CHAPITRE II

NÉVRALGIES VISCÉRALES, VISCÉRALGIES.

Nous avons vu, dans les névralgies dont nous venons de nous occuper, la douleur ou l'hyperesthésie occuper le tronc ou l'un des rameaux importants ou secondaires d'un nerf, à une hauteur quelconque, et s'irradier de ce point dans le sens de la périphérie, en suivant le trajet parfaitement reconnaissable des ramifications spéciales du nerf ou des rameaux nerveux, sièges de la névralgie. En un mot, l'hyperesthésie est toujours circonscrite et son siège nettement déterminé.

Ici, il n'en est plus de môme. L'hyperesthésie est diffuse : elle ne suit pas un trajet longitudinal, elle occupe une surface. Elle ne paraît plus siéger dans un tronc ou dans un rameau, mais dans l'expansion terminale des nerfs. Elle ne paraît même pas toujours circonscrite dans un organe, mais elle s'étend dans une région.

Dans les névralgies des membres et du tronc, la sensibilité seule est en jeu, et ce n'est qu'exceptionnellement et quand l'hyperesthésie atteint an degré excessif, que la contractilité se trouve mise en jeu, sous forme de contractions fibrillaires, ou plus souvent sous forme de contracture ou de convulsions cloniques. Ici, bien que la douleur soit encore le fait astentiel, primitif et dominant, des troubles fonctionnels, relatifs aux

(1) L. Fltnry, lœ. ûtt,^ p. 95.

ENTÉHALeiB. M 5

fbnotions particulières des organes douloureux, viennent s'y jolncke et ajouter à chacune de ces névralgies une physionomie très-particulière. La contractilité se trouve souvent exagérée au même degré que la sensibilité^ et il vient quelquefois s'y joindre encore des troubles dyscrasiques. I! s'agit donc ici de manifestations symptomatiques moins simples et moins faciles à distinguer, et les névralgies viscérales simulent presque toujours jusqu'à un certain point des actes pathologiques d'une nature toute différente. Ceci s'explique par les connexions anatomiques qui unissent ict d'une manière si intime le système nerveux cérébro-spinal et le système* nerveux ganglionnaire, qu'il est impossible de faire la part directe de l'un et de l'autre, et qu'il faut admettre qu'ils prennent une part commune à l'existence de ces névralgies.

Les névralgies viscérales thoraciques se rattachent à l'asthme et à Tangine de poitrine, dont il a été question ailleurs. Les névralgies abdominales sont les seules dont je m'occuperai dans ce chapitre. La névralgie de l'estomac, ou gastralgie, offre de telles connexions avec la dyspepsie, que j'ai cru devoir en rapprocher l'étude de cette dernière. Je ne m'occur perai donc que des névralgies de l'intestin, de l'appareil hépatique, de la rate, des reins, de l'utérus et de la vessie.

Névralgie de llntettin, mtèval^ie.

L'entéralgie est une des névralgies de l'abdomen dont la détermination est peut-être la plus vague et la plus difBcile à définir. Il est un grand nombre de douleurs abdominales qu'on lui rapporte, moins par une notion directe que par la difficulté de leur assigner un caractère plus précis. ïl est probable que beaucoup de ces névi-algies ne siègent pas dans l'intestin luimême, mais dans les replis péritonéaux qui lui sont communs. On pourrait les appeler épientéralgies, comme M. Trousseau a appelé épigastralgiê^ des névralgies de la région épigastrique qui paraissent siéger autour dé l'estomac. Je ferai remarquer à ce propos que la colique nerveuse ou entéralgie a été décrite par Romberg sous le nom de névralgie méêenté^ rique.

L'entéralgie se présente sous des formes tout à fait comparables à celles que j'ai attribuées à la gastralgie : accès violents, que Ton pourrait appeler également crampes d'inteêtiriy douleurs fréquentes ou habituelles, ou douleurs continues.

La première forme, que l'on a désignée sous le nom de colique nervewé, est la seule qui se trouve décrite dans les pathologies. Romberg en a donné la description suivante, dont M. Axenfeld signale à juste titré l'exactitude : douleur s'irradiant de l'ombilic au reste de l'abdomen, re-^ venant par accès et s'apaisant par intervalles, déchirante, contusive, pres^ sive, plus souvent tormineuse, précédée et accompagnée d'une sensation toute particulière de malaise, d'anéantissement ; le malade s'agite, cherche à. se soulager «en changeant de position, en comprimant Tabdo-

6M NÉV&ALGIBS VISCSaAUSS, VISGÉRALGIES.

men ; la température des mains, des pieds, des fesses, est abaissée ; la figure est contractée, les sourcils se froncent, les lèvres pincées trahissent la douleur ; petitesse et dureté du pouls, tension des parois abdominales qui sont bdlonnées ou rétractées ; souvent nausées, vomissements, ischurie et strangurie; quelquefois ténesme rectal. La constipation augmente ordinairement cet état, plus rarement les évacuations sont naturelles ou augmentées. Un accès de ce genre dure depuis quelques minutes jusqu'à plusieurs heures, avec des répits passagers. 11 cesse tout à coup et un sentiment d'extrême bien-être y succède. Le retour des accès a lieu souvent sous Tinfluence de causes inappréciables, d'autres fois ce sont des émotions morales, la fatigue, qui les occasionnent. L'ingestion des aliments ne les provoque pas immédiatement, mais, dans le cours de la digestion, c'est-à-dire lorsque les matières commencent à pénétrer dans l'intestin, l'exacerbation a lieu et la souffrance devient parfois atroce (1).

