CANCER DE L'ESTOMAC
Anatomia pathologique.
Le cancer se rencontre habituellement dans l'estomac à l'état de lésion achevée : ce n'est que dans de rares occasions qu'on le volt à l'état naissant et qu'on assiste à ses premières périodes. Quelquefois étalé en nappe, ou sous forme diffuse, c'est presque toujours une tumeur unique, quelquefois multiple, parfaitement limitée, et que l'on trouve ulcérée dans environ la moitié des cas.
C'est presque constamment au pylore et à la petite courbure que siège le cancer; rarement au cardia; plus rarement encore sur la grande courbure ou dans le grand cul-de-sac. Sur 57 cas, M. Lebert n'a trouvé que
92 CANCRR DE l'eSTOMAG.
5 fois le cancer du cardia, et 2 fois celui de la grande courbure. Valleix n'a pu rencontrer une seule fois ces deux derniers dans 33 cas rassemblés par lui.
Lorsque le cancer est une fois développé^ il comprend toutes les tuniques de Testomac, qui s'y confondent et y disparaissent; mais c'est toujours sur l'une d'elles qu'il se développe d'abord. Son siège de prédilection est alors le tissu cellulaire sous-muqueux, la membrane fibro-cellulaire de l'estomac (Cruveilhier). Je pourrais citer deux cas où l'on voyait, de chaque côté de la tumeur, la matière cancéreuse s'étendre d'une part dans le tissu sous-muqueux, d'autre part dans le tissu sous-séreux, comprenant ainsi la couche musculaire saine, jusqu'au point où celle-ci venait à disparaître elle-même dans la masse de la tumeur. Les cas où le tissu cancéreux superficiel paraît implanté à la surface de la muqueuse sont très-rares : nous n'en connaissons pas où il ait paru naître d'emblée dans la couche musculeuse. On a vu la tunique péritonéale elle-même épaisse, cancéreuse, facile à détacher de l'estomac : la dégénérescence s'étend alors en général dans le tissu cellulaire épiploïque. M. Lebert cite un cas dans lequel toute la face externe de l'estomac était comme incrustée de tumeurs encéphaloïdes. Sur six cas de cancer colloïde de l'estomac, des tumeurs colloïdes existaient deux fois à sa surface externe (1).
La muqueuse qui recouvre un produit cancéreux sous-jacent est trèsrarement saine : on la trouve en général rougeâtre, saignante, épaissie, souvent ramollie, quelquefois au contraire indurée et criant sous le scalpel (Andral). 11 est rare qu'elle ne soit pas encore altérée à distance, ramollie, épaissie, mamelonnée, sur toute sa surface ou par places.
Une circonstance à peu près aussi constante, et fort digne de remarque, c'est l'hypertrophie du tissu musculaire, surtout au-dessous et à l'entour du cancer, mais aussi, bien qu'à un moindre degré, dans le reste de l'estomac. M. Lebert lui a vu atteindre près d'un centimètre d'épaisseur. Le tissu cellulaire sous-muqueux envoie entre les fibres musculaires épaissies des prolongements sous forme de cloisons blanchâtres, fibreuses, brillantes, dont l'apparence est tout à fait caractéristique.
La tumeur cancéreuse est ordinairement unique, quelquefois divisée en plusieurs lobes. Quelquefois peu épaisse et comprise dans l'épaisseur des parois (squirrhe), ou plus apparente à l'extérieur si elle s'est développée primitivement dans la couche sous-péritonéale, elle fait en général franchement saillie dans la cavité cardiaque. Son volume varie de celui d'une noix à celui d'un gros œuf de poule, ou même davantage ; c'est ainsi que se montrent l'encéphaloïde et la matière colloïde.
Une coupe verticale de la tumeur permet quelquefois de distinguer la membrane muqueuse épaissie recouvrant le tissu morbide, celui-ci assis sur la couche musculeuse hypertrophiée, et au-dessous la couche sousséreuse plus ou moins épaissie et enfin la séreuse. D'autres fois, tout ou
(1) Lebert, Traité praliqw des mniadiês cancéreuses^ 1851, p. 477.
ANATOMIE PATHULOGIQCE. 95
partie de ces élénieuls normaux de la texture de rcstoiiiac ont disparu, et ne se retrouvent plus qu'aux confins de la dégénérescence.
Le tissu squirrheux est plutôt aplati; le tissu encéphaloïde arrondi, bosselé ; la matière colloïde sans forme régulière.
J'ai dit qu'on trouvait le cancer ulcéré à peu près dans la moitié des cas. Ces ulcérations modifient la physionomie de l'altération suivant qu'elles sont encore récentes ou anciennes, qu'elles suivent une marche active et rongeante, ou qu'elles marchent lentement et languissent.
M. Lebert assigne à ces ulcérations les formes suivantes : plate, fongueuse, creuse et inégale, infundibuliforme. Elles sont le plus souvent irrégulières, à bords inégaux, mous, fongueux, ou durs et calleux ; le fond peut en être dur et comme cartilagineux. Leur couleur est rougeâtre, marbrée, ou d'un gris sale ou noirâtre. Il est des ulcérations végétantes en quelque sorte, et dont la surface est saillante et boursouflée ; d'autres qui creusent et amincissent la tumeur et n'en laissent retrouver qu'une partie.
