CHAPITRE III

Il est assez difficile de définir avec précision quel ordre de faits, soit anatomiques, soit sémiologiques, il convient de rapporter à la gastrite chronique.

Une des premières difficultés provient de ce qu'il est fort malaisé d'établir une filiation suivie entre la gastrite aiguë et la gastrite chronique. La gastrite aiguë franche est déjà rare par elle-même. Une partie des exemples qui peuvent servir de type à sa description sont empruntés à des circonstances violentes, comme des empoisonnements, et qui entraînent en général une mort rapide. Une autre partie a trait au contraire à des accidents passagers, d'intensité variable, et qui se terminent par la gué-

70 GASTHITE CHRONIOUK.

rison. Les cas où des accidents tout à fait caractéristiques d^une gastrite aiguô se prolongent directement sous une forme chronique sont rares.

Ce n'est pas tout. Les altérations organiques de l'estomac n'entraînent guère la mort que lorsqu'elles déterminent une cachexie, comme le cancer, ou lorsque, occupant toute la superficie de l'organe, elles s'opposent complètement à toute digestion : je fais abstraction, bien entendu, de quelques faits particuliers, comme la perforation ulcéreuse de l'estomac. Or les altérations de la gastrite chronique sont presque toujours partielles et laissent un certain champ à la digestion, sans parler des surfaces intestinales qui peuvent avoir conservé une intégrité absolue ou relative.

Il en résulte que les lésions que l'on trouve sur le cadavre remontent en général à une époque fort éloignée, et ont perdu, ou ont vu se transformer tous les caractères que nous sommes habitués à rattacher à l'inflammation.

On éprouve donc, lorsqu'on a pour devoir d'exposer cette étude, un réel embarras, qu'un observateur difficile, Valleix, a parftiitemenl exprimé (1). Et si l'on ne devait s'adresser qu'à des faits auxquels la dénomination de gastrite pût s'imposer avec certitude, au Heu de comprendre, avec Broussais, toute la pathologie de l'estomac sous ce titre, on ne saurait à quelle série de faits s'adresser avec sécurité.

Cependant ceux qui m'ont servi à tracer la description de la gastrite chronique me paraissent se rapporter assez légitimement à l'idée que nous pouvons nous ftiire d'un pareil état pathologique* Anatomiquement, ils se rapportent à deux séries distinctes, Yépaisiiêiemint hypertrophique et Vulcère simple de l'estomac. Quant au ramollissement de la membrane muqueuse, on ne trouve qu'une bien petite place à lui faire dans l'histoire de la gastrite chronique.

Anatomie pathologique*

Épaississement hypertrophique. — Noué disons épaississement hypertrophique, parce que tel est le caractère qu'il faut lui attribuer dans la plupart des cas où Ton ne perçoit, à proprement parler, aucune modification de texture.

Cette hypertrophie peut occuper la totalité de l'estomac, dont les parois atteignent une épaisseur considérable, de un demi à 2 centimètres, comprenant tous les tissus. La couche celluleuse est quelquefois infiltrée et présente une apparence gélatiniforme ; les fibres musculaires sont d'un rouge prononcé, ou pâle, épaisses, écartées; l'enveloppe séreuse fait, au moins bien rarement, partie de ces hypertrophies générales de l'estomac; la muqueuse est épaissie; et une coupe nette et verticale permet de reconnaître la part qui appartient à chacun des tissus.

Je ne pense pas que le plan musculaire soit jamais isolément hy»

(i) VaHeix, Guide du médecin praticien, t. H, p. 523.

ANATOMIB PATHOLOGIQUE. 71

pertrophié, quoiqu'il se trouve seul mentionné dans une observation de M. Berault (1); et il fiiul, bien entendu, ne pas tenir compte ici de simples développements, purement physiologiques, de la couche musculaire de Testomac, surtout dans la région pylorique, dont l'existence n'est sans doute pas sans rapport avec les habitudes diététiques.

C'est surtout dans la couche celluleuse que l'on observe des épaississements généraux, avec couleur blanche, nacrée, induration, dureté cartilagineuse, enfin apparence squirrheuse, hypertrophie avec induration de M. Cruveilhier, où la compression la plus forte n'exprime que quelques gouttes de sérosité limpide (2). Le siège le plus ordinaii'e de ces hypertrophies avec induration est Ié^ région pylorique, oîi elles forment un anneau dur, fibreux, d'un aspect lobuleux à la coupe, rétrécissant quelquefois au plus haut point l'orifice de l'estomac.

Dans les hypertrophies générales des couches celluleuse et musculeuse, la muqueuse est quelquefois amincie et presque disparue (3), ou bien elle a perdu de sa consistance, ne se soulève que par lambeaux minces et aussitôt déchirés, ou ne se laisse môme pas détacher par l'extrémité d'une pince.

Les épaississements partiels appartiennent surtout à la muqueuse, bien qu'ils soient en général supportés par une base celluleuse épaissie. C'est là surtout que se remarquent les variétés les plus remarquables de l'épaississement hypertrophique de l'estomac.

Lorsque l'hypertrophie porte sur l'ensemble de la muqueuse, sans affecter spécialement quelqu'un de ses éléments, elle est habituellement générale, ou occupe plus particulièrement la région pylorique.

L'hypertrophie de la muqueuse est plus souvent partielle, soit par plaques, soit par points isolés.

J'ai observé l'exemple suivant d'hypertrophie par plaques : la muqueuse présentait, aux environs de la valvule pylorique, deux plaques, chacune de quelques centimètres de diamètre, sur lesquelles elle offrait un grand nombre de mamelons irréguliers, aplatis, peu saillants, rapprochés les uns des autres, et d'une teinte grisâtre et un peu ardoisée. Cette coloration était due à une infinité de points noirs infiniment petits, et qui en recouvraient la surface. La muqueuse était notablement plus épaisse dans ce point que dans le reste de son étendue.

M. Louis a décrit ainsi l'état mamelonné de la muqueuse gastrique : l'estomac présente une foule de saillies variables par la forme et l'étendue, mais ordinairement arrondies, de deux à trois lignes de diamètre, semblables aux bourgeons charnus qui végètent à la surface des plaies. Les saillies sont séparées par des sillons superficiels et étroits, où la membrane interne est sensiblement amincie; ces enfoncements sinueux peuvent ne pas exister, et alors l'hypertrophie est égale dans une certaine étendue de l'estomac.

(1) Berault, Bulletins de la Société anatomigtie, 1847, t. XXU, p. 10.

(2) Gruveilhier, Traité d'anatomie pathologique générale, 1836, t. III, p. 27.

(3) Troiifiicaa, Clinique médicale de tHôtel-Dieu^ 4861, t. 11, p. 885.

72 GASTRITE CHRONIOl'E.

Il est difficile de ne pas rapprocher cette description de celle que fait M. Cruveilhier de Y hypertrophie des follicules muqueux, et dont il prend pour type un fait communiqué par M. Briquet, où la surface de l'estomac offrait, dans toute son étendue, une multitude innombrable de granulations pressées les unes contre les autres, qui n'étaient autre chose que les cryptes muqueux considérablement développés. Vus à la loupe, ces cryptes muqueux paraissaient troués à leur centre. Quelques-uns étaient limités par un cercle bleuâtre ou ardoisé : la muqueuse était elle-même hypertrophiée (1).

M. Richard a décrit une altération toute semblable : on trouvait une cinquantaine de tumeurs, placées presque en séries régulières et transversales, surtout du côté du pylore, vers la partie inférieure. Ces tumeurs étaient sous forme de petits boutons, de petites éminences hémisphériques blanchâtres, grosses comme de gros pois, recouvertes d'un mucus grisâtre qui suintait en quantité de leur intérieur quand on les pressait ; une pression un peu plus intense les effaçait complètement. Quelques-unes étaient un peu pédiculées; leur coupe présentait une espèce de tissu rougeâtre; elles ressemblaient beaucoup à des follicules hypertrophiés (2).

L'état mamelonné de l'estomac est un des plus communs et des plus caracUiristiques de la gastrite chronique. 11 se rencontre cependant chez des individus chez qui on n'avait point remarqué, pendant la vie, de troubles de l'estomac. Mais n'est-ce pas souvent, suivant la remarque de M. Grisolle, la trace d'un état pathologique antérieur (3)? Et il n'est pas inadmissible que de semblables altérations aient pu se développer sans constituer une maladie déterminée, et ne se rattachent qu'à des désordres fonctionnels plus ou moins fugaces.

