A76 DÉPLACEMENTS DE L'UTÉRUS

enfants, Tutérus offre toujours une tendance à l'abaissement. Or, le corset, utile pour soutenir les seins, exerce sur Tabdomen une compression de haut en bas qui ne peut que favoriser directement la tendance de la matrice à s'abaisser. Il faut reconnaître que les modifications qu'a généralement subies ce vêtement, depuis quelques années, ont amoindri dans une certaine mesure ce sérieux inconvénient; mais elles n'ont pas changé la direction qu'il affecte. Le relâchement à un degré quelconque des parois abdominales qui résulte presque infailliblement de la grossesse, ou même des progrès de l'âge, tend à allonger en même temps les soutiens membraneux des intestins, c'est^-dire l'éventail mésentérique qui les attache à la paroi abdominale postérieure, et à les précipiter dans le sens de la déclivité. Ils retombent donc plus lourdement sur l'utérus en même temps que sur la paroi hypogastrique. Il est alors indiqué de les soutenir en rendant artificiellement à la paroi abdominale antérieure la rigidité relative qu'elle a perdue. C'est à ce titre que la ceinture hypogastrique rend de grands services dans le prolapsus utérin : non pas qu'elle ait aucune prise sur l'utérus lui-même, mais parce qu'elle sert à soutenir ou à relever le paquet intestinal, et à alléger d'autant le poids qu'il a à subir. La ceinture hypogastrique doit donc presser, non pas d'avant en arrière, mais de bas en haut, en appuyant son plein immédiatement aodessus du pubis, pour prendre son point d'appui sur la crête iliaque et la région lombaire. Les plaques ou les tampons hypogastriques ne doivent avoir pour objet que de déterminer davantage le soutien, et de remplacer ou de renforcer plus efficacement les tissus rigides et fibreux qui constituent la ligne blanche à Thypogastre. La contention extérieure ou hypogastrique n'est pas utile seulement dans l'abaissement utérin; elle rend encore de grands services dans les autres déplacements de la matrice.

S'il est difficile de soutenir un utérus abaissé, il l'est encore bien davantage de remédier aux déviations de cet organe. A moins que ces sortes de déplacements ne dépendent de causes momentanées, telles que la grossesse ou un engorgement partiel de l'utérus, on doit les considérer comme incurables. Encore l'habitude vicieuse prise par l'utérus persiste-t-elle souvent, alors même que les circonstances qui l'avaient déterminée ont cessé d'exister. Mais la généralité des déviations proviennent d'adhérences ou de rétractions, ou plus souvent de distension des appareils sustenteurs de l'utérus, auxquelles on se flatterait vainement de remédier. Il faut donc s'en tenir à de simples moyens de contention ; mais le difficile est de les réaliser.

Lorsque les causes organiques de la déviation ne sont pas trop prononcées, on peut opérer la réduction du déplacement et obtenir ainsi un soulagement momentané. On commence par placer la malade dans une situation favorable, dans le décubitus dorsal avec flexion forcée des cuisses pour l'antéversion, sur les genoux au contraire et le tronc incliné en avant pour la rétroversion ; et, au moyen d'un mouvement de bascule opéré sur le col par les doigts ou la main introduite dans le vagin, combiné avec la pression hypogastrique ou rectale, on remet l'utérus en

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place. Celle manœuvre peut être réitérée, el, si les résultats obtenus sont de quelque durée, on peut ainsi remédier dans une certaine mesure aux inconvénients de la déviation. Mais ce n'est que dans des cas rares que Ton obtient ainsi des résultats appréciables, et dont la durée autorise à revenir à des manœuvres qui ne sauraient être journalières.

