TUMEURS FIBREUSES DE L'UTÉRUS

Anatomie pathologique.

Les tumeurs fibreuses ou corps fibreuji de l'utéi^us représentent un tissu de nouvelle formation, jusqu'à un certain point parasitaire, c'est-àdire parfaitement isolé du parenchyme utérin, d'une nature fibreuse, dure, très-peu vivante, c'est-à-dire à peine vasculaire et dépourvu de sen-

(1) Courty, loc* cit, p. 780.

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stbiliié, mais doué d*une activité de reproduction très-grande, se manifestant par la multiplicité des néoplasmes ou par leurs dimensions considérables.

Les corps fibreux représentent une des altérations les plus communes de l'utérus, en même temps que cet organe est le siège de prédilection de ce tissu de nouvelle formation.

Ces corps fibreux, plus souvent multiples qu'isolés, quelquefois au nombre de quinze ou vingt, offrent nécessairement un petit volume à l'époque de leur formation^ mais ne tardent pas à s'agrandir, bien qu'avec une rapidité assez variable. On les trouve le plus souvent du diamètre d'une noix à celui d'une orange. Ils peuvent atteindre des dimensions énormes, et dépasser celle d'une tête d'adulte. Il en est de même de leur pesanteur qui peut aller jusqu'à 20 ou même 35 kilogrammes (Courty).

Toujours interstitiels au moment de leur développement, c'est-à-dire compris dans l'épaisseur des parois utérines, ils peuvent se maintenir dans une telle condition; mais ils tendent presque toujours, surtout alors qu'ils ont pris des dimensions un peu considérables, à se rapprocher des parois, interne ou externe, de l'utérus, et à devenir sous-muqueux ou souspéritonéaux.

De forme généralement arrondie, plus souvent régulière que bosselée, ces corps fibreux demandent surtout à être étudiés dans leur texture et dans leurs rapports avec le tissu de l'utérus et avec l'organe utérin luimême.

Les corps fibreux de la matrice sont constitués par un tissu d'une extrême densité, criant sous le scalpel, d'un aspect nacré, formé de fibres entrecroisées dans toutes sortes de directions par un véritable feutrage, oo revêtant une forme pelotonnée, lobuleuse ou granuleuse, laissant distinguer plusieurs centres ou points de convergence des fibres. Un réseau Yasculaire considérable les enveloppe ; ce réseau vasculaire, qui est ordinairement veineux, communique largement avec les veines de l'utérus, qui ont acquis un calibre proportionné au volume du corps fibreux et au développement que le tissu utérin lui-même a subi. D'une autre part, ce réseau veineux superficiel, propre aux corps fibreux, reçoit toutes les veines qui naissent dans l'épaisseur de ces corps^ veines propres dont le développement est en raison de la vitalité du corps fibreux lui-même. Du reste, aucune artère utérine ne pénètre dans les corps fibreux dont la circulation est réduite à sa plus simple expression ; on n'y aperçoit non plus aucune trace de vaisseau lymphatique ni de nerf (1)»

On trouve dans ce tissu fibreux de la matière amorphe finement gra«> nulée, des éléments fibreux et fibro-plastiques, enfin des éléments musculaires ou des fibres-cellules musculaires lisses, plus volumineuses que dans l'utérus vide, mais moindres que dans l'état de gestation, formant environ le quart ou la moitié de ce tissu (2).

(1) GniveiUiier, Traité cTanatomie pathologique générale, 1866, t. Ul, p. 671.

(2) Gourtyi Traité pratique des maladies de Putérus et de ses annexes, 1851, p. 810.

âSO ttufiitts PiBftËUSBs OE l'utèuus.

Les corps fibreux sont complètement isolés du tissu de l'utérus par ud tissu cellulaire lâche, quelquefois comparable aux bourses séreuses multiloculaires sous-cutanées, mais offrant en réalité une disposition kystique. Il en résulte que ces néoplasmes se trouvent plongés. dans le tissa de l'utérus à la manière de corps étrangers, et doivent à leur propre disposition une tendance à Ténucléation, et à la nature du tissu qui les environne une tendance à l'expulsion, qui expliquent les phénomènes de migration spontanée que je vais exposer.

