombre de cas. Nous avons vu, dit-il, qu'un des premiers effets de la maladie est de produire la congestion et le gonflement des tissus profonds du col; celui-ci devient alors plus volumineux tout en conservant sa mollesse et son élasticité. Cet état peut persister longtemps sans subir aucune modification. Ainsi, j'ai souvent trouvé le col augmenté de volume, gonflé et congestionné, mais parfaitement mou, après plusieurs années de maladie utérine, surtout quand celle-ci avait été limitée à la cavité du col ou au voisinage immédiat de l'orifice. En général, cependant, les choses ne se passaient pas ainsi. Les tissus profonds ne sont pas seulement congestionnés, mais enflammés; et il se fait dans leur épaisseur un épanchement de lymphe plastique qui s'organise de plus en plus. Il s'ensuit que le col ne fait pas qu'augmenter de volume, mais aussi qu'il s'indure. Au début, l'induration profonde est évidemment de nature inflammatoire, ainsi que le démontrent l'augmentation de chaleur de l'organe, sa rougeur intense et parfois la douleur qu'y détermine la pression. Si maintenant la maladie n'est pas guérie, les symptômes aigus de l'inflammation cessent peu à peu avec le temps, et le col devient le siège d'une simple hypertrophie chronique, dont l'origine inflammatoire est à peine appréciable. Le volume auquel peut atteindre l'hypertrophie inflammatoire du col est tout à fait surprenant : ainsi on voit le col utérin varier de la grosseur d'une petite noix à celle du poing (2).

Je reproduirai encore la description anatomique de l'hypertrophie de l'utérus telle que la donne M. Monneret : En examinant les tissus dont se compose l'hypertrophie simple, qu'il ne faut pas confondre avec les infiltrations œdémateuses de l'utérus, on voit qu'ils sont le siège d'une hypérémie anormale qui donne lieu à la rougeur et à l'injection des vaisseaux devenus plus visibles ; qu'en même temps le tissu conjonctif et le tissu

(1) Becquerel, loc. ctï., t. 1, p. 40/1.

(2) Bennett, loc. ciY., p. 87.

ANATOMIE rATflOLOGiQUE. 413

musculaire se forment de tonte pièce et prennent un notable accroissement de volume. Quelques-uns offrent de Tempâtement, une sorte de mollesse, indépendante toutefois de l'œdème ; souvent aussi le tissu contracte une dureté plus grande, puis il s'infiltre de sérosité et présente une plus forte proportion de tissu fibro-plastique. Tantôt c'est d'une manière générale et uniforme qu'est distribuée cette hypertrophie qui reste rarement limitée au col ; elle comprend presque toujours le corps dans une étendue variable; tantôt le col seulement ou même une partie plus restreinte, la lèvre antérieure ou postérieure séparément; l'une d'elles parfois se prolonge dans la cavité vaginale et acquiert un développement assez considérable pour remplir le vagin et s'approcher de l'orifice externe de la vulve, degré qui ne se rencontre que rarement. Il faut prendre garde de ne pas confondre avec l'hypertrophie simple, les indurations œdémateuses, fibro-plastiques et même squirrheuses (1).

M. Huguier a décrit une forme particulière de l'hypertrophie inflammatoire de l'utérus, portant exclusivement ou spécialement sur le col de l'organe, et consistant en une élongation du col utérin, soit de la portion sous-vaginale, soit de la portion sus-vaginale, celle qui s'étend de l'insertion du vagin à l'orifice interne du col (2). M. Bennett croit que cette élongation du col n'est quelquefois autre chose qu'une malformation, ce dont il aurait eu maintes occasions de s'assurer, dans des cas où il était consulté pour un prolapsus utérin supposé, par de jeunes femmes chez qui le col se rapprochait de la vulve, sans qu'il fût possible de reconnaître aucun signe d'inflammation ou d'altération de tissu (3).

Il paraît résulter de tout ceci que l'utérus ne subit que peu de modifications de texture sous l'influence de l'inflammation chronique. Comme tous les organes à texture musculeuse, l'inflammation chronique semble y favoriser plutôt le développement exagéré du tissu conjonctif et du tissu musculaire, que pousser à ces dépôts plastiques qui, dans les autres parenchymes, tendent à remplacer et à étouffer en quelque sorte les tissus normaux. Aussi me paraît-il impossible, dans l'état des notions anatomiques actuelles, et aussi au point de vue clinique, de séparer l'hypertrophie des autres altérations que pourrait y engendrer l'inflammation chronique.

M. Courty considère cependant, ainsi qu'Aran, qu'il faut distinguer de l'inflammation parenchymateuse (métrite) un état particulier, engorgement {infarctus), dont il donne, d'après M. A. Robin, la définition suivante [U) : « L'engorgement répond à un état particulier, consistant en une augmentation de volume et souvent de consistance, et caractérisé histologiquement par la présence d'une matière amorphe, demi-solide ou liquide, qui a exsudé entre les éléments anatomiques qu'elle tient écartés.

(1) Moniieret, ioc. cit., t. II, p. 160.

(2) Huguier, Mémoire sur les allongements hyperlrophiques du col de Vutérus, 1860.

(3) Bennett, Ioc. cit., p. 10.

{^) Courty, Traité pratique des maladies de Vutérus et de ses annexes^ 1866, p. 464.

l\ik MÉTRITE CHRONIQUE*

Celle matière, lorsqu'elle est liquide ou demi-liquide, tient en suspension des granulations moléculaires, généralement graisseuses. A l'état demisolide, dans les portions dures qui avoisinent les parties enflammées d'une manière aiguë ou chronique, elle est parsemée de granulations moléculaires, azotées et graisseuses, abondantes, avec ou sans globules granuleux, dits de l'inflammation. Selon les conditions qui ont amené l'engorgement, il naît, surtout dans la matière amorphe, ou il ne naît pas des éléments Ûbro-plastiques, lesquels, s'ajoutant à ceux qui existent normalement dans le tissu, font passer l'engorgement à l'état d'induration chronique ou d'hypertrophie (1). »

L'engorgement du col de l'utérus est souvent partiel, comme il sera dit à propos de la sémiologie. Il en serait de môme pour le corps, suivant M. Bennett. Neuf fois sur dix, suivant cet auteur, on l'observerait à la partie inférieure de la paroi postérieure de l'utérus, immédiatement audessus de la base du col (2). Je crois au contraire l'engorgement du corps de l'utérus beaucoup plus souvent général que ne l'indique M. Bennett. Et quant à ces engorgements partiels de la partie inférieure du corps, que le même auteur attribue au voisinage du col, ils pourraient bien appartenir le plus souvent à ces engorgements pelvi-péritonéaux que MM. Bernutx et Goupil ont décrits avec tant d'exactitude.

Bien que la métrite du corps et celle du col représentent exactement la môme altération, les considérations sémiologiques auxquelles elles se rattachent m'engagent à les décrire séparément.

Symptômes de la métrite parenchymateuse.

Métrite ou engorgement du corps de Culérus. — Le corps de l'utérus afTecté de métrite chronique est toujours augmenté de volume, mais dans des proportions restreintes. Celte augmentation de volume se perçoit par la pression hypogastrique ou par le toucher vaginal ou rectal.

Je n'ai jamais vu, dans la métrite simple, le corps de l'utérus remonter Jusqu'au niveau du pubis. On ne l'atteint en général qu'en pressant assex fortement la région hypogastrique immédiatement derrière Tarcade pubienne. On sent alors une tumeur arrondie, lisse, représentant exactement la forme du fond de l'utérus, ordinairement d'une sensibilité assex vive à la pression, et se laissant facilement déprimer. Mais, dans le plus grand nombre des cas, on ne sent pas par l'hypogastre la matrice engorgée.

C'est donc au toucher vaginal qu'il faut avoir recours. Le doigt, profondément enfoncé et promené au fond des culs-de-sac vaginaux sent alors, au-dessus du col le plus souvent engorgé lui-môme, le corps de l'utérus tuméflé, arrondi, lisse, d'une consistance assez ferme, mobile, presque toujours douloureux. Cet engorgement du corps peut ôtre plus prononcé

(1) Dictionnaire de Nysten, article E^go&gSmrkt.

(2) Bennett, ioc. ciU, p. 49,

en arrière ou en avant ; mais je Tai presque toujours trouvé général, et non pas limité à Tun des segments de Tutérus, comme l'indiquent presque tous les auteurs.

M. Bennett dit que le doigt peut rencontrer, au-dessus du col, une surface non pas unie, mais irrégulière, bosselée, avec des nodosités sphériqaes, sans arêtes ni anfractuosités (1). Je suis porté à croire qu'il s'agit ici des engorgements de la métrite péritonéale (pelvi-péritonite), plutôt que d'un engorgement du corps lui-même.

Le toucher par le rectum permet d'apprécier, beaucoup plus complètement que par le vagin, les dimensions en hauteur et en épaisseur de l'engorgement utérin.

Le premier effet de cet accroissement de volume de l'utérus est, en augmentant sa pesanteur, d'en déterminer rabaissement, rarement cependant à un volume considérable. En même temps la matrice peut être déviée dans tel ou tel sens.

Si l'engorgement occupe spécialement la paroi antérieure de l'utérus, celui-ci s'incline en avant, et le col, en rétroversion, regarde la concavité du sacrum. Si l'engorgement occupe la paroi postérieure, il se produit un effet inverse ; la matrice se penche vers la concavité du sacrum, et le col regarde la symphyse du pubis. Il faut admettre qu'il en doit être ainsi, comme le décrivent tous les auteurs. Mais je ne crois pas que l'on ait souvent constaté de ces engorgements limités. L'utérus tuméfié et pesant tend, tout en s'abaissant, à s'incliner d'un côté ou de l'autre, sous des influences qui peuvent être très-variées, et tout autres que la prédominance de l'engorgement dans tel ou tel sens.

Quoi qu'il en soit, l'antéversion détermine la compression de la vessie et des besoins d'uriner fréquents, comme dans la grossesse, mais plus douloureux ; la rétroversion détermine la compression du rectum, avec une constipation douloureuse, et surtout des douleurs très-vives au passage des matières ou par l'introduction d'un lavement.

La matrice engorgée est douloureuse ; rarement à un haut degré, en dehors des recrudescences aiguës et des fluxions menstruelles. Les douleurs spontanées n'occupent pas en général la matrice elle-même, mais plutôt des points d'irradiation qui peuvent en être assez éloignés. L'hypogastre est généralement sensible à une pression profonde. La sensibilité au toucher, quelquefois vive, peut n'être elle-même qu'assez obtuse. On l'obtient surtout en faisant ballotter ou en déplaçant l'utérus. Mais la marche la réveille, et surtout le mouvement de la voiture, la course ou le saut. La station debout, dans l'immobilité, est souvent plus douloureuse que la marche et provoque une sensation particulière de pesanteur vers le périnée. Le coït est souvent douloureux, et alors même qu'aucune autre sensation douloureuse n'a encore été perçue. Il y a généralement un sentiment permanent de pesanteur dans la région pelvienne. Mais il y a presque toujours des douleurs d'irradiation, plus ou moins vives^ dans

(1) H. Benaeit, hc. ctY., p. 5i.

416 MÉTRITE CHRONIQUE.

les régions iliaques^ les lombes, les cuisses ; les ovaires, surtout le gauche, suivant M. Bennett, sont souvent douloureux à la pression. Il s'y joint quelquefois encore des névralgies abdominales ou sacro-lombaires, dont je reparlerai plus loin.

A cela peuvent se joindre des signes de catarrhe utérin ou de métrile catarrhale. Ces derniers ont été exposés plus haut ; ils se joignent du reste beaucoup plus directement à la métrite du col. Les désordres de la santé générale, troubles digestifs, altérations du sang, de Tinnervation, de la nutrition, seront étudiés dans un prochain chapitre.

Mélriie ou engorgement du col de Vutérus. — L'engorgement du col de l'utérus est une altération fréquente, surtout eu égard à la rareté relative de l'engorgement du corps de cet organe. Mais il se présente rarement à l'état de simplicité. C'est ainsi que l'engorgement du corps en est le plus souvent accompagné; souvent aussi la métrite péritonéale. Il est très-fréquemment compliqué de catarrhe utérin, et surtout de catarrhe vaginal. Il n'y a pas lieu cependant de séparer l'engorgement du col de l'inflammation de la muqueuse qui le recouvre, ou de celle qui en tapisse la cavité : que cette dernière soit plus ou moins prononcée, elle n'en accompagne pas moins d'une manière si ordinaire l'engorgement proprement dit, qu'on peut dire qu'elle fait corps avec lui. J'en dirai autant des érosions et des granulations que l'on observe si souvent dans la métrite du col, et qui sont à proprement parler des altérations de la muqueuse qui le recouvre. Les ulcérations plus profondes, et qui peuvent intéresser le tissu même du col, sont beaucoup plus rares.

Je devrai donc, sous peine de répétitions inutiles, m'en tenir ici à l'examen sémiologique de la métrite du col, supposée aussi simple qae possible. Je m'efforcerai de reconstituer plus tard l'ensemble de faits qui donne un caractère de vie aux descriptions pures.

Le premier résultat de la métrite du col est l'augmentation de volume ou l'engorgement. Celui-ci occupe la totalité du col, ou l'une de ses deux divisions, tout artificielles pour un col vierge, plus réelles après l'accouchement, la lèvre antérieure ou la lèvre postérieure. Celle-ci est, plus souvent que la première, le siège d'un engorgement isolé.

