DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS, ABAISSEMENT, VERSIONS, FLEXIONS

Lorsque l'on pratique le toucher vaginal d'un utérus sain^ on remarque que cet organe jouit d'une grande mobilité. Le doigt le soulève en appuyant sur le museau de tanche. Une pression un peu forte exercée sur ï'hypogastre abaisse au contraire l'utérus à la rencontre du doigt, et celui-ci fait aisément basculer le corps de la matrice dans un sens ou dans un autre. On obtient les mêmes résultats d'un utérus malade que d'un utérus sain, hors le cas de tumeur volumineuse enclavant le corps de l'organe dans la cavité pelvienne, ou d'adhérences péritonéales ou cancéreuses.

On comprend que cette mobilité se trouve en rapport avec les fonction» de l'utérus, avec le déplacement énorme qu'il doit subir pendant la gestation, et les variations de volume auxquelles l'exposent les vicissitudes de la menstruation, sans parler de la compression que pourrait exercer sur lui l'ampliation exagérée des organes qui l'avoisinent, le rectum etU vessie.

En efTet, Tutérus est comme suspendu dans la cavité pelvienne, ne tenant à ses parois latérales que par les ligaments larges, les trompes de Fallope, et surtout les ligaments ronds, mais qui ne lui donnent, suivant la juste comparaison de M. Bennett, que l'appui que fournissent à l'escarpolette les deux cordes auxquelles elle se trouve suspendue. Cependant l'utérus jouit encore d'une fixité relative. Il n'y a pas plus de vide dans la cavité pelvienne que dans les autres pavités splanchniques. Le vagin inférieurèment, la vessie en avant, le rectum en arrière, et en haut les intestins qui le coifi'ent, entourent et maintiennent de toutes parts le corps de l'utérus.

Il faut bien se pénétrer de cette situation normale de l'utérus, si l'on veut comprendre la nature des déplacements qu'il peut subir et le carac-

(1) Les flexions ne constitueut pas, à proprement parler, un déplacement de la natriee. Cependant le caractère de cette dérormation et ses rapports directs avec les fertioof ne permettent pas d'en séparer Tétude.

ÉTtOLOGIS. Mi

tère qu'il convient de leur attribuer. Considéré à Tétat anatomique pur, Tutérus se trouve maintenu dans un état de fixité relative, mais que les circonstances physiologiques auxquelles il est soumis, et les circonstances pathologiques auxquelles il est exposé, menacent incessamment d'altérer.

Bien que M. Cruveilhier ait exprimé qu'il n'est pas possible d'assigner un axe normal à un organe aussi mobile, on a généralement considéré comme Taxe de l'utérus une ligne parallèle à l'axe du détroit supérieur, qui, partant de Tombilic, irait tomber sur la partie inférieure du sacrum. On a reconnu cependant, depuis les recherches de M. Boulard (1), que, avant la conception, l'utérus offrait généralement une légère incurvation en avant, circonstance qui, d'après M. Gosselin et MM. Bernutz et Goupil, ne se montrerait qu'environ dans la moitié des cas, mais cesserait d'exister après la première grossesse (2). C'est surtout chez les femmes qui ont enfanté que s'observent de nombreux déplacements, abaissement ou version dans les différents sens.

Quelques observateurs ont proposé des mesures exactes, propres à fixer la situation normale de l'utérus. Suivant Aran et Becquerel, le museau de tanche doit être, chez les vierges, de 6 à 8 centimètres de la vulve, de 5 à 6 chez les femmes (3). MM. Bernutz et Goupil donnent, comme mesure constante, 55 millimètres chez les femmes multipares, comme celles qui ont eu des enfants, examinées dans le décubitus horizontal; mais, dans la station debout, il n'en est plus de môme, et, chez les femmes multipares, l'utérus s'abaisse de 5 à 12 millimètres {U).

Les déplacements que peut subir l'utérus sont de trois sortes : i^ Vabaissèment; 2** les versions ou déplacements de l'utérus suivant son axe; 3<» les flexianSy ou courbures de l'utérus sur lui-môme. Ces diverses sortes de déplacements peuvent se combiner ensemble ou se montrer isolées.

Nous aurons à étudier succ-essivement :

1* Quels sont les caractères sémiologiques de ces divers déplacements ;

2» Quelles sont les circonstances qui peuvent les déterminer;

3* Quel est leur caractère pathologique propre, ou quel rôle symptomatique il est permis de leur attribuer.

Stiologie des déplacements de rutéros.

Si Ton réfléchit aux conditions dans lesquelles l'utérus se trouve suspendu et maintenu à la fois dans la cavité pelvienne, et qui ont été rappelées au commencement de cet article, on comprendra que les déplacements de cet organe doivent nécessairement résulter de circonstances

(i) Boulard, thèse de Paris, 1853.

(%) Bernuti et Goupil, loc. cit., t. II, p. d66.

(3) Becquerel, loc, cité,, t. II, p. 286.

(4) Benuits et Goupil, /bc. cit., t. II, pé 471 *

h()U DÉPlX^CEMENTS Dt L*Ut£rL'S.

dépendantes : 1" soit des organes qui l'environnent; 2" soit de l'utérus luimême; S"* soit des appareils qui le soutiennent.