La texture de l'utérus affecté de corps fibreux subit des modifications différentes suivant la période physiologique où il se trouve. Pendant l'époque sexuelle, il présente une tendance formelle à l'hypertrophie, qui semble provoquée par la présence de ces corps étrangers, comme celle de la grossesse par la présence du produit de la conception. Il en résulte oh agrandissement de l'utérus, soit en largeur soit en longueur, en même temps un agrandissement de sa cavité, et un développement notable du système vasculaire, veineux surtout. Cette hypertrophie du muscle utérin entraine une suractivité contractile qui tend à en chasser, comme par énucléation, le corps étranger, soit du côté du péritoine, soit du côté de la surface muqueuse.

Les fibroïdes, primitivement ou consécutivement, sous-péritonéaoi demeurent en général retenus à l'utérus par un pédicule grêle, sérofibreux, qui peut acquérir une longueur de plusieurs centimètres, et d'où résulte une tumeur flottante, tout & fait indépendante de la matrice, et qui prend quelquefois des adhérences avec les parties voisines, dont la séparation laisse l'utérus reprendre sa texture et ses dimensions primitives. Les corps fibreux sous-muqueux qui, suivant M. Gruveilhier, demeurent presque toujours coiffés d'une couche plus ou moins épaisse du tissu propre de l'utérus, moins constamment pédicules, pouvant également contracter des adhérences avec les parois utérines, deviennent de véritables polypes, remplissant la cavité utérine, et s'àilongeant dans la cavité du col, quand le travail d'expulsion spontanée les pousse an dehors.

Si les corps fibreux se développent ou persistent après la ménopause, le parenchyme utérin tend au contraire à s'atrophier, et la tendance à la séparation de l'utérus et à l'expulsion spontanée cesse alors de se faire sentir au même degré.

Les fibroïdes de l'utérus conservent le plus souvent, pendant un temps illimité, les caractères qui viennent d'être exposés. Cependant, après la ménopause surtout, ils peuvent subir un travail d'atrophie, que M. Gruveilhier considère comme un mode assez fréquent de guérison. Cette atrophie se fait par pétrification, soit qu'ils s'enveloppent d'une coque calcaire, soit qu'ils subissent une transformation calcaire d'une partie ou de la totalité de leurs éléments. Dans des cas plus rares, ils subissent des altérations diverses qui n'ont plus le même caractère de guérison, et qui peuvent au contraire donner naissance à des accidents particuliers : ainsi l'inflammation; un ramollissement œdémateux qui s'accompagne d'un

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développement considérable du réseau vasculaire dont ils sont entourés, lequel peut s'étendre aux vaisseaux qui les pénètrent et les transformer en véritables tumeurs. sanguines. Les fibroïdes utérins peuvent encore suppurer ou devenir le siège de kystes séreux (1).

Les désordres fonctionnels qui accompagnent les corps fibreux de l'utérus sont beaucoup plus prononcés pendant la période qui précède la ménopause que durant celle qui la suit. Les fibroïdes interstitiels ou sous-muqueux déterminent également des désordres plus considérables que les fibroïdes sous-péritonéaux. Dans tous les cas, il n'est pas rare de rencontrer, soit dans les autopsies, soit lorsque l'on vient à explorer pour une cause ou une autre la région abdominale, de rencontrer des tumeurs fibroïdes, quelquefois considérables, et dont rien n'avait donné lieu de soupçonner l'existence.

Des tumeurs, même volumineuses, peuvent n'occasionner que de la gène, de la pesanteur, des tiraillements douloureux dans les lombes, de la difficulté dans la marche ou la station debout, des troubles de la digestion, des symptômes gastralgiques, symptômes que l'on amoindrit en général par la contention et le soutien de l'abdomen. Mais elles donnent lieu ordinairement à des accidents plus déterminés et plus graves, alors même qu'elles n'offrent encore qu'un petit volume.