Le cancer, même non ulcéré, lorsqu'il occupe, primitivement ou par suite de ses progrès, les couches externes de l'estomac, provoque des adhérences avec les organes avoisinants, le foie et le pancréas surtout^ puis les replis épiploïques et le côlon transverse, enfin les parois abdominales, le diaphragme. Il résulte de ces adhérences que, lorsqu'une de ces ulcérations vient à traverser l'estomac de part en part, elle se trouve en général obturée par l'organe ou le tissu que des adhérences en ont rapproché. C'est donc un organe ou un tissu nouveau qui vient constituer le fond de l'ulcération, envahi lui-môme par le cancer, soit primitivement et de son côté, soit par propagation directe.
n n'en est pas toujours ainsi cependant. M. Mellot a trouvé, dans la petite courbure, sur la paroi antérieure de l'estomac, une masse cancéreuse, grosse comme le poing, ulcérée, creusée profondément, présentant au milieu une large perforation. Dans cette perforation s'était introduite une portion d'épiploon, laquelle Vi adhérait pas avec les bords de l'ulcération, mais l'obstruait à la manière d'un véritable bouchon (1); de sorte que, malgré l'absence d'adhérences, il ne s'était point fait d'épanchement dans le péritoine.
M. Andral a rapporté un cas de communication d'une vaste ulcération cancéreuse du grand cul-de-sac avec le poumon gangrené, à travers un clapier comprenant la plèvre, le diaphragme et la plus grande partie de la rate (2). C'était de ces altérations énormes, dont on a peine à comprendre la possibilité, même pendant les derniers jours de l'existence.
Dans une observation rapportée par M. Marrotte, on voit que la moitié droite de l'estomac, cachée par le foie, était le siège d'une eschare noire évidemment gangreneuse, et perforée dans plusieurs points. Sa face postérieure se confondait avec le pancréas, et était parsemée de masses en-
(i) Mellot, BtUtelins de la Société anato/nique^ t. VI, p. 58. ^ [2) Andral, Clinique médicale , 1834, t. Il, p. 64.
9/i CANGSR DE l'eSTOMAG.
céphaloïdes. Un peu de liquide noirâtre provenant de Testomac était épanché dans l'abdomen, qui présentait les traces d'une péritonite finale (1). Ces divers exemples sont du reste des cas rares et qui offrent surtout un intérêt anatomique.
Une communication peut s'établir entre le cancer perforé et la cavité du côlon transverse. Les faits de ce genre intéressent le diagnostic : nous y reviendrons plus loin.
L'estomac cancéreux est quelquefois énormément dilaté ; surtout alors qu'une tumeur obstruant le pylore y a déterminé des accumulations répétées de liquides et d'aliments, sans que le vomissement en provoquât l'expulsion immédiate. Mais il est plus souvent rapetissé, ratatiné, réduit même au diamètre d'un intestin grêle.
Les vaisseaux avoisinant l'ulcération ont quelquefois leurs parois friables, comme autour des ulcères simples. Mais nous connaissons moins d'exemples de perforations artérielles qu'à propos de ces derniers. M. Charcellay a rapporté un exemple de perforation de l'artère splénique au fond d'un ulcère cancéreux (2).
Les ganglions environnant l'estomac sont quelquefois atteints d'une manière remarquable. M. Barth a vu le pylore, siège lui-même d'une ulcération cancéreuse perforée, entouré par une masse énorme provenant de l'envahissement des ganglions par le cancer ; on trouvait çà et Ut au sein de cette masse squirrheuse ces amas jaunâtres qui paraissent dus à des épanchements sanguins, et que l'on a appelés altération phymatcidc (3). Nous trouvons encore, dans une observation due à M, Hérard, que, tout à l'entour de l'estomac, se rencontraient des ganglions noirs ou blancs considérablement tuméfiés et envahis par la dégénérescence cancéreuse. L'un d'eux même enveloppait le pylore comme le ferait un anneau, sans cependant en rétrécir notablement l'orifice. Quelques-uns, d'un volume énorme, reposaient sur la veine cave ascendante, et expliquaient l'œdème des membres inférieurs (4).
Le squirrhe afiecte de préférence la région pylorique. La plupart des cancers de la petite courbure, du cardia, des faces antérieure et postérieure, appartiennent à l'encéphaloïde; mais ces deux sortes de cancer se rencontrent souvent ensemble.
La matière colloïde constitue une altération beaucoup plus rare, et le plus souvent jointe à l'encéphaloïde. En voici quelques exemples.
Le pylore présentait l'altération désignée sous le nom de cancer gélatiniforme. Au milieu des' mailles du tissu, on trouvait une matière molle, gélatineuse, jaunâtre, semi-transparente, ayant quelque analogie avec de la colle de poisson demi-flgée. Cette substance était renfermée dans des aréoles celluleuses. Un ganglioQ volumineux, placé au voisinage du pylore,
(i) Charcellay, huUeiins de ta Société anatomique, 1856, t, XI, p. 166.