Cet aspect mamelonné est dû le plus souvent, suivant Niemeyer, à une hypertrophie partielle de la muqueuse gastrique, hypertrophie qui a pour efl'et l'agrandissement de quelques glandes et de leur tissu interstitiel ; d'après Frerichs, cet aspect serait encore produit par des amas arrondis de graisse dans le tissu sous-muqueux ou bien par un développement de follicules serrés les uns contre les autres et oblitérés ; et enfin, d'après Budd, par une distension des glandes de l'estomac due à la rétention du produit de sécrétion {U),

Quelquefois la muqueuse est par places, ou dans l'ensemble de sa surface, boursouflée, végétante ; il s'y développe des excroissances jpolypiformes, à base large ou pédiculée. Dans un cas observé par M. Leudet, le long de la grande courbure principalement, on remarquait un nombre considérable d'éminences mamelonnées, au nombre de 150 à 200, ayant le volume d'une petite noisette, les unes pédiculées, les autres plus nom-

(1) Cruveilhier, loc. cit,, t. III, p. 41, et Anatomie pathologique du corps humain avec planches, 14* livraison.

(2) Hictiard, Bulletin de la Société anatomique, t. XXI, p. 210.

(3) Griçolle, T/a'.fé de pathologie interne, U I, p. 267.

(4) Niemeyer, Éléments de pathologie interne et de thérapeutique, 1865, t. I, p. 557.

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breusesàbase assez large (1); leur surface était lisse, sans traces d'orifices ou de pertuis ; parmi ces éminences, les unes étaient isolées, les autres accolées à des mamelons de même nature, ou réunies par des prolongements saillants de la muqueuse. Elles étaient de couleur blanchâtre, mollasses au toucher, constituées par un tissu homogène, non vascularisé. Dans un cas de ce genre, observé par RuUier, le nombre de semblables éminences atteignait 80.

M. Leudet désigne cette altération sous le nom de : hypertrophie polypiforme des viUosités. M. Barth n'y voit qu'une hypertrophie de la muqueuse elle-même.

L'état mamelonné de la muqueuse stomacale, dit M. Gornîl, qui est dû, soil à des villosités, soit à l'hypertrophie, à la distension ou à d'autres altérations des glandes en tube, arrive quelquefois jusqu'à constituer de petits polypes muqueux. Ces polypes, plus ou moins volumineux et nombreux, siègent surtout à la partie pylorique. Ils sont constitués, soit par des villosités réunies de façon à produire un polype fibreux, soit par des villosités à leur surface et des glandes dilatées dans leurs couches plus profondes, soit seulement par des glandes dilatées, hypertrophiées et transformées en petits kystes clos. Il est probable que, dans certains de ces polypes glandulaires, il y a hypertrophie active des glandes par production de culs-de-sac nouveaux, et quelquefois distension kystique d'une glande par Tépaississèment du liquide qu'elle sécrète, absolument comme cela a lieu pour les œufs de Naboth du col utérin. Le liquide muqueux que contiennent ces petits kystes est composé de cellules, ^ soit pavimenteuses, soit sphériques, soit de grandes cellules cylindriques (2).

On remarque souvent une coloration brunâtre, ou mieux noirâtre de l'fôtomac, que M. Andral a étudiée avec beaucoup de soin (3), et qui se rattache, le plus souvent au moins, à la gastrite chronique.

M. Ducluzeau a trouvé dans l'estomac d'un homme qui, depuis plusieurs années, se plaignait de douleurs gastriques et de mauvaises digestions, un liquide noirâtre ; les parois de l'estomac n'offraient elles-mêmes rien de particulier qu'une coloration noirâtre dans toute leur étendue (4). Dans une observation de M. Andral, intitulée : Pas d'autre symptôme gastrique qu'une anorexie complète, hydropisie sans lésion appréciable qui puisse l'expliquer; l'estomac renfermait trois verrées d'un liquide ooir comme de l'encre, colorant le linge et le papier, sans altération bien notable de la muqueuse. Celle-ci offrait seulement un grand nombre de taches noires circulaires au niveau desquelles elle était un peu plus épaisse et plus résistante qu'ailleurs. A Tentour de quelques-unes de ces taches,

(1) Lendet, Bulletins de la Société anaiomique, U XXII, p. 206. Il y a évidemment erreur ou dans le nombre ou dans la dimension, car le champ de l'estomac n'offre pas une surfine suffisante.

(2) Corail, note des Éléments de pathologie interne de Niemeyer, t. I, p. 557.

(3) Andral, Clinique médicale, t. II, p. 52 et 82.

(4) BuUHins de la Société anatomique, t. XXVII, p. 135.

7& GASTRITE GHROIfIQUE.

la muqueuse était d'un rouge livide, et le tissu cellulaire sous-jacent était rougeâtre.

Mais habituellement la muqueuse cardiaque est simplement colorée en noir en même temps qu'elle présente Thypertrophie mamelonnée, ou que les couches de Testomac sont épaissies à un degré quelconque. Ce sont des points multipliés ou des taches isolées, ou des bandes, ou des stries. Ces pigmentisalions de la muqueuse gastrique paraissent surtout communes dans la gastrite alcoolique, et seraient précédées, à une époque moins avancée, de plaques rouges ou de points brunâtres ecchymotiques (1).

Suivant M. Andrai, Iqrsqu'on examine à la loupe ces tache» en apparence uniformes, on reconnaît qu'elles sont formées par une agglomération ' de vaisseaux très-fins. D'autres fois l'estomac est parsemé d'une myriade (le petits points noirs que l'on reconnaît occuper le sommet de villosités, circonstance surtout commune dans l'intestin grêle. La teinte habituelle de ces taches est noirâtre ou ardoisée.

Ces diverses colorations sont le vestige d'anciennes infiltrations sanguines ayant laissé des dépôts pigmentaires dans la texture même de la muqueuse ; et, sous ce rapport, la coloration noire de la muqueuse digestive me paraît ouvrir la même signification que la coloration jaune de l'encéphale. Une analyse faite par M. Lassaigne du liquide noir contenu dans un estomac assignait à ce dernier une composition qui rappelait celle du sang (2).

Ramollissement. — La muqueuse de l'estomac présente souvent un certain degré de ramollissement. Cette circonstance se rencontre sur le cadavre d'individus morts de diverses maladies, sans avoir présenté de symptômes particuliers du côté de l'estomac, de sorte qu'il est assez difficile de lui assigner un caractère pathologique déterminé.

Il arrive encore que, dans la gastrite chronique, avec épaississement partiel ou général des parois de l'estomac, tel que nous l'avons décrit plus haut, la muqueuse offre partout, ou par places, une consistance moindre qu'à l'état normal. Elle se laisse racler en bouillie avec le dos du scalpel, elle refuse de se laisser détacher en lambeaux, tantôt alors amincie et difficile à distinguer, tantôt au contraire épaissie et veloutée.

M. Louis a décrit, il y a quarante ans, un ramollissement particulier de la muqueuse, que l'on connaît depuis lors sous le nom de ramollissement blanc avec amincissement de la muqueuse,

M. Cruveilhier a décrit, vers la même époque, un ramollissement gélati* ni forme de l'estomac chez les enfants.

Enfin M. Carswell a fait connaître un ramollissement post mortem qui serait, suivant lui, pris souvent pour un ramollissement pathologique.

Nous n'aurons pas à nous occuper ici du ramollissement gélatiniforme

(1) Lancereaux, Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales, 1865, t. Il, p. 625, article Alcoolishe.

(2) Andral, loc. cit., p. 81.

ANATOMIE PATflOLOGtOCE. 75

de M. Gruveilhier, qui suit une marche aiguë; mais nous nous trouvons en face des descriptions et des opinions contradictoires de M. Louis et de ^ M. Carswell; et, chose singulière, depuis l'époque déjà éloignée où ces travaux ont paru, cette question, toujours controversée sous la môme forme, o*a été l'objet d'aucune étude nouvelle ; et toutes les fois qu*il s'est agi de décrire le ramollissement de l'estomac, les mêmes passages des auteurs en question ont été reproduits et opposés l'un à l'autre, sans que la critique de ce sujet ait fait un pas en avant. Notre devoir est donc d'exposer également les principaux termes dç la discussion.

