Douleur continue (cardialgic, gastrodynic

U ne s'agit plus ici d'accès douloureux, graves ou légers, mais d'une douleur fixe et continue.

' Cette douleur a son siège très-*précis à l'épigastre, à une hauteur qui répond assez exactement, si l'on divise en trois parties l'espace qui sépare l'appendice xiphoïde de l'ombilic, à la réunion du premier et du second tiers supérieur; quelquefois plus rapprochée encore du sternum. On trouve souvent un point spinal qui y correspond et peut n'être révélé que par la pression directe; mais à part cela, elle est tout à fait limitée et sans irradiation autour de la ceinture, comme on le voit dans les autres formes de la gastralgie. Rarement très-intense, très-aiguê, elle est difficile à caractériser, mais pénible, anxieuse. Il y a toujours, ou presque toujours alors, sensibilité à la pression ; et cette sensibilité, au lieu d'être sourde et un peu diffuse, comme celle de la dyspepsie, est vive^ défaillante, suffocante ; lorsqu'on appuie la main ou le doigt sur le point douloureux, le malade fait ordinairement un mouvement brusque pour se soustraire à la sensation insupportable qu'on détermine. Le caractère le plus remarquable de cette sensibilité à la pression est d'être très-exactement limitée au point où est ressentie la douleur spontanée, point très-étroit, que recouvre quelquefois l'extrémité de l'indicateur, et qui ne mesure guère plus de 1 à 3 centimètres en tous sens. Toute sensibilité cesse brusquement aux limites de ce point douloureux*

Cette douleur est souvent toujours la même; mais elle varie quelquefois d'intensité. Elle s'exagère le matin à jeun, ou bien le soir, ou la nuit ; elle est quelquefois soulagée, quelquefois accrue par l'ingestion des aliments, sans offrir d'autres particularités qui la distinguent dans ces différents cas. On la voit quelqu^Mf^^sfi^^^Mi^us haut point par l'introduction des aliments, jffîqtielque faible pf^ction que ce soit, ou même par toute ingestio/oans l'estomac» ne fût^ojraue quelques cuillerées de

liquide.

SYMPTÔMES. 5i

A part cela, la digestion peut être à peine troublée. Les malades en ont eux-mêmes le sentiment : c'est-à-dire que rintroduclion des aliments détermine une exaspération plus ou moins prononcée de la douleur, mais sans pesanteur, sans gonflement, sans renvois, sans fatigue générale autre que l'espèce d'énervement qu'entraîne toute douleur cardiaque un peu Tive, mais enfin sans aucun signe de dyspepsie. Il y a souvent des éructations, mais sans goût et sans odeur. L'appétit peut être conservé ; mais on redoute alors de le satisfaire, ce qui entraine de l'amaigrissement, de la faiblesse, de la constipation.

Si l'introduction des aliments n'est pas ou n'est que peu douloureuse^ la santé générale ne s'altère pas sensiblement du fait de la gastralgie. Celle-ci, sous la forme que je viens de décrire, s'observe souvent chez des filles chlorotiques, surtout lorsqu'elles ont passé la puberté de plusieurs années.

Les périodes de durée de la gastralgie continue sont fort variables. La douleur peut demeurer fixe, smon toujours avec une égale intensité, peu» dant des années entières. Quelquefois elle ne dure que plusieurs jours, ou plusieurs semaines de suite, se renouvelant ainsi à des intervalles plus ou moins éloignés.

Ces trois différentes formes de la gastralgie ne se montrent pas toujours précisément isolées les unes des autres. Les crampes d'estomac peuvent avoir été précédées de douleurs passagères, qui peuvent se montrer également dans leurs intervalles ou après leur disparition définitive. 11 en est de même de la cardialgie continue, qui laisse souvent après elle des dou? leurs passagères et répétées.

Ija cardialgie à retours passagers et répétés est, il faut le dire, nonseulement la forme la plus ordinaire de la gastralgie, mais une forme excessivement fréquente, et qui n'exige pas toujours l'intervention médicale. Il est beaucoup d'individus qui y sont fort sujets, sans s'y arrêter autrement et sans se considérer comme malades.

Cette étude sémiologique de la gastralgie sera complétée dans le chapitre suivant, consacré à la marche de la maladie. Cependant il est quelques pointe sur lesquels je dois m'arrêter encore. Les douleurs de la gastralgie présentent des .caractères très-variés. Barras les décrit ainsi : Chez les uns, c'est un sentiment de constriction, comme si l'estomac était fortement serré dans un étau ; chez d'autres, c'est plutôt le sentiment d'une distension excessive qui leur fait craindre la rupture de cet organe ; quelque^uns éprouvent un sentiment de dilacération analogue à celui que produirait la morsure d'un animal ; plusieurs comparent leur douleur à un tortillement, d'autres à une perforation. Assez souvent il semble que l'estomac soit tiraillé avec des tenailles ; dans certaines circonstances il est le siège d'un froid glacial ou d'une chaleur brûlante ; d'autres fois enfin, c'est une douleur très-aiguë et indéfinissable à la région épigastrique. On voit des cas dans lesquels ces différentes sensations ne changent points et conservent le même caractère durant toute la maladie ; tandis qu'il en est d'autres où elles se succèdent et se remplacent d'une manière alter-

native, non-seulement d'un accès à l'autre, mais encore pendant le même accès (1).

L'appétit est quelquefois nul, et l'inappétence peut être poussée à ses dernières limites; mais ceci ne s'observe guère que dans lacardialgie continue des filles chlorotiques. C'est également à cette dernière qu'il faut rapporter les dépravations de l'appétit et du goût, qui paraissent plus encore le fait de l'état névropathique général que de la gastralgie ellemême. 11 est rare que l'appétit soit précisément exagéré dans la névralgie douloureuse de l'estomac. Il est très-souvent normal. La constipation est un état habituel. Les gastralgiques accusent souvent des battements ou des pulsations, isochrones à ceux du pouls, à l'épigastre, rarement dans les hypochondres ou quelque autre partie de l'abdomen (Barras). Ces battements sont en général appréciables à la main et à la vue, et fort incommodes pour les malades. Us ont pu simuler, alors que la région sus-ombilicale était occupée par des matières fécales ou par des gaz ama^és, une tumeur anévrysmale (Laennec).

On a signalé la céphalalgie comme accompagnant ordinairement la gastralgie. Ceci se rapporte bien plutôt à la dyspepsie, avec laquelle la gastralgie est si souvent confondue. Il n'y a qu'une forme de céphalalgie qui soit commune chez les gastralgiques, c'est la migraine. Rien de plus ordinaire en effet que de voir la migraine, procédant par crises soudaines et violentes exactement comme les crampes d'estomac, alterner avec ces dernières, ou bien les remplacer pour de longues périodes, ou être remplacée par elles.

C'est également à tort que l'on a rapproché l'hypochondrie de la gas^ tralgie. Les crampes d'estomac n'influent en rien sur le moral. Il en est autrement des douleurs cardiaques fixes ou continues. Comme toutes les douleurs abdominales sus-diaphragmatiques, elles portent, il est vrai, à la tristesse, la morosité, l'irritation. C'est ce que l'on observe également dans les maladies chroniques des voies urinaires. Mais quant à l'hypochondrie vésanique, je ne crois pas qu'il faille attribuer à la gastralgie aucune influence sur son développement. Celle-ci serait tout au plus un des caractères de l'état névropathique général qui accompagne constamment l'hypochondrie.