Les premiers de ces accidents sont habituellement des ménorrhagies accompagnées de douleurs expulsives, puis des métrorrhagies, dans Tintervalle des règles. Ce sont tantôt des hémorrhagies considérables, tantôt de simples écoulements de longue durée, et remplissant les intervalles des règles. Les conséquences de l'anémie par hémorrhagie se manifestent à des degrés variables : faiblesse, tendance lipothymique, décoloration de la muqueuse'et de la peau', dyspepsie, essoufflement, bouffissure, amaigrissement. Il est rare que, à part les douleurs expulsives, qui se montrent plutôt aux époques menstruelles que dans les pertes qui leur succèdent, les malades ressentent des douleurs considérables. Bien que ces douleurs expulsives se répandent dans les lombes, l'abdomen, les cuisses, on observe rarement de compression douloureuse des troncs nerveux. Souvent le sentiment de pesanteur douloureuse qui occupe la région pelvienne et lombaire s'amoindrit ou disparait à la suite des pertes sanguines. A cela se joint un écoulement visqueux, peu abondant, mais continu, et quel* quefois coloré par le sang.

La situation de la tumeur peut occasionner de la constipation, et plus souvent des troubles du côté de la miction. Lorsqu'elle comprime directement le rectum, la constipation est quelquefois excessive; les lavements ne peuvent pénétrer ; il en résulte du ballonnement et toutes les consé-

(I) GmveilbJer, /oc. city t. 111, p. 689.

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quences de la rétention des matières. Dans un cas, sans doute exceptionne., M é Nélaton a dû même se résoudre à pratiquer, sans succès, un anus artificiel. Les symptômes dysuriques^ que M. West a rencontrés dans plus de la moitié des cas, peuvent aller jusqu'à la rétention d'urine complète. C'est presque toujours du ténesme vésical, sans douleurs vives, des mictions très-fréquentes, la vessie ne parvenant pas à se vider.

Les signes objectifs des fibroïdes de l'utérus varient suivant le siège et le volume de ces derniers. Il est très-rare que la présence d'un de ces oorps fibreux se soustraie complètement à l'exploration, si l'on a soin de combiner avec la palpation hypogastrique le toucher vaginal et rectal, el souvent le cathétérisme utérin.

Si la tumeur occupe le fond de l'utérus, et surtout s'il s'agit de fibroïdes sous^péritonéauX) on trouve à l'hypogastre une tumeur dure, bosselée, non douloureuse, souvent formée de la juxtaposition de tumeurs multiples, remplissant quelquefois le bassin, et môme l'abdomen. Les tumeurs peu volumineuses échappent elles-mêmes rarement à une palpation profonde de la région hypogastrique. Cependant lorsqu'elles se sont rapprochées de la cavité utérine, on ne parvient quelquefois qu*à constater l'augmentation de volume de la matrice. Alors le palper hypogastrique permet de reconnaître le fond de l'utérus arrondi, comme dans un commencement de gros^sse, et l'on trouve, par le toucher vaginal, au-dessus du col demeuré normal, le corps élargi, soit dans tous les sens, soit dans un sens en particulier. Le cathétérisme de l'utérus, combiné avec le toucher rectal et la palpation hypogastrique, permet également de distinguer l'augmentation d'épaisseur de la paroi utérine, en avant ou en arrière, témoignant ainsi de la présence d'un corps étranger.

L'examen intra-utérin devra être fait de préférence pendant la durée des règles ou des hémorrhagies (Aran). C'est alors surtout que les fibroïdes sous-muqueux, devenus intra-utérins, viennent se présenter à l'orifice du col béant, sous la forme d'un corps arrondi, lisse, insensible, du volume d'une noisette à celui du poing. Lorsque les fibroïdes occupent la cavité utérine, surtout s'ils se sont complètement détachés, ils déterminent souvent une inflammation catarrhale de la muqueuse qui donne lieu à des écoulements abondants, muqueux, puriformes,. quelquefois très-fétides. Dans certains cas, fort rares du reste, on a vu la tumeur fibreuse frappée de gangrène communiquer à la matière de l'écoulement des caractères facilement reconnaissables«

Marche, tenninaison et pronostic^

Les fibroïdes de l'utérus sont les plus bénins de tous les néoplasmes* Us ne sont par eux'-mômes ni douloureux ni cachectisants. Leur marche est généralement très-lente et insensible. S'ils sont d'un petit volume, ils peuvent passer inaperçus. S'ils deviennent volumineux, ils occasionnent de la gêne par la place qu'ils tiennent, et leur pesanteur qui est grande^