MARCHE, TERMINAISON BT PRONOSTIC

Il est rare que la compression qu'ils exercent sur les parties environnantes détermine des accidents sérieux, parce que, lorsqu'ils ont une fois acquis de certaines dimensions, ils relèvent l'utérus qu'ils avaient d'abord abaissé, et se développent librement dans l'abdomen. Les cas d'inflammation, d'infiltration œdémateuse, de développement variqueux, de gangrène, sont très-rares. La règle est que les corps fibreux de la matrice se développent jusqu'à un certain point comme de simples corps étrangers gênants, et conservent indéfiniment le même caractère, ou, par le bénéfice de la ménopause, cessent de s'accroître ou même se réduisent dans une certaine mesure par atrophie. Telle est la marche, assurément bénigne, des fibroïdes de l'utérus, considérés en eux-mêmes.

Mais on a vu précédemment que l'utérus ne demeurait pas toujours inerte vis-à-vis des productions de ce genre. Cet organe tend à se développer d'une manière exagérée dans ses éléments vasculaires et contrac^ tiles. Il en résulte des pertes de sang, surtout graves par leur continuité on par leur abondance, et une tendance à l'expulsion spontanée qui peut être un procédé naturel de guérison, mais qui peut aussi devenir le point de départ d'accidents sérieux.

M. Gourty signale plusieurs modes de terminaison mortelle de ceç fibroïdes : par hémorrhagie, par compression du rectum, par gangrène, par perforation de l'utérus et des organes qui le recouvrent, de la muqueuse vésico-vaginale, delà paroi abdominale, du péritoine dans diverses directions (1). Il est bon de connaître la possibilité de tels accidents ; mais il faut bien savoir que, hormis l'hémorrhagie, ils sont tout à fait exceptionnels.

Les corps fibreux de l'utérus constituent une altération fâcheuse, parce qu'elle est par elle-même incurable, sauf le cas d'expulsion spontanée, que l'on ne saurait provoquer, qu'il est seulement possible de favoriser. En effet, les exemples de disparition effîective de corps fibreux sont très-rares et la guérison par atrophie n'est qu'une guérison relative. La plus grave conséquence qu'ils entraînent ordinairement est la répétition des hémorrhagies qui altèrent sérieusement la santé générale. Le docteur West n'a relevé que deux cas de mort sur quarante cas de corps fibreux utérins. Je crois cette proportion encore trop élevée. M. Gruveilhier a signalé deux exemples d'ascite, comme conséquence d'une hydrophlegmasie du péritoine, et non de la compression des veines pelviennes ou abdominales (2). C'est efi'ectivement un accident très-rare.

Les fibroïdes de l'utérus ne paraissent pas susceptibles de dégénérescence cancéreuse. Us ne sont point un obstacle à la conception, au développement réguUer du fœtus, non plus qu'à l'accouchement ; cependant . ils peuvent devenir la cause de difficultés particulières dans cette dernière opération et de sérieux accidents dans ses suites.

(4) Goorty, toc. cit., p. 82A.

(5) Gnifeilhièr, toc. o^, t. lii, p. 69i»

68/i T17M1UR8 FIBEBU8SS DB I^DTÉEUS.

Diagnostic.

Il s*agit de distinguer les fibroldes utérins des tumeurs avec lesquelles ils pourraient être confondus. Il s'agit aussi de les reconnaître alors que leur présence n'est pas encore annoncée par des symptômes très-délerminés.

Les tumeurs dont il peut être question font saillie dans la région bypogastrique ou abdominale, ou ne se laissent percevoir que par le toucîier, ou réclament ce double examen. Une tumeur dure, bosselée, multiple, indolente, facile à déplacer, ayant son point de départ dans la cavité pelvienne, communiquant à l'utérus les mouvements qu'on lui imprime, accompagnée d'élévation de cet organe lorsqu'elle s'étend largement dans l'abdomen, est toujours un fibroïde de l'utérus. Les tumeurs ovariques ont ou oni eu leur point de départ manifeste dans une région iliaque, sont ordinairement régulièrement volumineuses, offrent le plus souvent de la fluctuation, au moins une résistance particulière, ne sont point mobiles et se montrent indépendantes de l'utérus.