Les gastralgiques sont très-sujete aux palpitations, à des palpitations nerveuses ou dépendant de l'état anémique ou chlorotique. Sans attacher trop de valeur à ce phénomène, on peut dire que l'existence de palpitations, sans lésion organique du cœur, peut établir une présomption de gastralgie, alors que l'on est indécis sur le véritable caractère des phénomènes gastriques. On observe aussi des vertiges, mais beaucoup moins souvent que dans la dyspepsie simple.

(1) Barras, Traité svr les gattralgies et Us entéralgies, 4829, p. 37i.

MARCQE, DURÉE, TERMINAISON. 53

Marche» durée, terminaison*

Les principaux traits de la marche de la gastralgie ressortent des descriptions qui Tiennent d'être présentées. Comme toutes les névralgies, cette maladie peut ne se montrer que d'une manière passagère ou accidentelle : elle est alors aiguë. Mais dans l'immense majorité des cas, elle constitue une maladie chronique et d'une longue durée. Comme il arrive également dans la plupart des névroses, et des névroses douloureuses en particulier, ses manifestations sont tantôt continues et tantôt passagères, soit accidentelles et éloignées, soit habituelles et même journalières.

Considérées en elles-mêmes, les manifestations de la gastralgie se réduisent essentiellement à la douleur. Ce phénomène se montre souvent tout à fait isolé, comme dans les autres névralgies. Il peut offirir des caractères assez variés; mais ce n'est toujours qu'une perturbation de la sensibilité. Douleur aiguë et déchirante, ou obtuse et profonde, sentiment de constriction, de brûlure, ce ne sont là que des formes diverses de la douleur, et tout à fait comparables à celles que l'on éprouve sur le trajet d'un nerf douloureux, sciatique, facial, poplité, etc.

Les fonctions de l'organe douloureux peuvent demeurer dans un état d'intégrité remarquable. La digestion parait s'opérer d'une manière tout i fait normale, soit dans les intervalles de la douleur, soit pendant la durée effective de la douleur elle-même. Cependant il ne saurait en être toujours ainsi. Aucune des modifications de l'acte digestif qui président à la dyspepsie n'est incompatible avec l'existence d'une névrose douloureuse de l'estomac ; celle-ci se montre en outre très-fréquemment au milieu de conditions constitutionnelles qui favorisent au plus haut point le développement de la dyspepsie. La gastralgie vient donc souvent s'établir sur un estomac dyspeptique. Il peut arriver encore, et il y aurait lieu de s'étonner qu'il n'en fût jamais ainsi, que les fonctions d'un organe dont la sensibilité se trouve le siège d'un pareil désordre viennent à se troubler elles-mêmes. C'est alors la dyspepsie qui vient compliquer la gastralgie : d'où ces formes particulières auxquelles j'ai donné le nom de dyspepsie goMtralgique ou de gastralgie dyspeptique^ et qui ne sont autre chose qu'une combinaison des phénomènes propres à la gastralgie et à la dyspepsie, avec prédominance de l'un ou de l'autre de ces deux états pathologiques.

Cependant les manifestations propres de là gastralgie ne se bornent pas toujours à une exaltation de la sensibilité de l'estomac. La motilité de l'organe est quelquefois aussi mise en jeu d'une manière convulsive : c'est ce qui arrive dans les crampes d*estomaCy mot qui exprime parfaitement et le caractère de la douleur et la participation de l'état convulsif à l'état douloureux. S'agit-il alors d'une modalité particulière de la névrose, ou est-ce l'excès même de la douleur qui détermine la contraction de l'estomac et le vomissement ? Il est probable que ce dernier phénomène tient plutôt à la nature même du désordre dont l'estomac est le siège. Le vomissement

Lioogle

54 OASTRAIÛIE.

ne se lie pas nécessairement aux phénomènes douloureux de l'estomac, comme on le voit dans les vomissements de la grossesse, et dans les vomissements idiopathiques dont il a été question au chapitre de la Dyspkwie.

Un autre phénomène peut encore se joindre aux précédents : c'est la pneumatose cardiaque. Un développement rapide et considérable de gaz dans l'estomac ou dans l'intestin est un phénomène essentiellement névropathique. On sait quel degré il peut atteindre dans l'hystérie. 11 est loin d'avoir une semblable importance dans la gastralgie douloureuse. Cependant la plupart des gastralgiques sont sujets aux éructations, éructations sans goût et sans odeur. Et, dans certaines crampes d'estomac, l'estomac, loin de rejeter au dehors ce qu'il renferme, semble se resserrer iur lui-môme et s'opposer d'une manière spasmodique et absolue à l'issue des gaz qui s'y accumulent en une assez grande proportion pour déterminer à l'épigastre un certain degré de tympanite. C'est dans les cas de ce genre que Ton voit un vomissement, ou une issue bruyante de gaz, amener la détente de l'organe et la solution de la crise douloureuse.

L'estomac des gastralgiques ofi^e en général une grande sensibilité au contact des acides. L'ingestion des substances acides y détermine facilement de la douleur ou un sentiment de chaleur acre ou de brûlure. Dans la forme de gastralgie que l'on nomme pyrosùy il paraît se faire dans l'estomac une sécrétion de nature acide ou corrosive : c'est quelquefois peut-être la sensibilité particulière de l'estomac, plutôt que la nature des sécrétions qui s'y font, qui détermine la pyrosis. Cependant on ne peut nier qu'il n'y ait ici toutes les apparences d'une diacrise, ou d'une sécrétion vicieuse de l'estomac ; aussi la plupart des faits de ce genre rentrentils dans la dyspepsie acide.

Ce serait se faire une idée peu exacte de la physionomie de la gastralgie, que de la réduire à la seule considération des phénomènes cardiaques euxmêmes. La gastralgie se relie presque toujours à quelque modification de la santé générale dont elle n'est elle-même qu'un des éléments. Mais ceci s'applique surtout à la gastralgie habituelle ou continue. Les crampes d'estomac peuvent s'observer chez des individus bien portants du reste. Dans les intervalles, quelquefois éloignés, des crises, toutes les fonctions s'accomplissent régulièrement. Dans d'autres cas, elles alternent avec d'autres névralgies, ou remplacent quelque névralgie auparavant fixée sur un autre point. La cause pathologique de la gastralgie est celle de la névralgie elle-même. Cette analyse pathogénique n'est pas toujours facile à suivre. Il y a des individus qui sont essentiellement névralgiques. La filiation que l'on pourrait établir entre ces névralgies et des antécédents héréditaires plus ou moins précis est souvent tout hypothétique. La névralgie peut être une affection protopathique, et dont les causes résident dans un ensemble de circonstances étiologiques qui ne se prête à aucune détermination distincte.