L'engorgement du col, dans la métrite simple, se tient en général dans des proportions modérées; on le voit rarement dépasser le double du volume normal. Lorsqu'il est léger, il peut être difBcile à apprécier, les dimensions normales du col, en largeur et en longueur, n'offrant rien d'absolu, indépendamment des malformations proprement dites, parmi lesquelles M. Bennett range avec raison certaines élongations du col auxquelles M. Huguier attache toujours un caractère pathologique. Cheï les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, l'orifice du col est quelquefois considérablement déformé, avec des fissures profondes en étoile, des lèvres lobulées, volumineuses, très-dures, enfin une apparence suspecte au premier abord. On rencontre quelquefois encore des engorgements d'un volume inusité. Le volume auquel peut atteindre l'hypertrophie

SYMPTÔMES. ftl7

inflammatoire du col, dit M. Bennett, est tout à fait surprenant : ainsi on voit le col utérin varier de la grosseur d'une petite noix à celle du poing (1).

Le col engorgé se développe en général plutôt en largeur qu'en hauteur, et offre une exagération de sa conformation habituelle, sauf la prédominance de volume de sa partie antérieure ou postérieure, rarement bosselée. Sa consistance varie, tantôt plus dure, tantôt plus molle qu'à l'état normal (engorgement dur ou mou) : ceci répond aux différentes formes anatomiques de l'engorgement, simple congestion, engorgement hypertrophique, prédominance de l'infiltration plastique ou de l'infiltration séreuse.

L'agrandissement de l'orifice et de toute la cavité du col est un des effets les plus constants de son engorgement. La cavité du col devient capable de recevoir l'extrémité d'une sonde et même l'extrémité du doigt. Mais sauf des cas d'un caractère particulier, ainsi l'existence d'une métrite catarrhale de la cavité du corps, l'orifice de la cavité utérine elle-même demeure infranchissable.

L'accroissement de volume du col, en augmentant la pesanteur de l'organe, détermine,. comme dans l'engorgement du corps, une tendance au prolapsus, quelquefois insensible, mais d'autant plus prononcée que, par suite d'accouchements réitérés, le vagin présente plus de flaccidité. En outre, il existe ordinairement un certain degré de version de l'utérus, presque toujours en avant, ce que M. Bennett attribue aux rapprochements sexuels qui tendent à repousser le col en arrière et à faire ainsi basculer la matrice. Cet auteur pense que, dans les cas plus rares où il y a rétroversion, celle-ci doit être attribuée à un engorgement du corps. Il y a moins souvent incHnaison latérale de l'utérus.

L'augmentation de volume, les changements de forme et de position, et l'agrandissement de la cavité du col, telles sont les notions que fournit le toucher. Je ne parle pas des ulcérations que l'on peut percevoir de la même manière; car, pour les érosions, elles sont généralement trop superficielles pour pouvoir être reconnues avec le doigt.

L'examen au spéculum complète les notions relatives à l'état du col, altérations de couleur, érosions, granulations, produits de sécrétion.

La membrane muqueuse du col ne présente guère de rougeur vive qu'à l'état aigu, ou à l'époque menstruelle. Quelquefois plus colorée qu'à l'ordinaire, rosée, violacée, livide, elle est souvent pâle, et n'offre de rougeur qu'à l'orifice même du museau de tanche et dans la profondeur de la cavité du col, que l'écartement des branches d'un spéculum bivalve entr'ouvre et permet d'explorer.

L'orifice du museau de tanche est très-souvent le siège d'excoriations ou de granulations qui se répandent plus ou moins avant dans la cavité du col ou à sa surface extérieure. Les excoriations consistent en des exulcérations tout à fait superficielles, à surface unie, rouge, souvent saignante.

(1) Bennett, loe. cit., p. 88.

DUBAlfD-FAlDEL. "• ^ 27

DigitizGd by

&1B MÉTRIÎE CHRONIQUE.

en général bornée au museau de tanche et à ses abords les plus rapprochés.

Les granulations, que M. Bennett comprend parmi les ulcérations, se montrent au début sous forme d'un pointillé constitué par de petites taches rouges isolées et dépassant à peine le niveau de la surface muqueuse. Plus tard, ce sont de petites saillies arrondies, du volume d'un grain de chènevis ou d'une tête d'épingle, agglomérées et confluentes, ce qui leur donne quelquefois l'aspect d'une véritable framboise (Becquerel). Ces granulations que Ton a assimilées à celles de la pharyngite granuleuse, bien qu'elles se comportent d'une manière fort différente, reconnaissent pour origine l'inflammation des follicules de la membrane muqueuse du col. M. Huguier l'a décrite sous le nom de follicuîite granuleuse ou tdtireHsê.

En effet, 1* ulcération semble l'aboutissant nécessaire et rapide de ces granulations, mais une ulcération extrêmement superflcielle, dans laquelle la perte de substance parait insensible. Aussi a-t-on quelquefois autant de peine à la reconnaître à la vue qu'au toucher. On la reconnaîtra au besoin, suivant le conseil de M. Bennett, en touchant légèrement, avecle crayon de nitrate d'argent, la surface douteuse ; l'ulcération prend alors immédiatement une teinte plus blanche que les parties simplement congestionnées, ce qui tient à la destruction de l'épithélium, et ses limites se dessinent d'une façon évidente (1).

Ces granulations occupent une partie ou tout le tour de l'orifice du museau de tanche, et se répandent en petites plaques sur la surface du col avoisinante, en général arrondies et rarement irrégulières sur leur bord. On remarque quelquefois une plaque distincte sur chaque lèvre du col, mais toujours procédant de son orifice; rarement quelques granulations s'en détachent, sous la forme de petites taches rouges isolées. Leur surface est d'un rouge vif ou pâle, moins facilement saignante que celle des simples excoriations, offrant l'apparence de petites saillies tomenteuses qui répondent parfaitement à l'origine granuleuse de l'ulcération. Elles sont presque toujours recouvertes par des sécrétions catarrhales abondantes, provenant de la muqueuse qui tapisse la cavité du col, quelquefois du corps, et dont la présence complète le tableau qu'il s'en faut représenter.

Les ulcérations superficielles du cOl peuvent prendre un caractère fongueux, que M. Bennett décrit ainsi : l'ulcération est volumineuse, fongueuse, saignant abondamment au moindre contact. Les ulcérations fongueuses sont généralement liées à un état torpide de la circulation locale. On observe souvent alors une congestion veineuse, livide, trèsmarquée, du vagin et du col, et les veines mômes peuvent être variqueuses sur les points de la surface du col qui ne sont point ulcérées. L'ulcéralion du col prend généralement cette forme fongueuse et variqueuse chei Ifô femmes grosses, après le cinquième mois. Parfois il arrive que les granu-

(i) H. Bennett, /oc. ci^., p. 82.

SYMPTÔMES. /lid

lations d'an ulcère purement inflammatoire, mais végétant, s'élèvent au* dessus de la surface des parties ambiantes, et forment même de petites masses charnues qu'on peut enlever en partie avec le doigt, ou qui se détachent spontanément. Les ulcérations de cette nature saignent abondamment dès qu'on les touche, et parfois même l'examen au spéculum détermine une hémorrhagie telle que le sang remplit l'instrument à mesure qu'on l'essuie (1).

A. Becquerel décrit aussi des ulcérations diphihéritiques , rares du reste, mais présentant des caractères bien nets, et bien tranchés. On ne peut en constater l'existence que dans la première période, alors que la fausse membrane blanchâtre ou blanc grisâtre est encore adhérente aux bords et au fond de l'ulcération. On ne peut la détacher sans lacérer un peu sa surface et ses bords, et sans la faire saigner (2).

M. Bennett a donné une description particulière de la métrite chronique du col pendant la grossesse. Chez les femmes enceintes, le col atteint de métrite est plus habituellement ramolli qu'induré, son orifice est trèsbéant. Sa surface est très-fongueuse au toucher, d'un velouté particulier, et, à mesure que la grossesse avance, devient comme pultacée. La congestion de la muqueuse génitale est portée à un haut degré. On trouve le col gonflé, congestionné, livide, mou ou seulement induré par places ; on aperçoit sur l'une des lèvres ou sur toutes les deux une ulcération plus ou moins étendue, pénétrant généralement dans la cavité du col, et que recouvrent parfois de grosses végétations fongueuses. Ce grand développement des granulations, cette luxuriance des fongosités à la surface de l'ulcère sont si marqués dans certains cas, et sont d'ailleurs si rares en dehors de Tétat de gestation, qu'ils constituent par eux-mêmes un symptôme de la grossesse. L'ulcération est tapissée d'une grande quantité de muco-pus, et saigne très-facilement.

La métrite du col, avec ou sans ulcérations, est généralement très-peu douloureuse par elle-même ; elle peut même exister d'une manière tout à fait latente. La douleur qui s'y rapporte le plus directement est accusée derrière le pubis ou dans la profondeur du bassin. Elle est souvent exaspérée à l'époque des règles, mais elle prend alors les caractères ordinaires des douleurs menstruelles, qui sont les mêmes chez les femmes dont la matrice est saine ou malade. La douleur présente ici du reste les mêmes formes et se montre dans les mêmes circonstances que pour la métrite du corps.

Les douleurs qui résultent de la métrite du col se font surtout sentir à distance, soit lombo- sacrées, soit ovariennes. M. Bennett a insisté sur la fréquence relative de la douleur vers Tovaire gauche. Comme toutes les douleurs utérines, celles-ci occupent souvent des régions plus éloignées, les aines, les cuisses, le dos, etc. Ces douleurs, parmi lesquelles je ne range pas les névralgies utérines ou abdominale, qui peuvent compliquer

(i) H. Bennett, hc. cit., p. 83.

(S) A. Becquerel» loc* cit., t. I> p. 100.

À22 MÉTEITB ÔBBOMIQUE.

du corps de ruiénis, et doat la réaUté, très-difflmle à admettre, eût exigé par cela seul ane démonstration qui n'a pas été donnée....

Que faut-il penser maintenant des latéro-phlegmons péri-utérins, qu'il ne faut pas confondre avec les phlegmons des ligaments larges? Une dissection attentive montre que le tissu oonjonctif sous-jacent au péritoine, qui est presque nul sur toute la partie médiane des faces antérieure et postérieure de la matrice, ne commence à devenir isolable du muscle utérin et du péritoine qu'à un centimètre à peu près des bords latéraux, mais qu'il ne présente une certaine épaisseur que sur le bord même de l'utérus au moment où les deux lames celluleuses, l'une antérieure, l'autre postérieure, se réunissent pour se continuer sans ligne de démarcation avec le tissu cellulaire des ligaments larges. Il n'y a par conséquent d'autre tissu cellulaire latéral à l'utérus que celui qui forme le canevas des ligaments larges, et qui est circonscrit inférieurement par les deux feuillets de l'aponévrose décrite par M. Jarjavay (1), supérieurement par une mince lamelle aponévrotique décrite par E. Goupil, et disposée de telle sorte qu'unie au feuillet aponévrotique postérieur, cette mince lamelle se porte en avant, au-dessous des ailerons du ligament large qu'elle tend pour ainsi dire, et vient s'unir ensuite au feuillet aponévrotique antérieur. l\ résulte de cette disposition que les progrès de l'inflammation du tissu œllulaire tendent presque nécessairement à se produire vers les parois abdominales ou vers la fosse iliaque profonde, et que les phlegmons des ligaments larges ont été à juste titre, et doivent être étudiés avec les phlegmons de la fosse iliaque dont ils sont la variété la plus intéressante....

Des deux sortes de tumeurs qu'on rencontre dans le bassin, inflammatoires toutes deux, produisant toutes deux des indurations latérales à l'utérus, les unes occupent, cela est anatomiquement démontré, tout le tissu cellulaire latéral à l'utérus disponible ; ce sont les phlegmons des ligaments larges. Les autres, plus profondes, accessibles au toucher, tandis que les phlegmons ne le sont généralement pas, occupent un tout autre ^ge, moins superficiel, et sont formées par des produits de l'inflammation péritonéale (2).

Les recherches d'anatomie pathologique faites par les auteurs dont nous reproduisons les idées montrent, ce que l'on savait déjà du reste, que l'inflammation de la séreuse pelvienne, à laquelle on doit attribuer les adhérences péritonéales si communes et si souvent signalées au pourtour des organes génitaux, est une afi'ection excessivement fréquente, et par conséquent que cette inflammation de la partie du péritoine, qui représente chez la femme la double tunique vaginale de l'homme, aurait dû trouver place depuis longtemps dans la gynécologie. Elles établissent ensuite, lorsqu'on fait une étude circonstanciée des lésions, que la tumeur, si diversement

(i) Jaijavsy, Anatomie ohirvrgicaie^ t. Il p. 506.

(2) Bcrautz et Goupil, Clinique médicale sur les maladies des femmes^ iS3â, t II* p. 6 à iO.

interprétée pendant la vie, est trouvée après la mort constituée par différents viscères intra-pel viens réunis entre eux par les produits de Tinflammation de la séreuse, et ainsi que les vaginalites féminines ont une importance nosologique non-seulement égale, mais même beaucoup plus grande que celle des orchites chez l'homme. Elles démontrent enfin que Tinflammation de la séreuse pelvienne est toujours symptomatique, et plus particulièrement symptomatique de Tinflammation des ovaires, et surtout des trompes ; elles donnent ainsi un intérêt considérable à Tétude de cette affection, dont il est absolument nécessaire de déterminer exactement les symptômes propres pour pouvoir tracer une description satisfaisante des affections utérines et surtout tubo-ovariennes qui lui donnent naissance (1).