Hunter avait déjà signalé un ramollissement avec amincissement de la muqueuse du grand cul-de^sac, qu'il attribuait à une véritable digestion de l'estomac par les sucs qu'il renfermait. Plusieurs auteurs ont reproduit une pareille remarque ; et il n'y a certainement personne qui n'ait trouvé maintes fois la muqueuse du grand cul-de-sac de l'estomac molle, presque diflluente, sans y voir autre chose qu'un phénomène purement cadavérique. *

Carswell a fait de ce sujet l'objet d'une étude toute particulière. 11 a montré que, chez les lapins en digestion^ les parois de l'estomac offl^aient, dans les points en contact avec les sucs gastriques, un ramollissement avec destruction de la muqtieuse plus ou moins profond, et quelquefois des perforations avec issue des matières contenues dans l'estomac. Dans ce cas, les organes ou les parties qui avaient subi le contact de ces dernières étaient ramollis eux-mêmes. Les vaisseaux avoisinant cette altération évidemment cadavérique offraient une couleur brun-noirâtre , ce que Carswell attribuait à l'action du suc gastrique sur le sang (1).

Ces observations sont exactes. Chez les lapins, cette altération marche même si vite, que, d'après M. Claude Bernard, qui a bien voulu me communiquer ses remarques sur ce sujet, il ne faut pas attendre plus d'un quart d'heure après la mort, si l'on veut étudier le ramollissement de la muqueuse; plus tard cette membrane a môme disparu, ainsi que les tissus sous-jâcents. On observe chez le chien quelque chose de semblable, mais à un moindre degré. L'éminent physiologiste a cru môme reconnaître que chez" le cheval les parois de l'estomac perdaient de leur consistance normale pendant la durée de la digestion.

Il est clair que, si l*on veut faire Tapplication de ces résultats à l'anatomie pathologique humaine, il faut admettre que les tissus de l'estomac De présentent aucune autre altération que le fait du ramollissement luimôme. Il faut ensuite reconnaître qu'on ne saurait rapprocher que jusqu'à un certain point les conditions de l'estomac en pleine digestion, chez des animaux bien portants, et celles de l'estomac d'individus qui succombent lentement dans un état cachectique, comme il arrive en général chez ceux qui fournissent des exemples de ce genre. Il faudrait dans tous les cas admettre que les sucs de l'estomac possèdent, sous l'influence de conditions, inhérentes ou à eux-mêmes, ou aux tissus avec lesquels ils sont en con-

(i) Journal hebdomadairt^ t. VU, 1830.

76 GASTRITE CURONIQUE.

tact, daus tous les cas tout à fait inconnues, la propriété de ramollir ces tissus, c'est-à-dire de les dissoudre chimiquement, dès que la vie les aurait abandonnés.

Voyons maintenant si la maladie décrite par M. Louis, et il faut le dire, par lui seul à peu près, nous offre, sous les rapports anatomique et pathologique, des caractères qui nous permettent de lui assigner une existence propre.

L'estomac, dit M. Louis, présente, dans une partie variable de sa surface, une couleur d'un blanc pâle, ordinairement bleuâtre, continue ou disposée par bandes longues et étroites, ou même par plaques plus ou moins rapprochées, irrégulièrement arrondies. La muqueuse, sur ces surfaces pâlies, est visiblement affaissée, d'où une différence de niveau . sensible, d'une ténuité et d'une mollesse extrêmes, transformée en une espèce de mucus glaireux, pâle, demi-transparent, de l'épaisseur de la muqueuse du côlon, quelquefois moins, semblant môme absente. Souvent elle était effectivement détruite dans une étendue variable. Les vaisseaux sous-jacents étaient très-apparents, larges et vides. L'altération était en général limitée à la muqueuse, occupant le plus souvent le grand cul-desac de l'estomac, quelquefois s'étendant sur toute la surface de cet organe sous forme dcbandes longues et étroites. On a trouvé sur la muqueuse ramollie ou à l'entour. des colorations partielles roses ou rouges, ou grises, peu importantes. Le ramollissement s'étendait quelquefois au bas de l'œsophage^ Enûn dans un petit nombre de cas, l'estomac a présenté quelques autres altérations, état mamelonné de la muqueuse, ulcérations (1).

Les symptômes observés pendant la vie ont été assez variables. Il y avait* eu des vomissements, des nausées, de l'anorexie, surtout des douleurs épigastriques, quelquefois violentes. Dans plusieurs cas les symptômes gastriques ont été à peu près nuls. Ils remontaient à plusieurs mois, ou à plusieurs semaines, ou à plusieurs jours seulement.

Il est certain que, dans une partie au moins des observations rapportées par M. Louis dans son mémoire, la valeur que l'on peut accorder aux symptômes gastriques n'offre rien d'absolu. Tous ces individus se trouvaient sous le coup d'une autre maladie grave, et la plupart étaient phthisiques. Or on sait que, dans le cours des maladies chroniques, bien des désordres fonctionnels peuvent survenir dans l'appareil digestif, sans qu'il existe dans l'estomac d'altérations matérielles appréciables.

D'un autre côté, on ne peut nier que la description de cette altération ne réponde à l'idée d'un ramollissement pur et simple, tel que le pourrait effectivement déterminer une sorte de macération chimique, et dont le caractère inflammatoire, supposé par l'éminënt observateur, ne soit bien difûcile à saisir.

Est-ce à dire pour cela qu'il ne faille voir là qu'un phénomène cadavérique, semblable à celui qu'offre régulièrement l'estomac des lapins tués

(1) Louis, Archives généra hs de médeciney 2* année, t. V, 1824.

en digestion? Je ne le pense pas. 11 s'agit là de circonstances trop éloignées l'une de l'autre pour qu'il semble permis de les assimiler.

11 paraîtrait plus vraisemblable d'admettre que, sous l'influence d'une altération générale de l'organisme, que l'on n'est pas en mesure de définir, la muqueuse de l'estomac peut, pendant la vie, perdre de sa force de cohésion, et peut-être de sa résistance aux agents chimiques particuliers qui sont en contact avec elle. Ce serait un de ces exemples que l'on rencontre ailleurs de l'empire que les forces chimiques ou physiques prennent sur les tissus dont la vitalité s'est amoindrie, ou dont la vie commence à se retirer. Car, si l'on n'admet pas que ces ramollissements soient cadavériques, il est permis également de douter qu'on puisse avec quelque certitude les rattacher aux symptômes observés pendant la vie, et les faire remonter aux époques, quelquefois éloignées, où ceux-ci avaient commencé d'apparaître. En somme, je suis porté à considérer ce ramollissement, non comme une altération post mortem, mais comme une altération de la fin de la vie. Ce ne serait donc point là, dans tous les cas, une altération qu'il convînt de rapporter à la gastrite chronique. Dans celle-ci, on peut voir, avec toutes les apparences qui ont été décrites plus haut, épaississement de la muqueuse, hypertrophie des tuniques de l'estomac, état mamelonné, pigmentisations, la muqueuse ferme, ou ramollie sur des surfaces plus ou moins grandes, et sans que cette circonstance puisse être rattachée à aucun caractère particulier des lésions sous-jacentes. Et l'on peut douter si ce ramollissement est toujours alors une altération essentielle, ou si ce nr'est pas quelquefois un phénomène contemporain des derniers moments de la vie.

Ulcération. — On désigne sous le nom d'ulcère perforant (Rokitansky), ulcère chronique non cancéreux de l'estomac (Jaksch), ulcère simple chronique de testomac (Cruveilhier), une altération consistant en une ou plusieurs ulcérations de l'estomac, dont la marche naturelle est essentiellement perforante^ mais qu'un travail cicatriciel parfait peut arrêter à une époque quelconque de son cours.

Ces ulcérations sont le plus souvent uniques; on en trouve quelquefois deux, rarement un plus grand nombre (1). Leur siège ordinaire est la petite courbure, la face postérieure, quelquefois la région pylorique. Leur diamètre varie entre celui d'un demi-franc, s'ils sont multiples, et celui d'un ou de deux francs, rarement davantage. Ils ont habituellement une forme arrondie, assez régulière ; leurs bords sont lisses, plutôt taillés à pic qu'amincis, formant quelquefois un bourrelet dur et épais, parfois décollés, surtout dans le cas de rupture artérielle. Ils peuvent n'intéresser que la muqueuse, s'ils sont récents, ou une épaisseur variable des parois de l'estomac. Leur fond est rarement épais ou induré.