Mais ces individus névropathiques, ou spécialement gastralgiques, sont souvent des rhumatisants. Beaucoup de personnes sujettes aux crampes

Lioogle

MARCHE, DURÉE, TBaMINAISON. 5fi

d'estomac étaient antérieuremeDt, ou sont concurremment sujettes & des douleurs rhumatismales mobiles, musculaires, aponévrotiques, articu-laires; elles disent communément que leur rhumatisme s^est porté sur l'estomac. Cependant il ne faudrait pas trop généraliser cette pathogénie de la gastralgie. Il est un fait thérapeutique qui me paraît assez frappant. On voit très-souvent des crampes d'estomac guérir radicalement sous l'influence du traitement thermal de Vichy, et sans qu'aucune autre manifestation vienne leur succéder. Le traitement thermal de Vichy, surtout administré sous la forme qui convient en pareil cas, n'est certainement pas des mieux appropriés à la diathèse rhumatismale. Déduira-t-on de ce résultat thérapeutique que ces gastralgies étaient plutôt de nature goutteuse? Les crampes d'estomac sont loin d'être communes dans la goutte régulière. Je ne nie pas qu'elles ne puissent appartenir quelquefois auxmanifestations irrégulières de Tarthritis, et je les ai elTectivement rencoiitréeschez des individus non goutteux, mais sous l'influence d'une diathèsô urique saisissable. Mais je ne pense pas qu'il faille s'empresser de généra* liser les faits de ce genre : j'en ai rencontré un trop grand nombre qui échappaient à toute généralisation de ce genre, pour ne pas reconnaître, dans beaucoup de circonstances au moins, à la gastralgie, un caractère protopathique, c'est-à-dire indépendant de tout état diathésique déterminé.

Quant à ces gastralgies qui se caractérisent non plus par des accès violents et accidentels, mais par un état douloureux habituel ou constant, elles sont beaucoup plus souvent deutéropathiques, et se rattachent ou à une altération générale de la constitution, ou à quelque autre état morbide préexistant.

Un grand nombre de ces gastralgiques sont des individus à constitution originairement débilitée, ou afi'aiblie par les habitudes hygiéniques ou par des maladies antérieures. Ce sont des femmes aménorrhéiques ou leucorrhéiques, ou aflectées de métrite chronique. La chlorose de la puberté s'accompagne presque constamment d'un certain degré de gastralgie, et quelquefois de cardialgies très-prononcées. Il faut y ajouter toutes les causes de débilitation constitutionnelle, les pertes de sang en particulier (1).

La gastralgie est en général une maladie de très-longue durée. Beaucoup de personnes, une fois gastralgiques, ne cessent de l'être pendant tout le reste de leur vie. Elles parviennent à atténuer ou à éloigner les manifestations de la maladie, mais celle-ci reparait à la moindre occasion. Il faut remarquer du reste que ces manifestations, ou lointaines ou rapprochées, peuvent être réduites à fort peu de chose. On a mal à l'estomag pendaç^^ quelques heures, ou pendant quelques jours, et tout se borne là ; et encore • la douleur ne reparaît-elle, souvent, que sous l'influence de causes occasionnelles dont je parlerai tout à l'heure. La foraie de crampes d'estomac est celle dont la durée est le plus facile à limiter, dans une période quel-

(1) Barras, loc. cit., 1829, p. 310.

quefois fort longue, mais délerminée. J'ea dirai autant de la cardialgie continue. Celle-ci se lie plus que toute autre à quelque condition générale, mais transitoire, comme la chlorose de la puberté, un catarrhe uterovaginal, et cesse lorsque les circonstances auxquelles elle se rattachait ont été écartées.

La gastralgie peut se terminer par la guérison. Cependant, lorsqu'elle a duré un certain temps, il est quelquefois très-difficile d'en obtenir la guérison radicale. On peut en éloigner ou en réduire beaucoup les manifestations ; mais la maladie est simplement atténuée, et n'a pas disparu.

La gastralgie peut-elle entraîner h sa suite quelque altération organique de l'estomac, gastrite chronique, cancer? Je ne le pense pas. Ce n'est pas que l'on ne trouve assez souvent de la gastralgie dans les antécédents des altérations organiques de l'estomac; et l'on ne peut nier qu'elle n'ait pu exercer sur cet organe une action défavorable. Mais rien n'autorise à reconnaître aucune filiation directe entre les névroses douloureuses et les lésions organiques de l'estomac.

Étlologie^

Si les causes occasionnelles de la dyspepsie appartiennent en général à des circonstances débilitantes, il n'en est pas de même des causes les plus ordinaires de la névrose douloureuse de l'estomac. « Les causes de la gastralgie, dit M. A. Tardieu, sont sthéniques ou asthéniques : au premier ordre appartiennent les écarts de régime fréquemment répétés, les excès de table, l'usage habituel d'une alimentation succulente, l'abus des alcooliques, du café noir... (1). » Parmi les aliments qui peuvent produire la gastralgie, dit Valleix, il faut placer d'abord les épices, le poivre, la cannelle, le piment... (2); puis le thé et le café {Compendium), les boissons glacées (Trnka); ajoutez à cela les travaux de cabinet, l'habitation des villes (Valleix), les excès vénériensJ(Schmidtmann, Barras). Cette maladie, disent MM. Monneret et L. Fleury, se montre plus commune dans les grandes villes, là où le luxe, les passions, les travaux de l'intelligence, occupent une si grande place dans la vie des hommes (3).

Toutes ces causes d'excitation contrastent singulièrement avec l'étiologie de la dyspepsie, telle qu'elle a été exposée plus haut {U) : ainsi causes dépressives d'un côté, causes stimulantes de l'autre. Cependant nous trouvons aussi mentionnées, par ces différents auteurs, les causes particulières à la dyspepsie. M. Tardieu les énumère sous le nom de causes asthéniques de la gastralgie. Valleix parle également de gastralgies rebelles^ produites par les débilitants, les chagrins prolongés et violents. Mais une telle confusion expose à ranger avec M. Barras, parmi les causes

(1) A. Tardiea, Manuel de pathologie et de clinique médicales, 1848, p. 421 •

(2) Valleix, Guide du médecin praticien, 1850, t. U, p. 312.

(3) Compendium de médecine pratique, t. IV, p. 273.

(4) Voyei tome II, p. 5.

ÊTIOLOGIE. 57

de la dyspepsie o tous les agents qui peuvent exalter directement ou indirectement la sensibilité nerveuse de l'estomac , et augmenter la susceptibilité de cet organe, c'est-à-dire tout ce qui peut le débiliter ou le stimuler (1). »

Assurément des causes identiques peuvent déterminer la dyspepsie ou la gastralgie, ou l'une et l'autre en mêmje temps, alors qu'elles s'adressent à des organes et à des systèmes différemment disposés à en subir l'influence. Mais le caractère opposé de cette double étiologie n'en est pas moins saisissant dans son ensemble. Et si je pouvais appliquer aux maladies fonctionnelles {sine moteria) de l'estomac ce que M. Pidoux a exprimé au sujet de la phthisie pulmonaire, je dirais que la dyspepsie est plutôt la maladie des pauvres et la gastralgie plutôt la maladie des riches, en faisant remarquer toutefois que cette distinction n'a pour objet que d'accuser fortement les traits de dissemblance qui séparent ces deux maladies, toutes combinées ensemble qu'elles se montrent souvent.

L'influence des causes morales ou affectives sur le développement de la gastralgie est encore très-particulière et très-saisissante, et explique comment cette maladie, beaucoup plus spéciale dans ce sens que la dyspepsie, qui est en réalité la maladie de tout le monde, se trouve surtout répandue dans les parties de la société où les troubles de ce genre sont le plus vivement ressentis. On sait qu'il est un nombre infini de personnes chez qui toute émotion morale ou affective répond à l'épigastre : avoir Yestomac serré est une expression vulgaire qui répond à une sensation réelle. Or il suffit de la répétition de cette sensation pour que la gastralgie existe. Combien de gens qui sont gastralgiques pendant la durée d'une compétition, d'un procès, d'une passion vive, et qui cessent de l'être quand le calme est rentré dans leur esprit! Mais ce n'est jamais impunément que de simples sensations sont provoquées et réitérées. Que l'on ajoute à cela la combinaison des circonstances qui ont été énumérées plus haut, une organisation à prédominance névrosique, un défaut de réaction facile, par nature ou par genre de vie, et l'on pourra se faire une idée juste de l'origine d'un grand nombre de gastralgies.