(2) Barth, bulletins de la Société anatomique, 1853, t. XXVIII, p. 338.
(3) Hérard, Bulletins de la Société anatomique, 1843, t. XVlll, p. 313.
(4) Vemois, Bulletins de la Société anatomique, 1834, l. IX, p. 185,
présentait cette altération à un degré encore plus prononcé, étant converti dans sa totalité en une espèce d'épongé dont toutes les vacuoles seraient renn plies de gélatine (1);
On voit autour du pylore une tumeur large et peu élevée, ulcérée à sa surface, et dont la substance grisâtre, demi-transparente, ressemble parfaitement à la chair d'un limaçon. C'est le cancer gélatiniforme (2).
Le cancer d'estomac est loin d'ôtre toujours isolé. M. Lebert dit avoir reconnu que, dans un peu plus de la moitié des cas, il en existait ailleurs : mais il comprend dans ce relevé des cancers de l'épiploon, du pancréas, de l'intestin, du foie (celui-ci dans le quart des cas) (3). Ces cancers voisins me paraissent devoir être considérés comme ne représentant qu'une même maladie avec celui de l'estomac. Dans quelques cas, on en a trouvé dans le cerveau, le poumon, la motrice, les os.
Notons comme une circonstance plus remarquable la coexistence de tubercules pulmonaires, dont on trouve plus d'un exemple dans les Bui^ ktins de la Société anatomiquey et que M. Lebert a rencontrée dans la proportion considérable de 11 sur 57 cas de cancer d'estomac {U).
Symptômes.
Les symptômes du cancer d'estomac se rattachent aux phénomènes suivants :
Troublesdes fonctions digestives ;
Vomissements ;
Douleurs;
Tumeur ;
État cachectique.
Troubles des fonctions digestives, — Ce sont en général des symptômes de dyspepsie, tels que nous les avons exposés dans un chapitre particulier : pesanteur cardiaque, courbature après les repas, éructations aigres, sulfurées, etc. Cependant il est une série de particularités sur lesquelles nous devrons nous arrêter.
M. Lebert croit avoir reconnu que, dans la majorité des cas, la digestion était demeurée normale jusqu'à l'invasion manifeste du cancer. Mes propres observations sont en désaccord avec une telle assertion. J'ai presque toujours vu, au contraire, les phénomènes dyspeptiques remonter à une époque très-antérieure d'abord aux premiers signes manifestes du cancer, et ensuite trop éloignée pour n'avoir pas précédé celui-ci de longtemps.
U est cependant des cas rares où la digestion se fait assez bien, même
(\) Pigné, BfUktins de la Société anatomùjuc^ 18S6, t. XI, p. 830. (2) Lebert, Traité pratique deê maladies cancéreuses, p. A8S* (8) Lebert, eod. loc,, p. d86.
(4) Lebert^ /oc. ciY.^ p. àW.
96 cance:a de l'estomac.
avec perle d'appétit. J'ai môme vu une fois les digestions s'opérer d'une manière plus régulière, depuis l'apparition évidente d'un cancer qu'avait précédé une longue dyspepsie. Mais ce sont là des cas tout particuliers.
Les aliments solides sont en général les premiers et les plus difficiles à digérer. Quelquefois des aliments lourds, compactes, seront mieux digérés que les aliments délicats et légers : mais c'est rare. Nous verrons, en parlant du traitement, qu'il est une diététique très-nettement indiquée dans cette maladie; et il faut convenir que nombre de malades qui s'y conforment exactement n'ont pas alors beaucoup à souffrir de leurs digestions, fort simplifiées il est vrai ; de telle sorte que les phénomènes dyspeptiques sont bien moins prononcés chez eux que dans beaucoup de dyspepsies simples : et, dans la plupart des cas au moins, ils sont à proprement parler dominés par la douleur.
La perte de Y appétit est un symptôme presque constant : elle est complète quelquefois dès le début. Le dégoût absolu est même une circonstance notable pour le diagnostic. J'ai vu cependant un individu portant une tumeur cancéreuse énorme et devant succomber quelques mois après aux progrès de la cachexie, dont l'appétit était extrême : mais c'est une exception. Les progrès de l'anorexie suivent presque régulièrement les progrès de la maladie.
La langue est en général pâle et humide, ou recouverte d'enduits légers. Elle ne fournit donc que des signes négatifs : mais ceux-ci peuvent acquérir une valeur réelle en présence de certains désordres de Tappareil digestif.
La déglutition n'est troublée que dans le cancer du cardia. On a vu dans ce cas les aliments remonter dans la bouche aussitôt après avoir été
Il n'y a aucun signe à tirer des éructations qui ne sont pas habituellement très-prononcées, et- qui présentent toutes les variétés de la dyspepsie.
