CHAPITRE PREMIER

NÉVRALGIE DES NERFS 8BN8ITIPS GÉRÉBRO.RACHIDIBNS.

L'anatomie pathologique est muette h l'endroit des névralgies, comme de toutes les névroses proprement dites. Il est vrai qu'une inflammation, qu'une compression ou une irritation mécanique (traumatique) des nerfs peuvent donner lieu à des phénomènes tout semblables à ceux de la névralgie. Cela veut dire que la névralgie nous représente le mode particulier de souffrance des nerfs, quelle que soit la cause qui détermine cette dernière, Seulement, dans la névralgie proprement dite, dans celle que Ton peut appeler essentielle, c'est cet état particulier, la douleur, qui est eiçclusivement mis en jeu. En effet, jusqu'ici aucun changement moléculaire n'a été reconnu dans les nerfs hyperesthésiés. Il faut donc admettre que la névralgie représente une modalité particulière des nerfs euxmêipes, en rapport avec leur propriété essentielle, pour la partie que l'on suppose exclusivement affectée, qui est la transmission de la sensibilité, Mais les conditions qui président à cette fonction spéciale étant inconnues, et ne pouvant être déflnies expérimentalement plutôt par la transmission d^un fluide à la manière du fluide sanguin, que par une activité propre aux éléments constitutifs des organes nerveux (dernière hypothèse qui offre cependant le plus de vraisemblance), nous ne pouvons nous faire pne idée plus précise de la modalité qui constitue la névralgie quç de celle qui constitue les autres névroses.

En effet, l'hyperesthésie ou l'exagération de la sensibihté poussée jusqu'à la douleur, et l'anesthésie ou diminution de cette même sensibilité qui peut être poussée jusqu'à son anéantissement complet, se montrent dans des conditions fort analogues, La compression d'un nerf peut donner lieu à l'hyperesthésie comme à Tanesthésie ^ et ces deux états si opposés peuvent également apparaître en dehors de toute cause directe reconnaissable. Il serait donc superflu, dans l'étude pathologique de ces anomalies de l'innervation, de s'arrêter à des hypothèses impossibles à justifier, et dont l'appréciation appartient exclusivement à la physiologie.

Dans les névralgies, l'anomalie parait ^e flxer d'une naanière exclusive sur la partie des nerfs qui préside à la sensibilité. La partie motrice ne

596 NivBALGIES.

semble mise en jeu que tout exceptionnellement, et sa participation à l'état pathologique ne doit être considérée que comme une complication. En outre, il faut reconnaître qu'en général l'anomalie n'occupe même qu'une partie limitée des éléments nerveux consacrés à la sensibilité, car on ne voit jamais la douleur se propager que dans une partie seulement de la distribution du nerf.

Quant à l'extension de l'état pathologique suivant la longueur du nerf, il parait difficile de la déterminer. Nous ne percevons sa présence effective que par la douleur actuelle, soit spontanée, soit provoquée par la pression. Il est très-rare qu'un nerf se montre douloureux depuis, je ne dis pas son origine^ mais un point quelconque de son parcours^ jusqu'à son extrémité terminale.

Non-seulement la douleur n'en occupe donc pas toute l'étendue, mais elle se montre en général par points très-limités par la pression, d'où ses manifestations spontanées s'irradient dans une plus ou moins grande étendue, s'étendant quelquefois d'un des points douloureux à un autre. C'est ainsi que, dans la sciatique en particulier, la douleur occupe ordinairement toute la longueur de la cuisse, alors même que la pression ne révèle que des points douloureux limités.

C'est à Valleix que l'on doit la meilleure détermination de ce phénomène particulier, les points douloureux des nerfs hyperesthésiés. « Tous les auteurs, dit-il, ont remarqué que les nerfs les plus superficiels étaient principalement et peut-être uniquement affectés de névralgies ; mais on n'a pas poussé l'investigation plus loin, et l'on ne s'est pas demandé quels étaient les points de ces nerfs superficiels qui étaient plus particulièrement envahis par la douleur.

« L'observation attentive est venue me montrer que la douleur névralgique n'occupait pas indistinctement, et d'une manière tout à fait capricieuse, tel ou tel point du trajet des nerfs, mais que, sous le rapport de son siège, elle était soumise à des règles, à des lois qui ne souffraient qu'un petit nombre d'exceptions.

<(En résumant les principaux résultats qui nous sont fournis parl'ob' servation, nous voyons que la douleur occupe une plus ou moins grande étendue, suivant qu'elle est lancinante et intermittente, ou suivant qu'elle est fixe et continue.

« Il ne sera question en ce moment que de cette dernière. Les points douloureux se trouvent placés dans quatre points principaux du trajet des différents nerfs :

» !• Au point d'émergence d*un tronc nerveux. — Ainsi à la sortie des troncs sus et sous-orbitaire et mentonnier pour le trifacial ; à la partie inférieure de l'occipital pour le nerf du môme nom, etc.

» 2* Dans les points oit un filet nerveux traverse les muscles pour se rapprockr Jù !a peau dans laquelle il vient se jeter. — Ainsi les parties dans lesquelles viennent se rendre les branches postérieures des nerfs spinaux, etc.

» 3* Dans les points où les rameaux terminaux d'un nerf viennent s'épuiser dans les téguments. — Ainsi à l'extrémité des principaux rameaux de }ous

NÉVRALGIE DES NERFS SBNSITIFS GÉr£bRO-RACHII>IENS. 697

les nerfs cutanés, comme la partie antérieure des nerfs intercostaux, l'extrémité des nerfs collatéraux des doigts, etc.

» De ce dernier point, on peut rapprocher ceux dans lesquels plusieurs rameaux appartenant à des branches différentes viennent se rejoindre par iears extrémités : le plus remarquable est, sans contredit, le point qui siège aux environs de la bosse pariétale, et qui est commun aux névralgies trifaciale et cervico-occipitale.

» A* Enfin, dans un point qu'on pourrait rapprocher du premier, et qui se trouve aux endroits où des troncs nerveux, par suite du trajet quHk ont à parcourir, deviennent très-superficiels. — Les deux principaux sont ceux dans lesquels le nerf cubital et le nerf péronier contournent, l'un répitrochlée, et l'autre la tète du péroné. Je dis qu'on pourrait rapprocher ce point du premier, parce que le nerf devenant tout à coup beaucoup plus superficiel, cette disposition constitue une espèce d'émergence. I

» Rien n'est plus remarquable que cette prédilection de la névralgie pour des points déterminés du vaste réseau sensitif formé par les nerfs à la périphérie des corps. Il est difficile de dire, avec la dernière précision, quels sont, parmi ces points, ceux qui présentent plus souvent des douleurs dans les névralgies ; mais on peut avancer d'une manière générale que les points d'émergence sont le plus fréquemment et le plus violemment atteints (1). »

Les douleurs, dans la névralgie, ne sont jamais absolument continues. Valleix a bien signalé avec raison une douleur continue, incommode sans être violente, comparable à une tension, à une pesanteur, à une pression forte ou à celle que produit une contusion. Mais la douleur caractéristique et essentielle de la névralgie se montre par accès. Ces accès ont une tendance remarquable à affecter une forme périodique plus ou moins régulière.