J'ai parlé précédemment des altérations générales de la santé qui tiennent si souvent la gastralgie sous leur dépendance, soit qu'elles représentent, à proprement parler, des causes pathologiques, soit qu'elles rendent simplement sa guérison plus difficile. Je n'y reviendrai pas ici. Je ferai seulement remarquer que les causes hygiéniques, dépendantes soit de circonstances agissant directement sur l'estomac, soit de circonstances affectives, prennent une part beaucoup plus commune au développement de la gastralgie qu'à celui de la dyspepsie : c'est-à-dire que l'on voit beaucoup plus souvent la gastralgie que la dyspepsie simple se montrer chez des individus chez qui un régime particulièrement stimulant, ou bien des habitudes de chagrin ou d'inquiétudes paraissent revêtir un caractère étiologique très-déterminé.

(i)huw^loe,cU., p. 380.

5fli GASTRAI6IE.

DiagnoBtic.

Le diagnostic de la gastralgie est relatif soit aux accidents actuels et passagers qui la caractérisent quelquefois, soit à l'ensemble des symptômes continus ou habituels qui lui appartiennent dans d'autres circonstances, c'est-à-dire que la gastralgie peut être confondue soit avec des maladies ou des accidents aigus, soit avec des maladies chroniques d'une tout autre nature.

La douleur, qui est le symptôme essentiel de la gastralgie, appartient à un grand nombre d'élats morbides de la région de l'estomac : mais le caractère de simplicité qu'elle garde quelquefois pourra suffire pour faire reconnaître son caractère névralgique.

Nous nous occuperons d'abord du diagnostic des accès douloureux ou crampes d'estomac. Lorsque ces accès se sont montrés déjà à plusieurs reprises, ils ne peuvent guèr^ ôtre confondus qu'avec la colique hépatique. Il n'y a que celle-ci qui puisse donner lieu, avec répétition, à des accès aussi soudains, aussi violents, aussi limités dans leur durée, et dans l'intervalle desquels la santé paraît absolument ou relativement bonne. Je renvoie au chapitre des Calculs biliaires et des Névralgies abdominales, pour ce diagnostic différentiel, quelquefois extrêmement difficile.

Mais lorsqu'on a affaire à un premier accès de gastralgie, on peut éprouver quelque embarras. Dans tous les cas, appelé près d^un malade en proie à une crise de ce genre, on se renseignera aussitôt sur les antécédents, l'absence ou l'apparition antérieure d'accidents semblables, ou au . moins de douleurs cardiaques pouvant ôtre attribuées à de la gastralgie, ou bien encore de douleurs névralgiques ou rhumatismales dans une région quelconque.

Si nous laissons de côté la colique hépatique, c'est certainement à l'empoisonnement que peut ressembler le plus un accès complet de gastralgie : début soudain, douleur atroce, vomissements ou nausées opiniâtres, froid des extrémités, rapetissement extrême du pouls, altération de la face, anxiété. Il sufQt de signaler cette ressemblance possible pour mettre en garde contre une erreur. Ce sont des empoisonnements par les acides ou les alcalis concentrés, le vert-de-gris, l'arsenic ou les champignons qui provoquent surtout des symptômes de ce genre ; et, lorsque des crampes d'estomac inusitées surviennent peu après un repas, la première pensée du malade ou des assistants est presque toujours d'accuser la propreté des casseroles. Si l'on suppose un défaut volontaire ou involontaire de renseignements, l'examen des lèvres, de la muqueuse buccale, de la matière des vomissements, pourra y suppléer. Au point de vue sémiologique pur, il est des cas où, au premier abord, la ressemblance peut être très-grande. Cependant on peut établir que, dans les empbison* nements, les vomissements sont beaucoup plus abondants, que la région épigastrique offre une sensibilité beaucoup plus vive et plus étendue, avec tension plus vive, et surtout que la douleur s'étend rapidement à tout

DiAeirosTtc. 59

l'abdomen. Je me borne à ces indications, le problème ne pouvant offrir de dilBculté qu'à un premier examen.

Je ne pense pas qu'il y ait à s'arrêter au diagnostic de la gastrite aiguO, fort rare elle-même en dehors des empoisonnements, ou de l'introduction de substances directement irritantes. La fièvre, la sensibilité à la pression très-vive et très-étendue, les vomissements bilieux la font aisément reconnaître ; et de plus la gastrite aîguô ne se montre pas avec l'appareil soudain et violent des crampes d'estomac.

Le cas le plus ordinaire est celui où il s'agit de distinguer la gastralgie, considérée dans sa marche et dans son ensemble, d'une maladie de l'estomsic d'une nature différente, telle qu'une gastrite chronique, un cancer ou un ulcère simple. C'est là un problème qui se rencontre très-communément dans la pratique. Lorsque ces diverses maladies se présentent avec leurs symptômes propres bien caractérisés, il ne saurait y avoir de difficulté. Mais il arrive assez souvent que ces symptômes sont peu saillants ou manquent complètement, soit parce que la maladie est encore peu avancée, soit parce qu'elle oflVe quelque chose d'inusité dans sa marche. C'est des cas de ce genre seulement qu'il sera question ici. Mais avant tout, je dois rappeler qu'il n'est point de diagnostic possible des maladies de l'estomac sans un examen local attentif : il faut reconnaître qu'on s'en dispense trop souvent lorsqu'il ne s'agit que de troubles digestifs ou de douleurs en apparence peu caractérisées, ce qui est toujours une faute.

Lorsque la gastralgie est simplement caractérisée par un point douloureux fixe ou habituel, on la reconnaît à l'absence des vomissements, à l'aspect ordinairement net ou pâle de la langue, sans rougeur et sans enduits saburraux, à l'absence de toute tuméfaction à l'épigastre, autre qu'une tension tympanique et sonore qui existe souvent, à la sensibilité très-limitée au point douloureux, et au défaut d'amaigrissement et d'affaiblissement, à moins qu'il n'en existe quelque autre explication. Mais si Ion observe en même temps des troubles de la digestion, le diagnostic peut être plus difficile. Il peut survenir des vomissements, à la suite d'exacerbations douloureuses. Mais ces vomissements ne sont jamais bilieux comme dans la gastrite chronique, abondants comme dans le cancer, et suivent ordinairement les repas de plus près que dans ce dernier; je suppose, bien entendu, qu'ils n'offrent par eux-mêmes aucune apparence caractéristique. L'ingestion des aliments soulage souvent les douleurs de la gastralgie. C'est là un signe différentiel très-important. Mais nous avons vu qu'il n'en est pas toujours ainsi, et que, dans la cardialgie continue, toute ingestion dans l'estomac, fût-ce d'un peu de liquide, est souvent intolérable. Cette circonstance, portée à ce degré, peut devenir elle-même un signe de gastralgie ; car une gastrite chronique ou un cancer d'estomac, qui ne permettraient plus de supporter l'alimentation, ne manqueraient pas de se déceler par d'autres signes caractéristiques. Il est des cas du reste où il n'est permis, pendant un certain laps de temps, de porter un jugement qu'avec une certaine réserve.