On peut, en effet, affirmer que toutes les altérations des organes avoisinants, ou de son propre tissu, ou de ses appareils suspenseurs, qui seront de nature à déranger sa direction normale, à accroître sa pesanteur, à troubler l'équilibre de ses proportions relatives, à affaiblir ses soutiens, deviendront autant de causes déterminantes des déplacements que nous étudions, quelquefois des causes simplement prédisposantes.

11 faut donc se garder de considérer ces déplacements en eux-mêmes, comme on l'a fait pendant si longtemps. Il faut penser, au contraire, qu'un déplacement de l'utérus est toujours un effet mécanique provenant d'une cause organique. C'est dans un tel sens que doivent être dirigées les investigations cliniques. Je passerai en revue les causes déterminantes des déplacements de l'utérus dans l'ordre dans lequel elles viennent d'être présentées.

!• Toute tumeur développée dans la cavité pelvienne, ou dans l'abdomen, et qui, directement ou indirectement, vient peser sur l'utérus dans une direction quelconque, le déplace. Les épanchements dans le péritoine, les pneumatoses intestinales, les kystes de l'ovaire, abaissent la matrice. Les phlegmons des ligaments larges, les hématocèles péri-utérines, le cancer du rectum, les engorgements cancéreux ou tuberculeux des ganglions de la cavité pelvienne, la distension du rectum par des fèces, de la vessie par l'urine, sont autant de causes de versions antérieures, postérieures ou latérales. Il serait inutile de chercher à énumérer plus complètement les altérations qui peuvent agir de cette manière. On remarquera seulement que les unes sont fixes et définitives, que les autres sont mobiles ou temporaires. Tel sera le caractère du déplacement utérin qui cessera en général quand viendra à cesser la cause qui l'aura produit, à moins que, par suite de la répétition de cette cause, l'utérus ne vienne à garder la position vicieuse qu'il n'avait d'abord contractée que momentanément.

2'' Mais les causes les plus ordinaires des déplacements utérins doivent être cherchées dans l'utérus lui-même.

Les tumeurs qui se développent dans son tissu, tumeurs fibreuses, ou dans sa cavité, tumeurs polypeuses, les engorgements bien plus fréquents dont son tissu est le siège, les congestions qui y surviennent, deviennent également des causes efficaces de déplacement. Les unes agissent en augmentant le poids de l'organe, les autres en altérant l'équilibre de ses proportions, et le plus souvent ces deux sortes d'influences se combinent ensemble. Le type de ces dernières est le développement de l'utérus dans la grossesse. Ce n'est pas que, malgré le poids énorme qu'il acquiert, il en résulte un abaissement nécessaire. Toute la région à laquelle appartient l'utérus prend sa part aux modifications que la conception détermine dans l'appareil utérin lui-même. D'ailleurs, le détroit supérieur supporte la masse utérine, et c'est surtout sur la paroi abdominale qu'elle vient appuyer. Mais la matrice s'incline toujours d'un côté ou d'un autre. La

ÊTIOLOGlfi. &65

règle est que, après raccouchemeat, elle reprenne sa situation antérieure: mais il n'en arrive pas toujours ainsi. L'utérus garde souvent l'inclinaison vicieuse qu'il avait contractée, et nous verrons plus loin quelles traces indélébiles la grossesse, et surtout les grossesses répétées, laissent fréquemment aussi dans les appareils sustenteurs de la matrice.

Les engorgements utérins déterminent en général directement l'abaissement de l'utérus en en exagérant le poids. S'ils occupent spécialement la partie antérieure ou postérieure du col, et surtout du corps, ils le font en même temps incliner dans le sens de la pesanteur. Mais lors même que leur développement est symétrique, on comprend que l'équilibre de l'utérus abaissé doive être alors aisément dérangé, et qu'il en résulte quelque inclinaison, antérieure, postérieure ou latérale. Lamétrite catarrhale ne saurait guère exercer par elle-même d'influence directe sur les déplacements de la matrice. Mais il n'en est pas de même des métrites péritonéales. MM. Bernutz et Goupil ont étudié avec beaucoup de soin, et montré d'une manière très-évidente, la part considérable que la métrite péritonéale, ou pelvi-périlonile, prend aux déviations de l'utérus. Celles-ci se produisent alors de deux manières: ou par l'efiTet des engorgements péri-utérins qui font basculer l'utérus par leur propre poids ou simplement repoussent la partie de l'organe sur laquelle ils se sont développés, ou par les adhérences qui s'établissent entre la paroi externe de la matrice et les parois pelviennes, et qui attirent dans un sens vicieux soit le col soit le corps de l'organe utérin.

Les fluxions sanguines sont une cause, moins saisissante, mais non moins fréquente peut-être, des déplacements utérins. Dans les conditions normales, la fluxion menstruelle se résout immédiatement et à mesure par l'exhalation sanguine. Mais il arrive souvent que le retard de cette solution spontanée tienne l'utérus, pendant un temps plus ou moins long, dans un état de congestion et de gravidité dont la répétition l'expose à des abaissements ou à des inclinaisons, passagers d'abord, mais qui peu à peu deviendront définitifs.