En résumé, à part le siège abdominal et non épigastrique de la douleur, et l'absence ordinaire de vomissements, lesquels sont beaucoup plus rar^ qu'il ne semble résulter de la description qui précède, ce tableau représente exactement celui de l'accès de gastralgie, ou crampes d'estomac. La douleur part de l'ombilic, et non de l'épigastre, et elle occupe tout l'abdomen, ainsi que la tension et le ballonnement. Ces accès d'entéralgie sont eux-mêmes infiniment moins fréquents que les accès de gastralgie. La douleur, sans être précisément plus violente que dans ces derniers, est plos oppressive, et reproduit les mêmes phénomènes généraux que toutes les vives douleurs péritonéales.

L'entéralgie peut se montrer sous une forme beaucoup moins violente. C'est des douleurs, ou très-générales, ou plus limitées, dans l'abdomen, se au>ntrant par intervalles, et offrant toujours de la tendance à se reproduire périodiquement. Ces douleurs peuvent survenir à tous les instants du jour, plus souvent de la nuit, durant un quart d'heure ou plusieurs heures, et pouvant ne s'accompagner d'aucun trouble apparent de la digestion. La pression fixe et profonde est douloureuse oii même insupportable, mais point une pression superficielle, ce qui distingue ces entéralgies des névralgies de la paroi abdominale.

Il est une forme particulière de cette entéralgie que j'ai rencontrée plusieurs fois sous des apparences presque identiques. C'est des douleurs nocturnes qui apparai^ent à la même heure, vers une heure de la nuit on plus près du matin ; douleurs qui n'offrent jamais l'aspect des crampes entéralgiques, mais inquiétantes, rongeantes, partant de l'ombilic ordinairement ou d'un autre point du ventre, pour se généraliser, durant une ou plusieurs heures, puis se dissipant pour faire place au sommeil. Les malades s'agitent, cherchent une position favorable, se lèvent, marchent dans leur chambre. Le ventre est douloureux à la pression, mais supporte volontiers la friction. Il peut être le siège d'un météorisme considérable, tendu, ballonné, avec issue plus ou moins facile de gaz. Mais il peut aussi

(1) AxenreM, Éiémenit de pathologie médicale àt Requia, t. lY, p. 258.

ENTÉBALGIE. 617

n'y avoir pobt de pneumatose^ et je n'ai guère vu que Taccès se résolût, comme chez les hystériques, par une émission de gaz terminale. Sans doute ces accidents rappellent ceux de la dyspepsie intestinale ; cependant il est facile de s'assurer que la digestion intestinale n'est point troublée par elle-même, ou qu'elle ne Test que par le fait de la douleur. Un des caractères de ces accès est surtout l'absolue régularité de leur apparition, à heure fixe, avec une durée semblable. Une fois dissipés, le ventre est mou, insensible, et ils ne laissent aucune trace, si ce n'est de la fatigue, si leur durée, et par conséquent l'insomnie a été longue. J'ai vu maintes fois de ces accès se reproduire avec y ne remarquable constance pendant plusieurs mois consécutifs, et même pendant des années, sauf des interruptions de peu de durée.

L'abdomen est quelquefois le siège de points fixes douloureux qui ne peuvent se rapporter à aucun organe distinct, mais paraissent répondre à quelque partie de la masse intestinale. Ces points sont circonscrits et occu< peut plus souvent les parties latérales que la région centrale de l'abdomen. La pression profonde est douloureuse; on ne perçoit aucune trace d'engorgement. Il n'existe aucun trouble fonctionnel auquel on puisse les rattacher directement.

J'ai constaté la présence de ces points douloureux pendant des années consécutives, sans que les caractères que je viens de leur assigner subis ^ sent aucune altération. Ce n'est jamais une douleur très-vive, mais plutôt un embarras, une cause d'inquiétude. Ils s'exaspèrent à difiérentes époques sous des influences qu'il ne m'a pas été permis de généraliser. lis peuvent disparaître pour se reproduire aux mômes points, car il n'arrive guère qu'ils changent de place. Bien qu'il ne puisse guère s'établir que sur des raisons négatives, le caractère névralgique de ces douleurs fixes parait très-vraisemblable. Il faut remarquer du reste que les trois formes que j'attribue à l'entéralgie, comme à la gastralgie, appartiennent également aux névralgies externes des membres, de la face et du tronc : accès déterminés, apparitions habituelles, ou points fixes et constants.