Il résulte de ces considérations, que j'ai reproduites à peu près textuellement, qu'il faut accorder, dans l'histoire de la métrite, une place importante à la métrite externe ou péritonéale, et qu'une partie des engorgements utérins appartient en réalité à l'inflammation du péritoine pelvien. M. Nonat croit qu'il s'agit d'une inflammation phlegmoneuse ou du tissu cellulaire utéropéritonéal, et que les engorgements en question, aigus ou chroniques, sont dus à un phlegmon, mais rarement suppurant, de ce tissu cellulaire. Mais MM. Bernutz et Goupil objectent que, cliniquement, M. Nonat n'a point démontré Texislence de ces phlegmons, et que, anatomiquement, il paraît difficile, sinon impossible, d'admettre leur production aux dépens du tissu cellulaire si serré, si ténu et si peu abondant qui unit le péritoine à l'utérus. Ces auteurs montrent, dans une série d'observations indiscur tables, que ces tumeurs, ou engorgements profonds, sont produits par des adhérences péritonéales, et par les viscères pelHens réunis par ces adhérences.

L'interprétation des faits observés par MM. Bernutz et Goupil, et lapins grande partie des objections qu'ils ont faites au phlegmon péri-utérin de M. Nonat, paraissent aujourd'hui admises par tout le monde. Mais tout le monde n'accepte pas aussi complètement leur doctrine en ce qu'elle a d'absolu ; et il n'est pas définitivement démontré qu'il ne puisse se former de tumeurs celluleuses sur les parties latérales de l'utérus, au départ des deux feuillets qui vont constituer le ligament large, et à la jonction du col et du corps de l'utérus.

Ce qui appartient en propre à l'inflammation péri-utérine, dit Aran, c'est l'inflammation à la fois du tissu cellulaire péri-utérin et des feuillets péritonéaux dans l'épaisseur desquels l'organe utérin est compris ainsi que ses annexes, plus les altérations de ces mêmes annexes dans les cas les plus ordinaires où ces annexes ont été le point de départ de l'inflammation (2). M. Peter (3) et M. Courty {U) paraissent avoir entièrement

(1) Bernutz et Goupil, eod. ioc,, p. 11.

(2) Aran, ioc. cit., p. 673.

(3) Peter, traduction de Bennett, p. 259.

(4) Courty, loc, cit., p. 532.

U2k MÉTRITB CHRONIQUE.

accepté cette manière de voir, qui concilie ce que présentait de trop exclusif la doctrine pathologique du phlegmon péri utérin ou de la pelvipéritonite.

La métrite péritonéale est le plus souvent aiguS dans son principe; mais elle peut aussi débuter d'une manière latente (Bernutz et Goupil), et suivre ainsi dès le commencement une marche chronique. Dans l'un et l'autre cas, elle offre dans sa marche des recrudescences aiguSs, beaucoup plus prononcées que dans les autres métrites, et caractéristiques.

La douleur est le phénomène saillant de ces périodes aiguGs, comme elle est en général le symptôme dominant de toute inflammation aiguë d'une séreuse quelconque. Cette douleur est ordinairement vive, hypogastrique avec sensibilité à la pression, avec irradiations dans les fosses iliaques, dans l'abdomen, accrue par la toux, les grandes inspirations, les mouvements. La sensibilité des culs-de-sac vaginaux est extrême et rend le toucher vaginal impossible. 11 s'y joint un appareil fébrile. Ces phénomènes douloureux et fébriles varient naturellement d'intensité et de durée.

Ces recrudescences peuvent survenir sans cause apparente, mais le plus souvent à propos de la fluxion menstruelle, de fatigues, de stimulations locales. Elles ramènent la sensibilité aiguë de l'engorgement, y laissent souvent un accroissement de volume, et entraînent souvent, chose importante, des changements dans les déplacements utérins, ainsi la translation du col d'un cul-de-sac dans un autre, ou une conversion dans la version utérine.

Quelquefois, disent MM^Bernutz et Goupil, l'affection se prolonge d'une manière indéfinie, au grand désespoir de la malade et du médecin qui, trop souvent dans ces circonstances, ne sait pas s'armer de patience, et alors éternise trop fréquemment les souffrances par les moyens trop actifs et trop nombreux qu'il met malencontreusement en œuvre. Cette persistance de l'affection et la multiplicité des recrudescences s'observent surtout dans les pelvi-péritonites puerpérales, et dans celles qui reconnaissent pour cause une métrite catarrhale chronique, soit blennorrhagique, soit scrofuleuse, dont chaque retour d'acuité a la plus grande tendance à venir retentir de nouveau sur le péritoine. Du reste, quelle que soit l'affection qui ait déterminé la pelvi-péritonite, l'inflammation de la séreuse revêt, au bout d'un certain nombre de recrudescences, une forme chronique dont on ne peut plus prévoir la fin. 11 semble alors que chaque recrudescence qui se produit en prépare, pour ainsi dire, une prochaine, nonseulement parce qu'après chacune d'elles la tumeur reste plus considérable, mais surtout parce qu'on voit augmenter le dépérissement dans lequel tombent les malades, et qui devient le plus grand obstacle à leur guérison (1).

(1) BernuU et Goupil, loc, cit.^ p. 215.

SYMPTÔMES. ti2%

Symptômes de la métrite péritonéale.

La métrite péritonéale présente un ensemble de symptômes communs avec les autres sortes de métrite : ce sont des symptômes généraux dépendant des troubles que la sanguiflcation, l'innervation, la nutrition, présentent si habituellement dans les maladies chroniques des organes géni* taux chez la femme.

Nous devons nous contenter d'étudier ici les symptômes qui appartiennent en propre à la métrite péritonéale et qui peuvent servir à la distinguer. Nous trouvons d'abord les tumeurs ou engorgements dus aux adhérences péritonéales et aux viscères pelviens qu'elles entraînent avec elles. C'est là surtout ce qui permet d'établir le véritable caractère de la métrite péritonéale. Nous trouverons encore dans les phénomènes douloureux, et dans les recrudescences dont le retour en caractérise assez particulièrement la marche, des éléments importants de diagnostic. Les détails qui vont suivre sont surtout empruntés à l'excellent ouvrage de MM. Bernutz et Goupil.

La tumeur, dont le siège particulier est dans les culs-de-sac vaginaux, est juxtaposée à l'utérus et ne fait pas corps avec lui. Elle en est séparée par un sillon plus ou moins manifeste et facile à saisir ; de sorte que c'est surtout par la différence de niveau, par la différence de consistance, d'élasticité, et par la configuration spéciale de l'engorgement, qu'on reconnaît qu'il est indépendant de l'utérus.

La présence d'un tel engorgement a pour effet ordinaire de déplacer rutérus, soit en le refoulant latéralement, soit plus souvent en le faisant basculer. L'examen attentif des culs-de-sac vaginaux, par le toucher, a donc pour objet non-seulement de faire reconnaître la présence de Fengorgement, mais encore de faire apprécier les déplacements qui en dépendent.

Si la tumeur a déplacé l'utérus en masse, ou bien encore si elle l'a fait basculer de manière à faire pencher le corps de l'utérus de son côté, on trouve le cul-de-sac correspondant à la tumeur plus large et moins profond que le cul-de-sac opposé. Ce dernier déplacement est presque constamment accompagné d'une légère inclinaison du fond de la matrice en arrière et d'une légère rotation de cet organe sur son axe, qui porte en avant le bord correspondant à la tumeur (et l'orifice du col).

Les engorgements postérieurs au col (rétro-phlegmon de M. Nonat) rapprochent celui-ci de la face postérieure du pubis et l'éloignent de rorifice vaginal. Les engorgements antérieurs projettent au contraire le col en arrière. Ces rétro et antéro-engorgements, beaucoup plus rares que les précédents, peuvent être facilement confondus avec des anté ou des rétro-flexions (1).

Ces engorgements offrent, à leur période aiguô, une consistance assez

(i) Bemuls et GoapU, hc. cit,, p. 206 à 212.

&36 MÉTRITB CHRONIQUE.

semblable à celle du phlegmon, quelquefois des battements artériels (Nonat). Lorsqu'ils passent à l'état chronique, ils diminuent de volume et s'indurent successivement, mais pour s'accroître de nouveau sous Tinfluenoe des recrudescences dont il a été question.

Les engorgements de la métrite péritonéale font rarement une saillie appréciable par l'exploration abdominale. Cependant il en est quelquefois ainsi. MM. Bernuti et Qoupil s'expriment à ce sujet de la manière suivante : « En général, ces tumeurs, au début peu volumineuses, profondément plongées dans le bassin, ne sont accessibles qu'au toucher vaginal, et ne viennent point faire de saillie nettement appréciable dans les fosses iliaques, qui sont seulement le siège d'une sensation de plénitude asseï vague. Ce n'est que plus tard que ces tumeurs, augmentées par suite du travail morbide, et en particulier des recrudescences inflammatoires nombreuses qui ont eu lieu, offrent, d'une part, à leur surface vaginale, des sortes de nodosités plus ou moins distinctes par leur proéminence et leur plus grande dureté, et forment, d'autre part, dans les régions bypogastriques, des saillies plus ou moins considérables. Accessibles alors d'an côté par le toucher vaginal, accessibles de l'autre par le toucher hypogas« trique, qui, combinés, permettent d'apprécier l'épaisseur, le défaut de fluctuation et la résistance parfois presque flbro*cartilagineuse de l'indaration comprise entre les deux mains exploratrices, ces tumeurs, lonqu'elles sont latérales, comme c'est le plus fréquent, semblent former une sorte d'aileron latéro-postérieur à l'utérus, auquel elles adhèrent. Il résulte de leur position qu'elles dépassent rarement la limite supérieure de l'excavation pelvienne, ou, lorsqu'elles sont assez considérables pour le faire, qu'elles ne la dépassent le plus souvent que de deux ou trois tra* vers de doigt pour venir proéminer alors au-dessus du bord de la branche horizontale du pubis, mais en laissant entre elles et cet os un certain intervalle. Cet éloignement de la tumeur péritonéale est important à signaler, parce que le siège intra-cavitaire de ces tumeurs est un des éléments de diagnostic difl*érentiel des phlegmons des ligaments larges, qui tendent au contraire, dans leurs progrès, à envahir, et le plus souvent envahissent le tissu cellulaire de la fosse iliaque^ de telle sorte que la tumeur qu'ils forment, lorsqu'ils émergent de la cavité pelvienne, comprend une épaisseur plus ou moins grande de la paroi abdominale elle-même. Il faut insister sur ce fait, c'est-à-dire sur la position intra-cavitaire des indurations péritonéales et sur la mobilité des parois abdominales qui glissent devant elles, parce que les phlegmons des ligaments larges et les pelvi-péritonites non-seulement coexistent souvent, mais parce qu'ils présentent parfois, les uns et les autres, sous l'influence des mêmes causes, des recrudescences inflammatoires qui sont si communes dans l'inflammation de la séreuse pelvienne, qu'elles constituent presque un caractère fondamental de cette afl'ection (1). »

(1) Bernutz et Goupil^ loc, cit, p. 212.

8TWTÔMI8. &27

STmptAmes géaévaiiz do la métmte tûaatcxdqnjb.

La deseriptioii qui vient d'ôtre foite des symptômes looaia des diverses sortes de métrites a dû être à peu près limitée aux caractères sémiolo* giques qui leur appartiennent. La plupart consistent en symptômes anatomiques, c'est-^À-dire que l'on perçoit par le toucher et par la vue. Les phénomènes douloureux directs qui ont été mentionnés ne sont que faiblement caractéristiques ou manquent souvent eux-mômes. Cependant il peut arriver que les symptômes de la métrite chronique demeurent peU" dant un temps prolongé bornés k ce qui vient d'ôtre exposé. La maladie reste purement locale. Il en arrive asses souvent ainsi à la suite des cou^ ches. Les femmes reprennent en apparence leur santé première, plus ou moins éloignée d'un type physiologique parfait, mais elles ne paraissent pas malades. Ce n'est qu'après une certaine période que l'apparition de phénomènes utérins, ou de troubles généraux de la santé, tels qu'ils vont 6tre décrite, appellent l'attention d'une manière plus ou moins impérieuse vers l'appareil utérin, et conduisent ainsi à reconnaître des altérations déjà anciennes, et demeurées latentes, ou du moins ignorées. Quelquefois les troubles généraux de la santé ne font point défaut, mais les liens qui les rattachent à l'état utérin demeurent longtemps inaperçus.

Ainsi prédominance formelle ou exclusive, soit des phénomènes utérins, soit des troubles généraux de la santé, ces deux cas peuvent se montrer. D'autres fois, tout marche ensemble, et l'observateur assiste sans incertitude à toutes les phases de la maladie utérine et h tous ses reten^ tissements sur les autres appareils.

Becquerel attribue la plupart des symptômes généraux de la métrite chronique h l'anémie qui l'accompagne si communément. M. Bennett y voit surtout des symptômes sympathiques généralisés par l'intermédiaire du grand sympathique, deux points de vue également vrais.

Il ne faut point se flatter de pouvoir tracer un tableau fidèle et complet de tous les troubles fonctionnels et de tous les états pathologiques qui peuvent s'observer dans le cours et sous la dépendance de la métrite chronique. Leur variété est infinie et ne saurait être reproduite dans sa réalité. Il faut se contenter d'en indiquer les traits principaux et de mettre sur la voie des circonstances inusitées et imprévues que l'on est toujours exposé à rencontrer sur un semblable terrain.

Des troubles divers des fonctions digestives sont un des accompagnements les plus ordinaires de la métrite chronique. Toutes les formes de la dyspepsie peuvent se rencontrer, avec tendance aux phénomènes névropathiquesetaux névroses douloureuses, dyspepsie gastralgique. Les appétits capricieux ne se montrent pas moins souvent que l'anorexie. La dyspepsie flatulente et la dyspepsie pituiteuse sont les formes qui dominent. Mais le caractère le plus remarquable de cette dyspepsie est sa continuité et sa résistance à tous les médications, locales ou générales. Aussi m'est-il arrivé plus. d'une fois d'être conduit, par l'opiniâtreté seule d'une dyspep-

&28 MiTRITB CHRONIQUE.

sie, à soupçonner l'existence d'une métrite qu'aucun symptôme direct De manifestait, et de trouver dans l'examen local la justification de ce soupçon. M. Bennett a fait la même observation. Les vomissements n'ont lieu que tout accidentellement, et se montrent surtout, ainsi que des nausées, aux époques menstruelles douloureuses.