3. Cependant, si nous voyons l'utérus s'abaisser et s'incliner parce que sa pesanteur s'est exagérée eu égard à la force de résistance de ses appareils de sustentation, il devra en arriver de même lorsque, l'utérus ayant conservé ses conditions normales, ces derniers auront perdu de leur fopce de résistance. C'est ce qui arrive souvent, et très-spécialement, à la suite d'un et surtout de plusieurs accouchements.

La matrice est maintenue à sa place par des appareils de suspension, les ligaments ronds et les replis péritonéaux, et par un appareil de soutien, le vagin. 11 arrive que, par suite de l'excès d'allongement des appareils de suspension, pendant la grossesse, ou de l'excès de dilatation de l'appareil de soutien, ou par la répétition trop fréquente de cet allongement et de cette dilatation, ou par suite de mauvaises conditions de ces tissus eux-mêmes, ceux-ci ne recouvrent qu'incomplètement l'élasticité nécessaire pour reprendre, après l'accouchement, leur texture et leurs dimensions antérieures. Alors les ligaments allongés et affaiblis, le vagin

DVBA9D-FA1IDEL. Il, — 30

/iM DÉPLACEMENTS DE L^UTÉROS.

flasque et élargi, ne soutiennent plus Tuiérus qui s'affaisse sur lui-même, 86 laisse aller dans un sens ou dans un autre, et finit môme quelquefob par retomber au dehors du vagin, retenu seulement par la muqueuse tiraillée et renversée sur elle-même.

Les constitutions faibles, relâchées, affaiblies par des causes diverses, maladies débilitantes, hémorrhagies, etc., les cachexies, disposent aux déplacements utérins en amoindrissant la tonicité et Télasticité de l'appareil sustenteur de l'utérus. Il y a là une série de prédispositions qui parait commune aux hernies abdominales et aux déplacements utérins.

Les flexions doivent se produire par un mécanisme assez différent de celui des versions. 11 est probable que des altérations spéciales, telles que des adhérences ou des lésions de tissu, déterminent le plus grand nombre d'entre elles. Les lésions qu'on peut trouver du côté de l'utérus, dit Becquerel, sont propres à la flexion elle-môme ou aux complications qui ne manquent presque jamais d'exister. Parmi les premières se trouve l'état de l'angle de flexion, et l'influence que cet angle et l'éperon extérieur qui en résulte exercent sur la cavité utérine. Yalleix s'était déjà beaucoup appesanti sur cette question, et cette étude faite avec soin l'avait conduit à cette conclusion, que la partie fléchie était toujours altérée, et que l'altération du tissu avait dû précéder la flexion. Scanzoni a repris cette question et a certainement contribué à Téclairer. Suivant lui, la partie fléchie est d'une couleur jaunâtre qui contraste singulièrement avec la couleur rouge des parties environnantes. Cette partie jaunâtre est en môme temps plus lâche et manque d'élasticité ; elle serait constituée par une dégénérescence graisseuse de son tissu. D'après Virchow, il n'existerait jamais de ramollissement inflammatoire comme condition antérieure de la flexion. Le tissu musculaire conserverait toujours sa consistance et sa structure normales, et n'offrirait pas la dégénérescence graisseuse du point de flexion signalée par Scanzoni. Mais Becquerel fait remarquer que l'opinion de Virchow est surtout basée sur des observations faites chez les jeunes filles et les jeunes femmes ; il s'agit principalement de l'antéfiexion qui, à cet âge, peut être considéra comme physiologique ; en pareil cas, on comprend qu'il puisse parfaitement en être ainsi, tandis que dans les flexions qui surviennent à une autre époque, dans d'autres conditions, et sur des utérus antérieurement sains, il en serait autrement (1). On trouvera, dans l'ouvrage de MM. Bc^ nutz et Goupil, quelques exemples de flexions déterminées directement par des adhérences pelviennes.

Nous ne rencontrons guère de causes occasionelles à mentionner, pour les déplacements utérins, en dehors de tout ce qui vient d'être rapporté. On peut admettre cependant que, pour l'abaissement en particulier, des mouvements considérables et très-répétés, des efforts violents surtout, le saut, les contractions provoquées par la constipation, les chutes, les contusions, peuvent en être des causes déterminantes. L'analogie que je

(i) A, Becquereli hc. ciL, 1. 11^ p. 358.

SÉMIOLOGIE. . &67

signalais tout à l'heure entre les causes prédisposantes des déplacements utérins et des hernies se retrouve ici. L'abaissement de l'utérus n'est autre chose qu'une hernie incomplète, le prolapsus complet une hernie proprement dite. On a attribué une part assez grande à Tinfluence du coït sur la production de la version utérine, de l'antéversion en particulier. M. Bennett a beaucoup insisté sur ce sujet, et croit qu'un grand nombre d'antéversions sont dues au refoulement du col d'avant en arrière par le contact du pénis, d'où le basculement du corps en avant. Cette influence me paraît exagérée. Elle ne me paraît guère admissible que dans le cas (qui n'est pas très-rare il est vrai) de disproportion entre la longueur du pénis et celle du vagin, ou d'engorgement du col.

D'après les relevés de Valleix et d'autres observateurs, il paraît que Tantéversion s'observerait plus fréquemment de vingt à trente ans, et la rétroversion entre trente et quarante ans.