Il y a le plus souvent de la constipation, à des degrés divers, pas d'une manière assez prononcée pour servir effectivement au diagnostic. Dans quelques cas rares, les selles demeurent régulières. Il survient en général de la diarrhée à la fin de la maladie, une diarrhée peu considérable, mais qui ne cesse plus guère. Des selles sanglantes, mélaniques surtout, se montrent assez souvent en môme temps que les vomissements de .même nature ; môme en l'absence de vomissements noirs, ce qui est rare. Lorsque le côlon transverse ^^ent à être compris dans la dégénération de Testomac, la diarrhée survient de bonne heure.
Les nausées ne s'observent guère en dehors des vomissements. Elles peuvent être répétées chez des individus qui vomissent lentement et difficilement, mais il est rare que les malades souffrent des nausées elles-mêmes.
Vomissement. — Le vomissement est un des phénomènes les plus importants qui se présentent dans le cours du cancer d'estomac.
Il est très-rare que le cancer d'estomac parvienne à une époque avancée» sans provoquer de vomissements. Sur 61 cas rassemblés par M. Lebert et
Yaileix, le vomissement n'a manqué que 8 fois. 11 arrive encore presque constamment que la fréquence et l'importance de ces vomissements s'accroissent peu à peu, à mesure des progrès de la maladie.
Ce sont d'abord des vomissements muqueux, glaireux, aigres, pénibles. Ils sont rarement bilieux, à quelque époque de la maladie que ce soit. Plus tard surviennent des vomissements alimentaires, rares d'abord, puis se rapprochant. Ce n'est pas du reste un symptôme ordinaire du début de la maladie : beaucoup de malades ne commencent à vomir qu'à une époque assez avancée, et M. Lebert remarque que les cas où des vomissements alimentaires répétés se montrent de bonne heure suivent une marche rapide.
Les vomissements alimentaires 'sont peu pénibles s'ils surviennent promptement après les repas : en général très-pénibles et douloureux s'ils se font attendre. Quelquefois ils surviennent par périodes. Des intervalles de semaines, de mois plus rarement, séparent leurs apparitions répétées. Ils peuvent devenir excessivement fréquents, se montrer plusieurs fois par jour, provoqués par l'introduction de n'importe quelle proportion d'aliments, quelquefois même de liquides. On observe du reste sous ce rapport beaucoup de variétés. 11 y a des malades chez qui le vomissement revient à des époques régulières, tous les deux ou trois jours, tous les huit jours même. Alors ils sont d'une abondance parfois excessive, et l'on retrouve dans les matières rejetées des aliments intacts, pris plusieurs jours, huit jours auparavant; et quelquefois sans aucune trace des aliments plus récemment ingérés. J'insiste sur la nature alimentaire de ces vomissements, sur le défaut absolu d'élaboration de quelques-uns des aliments ou de leur presque totalité, et sur l'absence de matières bilieuses. Les malades sont sujets à des régurgitations aigres qui se montrent avant les premiers vomissements ou dans leurs intervalles. Ces régurgitations précèdent encore les vomissements pénibles et tardifs.
A cela se joignent d'autres caractères : c'est une matière noire, ou épaisse ou claire, et teignant en brun les liquides rejetés, laissant souvent déposer par le repos une multitude de petits grains noirs. Cette matière ressemble à de la suie, ou à du marc de café, et elle offre effectivement toutes les nuances d'une décoction de café. Ces liquides bruns ou noirs sont rejetés seuls, ou plus souvent avec des aliments : ils accompagnent en général des vomissements abondants. Leur issue est elle-même rarement pénible : mais elle est quelquefois précédée d'une sensation insupportable de pesanteur, d'angoisse, dont la durée peut être fort longue. Aucune règle ne peut êt^re établie touchant l'intervalle qui sépare les vomissements des repas eux-mêmes. Il est rare qu'ils les suivent immédiatement ; et ils sont en général d'autant plus pénibles qu'ils en sont plus éloignés.
H. Lebert pense que les vomissements noirs se montrent dans un peu plus de la moitié des cas. M. Valleix a trouvé une proportion beaucoup moindre. H. Lebert me parait plus près de la vérité générale.
Les vomissements se composent très-rarement de sang pur.
Dinuiai-FAsiiiL* lu — 7
08 CANCER DE l'ESTOMAC.
Il est impossible d'établir un rapport un peu précis entre le mode d'apparition des vomissements, alimentaires ou noirâtres, et le siège ou la nature du cancer, ou encore l'existence ou l'absence d'ulcérations. Ils fournissent des signes importants pour le diagnostic et le pronostic de la maladie : mais il serait superflu, et d'ailleurs d'un intérêt secondaire, de pousser plus loin leur interprétation.
Douleur. — M, Lebert a vu la douleur manquer dans 3 cas sur kO, M. Valleix deux fois sur 21. Cependant on peut dire que le cancer est une maladie essentiellement douloureuse*
La douleur est ordinairement continue, sourde, pongitivé, quelquefois lancinante ou môme pulsative. Elle est presque toujours accrue par l'iniroductioû des aliments ; le plus souvent immédiatement, quelquefois à un haut degré. Elle est en outre sujette à des exacerbations spontanées, très-vives en général, et indépendantes des repas : ces exaspérations reviennent quelquefois à plusieurs reprises dans la journée, et peuvent affecter une sorte de régularité.