Ces accès peuvent se prolonger quelques heures ou quelques jours, et se composent eux-mêmes d'une série d'accès très-courts, ou d'exacerbations, qui peuvent n'avoir que la durée d'un éclair, ou ne durer qu'une ou plusieurs minutes. Ces douleurs d'exacerbation sont des élancements, des piqûres, des commotions électriques ; elles peuvent atteindre une extrême intensité. Elles sont. en général suivies d'un sentiment d'engourdissement qui peut en occuper tous les intervalles.

Leur siège est toujours limité soit aux points d'élection qui ont été signalés plus haut, soit au trajet du nerf ou du rameau affecté dans une étendue variable ; mais en général, elles sont d'autant plus circonscrites qu'elles sont plus violentes.

Ce caractère intermittent de la douleur névralgique est très-remarquable, a Gomme nous sommes presque forcés, dit Niemeyer, d'admettre que l'irritation nerveuse, qui est la cause de la névralgie, est d'une action

(1) VaUeix, Tratiédes névrcUgies^iUi.

5dé îfÊttiAtiGnEs.

continue, leè intervalles libres qui interrompent les douleurs dahs k cours de la maladie ont quelque chose d'incompréhensible, à moins qu'on n'invoque, pour les expliquer, le fait physiologique connu, en vertu duquel une très-forte excitation d'un nerf suspend Texcitabilité de ce nerf pour un certain temps ; à ce point de vue, des étais d'excitation excessive devraient alterner, dans les névralgies, avec d'autres où l'excita*bilité est éteinte. Ce qui parle jusqu'à un certain point en ftiveur de omette explication, c'est l'observation qu'après des accès violents les terminaisons périphériques restent pour quelque temps insensibles dans une certaine mesure à l'égard des irritations extérieures, que partant elles ont, à ce qu'il parait, perdu leur sensibilité ; une seconde observation à l*appui de cette manière de voir, c'est qu'après avoir provoqué, par une pression prolongée sur un point douloureux, un violent accès névralgique, on n'en provoque pas un second en répétant la pression (1). »

Les exacerbations névralgiques déterminent quelquefois une congestion locale accompagnée de rougeur et de chaleur, avec sUpersécrétion des organes sécréteurs voisins du nerf douloureux. C'est ce qUe l'on voit surtout à la fkee, qui se colore vivement du côté correspondant, pendant ta durée des accès ; et l'on observe souvent en môme temps un larmoiement, ou une salivation, ou un enchifrènement soudain. C'est à la face également que l'on voit surtout des Contractions musculaires involontaires accompagner les douleurs intenses, d'où le nom de tic chùloureut.

Toutes les névralgies àont susceptibles de guérison, lorsqu'elles ne se rattachent pas à quelque lésion organique irrémédiable. Mais il arrive souvent qu'elles résistent avec opiniâtreté, et, lorsqu'elles ont duré on certain temps, ainsi plusieurs années, il est rare que l'on en obtienne la guérison absolue. On pourra en écarter les manifestations, mais non pas soustraire le malade à des récidives inévitables.

Le diagnostic de la névralgie s'établit sur des signes positifs et sur des signes négatifs. Ces derniers sont l'absence de toute lésion organique, ou de tout phénomène inflammatoire appartenant au nerf douloureux, on de toute circonstance matérielle propre à rendre compte des accidents observés. C'est ainsi que le caractère névralgique d'une douleur de l'épatilc ressortira de l'absence de lésion articulaire ou d'inflammation dans la région douloureuse ; de même qu'un accès douloureux dans la région rénale pourra être considéré Comme névralgique, s'il n'existe ni inflammation apparente, ni lésion organique, ni corps étranger dans cet organe.

Les signes positif^ sont la douleur toujours nettement accusée, séparée par des rémissions complètes ou occupées par une douleur Cotitinue sourde, surtout par son siège, exactement conforme au siège et au trajet d'Un nerf connu. L'existence des points douloureux signalés par Vallcix eii d'un grand intérêt pour le diagnostic. Ils ne sont pas absolument constants, comme l'avait afflrmé cet observateur distingué ; mais ils se

(l) Niemeyer, Éléments de pathologie interne et de thérapeutique, 1865, t. U, p. 409.

NÉVRALGIE DES NERFS SENSItlFS CÉRÉBRO-RAGHIDIENS. 599

retîcontretit dàbs la gi*aùde majorité des cas, et oUftent alors utie sigtiificatioti importante. Ces points ne sotit pas setileiïient perçus par l'irradia* lion de la douleur qui en part comme d'un foyer déterminé. Ils se rétrou* Vent par la pression dans l'intervalle des douleur» spolitatiêes. Ils doivent être recherchés par une pression directe et circonscrite, car ils he soilt pas toujours perçus par une pression étendue. Si une forte presôioh exercée sur ces points est en général très-douloureuse, ou ttiôtne InsUp»portable, il arrive souvent que, si oh la renouvelle immédiatement, ôettè môme sensibilité a disparu CValleix).

Les accès de névralgie ne provoquent point de réaction fébrilei II tl'y a d'exception que pour quelques sujets chea qui la fièvre se développe avec utte facilité particulière. Il faut également remarquer qu'ils provoquent très-peu de troubles fonctionnels à distance, et que les accès disparus ue laissent pas de traces de leur passage.

Les douleurs de la névralgie offrent Une tendance notable à se déplader; soit qu'une névralgie éloignée vienne â en remplacer une autre, soit que la douleur passe d'un nerf à un autre nerf du voisinage, sans que cette transmission puisse s'expliquer par une communication anatomique. 11 est au contraire extrêmement rare qu'une douleur névralgique sttUte d'un côté du corps à l'autre, dans le nerf parallèle.

Le rèft'oidissement est considéré comme une cause fréquente de né*vralgie. Des névralgies se développent quelquefois à la suite de contusions ayant atteint quelque rameau importante Je ne saurais ranger dans Tétiologie des névralgies; ainsi que Ta fait M^ Axenfeld^ les altérations organiques dont le tissu des nerfs peut être lui-môme le siège, telles que névromes ou tumeurs occupant la gaine ou le tissu même des nerf^^ par la même raison qu'on ne saurait traiter de gastralgies les douleurs du cancer stomacal. Mais les névralgies peuvent résulter de la compression exercée sur les nerfs par une tumeur quelconque^ soit du squelette, soit des régions qu'ils parcourent, néoplasmes divers, tumeurs anévrysmatiques ou variqueuses, rigidité des parois artérielles athéromateuses ou calcaires ; à quoi il faut ajouter les compressions exercée^ par un déplacement, tel qu'une luxation*

Cependant il est vrai de dire que l'étiologie des névralgies se refuse souvent à toute détermination de ce genre. Ces névralgies, sans causes occasionnelles apparentes, peuvent survenir à titre d'acte pathologique isolé ou accidentel ; mais le plus souvent en pareil cas on les voit ou persister^ ou se succéder, ou se multiplier, et l'on est alors en droit de les attribuer à quelque état constilutionneL

Les névralgies s'observent très-rarement dans l'enfance ou dans une vieillesse avancée. Elles se montrent surtout entre vingt et soixante ans. On ne saurait dire qu'un sexe y soit plus disposé que l'autre; seulement quelques-unes sont plus familières au sexe féminin, comme la névralgie intercostale, ou au sexe masculin, comme la névralgie sciatique.