Sémiologie des déplacements de rutéros. Abaissement, prolapsus, chute de Tuténu*

11 faut distinguer les cas oti l'utérus est seulement plus rapproché de la vulve qu'à l'état normal ; ceux où le col vient se présenter à l'orifice vulvaire ; ceux enfin où une partie ou la totalité de la matrice a fait irruption au dehors du vagin.

Un abaissement simple de l'utérus ne comporte par lui-même aucune altération de l'organe, tant qu'il n'a pas franchi l'orifice vulvaire. Le doigt introduit dans le vagin rencontre le col, le plus souvent dévié, à une distance plus ou moins rapprochée de la vulve. 11 remonte, beaucoup plus haut que dans les conditions normales, le long du corps de l'utérus qu'il contourne facilement. 11 repousse sans peine le col de manière à lui rendre sa situation normale ; et il suffit souvent du décubitus horizontal pour opérer un pareil résultat, lors môme que le col est venu à gagner l'orifice vulvaire.

Mais lorsque l'utérus a dépassé la vulve, il n'en est plus ainsi, et des désordres particuliers résultent de ce déplacement considérable. Le col seulement, ou une partie du corps, ou la matrice tout entière, peut se montrer au dehors. La pression profonde de Thypogastre permet de reconnaître le vide qui résulte de l'absence de l'utérus à la place qu'il occupait. Mais la muqueuse vaginale suivant le col de la matrice s'est retournée comme un doigt de gant, et sa face interne est devenue externe. Elle est rouge, luisante, ses plis effacés ; elle se durcit, se dessèche et prend l'aspect de la peau. Il s'y développe un épithélium pavimenteux épais* Elle entraîne avec elle la vessie, le rectum, les rapproche de la vulve et les amène quelquefois au dehors. Le col est presque toujours volumineux, dur, hypertrophié. Quelquefois la muqueuse vaginale, au lieu de subir les transformations que je viens de décrire, s'enflamme, s'ulcère, et sécrète une matière purulente et acre qui irrite et corrode les parties avoisinantes.

&6S DÉPLACEMBNTS DE L*UTÉRUS.

VenioDS, inclinaisons^ déviations de l'utérus.

Les versions ou ioclinaisons de Tutérus consistent en un déplacement de cet organe suivant son axe, ou dans un mouvement de bascule qui change la direction verticale que Ton constate en touchant un utérus sain dans la station debout, en une direction oblique, ou même presque ou tout à fait horizontale. Ce mouvement de bascule peut s'opérer dans des sens divers : d'où l'antéversion, la rétroversion, et les latéroversions droite et gauche, suivant que le corps de Tutéiois est incliné en avant, ou en arrière, ou latéralement. La sémiologie de ces déviations est facile à saisir : les deux premières sont, sinon les plus fréquentes, du moins Içs plus intéressantes à étudier.

Lorsque l'on pratique le toucher, l'extrémité du doigt, au lieu d'atteindre le museau de tanche, rencontre une surface lisse et arrondie, la lèvre postérieure dans l'antéversion, la lèvre antérieure dans la rétroversion; et, si la déviation est considérable, c'est le point de jonction du col avec le corps qu'il rencontre. En effet, le col subit un déplacement inverse de celui du corps, et se trouve porté en arrière si le corps est incliné en avant, porté en avant si le corps est incliné en arrière.

Dans l'antéversion, le doigt ramené derrière le pubis y perçoit la forme ' arrondie et globuleuse du corps, logée derrière la symphyse pubienne, tandis que le col regarde la concavité du sacrum. On éprouve quelquefois beaucoup de difficulté à atteindre l'orifice du museau de tanche, et surtout à contourner la lèvre antérieure, devenue supérieure. Dans la rétroversion, c'est le corps de l'utérus qui occupe la concavité du sacrum, tandis que le col vient se cacher derrière le pubis. Les culs-de-sac da vagin subissent une modification inverse, élargis et raccourcis dans le sens de la version, c'est-à-dire dans le sens correspondant au corps, allongés et rétrécis dans le sens opposé, c'est-à-dire au niveau du col. Tous les degrés possibles peuvent être constatés dans ce genre de déplacement, depuis une légère inclinaison de l'utérus, jusqu'à une version complètement horizontale.

L'utérus, dans les cas de déviation les plus simples, tels que nous les supposons ici, a conservé toute sa mobilité. Aussi est-il habituellement facile, en contournant le col avec le doigt, de rendre à l'organe sa situation normale. Quelquefois il la conserve alors pendant un temps plus ou moins long ; mais le plus souvent il reprend immédiatement sa direction vicieuse. Il en arrive quelquefois de même par le fait du décubitus dorsal, et la déviation que l'on a constatée en touchant une femme debout, cesse ou s'amoindrit lorsqu'elle est couchée. Mais ceci est surtout applicable i l'antéversion. Dans la rétroversion, la pesanteur relative du corps tend plutôt à exaspérer la déviation dans le décubitus dorsal.

Dans les latéroversions, le mouvement de bascule de l'utérus s'opère de droite à gauche ou de gauche à droite, au lieu de s'opérer en avant ou en

SÉMIOLOGIE. ft69

arrière. On trouve alors le corps de Tutérus incliné à droite ou à gauche, et le col porté du côté opposé. Il peut y avoir, du reste, combinaison d'une inclinaison latérale avec une déviation en avant ou en arrière. On ne voit jamais l'utérus en latéroversion acquérir le degré d'obliquité et surtout d'horizontalité qu'il présente dans l'antéversion ou dans la rétroversion.