Le diagnostic différentiel de la gastralgie et de l'ulcère simple de Tes-

Lioogle

60 GASTHALfilB.

tomac est ainsi présenté dans l'ouvrage de Requin : a L'ulcère simple de l'estomac s'accompagne quelquefois d'une perversion considérable de la sensibilité gastrique, au point que l'on doit admettre l'existence simultanée de cette lésion et d'une véritable gastralgie ; et dans bien des cas, si Ton ne considérait que les phénomènes douloureux en eux-mêmes, sans avoir égard aux autres perturbations fonctionnelles qui les accompagnent ou qui les remplacent pendant l'intervalle des accès, le diagnostic deviendrait tout à fait impossible. Il devient encore très-difficile quelquefois, même pour le médecin qui tient compte de tous les détails de l'état général et local. Cependant, lorsque dans les intervalles des accès la douleur est nulle ou supportable, qu'elle n'est pas exaspérée par la pression, qu'elle est soulagée par l'ingestion des aliments, que ceux-ci ne sont pas rejetés par le vomissement; si l'épigastre est souple et mou ; si l'on observe de la boulimie, du pica, des symptômes nerveux de diverses espèces (palpitations, migraines, vertiges, bourdonnements d'oreille, signes d'hystérie); si l'on constate une évidente relation des symptômes gastriques avec quelque maladie utérine, ou quelque dérangement des menstrues, etc. ; toutes ces circonstances rendront extrêmement invraisemblable, mais n'autoriseront pas à nier d'une manière absolue l'existence d'un ulcère stomacal. Les caractères distinctifs tirés du jeune âge, du sexe féminin, de la chlorose coïncidente^ ont beaucoup moins de valeur qu'on ne le pense communément, car c'est justement dans ces conditions réputées propres à la névrose que l'ulcère a été souvent rencontré. Les rémissions durant plusieurs mois ou plusieurs années, l'état relativement satisfaisant des fonctions nutritives n'excluent pas non plus l'existence possible d'un ulcère gastrique. Quelquefois les symptômes ne se caractérisent bien nettement que lorsqu'il survient des vomissements ou des selles de sang pur ou altéré (melsena), ces phénomènes étant complètement étrangers à la simple névrose de l'estomac (1). »

La gastralgie et la dyspepsie sont trop souvent confondues ensemble pour qu'il ne soit pas utile d'insister sur leur diagnostic diiférentiel, non moins important au point de vue pratique qu'au point de vue nosologique.

Ce n'est pas dans les cas où la gastralgie et la dyspepsie se montrent combinées ensemble qu'il faut aller chercher les signes différentiels de ces deux maladies : c'est aux cas où elles se montrent isolément qu'il faut s'adresser, et c'est eux qui permettent de reconnaître les caractères qui appartiennent à l'une ou à l'autre, alors qu'elles se compliquent mutuellement. Le tableau suivant, exclusivement emprunté aux auteurs qui ont traité de cette matière, et qui pour la plupart n'ont pas échappé à la confusion commune, fera ressortir les caractères de la gastralgie qui sont les plus étrangers à ceux de la dyspepsie.

Accomplissement, et^ dans plusieurs circonstances, facilité même de la digestion (2) ; digestions quelquefois plus faciles et plus promptes qu'en

(1) Requin et Aienfeld, Éléments fie pathologie médicale, 4868, t. IV, p. 25i. (3) Bturas, loc, ciY., p. 358.

PKONOSTÏC. 61

bonne santé (1); appétit rarement perdu, mais souvent augmenté ou perverti (2) ; douleurs intermittentes (Valleix), n'augmentant presque jamais à la pression (3), une fois sur vingt-trois (U) ; diminuant par les aliments (5) ; sensations bizarres dans l'estomac (Barras, Valleix) ; amaigrissement en général peu marqué (6) ; enfin marche rarement continue (7) ; retour des accidents par accès (Tardieu) ; etc.

On voit combien cet ensemble de symptômes diffère de ceux que l'on doit assigner à la dyspepsie : digestion toujours lente ou pénible, appétit ordinairement perdu ou diminué; douleurs infiniment moindres et exclusivement déterminées par l'introduction des aliments, presque toujours augmentées par la pression ; mais en réalité sensation d'embarras et de pesanteur, plutôt que véritable douleur ; point de sensations extraordinaires ; amaigrissement souvent nul, mais quelquefois très-prononcé ; marche uniforme avec redoublements exactement dus à la présence des aliments.

La communauté de certains symptômes , tels que la pneumatose gastrique, la constipation, ne peut contre-balancer de tels contrastes dans la symptomatologie de ces deux maladies, contrastes qui se reproduisent également dans leur étiologie et dans leur traitement. Quelques auteurs cependant ont essayé de séparer ces deux ordres de faits, corameM. Tardieu, par exemple, lorsqu'il distingue la gastralgie en sthénique et asthéniqae; mais la dénomination de gastralgie et l'idée de névrose ne sont propres qu'à donner une idée inexacte ou incomplète de la dyspepsie.

Pronostic.

La gastralgie est généralement une maladie opiniâtre ; elle atteint facilement un degré d'intensité considérable, mais elle ne menace jamais directement l'existence. C'est donc une maladie sérieuse, qui réclame un traitement attentif; mais on ne saurait dire en général que son pronostic soit très-grave. Cependant on rencontre quelquefois de grandes difllcultés dans son traitement, et la douleur cardialgique fixe résiste souvent avec une opiniâtreté incroyable à tous les efforts. Les -cas les plus graves sont ceux où cette douleur présente à l'alimentation des obstacles presque insurmontables. J'ai vu mourir des jeunes filles chlorotiques qui ne présentaient aucun signe de maladie organique, et qui paraissaient

(1) Fibre, Bibliothèque du médecin praticien, U XI, p. d74.

(2) Barras, ioc. ctï., p. 247. — YaUeix, Guide du médecin praticien ^ U II, p. 323. — Tardieo, Manuel de pathologie et de clinique médicales^ 1848, p. 416. — Compendium de médecine pratique, t. LV, p. 260.

(3) Barras^ hc, ctï., p. 341.

(4) VaUch, foc. ciY.,p. 321.

(5) Compendium de médecine pratique y l. IV, p. 258.

(6) Tardieu, foc. eit,, p. 416.

(7) Geor^et, THetimnaire de médecine, 2*édit., t. XIV, p. 6« ' *'

avoir succombé à une longue inanitioû déterminée par la crainte des douleurs provoquées par l'ingestion des moindres substances alimentaires, et par l'inappétence absolue qui finit souvent par survenir en pareil cas. Mais il s'agissait alors de* gastralgies dyspeptiques, qui n'étaient sans doute qu'un des éléments d'un état général très-complexe, mais auquel elles ajoutaient une sérieuse, complication.

Quant aux accès de gastralgie ou de crampes d'estomac, ils sont plus effrayants que dangereux, et la thérapeutique a ordinairement plus de prise sur eux que sur les autres formes de gastralgie. M. Grisolle a fait très-justement remarquer que, toutes choses égales d'ailleurs, la gastralgie fixe est plus grave et plus rebelle que celle qui est mobile et qui alterne avec d'autres douleurs névralgiques (1). Quels que soient l'intensité des douleurs et le retentissement que celles-ci exercent sur tout le système, je n'ai jamais vu les crampes d'estomac avoir de suites directement fâcheuses. Je dois ajouter que la gastralgie est souvent une maladie très-légère, plutôt incommode que sérieuse, et que l'on peut garder indéfiniment sans grands inconvénients.