600 NÉVRALGIES

On ne peut nier qu'il existe un type constitutionnel, dont les principaux caractères sont l'anémie, et cette excitabilité désordonnée du système nerveux à laquelle on a donné le nom de névropathie ou de nervosisme, dans lequel des névralgies opiniâtres et surtout multipliées se montrent d'une manière frappante. Il est des individus qui, sans doute par suite d'un défaut d'harmonie, originel ou acquis, entre les différents systèmes de l'économie, sont disposés aux perturbations du système nerveux, comme d'autres du système hépatique ou du système utérin, etc. On constate ainsi des prédominances pathologiques qui puisent certainement leur origine dans des prédominances physiologiques.

Mais les névralgies se montrent encore dans des circonstances toutes différentes, et on les voit apparaître et même s'opiniâtrer chez des sujets en apparence de bonne constitution et à part cela de bonne santé. C'est alors que l'arthritisme et l'herpétisme sont invoqués, et cherchés au besoin dans les générations antérieures où leurs vestiges, et surtout leur filiation directe avec les accidents observés, sont peut-être plus souvent hypothétiques que réels. Cependant il est incontestable que les névralgies peuvent reconnaître une origine rhumatismale, ou goutteuse, ou herpétique déterminée, mais qu'il faut se garder de qualifier, alors qu'il n'est permis que de la supposer.

Le rhumatisme est certainement une des origines les plus communes de la névralgie. Le rhumatisme partage ses prédilections entre le tissu fibreux, le tissu musculaire et les nerfs, peut-être spécialement leur névrilème et ses prolongements intérieurs. Les névralgies rhumatismales sont les plus mobiles, et alternent avec les autres déterminations du rhumatisme, les névralgies périphériques avec les névralgies splanchniques ou viscéralgies.

La névralgie est beaucoup moins commune dans la goutte. Elle s'observe même rarement dans la goutte franche articulaire. Mais elle joue un rôle plus important dans la goutte irrégulière, avec peu ou point de déterminations articulaires, dans cet état constitutionnel auquel on aurait dû réserver le nom d'arthritis. Les névralgies sont en général très-vives et très-opiniâtres dans les cas de ce genre, et plus fixes que dans le rhumatisme. Mais on peut établir, en thèse générale, que les déterminations, régulières ou irrégulières, fixes ou mobiles, sont plutôt névralgiques dans le rhumatisme, congestives ou inflammatoires dans la goutte.

La part qui revient à l'herpétisme dans la production des névralgies est plus difficile à déterminer. J'ai mentionné, dans la première partie de cet ouvrage, les idées originales de M. Pidoux sur ce sujet (1). Bien que je ne puisse partager toutes les opinions qu'a émises à ce propos cet éminent observateur, et auxquelles il a négligé de fournir une sanction clinique suffisante, je ne saurais prétendre qu'il ne faille en tenir compte. L'alternance de manifestations dermatosiques et de névralgies très-violentes

(i) Voyeï, t. I, p. 270,

NÉVRAIGIX TRIFACIALE. 601

avait été déjà signalée par Chomel (1), et il n'est guère de praticien qui n'ait rencontré des cas de ce genre. M. Bazin assigne à ces sorte<s de névralgies un caractère particulièrement intermittent (2). Mais il y a loin de là à la généralisation qu'a prétendu faire M. Pidoux de la corrélation de rherpétisme avec la névralgie. Quoiqu'il en soit, c'est là un sujet d'observation fortintéressant> et qui attend encore une solution.

Les syphilitiques sont sujets à des douleurs très-opiniâtres, fixées sur le trajet des cordons nerveux, et fort semblables aux douleurs névralgiques. M. Lancereaux les attribue exclusivement à des altérations anatomiques des nerfs ou de leurs enveloppes, telles que névrite interstitielle, hyperplasie diffuse, ou no'dules comparables aux névromes, mais qui ne sont en réalité que des tumeurs gommeuses (3).

Enfin il faut ajouter que l'anémie, celle particulièrement qui succède à des pertes sanguines, et que l'atonie en général, surtout celle qui résulte de l'appauvrissement de la nutrition, disposent d'une manière frappante à l'établissement et à l'opiniâtreté des névralgies.

Névralgie trifitciale, tic doulourenz, prosopalgie.

La névralgie du nerf trifacial est une des plus communes, des plus cruelles et de celles qui se montrent le plus souvent à l'état chronique. Le nerf trifacial ou trijumeau, cinquième paire, se divise en trois branches dont chacune est ordinairement atteinte isolément : le nerf ophthalmique, le maxillaire supérieur et le maxillaire inférieur. La distribution de ces rameaux fait connaître exactement le siège et la direction des douleurs qui caractérisent chacune de ces névralgies. Le nerf ophthalmique se distribue à la peau du front, de la paupière supérieure, du lobule du nez^ à la conjonctive, à la partie antérieure de la muqueuse pituitaire, à la partie antérieure de la dure-mère et à la glande lacrymale. Le nerf maxillaire supérieur se distribue à la peau de la paupière inférieure, de la joue, des parties latérales du nez et de la lèvre supérieure, à la muqueuse de la joue, de la lèvre supérieure, du sinus maxillaire et du canal nasal, de même qu'aux dents et aux gencives de la mâchoire supérieure. Le nerf maxillaire inférieur se distribue aux muscles temporal, masséter, ptérygoîdien interne, ptérygoïdien externe, mylo-hyoïdien, ventre antérieur du digastrique. Il se distribue aussi à la muqueuse des deux tiers antérieurs de la langue, aux glandes sous-maxillaire, sublinguale et parotide, aux gencives et aux dents de la mâchoire inférieure, à la muqueuse et à la peau de la lèvre inférieure et du menton, à l'articulation temporo-maxillaire, et enfin à la peau de la partie antérieure du pavillon de l'oreille et de la région temporale (&}.

(4) Gueneau de Mussy, Traité de V angine glanduleuse ^ i%hl , p. xiviii.

(2) Bazin, Leçons théoriques et diniquet sur la scrofule^ 4861, p. 31.

(3) Lancereaux, Traité théorique et pratique de la syphilis^ 4866, p. 493.

(4) Fort, Anatomie descriptive et dissection^ 1866, p. 529.

M2 HfitftALëuto.

Il est fbrt difScilè d'a&alyser les causes qui président en général i m sortes de névralgies. Il est possible que, comme le pense Niemeyer, cette circonstance que beaucoup de branches de ce nerf trarersent des caaaui et des troiis étroits, où elles sont sujettes à être comprimées, expli^e une partie de ces névralgies (1). Il est certain que les tumeurs qui se fôN ment dans cette région, que les tuméfactions osseuses^ et peUt-ôtre hMl ajouter de simples congestions, peuvent donner lieu k des névralgies qui en sont même quelquefois Tunique manifestation. Les névralgies de la face sont souvent attribuées au refroidissement t une telle cause n'est pas toujours très-authentique; cependant on ne peut douter qu'elles tie soient quelquefois la conséquence directe de l'exposition 'à un courant d*air froid. Une névralgie très-persistante, continue et intense^ doit totijgure donner lieu de craindre l'existence d'une lésion organique. Le soupçon d'uue exostose ou d'une périostose syphilitique de l'un des points qni doUnent passage à ces nerfs a paru plus d'une fois justifié par l'issue benreuse d'un traitement dirigé d'après cet ordre d'idées. Mais rhjrperesthésie comme la paralysie des nerfs de la face, peut dépendre de lésions syphilitiques de ces nerfs eux-mêmes, ainsi d'hyperplasies ou de tumeurs gommeuses. Suivant M. Lancereaux, les lésions syphilitiques produisent ordinairement la paralysie des nerfs cérébraux; mais, dans le trijumeau, l'altération se traduit de préférence par des phénomènes douloureux (2). On a vu la névralgie qui nous occupe se montrer sous l'influence apparente de la cachexie paludéenne. Enfin la carie dentaire peut en être la cause, ainsi que les altérations des sinus (3).