L'entéralgie provoque quelquefois des hypérémies soudaines, ou des flux diarrhéiques bilieux ou séreux. Cet ordre de phénomènes n'a encore été qu'imparfaitement étudié. L'intestin peut être encore le siège de névroses non douloureuses, qui par conséquent n'appartiennent pas aux névralgies proprement dites, et qui s'accusent exclusivement par des phénomènes d'hypercrinie. J'ai signalé déjà des faits de ce genre au chapitre de la Dyspepsie intestinale (1).

On sait que l'apparition d'une diarrhée soudaine est la conséquence fréquente d'une vive émotion affective, et l'influence de la frayeur sur la production de ce phénomène est notoire. Mais il ne s'agit là que de circonstances tout accidentelles. Il y a des personnes chez lesquelles ce mode particulier de perversion nerveuse des fonctions intestinales se reproduit habituellement ou constamment à la suite de circonstances sembla-

(1) Voyei, t. II, p. iS6.

il 8 NÉVRALGIES VISCÉRALES, VISCÉRALGIES.

bles OU analognes. Quelle que soit la gêne qui en résulte, le médecin est rarement consulté en pareil cas, parce que la santé n'en paraît pas autrement troublée. J'ai rencontré plusieurs exemples de ce genre, presque tous chez des personnes du sang féminin, anémiques, et plus ou moins dysménorrhéiques. Le fait le plus curieux est celui d'une jeune fille de dix-neuf ans chez laquelle l'idée de sortir, pour une simple promenade, provoquait immédiatement de la diarrhée, ainsi dès qu'il était question de s'habiller ou seulement de mettre son chapeau, et ceci d'une façon constante. J'ai été consulté à son sujet, et j'ignore ce qu'elle est devenue, après quelques soins inutiles. Cet état durait depuis deux ou trois années. Ce sont ordinairement des circonstances plus solennelles ou plus émouvantes, bien que rentrant encore dans la vie usuelle, qui reproduisent de tels accidents. L'hydrothérapie méthodique offrirait sans doute ici les ressources les plus efficaces ; mais je n'ai pas eu occasion d'y recourir.

Le diagnostic de l'entéralgie devra s'établir sur plusieurs considérations: d'abord l'isolement du phénomène douleur, dans les formes exclusivement douloureuses, puis l'absence de toute modification organique ou morphologique appréciable de l'intestin ; la durée, avec continuité on retours opiniâtres, de la même douleur ; le défaut de troubles fonctionnels correspondants ; ensuite, le retour complet de l'état normal après les accès douloureux à manifestations plus ou moins complexes ; enfin l'indépendance absolue ou relative où les symptômes névralgiques peuvent se trouver de la digestion intestinale. Sans doute on voit la digestion se troubler, dans l'intestin comme dans l'estomac, sous l'influence d'accidents entéralgiques comme d'accidents gastralgiques. Il peut arriver encore que l'accomplissement de la digestion réveille les accidents névralgiques, et alors il s'agit d'une entéralgie dyspeptique, comme ailleurs d'une gastralgie dyspeptique. Mais la marche et l'analyse des symptômes montre clairement qu'il y a ici deux ordres de phénomènes pathologiques distincts, mais qui se combinent et réagissent l'un sur l'autre.

J'ai rencontré ces diverses formes d'entéralgie chez des individus anémiques, névropathiques, mélancoliques, à vie sédentaire. Les accès d'entéralgie s'observent quelquefois chez les goutteux ; les entéralgies fixe» plutôt chez les rhumatisants. Mais souvent aussi j'ai cherché en vain dans î'arthritisme l'explication d'accidents auxquels la constitution des sujets ue semblait pas les disposer. J'en dirai autant de l'herpélisme dont ta détermination m'a paru aussi hypothétique, dans les cas de ce genre, que dans bien d'autres, qui ont été signalés par des pathologistes dislin* gués.

Névralgie du foie, hépatalgie.

On observe, dans la région hépatique, deux sortes de douleurs qui peuvent être ralUichées à une névralgie chronique de l'appareil biliaire. Oa voit des malades se plaindre d'une douleur, constante ou habituelle, dans l'hypochondre droit, sous le rebord des côtes, exacten^ent au pointoù

HÉPATAtGIE. 819

répondent les douleurs hépatiques. Il n'y a pas d'augmentation du volume du foie. La douleur n'est point superficielle. Elle est généralement augmentée par la pression,. mais par une pression directe et un peu profonde. Elle n'occupe ordinairement qu'un point ou une superficie peu étendue, le plus souvent vers la partie moyenne de l'hypochondre, plus rarement tout en dehors.

J'ai rencontré de ces points douloureux chez des dyspeptiques et chez des gastralgiques, mais dans des cas aussi où il n'existait aucun trouble de l'appareil digestif. Je les ai rencontrés chez des rhumatisants et chez des individus sujets aux névralgies, mais également comme phénomène isolé, et impossible à rattacher à quelque autre état pathologique ou à quelque circonstance physiologique déterminée. Je les ai vus céder à l'application d'un vésicatoire.