La douleur est quelquefois rapportée à la tumeur même, où j'ai vu plusieurs malades accuser une sensation de picotement. Elle est plus souvent générale, diffuse, avec correspondance spinale (Gruveilhier), ce que Valleix attribuait à une névralgie intercostale. Cayol signale une sorte d'anxiété ou de véritables douleurs dans la colonne vertébrale, vers les dernières vertèbres dorsales ou dans la région lombaire (1). J'ai vu rapporter la douleur à l'abdomen plutôt qu'à l'épigastre; à l'ombilic en particulier. Les douleurs épigastriques n'ont pas toujours un degré d'intensité considérable ; mais, comme toutes les douleurs de cette région, elles sont particulièrement pénibles, absorbantes. Les cas où elles sont soulagées par l'introduction des aliments sont excessivement rares.
Tumeur. — Toutes les fois que Testomac est cancéreux, il existe une tumeur : mais celle-ci peut être difficile ou même impossible à constater. Dans le squirrhe en nappe, avec simple épaississement de Torifice pylorique, dans les cancers plus volumineux de la petite courbure ou de la face postérieure, surtout si celles-ci sont remontées par des adhérences, la partie malade cachée derrière les fausses côtes ou derrière le foie peut demeurer inaccessible. Mais ces cas sont les plus rares, et l'on reconnaît presque toujours l'existence d'une tumeur.
Celle-ci varie du volume d'une grosse noix à celui du poing, ordinairement facile à limiter ou môme à saisir, arrondie, irrégulîère, même sensiblement bosselée, mobile dans beaucoup de circonstances. Les variations de volume de l'estomac la montrent tantôt plus et tantôt moins élevée, quelquefois se rapprochant de l'ombilic, presque toujours à l'épigastre même, et se portant à peu près constamment vers la droite de la ligne médiane. Ces variations de siège simulent quelque-? fois des variations de volume, et l'on peut voir disparaître des tumeurs que Ton croit guéries (Cayol), alors que Textension de la maladie les a fait
(1) Cayol, Clinique médicale, 1833, p. 440.
remonter dans l'hypochondre par des adhérences nouvelles. La tumeur parait souvent très-superficielle, et est soulevée par des pulsations isochrones au pouls, appréciables à la pression et même à la vue. Elle est habituellement douloureuse à la pression, mais à un degré modéré, et en général la sensibilité de la région épigastrique n'est pas en rapport avec l'intensité des douleurs spontanées.
La percussion fournit des notions correspondantes aux résultats de la palpation* Yis-à-vis des tumeurs volumineuses la matité est complète. Si la tumeur a peu de volume, si elle est aplatie, le son est simplement obscur* On reconnaît encore par la percussion si l'estomac est dilaté ou revenu sur lui-môme.
L'inspection du ventre permet souvent de reconnaître la forme de la lomeur, quelquefois aussi Tampliation de l'estomac, d'autant plus facilement que la région abdominale est plus amaigrie.
État cachectique. — L'amoindrissement des forces et l'amaigrissement sont une conséquence inévitable et importante du cancer de l'estomac. La rapidité de l'amaigrissement appelle surtout l'attention: il semble s'opérer une fonte des tissus. En même temps, le teint devient anémique et acquiert^ i un degré plus ou moins prononcé, la nuance cancéreuse jaune-paille, qui peut manquer, mais ne saurait guère tromper lorsqu'elle existe. Quelquefois le teint est plutôt terreux, grisâtre ; la muqueuse des lèvres, de là bouche, des yeux, se décolore absolument, mais revêt une nuance blanc sale ou jçiunàtre qui n'offt*e pas la teinte mate de la chlorose.
Le pouls éprouve peu de modifications, si ce n'est qu'il tend à s'affaiblir et à se rétrécir, en même temps qu'à se ralentir. Il ne survient jamais de fièvre par le fait môme de la maladie, si ce n'est souvent aux périodes ultimes, où le pouls s'amoindrit et s'accélère à un haut degré.
La peau perd de bonne heure son activité : elle se sèche, se refroidit, s'amincit.
De la toux peut survenir, comme dans toutes les maladies gastriques, en dehors de toute complication vers les poumons.
Il y a rarement de la céphalalgie, et les facultés intellectuelles conservent jusqu'à la fin une intégrité remarquable. Les malades s'attristent, se découragent facilement, mais sans ofTrir d'apparence hypochondriaque, ni même cette morosité si prononcée dans de simples dyspepsies.
Il est rare que les malades atteignent une période un peu avancée sans qu'il survienne de l'œdème aux extrémités inférieures. Une àscite et une véritable anasarque ne se montrent en général que si la circulation est gênée dans la veine cave inférieure, ou dans une série de rameaux veineux importants, par suite de la compression exercée par la tumeur, ou par l'extension de la dégénérescence aux ganglions voisins, ou aux ganglions mésentériques.
100 CANCER DE L'eSTOMAC.
Marche, durée.