La névralgie faciale se montre beaucoup plus souvent sous forme chronique que sous forme aiguë (Neucourt). Elle est alors quelquefois d'une opiniâtreté désespérante. Elle apparaît le plus souvent par accè^ dont la durée peut varier d'une semaine à un mois, et qui se reproduisent à des intervalles divers. Pendant la durée des accès eux-mêmes, la douleur est rarement égale et continue. Elle survient par exacerbations rapprochées, quelquefois avec une périodicité marquée et des rémissions complètes, circonstance plus spéciale encore à cette névralgie qu'à aucune autre.

Valleix recommande de distinguer une douleur fixe, gravative, contusîve, des élancements. Cette douleur est disséminée par points^ ainsi qu'il suit: point sus-orbitaire, à la sortie du nerf frontal ; point />û/;)^W, le plus souvent sur la paupière supérieure ; point nmal, à la partie supérieure et latérale du nez; ^o'mi sous- or bitairef à la sortie du nerf de ce nom; point malaire, au bord inférieur de cet os; plus rarement points alveotûire, labial, palatin et lingual ; point temporal, qui paraît un des plus fréquents; point mentonnier^ bien circonscrit à la sortie du nerf de ce nom; enfin

(1) Niemeyer^ foc. ctï., t. II, p. 313.

(2) Lancereaux, loc. cit., p. Â95.

(3) P. Bérard, Dictionnaire de médecine^ 1835^ t. XII, p. 567.

NETBÀLGIH GfeRViGO'OCGIPITÀLE. 608

point pariétal, qti'oti trouve au* ehYii*on9 de la bossé pariétale (l)i M. Neu^ court pense (}ue cet auteur a beaucoup exagéré rimportanee de ces points douloureux. 11 a vu souvent la douleut* ft la pression manquer, soit datts les plus forts accès, soit Seulement dans leurs intervalles (2). Cependant j'ai constaté le plus souvent, ainsi que Ta fait M. Axenfeld, Texactitude des observations de Valleix.

Les douleurs sont souvent exttômesj lancinantes, térébrantes, occupant une des régions qui répondent aux principales branches nerveuses de la face, passant quelquefois de Tune à l'autre, mais ne passant guère d'un côté à l'autre côté. Les douleurs Vives occasionnent souvent de petites contractions convulsives des muscles de la face, môme du côté non douloureux; du larmoiement et de la photophobie, ou de l'enchifrônement du côté douloureux , ces derniers phénomènes résultant d'une action réflexe propagée de la cinquième à la septième paire ; la face devient souvent colorée et la température s'y élève dans les accès violents.

Il n'est pas rare que Ton éprouve quelque hésitation pour distinguer une névralgie maxillaire d'une douleur dentaire. M. Neucourt présente, à de sujet, les deux propositions suivantes : Toutes les fois que la douleur est suivie d'une tumeur marquée de la gencive, ce qu'on nomme une flution, on peut affirmer, même en l'absence de toute altération visible de la dent, qu'il y a carie dentaire. Toutes les fois qu'une dent est douloureuse au toucher et à la percussion, qu'elle parait, comme on dit, plus longue que les autres, et qu'il n'existe pas de sensibilité anomale dans les dents voisines, lors même qu'on ne trouverait aucune trace de carie, on peut affirmer que cette dent est cariée, et se comporter en conséquence (3).

Névralgie èerVico-ocôipitale ou néVral^e âtt ôtîir ehèvelu.

Cette névralgie a son sîége principal dans les branches postérieures des quatre premières paires Cervicales. M. NeUcourt propose de l'îlppeler névralgie du cuir chevelu. En effet, les ramifications du plexus cervical postérieur, du plexus cervical antérieur et du nerf sous-orbitaire se confondent dans cette région, et les douleurs névralgiques qui y siègent semblent se répandre indifféremment dans ces différents nerfs.

Ces douleurs ont quelquefois un caractère continu, occupant une étendue variable de la partie postérieure du coU ou du cuir chevelu, sans dépasser la ligne médiaiie, mais alternant facilement de la partie posté^ rieure à la partie antérieure de la tête, ne tenant souvent qu'un espace très-limité, que recouvrirait une pièce de monnaie. Mais elles se montrent surtout par crises habituelles, qui peuvent rivaliser de violence avec celles

(4) Valleix, Guide du médecin praticien , 4891, t. TV, p. 324. (â) Neucourt, bes maladies chroniques, pratique cP un médecin ée province, 4864, p. 4d2.

(â) Iteaeourt^ Éed» hcti |^. kHé

604 MiVRAL6IBS.

de la névralgie faciale. Elles s'accompagnent quelquefois d'une sensation de froid, plus souvent d'une sensation de chaleur accompagnée d'une élévation effective de température. La longue durée de la maladie fait souvent tomber ou blanchir prématurément les cheveux, sur l'espace précis qu'occupe la névralgie.

Yalleix a signalé les points suivants, dans lesquels on trouve, sinon constamment, du moins habituellement une sensibilité vive à la pression: un point occipital, entre l'apophyse masto!de et les vertèbres cervicales; un point cervical niperficiely au lieu d'émergence des principaux nerfs qui concourent à former le plexus du même nom ; un point pariétal commun à cette affection et à la névralgie trifaciale ; un point mastoïdien^ sur i'q)ophyse mastoîde; un point auriculaire ^ sur la conque de l'oreille. Mais, pendant la durée des accès, la sensibilité superficielle du cuir chevelu peut devenir excessive ; il y a une dermalgie effective et diffuse.

Névralgie oervico-brachiale.

La névralgie cervico-brachiale occupe les quatre paires cervicales inférieures, lesquelles se distribuent à la partie latérale du cou, à l'épaule et au membre supérieur. Les douleurs sont souvent circonscrites à quelqu'une des branches principales du pleams brachialy et spécialement aux nerfs musculo-cutané, médian, radial et cubital ; cette dernière névralgie est la plus fréquente. Un muscle isolé, le deltoïde en particulier, ou quelqu'une de ses divisions, ou le biceps, peut devenir le siège de douleurs, que l'on appelle communément rhumatoïdes, et qui doivent être rapportées à la névralgie cervico-brachiale.

Voici quels sont les points d'élection que Valleix a assignés à cette névralgie : le point cervical inférieur, un peu en dehors des dernières vertèbres cervicales ; le point post-claviculaire, dans l'angle formé par la clavicule et l'acromion ; le point deltoïdien ou circonflexe, k la partie supérieure du deltoïde ; le point axillaire, dans le creux de l'aisselle ; le poinl épitrochléen, à l'endroit où le nerf cubital contourne l'épitrochlée; le point cubito-carpien, vers la jonction du cubitus et du carpe; le point i^id.i l'endroit où le nerf de ce nom contourne l'humérus ; le point radio^arpien, vers l'articulation du radius et du carpe ; les points digitaux.