Leur surface est tantôt pâle, tantôt colorée, rose ou d'un rouge vif, ou même noirâtre et mélanique (Andral).

(1) Une Tingtaiiie, dans une observation rapportée in Bulletins de la Société anatomique^ t. XXV, p. Ml.

La marche progressive de ces ulcères tend à envahir, non pas en largeur, mais en profondeur, toutes les couches de Testomac. Si rien n'est venu s*y opposer, il arrive un moment oh le fond de Tulcère, trop aminci, cède au poids des matières contenues dans Testomac et se rompt. Celles-ci s*épanchent dans le péritoine et déterminent une péritonite suraigu6, rapidement mortelle. La perforation est quelquefois très-fine et ne se découvre pas sans recherche; d'autres fois elle est large et à bords frangés et flottants.

Mais dans la plupart des cas, à mesure que l'ulcération gagne en profondeur, il s*établit une adhésion rapprochée entre Testomac et l'organe le plus voisin, et, lorsque l'ulcération a rongé jusqu'à la séreuse, elle vient à rencontrer cet organe, foie, pancréas, etc., dont le tissu, quelquefois dans une assez grande étendue, constitue le fond de l'ulcération, semblant former partie intégrante de la paroi cardiaque, et le travail ulcéreux peut continuer à s'opérer aux dépens de l'organe protecteur lui-môme.

Le fond de ces ulcérations est le plus communément ainsi bouché par le Xoie ou le pancréas, plus rarement la rate ou le diaphragme, ou les replis péritonéaux, dans des cas tout exceptionnels par la paroi abdominale ou môme la paroi postérieure d'un poumon (Barth).

Les adhérences qui unissent l'estomac aux organes voisins sont trèsserréeS) et ne se séparent que par une dissection attentive. On a vu de ces ulcérations communiquer avec de véritables abcès, creusés dans le foie ou limités par des replis du péritoine. On a vu encore la perforation s'opérer entre le bord de l'ulcère et la surface contingente du foie ou du pancréas.

Les rameaux artériels qui se répandent dans l'épaisseur des parois de l'estomac sont souvent atteints par le travail ulcéreux. Il en résulte des hémorrhagies en général considérables. Ces hémorrhagies sont toujours mortelles lorsque de gros troncs de l'artère coronaire stomachique (dans la plupart des cas), ou de l'artère splénique, ou pyloriquo (BouUay), sont intéressés. C'est dans des cas semblables que l'on a trouvé les bords de l'ulcération décollés jusqu'à la perforation artérielle. Les parois des vaisseaux perforés sont souvent ramollies ou friables, et les parois de l'estomac présentent des ecchymoses plus ou moins étendues.

Il est remarquable qu'autour de ces ulcérations on n'observe souvent aucune altération de la muqueuse; quelquefois seulement un peu de ramollissement ou d'épaississement.

Les Allemands ont décrit, outre l'ulcère rond, que nous venons d'étudier, des ero»«o«« sanguinolentes ou hémorrhagiques. Voici ce que « les écoles de Vienne et de Prague entendent par là : ce sont des plaies rondes ou allongées très-petites, ayant le volume d'un petit pois ou celui, d'une strie plus étendue, dans lesquelles la muqueuse gastrique est d'un rouge foncé, ramollie, comme saignante, et montrant sur le milieu une perte de substance, une érosion superficielle, qui, dans quelques cas, est beaucoup plus profonde. Ce n'est qu'après avoir nettoyé la muqueuse qu'on peut bien les voir. La muqueuse ambiante est ordinairement un peu gonflée

ANATOMIE PATHOIOGIQUE. 79

et ramollie (1). » M. Cruveilhier a rencontré souvent, à la Salpôlrière, « de petites ulcérations qui méritaient le nom d'érosions hémorrhagiques; c'étaient de petits points noirâtres comme on en rencontre quelquefois dans le scorbut, A la loupe, on distinguait un petit caillot sanguin, et, au-dessous, une petite érosion ; ces lésions n'étaient pas toujours accompagnées d'hématémèses (2). »

Cicatrices, — C'est un fait digne de remarque, que les ulcères chroniques de l'estomac, quelles que soient leur étendue et leur profondeur, sont susceptibles d'un travail parfait de cicatrisation.

Ces cicatrices, que l'on rencontre tantôt chez des individus qui se trouvent encore sous l'empire de la maladie de l'estomac, tantôt chez des individus enlièremcnt guéris de ce côté-là, se montrent sous la forme cicatricielle la plus régulière : surface plissée de la circonférence vers le centre, quelquefois très-unie et froncée seulement à la circonférence, grisâtre ou bleuâtre, ou légèrement ardoisée, très-lisse, sur laquelle on voit se perdre la muqueuse des surfaces environnantes. Le fond en est déprimé, quand il répond à une perte de substance profonde, quelquefois induré, fibreux.

Le fond de l'ulcération est formé par ce qui restait des parois de l'estomac. Lorsque le travail ulcéreux avait atteint un organe voisin, c'est sur ce dernier que repose la cicatrice. Ainsi, dans une observation de M. Mayer : une large cicatrice siégeant près du pylore, à la petite courbure, était formée par un tissu fibreux, d^nse, épais, et reposant sur la face concave du foie (3); dans une observation de M, Denonvilliers : une vaste cicatrice près du pylore, suite de perforation et d'adhérence avec le foie, dont le tissu, dégénéré en substance fibro-celluleuse, constituait une partie des parois de la cavité, gastrique (4); dans une observation do M. Houzelot : une ulcération de la face postérieure de l'estomac actuellement cicatrisée, et dont le fond était formé par le pancréas revôtu d'une membrane fine, à travers laquelle on pouvait distinguer les granulations qui le forment (5).

Lorsqu'une telle cicatrice occupe le pylore, elle le rétrécit habituelleinent, moins par l'épaississement des tissus cicatrisés que par le froncement de la paroi.

Il faut admettre que la tendance de l'ulcère simple à la cicatrisation est bien grande, car nous voyons, dans une communication du professeur Boschdale à M. Lebert, que, sur un relevé de 2330 autopsies, on a trouvé un pareil nombre d'ulcères ronds de l'estomac (57) et de cicatrices (55) (jî).

(1) Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses, p. 531.

(2) Cruveilhier, Bulletins de la Société anatomique, t. XX VU, p, 449,

(3) Mayer, Bulletins de la Société anntomique, 1843, t. XVllI, p. 299.

(4) Denonvilliers, Bulletins de la Société anatomique, 1833, t. Vlll, p. 76,

(5) Housclot, Bulletins de la Société anatomique, 1827, !♦ II, p. 34.

(6) Lebert, he. cit., p* 53i.

Symptômes.

Il est fort difficile de tracer une description fidèle et expressive des symptômes de la gastrite chronique. Il est certainement un ensemble de caractères qui lui appartient avec certitude : mais il ne faut pas toujours compter sur leur manifestation simultanée, et la plupart se confondent avec ceux de la dyspepsie surtout, et de la gastralgie.

Il faut encore tenir compte des caractères parliculiers que doivent revêtir les manifestations en raison des altérations anatomiques, générales ou partielles, superficielles ou profondes, telles que l'hypertrophie ou l'ulcération.

Notre description se rapportera aux altérations superficielles de la muqueuse ou aux diverses formes de Thypertrophie, qui appartiennent au plus grand nombre des gastriques chroniques, à celles dont la durée peut être la plus longue, qui permettent le plus facilement le retour à la santé, et qui se rencontrent le plus souvent, entraînant rarement la mort par elles-mêmes, chez des individus qui succombent à quelque autre maladie. C'est là le véritable champ de la gastrite chronique.

Nous traiterons à part des symptômes de Vulcère chronique.

La douleur, les signes obtenus par l'exploration de la région cardiaque, la nausée et le vomissement, fournissent les notions les plus caractéristiques de la gastrite chronique.

La douleur n'existe pas toujours; mais elle manque rarement, et elle est d'une grande importance à considérer.