Il y a généralement de la constipation, de la dyspepsie intestinale et surtout des pneumatoses des intestins. Les matières s'arrêtent souvent au-dessus du rectum, dans le cœcum ou dans les sinuosités du côlon, et ne s'en échappent que tardivement, sous forme de matières dures ou scybales (Bennett). On observe assez souvent des ténesmes, et une congestion passive des vaisseaux hémorrhoïdaires qui tuméfie, sans amener de flux sanguin, la muqueuse terminale de l'intestin.

Des symptômes vésicaux surviennent très-souvent dans la métrite chronique, légers ou considérables, le plus souvent très-gênants, quelquefois très-douloureux. Ce sont des envies fréquentes d'uriner, ou une dysurie plus ou moins intense. Ces symptômes peuvent dépendre ou d'un état névropathique de la vessie, ou d'une propagation de l'inflammation à cet organe. Les symptômes douloureux sont souvent assez semblables dans les deux cas, mais l'état de l'urine diffère. Quand il n'y a que de la névrose, l'urine est tantôt abondante et décolorée, tantôt plus rare et chargée d'acide urique, et surtout d'urates. Lorsqu'il y a inflammation, les urines sont troubles et présentent un dépôt de mucus et de phosphates. Bennett, qui a porté une attention particulière sur ce sujet, parait admettre la présence simultanée d'un excès d'urate ammoniacal et de phosphate de chaux, et attribue le premier aux troubles de la digestion, le second à l'altération générale de la constitution (1); Becquerel conteste que des dépôts uriques et phosphatiques puissent se rencontrer ensemble dans la vessie. Ces derniers sont toujours le résultat de l'action de l'urée sur le mucus et le pus contenus dans l'urine, et par conséquent le résultat et le témoignage d'une inflammation de la vessie (2).

La plupart des femmes atteintes de métrite chronique sont en même temps leucorrhéiques, c'est-à-dire aflectées de flux catarrhal, provenant du vagin ou des follicules du col, indépendamment du travail inflammatoire lui-même. Lorsqu'il s'y joint des produits d'exsudation inflammatoire provenant, soit de l'utérus, soit de la propagation de l'inflammation au vagin, il arrive souvent que les malades accusent un prurit vulvaire trèsdouloureux, et présentent des manifestations eczémateuses sur les lèvres et à la partie interne des cuisses.

Il est également peu de femmes chez lesquelles la métrite chronique ne soit accompagnée de dysménorrhée. Les règles sont irrégulières, tantôt éloignées et tantôt avancées, presque toujours amoindries. Elles sont surtout douloureuses. La fluxion menstruelle se fait lentement, péniblement, et provoque des douleurs expulsives, hypogastriques ou lombaires, ana-

(1) BeDDeU,/oc. cit.^ p. 114.

(2) Becquerel, loc, cit., t. I, p. 287.

SYMPTÔMRS. &29

logués à celles de l'accouchement, quelquefois excessives, avec de la fièvre, des nausées ou des vomissements, et forçant de garder le lit plusieurs jours. On observe quelquefois une fluxion utérine non moins douloureuse, juste au milieu de Tintervalle qui sépare deux époques menstruelles. Le ressentiment de cette espèce de fluxion prémonitoire se remarque quelquefois chez des femmes en bonne santé; mais je ne Tai jamais vue entraîner de véritables souffrances que chez des femmes atteintes de métrite.

Toutes les variétés de névralgies abdominales et pelviennes se rencontrent ici. Je les ai signalées déjà. Il survient même quelquefois des explosions de névralgie utérine simulant une péritonite aigufi. Mais il se montre également des névralgies partout ailleurs, et surtout des névralgies intercostales, avec le point apophysaire douloureux signalé par M. Trousseau, avec correspondance cardialgique ou thoracique, et accompagnement de phénomènes gaslralgiques ou dyspnéiques, souvent aussi des hyperesthésies cutanées, locahsées à une région des parois abdominales ou des parois thoraciques, souvent à l'épigastre (épigastralgie). C'est surtout chez ces femmes névralgiques que se montrent les phénomènes plus compliqués, et si variés, de l'hystérie, au développement desquels l'existence d'une métrite chronique constitue une prédisposition formelle.

Cet ensemble de phénomènes complexes est dominé, dans la plupart des cas, par une anémie plus ou moins intense, et qui se caractérise exclusivement, d'après les recherches de Becquerel, par une diminution des globules (entre les chifi'res 120 et 100, moyenne 106, quelquefois entre 90 et 100, chez les femmes dont la métrite, avec ramollissement du col et tendance au développement de fongosités, s'accompagne de petites hémorrhagies répétées) (1).

Sous l'influence de cet état complexe de dyspepsie, de névropathie et d'anémie, il survient de l'amaigrissement, de la faiblesse, de la tristesse ; la physionomie prend un caractère particulier qui, joint à l'habitude générale, donne à la plupart de ces malades un cachet facilement reconnaissable. Lorsqu'il n'existe point de complication grave vers les autres organes, cet état se prolonge indéfiniment, sans menacer l'existence. Si celle-ci se trouve compromise par quelque lésion organique, on peut être presque toujours assuré que la métrite n'est elle-même qu'une maladie deutéropathique, dont l'influence sur l'état général de l'organisme n'est plus que secondaire.

Il faut ajouter à ce tableau les caractères des diathèses que peuvent offrir les femmes affectées de métrite chronique.

Les relations de la métrite avec la goutte et le rhumatisme n'ont guère été étudiées jusqu'ici, et j'avoue que je n'ai jamais pu les saisir cliniquement. Une femme goutteuse ou rhumatisante peut avoir une métrite, sans qu'il faille se hâter d'y voir une détermination particulière de la diathèse. Cependant les anciens auteurs ont mentionné une métrite goutteuse,

(1) Becquerel, /oc ctï., 1. 1, p. 294.

&30 MÉTRlTfi CHRONIQUE.

w*thriii8 uterina, mais, suivant la remarque de Ouilbert, d'une manière vague et incertaine (l). Cependant cet auteur rapporte l'histoire d'une femme qui était sujette à des engorgements aigus de la matrice, sous forme d'accès fréquemment réitérés, accompagnés de phénomènes hysté* riformes, et dont la résolution coïncidait avec un sédiment très-abondant dans les urines. Cette femme mourut à quarante-cinq ans, et Tautopsie permit de constater de faibles restes de phlogose dans le corps de l'utérus. Il est difficile d'attacher à cette observation une signification bien particulière. Le même auteur parle de leucorrhées goutteuses, observées chez des femmes jeunes encore, et n'ayant pas encore éprouvé d'accidents arthritiques. Ces accidents arthritiques, analogues aux gonorrhées attribuées à la goutte chef l'homme, off'rent des écoulements acres et brûlants, souvent verd&tres, assez consistants, et ressemblant à des blennorrhagies spécifiques. Rien ne justifie cependant l'opinion de cet auteur, qui pense que des affections organiques graves de l'utérus peuvent procéder de sim* pies affections rhumatismales ou goutteuses de cet organe.

Il n'en est pas de même de la scrofule. La fréquence des vaginites et des catarrhes utérins chez les scrofuleuses est un fait incontestable. La Tulvite catarrhale scrofuleuse, dit M. Bazin, s'observe plus souvent que la balanite de la même nature; elle n*est pas rare chez les petites filles scrofuleuses, caractérisée par un écoulement purulent abondant, l'état granuleux de la muqueuse affectée, et quelquefois des végétations polypeuses sur le méat urinaire. Le catarrhe utéro-vaginal est aussi beaucoup plus fréquent que l'urétrorrhée scrofuleuse. Il a pour symptômes habituels un écoulement muco-puriforme extrêmement abondant, qui occasionne le plus souvent des démangeaisons à la vulve, et provoque sur les lèvres et la partie interne et supérieure des cuisses le développement d'une éruption suintante eczémateuse ; ajoutez l'exulcération, l'état granuleux et fongueux du col utérin, la production de polypes muqueux à la surface interne de l'utérus, un sentiment de chaleur lombaire, le dérangement des évacuations mensuelles qui, d'habitude, se rapprochent ou deviennent plus abondantes, et vous aurez les principaux troubles fonctionnels et organiques que peut occasionner, chez les femmes scrofuleuses, l'inflam'^ mation catarrhale de la muqueuse utéro-vaginale (2). M. Tillot a rapporté un certain nombre d'observations de métrite chronique chez les scrofuleuses, où l'on ne voit pas du reste que la diathèse ait imprimé une physionomie particulière à la maladie utérine (3).

MM. Bernutz et Goupil ont présenté des observations très^intéressantes au sujet des relations de la métrite péritonéale avec la tuberculisation. Quelquefois la métrite péritonéale (pelvi-péritonite) tuberculeuse apparaît comme une manifestation tardive de la diathèse. Mais dans d'autres cas

(1) Quilberi, De la goutte et des maladies goutteuses ^ 1820, p. 60.

(2) Baziu, Leçons théoriques et cliniques sur la scrofHle, 1861, p. 270.

(3) TiUot, De la lésion et de la maladie dans les affections chroniques du système utérin, thèie de Paru, 1860.

MAKGUE, DURBE, TERMINAISON. 431

beaucoup plus importants, les tubercules génitaux sont une manifestation précoce de la maladie générale ; ils se développent en même temps que les tubercules pulmonaires, ou ils les précèdent, et môme parfois alors parcourent leur évolution fatale sans que les organes thoraciques contiennent un seul tubercule (1). Mais il faut ajouter que les faits de ce genre se rapportent surtout à la métrite péritonéale aiguô.

On ne saurait démontrer de relations directes de la métrite avec la diathèse herpétique. Cependant le catarrhe utéro-vaginal est certainement une des manifestations de Therpétisme, et nous avons vu précédemment qu'il devenait lui-môme une cause directe de métrite parenchymateuse, ou même péritonéale, par transmission de Tétai inflammatoire. M. Guenau de Hussy rapproche les granulations du col utérin de celles du pharynx qui, à ses yeux, sont presque toujours liées à la diathèse herpétique (2). Aslrié affirme le caractère dartreux, facilement reconnaissable, de vaginites et de métrites du col, tantôt érythémateuses, eczémateuses, herpé* toldes^ acnoldes ou aphtheuses (S).

Marche, durée, terminaison.

La métrite catarrhale chronique débute assez souvent sous une forme aiguô. Il en est ainsi des méti'ites blennorrhagiques et de celles qui résuU tent d'excès relatifs ou absolus de coït. La maladie commence alors par une vaginite aiguë qui s'étend à la muqueuse utérine du col, rarement sans doute de prime abord à celle du corps. Si la maladie est mal soi* gnée, surtout si elle atteint une femme de mauvaise constitution, ou de mauvaise santé, elle passe facilement à Tétat chronique, vaginite chronique, catarrhe utérin, et de là Tinflammation se propage au parenchyme utérin, du col ou du corps.

La métrite parenchymateuse, ou engorgement de T utérus débute au contraire presque toujours d'une manière chronique, sourde et latente, soit d'emblée, soit à la suite de couches.

La métrite péritonéale (pelvi-péritonite) présente plus souvent une marche aiguô, se terminant par résolution, par suppuration, ou passant à l'état chronique. Ce sont les métrites blennorrhagiques ou traumatiques qui débutent le plus souvent sous forme aiguë. Il en arrive généralement ainsi à la suite des avortements ou des accouchements pathologiques.

La marche de la métrite chronique varie suivant le siège de Tinflammation. La métrite parenchymateuse, celle du col surtout, subit en général des vicissitudes peu marquées dans son cours. Elle est continue et peut n'éprouver que des exacerbations insignifiantes, ou du moins ses

(1) Berautx et Goupil, loc. cit, t. II, p* 335.

(2) Noël Queneau de Mussy, Traité de tangine glanduleuse, 1857, p. 21.

(3) Astrié, De la médication thermale sulfureuse^ thèse de PaHs^ 1852, p. UO.

432 lirraiTE CflRONtQtB.

intermissions et ses exacerbations sont à longues périodes et reTètent rarement un caractère aigu.

La métrite catarrhale est plus manifestement sous Tinfluence des changements subis par la santé générale, ou des circonstances extérieures, comme les changements atmosphériques, le refroidissement, les fatigues et les causes d'excitations locales.

Mais la métrite péritonéale est au contraire très-sujette à des recrudescences inflammatoires sur lesquelles MM. Bernutz et Goupil ont justement insisté, et qui constituent, suivant eux, presque un caractère fondamental de la maladie (i). On voit ces recrudescences survenir à propos de révolution menstruelle périodique, ou bien sous l'influence de causes extérieures, de fatigue, d'interventions chirurgicales inopportunes, ou enfin sans causes appréciables. Ces recrudescences ont en général un caractère formellement inflammatoire, ce qui s'explique par la participation du péritoine, avec frisson, fièvre, douleurs, augmentation de l'engorgement péri-utérin, et quelquefois, à leur suite, changements dans les caractères qu'il ofl'rait auparavant. Ces recrudescences laissent presque toujours une aggravation dans la maladie, et sont une des causes les plus communes de sa prolongation.

La métrite chronique se termine communément par la résolution, mais souvent après une très-longue durée; c'est par années que se compte cette dernière. On ne saurait admettre que la métrite catarrhale et la métrite parenchymateuse entraînent jamais la mort par elles-mêmes; mais elles peuvent compliquer d'une manière grave d'autres états pathologiques. La terminaison par suppuration, qui n'appartient qu'à la métrite péritonéale, ne s'observe que dans la période aiguë de cette dernière, à moins qu'elle ne puisse être la conséquence d'une recrudescence survenue pendant l'état chronique de la maladie.