La névralgie cervico-brachiale se montre souvent sous forme aigué et passagère ; la forme chronique succède souvent à cette dernière, ou débute d'emblée, d'une manière sourde et insidieuse.

Les douleurs n'offrent, quant à leur nature et à leur mode d'apparition, rien qui les distingue des autres névralgies. Cependant elles affectent plus souvent qu'ailleurs le caractère d'engourdissement, tout pareil à la sensation que provoque la contusion du nerf cubital derrière le coude. Elles atteignent assez rarement le degré d'intensité qu'offrent si souvent les névralgies de la face, du cuir chevelu et de la cuisse. Le siège particulier des douleurs dépend naturellement des branches nerveuses qui se trouvent particulièrement ou isolément affectées, au cou, à l'épaule, au bras

NÉVRALGIE INTSRGOSTALE. 605

OU à l'avant-bras, et dont elles reproduisent en général très-exactement le trajet.

M. Neucourt, qui a fait une étude intéressante de quelques névralgies, a bien étudié les rapports de la névralgie cervico-brachiale avec l'action musculaire. Les mouvements, soit de l'épaule, soit du bras, sont souvent très-douloureux, par suite d'un « spasme convulsif avec contracture douloureuse qu'ils déterminent, et qui peut se trouver la seule manifestation douloureuse. Cette contraction musculaire spasmodique et accompagnée de douleur, dit-il, est un phénomène qui mérite une grande attention; souvent il constitue à lui seul toute la maladie et peut même exister sans douleur : plusieurs auteurs l'ont étudié à part, sous le nom de contracture musculaire idiopathique, et, grâce à leurs travaux, la lumière commence à se faire sur ce sujet intéressant et souvent épineux, quoique, à côté dé cas de contracture idiopathique des muscles avec ou sans paralysie locale, on ait souvent présenté des observations qui se rattachaient évidemment à des altérations de la moelle épinière ou de l'encéphale (1). »

La névralgie du plexus brachial, lorsqu'elle a été très-intense, laisse quelquefois des paralysies partielles. M. Neucourt a vue la paralysie porter principalement sur les mouvements d'abduction et d'élévation du bras, l'avant-bras et les doigts conservant leur agilité, d'où l'on peut conclure que le muscle deltoïde, qui reçoit le mouvement du nerf circonflexe, est le plus sujet à cette lésion. J'ai fait la môme remarque, et j'ai observé de plus que la fixation de la douleur sur le deltoïde pouvait laisser, après la disparition de la douleur, un certain degré d'atrophie ou du moins d'amoindrissement de ce muscle. Je dois ajouter qu'il ne faut pas confondre la paralysie avec une impossibilité du mouvement spontané qui' résulte simplement de l'excessive douleur entraînée par la contraction musculaire, dans des cas même où les douleurs spontanées sont très-légères.

Névralgie intercostale ou dorBO-intercostale.

La névralgie intercostale est de beaucoup la plus fréquente. Elle se montre isolée, comme toutes les autres névralgies; mais surtout à titre symptomatique, ou sympathique, ou d'épiphénomène, dans une foule d'états morbides. D'abord il est assez rare que les individus névropathiques et sujets à d'autres névralgies, particulièrement les névralgies faciale, cervico-brachiale, lombo-abdominale, n'en éprouvent pas quelques atteintes. Elle est très-commune chez les hystériques, ainsi que chez les femmes affectées de métrite chronique. Elle accompagne trèsfréquemment la gastralgie, l'hépatalgie, quelquefois même la simple dyspepsie; mais il faut noter qu'elle est beaucoup plus rare dans la gastrite chronique et dans les coliques hépatiques calculeuses. Elle n'est pas rare

(I) Neucourt, /oc. ciï., p. 453.

606 IfiYIALGllS.

ehw les aitbmatiqueg emphysémateux, elle est très^fréqueota chez les phUii* siques, et Valleix dit l'avoir vue accompagner ou suivre de près rapparition d'une brooebite parvenue aux deraières pamiflcations des bronches, à la partie inférieure des poumons. C'est k elle qu'il faut attribuer les douleurs si souvent opiniâtres qui accompagnent et suivent surtout le zona.

11 est aasec rare qu'on puisse la rapporter directement h quelque cause oaeasionnelle.

Le refroidissement ne parait pas la provoquer facilement. Elle est quel^ quefois attribuée k la fatigua ou à un coup reçu sur la poitrine. On Tobserve surtout chez les femmes et chez des sujets jeunes ou adultes. Elle se montre beaucoup plus souvent à gauche qu'à droite, et occupe de préférence les sixième, septième et huitième espaces intercostaux,

La névralgie intercostale n'apparaît pas d'ordinaire par accès violeaU et prolongés. Le plus souvent, c'est une douleur habituelle, inégale cependant, se montrant par éclairs, ou par courtes exaspérations, sous forme d'élancements, de piqûres, de sensation de brûlure.

Les mouvements respiratoires, la toux, deviennent trèsniouloureux, ainsi que les mouvements du bras ou môme du tronc.

On constate presque toujours des points douloureux, qui sont : un point postérieur ou spinal, un peu en dehors des apophyses épineuses, et & peu près au niveau de la sortie du nerf par le trou de ooi^ugaison; un point latéral^ h la partie moyenne de l'espace intercostal, en général audessous du sein ; un point antérieur, stemal, ou épiga$iriqu^^ un peu en dehors du sternum> dans une moitié de l'épigastre, ou entr^ les carti* lages, vers la région précordiale, La pression générale de la région dou^ loureuse soulage quelquefois ; mais la pression directe du point douloureux est ordinairement insupportable, et peut se faire sentir au point correspondant, en avant ou en arrière.

Il s'y joint souvent une véritable dermalgie de la région spinale correspondante que Ton a rapportée à V irritai ion spinale, et qui n'est en réalité qu'une hyperesthésie des téguments et quelquefois des couches souscutanées. Valleix a soutenu l'identité de la névralgie intercostale et de rirritation spinale (1). Il ne faut pas confondre cette hyperesthésie, qui est tout à fait superficielle, et qui s'étend toujours à une certaine distanee de chaque côté de l'épine dorsale, en môme temps qu'elle se prolonge sur une certaine étendue de cette dernière, avec le point spinal syraptomatique de maladies variées de la moelle ou de ses enveloppes, lequel se perçoit, non par le frôlement superficiel de la peau, mais par la pression directe des apophyses épineuses, et qui est en général d'une étendue très-circonscrite.

11 suffit d'être prévenu pour ne pas confondre la névralgie intercostale avec un point pleurétique; mais il peut être plus difficile de la distinguer du rhumatisme des parois thoraciques. « Lorsque la douleur, dit Valleii,

(1) VaUeix, loc* cit., t. IV, p. 361.