Les déviations de l'utérus en avant ou en arrière tendent à rapprocher soit le corps soit le col de cet organe, de la vessie. 11 ne parait cependant pas que, à moins d'augmentation de volume considérable du corps ou du col, les fonctions de la poche urinaire soient exposées à s'en trouver sensiblement troublées.

Dans la latéroversion gauche, le corps de l'utérus se rapproche du rectum, et tend à y gêner le cours des matières, en même temps qu'il peut être douloureusement affecté par le passage de ces dernières, s'il est luimême engorgé ou douloureux.

Flexions.

Les flexions, ou courbures de Tulérus sur lui-même, s'accompagnent en général de versions dans le même sens, c'est-à-dire que l'antéflexion se combine avec l'antéversion, et la rétroflexion avec la rétroversion. Cependant ceci n'est pas absolu, et l'on a vu, par exemple, des utérus à la fois en rétroversion et en antéflexion. C'est surtout dans ces cas compliqués qu'il peut être difficile de reconnaître si c'est du col ou du corps, ou de l'un et l'autre à la fois, que provient Tincurvation de l'organe.

Quoi qu'il en soit, voici à quels signes on reconnaît ce déplacement ou plutôt cette déformation de l'utérus, dont la constatation réclame souvent plus d'attention que pour les précédentes.

Le doigt, suivant le bord antérieur ou le bord postérieur du col, dont la direction se trouve d'ailleurs ou normale ou vicieuse, rencontre bientôt, s'il suit le sens de la flexion, une saillie globuleuse, formée par le corps et qui s'infléchit, soit en avant, soit en arrière, formant à peu près un angle droit avec le plan de la face antérieure ou postérieure du col, à laquelle cette tumeur, ou plutôt cette saillie s'unit en formant une sorte de sillon ou mieux une surface concave assez brisée (1). Si l'on suit le rebord du col du côté opposé ù la flexion, on sent, moins facilement il est vrai, le vide fourni par la courbure brusque du corps en sens contraire. La rétroflexion, du reste, se prête presque seule à une pareille constatation.

Les latéroflexions, moins fréquentes et moins prononcées que les anté et réCroflexions, se reconnaissent à des signes analogues, et il est inutile d'y insister davantage.

Ces divers déplacements ne se montrent pas avec une égale fréquence. Les abaissements sont de beaucoup les plus fréquents, puis les versions, puis les flexions. On n'a que des données assez insufllsantes sur leur pro-

(1) Observation de MM. Bemutz et Goupil, loc. cit.., t. II, p. 505.

A70 DÉFLACEMBHTS DB l'uTÉRUS.

portion relative. Voici quelques releyés empruntés à différents observateurs.

A. Becquerel reproduit le tableau suivant, dressé par Aran sur 1 OS cas de déplacements utérins :

20 cas d'abaissement simple ;

26 cas d'abaissement avec rétroversion ou rétroflexion ;

25 cas d'abaissement avec antéversion ou antéflexion ;

18 cas de rétroversion ou de rétroflexion simple ;

2^ cas d'antéversion ou d'antéflexion (1).

L'antéversion est certainement plus fréquente que la rétroversion. Cependant MM. Bernutz et Goupil donnent des chiflVes qui accusent une différence exagérée entre ces deux déplacements. Sur 229 femmes (à l'hôpital de Lourcine), ces auteurs ont trouvé 51 antéversions, sur lesquelles l/i nullipares seulement; tandis que sur 115 femmes nullipares (à Lourcine) ils n'ont rencontré que 3 rétroversions, et Ix seulement sur au femmes ayant eu des enfants (2). La rétroversion se rencontre dans la pratique suivant une proportion bien plus élevée, et M. Bennett assure qu'elle est fort commune (3). D'un autre côté, les auteurs que nous venons de citer reproduisent eux-mêmes un relevé emprunté aux leçons d'Aran, d'après lequel sur 71 enfants ou jeunes filles mortes à Thôpital Sainte- Eugénie, on aurait trouvé 15 rétroversions simples, 2 rétroversions avec antéflexion et 2 rétroversions avec rétroflexion (U), ce qui n'est pas d'accord avec la prédominance attribuée aux antéflexions, dans les premières périodes de la vie, par M, Béclard, M. Gosselin, etc. Il est vrai que d'autres observateurs n'ont pas retrouvé cette proportion considérable de rétroversions chez déjeunes sujets (5).

La latéroversion représente, suivant MM. Bernutz et Goupil, la plus fréquente de toutes les déviations utérines, car sur 229 observations (de quelle nature ?) ils en ont constaté 62 cas (6). La latéroversion paraît également très-fréquente à l'époque de la naissance ; car, sur 25 nouveau* nés, M. I^rain a rencontré 19 latéroversions ou flexions, 11 à droite et 9 à gauche. Suivant M. Desanneau, les déviations latérales sont plus fréquentes à droite qu'à gauche, ce que Valieix attribue à la présence du rectum et à sa distension par les matières fécales*

L'antéflexion a pu être présentée jusqu'à un certain point comme un état normal dans le jeune âge et avant la conception. Les observations de MM. Bernutz et Goupil montrent qu'en efl'et elle est plus fréquente a?ant qu'après la maternité. Ils l'ont rencontrée ^1 fois sur 115 nullipares, et 19 fois seulement sur 110 femmes ayant eu des enfants. Quant à la rétro-

(i) A. Becquerel, loc. cit.^ t. II, p. 320.