Bien qu'augmentée presque toujours par l'introduction des aliments, la douleur tend à devenir continue : sensation de barre, douleur obscure et inquiétante, douleur térébrante ou rongeante, elle tend moins à s'irradier dans les parois thoraciques que dans la gastralgie ; elle appelle moins les névralgies sternale et intercostale, et le point spinal. M. Àndral parle de malades qui éprouvent un désir exagéré de manger, ou qui soulagés sont après les repas (1). Ce n'est certainement pas là un symptôme de gastrite; il faut admettre qu'un élément névropathique est venu se joindre à la maladie, car c'est là essentiellement un symptôme de gastralgie.

Cette douleur n'est pas habituellement très-vive. Elle n'atteint pas le caractère brûlant de lapyrosis, ni la vivacité particulière de certaines douleurs gastralgiques. Elle est augmentée ou rappelée par la présence des aliments : c'est une douleur véritable, plutôt que la pesanteur de la dyspepsie ; et elle se montre immédiatement, au lieu d'apparaître, comme il arrive souvent dans la dyspepsie, un certain temps, quelques heures même après les repas.

La douleur est toujours accrue par la pression. Dans la dyspepsie, la sensibilité à la pression est en général très-limitée au cardia, et, dans la

(1) Andral, Cours de pathologie interne^ t. I, p. 33.

SYMl'TÔiMRS. . ^l

dyspepsie gaslralgiquc , quelquefois limilce à un espace singulièrement restreint au delà duquel elle n'existe absolument plus. Ici la sensibilité est plus étendue, plus diffuse. Ce ne. sont là que des nuances, mais impor^ tantes pour le diagnostic.

Dans la dyspepsie, Tépigastre, même sensible à la pression, est souple, hors le cas de flatulence ; il Test également dans la gastralgie, à moins de pneumatose cardiaque ou de contraction des muscles droits : mais dans tous les cas, la sonorité est parfaite ou même tympanique.

Il n'en est pas ainsi dans beaucoup de gastrites chroniques. L'épigastre est tendu, résistant et offre une sonorité obtuse. Ce n'est pas la matité d'une tumeur, ou si l'on veut d'un engorgement hépatique; c'est un son sourd, donnant l'idée d'un épaississement des parois cardiaques. C'est là un signe important, et que j'ai rencontré dans maintes circonstances où l'ensemble des symptômes annonçait quelque chose de plus qu'une simple dyspepsie.

Voici ce que je trouve mentionné dans les observations qui me sont propres et que j'ai sous les yeux : résistance, son obscur, demi-matité, empâtement de la région épigastrique, sensation d'un plan dur et résistant. Quelquefois même on sentait une tumeur qui, si elle n'affectait guère l'apparence bosselée, circonscrite, mobile, de la plupart des cancers, se limitait cependant par la palpation et la percussion, et cela en l'absence de tous signes de cachexie cancéreuse, ou d'ulcère, bien que la maladie offrit déjà une certaine durée.

J'ai pu, dans plusieurs circonstances, constater moi-même, d'année en année, la diminution ou même la disparition de semblables signes, en même temps que le rétablissement de la santé. Je puis citer en particulier l'exemple d'un prélat, âgé de cinquante ans, chez qui je trouvais en 1853 : — engorgement plat et difficile à limiter au-dessous de l'appendice xiphoîde, avec sonorité obscure offrant la sensation d'épaississement des parois de l'estomac, très-sensible à la pression, introduction des aliments douloureuse, digestion très-pénible, constipation considérable, grand amaigrissement, état anémique, névropathique, faiblesse ; ancienne dyspepsie. — Tous ces symptômes ont graduellement disparu, l'épigastre s'est trouvé entièrement dégagé au bout de trois ans; enfin la santé s'est rétablie, et conservée jusqu'ici, telle qu'elle peut être chez une personne d'une telle constitution et vouée à une existence très-laborieuse.

J'ai pu encore maintes fois constater l'intégrité actuelle de la région épigastrique, chez des individus chez qui des tumeurs ou des engorgements avaient été antérieurement reconnus méthodiquement.

Les nausées sont signalées par beaucoup d'auteurs comme un symptôme constant de la gastrite chronique. Ceci ne me paraît point exact. Beaucoup de malades chez qui il est permis de diagnostiquer une gastrite chronique n'ont pas de nausées. Le vomissement est également loin d'être constant.

Le vomissement survient en général alors (Jue l'introduction des aliments est très-douloureuse, et il amène alors du soulagement. Certainç

DURA5D-FARDBL. "• — ^

aliments sont plus spécialement vomis ; quelquefois tous, excepté le lait, qui, nous le dirons plus ioin^ est un excellent aliment pour ces sortes de malades. Il est rare, à moins de paroxysmes, que le vomissement devienne fréquent et journalier, en dehors des vomissements alimentaires. Alois ils sont muqueux, aigres, rarement très-abondants, amenant des matières blanchâtres, comme d'albumine coagulée, assez souvent bilieux, circonstance notable et qui aide à caractériser ces vomissements. En dehors de l'embarras gastrique et des maladies hépatiques ou bilieuses, des vomissements muqueux et bilieux fréquents et habituels dénoncent presque toujours une gastrite chronique.

Survient-il des hématémôses dans la gastrite chronique sans ulcère? 11 y eut des vomissements mélaniques avec selles sanglantes, chez un individu de trente-deux ans, chez qui on n'a trouvé qu'une hypertrophie de l'estomac avec muqueuse boursouflée et végétante. Il est vrai que ces vomissements n'étaient apparus que quinze jours avant la mort. Celle-ci était survenue à la suite d'une petite perforation du cœcum, en un point où la muqueuse était ramollie et détruite (1).

Cependant il ne faut pas oublier que des infiltrations mélaniques se font sous la muqueuse gastrique, et même des épanchements à l'intérieur de l'estomac, au moins aux derniers moments de la vie, ce qui doit être supposé lorsqu'ils n'ont pas été rejetés par le vomissement. M. Andral a rapporté trois cas de vomissements noirs (mélaniques), à la suite desquels on n'avait trouvé aucune altération appréciable de l'estomac (2). Mais il faut remarquer que ces vomissements n'avaient eu lieu que tout à fait dans les derniers jours de la vie, ou môme la veille de la mort. Morgagni a rapporté deux exemples de vomissements mélaniques, s'étant montrés les dernières semaines de la vie dans un cas, la veille de la mort dans l'autre. L'estomac était calleux au pylore dans le premier, et il e^t difficile d'assurer qu'il fût intact dans le second (3).

Je n'ai parlé encore que de la douleur qui suit l'introduction des aliments. Les digestions elles-mêmes sont difficiles. Non pas toujours au degré que l'on pourrait supposer : on trouve des épaississements mame* lonnés partiels, des colorations noirâtres chez des individus qui n'avaient offert pendant leur vie aucun symptôme caractéristique de la gastrite chronique, et qui paraissaient digérer passablement. Mais il est vrai que dans la plupart des cas les digestions sont difficiles : tout ce que nous avons décrit à propos de la dyspepsie et de la gastralgie s'observe ici, avec toutes les variétés imaginables et toutes les bizarreries que l'on peut rencontrer dans l'exercice des fonctions de l'estomac. Et si l'on peut dire que bien des dyspepsies simples ont servi à tracer les symptômes de la gastrite chj'onique, on ne peut nier que l'on ne prenne souvent de véritables gas*

[i) Bulletins de la Société anatomiquê, t, XIX, p. 79.

(2) Andral, Clinique médicale^ 1834, t. JI, p. 153.

(3) Morgagni, Recherches anatomiques sur le siège et les cmues des maladies, 1821, t. V, lettre XXX, §§ 14 et 16.

Irites pour desimpies dyspepsies. Je dois signaler oncoie hiboux gastrique^ qui se rencontre dans la gastrite comme dans la dyspepsie.

La soif, l'élévation du pouls pendant la digestion, s'observent plus particulièrement dans la gastrite.