En un mot, ces douleurs se comportent comme des points de névralgie intercostale, mais elles n'ont évidemment pas leur siège dans la paroi abdominale.

On pourrait les confondre avec certaines douleurs obtuses qui répondent à des inflammations subaiguës ou chroniques, très-limitées, sourdes, ou presque latentes, de la région sous-hépatique, et qui sont l'origine de ces adhérences que l'on rencontre si souvent dans cette région. Mais les douleurs que l'on peut rapporter à ces sub-hépatites, ou à ce que l'on devrait peut-être mieux appeler sub-périhépatites, sont plus obtuses, plus diffuses surtout, et m'ont toujours paru accompagnées d'un certain degré d'empâtement, plus ou moins caractérisé, de la région hypochondriaque.

Une autre forme de l'hépatalgie est la colique hépatique. Mais l'étude comparative de la colique hépatique calculeuse et de la colique hépatique névralgique est d'une singulière difficulté. J'ai observé plusieurs centaines d'individus affectés de coliques hépatiques; j'ai assisté un très-grand nombre de fois à ces accidents douloureux, et je déclare qu'il m'est impossible d'établir, entre ces deux sortes de coliques, une distinction dogmatique qui permette de leur assigner des caractères respectifs déterminés. Nous verrons cependant qu'il est des circonstances où le caractère névralgique de la colique hépatique ne saurait guère être mis en doute.

La première idée, lorsqu'on assiste à une colique hépatique, est de l'attribuer à des concrétions biliaires; et tel est le diagnostic porté à pre* raière vue par l'immense majorité des médecins. Bien que la possibilité de considérer ces coliques comme le résultat de simples hépatalgies eût été déjà plusieurs fois émise, c'est à Beau que l'on doit surtout d'avoir soulevé cette question. Mais ce pathologiste paraît en avoir pris le contre-pied, et, suivant lui, la colique hépatique calculeuse serait très-rare, et revôti* rait presque toujours un caractère névralgique. Celui-ci lui appartiendrait même alors qu'il existerait des calculs dans la vésicule biliaire (1).

(1) Beau, Études ann/ytiques de physiolorjie et de pathologie sur Vnppnreil splêno-hépatiquCy 3' article, Archives fjénAralcs de médecine, 1851, 4* série, t. XXV, p, 384.

620 NÉVRALGIES VISCÉRALES, VISCÉRALGIES.

J'ai fait remarquer, dans un chapitre précédent (1), que, dans la colique hépatique calcuieuse, on voyait dominer tantôt un état spasraodique et tantôt un état hypérémique voisin de. l'inflammation. J'ai rattaché à cette double considération des indications thérapeutiques distinctes, et que l'observation clinique m'a paru consacrer. J'ai eu occasion d'exprimer également que l'ensemble de phénomènes qui constitue la colique hépatique pouvait bien représenter un mode particulier de souffrance de l'appareil biliaire, et apparaître dans des états inflammatoires, comme dans des états névropathiques, où il n'y avait point lieu de faire intervenir la présence de calculs. D'un autre côté, je ne pense pas qu'il faille nécessairement rattacher tous les phénomènes de la colique hépatique à la présence immédiate et à la migration directe d'une concrétion dans les conduits biliaires. Mais cela n'autorise en aucune façon à refuser le caractère de colique calculeuse à une colique hépatique survenue chez un calculeux. Qu'elles soient inflammatoires ou névralgiques, les douleurs vésicales sont toujours calculeuses, s'il existe une pierre dans la vessie.

Mais il s'agit de savoir s'il existe ou non des calculs dans la vésicule biliaire ; et c'est là qu'est la difQculté. Les deux points sur lesquels Beau se basait principalement pour contester l'existence de calculs, dans un grand nombre de coliques hépatiques réputées calculeuses, étaient Ifô suivants : présence de vomissements bilieux et absence de concrétions dans la matière des évacuations.

La présence de la bile dans les vomissements, que Beau trouve incompatible avec celle d'un calcul oblitérant le canal cholédoque, ne saurait être significative. Rien ne prouve qu'une colique hépatique ne puisse dépendre d'un calcul présent encore dans la vésicule ou dans le canal cystique. Mais en réalité, ou n'observe guère de vomissements bilieux dans les coliques hépatiques, calculeuses ou non. Et lorsque Beau, opposant la colique hépatique à la colique néphrétique, disait : « Tant que dure la colique néphrétique, l'urine est supprimée : ce qui est tout naturel, puisqu'il y a obstruction des voies urinaires par un gravier. Au contraire, dans la colique hépatique, et pendant que les symptômes sont les plus marqués, il y a fréquemment des vomissements bilieux » ; je ne pense pas qu'il fût dans le vrai. Dans la véritable colique hépatique, on ne voit rejeter qu'un peu de bile à la fin de vomissements opiniâtres et prolongés. Il est à remarquer du reste que, dans les observations rapportées par Beau lui-même, concernant des coliques hépatiques attribuées à l'introduction d'ingesia irritants, il n'est fait mention qu'une fois de vomissement de bile à la suite de vomissements alimentaires.