NÊVRAUIIB gCIATIQUE. 607

pent être rapportée au rhumatisoia musculaire, elle ooeupe un espace plus étendu, mal circonscrit. La douleur à la pression est en général moins vive, et Ton ne trouve pas les points limités dont il a été question plus haut,

«Dans aucun oas on ne constate une douleur siégeant uniquement dans deux points situés à une distance très-grande Tun de l'autre, comme dans la névralgie dorso-interoostale. Lorsque le rhumatisme est violent, la douleur est moins vive à la pression que dans les mouvements du tronc et dans les efforts de la toux, ce qui n'a pas lieu dans la névralgie. Quant au» élancements, ils n'ont pas de caractère distinctif très^tranché, et c'est ce qui explique comment, en négligeant l'examen direct des parois de la poitrine, on a pu commettre de nombreuses erreurs (1). »

ï^évralgie sciatiqiie ou fémoro-poplitée.

La névralgie sciatique est une de celles qui, après la névralgie faciale, offrant le plus de tendance h passer à l'état chronique. Il faut distinguer les cas où la douleur est continue de ceux où elle se reproduit fréquemment ou habituellement. Ce sont là deux formes de chronicité.

Une douleur ancienne et continue est rarement très-violente. Mais lorsqu'elle se montre par retours plus ou moins rapprochés, ces sortes d'accès, dont la durée varie de plusieurs jours à plusieurs semaines, peu* vent offrir toute la vivacité de la sciatique aigufi.

On retrouve, dans la forme chronique comme dans la forme aiguô de la sciatique, les points douloureux à la pression qu'a indiqués Valleix : le point iomàaire, immédiatement au-dessus du sacrum ; le point êacroiliaque^ au niveau de l'articulation du même nom, un peu au-devant de l'épine iliaque postérieure et supérieure ; YUiaqu$j vers le milieu de la orfite de l'os des iles ; le fe$9iery au sommet de l'échancrure sciatique ; le iniehantéri^y sur le bord postérieur du grand trochanter ; le fémûral mpé^ ri^r, le fémoral moyen et le fémoral in faneur, sur le tr^et du nerf le long de 1» cuisse ; le poplilé dans le creux du jarret ; le rotulien sur le bord eiterne de la rotule ; le péronéo iipial vers l'articulation du péroné et du tibia; enfin le péronien, point important à l'endroit où le nerf contourne le péroné ; le malléohire, h la partie postérieure et inférieure de la malléole ; le dorsal du pied et le plantaire externe, qui existent assez rare*ment (2). 11 s'en faut que tous ces points existent constamment, mais il ftiut toujours les rechercher,

Souvent, dans la sciatique chronique, il n'y a qu'une sensation d'embarras occupant la partie postérieure de la cuisse, mais sujette à des recrudescences qui peuvent dépendre de circonstaoces variées, et surtout de la marche, ou encore d'uue station assise prolongée sur un siège

(i) Valleix, loc. cit., t. IV, p. 350. (2) VaUeix, eod. loc.^ p. 362.

608 KÉVBÀLGIES.

incommode, ainsi lorsqu'on est pressé dans mie voitm^e poblique. Mais le plus souvent ces exaspérations surviennent sans cause appréciable, et elles peuvent être assez violentes pour tenir le malade dans un état ordinaire de souffrance insupportable. La marche est généralement trèspénible et ne tarde pas à rappeler ou à augmenter la douleur.

Mais il arrive aussi que les premiers pas seront les plus pénibles, et que l'exercice devienne plus facile lorsque le membre est échauffé y comme on le dit vulgairement.

Il est rare que dans la sciatique chronique on observe de ces mouvements involontaires, réflexes, qui sont si communs dans la sciatique aigaê et intense.

La sciatique est généralement d'un traitement difficile ; aussi sa durée est-elle rarement moindre de plusieurs semaines. Mais quelquefois elle se prolonge davantage et passe à l'état chronique. Elle dure alors de une à plusieurs années, et il est rare, dans ce dernier cas, que l'on parvienne à s'en débarrasser complètement ; au moins les récidives en sont-elles très-communes.

Quand une sciatique persiste depuis longtemps et sous une forme continue, il faut craindre qu'elle ne dépende de quelque cause organique. La région que parcourt le plexus sciatique dans l'intérieur du bassin, et avant la formation du nerf sciatique, est quelquefois le siège de néoplasies dont le développement reste longtemps latent, et que leur siège dérobe d'abord à toute investigation. Or, toute compression exercée sur les origines du nerf sciatique détermine dans le trajet de ce dernier des douleurs névralgiques qui demeurent en général limitées à telle ou telle portion du cordon nerveux, et par suite se distribuent différemment. Il y a là une cause particulière de névralgie qui appartient surtout au sciatique, comme au nerf facial. Telles sont les douleurs provoquées par le développement de l'utérus dans la grossesse, ou par la pression exercée par la tète du fœtus, douleurs qui ne sont en général que passagères, mais qui quelquefois se continuent après la disparition de leur cause. Le caractère intermittent de la douleur ne suffit pas pour éloigner tout soupçon de cause organique. Niemeyer a observé une femme atteinte de leucémie sympathique, chez qui le phénomène le plus prédominant avait été, peu* dant des années, une sciatique très-violente, à type intermittent presque régulier, dépendant de la pression exercée par les glandes rétro-péritonéales, énormément tuméfiées, sur le plexus sciatique (1).

Cependant on ne peut pas toujours expliquer la persistance de la sciatique. D'après les observations de Yalleix, cette névralgie se montrerait surtout chez des sujets forts et robustes (2). Mais c'est surtoutchez dessiqets débiles, mal nourris ou vivant dans de mauvaises conditions hygiéniques, d'habitudes ou de profession, qu'on voit la maladie passer à l'état chronique. Ceci s'observe en particulier chez des individus que leur professiooi

(i) Niemeyer, loc. cit., t. 11, p. 329.

(2) Valleix, Traité des névralgies, 1841, p. 181.

NEYRALGm LOMBO-ABDOMINALE. 609

OU certains exercices, nommément la chasse, ont exposés à l'humidité d'une manière prolongée.

Les membres affectés de sciatique chronique maigrissent toujours : mais je ne connais pas d'exemple d'atrophie musculaire dûment constatée à la suite de sciatique simple. Cependant les sciatiques de très-longue durée entraînent, par suite de l'exercice insuffisant du membre, une sorte de paralysie incomplète dans laquelle la nutrition des tissus doit ôtre fort altérée.

Névralgie croralei

La névralgie crurale m'a paru se montrer plus fréquemment à l'état simple, et indépendante de la sciatique, que ne l'a dit Valleix. Elle est souvent légère, et ne provoque que des sensations mal déterminées au devant de la cuisse. La douleur s'étend à la partie antérieure du membre, de l'aine au genou, offrant des points douloureux disséminés. Il est rare qu'elle présente une intensité notable, hors le cas de tumeur du bassin ou de la colonne vertébrale, ou de coxalgie. On l'a quelquefois attribuée à l'accumulation de matières fécales dans l'S iliaque du côlon.

Névralgie lombo-abdominale.

Les nerfs lombaires se distribuent aux muscles et à la peau des régions lombaire, fessière et hypogastrique, et s'étendent par leurs rameaux terminaux à la cuisse (nerf sciatique et nerf crural), et au bassin. Les plus importants de ces rameaux, pour l'étude de la névralgie lombo-abdominale, sont ceux qui d'une part contournent la paroi abdominale pour gagner la région hypogastrique, et d'une autre part vont former le plexus sacré, branches extra-pelviennes et branches intra-pelviennes. Les branches intra-pelviennes sont le nerf hémorrhoïdal qui plonge dans le tissu cellulo-graisseux du creux ischio-rectal, et se termine dans le muscle sphincter externe de l'anus et dans la peau de la région anale ; le nerf honteux interne qui se répand dans le périnée, la verge, le scrotum chez l'homme, et chez la femme dans le clitoris et les grandes lèvres ; enfin des nerfs viscéraux qui se portent sur les côtés du rectum et du vagin, pour se distribuer aux viscères du petit bassin, et former le plexus hypogastrique, par leur connexion avec le grand sympathique (1).