Il faut alors tenter de rendre permanent le mouvement de bascule imprimé au col utérin par le doigt, en plaçant dans le cul-de-sac vaginal un pessaire à air, ou sous le col un pessaire ordinaire bombé, dans le sens relatif à la pression. On peut encore essayer de soutenir directement l'utérus fléchi en introduisant dans le sens de la flexion un pessaire taillé en biseau et dont la parlie supérieure remonte au-dessus du col. C'est ainsi, dit Aran, que Ton peut, sinon faire disparaître la rétroversion, du moins la corriger considérablement par le procédé de Valleix, c'est-à-dire en plaçant dans le cul-de-sac antérieur du vagin un pessaire à air de caoutchouc, après redressement préalable de la rétroversion avec le doigt ou avec la sonde utérine. En revenant à ce redressement tous les jours, pendant un temps assez long, en donnant au séjour du pessaire dans le vagin une durée de plus en plus longue, on finit par surmonter la résistance des adhérences et par ramener Tutérus dans une position qui se rapproche de la verticale. J'ai vu également des femmes aifeclées de rétroversion simple ou de rétroversion avec rétroflexion, se trouver très-bien de ces pessaires cylindriques de gomme élastique et à Texlrémité supérieure taillée en biseau, proposés par M. Hervez de Chégoin; le biseau vient se loger dans le cul-de-sac recto-vaginal derrière le col, soulevant légèrement le corps de l'utérus sans le comprimer. Mais ces pessaires ne peuvent s'employer que chez les femmes dont le périnée est intact, car ils prennent leur point d'appui sur celte partie (1).

L'antéversion est plus difficile à corriger que la rétroversion. En effet, les pessaires ne trouvent pas, dans le cul -de-sac vaginal postérieur, pour , imprimer au col le mouvement de bascule propre à redresser l'utérus, le point d'appui que leur offre, dans le cul-de-sac antérieur, l'arcade pubienne ; et les alternatives de réplétion et de vacuité du rectum les privent également du degré de fixité nécessaire. La ceinture hypogaslrique est ici le seul moyen de contention efficace, et encore dans des limites très-restreintes ; elle exerce même quelquefois sur l'uténis une pression douloureuse et qui oblige à y renoncer. Cependant, dans le plus grand des cas, elle a cet avantage, non pas de rendre à l'utérus sa direction normale, mais de l'alléger du poids des intestins, et de s'opposer à la mobilité douloureuse de l'organe utérin. On s'en tiendra à la ceinture simple, ou munie de pelote, suivant que celle-ci sera ou non supportée.

Je ne pense pas que l'on doive volontiers chercher à redresser, mais jamais à maintenir, l'utérus à l'aide du pessaire intra-utérin ou de la tige intra-utérine, préconisés par Simpson, par Riwisch et par Valleix. Leur

(1) Aran, loc. cit.^ p. 1041.

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emploi à demeure a été suivi de trop graves accidents pour ne pas être entièrement abandonné.

Ceci s'applique particulièrement au traitement de la version, auquel a été spécialement adressé l'emploi de la tige intra-utérine, libre ou fixée à un appareil contenteur extérieur. Quant aux pessaires en biseau, placés dans le cul-de-sac vaginal correspondant au sens de la flexion, dans le but de soutenir le corps de Tutérus fléchi, il n'y a pas à compter beaucoup SOT leur efficacité réelle.

Si cependant on croyait devoir recourir au cathétérisme utérin, dans le but de redresser momentanément l'utérus fléchi, et avec l'espoir d'atténuer au moins sa déformation, on le ferait avec les précautions recommandées par M. Gourty : «Tl faut se rappeler que la moindre présomption de grossesse contre-indique l'emploi du cathéter utérin. Il faut aussi mettre dans l'introduction de cet instrument des précautions infinies, de crainte de perforer ou de déchirer l'utérus ramolli. Après avoir pénétré dans le icol, on cherche à franchir le rétrécissement correspondant au siège de la flexion, en ayant soin de tourner la courbure du cathéter du côté même de la courbure utérine, et de n'abaisser ou élever considéra* blement le manche de l'instrument qu'au fur et à mesure que son bec pénètre sans résistance et, autant que possible, sans douleur dans la cavité du corps ; après quoi, en imprimant au manche une direction différente, et, au besoin, en tournant la courbure de l'instrument dans une direction opposée à celle de la flexion, on peut redresser graduellement Torgane. Dans les cas où l'on craindrait un excès de ramollissement du tissu utérin ou la résistance d'adhérences péritonéales récentes, on combinerait avec ce cathétérisme la palpation hypogastrique ou le cathétérisme vésical pour Tantéflexion, le toucher vaginal ou le toucher rectal pour la rétroflexion (1). »