Traitement.

Indications thérapeutiques.

Les indications, dans le traitement de la gastralgie, sont relatives à la maladie de l'estomac elle-môme, et aux autres conditions pathologiques qui peuvent l'accompagner et sont si souvent la cause de son développement ou de sa persistance : soit maladies locales, telles que celles des organes génito-urinaires, chez les femmes surtout; soit afi'ections constitutionnelles.

Les indications relatives à la maladie de l'estomac sont très-simples, ou plutôt elles se réduisent à une indication à peu près unique. La gastralgie est une névrose douloureuse. L'indication est de calmer la douleur. J'ai dit que cette indication était presque exclusive. En effet, aucun traitement direct ne peut être adressé à l'estomac, tant que l'action sédative n'a pas été obtenue. Les indications qui se rapporteraient à la faiblesse, à l'inappétence, à la dyspepsie concomitante, ne peuvent être suivies sans que l'on risque d'augmenter l'éréthisme nerveux dont l'estomac est le siège. Les préceptes contraires que l'on rencontre dans la plupart des monographies ou des traités de pathologie résultent de ce que Ton a presque toujours confondu la gastralgie avec la dyspepsie, et les malaises qui. peuvent résulter d'une digestion lente et pénible avec la douleur primitive et essentielle de la gastralgie. Je ne saurais trop insister sur ce point, car les erreurs de ce genre sont encore très-communes, et fort préjudiciables aux malades.

Sandras insiste beaucoup sur l'indication de neutraliser les acides qui, dit-il, réveillent à jeun les douleurs de l'estomac parce qu'ils ne sont alors

(1) Grisolle, Traité élémentaire et pratique de pathologie interne ^ 1850, t. II, p. 598.

THAITËMBNT. 63

employés en aucune façon, et dans d'autres cas les excitent après les repas, parce que les sucs acides sont versés dans restomac plus abondamment qu'il ne faudrait pour la fonction dissolvante qui s'y opère (1). Sans vouloir contester la légitimité de cette indication, je dois faire remarquer que cet auteur l'exagère évidemment. Les douleurs de Testomac dans la gastralgie sont loin d'être toujours le résultat de la présence des sécrétions acides, et, dans la plupart des cas, ce n'est pas de la surabondance de ces sécrétions que proviennent les sensations qu'elles peuvent développer, mais bien de l'état névralgique de l'estomac lui-même et d'une sensibilité particulière qu'il acquiert. 11 ne faut pas oublier d'ailleurs que M. Cl. Bernard a fait voir que l'introduction des alcalins dans l'estomac avait pour premier effet d'y activer les sécrétions acides.

Les indications qui se rattachent à l'état général de la santé sont en rapport avec la nature de ce dernier. Mais une des difficultés du traitement de la gastralgie vient précisément de l'antagonisme qui existe si souvent entre la surexcitation nerveuse de l'estomac, et l'état tout à fait opposé de la constitution. On ne peut agir alors qu'avec beaucoup de circonspection et en respectant les contre-indications spéciales qu'entraîne l'état particulier de l'appareil digestif. Cependant il importe beaucoup, chez les gastralgiques, chez les femmes en particulier, de rechercher avec soin les circonstances pathologiques qui peuvent accompagner la maladie de l'estomac et la tenir d'une manière plus ou moins directe sous leur dépendance. C'est ainsi qu'on voit des gastralgies, qui avaient jusque-là fixé l'attention d'une manière exclusive, céder lorsqu'au moyen de cautérisations on a modifié une métrite granuleuse dont les symptômes avaient pu demeurer fort effacés. On tiendra grand compte également des causes hygiéniques de la gastralgie que j'ai précédemment énumérées, et l'on n'oubliera jamais qu'à côté de la médication symptomatique qui va être exposée, il y a presque toujours une médication pathogénique ou étiologique non moins importante à mettre en œuvre.

Traitement*

Je suivrai Tordre dans lequel ont été exposés les symptômes de la gastralgie, et je parlerai d'abord du traitement des crampes d'estomac ou accès de gastralgie. Il faut considérer ici le traitement de l'accès luimême, purement palliatif, et le traitement curatif qui a à intervenir dans l'intervalle des accès.

Les crampes d'estomac légères cèdent facilement à des applications chaudes sur l'épi^astre telles que des linges fortement chauffés, et à des boissons très-chaudes, l'eau sucrée avec de l'eau distillée de fleurs d'oran ger, de mélisse ou de menthe, ou de l'éther. Le sirop d'éther, de l'éther sur du sucre ou môme des perles d'éther réussissent quelquefois parfaite-

(1) Stndns, TroUé pratiqué des maladies nerveuses, 1851, t* II, p. 571.

ment : mais il arrive parfois aussi que Téther n*a d'auli*e effet que d'exaspérer la douleur.

Dans les accès très-violents, l'érétbisme nerveux est souvent si considérable, que l'on ne réussit guère à s'en rendre maître ; tout au plus parvient-on à l'atténuer et à abréger un peu la durée de la crise par les moyens que je vais indiquer. Aux applications chaudes, sèches ou humides, d'autant plus efficaces que la température en est plus élevée, on fera succéder les fomentations narcotiques et éthérées ou chloroformées, ou avec le laudanum pur, avec le chloroforme pur, qui quelquefois réussit à calmer la douleur instantanément. Les opiacés et la morphine, dans des potions simples, avec l'eau distillée de laurier-cerise, sont propres à calmer la douleur. Mais souvent l'estomac rejette obstinément tout ce qu'on y introduit. Je ne saurais trop recommander de ne pas insister, dans les crises violentes, sur les stimulants diffusibles, qui sont plutôt nuisibles qu'utiles. On aura soin de rappeler la chaleur aux extrémités : mais les sinapismes ne m'ont jamais paru efficaces. Il n'arrivera guère que les émissions sanguines se trouvent indiquées. Cependant chez des rhumatisants vigoureux, lorsqu'une crise très-violente menace de se prolonger, que les douleurs sont excessives, avec une tension considérable ou une vive sensibilité de tout l'épigastre, une application de sangsues au creux épigastrique peut être très-salutaire. J'ai vu plus d'un cas de ce genre. J'ai vu quelquefois aussi la crise cesser dans un grand bain un peu chaud et prolongé : mais ce moyen n'est pas toujours applicable, ces accès sur^ venant assez habituellement à la suite des repas.

Si l'on veut instituer le traitement curatif de ia crampe d'estomac, ce n'est que dans l'intervalle des accès que l'on pourra s'en occuper. On recherchera avec soin les causes dont elle peut dépendre : lorsque celles-ci paraissent résider dans une diététique vicieuse, ou dans des conditions hygiéniques particulières, la direction se trouvera nettement indiquée. Si la gastralgie parait être une manifestation rhumatismale, on instituera le traitement du rhumatisme, les bains de vapeur, les eaux minérales appropriées. Néris, Luxeuil, et surtout Plombières, conviennent dans les cas de ce genre. Les eaux de La Malou et de Royat réussissent très-bien lorsqu'il s'y joint de la dyspepsie et de l'anémie. Les troubles fonctionnels, les lésions catarrhales ou organiques de l'appareil utérin seront traités directement.