(2) Bemnti et Goupil, ioe. ctY., t II, p. 478 et 527.

(8) Bennett> hc. cit., p. ààT.

(d) Aran, Ioe. cit., p. 981 •

(5) Bernutz et Goupil^ loc. cit., t II, p. 526.

(6) Bernutz et Goupil, ioc. cit., U II, p. 536.

STUFTÔMBS. &71

flexion, ils ne l'ont observée, à Lourcine, qae chez 16 malades, dont 8 n'avaient pas eu d'enfants (p. 553, 564 et 590).

Symptômes.

La plupart des auteurs qui ont écrit sur les maladies de l'utérus, jus** qu'à ces dernières années, ont attribué aux déplacements de l'utérus un ap^ pareil symptomatique particulier, et n'ont pas hésité à en faire une entité pathologique à laquelle se rattachaient des indications thérapeutiques très-déterminées, aboutissant à un ensemble de moyens tout spéciaux.

La symptomatologie attribuée aux déplacements de la matrice n'était autre que cet ensemble de symptômes utérins que peuvent revendiquer toutes les formes de la métrite chronique, et auquel l'examen anatomique, c'est-à-dire par le toucher et la vue, permet presque seul d'assigner son véritable caractère : sensations utérines douloureuses, dysménorrhées, douleurs lombaires, inguinales, marche et station debout pénibles, névralgies utérines, iléo-Iombaires ou abdominales, hystéralgie, chloroanémie, etc.

Des observations mieux éclairées et plus attentives ont permis de reconnaître que les altérations de la métrite, catarrhale, parenchymateuse ou péritonéale, que des congestions ou des tumeurs utérines, coïncidaient le plus souvent avec ces déplacements, et que la présence de ces dernier n'ajoutait, en général au moins, rien de particulier aux symptômes constatés en leur absence. D'un autre côté se multiplièrent les observations de déplacements qu'aucune manifestation symptomatique n'était propre à déceler, en dehors de la constatation du fait anatomique. Il ne fut plut possible désormais de douter de l'innocuité de la plupart au moins des déviations, et même des abaissements de la matrice. L'étude des causes des déplacements utérins est surtout propre à faire apprécier à sa juste valeur le rôle pathologique qui leur revient. Ce rôle est aujourd'hui singulièrement réduit à tous les yeux, et il est extrêmement rare de se rencontrer vis-à-vis un déplacement de l'utérus accompagné de symptômes que l'on ne puisse rapporter à quelque autre lésion.

Il faut cependant faire quelques réserves au sujet de l'abaissement de l'utérus. Les abaissements légers ne déterminent aucun symptôme, même des abaissements considérables, dont le premier signe peut être l'appari^ tion du col à l'orifice vulvaire. Mais ils rendent souvent le coït douloureux, ou plutôt le coït répété rend alors le col douloureux, ce qui peut y développer de l'inflammation et de l'engorgement. Mais lorsque l'abaissement est considérable, que la matrice commence à dépasser la vulve, et quel* quefois avant qu'elle ait atteint ce niveau, les femmes qui en sont affectées se plaignent de tension au périnée, de tiraillements dans les flancs, dans les aines et dans les cuisses, de ténesme vésical et rectal, et d'une sorte de ténesme vulvaire; elles éprouvent un sentiment de faiblesse, de vide abdominal, ne peuvent se tenir debout, accusent des tiraillements dans l'estomac, des douleurs gastralgiques, des nausées, de la dyspepsie, quel-

&72 D]£PLAGEMBRT8 DE l'uTÉRUS.

quefois un état presque syncopal; il y a de la leucorrhée, et, avant la ménopause, de la dysménorrhée; enfin tout le cortège des sympathies utérines peut apparaître. Dès que l'utérus a franchi la vulve, et c'est surtout alors que les S3rmptômes qui viennent d'être exposés prennent tout leur développement, il devient en général le siège d'une vive irritation périphérique, qui s'étend d'une part dans son parenchyme et y détermine des engorgements parenchymateux, et souvent d'une autre part aux parties environnantes, aux organes génitaux externes et aux téguments voisins. Cependant, même en pareille circonstance, il peut n'exister qu'un très-petit nombre de troubles fonctionnels. J'ai vu des femmes, des femmes de la campagne il est vrai, dont la matrice pendait entre les jambes et qui n'en éprouvaient qu'à peine de légères incommodités.

Diagnostic.

Le diagnostic des déplacements utérins est généralement facile. Il ne sera pas nécessaire de préciser, à propos de l'abaissement, les mesures absolues de longueur du vagin et de distance entre le col de l'utérus et la vulve, l'abaissement n'offrant de caractère véritablement pathologique que lorsqu'il a atteint un degré qui ne puisse laisser d'incertitude.