On peut demeurer indécis entre l'existence d'une grossesse ou d'un corps fibreux, et j'ai eu plus d'une occasion d'observer des erreurs, ou au moins des incertitudes de diagnostic, dans un sens ou dans un autre. Il est évident que la grossesse ne sera méconnue que si elle apparaît dans des conditions irrégulières, soit d'Age, soit de menstruation persistante; que les corps fibreux ne seront méconnus eux-mêmes que si, placés au centre d'un utérus hypertrophié, ils ne laissent percevoir à l'hypogastre, comme dans les culs-de-sac vaginaux, qu'une tumeur régulièrement arrondie, on s'ils sont accompagnés d'une aménorrhée, ou d'une de ces dysménorrhées qui suivent quelquefois les premiers mois d'une grossesse; enfin si, à l'inverse de la supposition précédente, il existe des circonstances tout à fait favorables à la conception. U est difficile d'admettre cependant qu'une pareille confusion puisse avoir une très-longue durée. Le ballotiemeot dès le quatrième mois, les mouvements du fœtus vers la même époque, les bruits du cœur du fœtus dès le cinquième mois, la rougeur vineuse et le ramollissement du col, enfin l'ensemble des signes irrécusables de la grossesse finissent toujours par prendre le dessus.

Le toucher par le vagin et par le rectum, et le cathétérisme de Tutérus, combinés avec la pression hypogastrique, permettront de mesurer les dimensions de l'utérus en hauteur et en épaisseur, et ainsi de reconnaître si les modifications qu'il présente dans ses diamètres répondent à l'idée d'un épaississement général de son tissu, ou d'un agrandissement de sa cavité, ou d'un épaississement partiel de ses parois, c'est-à-dire d'une tumeur.

L'apparition d'une tumeur fibreuse à l'orifice du col entr'ouvert réclame toujours une attention particulière. Il ne faut pas ignorer que des renversements de l'utérus ont été pris pour des tumeurs polypeuses^ méprise

TIAITIMBNT. 485

des plus graves. On commencera par s'assurer que le fond de l'utérus est toujours à sa place ; puis on s'efforcera de retrouver le point d'attache de la tumeur^ large ou pédicule^ en introduisant le doigt, ou un cathéter, entre celle-ci et l'anneau fourni par l'orifice du col, et en remontant aussi haut que possible.

Il faudra en général peu d'attention pour ne point distinguer un engorgement ou un déplacement utérin d'une tumeur fibreuse. Mais un fibroïde atteint de gangrène, ou seulement abandonné dans la cavité utérine, peut donner lieu à un écoulement fétide et à une apparence fongueuse qui ^ simulent un cancer. Mais l'absence de douleurs comparables, c'est-à-dire autres que des douleurs expulsives, le caractère gangreneux de l'écoulement, la marche de la maladie, les caractères de la cachexie, ne permettent pas de s'y tromper. Enfin des erreurs ont été commises à propos d'hématocèle rétro-utérine : la soudaineté fréquente de la formation de la tumeur, l'acuité des premiers symptômes, la persistance des adhérences péri-utérines, l'absence de pédicule, le siège dans le cul-de-sac rétro-utérin de la portion de l'épanchement qui est résorbée en dernier lieu, l'absence d'hémorrhagie et d'ampliation de la cavité utérine, la position presque invariable de l'utérus, qui est appliqué immédiatement derrière la symphyse pubienne et à peu près sur la ligne médiane, paraissen à M. Gourty des signes distinctifs suffisants (1).

Traitement.

Pouvons-nous dire que nous connaissions un traitement médical curatif des corps fibreux de la matrice? Je ne le pense pas. Toute l'intervention de la thérapeutique doit se borner à suivre certaines indications que je vais exposer, et l'on verra que la portée directement ciirative des moyens que nous pouvons employer parait fort restreinte.

Le premier soin^ et le plus important peut-être, sera de s'opposer à tout ce qui peut favoriser Thypérémie utérine, c'est-à-dire contribuer au développement des fibroïdes eux-mêmes et à la production des hémorrhagies. Une continence absolue est alors nécessaire. Aran a vu des hémorrhagies inquiétantes céder aussitôt après la cessation de tout rapport sexuel (2). Le repos sera soigneusement observé aux époques menstruelles, ainsi que le décubitus horizontal; le ventre sera soutenu par une ceinture appropriée. Les habitudes hygiéniques, diététiques et autres, seront, autant que possible, mais avec unp attention très-particulière, accommodées & l'indication dont il s'agit.

Il est rare que les métrorrhagies ou les ménorrhagies qui surviennent» par suites de fibroïdes réclament Quelque émission sanguine. Ici le point de départ de l'hémorrhagie est tout à fait local. On combat celle-ci par les moyens appropriés, les applications froides externes et internes, les

(1) Gourty, U>c, eit.^ p. 828.

(2) Ann, Leçons clmiqvet iur les maladies de f utérus et de ses annexes^ 1800, p. 800.

186 TUMEURS F»RIUSES DE l'uTÉRUS.

astringents, feau de Rabel, le perchlorare de fer, le tamponnement s'il est nécessaire. Je n'ai pas besoin d'insister sur l'indication des toniques et des reconstituants, ferrugineux, amers, séjour à la campagne, etc., pour réparer des désordres occasionnés par ces pertes de sang et dans les fone* tions digestives (anémie et dyspepsie).