La durée de toutes ces formes de la métrite peut être excessivement longue ; elles se prolongent quelquefois pendant toute l'existence, bien qu'elles tendent toujours à s'éteindre dans un âge avancé. La ménopause en signale quelquefois la guérison ; quelquefois elle les aggrave au contraire, mais moins souvent qu'on ne l'a dit, et que ne l'ont exprimé en particulier Lisfranc et M. Duparcque.

Étiologie et pathog^nie.

L'étiologie de la métrite chronique résume assez complètement celle des maladies de l'utérus, car il n'en est guère, parmi ces dernières, qui ne se rattachent à la métrite par des liens plus ou moins éloignés. D'un autre côté, cette étiologie se concentre à peu près exclusivement dans la période d'activité de l'utérus, comprise entre la puberté et la ménopause. Avant, comme après cette période, l'utérus est un des organes les plus

(i) BernuU et Goupil, loc, ci7., t. Il, p. 213.

ÉTIOLOGIB ET PATHOGÉNIE. /i33

inertes de l'économie, un de ceux qui vivent le plus éloignés du mouvement physiologique de l'organisme, et le plus en dehors des grands phénomènes pathologiques dont il peut être le siège.

Durant sa période d'activité, l'utérus ne subit pas seulement à un haut degré les influences qui apportent aux autres appareils organiques tant d'éléments de désordre et de perturbation. Il trouve en particulier dans les fonctions spéciales qui le concernent une cause incessante de trouble et de désorganisation. Aussi lamétrite ne se montre-t-elle que par exception avant son entière évolution, comme après la cessation de ses fonctions effectives. On n'observe guère, avant la puberté, que des maladies superficielles de la muqueuse la plus rapprochée de la périphérie (vaginite et catarrhe vaginal) ; après la ménopause, on nç rencontre guère que les reliquats des maladies antérieures, ou des lésions organiques dont le point de départ se retrouve presque toujours dans la période qui vient de s'accomplir.

Cependant il n'est pas aisé de se retracer avec certitude la véritable étiologie de la métrite chronique. On la voit souvent succéder à une métrite aiguë dont les causes sont plus facilemant saisissables. Mais les causes du passage de la métrite aiguë à l'état chronique, lesquelles se confondent avec les causes de la métrite chronique d'emblée, appartiennent le plus souvent à des conditions constitutionnelles dont les caractères ne sont pas toujours aussi faciles à préciser. Nous retrouvons la combinaison des causes occasionnelles et des causes prédisposantes, combinaison qui est absolument dans la nature des choses, mais dont l'analyse est souvent fort difficile à faire dans un cas déterminé ; et cependant on va voir qu'il est impossible de les séparer les unes des autres.

Parmi les causes de la métrite, les plus certaines, comme les plus fréquentes, sont celles qui se rattachent directement aux conditions physiologiques et aux fonctions de l'utérus.

La menstruation est le point de départ formel d'un grand nombre de métrites chroniques. La fluxion périodique de tout l'appareil utérin, et que subissent à un haut degré le corps et le col de l'utérus trouve sa solution naturelle dans le flux sanguin ménorrhagique ; mais toutes les fois que ce dernier vient à être ralenti, dérangé ou empêché, il en résulte une congestion passive qui succède à la fluxion active, et qui, persistant pluj» ou moins longtemps, ou se résolvant plus ou moins complètement, met l'organe, par la reproduction fréquente du même phénomène, dans les conditions les plus favorables au développement d'une inflammation chronique. Tout ce qui sera propre à entraver l'évolution de la fluxion menstruelle deviendra donc une cause plus ou moins actuelle et efficace de métrite chronique. Mais ce sont moins les accidents d'ordre physique ou affectif qui viennent troubler une période menstruelle, dont il convient de tenir compte, que les conditions générales d'intégrité ou d'altération, d'équilibre ou de perturbation, de la circulation sanguine, de la constitution du sang et de l'innervation. Il y a là une foule de circonstances nosologiquement indéfinissables, mais efffectives, qui président aux troubles

IKIM9D-FA1DKL. «• — 28

h*Sti MËTRITB CHRONIQUE.

dysiuénorrhéiques, eutraioent des congestioQS passives, et sont les véritables causes de ces métrites chroniques dont le développement latent ne reconnaît pas de point de départ accidentel, mais remonte à ces influences prédisposantes, incessamment renouvelées, et qui constituent, à proprement parler, les éléments pathogéniques de la métrite. C'est ainsi qu'on doit s'expliquer comment, suivant M. Bennett, les jeunes filles vierges sont assez fréquemment (fréquence toute relative) atteintes d'inflammation et d'ulcération du col, comme de toutes les autres formes de phlegmasie utérine (1).

L'accouchement est certainement la cause occasionnelle d'un grand nombre de métrites chroniques. L'accouchement est un véritable traumatisme. Ses conséquences pathologiques immédiates sont celles qui accompagneraient une opération sanglante, péritonite, phlébite, résorption purulente. Sans doute la règle est la résolution parfaite des lésions que détermine l'accouchement, comme des changements anatomiques créés par la grossesse. Mais il faut, sans parler des accidents de l'accouchement et de ses suites, pour que cette résolution s'accomplisse parfaitement, an concours eff^ectif de l'ensemble de l'organisme, qui suppose un état relativement physiologique des grandes fonctions qui ont à y prendre part. Sinon, comme il arrive à la suite de tant de traumatismes extérieurs, soit accidentels, soit chirurgicaux, les tissus demeurent engorgés, les pertes de substance refusent de se cicatriser^ c'est-à-dire, ici, des engorgements du corps ou du col, des exsudations catarrhales, des ulcérations ou des érosions persistantes. A ces conditions défavorables que nous supposons, viennent s'ajouter les fluxions menstruelles qui reparaissent, quelquefois pour ranimer la circulation et la vitalité de l'utérus, mais plus souvent pour ajouter à la congestion et à TempÂtement des tissus, et éloigner ainsi indéfiniment la résolution spontanée des engorgements.

Cette manière de concevoir le rôle de la menstruation et de l'accouchement dans la production de la métrite chronique me parait dominer rétiologie de cette maladie. Toutes les autres circonstances que nous povu^ rions mentionner ne jouent qu'un rôle tout secondaire ou accidentel. Cependant il faut attacher une notable importance aux inflammations de la muqueuse vagino-utérine, qui certainement se propagent souvent de la surface aux parties plus profondes.

La muqueuse vaginale est le siège ft^équent d'inflammations, soit aiguës et que leur caractère ou leur cause rend facilement chroniques, soit d'emblée subaiguôs ou chroniques* Les causes vénériennes et le ih>id occasionnent la plupart d'entre elles. Or, toute inflammation de la muqueuse vaginale tend à se propager à la muqueuse qui recouvre le col oti en tapisse la cavité. Et les connexions toutes spéciales qui unissent la muqueuse utérine au parenchyme de l'organe rendent particulièrement facile la propagation de ses inflammations à ce dernier* Telle est une porte d'entrée fort commune de la métrite chronique»

(1) Bennetti Ioq% ciU^ pi 72»

ÉTIOLOGIB ET VÂTHOGKNli:. 435

Il en est de même encore pour les rapports sexuels. Ou a attribue certaines métrites du col à une sorte de traumatisme exercé par le membre viril, alors que, par suite d'un défaut de proportion qui n'est pas très-rare, il vient à contondre le col, surtout si le coït est abusivement répété dans de pareilles circonstances. On a également attribué certaines antéversions à une telle cause mécanique. Cependant je crois que le coït agit plutôt par les fluxions locales qu'il détermine et par l'éréthisme qu'il entretient, et qui deviennent facilement le point de départ d'un travail inflammatoire. Il n'est pas rare de voir des métro-vaginites catarrhales succéder aux premières approches conjugales et aboutir à des métrites, qui ne cèdent, et quelquefois péniblement, qu'à des médications directes. Il est des femmes chez qui les rapports sexuels demeurent longtemps ou toiyours douloureux, malgré leur modération, et déterminent un état fluxionnaire réitéré, qui finit par se perpétuer et aboutit au même résultat.

Il est un ordre de causes traumatiques qui se rattache à l'introduction de corps étrangers, et auquel il convient d'assigner une grande importance. Il s'agit ici de l'introduction inopportune, ou indiscrète, du spéculum, surtout de l'application de pessaires, et très-particulièrement de l'introduction, dans la cavité de l'utérus, d'instruments redresseurs ou explorateurs, employés dans un but quelconque. Il faut bien savoir que le cathétérisme de l'utérus n'est jamais une manœuvre absolument inoffensive, et qu'il peut, même pratiqué avec toutes les précautions possibles, déterminer des accidents très-graves. On doit en dire autant des injections intra-utérines.

On a attribué aux déviations utérines, versions et flexions, une influence effective sur le développement de la métrite. Nous verrons plus loin que ces déviations reconnaissent elles-mêmes le plus souvent pour cause, rétrospective ou actuelle^ une des formes de la métrite, engorgement parenchymateux ou péri-utérin. Mais on a supposé que des déviations primitives pouvaient déterminer elles-mêmes des engorgements, par les embarras qu'elles occasionnaient dans la circulation, et les obstacles qu'elles pouvaient apporter à l'écoulement du flux menstruel. Mais cette étiologie particulière de la métrite me parait purement théorique, ou du moins ne me parait pouvoir s'appliquer qu'à des cas fort rares.

MM. Bemutz et Goupil ont dressé un tableau des causes de la métrite péritonéale (pelvi-péritonite), que je reproduis.

Dans 99 observations (i), la pelvi-péritonite s'est développée dans les circonstances suivantes :

43 pnerpérales ( 35 nprès un accoucheineaU

( 8 après un avorteinent.

28 blenuorbagiques.

20 menstruelles.

(1) Ces obsenrations ont ctc^ recueillies à l'hôpitAl de Lourcine et à l^bôpital de la Pitié ^ salle Saint-Martin^ où il n'y avait qu'cxceptionneUement des femmes en conobeit

/i36 MÉTRITE CHRONIQUE.

13 suite d excès, vénériens.

2 pendant révolution de chancres du col. 2 après 1 emploi de rbysterometre.

. 1 après remploi d'une douche vaginale (1).

Il faut tenir compte, au sujet du chiffre élevé de la puerpéralité et de la blennorrhagie, des milieux où ces observations ont été recueillies. Cependant un autre chiffre plus significatif montre la part considérable que la blennorrhagie prend au développement de la pelvi-péritonite ; c'est que celle-ci s'est rencontrée 28 fois sur 93 femmes affectées de blennorrhagie (2).

Nous avons exposé précédemment l'ensemble des phénomènes pathologiques qui accompagnent le plus habituellement, à un degré quelconque, la mélrite chronique : troubles digestifs, lésions de voisinage, fonctionnelles ou organiques, de l'appareil vésical ou intestinal, phénomènes névropathiques ou anémiques. Mais si nous voulons donner une idée complète de l'ensemble et de la coordination de ces états pathologiques multipliés, il faut reprendre la question au point de vue clinique, et procéder par l'analyse des faits complexes que la pratique amène soas nos yeux. Supposons une métrite chronique existant depuis un temps indéterminé, et posons la question suivante, que soulève le problème pathogénique de toute maladie chronique : Pourquoi la maladie utérine a-trclle pris et garde-t-elle un caractère de chronicité ?

Nous ne pouvons méconnaître qu'une grande partie des phénomènes généraux observés dans le cours des métrîtes chroniques ne doive être rapportée à l'influence que l'utérus exerce sur le reste de l'organisme. Il ne faut pas considérer l'évolution anatomique et physiologique de l'utérus, lors de la puberté , et le développement d'activité qu'il conserve depuis cette époque jusqu'à la ménopause, seulement au point de vue de l'appareil utérin lui-môme. Il faut reconnaître que, pendant toute sa période d'aptitude à la conception, l'utérus représente un centre d'activité vers lequel converge toute la vitalité organique et physiologique de la femme. « L'utérus, dit M. Pidoux, n'est pas la cause des changements généraux qui, à dater de la puberté, caractérisent la femme ; il en est le centre. Il n'est pas davantage le terme ou l'effet des changements opérés dans l'ensemble de l'organisme, il en est l'organe représentatif à la plus haute puissance ; car toute fonction, tout appareil, ont leurs éléments et leurs propriétés répandus dans toute l'économie, et leur représentation éminente, leur force particulière, ramassées dans une région particulière (3). » On ne saurait nier encore que, de même que certains individus manifestent une prédominance formelle de tel ou tel appareil organique, système nerveux, système hépatique, etc., de môme, chez certaines

(i) Bemntcet Goupil, ioc. cit., t. Il, p. 101.

(2) Bemuti et Goupil, hc. ctï., t. Il, p. Idl.

(3) Pidoux, Lettres sur la fièvre puerpérale, 1854.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. 437

femmes, la prédominance utérine n'imprime à l'organisme un caractère particulier ; que ce soit dû à une prédominance organique et originelle, ou à un développement artificiel engendré par des conditions de milieu ou des circonstances éventuelles, il est des femmes qui vivent plus que d'autres par l'utérus, de même qu'il en est chez qui des causes inverses se rattachant à l'éducation, à la claustration (Pidoux), aux incidents de la vie, laissent sommeiller et s'éteindre avant le temps l'activité utérine. Il ne faut donc pas rejeter absolument l'idée émise par Bennett et par Becquerel, qu'il existe une sorte d'idiosyncrasie spéciale qui prédisposerait certaines femmes au développement des maladies de l'utérus.