Dans les gastralgies protopathiques et surtout dépendant de conditions hygiéniques vicieuses, le traitement thermal de Vichy m'a fourni des résultats presque constamment satisfaisants. Comment les eaux de Yichy agissent-elles en pareil cas, et quelle sorte de modification font-elles subir à l'habitude névralgique de l'estomac? C'est ce qu'il est assez difficile de déterminer. Ces résultats sont d'autant plus remarquables que nous verrons ces mômes eaux de Vichy contre-indiquées dans les autres formes de gastralgie, c'est-à-dire dans les gastralgies à manifestations actuelles. Aussi est-il nécessaire, pour qu'elles soient applicables, que les crampes d'estomac soient éloignées, et leur emploi serait directement nuisible si l'on

TRAÎTEMENT. 65

y reeonrail dans des périodes où les accès de gastralgie rapprochés ne laisseraient pas au traitement la possibilité de s'appliquer et d'agir en dehors de leur influence.

Lorsque la gastralgie se montre sous une forme habituelle ou constante, le traitement palliatif sera en môme temps curatif. Les opiacés en font la base. Sandras leur attribuait une efficacité, qui est très-réelle dans beaucoup de circonstances, mais qui malheureusement ne manque que trop souvent. « Le moyen de guérison par excellence, dit-il, c'est la morphine. Soit qu'à l'état de chlorhydrate on la mette en pilules à l'aide d'un excipient insignifiant, comme la thridace ou un mélange quelconque, soit qu'on la dissolve dans une potion, elle s'emploie avec le plus grand avantage. On la donne sous ces deux formes, tous les quarts d'heure ou toutes les dix minutes, à doses de 2 milligrammes à peu près, et Ton ne tarde pas à voir, sous son influence, le calme succéder aux douleurs. Des pilules de 2 milligrammes de chlorhydrate de morphine, ou une cuillerée à dessert d'une solution composée avec 5 ou même 10 centigrammes du même sel dissous dans lôO grammes d'eau sucrée, sont avalées, comme je viens de le dire, jusqu'à la disparition de la douleur. Presque toujours la troisième ou la quatrième pilule, la troisième ou la quatrième cuillerée de la potion sont suivies d'un calme et d'un bien-être indicibles, et l'on peut s'arrêter là dans l'administration du médicament. Quand cela ne suffit pas, on va plus loin, et l'on ne tarde guère à en recueillir le bénéfice. C'est une chose remarquable que la tolérance établie pour la morphine dans la plupart de ces gastralgies. J'ai vu des malades avaler ainsi 10 centigrammes de morphine, sans avoir été habitués préalablement à prendre de ce sel, et néanmoins rester exempts des désordres qu'il ne manque pas de produire dans les conditions ordinaires. Chose plus remarquable encore, quand les malades à gastralgie prennent ainsi de la morphine immédiatement après avoir fait un repas, les aliments passent, et il n'arrive pas de vomissements,- comme cela aurait lieu infailliblement chez des pei*sonnes en bonne santé. La morphine rend pour eux la digestion possible et indolore, et l'on est étonné du changement qui s'est effectué sous son empire (1). »

On voit qu'une grande partie de ce passage s'applique aux accès de crampes d'estomac. Mais j'ai dû le reproduire intégralement, afin défaire connaître la pratique de cet auteur estimable. C'est efTectivement aux opiacés qu'il faut toujours recourir dans les cardialgies habituelles ou constantes, en choisissant les moments d'exaspération de la douleur, et en les administrant immédiatement avant ou après les repas, ou le soir. La belladone réussit quelquefois mieux que les opiacés. Barras recommande la jusquiame comme ne produisant pas la constipation comme ces derniers : ceci s'applique également à la belladone. Mais la jusquiame devra être employée à des doses beaucoup plus élevées. L'usage longtemps

(4) Sandras, /oc. cit., p. 373.

*IKJBA!fD-FARDEL. II. — 5

66 GASTRAÎXJIE.

continué de fomenlHlioiis sédalivcs csl souvent très-salutaire. Voici la formule qui m*a le mieux réussi :

Huile d'amandes douces 2'» grammes.

Camphre 8 —

Laudanum de Rousseau 12 —

Ether acétique ou chloroforme \2 —

Lorsque les douleurs sont très-vives, on appliquera sur Tépigastre de petits vésicatoiros réitérés et morphines. Je n'ai jamais eu recours au séton, dont Magendie aurait obtenu de très-bons effets (1). C'est un moyen violent et qui ne me paraît guère applicable à la gastralgie. Est-ce bien à de simples gastralgies qu'il avait été adressé par Téminent physiologiste?

Le sous-nitrate de bismuth produit quelquefois do bons résultats. Mais c'est un médicament très-infidèle en pareil cas. On peut l'unir aux préparations belladonées ou opiacées, ou encore au carbonate de chaux, craie préparée, yeux d'écrevisse, à dose élevée. La poudre de charbon de peuplier, poudre de Belloc, calme très-bien certaines douleurs gastralgiques. Il semble que ces substances, à peu près inertes par elles-mêmes, modifient, lorsqu'on les emploie en grande proportion, la sensibilité de l'estomac en se répandant sur la surface de cet organe. Il n'y a du reste nullement à compter sur leur action, qui est fort irrégulière ; mais il n'y a jamais d'inconvénients à en essayer. Les bains simples ou sédatifs, avec le son, l'amidon, l'infusion de fleurs de tilleul, n'ont pas en général une action très-marquée dans ces sortes de gastralgies. Les bains excitants sont presque toujours nuisibles. Je parlerai tout à l'heure des eaux minérales.

La constipation est toujours fort difficile à combatif^. Les médicaments laxatifs ou purgatifs sous toutes les formes conviennent fort mal aux estomacs gastralgiques. La belladone, employée à dose réfVactaire, suivant la méthode de Bretonneau, si préconisée par M. Trousseau, est un des moyens qui m'ont paru réussir le mieux pour rétablir les fonctions intestinales. Je me suis également très-bien trouvé de l'application sur le ventre, une ou deux fois par jour, pendant de longues périodes, d'une serviette trempée dans l'eau froide, laissée sur place pendant environ deux heures, et remplacée par une ceinture de flanelle. On aura recours aux lavements autant que ce sera nécessaire. Les demi-lavements d'eau pure froide m'ont généralement paru les meilleurs.

Tel est l'ensemble des moyens médicamenteux que Ton peut opposer directement à la gastralgie. Les toniques, qui semblent si souvent indiqués par l'état général, sont presque toujours nuisibles, tant qu'il existe actuellement de la douleur ; au moins ne peut-on recourir qu'aux moins excitants, tels qu'une macération légère de quassia amara ou de houblon. J'en dirai autant des ferrugineux qui sont mal tolérés dans la plupart des gastralgies douloureuses, et ne m'ont jamais fourni de résultats effectifs

(1) Barras, loc. cit., p. 572. .

TBAITEMENT. 67

dans les cas de ce genre. Quant aux stimulants, stomachiques, digestifs, tels que les eaux distillées de menthe, de mélisse, la menthe anglaise, etc., et j'y joindrai les condiments stimulants, il faut les proscrire absolument. Je sais que Ton en obtient quelquefois des effets immédiats, satisfaisants en apparence, mais toujours trompeurs; et Tétat douloureux de l'estomac ne fait que s'exaspérer en définitive. J'ai eu un nombre considérable d'occasions d'observer les effets les plus nuisibles de pratiques qui sont presque toujours le fait des malades eux-mêmes, mais que les médecins autorisent trop souvent, lorsqu'ils ne les ont pas conseillées eux-mêmes.