Quant à l'absence de concrétions parmi les matières alvines, il est bien difficile encore d'en tirer des conclusions absolues. Il est très-vrai que leur présence constatée fournit à peu près le seul signe irréfragable de la nature calculeuse de la maladie.- Mais on a vu précédemment combien il peut être difficile à saisir (2). Les recherches dont il est l'objet sont pres-

(i) Voy. t. II, p. 280.

(2) Voyei, t. II, p. 282.

HÉPÀTÀLGIË. 621

que toujours mal faites ; et surtout les concrétions peuvent ne cheminer que lentement dans le canal intestinal^ s*y arrêter, et par conséquent n'apparaître au dehors qu'alors qu'on ne les cherche plus. Les concrétions rénales, elles-mêmes, dont l'issue est si facile, s'arrêtent quelquefois dans la vessie et ne sont expulsées que plusieurs jours après une colique néphrétique, et même, si leur volume est petit et le canal de l'urèthre large, leur passage peut échapper à l'attention.

Cependant il y a des circonstances oh l'on ne saurait méconnaître le caractèrç névralgique des coliques hépatiques ; ce n'est pas au degré ou à la durée des douleurs qu'on le distinguera. Les douleurs névralgiques peuvent revêtir une excessive intensité, tandis que des coliques calculeuses peuvent être légères et de courte durée. Beau pense que de simples hépatalgies peuvent déterminer un engorgement fluxionnaire du foie. Il compare ingénieusement ce phénomène à l'injection de l'œil dans les névralgies de la branche ophthalmique (1). Mais si l'œil peut se colorer instantanément par suite d'une fluxion rapide, il est douteux qu'un organe du volume du foie puisse subir, sous l'influence immédiate d'un accès névralgique et d'une fluxion consécutive, une augmentation de volume susceptible d'être appréciée par la pression ou la percussion. L'absence de tout empâtement de la région hépatique, phénomène qui accompagne trèsfréquemment la colique calculeuse, me paraît au contraire un signe d'hépatalgie.

Mais la circonstance la plus caractéristique de l'hépatalgie est l'absence d'ictère, et très-particulièrement d'urines ictériques; c'est peut-être la seule à laquelle on puisse assigner une valeur diagnostique absolue. Mais elle est loin d'être constante, et il ne paraît pas permis de douter que l'hépatalgie ne puisse s'accompagner efl*ectivement d'ictère. C'est alors que le diagnostic serait impossible, si l'on s'en tenait à la seule considération des caractères de l'accès ; car, je l'ai déjà dit, je n'ai jamais pu saisir aucune difl'érence essentielle entre un accès de coliques hépatalgiques et un accès de coliques calculeuses. Cependant, je dois dire que dans tous les cas que j'ai cru pouvoir rattacher à l'hépatalgie, l'ictère avait toujours été léger et de peu de durée. Faut-il attribuer ce dernier, comme le voulait Beau, à la congestion hépatique? Il me semble que l'on peut admettre en pareil cas le spasme des canaux biliaires, bien que M. Andral fasse remarquer que ce n'est encore là qu'une simple supposition (2).

On ne peut tirer que peu d'inductions du mode d'apparition de ces accès. Les coliques névralgiques ne se montrent en général qu'à des époques distantes; mais il peut en être ainsi des coliques calculeuses. Je crois cependant que les coliques hépatiques que Ton voit se reproduire avec opiniâtreté et à de courts intervalles appartiennent toujours à la maladie calculeuse du foie.

(1) Beau, loc, ciU, p 400.

(2) Andral» Clinique médicale^ 183d^ U If, p* 555.

622 NÉVRÂL&IES VISCÉRALES^ VISCÉRÂLGIES.

Les cas où la nature névralgique des coliques hépatiques m'a paru le plus évidente, et jqui m'ont permis d'en observer les caractères relatifs, appartenaient à des individus chez qui ces accidents succédaient à des symptômes analogues de gastralgie ou d'entéralgie, ou alternaient avec eux. Je n'ai point rencontré de semblables cas chez des goutteux, mais chez des graveleux et chez des rhumatisants. 11 semblait ici que le caractère névralgique de la maladie fût pris sur le fait.

En résumé, les coliques hépatiques qui se répètent fréquemment, et surtout qui se répètent sans relâche, celles qui sont suivies d'un ictère prononcé, celles qui s'accompagnent d'engorgement du foie ou de la région sous-hépatique, et celles qui ne se montrent point combinées avec d'autres phénomènes névrppathiques, doivent être considérées comme des coliques calculeuses. Dans les circonstances opposées, on devra présumer, ou l'on pourra affirmer, l'existence d'une hépatalgie. Je n'ai pas besoin d'insister sur la signification des recherches relatives à l'expulsion de concrétions biliaires, moyennant les réserves que j'ai présentées plus haut sur ce sujet.

Névralgie du rein, népbralgie.