Mais lorsque l'on rencontre, chez une femme affectée de mélrite chronique, cet ensemble de phénomènes névropathiques (hystéricisme), ou de phénomènes anémiques, dyspeptiques et névropathiques, qui constituent la chlorose, faut-il toujours voir dans ces derniers la conséquence de la maladie utérine elle-même? Non, sans doute. S'il faut reconnaître, comme l'a très-bien dit encore M. Pidoux, « que l'appareil génital a, sur les fonctions digestives et hématosiques de la femme, une puissance toute spéciale», il faut reconnaître également que l'utérus est toujours prêt à subir le retentissement de toute perturbation apportée au système digestif, nerveux et hématosique. La menstruation et ses vicissitudes, l'accouchement et ses accidents, sont, pour l'appareil utérin, une occasion incessamment répétée de désordres, contre lesquels Tintégrité des grands systèmes auxquels il se rattache par tant de liens n'est pas de trop pour le prémunir. Il ne faut pas oublier non plus que l'utérus est soumis à des causes d'excitation tout à fait irrégulières, et qui créent pour lui des périodes de suractivité extraphysiologiques. Les excès d'un mariage récent, les incidents passionnels qui marquent si souvent la vie de la femme, développent vers l'appareil utérin une brusque suractivité à laquelle le reste de l'organisme n'est pas toujours préparé, et troublent à un haut degré l'équilibre nécessaire au fonctionnement régulier et à l'intégrité matérielle des Organes. Il ne faut donc pas s'étonner que, si de pareilles circonstances viennent à surgir dans un organisme déjà troublé dans le sens de l'hystéricisme ou de la chlorose, l'appareil utérin subisse quelqu'une de ces anomalies de la circulation ou de l'innervation qui aboutis* sent à l'une des formes de la métrite chronique.

Mais ce n'est pas tout encore. Lorsque les femmes entrent dans la période active de l'appareil utérin, qu'elles soient affectées ou non d'hystéricisme ou de chlorose, qu'elles présentent ces conditions pathologiques déterminées, ou qu'elles ne possèdent qu'une simple disposition à les subir, elles apportent souvent avec elles quelque affection constitutionnelle plus ou moins caractérisée, scrofule, herpétisme, tuberculose, goutte, rhumatisme, syphilis. Si l'utérus n'est par lui-même le siège d'aucune des manifestations propres à chacune de ces diathèses, il ne s'en trouve pas moins, comme tant d'autres organes, exposé à en subir le retentissement. Il le sera d'autant plus que l'évolution utérine, venant à s'accomplir dans ce milieu anomal, offrira un terrain nouveau disposé

Lioogle

'438 MKTRITE CHRONIQUE.

à accueillir toutes les influences pathologiques, et à les attirer en quelque sorte en vertu des occasions que la menstruation, l'accouchement, les excitations utérines de toutes sortes viennent y développer, créant ainsi pour l'appareil utérin une série d'opportunités pathologiques auxquelles il ne parviendra que difficilement à se soustraire.

C'est ainsi qu'il faut comprendre la métrite des scrofuleuses, des herpétiques, des rhumatisantes, des syphilitiques. La métrite n'est pas ici une manifestation directe de la diathèse; elle en est un des accidenU; elle en sera, si l'on veut, une conséquence relative. C'est ainsi que Tinflammation traumatique de l'accouchement, que la congestion passive de la dysménorrhée, que la fluxion éréthique du coït répété, amènent plus facilement une métrite, et surtout une métrite chronique, chez unescro* fuleuse que chez une femme de constitution normale.

Le développement d'une métrite chronique, dans le cours des différentes diathèses, peut se rattacher plus directement encore à l'existence de ces dernières. Les écoulements leucorrhéiques, ou simplement catarrbaux, de la muqueuse vaginale et utérine, sont des manifestations assez directes de la scrofule et de Therpétisme, moins souvent de la syphilis ou du rhumatisme. Leur existence, leur disposition facile à engendrer» sous toutes sortes d'influences occasionnellesb, des inflammations aiguès de la muqueuse, puis chroniques, sont, je l'ai déjà signalé, une cause très-commune de métrite chronique, par suite de l'union intime de la muqueuse utérine avec le parenchyme de l'organe. Aussi M. Tillot, dans une excellente thèse qu'il a consacrée à ce sujet, fait-il remarquer que la scrofule et l'herpétisme représentent les diathèses sous l'influence desquelles ou voit le plus souvent apparaître la métrite chronique (1).

C'est également par suite de la propagation de l'inflammation, aiguë ou chronique, de la membrane muqueuse du vagin à la muqueuse utérine, puis au parenchyme utérin, que les maladies vénériennes, spécifiques ou non, vaginite, blennorrhagie ou chancres, déterminent assez fréquemment la métrite, soit parenchymateuse, soit péritonéale. Je ne pense pas, d'accord avec MM. Bernutz et Goupil, qu'il faille jamais, au moins pour les cas ordinaires, attribuer de caractère spécifique à ces métrites, lors môme qu'elles se rattachent le plus directement à des lésions locales spécifiques. 11 ne s'agit que de la propagation de la lésion inflammatoire.

Diagnostic.

Le diagnostic de la métrite n'offre pas en général de difficultés sérieuses, alors qu'il est permis de recourir à tous les modes d'investigation nécessaires.

Le toucher fait reconnaître immédiatement l'engorgement du col. Je

(i) TiUot, De la lésion et de la maladie dans les affections chroniques du système utérin, thèse du Paru, 1860.

renvoie à Tarticle Cancer utérin pour ce qui concerne le diagnostic différentiel de l'engorgement simple et de l'engorgement cancéreux, II faut se rappeler que, chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, le col pré* sente un volume, une déformation et des cicatrices de l'orifice qui pour^ raient en imposer pour un état morbide. Les granulations et les érosions seront constatées facilement, sauf le cas où l'utérus en forte rétroversion ne laisse que difficilement atteindre le museau de tanche. La pression (le l'hjrpogastre, exercée simultanément avec le toucher promené dans le cul-de-sac vaginal à l'entour du col, permettra d'apprécier le volume du corps. On s'assurera si l'utérus est mobile et si les mouvements qu'on lui imprime sont douloureux. On reconnaîtra l'engorgement parenchymateux du corps à la forme régulière qu'il affecte, lors môme qu'il n'en occuperait qu'un des segments, les engorgements péritonitiques à leur siège à la base du col, à leur forme irrégulière, aux sillons qui séparent les indura* tions péri-utérines de la matrice, à la déformation des culs-de- sac vaginaux, quelquefois au défaut relatif ou absolu de mobilité de l'utérus. On trouvera plus loin l'exposé des signes comparatifs des déplacements utérins, ainsi que des tumeurs fibreuses de la matrice. Enfin, on s'assurera s'il sort du mucus ou du muco-pus de la cavité utérine entr'ouverte.

Mais la question la plus importante que l'on rencontre au sujet du diagnostic est la suivante : reconnaître une métrite chronique en l'absence des signes fournis par le toucher et l'inspection directe. En effet, il ne faut jamais recourir à l'examen des organes génitaux chez la femme et surtout à l'introduction du spéculum légèrement et sans de bonnes raisons. Il importe donc, avant de s'y résoudre, d'avoir porté d'avance un diagnostic aussi assuré que possible. Voici quels sont 1^ éléments qui pourront servir à fixer le jugement.

La dysménorrhée peut dépendre de trop de circonstances pour que l'on paisse y attacher une grande valeur. Mais une menstruation douloureuse établira une présomption. Il en sera de même de la l^corrbée, qui n'a point de signification par elle-même. Mais un écoulement médiocrement abondant, imprimant sur le linge des taches jaunes ou verdfttrespeu étendues et multipliées, faiblement empesées, annonce une vaginite ou une métrite catarrhale, surtout si la matière de l'écoulement est irritante pour la valve et les téguments voisins. Des signes d'irritation Tulvaire, surtout s'ils s'étendent à la vessie et an rectum, auront la même signification. On cherchera sil y a de la sensibilité à la pression à t'hypogastre et dans les régi(Mis ovariques, du côté gauche en paKiculier.

Des douleurs dans les lombes, les flancs, les aines, les caisses, aeerueis par la marche, le saut, le mouvement de la voiture, surtout par ta sUUoa debout, «ont significatives prioctpaiement chez les femmes qui n'ont pas en d'enfants, et efaei qui il n'y a p«s lieu de soupçonner de dépUcemeot atérin, en particulier d'abaissement. On s'attachera à reecnoattre û e^ divers symptômes œ i>e rattachent pas à une couche antérieure.

Mais la plupart d'entre eux peuvent manquer, même la dysménorrhée et la leucorrhée, et ils sont loin surtout de se présenter dans ^ensemble

UkÙ MÉTEITE CHBONIQUB.

qui a été exposé, et qui serait assurément fort significatif. Il faut alors interroger la santé générale. Le lymphatisme, la scrofule, la chloroanémie, Thystéricisme ou l'hystérie déterminée, sont les états constitutionnels qui se relient le plus habituellement aux métrites chroniques. La métrite catarrhale est surtout commune chez les femmes lymphatiques, et peut-être aussi chez les herpétiques, la métrite parenchymateuse chez les chloro-anémiques et les hystériques, la métrite périlonéale chez les scrofuleuses et les tuberculeuses. Ce ne sontlà, bien entendu, que des données générales, et d'une valeur relative, mais que je présente comme conformes avec ma propre observation. Des névralgies du tronc, lombo-abdominales ou thoraciques, mais surtout la dyspepsie et la gastralgie, accompagnent communément la métrite chronique.

Une remarque importante est la suivante. Que la métrite chronique soit protopathique ou deutéropathique, une fois qu'elle existe, elle retient en quelque sorte opiniâtrement tous les états pathologiques qui l'accompagnent. De sorte que lorsque l'on trouve une résistance particulière dans le traitement de dyspepsies, de gastralgies, de névralgies ou d'anémies, dont l'explication n'est pas très-manifeste, il faut soupçonner l'existence d'une métrite chronique, lors même que les signes de cette dernière manqueraient d'une manière presque absolue, et diriger ses investigations dans ce sens.

Pronostic.

Le pronostic de la métrite catarrhale et de la métrite parenchymateuse n'est pas très-grave, en ce sens que ces maladies ne mettent jamais la vie en danger ; mais elles sont ordinairement de longue durée, difDciles , à soigner et souvent très-difQciles à guérir. Cependant, chez les femmes de bonne constitution, on peut arriver assez rapidement à s'en débarrasser, lorsque les malades consentent à se prêter à un traitement approprié. Mais la répugnance que le plus grand nombre éprouve à se laisser examiner et traiter avec suite fait que la maladie n'est souvent reconnue qu'après une assez longue durée et que le traitement qu'elle exige est interrompu prématurément. Valleix et Duparcque ne pensent pas cependant que l'ancienneté de la maladie rende sa guérison plus difQcile (!)• Mais chez les femmes débiles, ou d'une mauvaise constitution, ou affectées d'une diathèse déterminée, l'existence d'une métrite est toujours une aggravation sérieuse, par le retentissement qu'elle exerce sur le reste de la santé, et parce que la guérison est en pareille circonstance très-difQcile à en obtenir.

Les métrites péritonéales sont les plus graves à cause des recrudescences aiguës auxquelles elles sont exposées, et qui viennent souvent 'annihiler les résultats qu'on avait obtenus non sans peine. Je ne crois pas, d'accord avec MM. Bernutz et Goupil, qu'on puisse accuser ces métrites d'exercer

(1) VaUeix, Quide au ^nédecin praticien ^ l. IV, p. 210,

une influence directe sur la diathèse tuberculeuse. Il est plutôt vraisemblable que cette dernière, soit latente encore, soit déjà en activité, constitue une condition favorable au développement de la métrite péritonéale, lorsqu'il en survient quelque cause occasionnelle, et surtout la plus importante, la puerpéralité.

La métrite catarrbale exerce moins d'action sur la santé générale, mais est plus opiniâtre que la métrite parenchymateuse. Les engorgements durs cèdent plus facilement que les engorgements mous. Ces derniers se montrent plutôt chez des femmes d'une constitution détériorée. Le caractère fongueux des ulcères du col est toujours d'un mauvais pronostic.

Parmi les conséquences fâcheuses de la métrite, il faut signaler les obstacles qu'elle apporte aux rapproc}iements sexuels, et la stérilité qu'elle occasionne souvent.

Traitement.

Indications thérapeutiques.

Il n'est peut-être pas de sujet où l'on rencontre des indications aussi multipliées et aussi compliquées qu'à propos des maladies de matrice. Il est question ici de la métrite chronique et de tout ce qui peut s'y rattacher de près ou de loin, en laissant de côté les lésions organiques proprement dites ou les néoplasmes.

La première question à poser, lorsqu'on se trouve vis-à-vis d'une maladie de ce genre, est celle-ci : Quel est le point de départ de la maladie, quelles sont les influences qui président à son existence et à sa prolongation ? En effet, il faut songer que, dans la pratique, on a presque toujours affaire ici à des maladies de longue durée, et il serait superflu de faire remarquer que, si la maladie, par son siège et par une foule de circonstances qu'il est inutile d'énumérer, ne se trouvait pas soustraite dans le plus grand nombre des cas à une obser\'ation et à un traitement immédiats, elle n'ofi'rirait pas en général beaucoup plus de difficulté et de résistance que les maladies des autres appareils.

Il est des maladies de matrice dont la persistance, ou, si l'on veut, la chronicité, n'a d'autre cause que l'absence de traitement à leur début. Une inflammation catarrbale ou parenchymateuse de l'appareil utérin peut survenir chez une femme de constitution et de santé satisfaisantes, sous des influences purement accidentelles, accouchement laborieux, suites de couches mal traitées, manœuvres abusives, abus sexuels, refroidissement. Elle est méconnue, pour une cause ou pour une autre, et passe à l'état chronique. C'est là le cas le plus simple et le plus favorable. Le jour où l'attention est fixée sur ce sujet, un traitement favorable en vient en général facilement à bout. Mais il peut cependant se présenter ici une circonstance aggravante. Sous l'influence de la maladie locale elle-même, la santé générale peut s'être altérée, dans le sens anémique

bki MÉTRITE CHEONIQUE.