Ce tableau montre que les nerfs lombaires, par leur distribution singulièrement complexe, devront former des névralgies musculaires et viscé* raies d'une grande variété, depuis les névralgie» des régions lombaire, fessière et hypogastrique, des régions crurales antérieure et postérieure, jusqu'aux névralgies profondes du bassin et des organes génitaux. Ces névralgies se localisent en général sur quelqu'une de ces divisions : telles

(1) Fort, Anaiomie desmptiveet dissection^ 1866, p. 696.

DUlAlfD-FAlDBL. U. — 39

610 ninài^rm.

sont les névralgies scialique et crurale (extra-pelviennes), qui réclament une étude distincte, et les névralgies intra-pelviennes, utérine, vulvaire, scrotaie ou testiculaire, ou des névralgies, plus difficiles à localiser, qui occupent le petit bassin, et où la névralgie musculaire se confond avec la névralgie viscérale, et où la délimitation devient impossible à tracer entre la participation qui revient aux nerfs lombaires et celle qui appartient au grand sympathique. Aussi est-il fort diffîcile de séparer l'étude de la névralgie lombo-abdominale proprement dite de celle des régions profondes du bassin, et de la matrice en particulier. Cependant, il est possible encore de distinguer les cas où 1^ névralgie occupe essentiellement les rameaux extra-pelviens des nerfs lombaires, c'est-à-dire les régions lombaire, fessière et hypogastrique, de ceux où elle occupe spécialement les rameaux întra-pelviens, et particulièrement ceux qui se distribuent à l'utérus et à ses annexes.

La névralgie lombo-abdominale se reconnaît à des points douloureux qui sont : des points lombaires, correspondant à l'émergence des branches postérieures; un point iliaque^ au-dessus de la crête iliaque; un point hypogastrique^ vers la partie inférieure du muscle droit ; un point inguinal, au-dessus du ligament de Pallope; enfin un point scrotal ou vulvaire, répondant à la terminaison du nerf dans ces régions. M. Neucourt signale en outre un point aortiguey qu'on rencontre à l'épigastre, en pressant sur l'aorte dont les battements sont très-violents; mais la sensibilité et les pulsations aortiques ne se montrent que pendant la durée des accès douloureux ; et Un ^oini sacré, que Ton constate au devant du sacrum, mais seulement chez les individus à parois dépressibles ; on le découvre cependant aussi en pressant sur le cul-de-sac vaginal, ou encore en soulevant en masse l'utérus de manière que le corps de cet organe vienne presser sur te plexus sacré (1). Ces points se rencontrent, plus ou moins multipliés, alors que la névralgie occupe les divisions extérieures des nerfs lombaires; on les retrouve quelquefois encore, alors qu^elle occupe la région pel* tienne»

La névralgie lombo-abdominale se montre beaucoup plus souvent du C6té gauche que du c6té droit. Les douleurs sont toutes semblables à ôelles que provoque la névralgie intercostale, points douloureux fixes, ou se montrant par intervalles, revêtant quelquefois alors la forme d'accès très-douloureux, ou môme de coliques (Valleix), dans la région hypogastrique, avec un sentiment de tension et môme de chaleur douloureme que les malades accusent à la partie inférieure de l'abdomen. La douleur part toujours de quelqu'un des points qui ont été signalés, et va en s'irrwliant à des dislances plus ou moins grandes.

Ces névralgies extra-pelviennes se rencontrent souvent chez les femmes atteintes de lésions utérines, métrite chonique, déplacement de la matrice ; mais elles ne doivent pas ôtre pour cela confondues avec la névral^ gie utérine*

(1) Neucourt, loc. ciY., p. 903.

THAITKMNT. 611

Traitement dei névralgies.

Il faut reconnaître, dans le traitement des névralgies, une thérapeutique de symptôme. Celle-ci est d'une grande simplicité. Elle consiste uniquement à traiter la douleur, le seul élément que nous puissions saisir dans la névralgie; que Ton ait recours à une médication révulsive (vésicatoires, cautérisation, faradisation), ou sédative, c'est toujours et uniquement la douleur qu'il s'agit de combattre.

La thérapeutique d'indication est moins simple. Il s'agit de déterminer les conditions générales de l'organisme qui ont pu présider au développement de la névralgie, ou qui s'opposent à sa disparition. L'existence reconnue ou soupçonnée d'une lésion organique intéresse plus le pronostic que la thérapeutique elle-même, à moins qu'il ne s'agisse d'une lésion remédiable, comme dans la syphilis ou dans la scrofule. Mais si l'on a de bonnes raisons d'attribuer, dans la genèse ou la persistance d'une névralgie, une part quelconque à la goutte, au rhumatisme, à l'herpétisme, à l'anémie, ou à quelque cause cachectisante, il en résulte une série d'indications capitales que je me contenterai de signaler, car il ne s'agit que de savoir combiner celles qui se rattachent à ces états constitutionnels avec celle qui réclame la médication symptomatique de la névralgie. Je me bornerai donc à envisager ici cette dernière et à exposer les principaux éléments du traitement direct de la névralgie.

L'emploi des narcotiques paraît le moyen le plus naturel d'apaiser la douleur de la névralgie, soit la morphine, soit les solanées, la belladone, la jusquiamc, l'aconit. Mais ces médicaments, souvent très-précieux pour leur action palliative, sont en général très-impuissants comme agents curatifs dans les névralgies chroniques. Leur action, lorsqu'elle est effective, paraît toute temporaire, et la persistance dans leur emploi ne leur communique pas une efficacité plus réelle. On les prescrit, soit à l'intérieur, soit extérieurement, en frictions, en emplâtres^ lorsqu'il s'agit de névralgies superficielles. Il est certain que l'hyperesthésie des nerfs de la face, surtout du nerf sus-orbitaire et du nerf temporal, est souvent rapidement soulagée par l'application d'un emplâtre d'extrait d'opium ou de belladone. L'oxyde de zinc et le valérianate de zinc sont utilement combinés avec les narcotiques. Le cyanure de potassium, en applications externes, est particulièrement recommandé par MM. Trousseau et Pidoux dans les névralgies rhumatismales. Les antispasmodiques sont en général de peu d'utilité dans les névralgies périphériques. On peut utiliser les propriétés anesthésiques du chloroforme pour atténuer les accès très-violents : mais une telle pratique ne saurait revendiquer que des applications tout accidentelles. Le chloroforme est surtout employé, seul ou combiné aux narcotiques, en applications topiques sur le siège des douleurs névralgiques, mais sans résultats bien frappants.