- La langue est quelquefois pâle, ou blanche, rarement très-saburrale. Cela n'a pas une grande signification. Mais souvent elle offre un développement particulier de papilles rouges ou saillantes, soit à la pointe, soit sur toute sa surface. C'est là une circonstance notable sur laquelle M. Andral, et MM. Hardy et Béhier (1) ont appelé justement l'attention. L'état mamelonné de la base de la langue se rencontre également dans la dyspepsie et est par conséquent peu significatif. Un signe plus important est l'aspect lisse, rouge uniforme de la langue, dont la muqueuse amincie semble même disparaître. La langue est alors sèche, collante, et dans quelques cas légèrement douloureuse, pu du moins sensible au contact ; ou bien encore elle se creuse de sillons longitudinaux profonds, communiquant entre eux par des sillons obliques, ce que M. Lancereaux a particulièrement observé dans la gastrite alcoolique, mais chez de grands fumeurs. Toute la muqueuse buccale peut acquérir Une tendance à l'inflammation, sous forme aphtheuse ou pultacée. Les gencives se ramollissent, saignent; les dents se couvrent de tartre ; le goût est sûr, l'haleine acide.

La constipation est commune dans la gastrite chronique : mais je l'ai observée moins constamment qu'on ne l'a dit. Il ne faudrait donc pas attacher une trop grande importance à son existence ou à son absence. De la diarrhée ou des alternatives de diarrhée et de constipation ont une plus grande valeur. En effet, dans la dyspepsie et dans la gastralgie, la diarrhée ne survient que tout accidentellement ; tandis que l'habitude de la diarrhée, jointe à certains symptômes gastriques, doit donner à penser qu'une entérite est venue s'ajouter à la gastrite, ce qui arrive souvent. En un mot, l'existence manifeste ou probable d'une entérite est une présomption que les symptômes observés du côté de l'estomac dépendent d'une véritable gastrite.

Tous les signes d'une gastrite chronique peuvent exister pendant un certain temps sans que la santé générale s'en ressente à un degré notable : mais il finit toujours par survenir de l'amaigrissement, de la perte des forces. Le système nerveux est sujet à de moindres désordres que dans les affections de l'estomac sans lésion organique. Les vertiges se montrent rarement; mais davantage la céphalalgie, quelquefois des céphalées opiniâtres. On observe de la naorosité, de la tristesse, comme dans toutes les maladies de l'appareil digestif; mais l'hypochondrie proprement dite me parait se lier moins souvent à la gastrite qu'à la dyspepsie simple : et je ne sais jusqu'à quel point Ësquirol a pu rattacher avec raison certaines vésanies lypémaniaques à l'existence d'une gastrite chronique.

Si la gastrite chronique, par suite des altérations profondes qu'elle entraine dans la texture de l'estomac, ou du défaut de résistance de Torga-

(1) Hardy et Béhier, Tfxttté élémentaire de pafhetogie interne, 2* édit, t. I, p. 240.

g4 GASTUITE ClinOMQLE.

nisme, fait des progrès incessants, on voit survenir graduellement un état cachectique avec amaigrissement extrême, perte absolue des forces, fièvre le soir, soif, vomissements alimentaires réitérés, diarrhée, pâleur anémique ou teinte terreuse et grisâtre de la peau, qui se dessèche et s'amincit.

Ulcère simple ou perforant.

L'ulcère simple de l'estomac peut exister, pendant un temps prolongé, d'une manière à peu pi'ès ou complètement latente. Les observations ne sont pas rares d'individus qui succombent à une perforation de Testomîic, et qui n'ont offert quelques symptômes appréciables que peu de jours avant cet aboutissant d'une altération dont la dat« était certainement ancienne. Cependant, dans la plupart des cas, il avait existé des symptômes de gastrite chronique, semblables à ceux qui viennent d'être exposés: ainsi, d^ns un cas, point de symptômes; dans un autre, symptômes ordinaires, et généralement assez imparfaitement caractérisés de gastrite chronique. Mais en général, quand l'ulcère simple de l'estomac détermine des accidents formels, ceux-ci revêtent un caractère très-déterminé, et qui est emprunté à la douleur et à l'hématémëse.

La douleur, qui affecte rarement une grande intensité dans la gastrite non ulcéreuse, prend au contraire ici de grandes proportions. Elle suit ordinairement la pénétration des aliments, immédiatement lorsque l'ulcère occupe les environs du cardia, suivant Niemeyer, tardant de quelques heures si celui-ci siège vers le pylore. Ces douleurs sont en général excessives, elles atteignent violemment l'épigastre et la ceinture, jettent le malade dans une angoisse inexprimable qu'expriment ses contorsions en tous sens, et ne sont guère soulagées que par le vomissement. Elles s'accompagnent quelquefois d'une sensation de chaleur trèsdéterminée, et des symptômes de pyrosis, beaucoup plus rares dans la gastrite simple. Pendant ces crises violentes, ordinairement le pouls se rapetisse, les extrémités se refroidissent, le ventre se ballonne, les traits se grippent.

Niemeyer donne le vomissement périodique comme un symptôme aussi commun que la sensibilité de l'épigastre et les accès cardialgiques. Il est vrai que les accès douloureux que je viens de décrire aboutissent à peu près constamment au vomissement. Mais l'apparition périodique des uns et des autres n'est pas le cas le plus commun. Ou ces accidents ne se montrent qu'à intervalles, ou il n'existe que des douleurs à paroxysmes irréguliers, dans l'état de vacuité comme dans l'état de plénitude de l'estomac, avec pyrosis, sensibilité à la pression, vomissements sous l'influence d'aliments de certaine qualité ou surtout pris en certaine quantité.

L'hématémèse est un des symptômes les plus certains de l'ulcère de l'estomac. Il est très-rare qu'elle soit habituelle, ou se mêle à la généralité des vôjpissements périodiques. Elle est presque toujours violente, parce qu'elle résulte presque toujours de la rupture de vaisseaux d'un certain calibre. Aussi le sang rejeté au dehors est du sang récemment exhalé et

UARGHE, DURÉE. 85

rutilant. Lorsque ces kémorrhagies sont foudroyante^, elles occasionnent rapidement la mort. Mais elles peuvent s'arrêter à temps, même après avoir été très-abondantes. Il y a des malades qui ont de ces hématémèses répétées. Mais ordinairement elles ne se montrent qu'à de longs intervalles, séparés par des mois ou même des années; et quelquefois elles se manifestent pour la première fois à l'issue de la maladie.

Ces hématémèses sont en général accompagnées de selles mélaniques. Une partie du sang exhalé par l'estomac s'écoule dans l'intestin, et s'y colore en noir par la durée de son passage ou par le séjour qu'il y fait. Hais ce qu'il est surtout important de savoir, c'est que, en l'absence d'hématémèse , les selles sont souvent sanglantes ou mélaniques. Les exsudations sahguines peu considérables des ulcères gastriques ne provoquent pas de vomissements; mais le sang apparaît toujours dans les selles, puisqu'il faut qu'il trouve une issue; seulement il peut passer inaperçu. 11 est donc nécessaire de surveiller particulièrement les évacuations alvines lorsqu'on tient à éclairer ce point de diagnostic, et tout spécialement chez les malades qui ne vomissent pas ou qui ne vomissent que rarement.

Lorsque l'ulcération détermine une perforation avec épanchement du saDg et des matières de l'estomac dans le péritoine, les malades succombent rapidement à une péritonite suraiguê. Si les adhérences ne laissent qu'une communication imparfaite entre l'estomac perforé et la cavité péritonéale, il peut s'en suivre une péritonite subaiguê, et des accidents moins rapides, bien que l'issue doive toujours en être la même. Cependant, comme on voit que les ulcères perforants peuvent encore se cicatriser lorsque des adhérences celluleuses ou un organe avoisinant ont réussi à oblitérer la perforation, il peut survenir des phénomènes inflammatoires, avec des caractères et des degrés variés d'intensité, et qui parviennent à la résolution.

Marche, durée.

La durée de la gastrite chronique est très-variable. Elle ne parait guère être jamais moindre de plusieurs années. Elle peut se prolonger pendant de longues périodes, alors qu'elle se tient compatible avec l'existence, et la mort survient ordinairement par quelque maladie intercurrente.

Sa marche n'est pas aussi continue qu'on pourrait le supposer en présence de lésions organiques formelles. Elle offre de longues rémissions, puis des paroxysmes prolongés. Les circonstances hygiéniques ne sont pas en général étrangères à ces derniers. Cependant c'est habituellement après une période stationnaire, d'une durée variable, que l'on voit les symptômes diminuer graduellement ou aboutir à une cachexie lente. Quelquefois la maladie se termine par l'invasion d'accidents aigus, qui pourraient, suivant MM. Hardy et Béhier, être le signal de la guérison (1), ce que je crois très-rare, ou amener une issue funeste.