Quant aux versions, les différentes parties de l'utérus gardant leurs rapports respectifs, il est toujours aisé d'apprécier par le toucher les moindres altérations qu'il a pu éprouver dans sa situation normale. Il faut seulement se rappeler que les versions peuvent rendre quelquefois difficile de reconnaître certaines altérations du col, telles que l'inflammation qui en tapisse la cavité, les granulations du museau de tanche, l'engorgement de l'une des lèvres ; il faut alors s'efforcer de ramener l'utérus dans son axe normal, soit avec le doigt privé de l'intervention du spéculum, soit en le faisant basculer par l'introduction de l'une des branches du spéculum derrière le col renversé.

Mais il n'en est pas de môme de la flexion. Le diagnostic, disent MM. Bemutz et Goupil, ou plutôt la simple constatation d'une flexion utérine est beaucoup plus difficile, quelque attention que l'on apporte à son examen, et quelque habitude que Ton ait d'examiner attentivement, dans le toucher, les deux faces et le bord de l'utérus, quelque soin enfin que l'on ait de s'aider du palper abdominal, du toucher par le rectum et même quelquefois du cathétérisme vésical. Il faut supposer que l'observateur est assez attentif pour ne pas prendre pour une rétroflexion un amas de matières stercorales, dont la forme, la dureté, et quelquefois même la sensibilité des parois intestinales pourraient induire en erreur, erreur que préviendrait facilement un simple lavement, précaution nécessaire d'ailleurs avant tout examen de l'utérus. Mais on peut éprouver un certain embarras pour des corps fibreux, d'un assez petit volume, placés dans la paroi antérieure ou postérieure de l'utérus, et qui peuvent faire croire à une anté ou rétroflexion. Cependant, dans ces cas, le diagnostic est le plus souvent possible, parce que ces corps fibreux sont englobés dans

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la substance utérine, qu'ils forment une saillie plus ou moins arrondie, et ne présentent pas le large sillon ou cet enfoncement concave à l'union du corps avec le col que Ton rencontre ordinairement dans le cas de flexion. En outre, le palper abdominal joint au toucher permettra souvent de constater alors l'augmentation de volume de Tutérus et la position de son fond (i). Il faut encore tenir compte des engorgements utérins qui peuvent, s'ils n'occupent que l'un des segments de l'utérus, simuler une version. L'ensemble des symptômes, la présence presque constante alors d'un engorgement du col, la sensibilité à la pression (2), permettront de distinguer cette altération de la flexion utérine.

Le cathétérisme utérin a été conseillé comme un moyen formel de diagnostic des flexions. Mais c'est un moyen que l'on ne saurait jamais employer avec une complète sécurité, et qui peut donner lieu à des accidents très-graves de métrite et tout spécialement de métrite péritonéale. n faut donc éviter d'y recourir. Dans le cas cependant où l'on croirait nécessaire de pratiquer celte opération, MM. Bernutz et Goupil conseil* lent de se servir de bougies de cire ou de sondes de caoutchouc à courbure fixe, lesquelles n'ont point la rigidité de l'hystéromètre, et n'ont pas comme lui l'inconvénient de redresser forcément et brusquement les anté ou rétroflexions, ce qui, d'après les observations de ces auteurs, aurait été surtout la cause des accidents (3).

Pronostic.

n résulte de l'étude qui vient d'être faite des déplacements utérins, que leur existence, dans l'immense majorité des cas, ne présente aucune gravité par elle-même, et ne nécessite pas d'intervention curative directe. Les déplacements utérins, version et flexion en particulier, constituent seulement une complication fâcheuse de la métrite, dont ils tendent à augmenter les symptômes douloureux, loi'sque, par exemple, dans les versions considérables, le col ou le fond de l'utérus vient à se trouver en contact avec le rectum. Ici, le déplacement n'acquiert d'importance qu'à titre de complication d'une altération d'une autre nature, et à laquelle il se trouve entièrement subordonné, soit que sa propre existence se trouve précisément en dépendre, soit qu'il vienne seulement y ajouter une condition aggravante.

Cependant les déplacements considérables, versions ou flexions, ont l'inconvénient direct de rendre l'imprégnation plus difficile, et de devenir ainsi une cause relative ou absolue de stérilité. En outre, les flexions rendent quelquefois la menstruation douloureuse^ et deviennent ainsi une cause de dysménorrhée.

Le prolapsus utérin représente au contraire par lui-môme, lorsqu'il a

(1) BernnU et Goupil^ loc. cit,, t. II, p. 703.

(i) Vtlleix, loc. cit., t. IV, p. 203.

(3) BcrnuU et Goupil, loc. cit,^ t. II, p. 705.

&7ft D^PLACBlUDfTS DI L'uTÉRUS.

atteint un certain degré, une altération grave, par l'obstacle qu'A apporte aux rapprochements sexuels, par les souffhtnces et les désordres particuliers dont il peut devenir l'occasion, et par la nature même dai moyens qui sont seuls propres à l'atténuer. Le coït est souvent douloureux, et peut devenir la cause d'altérations dans la texture môme de l'utérus, dans les abaissements même légers et qui n'occasionnent par euxmêmes aucun dérangement appréciable dans la santé.

baitement.