II n'est pas possible d'établir de périodes régulières dans la marche du cancer de l'estomac. L'apparition des symptômes caractéristiques est loin de se trouver toujours en rapport avec le développement des altérations anatomiques, et l'on décou>Te quelquefois une tumeur volumineuse avant qu'il soit survenu d'accidents graves et propres à mettre sur la voie d'une aussi funeste maladie. D'autres fois, on est tout à coup surpris par l'apparition de phénomènes très-graves, et à la suite desquels la maladie marche rapidement vers une issue inévitable.
11 arrive encore qu'un symptôme caractéristique, un vomissement noir par exemple, se montre sans être suivi, pendant un temps assez long, ainsi plusieurs mois, d'accidents alarmants.
La maladie marche donc tantôt d'une manière progressive, régulière en quelque sorte, et tantôt par secousses.
D'autres fois, après avoir progressé lentement, et sans que rien puisse le faire prévoir, elle se termine par des accidents rapides, aigus en quelque sorte. Nous ne parlons pas ici d'hémorrhagies ni de perforations : les premières sont très-rares et les secondes peu communes.
La durée de la maladie est variable comme sa marche. M. Lebert donne, d'après les observations qu'il a relevées, de trois à trente-huit mois; Valleix, de quatre à quarante-deux mois. Mais il ne faut pas oublier que le véritable début de la maladie est fort difficile, souvent impossible à préciser ; qu'on ne peut saisir le moment réel de la formation du cancer, soit que la dégénérescence soit demeurée latente pendant un certain temps, soit qu'elle ait été précédée de troubles fonctionnels qui ne lui appartenaient pas encore.
La terminaison régulière du cancer de l'estomac a lieu par les progrès de la cachexie, ou par l'inanition, alors que les vomissements incessamment répétés ne permettent à l'estomac de conserver aucun aliment. Il est rare que la mort survienne par le fait de quelque complication, si ce n'est que la marche de la cachexie est quelquefois hâtée par la propagation à d'autres organes de la dégénérescence cancéreuse. Si Valleix a vu assez souvent une phlegmasie des voies respiratoires précipiter la terminaison fatale, nous pensons qu'on ne doit voir là qu'un des effets de la cachexie elle-même.
Dans quelques cas la mort est déterminée par une perforation de l'estomac et une péritonite consécutive ; mais nous avons dit que c'était là un accident fort rare dans le cancer de l'estomac.
étiologie*
Le cancei* de l'estomac est une des expressions les plus communes de la diathèse cancéreuse. Il est probable que les fonctions particulières de
cet organe sont la cause d'une telle prédilection ; une remarque analogue peut être faite au sujet de la fréquence du cancer utérin. A part cela, il est impossible d'établir une étiologie particulière au cancer de l'estomac. Les exemples d'hérédité directe ne sont pas rares. On l'observe plus souvent chez les hommes que chez les femmes. C'est entre quarante et soixante ans qu'on le rencontre le plus communément, et il se montre très-rarement au-dessous de trente ans. Les habitudes hygiéniques, les excès de table, les abus alcooliques, ne paraissent pas exercer sur son apparition une influence bien déterminée.
Diagnostic.
11 est certain qu'il est un ensemble de symptômes qui ne sauraient laisser de doutes sur l'existence d'un cancer de l'estomac. Une tumeur superficielle et circonscrite, des vomissements alimentaires et noirâtres, des douleurs profondes, constantes, avec exaspérations indépendantes de la présence des aliments, un amaigrissement rapide et considérable, une teinte jaune-paille de la face, un œdème des extrémités inférieures, permettent d'établir le diagnostic avec certitude. Mais ces symptômes ne sont pas constants, et d'ailleurs une partie d'entre eux ne se montrent qu'à une époque avancée de la maladie.
Lorsque le cancer se développe lentement, nous avons déjà fait remarquer qu'il n'était guère possible de saisir l'instant précis de sa formation. 11 y a donc une période où il existe d'une façon latente, ou bien où il peut ne se révéler que par des troubles des fonctions digestives, tout à fait semblables à ceux de la dyspepsie ou de la gastralgie. Ici ce serait en vain que l'on chercherait à établir des signes absolument distinctifs, parmi les symptômes cardiaques eux-mêmes, tous les troubles possibles de la digestion pouvant s'observer dans la dyspepsie simple. C'est donc surtout dans la constitution générale du sujet, dans les antécédents héréditaires, que Ton cherchera des éléments de jugement. L'absence de toute cause hygiénique ou physiologique de dyspepsie portera à songer à l'existence ou à l'imminence d'une lésion organique. Il en sera de même d'un amaigrissement et d'un affaiblissement notables, lesquels ne s'observent guère dans la dyspepsie, au moins avant une longue durée. Enfin l'ftge sera pris en considération. Bien qu'il n'y ait là rien d'absolu, la probabilité d'un cancer sera toujours beaucoup moindre en deçà qu'au delà de quarante ans.
L'existence de phénomènes douloureux est commune à la gastralgie et au cancer. Cependant la douleur sourde, profonde, diffuse, du cancer, surtout à son début, n'est pas celle de la gastralgie. Rappelons que, dans la dyspepsie elle-même, les phénomènes douloureux sont étroitement liés à la digestion elle-même.