Les vésicatoires, loco dolenti, sont très-usités dans les névralgies. Leur objet le plus ordinaire est de se prêter à la médication dite endermique«

612 NÊYRÂLGT£S.

Cependant, appliqués sur les points douloureux, et successivement sur des points multiples, ils réussissent quelquefois à enlever la névralgie intercostale ou la sciatique. Mais ceci n'arrive guère que dans les névralgies récentes. Dans les névralgies chroniques, le vésicatoire, ordinaire, ou instantanément établi avec le marteau Mayor, fournit surtout un moyen d'application rapprochée des sédatifs^ ainsi de la morphine ou des sels de morphine.

L'injection hypodermique permet de rapprocher encore davantage le médicament indiqué du siège du mal. On se sert d'une petite seringue graduée de Pravaz munie d'une aiguille perforée, que l'on introduit, en pénétrant obliquement sous la peau, jusque à un centimètre environ de profondeur, et l'on injecte quelques gouttes, de quinze à vingt, de la solution médicamenteuse. Le médicament le plus souvent usité jusqu'ici est le sulfate d'atropine, à la dose de 30 centigrammes pour 30 grammes d'eau. Un assez grand nombre de substances ont été employées sous cette forme ; mais on n'est pas encore suffisamment édifié sur leurs indications spéciales, ou sur leur efficacité respective. « On ne saurait trop engager les observateurs, disent très-justement sur ce sujet MM. Bouchut et Després, non point à ajouter à une liste déjà trop longue une ou plusieurs substances nouvelles, mais bien plutôt à étudier mieux qu'on ne l'a fait jusqu'ici l'effet utile des injections faites avec des substances telles que le sulfate de quinine, la digitaline et quelques autres qui se prêtent merveilleusement à ce mode d'absorption (1). »

Le sulfate de quinine est un des médicaments les plus précieux de la névralgie. Indépendamment de son action antipériodique, à laquelle l'intermittence régulière ou irrégulière des névralgies prête une efficacité remarquable, il est certainement permis de lui attribuer des propriétés directement sédatives.

La faradisation cutanée fournit d'importantes ressources dans le traitement des névralgies opiniâtres. Elle agit probablement à la manière de la cautérisation, transcurrente ou ponctuée (2), qu'elle me parait devoir ' remplacer; cependant M. Monneret recommande vivement la cautérisation avec le fer rouge, effleurant rapidement la peau et ne devant pas y produire la moindre perte de substance, et il assure que ce moyen lui a toujours réussi (3). M. Duchenne (de Boulogne), qui a obtenu de la faradisation des effets remarquables dans la névralgie sciatique, et qui l'a employée également avec succès dans un grand nombre d'autres névralgies, conseille de l'appliquer loco doUnti. Il est facile de graduer, suivant la gravité de la maladie, et surtout suivant la sensibilité du sujet, le degré de la douleur que l'on prétend déterminera la superficie, par la force de l'ap-

(i) Boucbut et Després, Dictionnaire de thérapeutique médicale et chirurgicale, i866> p. 769.

(2) Notta, Traitement des névralgies par les cautérisations transcurrentes^ m Unwn médicale^ octobre 1847.

(3) Monneret, Traité élémentaire de pathologie interne, iSH, U l, p. 159.

pai'eil et rintensité du contact. Il est important, suivant la recommanda* tion expresse de M. Duchenne, de dessécher préalablement la peau avec une poudre absorbante, ainsi de la poudre d'amidon ou de la poudre de riz ; car si l'excitation électrique pénètre profondément, la névralgie peut s'aggraver au lieu de se calmer.

L'opération ne peut guère ôtre prolongée au delà de quelques minutes* On pratique avec les rhéophores une véritable fustigation, plus ou moins superficielle, ou Ton trace des lignes, comme dans la cautérisation transcurrente. La sensation éprouvée ne diffère guère de celle que détermine l'application du feu ; mais il n'est pas nécessaire de faire remarquer que le caractère de l'application amoindrit beaucoup les craintes du patient, et par conséquent ses souffrances. M. Duchenne a vu souvent la peau se recouvrir immédiatement de plaques érythémateuses. La douleur produite par la faradisation se dissipe instantanément, et souvent aussi en même temps la douleur névralgique a disparu ou a subi une diminution considérable^ Mais il faut s'attendre à voir celle-ci reparaître, au bout de quelques heures d'abord, au bout de quelques jours ensuite, car ce n'est jamais qu'après une répétition et une insistance suffisantes que la faradisation produit des effets définitifs (1).

Les bains sont généralement de peu d'utilité dans les névralgies. Les bains de vapeur doivent être réser\'és aux névralgies rhumatismales. Les eaux minérales peuvent rendre de grands services relativement aux états constitutionnels qui dominent si souvent les affections névralgiques : mais elles offrent peu d'applications directes aux névralgies elles-mêmes. Il n'y a d'exception à faire qu'au sujet des eaux dites indifférentes, c'est-à-dire à minéralisation faible ou insensible ; et parmi elles, je puis signaler les eaux de Néris, dont j'ai pu constater les effets complètement ou incomplètement curatifs dans des névralgies cervico-brachiales, sciatiques ou plantaires* Les névralgies faciales se soustraient beaucoup plus que celles du tronc ou des membres aux effets salutaires de ces sortes de traitements.

Les indications de l'hydrothérapie dans le traitement des névralgies sont fort délicates à saisir. Je ne considère pas les pratiques hydrothérapiques comme directement indiquées par la névralgie elle-même. Mais on obtient quelquefois des résultats considérables dans ces états constitutionnels, dont j'ai parlé plus haut, composés de nervosisme et d'anémie, dans lesquels les névralgies, soit fixes, soit mobiles, jouent un si grand rôle. M. L. Fleury a rapporté des observations très-remarquables sur ce sujet (2). Mais il leur manque une contre -partie ; c'est l'histoire des cas analogues où l'hydrothérapie n'a pu ôtre tolérée.

Il arrive en effet assez souvent, dans les cas de ce genre, que l'eau froide, loin d'exercer l'action à la fois reconstituante et sédative qu'on en attendait, exaspère les accidents névropathiques généraux, et tout parti-

(1) Dnchenne (de Boulogne), De VélectrUation localisée et de son application à la pa* thologie et à la tf^érapeutique, 1861, p. 952.

(2) Fleury, Traité thérapeutique et clinique d hydrothérapie, 1866, p. 560.

61& NÉVRALGIES YISGÉRALBS, YISCÉBALGIES.

culièremeat les névralgies locales. Sur quelles bases peut-on établir ici l'indioation ou la contre-indication du traitement hydrothérapique ? A quels signes reconnaltra-t-on d'avance le degré de tolérance que l'on devra rencontrer? C'est là ce qu'il me parait fort difficile de déterminer.

Seulement il est toujours nécessaire en pareille circonstance d'agir avec une grande circonspection, et surtout d'une manière parfaîtemeot méthodique.

Les douches froides seront toujours précédées, au moins au commencement du traitement, des bains de vapeur (étuve humide), ou de Fétuve ièche, suivant la méthode de M. Fleury (1). Le drap mouillé, suivi de sudation, est souvent mieux supporté que la douche, dont la durée devra toujours être courte, quelques secondes pour débuter. Dans tons les cas, on surveillera attentivement les effets de la médication, et Ton se gardera d'y insister, si Ton observe des effets contraires à ceux qui devraient se produire. L'exaspération des symptômes névropathiques ou névralgiques survient quelquefois avec une grande rapidité, mais ne cède plus ensuite qu'avec beaucoup de difficulté.