Les indications du traitement des déplacements utérins sont de deux sortes : les unes s'adressent aux causes du déplacement, les autres au déplacement lui-même. Les premières sont curatives, au moins dans leur direction ; les autres ne sauraient guère être que palliatives ; c'est-à-dire que, lorsqu'on n'a pu écarter définitivement la cause du déplacement, il faut se borner à chercher à remédier aux inconvénients de celui-ci par des moyens qui le corrigent temporairement d'une manière plus ou moins complète. On voit que ces indications sont basées essentiellement sur le diagnostic. Il importe d'abord de déterminer exactement la cause du déplacement, et de la traiter, s'il est possible de le faire. Il importe ensuite de déterminer la part que le déplacement prend aux symptômes observés ; car s'il était vraisemblable ou évident qu'il n'y entre pour rien, on devrait se garder de le soumettre à des actions thérapeutiques qui ne sauraient en pareil cas être dépourvues d'inconvénients sérieux. Je ne m'occuperai »que des moyens directement applicables aux déplacements utérins, abstraction faite des indications relatives aux causes pathologiques qui peuvent y présider.

On peut employer dans 1^ prolapsus utérin des injections ou des applications astringentes, propres à communiquer aux parois vaginales un degré de tonicité ou de constriction, qui leur permette de soutenir le poids de la matrice. Cette indication paraît rationnelle ; mais on ne réussit guère en pareil cas à obtenir de résultats effectifs. Cependant dans les cas d'abaissement léger encore, mais menaçant pour l'avenir, succédant aux couches, ou à des métrites parenchymateuses, chez des femmes affaiblies, mais susceptibles de remontement, ces moyens locaux peuvent être utilement combinés à un traitement général reconstituant C'est alors que des douches vaginales froides, pratiquées au moyen d'un irrigateur puissant, suivant le conseil de Becquerel (1), avec <2 ou 15 litres d'eau de 12 à 15 degrés centigrades, peuvent rendre de grands services. Mais il faut en continuer l'usage avec une grande persévérance. Je ne doute pas que beaucoup de prolapsus utérins, non pas excessifs, mais fort incommodes, ne puissent être prévenus par de tels soins, pris en temps opportun.

(1) A. Becquerel, loc* cit,, U II, p. 297.

TRAITBMBlfT. &75

Mais on est le plus souvent obligé de remédier aux abaissements utérins par des moyens de contention directe, c'est-à-dire par des pessaires, combinés ou non avec des soutiens extérieurs.

L'usage des pessaires n'est jamais dépourvu d'inconvénients. De trop petite dimension, ils ne tiennent pas au fond du vagin; d'un diamètre wDsidérable, ils gênent douloureusement les points où ils s'appuient. Us sont une cause incessante d'irritation ; et les soins de propreté qu'ils exigent réclament des déplacements journaliers. Aussi ne fàut-il y recourir qu'en cas d'absolue nécessité. On en a imaginé un nombre infini. Les plus simples sont les meilleurs. Il faut, avant de les appliquer, replacer l'utérus à sa hauteur normale. Une simple éponge introduite au fond du vagin, et attachée à un fil, est quelquefois suffisante. Scansoni conseille une longue éponge, taillée en cône, dont l'extrémité la plus mince correspond à Toriflce vulvaire et est maintenue par un bandage approprié. Les pessaires à air de M. Gariel, de caoutchouc vulcanisé, sont certainement les meilleurs. Des pessaires à eau seraient d'un excellent usage, n'était leur trop grande pesanteur qui en rendrait le maintien difficile. Cependant il j a, comme l'a vu Aran, des femmes qui supportent mieux les pessaires durs que les pelotes-pessaires de M. Gariel. Le pessaire en gimblette, percé au centre et fait de buis, est un de ceux qui conviennent le plus généralement. Il est toujours bon de le retirer le soir, et de ne le porter que hors du lit.

Lorsque la laxité du vagin est considérable, que la vulve demeure béante, que le plancher périnéal est aminci, ou réduit par la déchirure de la fourchette, ces moyens de contention sont insuffisants. Il faut alors leur faire prendre un point d'appui sur un bandage extérieur: tels sont les pessaires en cuvette ou en bilboquet et à tige, dont un des meilleurs est celui de M. Grandcollot. Les Allemands ont inventé un instrument plus compliqué, appelé hystérophore, formé de deux plaques ou ailes qui s'introduisent rapprochées dans le vagin, et qui, parvenues à la partie supérieure de ce conduit, s'écartent à volonté pour distendre ses parois sur lesquelles elles prennent leur point d'appui. Cet instrument se relie en général au dehors à une ceinture hypogastrique.

On a proposé et pratiqué^ à titre de cure radicale, des opérations sanglantes ayant pour but de rétrécir ou d'oblitérer le vagin ou la vulve, soit par excision partielle, élytrorrhaphie, soit par une opération analogue à la périnéorrhaphie. Les cas où de semblables pratiques pourront être légitimées sont assez exceptionnels pour qu'elles puissent être rejetées en principe (1).

Les moyens de contention extérieute sont souvent les plus propres & remédier aux conséquences de l'abaissement de la matrice. L'habitude du corset est une des plus contraires aux bonnes conditions de statique de l'utérus. Il est certain que, chez les femmes surtout qui ont eu des

(1) Voyez sur ce scijei, Gourty, loc, cit»^ p. 7/i6; et Bouchut et Després^ Dictionnaire de thérapeutique médicaie et chirurgicale, 1867, p. 1497.