Tant que les choses en sont là, il est difficile d'obtenir quelque certitude dans le diagnostic.
102 CANCER DB L'BSTOMàC.
Cependant, nous ferons remarquer que la longue durée de symptômes dyspeptiques ou gastralgiques, que telle ou telle circonstance pourrait rendre alarmants, sera par elle-même rassurante : non que le cancer ne puisse se développer chez des individus depuis longtemps dyspeptiques ; mais un cancer actuel ne saurait demeurer pendant un temps prolongé, au delà de plusieurs mois sans doute, sans déceler sa présence par des accidents plus significatifs ; tandis que la durée de la dyspepsie et de la gastralgie peut être en quelque sorte indéfinie.
La marche graduelle d'un cancer peut ressembler au développement d'une gastrite chronique simple. Mais, suivant la remarque de Yalleix, celle-ci vient presque toujours compliquer une autre affection chronique ; et lorsqu'elle est isolée, elle reconnaît presque toujours pour cause des abus diététiques, que l'on ne retrouve que fortuitement dans les antécédents des cancéreux. Ce point de diagnostic a été traité du reste au chapitre de la Gastrite chronique.
L'apparition de vomissements alimentaires n'a 'pas par elle*même une grande valeur. Cependant des vomissements tardifs, et surtout si l'on retrouve plutôt des aliments de la veille et des jours précédents que ceux du dernier repas, s'ils se renouvellent fréquemment ainsi, ont une signification fâcheuse; surtout encore s'ils sont très-abondants^ si les débris alimentaires nagent dans une grande quantité de liquides aigres. Ce sont là effectivement les vomissements du cancer. L'apparence habituellement bilieuse du vomissement appartient beaucoup plutôt à la gastrite chronique : elle est très-rare dans le cancer.
Une hématémèse franche et rutilante n'est presque jamais un signe de cancer. Accompagnée des symptômes d'un désordre quelconque de l'estomac, elle annonce presque sûrement une ulcération simple de l'estomac, dont le pronostic est infiniment moins grave.
Le vomissement noir, suie, marc de café, est au contraire tout à fait caractéristique.
Il est vrai que M. Andral a cité des cas de vomissements noirs, qu'il attribue à des gastrites chroniques simples (i); et je ne suis pas certain que, ainsi que l'a dit Valleix, il s'agisse, dans toutes les observations de M. Andral, de cancers d'estomac mal interprétés par cet auteur (2). M. Richard a rapporté un cas d'ulcère simple cicatrisé chez un individu qui avait eu des vomissements noirâtres (3). Cayol dit également avoir vu quelquefois la phlegmasie chronique de l'estomac déterminer des vomissements noirs qui peuvent la faire confondre avec le squirrhe (4). Cependant de tels faits sont si rares, et la plupart si peu précis, que la valeur sémiotique de ce symptôme me paraît à peu près absolue.
L'existence d'une tumeur cardiaque est certainement un signe dia-
(1) Andral, Clinique médicale, 183A, t. II, p. 186.
(2) VaUeix, loc. cit., t II, p. 603.
(8) Richard, Bulletins de la Société anatomique, t. XX, p. 163. (A) Cayol, Clinique médicale, p. 455.
gnostique important : c'est à lui qu'on s'attache le plus vivement. Cependant il ne faudrait pas lui accorder une valeur trop absolue. D'abord il peut y avoir cancer sans tumeur, et j'ai exposé plus haut dans quelles circonstances. Ensuite il y a souvent dans la gastrite chronique des indurations, des rénitences, une obscurité de la sonorité, qui sont très-propres h in-' duire en erreur.
Cependant une tumeur saillante, circonscrite, mobile, bosselée ou non, présente les véritables attributs de la tumeur cancéreuse, et de tels caractères, lorsqu'ils existent, pi'êtent une grande valeur au diagnostic affirmatif : leur absence est beaucoup moins significative. Je rappellerai que la tumeur cancéreuse n'est généralement pas très-douloureuse par elle-môme. Les signes de l'ampliation de l'estomac ajouteront à la probabilité d'un cancer.
Je ne pense pas devoir insister ici sur les circonstances qui peuvent simuler une semblable tumeur : ainsi, hernie épiploïque, matières fécales dans le côlon; les engorgements du pancréas et de la partie gauche du foie peuvent être l'occasion de difûcultés plus sérieuses.
J'ai déjà parlé de la douleur au début. Ce symptôme acquiert une valeur particulière dans la maladie confirmée. Ce qui peut servir à différencier la douleur du cancer de celle de la gastrite chronique et de la gastralgie, c'est la continuité avec exaspérations, la diffusion par tout l'épigastre, la sensibilité médiocre à la pression; les malades expriment qu'il se fait à l'épigastre un travail profond et douloureux : c'est là une expression dont ne se servent guère les individus affectés de gastralgie ou de gastrite chronique. Enfin, dans quelques cas, la douleur du cancer atteint un degré d'intensité qu'on n'obserVe jamais dan^ d'autres circonstances.
L'œdème des extrémités inférieures appartient très-spécialement au cancer.