OU névropathiqu6, dyspeptique ou gastralgique. Le problème thérapeutique est déjà moins simple. Il s'est établi des rapports de solidarité entre le catarrhe ou lamétrite et les désordres des autres appareils, et riadication, en se partageant, rencontre des termes nouveaux et de nouvelles difBcul* tés. D'autres fois, et c'est là le cas le plus ordinaire, la maladie utérine s'est développée chez une femme d'une santé ou d'une constitution vicieuse, faible, dyspeptique, anémique, névropathique, lymphatique, scrofuleuse, rhumatisante ; et c'est en raison de ces conditions constitutionnelles que la maladie est née, ou s'est fixée, ou se perpétue.

Voici les points qu'il faut d'abord avoir en vue, lorsqu'il s'agit d'établir les indications qui doivent présider au traitement d'une métrite chronique. La santé générale est-elle intacte ou altérée ? Cette altération se trouve-t-elle sous la dépendance de la maladie utérine, ou l'a-trelle précédée, déterminée ou favorisée ? Il faut ajouter que ces deux circonstances existent souvent ensemble, et que c'est de là que naissent le plus souvent ces difficultés inextricables, cette espèce de cercle vicieux oîi Ton ne sait par où commencer, où l'on voit les actions thérapeutiques locales frappées de stérilité par l'état constitutionnel, et les médications générales condamnées à l'inertie par l'opiniâtreté de la maladie locale. Quoi qu'il en soit, il est clair que les indications sont entièrement subordonnées aux résultats de l'analyse pathogénique dont je viens de signaler les termes essentiels.

Il est encore une autre série d'indications qui sera puisée dans la considération des formes particulières de la maladie utérine. Ici trois séries d'altérations sont à considérer : altérations catarrhales, altérations parenchymateuses, altérations de statique. Les unes et les autres peuvent exister isolément, ou combinées, ou quelqu'une d'entre elles tout à fait prédominante. II importe d'abord de déterminer leur valeur absolue ou relative. L'altération catarrhale peut être tout à fait sous la dépendance de l'altération parenchymateuse, ou celle-ci n'être que le résultat de la propagation de l'état catarrhal. L'altération de statique peut être le point de départ d'une métrite parenchymateuse ou catarrhale, ou elle peut n'avoir qu'une importance secondaire, ou même être complètement insignifiante.

Aran a présenté de très-judicieuses considérations sur ce point, qu'il ne faut pas toujours s'obstiner à ramener à l'état normal telle ou telle condition défectueuse de l'appareil utérin. Ceci s'applique surtout aux altérations de statique, ou aux déplacements utérins, qui peuvent être dépour* vus de tout inconvénient, ou se trouver complètement étrangers anf accidents observés. Il est des lésions superficielles de la muqueuse utérine qui résultent uniquement du contact d'un écoulement catarrhal. Il est même des catarrhes génitaux dont la persistance est en quelque sorte nécessaire et qu'il faut se garder de guérir, ainsi dans des phthisies imminentes ou déclarées.

On voit combien sont nombreux les problèmes que soulève l'indication dans le traitement des maladies utérines. Or, ce dernier ne doit jamilis

TBAITBMENT. ftAS

être entrepris sans que l'indication en ait été nettement définie, et sans que la marche à suivre ait été parfaitement déterminée. L'exposé des moyens thérapeutiques qui sont propres à remplir ces indications ne sau^ rait tenir compte de leurs combinaisons réciproques. 11 ne saurait avoir en vue que les termes isolés d'un état pathologique presque toujours complexe, et qui ne peuvent être rapprochés que dans la pratique ellemême.

TVaitement.

Je comprendrai l'exposition du traitement des maladies de la matrice sous les trois cheh suivants : traitement des catarrhes, traitement des engorgements, traitement des ulcérations,

Traitement dêê catarrhes. •*<- Que le flux catarrhal vaginal ou utérin reconnaisse une origine inflammatoire ou simplement hypercrinique, lorsqu'il existe à l'état habituel, ou chronique, le traitement local ne sera pas autre dans un cas ou dans un autre. Une vaginite chronique et une métrite catarrhale chronique peuvent n'ofiWr actuellement que l'apparence d'une maladie torpide, et dont les caractères réputés inflammatoires soient aussi éloignés que possible. Le flux le plus essentiellement catarrhal peut au contraire oflVir des paroxysmes d'acuité dont les occasions ne manquent pas, soit les fluxions périodiques de l'appareil utérin, soit leg causes locales d'excitation auxquelles sont soumis les organes qui en sont le siège. Mais il faut reconnaître que, en l'absence de métrite ulcéreuse ou parenchymateuse, il est assez rare que les catarrhes vaginaux et utérins chroniques revotent pendant leur cours des caractères à proprement parler inflammatoire».

Cependant on aura égard, dans le choix des moyens qui vont être énumérJÂ, au degré habituel de sensibilité ou de chaleur de la région vagi* nale,àla disposition névropathique ou congeàtive de l'appareil utérin, à l'intégrité de la muqueuse vaginale, ou à l'état habituel de rougeur, à répaississement, à la disposition granuleuse qu'elle peut présenter. Il est entendu que nous faisons abstraction en ce moment de l'état de l'utérus lui-même.

Les sécrétions utéro-vaginales ne s'écoulent jamais qu'imparfaitement au dehors. Le premier soin doit être de préserver la membrane mu« queuse de leur contact prolongé. Tel est le résultat des injections et des irrigations vaginales, en dehors de toute qualité médicamenteuse. Mais il importe qu'elles soient pratiquées profondément pour être efflcaces. Les injections doivent être faites profondément, le bassin relevé et le tronc déclive, afin que la pesanteur maintienne le liquide dans le fond de la cavité vaginale. Comme il est rare que les injections soient faites convenablement, il faut généralement leur préférer les irrigations pratiquées avec un simple irrigateur, doué d'une certaine force de propulsion, la canule pénétrant jusqu'au fond du vagin, de manière que la muqueuse se trouve, dans toute son étendue, soumise à un lavage qu'il est bon de

^^4 MÉTEITE CHBONIQUE.

prolouger. Ces irrigations ne doivent jamais être faites avec de l'eau chaude, mais avec de Teau légèrement tiède ou avec de l'eau froide (de i^ à 20 degrés). Des irrigations prolongées et très-régulières avec de l'eau pure constituent par elles-mêmes un modificateur très-efficace de la muqueuse vaginale catarrhale.

Mais il est le plus souvent nécessaire de porter sur la muqueuse des agents thérapeutiques plus actifs. Ceux-ci seront presque toujours empruntés aux toniques et aux astringents. On peut employer des préparations végétales ou des préparations minérales. Les premières sont géaéralement indiquées dans les leucorrhées les plus simples, c'est-à-dire exclusivement catarrhales. Les secondes conviennent surtout dans les catarrhes d'origine inflammatoire, avec rougeur habituelle et tendance à l'épaississement ou à la granulation de la membrane muqueuse.

Les préparations végétales auxquelles on peut avoir recours sont infiniment variées : décoction de roses deProvins dans du gros vin (60 grammes par litre), une forte décoction de thé, d'écorce de chône (30 grammes par litre), infusion de tan {U grammes par litre d'eau bouillante), tannin, de 2 à ^ grammes dans 150 grammes d'eau bouillante ou de vin rouge du Midi(l).

Les préparations minérales les plus usitées sont l'eau blanche (extrait de Saturne), l'alun, le sulfate de zinc (de 15 à 30 grammes par litre), le perchlorure de fer, la teinture d'iode. La solution de nitrate d'ai^enl est employée à la dose de 1 à 4 grammes pour 100 grammes d'eau distillée.

Les plus actifs de ces médicaments, tels que la solution de nitrate d'argent, la teinture d'iode, le tannin à haute dose, doivent être employés sous forme dé badigeonnage. Le meilleur mode est d'introduire un spéculum plein jusqu'au fond du vagin et, en le retirant lentement, de badigeonner, avec un pinceau trempé dans le liquide médicamenteux, la muqueuse vaginale à mesure qu'elle se présente. On peut cependant injecter, avec une seringue de verre, une petite quantité (15 grammes) de liquide dans le spéculum, que l'on ne retire que doucement, en évitant le. contact avec la vulve, beaucoup plus sensible que le vagin au contact des solutions actives (H. Bennett).

Le catarrhe intra-utérin est souvent modifié d'une manière effective par les médicaments portés sur la muqueuse vaginale et sur le col, mais il s'y soustrait souvent aussi. Il faut alors essayer de faire pénétrer dans la cavité du col le badigeonnage du vagin. Pour cela, on commence par débarrasser cette cavité du mucus qui l'obstrue, en comprimant le col avec le spéculum et en y introduisant un pinceau à l'aide d'une pince déliée, puis on y fait pénétrer par le même procédé le liquide médicamenteux. On a également pratiqué des injections intra-utérines à l'aide d'une seringue à canule fine et allongée ; mais c'est une opération géné-

(1) Boucbut et Després, Dictionnaire de thérapeutique médicale et chirurgicale^ 1866, iu856.

TRAITEMENT. liUS

ralement très-douloureuse, et qui n'est pas sans danger. Ce n'est pas que la pénétration du liquide dans l'abdomen par l'orifice des trompes soit fort à craindre, comme on l'a supposé ; mais il peut en résulter des accidents inflammatoires très-graves. M. Courty conseille, lorsque le catarrhe utérin s'accompagne d'une hypertrophie des glandes cervicales qui a résisté aux applications médicamenteuses (même précédées de scarifications sur les surfaces granuleuses), d'abandonner dans la cavité du col un fragment de piere infernale. Après avoir préalablement cathétérisé Tutéros pour s'assurer de la direction de ses cavités, il intrpduit avec ménagement le crayon de nitrate d'argent fondu à l'aide de pinces porte-crayon ou d'un long porte-nitrate ordinaire, et il l'abandonne en ouvrant les pinces, ou il le casse sur le porte-nitrate, pour le laisser à demeure dans la cavité utérine, d'où il retire doucement l'instrument qui a servi à le faire pénétrer. Un tampon d'eau salée est porté dans le cul-de-sac du vagin. M. Courty n'a jamais observé de suite fâcheuse à la suite de cette opération, et assure n'avoir pas vu une seule leucorrhée qui y ait résisté (1). • .

Je n'insisterai pas sur le traitement général des leucorrhées et des métro-vaginites catarrhales. Il est subordonné à l'état constitutionnel, et au degré d'influence que l'on a reconnu à ce dernier sur l'existence de l'écoulement. C'est ainsi que les ferrugineux', Tiode, l'huile de foie de morue, les toniques, seront employés suivant les circonstances. Je consacrerai un paragraphe spécial à l'indication des eaux minérales dans les maladies utérines.

Traitement des engorgements utérins. — Ce que j'ai dit à propos de la membrane muqueuse de l'appareil génital s'applique également aux engorgements utérins. Au point de vue des indications, ce n'est pas de rechercher l'origine active ou passive de l'engorgement qu'il s'agit, ou si celui-ci est de nature inflammatoire ou simplement congestive, mais de considérer s'il présente actuellement un état inflammatoire, dans le sens pratique appliqué à ce mot. Un col rouge, habituellement chaud, douloureux à la pression, d'un volume variable, se ressentant facilement des congestions périodiques, ou bien un col pâle, insensible, peu ou point congestionnable, réclament des indications difiFérentes, quels qu'aient été les caractères de la maladie à son début.

Une des considérations les plus intéressantes, dans les engorgements nlérins, est relative aux congestions périodiques. Les congestions menstruelles, à l'état normal, se résolvent sans laisser de traces. Mais lorsque l'organe utérin est malade, il faut toujours craindre qu'elles ne se résolvent qu'incomplètement, et ne laissent des traces de leur passage périodique, qui viennent aggraver à chaque fois l'altération locale. Le premier point est donc dç se préoccuper des congestions sanguines de l'utérus, d'où les deux indications suivantes, ainsi formulées par Aran : !• diminuer

(1) Courty, loc. cit., p. 618.

Jl/|6 METRlTfi CHEONIOUC.

réiat cougeslif à l'époque des règles ; 2"* combattre Tétat coDgestif qui persiste après chaque époque jusqu'à la suivante (1).

L'agent le plus efficace pour prévenir ou pour dissiper la congestion utérine est Teau froide. Tout en appartenant en réalité à la thérapeutique géftérale des nialadiesde T utérus, l'hydrothérapie représente la médication la plus directe de la congestion utérine. C'est sous forme d'affusions, de pluie, de douches spinales, que l'eau froide est employée dans ce sens, par applications très-courtes, de dix à soixante secondes. Sous son influence, la fluxion, concentrée vers l'appareil utérin, semble se répandre dans l'ensemble du système^ et par un retour, souvent très-rapide, à l'équilibre des fonctions, ce qui n'est contradictoire qu'en apparence avec l'effet que je viens d'indiquer, on voit en même temps les règles reparaître ou se régulariser, dans l'aménorrhée ou la dysménorrhée.