Voici comment M. Axenfeld s'exprime au sujet des névralgies des voies urinaires : « L'une des moins connues est la névralgie du rein, ou néphralgie. Indiquée par Sydenham comme se rencontrant dans les formes graves de l'hystérie, elle serait caiactérisée par une vive douleur lombaire, qui parait parfois se propager le long de l'uretère, s'accompagne de vomissements, et cède à l'emploi des narcotiques et des antispasmodiques. Mais ni k description de Sydenham, ni celle donnée par les auteurs qui l'ont suivi, ne sufûsent pour établir Texistence d'une névralgie du plexus rénal, et encore moins pour en faire connaître les caractères particuliers. L'analogie, il est vrai, conduit à admettre l'hyperesthésie de ce plexus, comme pouvant se produire môme à l'état de complet isolement ; mais, pour énoncer à ce sujet autre chose qu'une simple présomption, il faudrait d'abord que l'on eût constaté l'absence de toute altération matérielle de l'appareil urinaire, et plus particulièrement de toute concrétion dans les calices, bassinets, uretères, etc., sous peine de tomber dans l'incertitude qui a été signalée dans l'histoire de l'hépatalgie. En second lieu, il faudrait avoir prouvé que, chez les malades supposés atteints de névralgies rénales, on ne s'est pas laissé tromper par une douleur musculaire des lombes, ou par une névralgie du plexus lombaire (1). »

Sandras a cru pouvoir diagnostiquer une névralgie des reins dans des cas où il avait observé ce qui suit : douleur de nature névralgique, reconnaissable pour les malades qui ont éprouvé des accidents de la même espèce; sensation très-pénible dans la région des reinSj^ sensibilité excessive au toucher de toute cette région, sans chaleur, sans tuméfaction

(i) Axenfeld, Éléments de pathologie médtcaie de Rfeqoin, 1863, t. IV, p. S<S,

NâPHRALGiB. 623

appréciable de Torgane ; un peu de malaise de Testomac analogue à la vomiturition et à la défaillance ; vomissements faciles à provoquer ; urines claires, nerveuses comme on dit, rendues souvent et en abondance dans le plus grand nombre des cas, troubles et épaisses par exception; apparition brusque, capricieuse de la douleur ; intensité arrivant immédiatement au summum ; puis des intervalles sans douleur et presque comparables à la santé. Point de pissement de sang, de réaction fébrile, etc. (1).

J'ai observé un grand nombre de douleurs affectant la région rénale, j'entends de douleurs isolées comme phénomène, soit du côté des lombes, soit du côté de l'abdomen, et je n'ai jamais pu acquérir la certitude que la douleur ne siégeait point dans les nerfs lombaires, ou dans les autres nerfs qui se distribuent dans cette région (2). Je ne ferai d'exception que pour deux ordres de faits.

J'ai vu quelquefois une douleur fixe, constante, absolument limitée à la région rénale, sensible à la pression, ne gênant pas sensiblement les mouvements, ne s'accompagnant d'aucun trouble apparent de la sécrétion urinaire. La santé générale pouvait être très-bonne. La pression abdominale ne laissait découvrir aucune tuméfaction, et quelquefois seulement un peu de sensibilité au niveau du rein. Ces obsenations n'ont été recueillies que cbez des hommes. Chez plusieurs d'entre eux on avait diagnostiqué un calcul du rein. Mais, dans les cas dont je parle, et dont j'ai les observations sous les yeux, rien n'était de nature à justiGer un pareil diagnostic, et les urines n'avaient môme jamais présenté de dépôts uriques. J ai vu de semblables douleurs persister pendant des années consécutives, avec un caractère identique, et sans qu'il* se fût présenté aucun incident nouveau. J'en ai vu s'amender sous l'influence de traitements thermaux divers, et d'autres persister opiniâtrement.

Le second ordre de faits que j'ai à signaler se rapporte à la colique néphrétique. Peut-ôtre pourrait-on dire des coliques néphrétiques, comme des coliques hépatiques à propos de l'appareil biUaire, qu'elles représentent plutôt un mode de souffrance particulier du rein qu'un effet direct et immédiat de la présence d'un corps étranger. Il y a des coliques néphrétiques qui n'aboutissent point à l'issue de graviers ou de calculs rénaux. L'appareil symptomatique est exactement le même, et, ainsi que pour ce qui concerne la colique hépatique, je ne connais aucun signe propre à différencier une colique néphrétique calculeuse d'une colique non calculeuse, si l'on s'en lient aux phénomènes de l'accès lui-même, depuis les nausées et les vomi turi lions, jusqu'au retentissement inguinal et tesliculaire. Mais ici le caractère calculeux de la maladie ne saurait échapper. Bien qu'il ne soit pas impossible, et j'en ai vu plus d'un exemple, qu'un gravier traverse le canal de Turèthre sans être aperçu aucunement, ou autrement que par une sensation fugace, c'est là en réaUté une circonstance très-rare, et qui ne se présenterait sans doute jamais, avec

(1) Sandros, Traité pratique des maladies nerveuses ^ 1851, U 11^ 286. ;

(2) Vallcix, Guide du médecin praticien,- 1850, t III, p. 580.