A mesure que les symptômes de la cachexie feront des progrès, le diagnostic se confirmera. Cependant on ne saurait oublier que la cachexie de la gastrite chronique, et beaucoup plus rarement de la dyspepsie, peut simuler celle du cancer. La teinte cancéreuse de la peau est très-significative, mais elle peut manquer. J'insiste sur l'importance, à toutes le^ époques de la maladie, d'un amaigrissement rapide et considérable, qui annonce presque sûrement un cancer.
Pronostic.
Comme tous les cancers internes, le cancer de l'estomac est une maladie de la dernière gravité. On peut établir en règle générale qu'il ne gaérit point, et qu'il entraine la mort dans un espace de temps très-limité.
Peut-il, cependant, se présenter des exceptions à cette règle? Quelques auteurs l'ont exprimé.
H. Barth pense que le cancer d'estomac est susceptible de guérison. Il a eu occasion d'examiner des estomacs affectés de cette maladie, lesquels
iO& CANCER DE L'ESTOMAC.
présentaient dans certains points des ulcérations de bonne nature, tandis qu'à côté, et faisant suite à cette lésion, on trouvait de la matière encéphaloïde (1). M. Lebert a rapporté plusieurs exemples d'ulcérations cicatrisées de Testomac, alors qu'il existait dans le voisinage des productions cancéreuses d'apparence plus récente, ou des ulcères cancéreux (2). Quelquesuns de ces faits lui appartiennent ; d'autres sont empruntés au Compte rendu de la clinique de Prague. Il n'y a assurément aucune raison de contester l'authenticité de ces faits. Cependant il faut remarquer que, s'ils paraissent témoigner de la possibilité de la cicatrisation d'un ulcère cancéreux, ils montrent d'un autre côté que la reproduction de la maladie ne permet guère de prononcer le mot de guérison ; la guérison d'une altération partielle ne signifie pas la guérison de la maladie : d'autant qu'aucun de ces faits ne signale un intervalle de santé entre les symptômes de la première et de l'altération ultime, ce qui serait essentiel au diagnostic; en un mot, rien de semblable à ce qui se passe alors qu'un cancer extérieur extirpé ne se reproduit qu'après plusieurs années de répit et de guérison au moins apparente.
Ajoutons enfin qu'il ne me parait nullement prouvé, bien que ce soit un sujet de doute pour quelques personnes, qu'un cancer ne puisse se développer consécutivement ou concurremment à un ulcère simple et susceptible lui-même de cicatrisation parfaite. N'est-il pas plus naturel d'interpréter ainsi les observations de M. Barth, qui a vu des ulcères simples à côté de productions encéphaloïdes? Et chez ce vieillard, cité par M. Lebert d'après les Comptes rendus de la clinique de Prague, qui depuis quinze ans soufi'rait de l'estomac et avait eu de temps en temps des vomissements de sang, il convient de remarquer que o^s hématémèses étaient plutôt un symptôme d'ulcère simple que de cancer.
Il ne semble donc pas que ces faits, assurément très-intéressants, et qu'il serait désirable de vQir se multiplier, soient de nature à modifier sensiblement le pronostic si justement attaché à cette terrible maladie. Quant aux individus que Ton voit guérir après avoir présenté des symptômes attribués au cancer de l'estomac, je dois rappeler qu'il est bien difficile d'assurer le diagnostic avec assez de certitude, pour en tirer des conclusions incontestables dans ce sens.
Le pronostic dans le cancer de l'estomac doit donc se borner à prévoir le plus ou moins de rapidité dans la marche de la maladie. Encore sera-t-il souvent dérouté par les caprices qu'elle présente, et qui ne permettent guère d'établir de prévisions un peu assurées.
Cependant il est deux symptômes dont la considération peut fournir quelques données pratiques : la douleur et le vomissement. Les cancers très-douloureux, et surtout à douleurs constantes, marchent en général rapidement, et la douleur et l'insomnie qui en résulte si souvent hâtent les progrès de la cachexie. Il en est de même des vomissements réitérés
(i) BarUi, BuUeHns de la Société anatomique, 18d5, t. XX, p. 164. (2) Lebert, ^c. cit,, p. A73»
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qui épuisent les malades, et ne permettent pas à l'alimentation de réparer leurs forces. Les vomissements noirs se montrent également dans les cancers lents et dans les cancers rapides, et précèdent quelquefois de longtemps la mort. Il n'est pas permis non plus de juger de l'intensité relative du mal par le plus ou moins de développement de la tumeur.
La thérapeutique est absolument sans action sur le cancer de l'estomac. Son unique rôle doit être de chercher à pallier les douleurs par les narcotiques et les calmants, employés intus et extra. Les médications altérantes, les révulsifs extérieurs, sont dépourvus d'efficacité. Il n'est point de traitement thermal qui puisse intervenir ici avec quelque utilité, et peut-être sans inconvénients. Quant à la diététique qui convient aux diverses périodes de la maladie, je renvoie au chapitre de la Dyspepsie, où l'on rencontrera toutes les indications qui pourraient trouver place ici.