(1) Béhier et Hardy, loe. ciï., p. 2ftO,

C'est particulièrement alors qu'il exisle des ulcères simples dans l'estomac, que ta maladie procède par secousses : nous avons vu que c'était même là un des caractères essentiels de cette forme de la gastrite chro* nique.

Btiologio.

Nous ne pouvons assigner avec quelque certitude qu'une série de causes à la gastrite chronique : ce sont des causes diététiques. L'usage habituel d'une alimentation trop stimulante, et tout spécialement des boissons alcooliques, est presque la seule que l'on trouve mentionnée dans les observations particulières.

Nous devons y ajouter l'emploi intempestif des purgatifs drastiques. La maladie remontait, dans plusieui*s cas que j'ai observés, à l'usage de la fameuse médecine Leroy, qui jouit encore d'une certaine réputation dans plusieurs localités, et surtout dans les colonies. Ces médicaments sont sollicités en général par des accidents bilieux ou simplement dyspeptiques; et lorsqu'ils rencontrent des organes disposés à subir un travail inflammatoire, ils déterminent des accidents aigus qui souvent ne se résolvent qu'incomplètement, et sont suivis du développement d'une inflammation chronique. S'ils n'entraînent pas d'abord de telles conséquences, on n'y gagne pas trop grand'chose : les résultats fâcheux de leur administration sont attribués h la résistance de Tétat raorbide auquel ils se trouvaient adressés, et l'on insiste habituellement sur leur usage, assurant ainsi les funestes efl*ets que nous signalons.

Il ne paraît pas que l'aiTaiblissement de l'organisme, que la prédomi* nance de causes débilitantes, que le lymphatisme ou la scrofule entraînent une disposition réelle au développement de la gastrite chronique. Celle-ci s'observe au moins aussi souvent chez les individus placés dans de bonnes conditions d'existence, que chez ceux qui souffrent de la misère ou d'une alimentation insuffisante.

Cependant les diverses altérations que nous avons décrites se rencontrent souvent, en dehors de toute cause déterminante appréciable, telle que celles que nous venons d'exposer, dans la plupart des cachexies. Ce sont les phthisîques qui ont fourni le plus d'occasions de les étudier. On les rencontre également dans le voisinage d'altérations cancéreuses de l'estomac lui-môme.

Diagnostio.

J'ai suffisamment insisté, dans le paragraphe précédent, sur les caractères distinçtifs de la gastrite chronique et de la dyspepsie, pour n'avoir f>as à y revenir. Le dépérissement, l'état de la langue, l'existence de doueurs, légères ou intenses, en dehors de la digestion, le caractère bilieux des vomissements, la sensibilité permanente et étendue de l'épigastre, sont les points principaux qui permettent d'établir ce diagnostic, quelquefois très-difficile. Mais il est un sujet de difficulté plus considérable

Lioogle

encore, et qui touche peut-être de plus près au pronostic qu'ali traitement, c'est Texistence d'une tumeur ou simplement d'une rénitence prononcée à répigastre, et d'hématémèses, circonstances propres à simuler un cancer. M. Cruveilhier et M. Trousseau ont étudié avec beaucoup de soin ce point de diagnostic, surtout à propos de Thématémèse, mais sans parvenir à réclaircir d'une façon suffisante.

J'établis d'abord en fait qu'il est très-difficile, sinon impossible, lorsqu'il exista une tumeur de l'estomac, de discerner avec une absolue certitude si elle ne possède pas de caractère cancéreux, ou si elle n'en acquerra pas ultérieurement. Cependant il peut y avoir lieu d'admettre de fortes présomptions dans un sens ou dans un autre. Les tumeurs non cancéreuses n'o(n*ent jamais l'apparence arrondie, bosselée, isolée, qui appartient en général aux tumeurs cancéreuses. C'est presque toujours une tumeur aplatie, mal limitée sur ses bords, peu saillante; on peut souvent obtenir la perception d'un simple épaississement des parois de l'estomac. Les unes et les autres sont généralement d'une sensibilité médiocre à la pression. Comme la forme hypertrophique et la forme ulcéreuse ne se rencontrent guère ensemble, la coexistence d'hématémèses avec une tuméfaction quelconque peut être considérée comme un signe de cancer. L'état général fournira à l'appui des signes plus ou moins caractéristiques. Il y a dans les deux cas amaigrissement et dépression des forces. L'apparence à proprement parler cancéreuse est difficile à décrire et manque souvent de netteté. Cependant il y a presque toujours une physionomie particulière, exprimée par la teinte de la peau, une tendance à la bouffissure, qui contraste avec la teinte anémique pure et la sécheresse des tissus dans la gastrite chro* nique, qui se révèle à un coup d'œil exercé.

Le vomissement de sang est une autre cause d'embarras. L'hématé- . mèse survient quelquefois au début apparent de l'ulcère simple, et appartient davantage aux périodes avancées du cancer. Elle est, dans le premier cas, plus soudaine, plus violente. Le sang est toujours rutilant, isolé. Dans le cancer, il se môle aux matières du vomissement, aux débris d*aliments, sous forme de stries rouges, ou de filaments ou de masses noires, mélaniques. Les matières noires, mélaniques, se rencontrent dans les selles dans tous les cas. Mais les caractères que je viens d'indiquer ne sont pas toujours suffisamment tranchés.

M. Cruveilhier a certainement signalé une circonstance importante, lorsqu'il a fait ressortir le caractère isolé de l'hématémèse, dans Tulcère simple (1). On voit en effet de ces hématémèses considérables être suivies de longs intervalles d'un état relatif de santé, puis reparaître. Les choses ne se passent pas ainsi dans le cancer. Ici le symptôme hématémèse comporte une continuité de troubles fonctionnels, ou autres, qui ne permet pas d'en méconnaître l'existence. Mais il est aussi des ulcères simples dans lesquels les symptômes de la gastrite chronique sont continus.

Les caractères de la douleur, dans l'ulcère simple, sont exposés ainsi par

(i) CruTeilhier, Archives généralet de médecme, février etaTril 4856.

88 oasthite chronioue.

M. Trousseau : «La douleur présente quelque chose de particulier. Généralement circonscrite daps la région de l'appendice xiphoîde du sternum, elle est térébrante, ou comparée par les malades à la sensation d'une brûlure, d'une plaie mise à Tif, d'un pincement violent. Elle revient par crises, avec des exacerbations plusieurs fois dans le courant de la journée, est exaspérée par la pression de la main sur le creux épigastrique, et sollicitée ou réveillée par l'ingestion des aliments ; sur^'enant quelquefois, il est vrai, un peu plus tard, elle persiste pendant toute la durée de la digestion stomacale, et n'est jamais plus forte qu'à ce moment. A cette douleur gastralgique, lorsqu'elle a acquis un haut degré d'intensité, s'ajoute^ une douleur de môme nature occupant la région correspondante du rachis, c'est-à-dire le niveau de la première vertèbre lombaire ou des trois dernières vertèbres dorsales. Dans quelques circonstances, au lieu de rester limitée au point épigastrique ou xiphoïdien ou au point rachidien , la douleur irradie, vers le haut, derrière le sternum dans la direction de l'oesophage, s'étend dans les espaces intercostaux et se propage, en bas, du côté des reins (i). » Je ne pense pas que ce soit les accès de gastralgie, ou de crampes d'estomac, qu'il y ait lieu de confondre avec les accès douloureux de la gastrite chronique, et particulièrement de l'ulcère simple qui ont surtout une pareille forme. Les diverses circonstances de ces deux cas pathologiques sont trop différentes pour que l'on puisse s'y tromper. Mais il est des gastralgies dyspeptiques, à douleur épigastrique continue ou habituelle, à digestions douloureuses, avec anémie, amaigrissement et débilitation extrêmes, qu'il est extrêmement difficile de distinguer de la gastrite chronique. 11 faut cependant remarquer que ces sortes de gastralgie, se montrent surtout chez déjeunes sujets, en particulier chez déjeunes filles, tandis que la gastrite chronique appartient très-généralement h l'âge adulte ou même à la vieillesse. Sur 8 observations d'ulcère simple où l'âge est indiqué, je trouve 3 cas de trente-deux à quarante-cinq ans et 5 de soixante-huit à soixante-dix-huit ans.