6'2& NÉVRALGIES VISCÉRALES, VISGERALGIBS.

un certain degré d'attention. En outre, l'urine aura toujours montré des caractères non équivoques de gravelle urique, ou de la gravelle pulvénilente ou des sédiments uriques.

Le cas le plus frappant que j'aie rencontré, parce qu'il a été parfaitement observé, est celui d'une colique néphrétique violente et complète, qui est venue frapper instantanément un adulte, légèrement rhumatisant musculaire, lequel n'a offert à aucune époque, ni avant m' après, et cela c ate de dix ans, aucune trace sédimenteuse. Il est vrai que cette colique, qui s*est reproduite par accès successifs pendant vingt-quatre heures, a abouti à des accidents non équivoques de néphrite aiguë avec fièvre, mais rapidement terminée. Mais je pense qu'il s'agit là de cette congestion que Beau considérait comme la conséquence ordinaire des simples hépatalgies, et qui, sous l'influence de causes générales, fatigues antérieures, forte excitation nerveuse, a été dans ce cas jusqu'à l'inflammation.

Il est difficile de ne pas attribuer un caractère névralgique i ces accidents qui surviennent au milieu d'une bonne santé, qui le plus souvent n'ont aucune suite, et de ne pas les rapprocher des accès isolés de gastralgie ou d'entéralgie. Ces névralgies peuvent ne se montrer qu'une fois, ou se reproduire à des intervalles variés. Elles sont quelquefois trèscourtes, ce qui n'est guère le fait des coliques néphrétiques calculeuses. On voit bien de ces dernières avorter après une courte durée ; mais c*est toujours dans le cours d'une gravelle manifeste.

Névralgie utérine, hyitéralgie.

La névralgie de l'utérus se confond souvent, comme je l'ai dit plus haut, avec la névralgie lombo-abdominale. On voit en effet quelquefois les douleurs partir de quelqu'un des points spéciaux qui appartiennent à cette névralgie, pour se propager dans le bassin et envahir la région utérine elle-même.

Mais on voit plus souvent la douleur partir de la région utérine, et se répandre sur les régions latérales du bassin, au devant de Tabdomeo, dans le flanc et jusque dans la région lombaire.

On doit donner le nom de névralgie utérine précisément aux cas où la douleur suit une telle marche. Ces irradiations s'observent très-commanément chez les femmes atteintes de métrite chronique, avec engorgement, ulcérations, plutôt que dans les métrites simplement catarrhales, et aussi dans les déplacements utérins. M. Bassereau a fait remarquer que la névralgie utérine primitive entraîne fréquemment des irradiations sympathiques beaucoup plus éloignées, telles que névralgie intercostale, cervico-brachiale, faciale, sus-orbitaire (1). Il arrive souvent, dans les maladies de l'utérus, de trouver dans le bassin, ou sur la région iliaque,

(1) BassereaUi Snai sur la névralgie intercostale considérée comme symptomaOqm ée quelques affections viscérales, ibèse de Paris, 1840.

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des points douloureux fixes, ne répondant à aucun engorgement local, et qui ne sont autre chose que des points névralgiques. On peut quelquefois retrouver, en les cherchant, les points douloureux extra-pelviens qui ont été signalés à propos de la névralgie lombo-abdominale.

Mais le caractère le plus ordinaire de ces sortes de névralgies est de se montrer par périodes, par accès, par exacerbations, séparés par des rémissions absolues et de longue durée, ou par des souffrances sourdes et supportables. C'est presque toujours par suite de circonstances accidentelles que surviennent ces manifestations ou ces exaspérations, très-particulièrement par suite de causes d'excitation locale, parmi lesquelles il convient d'assigner une part importante aux interventions thérapeutiques inopportunes.

Les femmes affectées de métrite chronique appartiennent i deux catégories très-distinctes : chez les unes, les exacerbations de la métrite, ou les excitations venues du dehors, se traduisent par des accidents congestifs, avec tendance inflammatoire ; chez les autres, c'est, en pareille circonstance, des douleurs névralgiques qui s'éveillent, en se répandant en irradiations plus ou moins éloignées. Ces accidents névralgiques atteignent quelquefois une violence extrême. Je les ai vus simuler une métropéritonite très-aiguë, par l'intensité excessive et le caractère des douleurs, la sensibilité de l'abdomen, Tischurie, le rapetissement du pouls, le refroidissement des extrémités, l'altération profonde de la face, l'anxiété, et leur durée pendant plusieurs heures consécutives. Malgré l'absenCfe de fièvre et de vomissements, ces symptômes offrent un caractère réellement alarmant, et qui peut laisser quelque temps dans l'indécision. Lorsque l'hystéralgie est concentrée sur la matrice elle-même, car ces sortes de névralgies sont plus souvent péri-utérines, elle s'accompagne quelquefois de contractions, ou mieux de sensations expulsives, très-prononcées.