Je ne puis que répéter ici que le traitement des maladies locales ou des affections générales qui accompagnent la gastralgie doit marcher concurremment avec celui de cette dernière. Mais la nécessité de ménager la sensibilité de l'estomac restreint beaucoup les ressources dont on peut di^>oser.

C'est à ce sujet que les eaux minérales et l'hydrothérapie rendent les plus grands services.

Je dois parler d'abord des eaux minérales dites digestives, ou eaux de uAle, et des eaux minérales artificielles, bien que leur mode d'emploi les fasse rentrer dans la classe des médicaments proprement dits. Je ne sais pas jusqu'à quel point l'action manifestement sédative du gaz carbonique peut être utilisée dans le traitement de la gastralgie. Les médecins allemands, qui ont observé près des sources où l'on emploie thérapeutiquement le gaz carbonique , ont vanté l'ingestion par déglutition du gaz carbonique dans les névroses douloureuses de l'estomac. Je n'ai jamais réussi, dans quelques tentatives que j'ai faites, à réaliser ce mode d'administration du gaz carbonique, soit maladresse de la part des malades, soit que je n'aie pas su leur indiquer un procédé convenable. Mais ce qu'il y a de certain, c'est que les boissons gazeuses ne sont en général que stimulantes pour les estomacs gastralgiqucs. Les eaux gazeuses artificielles leur sont surtout presque toujours fort nuisibles, et leur abus a certainement suffi pour engendrer plus d'une gastralgie. Les eaux gazeuses naturelles (bicarbonatées) sont mieux tolérées. Quelques malades s'en trouvent assez bien; et, lorsqu'elles facilitent les digestions sans accroître les douleurs de l'estomac, elles peuvent réellement rendre de grands services : mais je ne les ai jamais vues guérir la gastralgie. Dans tous les cas, il faut recourir aux moins minéralisées, aux eaux à bases mixtes ou calciques plutôt que sodiques, à celles qui contiennent le moins de fer, comme Condillac, Saint-Galmier, Schwalheim, etc. ; et encore convient-il de ne pas les employer d'une manière banale, d'en surveiller l'emploi et de n'en pas trop prolonger l'usage.

Quant aux eaux minérales prises sur place, elles rendent au contraire de grands services. Mais il faut s'adresser surtout à celles qui se prêtent spécialement à un usage externe, comme Plombières, Luxeuil, Néris ; à des eaux sédatives comme Ussat, Bagnères-de-Bigorre (sources non ferrugineuses); à des eaux à peine minéralisées, comme Wildbad ou Gastein. U y a dans cette médication balnéaire, en apparence à peu près négative,

68 GASTRATjGIE.

des conditions encore indéterminées, et qui procurent quelquefois des effets très-remarquables. Si Ton veut combiner un usage interne des eaux minérales avec les bains, c'est surtout à Fougues, à La Malou, à Évian que Ton y réussira. Je dois insister sur la contre-indication des eaux trèsminéralisées, et de Vichy en particulier, que Ton prescrit si souvent d'une manière banale dans le traitement de la gastralgie. Les gastralgies actuellement douloureuses s'en trouvent presque toujours très-mal, et j'ai vu souvent ces eaux ne pouvoir èive prises, sans redoubler aussitôt les douleurs cardiaques, môme aux doses les plus faibles, ou étendues autant que possible dans des excipients indifférents ou sédatifs. Les bains de Vichy sont souvent, en pareil cas, aussi nuisibles que l'eau en boisson.

Cependant on voit quelquefois réussir alors les bains de mer. L'indication de la médication marine est, dans la gastralgie, fort délicate et incertaine. Le premier point, pour qu'elle soit applicable, est qu'il s'agisse d'individus aussi peu névropathiques ou excitables que possible. Elle convient surtout chez les jeunes sujets chez qui la puberté ou la menstruation s'établit difficilement, chez les femmes ménorrhagiques ou aménorrhéiquesà constitution molle et torpide. Mais dès que les bains ou seulement le séjour marin paraissent exercer sur les gastralgiques une action, non plus seulement tonique, nftais excitante, il faut se hâter d'y renoncer. La moindre insistance inopportune peut avoir des conséquences Irès-fàcheuses, et rendre la gastralgie plus douloureuse, et surtout plus opiniâtre.

Il en est de même de l'hydrothérapie. Autant elle peut rendre de bons services, autant elle est propre également à exaspérer la maladie. Les médecins spéciaux ne nous ont pas encore fourni des éléments suffisants d'indications ou de contre-indications à ce sujet. Si l'on obtient souvent de l'emploi méthodique des pratiques hydrothérapiques une action à la fois sédative de la névrose douloureuse de l'estomac et remontante de l'organisme, on ne voit que trop souvent aussi, sous l'influence de l'eau froide, la gastralgie s'exaspérer, alors môme que l'on voit en même temps le système se relever, les forces et l'appétit renaître : mais dans de semblables cas, les bénéfices obtenus ne tardent pas à se perdre, tandis que l'accroissement de la gastralgie persiste. Un des écueils que l'on sait le moins éviter, dans la pratique générale de l'hydrothérapie, c'est de trop insister sur le traitement, alors que les premiers effets en sont peu satisfaisants, ainsi que dans bien des cas où Ton devrait s'en tenir aux bons résultats obtenus d'abord. Il en est de l'hydrothérapie comme du traitement thermal. 11 y a dans la durée de la médication une mesure extrêmement importante à garder : si sa prolongation est quelquefois une condition de son succès, elle peut aussi aggraver à un haut point les états morbides auxquels elle ne se prête pas aussi bien qu'on avait pu le supposer^ ou anéantir les bons effets obtenus dans les premiers moments de son application.

Le régime diététique, physique et affectif, présente une grande importance dans la gastralgie.

Comme règle géuérale, la diététique comporte une privation complète de toutes substances stimulantes, boissons, aliments ou condiments, en même temps qu'une alimentation substantielle. Celle-ci est commandée par les conditions ordinaires d'âge et d'état général que présentent les gastralgiques. Cependant il ne faudrait pas en faire une règle trop absolue. Si l'estomac passe à juste titre pour un organe capricieux, c'est surtout chez les gastralgiques. S'il ne faut pas se trop prêter aux fantaisies ou aux goûts bizarres qui sont le fait de beaucoup de gastralgiques, il faut réagir contre la tendance qui porte tant de gastraïgiques, surtout chez les jeunes fiUtô chlorotiques, à réduire peu à peu l'alimentation presque à néant, ce qui est une des conséquences les plus graves de la maladie. Chez ces sortes de gastralgiques, on doit tolérer toute espèce d'alimentation, pourvu qu'elle soit effective. L'insistance sur les viandes rôties, quelque indiqué que paraisse leur usage, ne fait souvent que rendre le dégoût plus insurmontable et l'alimentation plus impossible. Le régime lacté est quelquefois alors très-salutaire.

Les exercices physiques, même violents, Téloignement des habitudes et des milieux ordinaires sont très-importants ; la gymnastique sous toutes ses]formes très-utile. Les bains froids de rivière sont souvent excellents, alors que les bains de mer ne sont plus supportés. La part que les causes affectives peuvent prendre au développement de la gastralgie indique celle qu'il faut faire à la direction morale ou affective des malades. C'est là de ces sujets qu'il n'est pas nécessaire de développer; mais il faut bien savoir qu'il ne s'agit pas ici d'une recommandation banale, mais de prescriptions qui peuvent avoir une portée réellement thérapeutique.