Pronostic.

La gastrite chronique est certainement toujours une maladie grave. Cependant elle est encore susceptible de guérison lors même qu'il existe des lésions organiques profondes, et d'un autre côté, elle peut persister en quelque sorte indéfiniment, et demeurer compatible avec la vie, tout en amenant un trouble assez profond de la santé.

Il est probable que c'est surtout de l'intégrité relative des fonctions de la muqueuse que dépend l'issue définitive de la maladie. Une induration considérable des éléments celluleux de l'estomac ne menace pas par ellemême l'existence, alors que la muqueuse fonctionne librement, et que les sécrétions digestives ne sont pas taries dans leur source. Il en sera ainsi si

(t Trousseau, C/iniqu? médicale, 1862» t. II, p. 304.

ia muqueuse n'est elle-même altérée que superficiellement et surtout par- Uellement. Tant que les digestions s'opèrent, même pai'tiellement et avec douleur, on peut opérer lé retour, ou du moins la prolongation indéfinie de la maladie.

Un des symptômes les plus graves est la répétition des vomissenaents alimentaires, et le retour fréquent des vomissements bilieux. La diarrhée est également un symptôme grave, en ce qu'elle annonce Textension de la maladie au canal intestinal.

La maladie est moins grave chez les individus névropathiques que chez ceux à tempérament phlegmatique et à constitution détériorée.

On doit craindre une issue funeste surtout chez les individus qui ont fait des excès diététiques et particulièrement abusé des alcooliques.

L'amaigrissement rapide et la fièvre le soir sont des signes très-graves, surtout s'ils coïncident avec l'apparition de la diarrhée.

L'ulcère simple, qui représente la forme la plus dangereuse, et, dans certains cas, la plus rapidement mortelle de la gastrite chronique, est lui-même susceptible d'une guérison parfaite, même après que l'estomac a subi une perforation complète, pourvu toutefois que l'établissement d'adhérences préalables ait prévenu tout épanchement.

Traitement.

La gastrite chronique est une maladie dont la marche et l'issue dépendent fort du traitement suivi, hygiénique ou thérapeutique. Le premier point est de se garder de tout ce qui pourrait aggraver l'état morbide de l'estomac : cette recommandation paraît banale, mais elle a ici une signification particulière. La gastrite chronique peut demeurer, sous certaines formes et à certains degrés, à peu près indéfiniment compatible avec la vie : si l'on ne parvient pas à modifier précisément Tétat de l'estomac, il faut au moins s'attacher à éviter tout ce qui serait de nature à offenser l'organe malade.

Ceci concerne tout spécialement le régime diététique. Deux circonstances doivent d'abord être prises çn considération : réduire autant que possible l'introduction dans l'estomac de substances réfractaires à la digestion, éviter les aliments qui peuvent entrer en décomposition dans l'estomac. Ceci importe plus que la qualité plus ou moins excitante que l'on peut attribuer à tel ou tel aliment. Il ne faut même pas toujours craindre de stimuler dans une certaine mesure l'activité digestive : cela a moins d'inconvénients que de laisser l'estomac livré à une élaboration pénible et indéfiniment prolongée.

Quant au choix des aliments, on doit se garder de le diriger théoriquement. 11 faut consulter surtout l'aptitude du malade et de son estomac. Lorsque l'on a trouvé un aliment, ou une sorte d'aliments dont la présence dans l'estomac ne détermine que peu ou point de douleur, et dont l'élaboration paraît s'accomplir sans trop de difficulté, il ne faut pas s'inquiéter

de sa nature, mai» il faut s'y arrêter : peui-rôtre point d*une manière absolue cependant. M. Trousseau pense que, chez ces sortes de malades, comme chez les gens bien portanU, la variété des mets est esientiellement utile. Seulement c'est une difficulté de plus à. surmonter. On verra si Testomac digère mieux les substances végétales, les féculents ou les alhuminoïdes ; les matières grasses seront toujours laissées en dehors. Les aliments seront préparés de mapière à rendre leur élaboration plus facile, bien cuits, très-divisés, assaisonnés suivant les nécessités ; des hachis ou des sucs de viande, suivant que les aliments solides ou liquides conviendront mieux. Les viandes Aimées sont quelquefois mieux digérées que toute autre chose. Le régime lacté exclusif peut être d'un grand secours, et il ne faut pas craindre de le prolonger chçz les malades qui le supportent bien : mais on n'en fera pas une règle absolue, car il s'en faut que tous les malades le tolèrent.

Les médicaments proprement dits ont peu de prise sur la gastrite chronique. Cependant le bicarbonate de soude à petites doses, longtemps continué, seul ou uni au sôus-nitratec de bismuth, modifie quelquefois avantageusement l'état de l'estomac. Niemeyer recommande également le sous-nitrate de bismuth et le nitrate d'argent. « Ces sels métalliques, dit-il, surtout le dernier, peuvent exercer une influence favorable €ur la marche de la maladie, et en arrêtant les progrès de la décomposition qui s'opère dans Testomac, et en agissant comme astringents puissants sur la muqueuse hypérémiée et boursouflée de l'organe. Je les fais prendre à hautes doses, le sous-nitrate de bismuth à la dose de 50 centigrammes (celle-ci peut être dépassée), le nitrate d'argent à celle de 5 à 10 centigrammes' à la fois, et de la même manière que les carbonates alcalins, le matin à jeun, avant le déjeuner. Le plus grand nombre des malades supportent bien ces doses : jamais il ne se présente des douleurs violentes, des nausées ou des vomissements, et dans des cas rares seulement de la diarrhée. Quant au résultat, il est très-variable: tandis que, dans certains cas, on peut constater une prompte amélioration, rien de semblable n'a lieu dans d'autres ; et cependant il m'a toujours été impossible de dire en quoi les cas de maladie ont pu différer les uns des autres (1). » Le même auteur pense que, dans les ulcères de l'estomac, le nitrate d'argent peut en hâter la cicatrisation, de même qu'il le fait pour les ulcères de la peau ou des autres muqueuses.

Lorsque la digestion est très-lente et que les sécrétions gastriques paraissent insuffisantes, on essayera d'y suppléer en employant la pepsine (2). Les douleurs seront combattues à l'aide de l'opium et surtout de la morphine, La belladone et la jusquiame réussissent beaucoup moins à les calmer. On opposera la glace aux vomissements et aux hémorrhagies ; l'emploi du perchlorure de fer est quelquefois nécessité par ces dernières.

(i) Niemeyer, loe, cit., t. I, p. BdS.

(2) Lucien Gonrisart^ Dyêp^ptiê ei consomption, i%h^,

CAHGER DB l'bsTOMAC. 91

L'établissement d*un cautère à Tépigastre peut-ôtre trè8*utile. On n'y recourra jamais chez des individus maigres, névropathiques, ou ohez lesquels l'épigastre demeure souple et sans résistance. Mais lorsque le tissu adipeux n'a pas encore complètement disparu, qu*il y a de la tuméfaction à l'épigastre, et surtout une tuméfaction limitée, Tindioation en est très* positive.

Les eaux minérales bicarbonatées constituent une médication trèsimportante tlans la gastrite chronique. Karlsbad et Marienbad sont trèsemployés en Allemagne, Vichy en France. 11 est à remarquer que ces eaux minérales très-actives sont en général très-bien tolérées, et souvent beaucoup mieux que dans certaines dyspepsies, surtout dans la gastralgie. On attribue particulièrement en Allemagne, aux eaux que je viens de désigner, une efficacité surprenante dans le traitement de l'ulcère simple. Je ne saurais dire que j'aie pu constater très-nettement des résultats aussi remarquables des eaux de Vichy en pareil cas î cependant je ne les regarde pas comme oontre-indiquées alors. Mais j'en ai obtenu de très-frappants dans des gastrites chroniques avec hypertrophie partielle et tumeur suspecte. Il va sans dire que ces sortes de traitements doivent être administrés avec be^iucoup de ménagement; et c'est quelquefois surtout sur le traitement externe, bains et douches,* qu'il convient d'insister.

L'hydrothérapie méthodique peut se combiner très-utilement au traitement hygiénique et médicamenteux de la gastrite chronique ; outre son action générale reconstituante, elle met en jeu la solidarité remarquable qui existe entre les sécrétions de l'estomac et l'activité fonctionnelle du tégument externe.