Le seigle ergoté est avec raison préconisé par M. Courty. Outre que c'est un excellent hémostatique, il a Tavantage d'agir dans un sens favorable à l'expulsion de la tumeur. M. Courty l'emploie habituellement à la dose de une à six prises quotidiennes de 25 centigrammes de seigle ergoté ft^aichement pulvérisé, pendant plusieurs mois au besoin. « Je connais peu de cas de fibroïdes qui n'aient été améliorés ou guéris par l'association de ce médicament aux autres moyens de traitement, médicaux ou chirurgicaux (1). » L'idée de préparer le traitement chirurgical de c« flbroldes, c'est-à-dire leur extirpation facilitée par un travail d'énucléation spontanée, par l'usage prolongé du seigle ergoté, est en effet très-intéressante. Mais je ne pense pas que le traitement médical proprement dit lai emprunte une grande valeur.

En effet, je ne crois guère à l'efBcacité d'une médication (altérante) résolutive sur ces néoplasmes, et je pense que M. Courty en a un peu exagéré la portée. Il assure cependant avoir obtenu des effets véritablement résolutifs en employant le bromure de potassium à dose élevée, les frictions mercurielles belladonées, les pommades à Tiodure de plomb et de potassium, les badigeonnages à la teinture d'iode, et les eaux minérales appropriées. Mais est-ce effectivement par de tels moyens que l'on peut réaliser ce que M. Cruveilhier a appelé le tf^aitement atrophique des fibroïdes? On ne peut considérer comme un résultat curatif que rélimination ou l'atrophie des tumeurs fibreuses. Mais l'atrophie ne s'obtient en réalité que par suite de l'éloignement de tout acte congestif, physiologique ou pathologique, vers l'appareil utérin. Il faut donc, pour qu'elle s'effectue, combiner une direction hygiénique et thérapeutique particulière avec l'évolution physiologique de la ménopause, à laquelle l'intervention médicale demeure étrangère. Sans doute, il n'y a rien d'irrationnel ^ y ajouter l'emploi des agents qui ont été énumérés plus haut ; mais en réalité, l'expérience ne saurait leur attribuer une action effective sur le tissu fibroïde lui-même, et sur les fibroïdes de l'utérus en particulier.

J'ai cependant quelques remarques à présenter au sujet des eaux minérales. J'ai eu occasion de traiter à Vichy, soit par indication spéciale, soit accidentellement, un assez grand nombre de tumeurs fibreuses de l'utérus. A la suite de ce traitement, employé en général très-activement, en bains prolongés, de plusieurs heures, en douches, et à l'intérieur, j'ai vu s'effectuer plusieurs fois, en général au bout d'un temps plus ou moins éloigné, une diminution notable de tumeurs, de grosseurs diverses, mais jamais très-çonsidérables, ou bien un temps d'arrêt manifeste dans le développement de ces tumeurs. Ce n'est sans doute pas sur le tissu fibreux lui-

(t) Courty, hc, eit,^ p. 8S6.

GANCEA B£ L'UTÉRIIS. Ml

même que s'exerçait cette action résolutive, mais sur les parties environ* nantes, siège de la prolifération active qui précède le tissu de nouvelle formation, seul terrain sur lequel puissent s'exercer également les médi** cations altérantes dont il a été question plus haut. Mais ce qu'il importe de remarquer, c'est que ce traitement enrayait quelquefois la disposition hémorrhagique, que je ne l'ai jamais vu l'exaspérer sous mes yeux, et que j'ai pu l'employer pendant la continuité de ces ménorrhagies intermlna^ blés que l'on observe souvent en pareil cas. Enfin, la médication thermale de Vichy était en outre très-salutaire à l'état anémique et dyspeptique de la plupart de ces malades. De sorte que celle-ci me parait parfaitement indiquée au point de vue du traitement atrophique, comme un important auxiliaire de la tendance spontanée à l'arrêt ou à la régression de ces néoplasmes qui succède à la ménopause. Il est permis de croire que les eaux de Vais, dont la minéralisation est si nettement indiquée, pourraient être utilisées comme celles de Vichy ; mais je ne possède point d'observation sur ce sujet.

Je trouve, dans la plupart des monographies, les eaux de Kissingen et de Rreuznach conseillées dans ces sortes de traitement. Je ne doute pas que ces eaux ne puissent exercer sur l'utérus une action résolutive assez aotive en pareille circonstance. Mais il faut savoir que toutes ces eaux chlorurées sodiques favorisent à un haut degré les congestions, et les congés* tiens hémorrhagiques, de la matrice. On se tiendra donc très en garde contre cette circonstance, qui devra souvent fournir une oontre-indication formelle.