Mais, si les pratiques hydrothéi apiques se trouvent contre-indiquées ou inapplicables suivant les conditions qui doivent y présider, il peut y avoir urgence de débarraser l'utérus fluxionné. On sait la part que Lisfranc et M. Nonat ont attribuée aux saignées générales dérivatives dans le traitement de la métrite. C'est là effectivement un excellent moyen chez les femmes vigoureuses ou sanguines, et chez qui la nutrition est encore intacte et se répare aisément. Mais c'est là le cas le plus rare, et les exemples ne manquent pas des fâcheux résultats des émissions sanguines générales dans la métrite chronique. Les sangsues à l'épigastre, aux cuisses ou à l'anus réussissent généralement peu alors. Mais, appliquées sur le col de l'utérus, elles constituent le plus sûr moyen de dégorgement de cet organe. C'est là une pratique à laquelle on ne recoure pas assez souvent. C'est immédiatement après l'époque menstruelle qu'elle convient, et il est à peine besoin d'insister sur ce qu'elle réclame impérieusement l'inteneation directe du médecin lui-même. Elle est spécialement indiquée quand le col est rouge, chaud, sensible à la pression, volumineux, et que les règles ont été pénibles, douloureuses, insuffisantes.

Si le col volumineux est en outre mollasse, pâle ou violacé, non douloureux, et qu'il présente les caractères d'une fluxion passive, avec tendance plutôt Œdémateuse que fluxionnaire, on cherchera, au contraire, à relever sa vitalité par des applications stimulantes, ainsi de nitrale d'argent, ou de perchlorure de fer, ou de teinture d'iode. C'est le seul cas où les douches utérines proprement dites, c'est-à-Klire douées d'une force de propulsion énergique, se trouvent indiquées. Mais c'est là un moyen très-délicat, qui ne doit être employé qu'avec beaucoup de circonspection et de surveillance, et dont l'action physiologique dépasse souvent le but que l'on veut atteindre ; si la congestion passive du col résiste avec opiniâtreté, l'application du fer rouge est le meilleur moyen de rappeler dans l'organe un degré de vitalité qui permette d'en obtenir la i^ solution.

Enfin, dans l'hypertrophie avec élongation du col, l'amputation de

(1) Araii, ioc, cit^ p. 175.

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celui-ci, conseillée et praiiqaée plusieurs fois par M. Huguier (i), peut être nécessaire. Mais bien que cette opération ne paraisse pas entraîner de conséquences fAcheuses, il est rare qu'elle soit indispensable. M. H. Bennelt conseille de la restreindre aux cas où (x l'élongation congénitale ou hypertrophique du col résiste à tous les moyens de traitement, cause un malaise permanent, s'oppose aux rapprochements sexuels ou entraîne la stérilité (2). »

Les médicaments altérants n'ont guère d'action directe sur les engorgements de l'utérus. Leur usage doit être subordonné aux indications qui peuvent résulter de l'état constitutionnel. Les purgatifs rendent souvent de grands services. Outre l'importance de combattre la tendance ordinaire à la constipation, ils agissent, suivant les circonstances, ou en produisant une dérivation salutaire vers l'intestin, ou en y déterminant une excitation dont l'appareil utérin se ressent utilement.

Traitement de$ ulcérations. —-Les granulations, les érosions granulées, les ulcérations superficielles du col utérin, soit du museau de tanche, soit de la cavité cervicale, guérissent quelquefois par les moyens adressés à la métrite catarrhale ou à la métrite parenchymateuse (engorgement), sangsues, injections appropriées, badigeonnage. Mais le plus souvent ces lésions, même les plus superficielles, résistent opiniAtrément à l'emploi de ces moyens et réclament un traitement particulier et très-direct. Ce traitement, c'est toujours la cautérisation, sous une forme ou sous une autre, c'est-à-dire un modificateur intime des surfaces granuleuses ou ulcérées. Quelquefois il suffit d'apporter une irritation substitutive sur la surface altérée; quelquefois il est nécessaire de détruire celle-ci, pour la remplacer par une plaie de bonne nature.

Les expressions les plus caractéristiques de ces deux actions thérapeutiques sont : le nitrate d'argent cristallisé et le fer rouge.

Les érosions et les ulcérations superficielles du col peuvent disparaître, avons-nous dit, sous l'influence d'un traitement approprié à la métrite catarrhale ou parenchymateuse. Mais souvent elles persistent. On les cautérise avec la pierre infernale, à plusieurs reprises, et on les voit disparaître et guérir. Mais d'autres fois, après avoir disparu, elles se montrent de nouveau, et encore après avoir de nouveau cédé à la cautérisAion. D'autres fois elles résistent opiniâtrement à la cautérisation avec le nitrate d'argent.

Comme, lorsqu'on est appelé à traiter ces sortes d^altérations, elles existaient quelquefois depuis fort longtemps, on peut admettre que leur opiniâtreté provient de leur ancienneté môme et d'une sorte d'habitude vicieuse de l'organe malade. Mais cette habitude vicieuse s'explique le plus souvent par un abaissement de la vitalité, soit de l'organisme en général, soit de l'organe malade en particulier, ou encore par l'existence de quel-

(!) Hn^uieri Mémoire mr k$ oUongement* hypertrophiquee du coi de ttttérus^ 1810* (9) U. BtDMtt» loc. çiYit p. 3S4.

dus MÉTRITE CHRONIQUE.

que état constitutioimel déterminé. Il faut donc supposer que les indications relatives à ces conditions diverses n'auront pas été négligées, et qu'on aura eu recours à la médication reconstituante ou à la médication spéciale commandée.

Eh bien, dans toutes ces conditions, et quel que soit leur degré de détermination, on peut voir : les ulcérations superficielles du col céder sans cautérisations ; on peut les voir ne céder qu'aux cautérisations (substitutives), mais guérir, ou rapidement ou lentement, avec leur aide; on peut les voir encore résister opiniâtrement à leur emploi, soit par persistance absolue, soit par récidives obstinées.

11 ne faut donc pas toujours s'empresser de cautériser toute espèce de granulation, de rougeur granulée, d'érosion, d'ulcération superficielle, accompagnement si commun de la métrite parenchymateuse ou catarrhale, puisque ces altérations peuvent disparaître sans cela. Mais il est certain que des cautérisations, simplement substitutives, les font souvent aisément disparaître. 11 est vrai qu'elles résistent quelquefois obstinément à leur usage. Il faut alors varier les agents de la médication, et remplacer l'irritation substitutive par une véritable cautérisation ou destruction des tissus malades.

L'action du nitrate d'argent, soit cristallisé, soit sous forme de solution concentrée, est toujours superficielle. Le nitrate acide de mercure, la potasse, la réunion de la potasse à la chaux, fournissent les moyens de passer de l'irritation substitutive à la cautérisation proprement dite, et conduisent à l'emploi du caustique par excellence, le fer rouge.

Le nitrate acide de mercure est peu employé aujourd'hui. Il est ordinairement douloureux, difficile à limiter dans son application, et expose à la salivation mercurielle. On a employé la potasse caustique et la pâte de Vienne (composée de deux parties de chaux vive et de trois parties de potasse à la chaux pulvérisée}. Mais l'application de ces caustiques est difficile et compliquée. Le caustique de Filhos (pâte de Vienne solidifiée], ou mieux encore, comme le conseille M. H. Bennett, de petits cylindres coulés avec une proportion de deux parties de potasse pour une de chaux, moins déliquescente que la pâte de Vienne, fournissent le meilleur moyen de cautériser le col de l'utérus. On commence par bien nettojer le col, soigneusement isolé au fond du spéculum, du mucus ou de la sanie qui peut le recouvrir, et, la cautérisation faite, on le recouvre d'un petit tampon imbibé d'eau pure ou vinaigrée, attaché par un fil que la malade retire quelques heures après. Si l'on ne veut que modifier la surface malade, on ne laisse le caustique en place que quelques secondes. Si l'on veut produire une eschare, on en prolonge le contact pendant une, deux ou trois minutes. L'eschare, d'un noir grisâtre, se détache du huitième au quinzième jour, et laisse une surface couverte de bourgeons charnus.

Mais le mode de cautérisation le plus parfait du col utérin est le fer rouge. N'était la crainte qu'il inspire aux malades et les apprêts particuliers qu'il exige, le cautère actuel devrait être d'un usage journalier dans le traitement des érosions, des granulations et des ulcérations rebelles du

col utérin. Son action, soit en étendue soit en profondeur^ se limite avec une grande facilité ; il est à peine douloureux ; les résultats en sont toujours extrêmement tranchés, et il est aussi facile de l'appliquer à des altérations très-superficielles qu'à des altérations profondes ; il peut fournir un moyen héroïque dans des altérations de caractère suspect; enfin, il fournit un précieux moyen de réveiller la vitalité du col utérin dans les engorgements mous, passifs, atoniques, et son action s'étend certainement alors à une assez grande distance.

Sans doute, il n'y a pas lieu de recourir dans tous les cas au cautère actuel. Il est évident qu'il ne saurait en être question dans les cas d'érosions simples, superficielles, qui doivent céder à quelques applications de nitrate d'argent ou du caustique de Filhos. Il est vrai encore qu'il ne convient pas dans les engorgements inflammatoires, faciles à congestionner, actuellement douloureux. Mais les cas où il convient sont les plus nombreux, et il est une foule d'érosions ou d'ulcérations plus ou moins profondes que l'on voit résister aux cautérisations répétées, ou récidiyer obstinément, dont on verrait la fin en substituant le fer rouge aux' caustiques variés employés sans succès.

L'opération est du reste très-simple. On isole k col à l'aide d'un spéculum d'ivoire ou de bois, mauvais conducteurs du calorique; on sèche avec soin la surface du col, et l'on porte sur les points malades un ou plusieurs cautères, de dimensions appropriées, rougis à blanc, en touchant légèrement et instantanément, ou en appuyant et en prolongeant le contact pendant quelques secondes, ou môme une demiminute. On maintient sur le col un tampon imbibé d'eau froide et pendant à un fil. L'eschare sèche et jaune se détache au bout de quelques jours.

Je ne m'arrêterai pas sur le traitement général et constitutionnel des métrites chroniques. Les développements dans lesquels je pourrais entrer se retrouvant aux chapitres qui concernent les états pathologiques généraux qui peuvent eîcister. Je présenterai seulement quelques considérations sur l'emploi des eaux minérales.

Je ne sais si l'on se rend généralement compte d'une manière exacte de la part que les eaux minérales réclament dans le traitement des métrites chroniques. Il faut savoir d'abord que les eaux minérales, ou mieux les traitements thermaux, n'ont guère d'action directe sur les altérations de l'appareil utérin. Je ne conteste pas que des eaux sulfureuses, comme Luchon, Cauterets, etc., ne puissent modifier eff'ectivement l'état catarrhal utéro-vaginal; ou que des eaux bicarbonatées sodiques, comme Vichy ou Vais, ne puissent concourir directement à la résolution de l'engorgement utérin. Mais c'est là le petit côté, pour ainsi dire, de la thérapeutique thermale. Les eaux minérales s'adressent essentiellement aux états constitutionnels qui dominent la maladie utérine, et surtout à cet état qu'on peut appeler cachexie utérine^ composé dans des proportions diverses d'anémie, de dyspepsie et de gastralgie, et de névropathie, contre lequel

PUlA5D-f ABDBL. "• — 29

A50 HÉTRITS CHROfflQTTÊ.

Tiennent si souvent se heurter sans succès les ressources les plus vante de la thérapeutique.

Mais c'est peut-être le sujet où l'emploi banal des eaux minérales peut entraîner les conséquences les plus fâcheuses, et où les indications et les contre-indications doivent être déterminées avec le plus de soin. Je présenterai quelques règles dont on pourra tirer parti dans les cas particuliers, en m'arrôtant à quelques types auxquels ces derniers pourront être rapportés.

Che« les femmes disposées aux congestions utérines, et en particulier aux ménorrhagies, les eaux chlorurées sodiques, Kissingen, Wiesbaden, Hombourg, la Motte, sont formellement contre-indiquées. Les eaux minéralesr de cette classe favorisent très-directement la congestion utérine; on pourra donc les utiliser dans les circonstances contraires.

Les eaux bicarbonatées sodiques, telles que Yichyou Ems, conviennent au contraire précisément dans les cas de ce genre.

Chez les femmes néyropathiques, et disposées aux névralgies utérines ou abdominales, toutes les eaux nettement minéralisées sont contre-indiquées. Mais on obtieitt des^ résultats très-sédatifs des eaux faibles, telles que Néris, certaines sources de Bagnères-de-Bigorre, Ussat, Saint-Sauveur, les sources désulfurées (sulfurées altérées) de Cauterets, de Molitg, de la Preste, d'Amélie. Il est à remarquer que les eaux les moins minéralisées et les plus sédatives sont toujours reconstituantes à un certain degré.

Chez les sujets affaiblis et peu névropathiques, s'ils sont lymphatiques ou scrofuleux, les eaux sulfureuses, Enghien, Luchon, Ax, Cauterets, Uriage, etc., s'ils sont anémiques. Vichy, Ems, seront utilement employées.

Règle générale, dans les cas d'érosion ou d'ulcération, on ne devra jamais prescrire un traitement thermal avant que les surfaces malades aient été soumises h un traitement direct, propre à les modifier avec plus ou moins de succès.

Une autre règle à laquelle on manque souvent, c'est de ne pas trop chercher, pendant l'application du traitement thermal, à traiter directement la maladie utérine par les agents de la médication thermale, ainsi les douches et les irrigations très-actives. Il ne faut pas demander aux eaux minérales de guérir les maladies utérines, mais d'aider à les guérir.

Il est permis de chercher à combiner les cautérisations avec l'emploi des eaux très-faiblement minéralisées, telles que-Néris, Ussat, Saint^Sauveur, Bagnères-de-Bigorre. Mais cette pratique est mauvaise partout ailleurs. C'est après le traitement thermal, et sous son bénéfice, que l'on doit revenir à ces pratiques, qui retrouvent alors l'efûcacué qu'elles avaient perdue.

Les bains de mer peuvent rendre de grands services dans les maladies simplement catarrhales, rarement dans les maladies de l'utérus lui-m6mei si ce n'est dans les engorgements très-atoniques» L'hydrothérapie peut très-utilement alterner avec un traitement thermal.

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