Il est une* autre forme de l'hystéralgie qui consiste dans une hyperesthésie de l'utérus lui-même, et particulièrement du col utérin. C'est ce qui a été désigné sous le nom d'irritable utérus (Gooch). Le col est d'une excessive sensibilité à la pression, quelquefois d'un seul côté (Valleix), à gauche le plus souvent. C'est un point utérin. Cette sensibilité est exaspérée par toute espèce de contact, par les mouvements eux-mêmes. La douleur se montre ordinairement par crises, avec irradiations dans les aines, les cuisses, les lombes. C'est un sentiment d'ardeur ou de chaleur insupportable, ou d'élancement. Le sommeil est quelquefois interrompu par des éclairs de douleur. La douleur redouble souvent quelques jours avant le retour des règles ; mais elle n'empêche pas pour cela la menstruation d'être régulière (1).

(i) GouHy, Traité pratique des maladies de Cutérus et de ses annexes, 1866, p. 422«

D\:Ulll>-FAEOfiL. , ^ U. — AO

$M KÉYEALGIBS YJSalfiAWi ?ISCÉRALGIES.

Traitement.

J§ rçnvQie, poftr éviter des répétitions, ftux obtpitre» qiU conceraent le tp^tem^t des ^évralgie$^ de la g^tralgie, de \^ dyspepsie ini^timilâ, de ia colique hépatique et de la colique néphrétique, où l'on trouvera le» principaux él^m^ute du traitement des ^iscéralgies. Ici euoore les indiealions s§ partagent fintre les circonstances constitutionnelles et étiologiqnai qui président h fô patliogéoie d^ yi^céralgies, et las caractères sympto- W^tiquf* dQlUinani» de ces états morbides, lesquels peuvent se résumer dans la douleur. Je présenterai seulement quelques remarques au SHiet de remploi d§8 eau< ruinéralçs et de l'hydrothérapie dans les visoéralpes abdominales, En çffi^ti il s'^it là en général de maladies oampleiei, contre je^u^lw ll» M^nW ordioflires de la thérapeutique demeapeat auvent tr|s-insufB.sants, §t qui r§nft«ut parfaitement dans le cercle d'aelion de ee§ grandes méditations.

ÇQnsidé^é^ en elle^^mAmes, oes viscéralgies réclament habituellement dei» ^aux miuéraleft foiblcuient minéralisées, sédatives en aième temps auc reconstituantes ^ un certain degré, et se prêtant aui^ resseurees multipliées de la balnépthérapie, telles que Néri», Wildbad, TcepUti, Bagnèpwde-Bigorr§, Plombières, I#a Malpu, etc. Cependant j'ai fait des ehsw^ vatiooft très-intéreaeante* ftU sujet des applieationn de» eaux de Vichy, ea pareil eaa.

Pans l'eptéralgie h manifestation! temporaires, comme dans les formes s^inblable^ de Ift gastralgiei les eami de Vichy, eontre-indiquées daas les formes ç^ntinue^i réussissent en général très-bien. J'ai eu de nombreoiei occasions de le p^n^t^ter, surtout daag ces entéralgie» k apparitions quotidiennes, et plus particulièrement nocturnes, dont j'ai parlé plus haul, dans lesquelles les accès douloureu?^ ftont séparél Pftr des mtermUsians complètes. H e§t vrei que j'ai toujours dA alor^* insister d'une maai^ particulière sur ie« doucbe» abdomiuaiep, et particulièrement sup les douches 4eo§saise$,

Il en eut de même de l'hépatalgie, sous forme de eoliquea hépatiques. I#s eaux de Vicby réuwssent aus^i bien dans les eas de ee genre qu^ du» leii coliques bép^Uques ealculeuses, C'est là une eirconstanee fort beet rçuse, la distinqtiQU étant §Quvent fort difficile h établir relativement au véritable caractère de çea aecident^t Meis c'eut en même temps une ei^ qpnstanee trèMiffleile à ^pljquer, Prunelle supposait que l'approprifc tion 4es eaux de Vicby ^ un gr^ud nombre de maladies abdominales de

nature différente devait être attribuée à une action spéciale de ces eaui sur le nerf grand sympathique. Mais ce n'est là qu'une supposition qui n'apporte pas une grande lumière sur le sujet. Qupi qu'il eU soit^ le bit pratique est là, et s'appuie sur un trop grand nombre d'observations pour laisser aucun doute.

Mais ceci cesse de s'appliquer à Thystéralgie. Les eaux de Vichy sOut

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ici complètement contre-indiquées, et je les ai toujours vues exaspérer les dispositions névropathiques ou les accidents névralgiques qui présentaient quelque connexion avec T^ppî^reil utérip. Le? eaux à faible minéralisation que j'ai mentionnées plus haut sont seules applicables en pareil cas.

Quant à l'hydrothérapie, les considérations que j'ai présentées relativement à son emploi dans les névralgies sont encore ici exactement applicables. Elle me paraît s'adresser beaucoup plus à un état constitutionnel névropathique, qui préside souvent aux accidents yiscéralgiques, qu'à ces accidents eux-mêmes.

638 CBO&ÉE.