S6 CHORÉE

gnages de rhumatisme dans la généralité des ces altérations. Mais peut-être a4ril poussé trop loin cette interprétation. M. Jules Simon, qui adopte complètement ses opinions au sujet du caractère rhumatismal de- la chorée, fait des réserves au sujet de la signification rhumatismale de la péritonite. De semblables réserves peuvent être faites à propos de la méningite. Le caractère nécessairement rhumatismal de l'endocardite est-il lui-même absolument démontré? On rencontre quelquefois encore chez les choréiques les altérations de la tuberculose.

Étiologie et pathogénie.

Si Ton en croit M. Séë, M. L. Roger et M. Jules Simon, la chorée ne serait qu'une des formes du rhumatisme, au moins dans la seconde enfance et dans la puberté. L'étiologie de la chorée ne serait donc autre que celle du rhumatisme. Avant d'exposer ce qui est relatif à cet intéressant sujet, voici quelques points qui se rapportent à Tétiologie directe de la chorée.

La chorée se rencontie rarement avant l'âge de six ans. On ne l'observe pas à l'hospice des Enfants -Trouvés. Sur 531 choréiques traités à l'hôpital des Enfants-Malades (dans l'espace de vingt- deux ans), 28 étaient âgés de moins de six ans, 218 de six à dix ans, 235 de dix à quinze ans (Sée). Passé cet âge, on observe encore des chorées, à vingt, trente, quarante ans : mais ce ne sont que des cas isolés, qui se détachent des conditions communes. M. Sée a encore cité un cas de chorée à soixante-dix ans, Bouteille à quatre-vingts ans, et M. H. Roger à quatre-vingt-trois ans. On trouve, dans le même relevé de M. Sée, que, sur ces 531 choréiques, on comptait 393 filles sur 138 garçons.

Les racines héréditaires de la chorée se retrouvent souvent dans des antécédents névropathiques. La transmission directe de la chorée est k cas le plus rare ; mais on a constaté, dans les générations antécédentes, les névralgies, l'hystérie, même l'aliénation mentale. Il n'y a rien là qoi ne rentre dans le cercle ordinaire de l'observation. M. Sée insiste sur la part importante qui revient au rhumatisme dans les antécédents héréditaires des choréiques. Enfin la tuberculose parait y tenir également une certaine place. Quant au tempérament, on sait combien les attributions de ce genre sont difficiles à déterminer d'une manière significative. Cependant le tempérament lymphatique paraît dominer chez les choréiques.

La chorée s'observe surtout dans les pays froids et humides. Elle ne paraît, point une maladie très-fréquente chez nous. Sur 84968 malades admis à l'hôpital des Enfants pendant les vingt-deux dernières années, on ne compte que 531 choréiques ou un sur cent soixante et un (1).

Cependant M. H*. Roger reproduit une statistique qui assignerait à la

(i) Sée, mémoire cité, p. 88.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE. 637

chorée une proportion beaucoup plus considérable : on aurait observé à l'Enfant-Jésus et à Sainte-Eugénie 328 cas de chorée en moins de trois ans, c'est-à-dire en 1861, 1862 et premier trimestre de 1863 (1).

Il existe des exemples frappants de chorées apparues sous l'influence inunédiate de vives émotions, la frayeur en particulier. Mais, comme dans tous les cas de ce genre, il faut faire la part de la prédisposition, laquelle peut avoir son origine dans quelqu'une des circonstances qui ont été énumérées plus haut. Il faut encore tenir compte de cette remarque de M. Guersant, que ce n'est peut-être pas toujours la peur qui cause la chorée, mais la disposition à cette maladie qui rend les enfants plus faciles à effrayer (2).

Les relations de la chorée avec le rhumatisme articulaire aigu avaient été perçues et indiquées par quelques observateurs, lorsque M. Sée, et depuis M. H. Roger, sont venus mettre en lumière la connexion trèsremarquable qui existe entre ces deux états morbides, connexion qu'il est impossible de méconnaître, bien que l'on puisse différer sur la portée qu'il convient de lui attribuer. J'exposerai les résultats les plus saillants des observations faites sur ce sujet par ces médecins distingués, observations recueillies exclusivement à l'hôpital des Enfants-Malades et à l'hôpital Sainte-Eugénie.

M. Sée a trouvé que, sur 128 chorées, il existait 61 coïncidences avec le rhumatisme, c'est-à-dire dans à peu près la moitié des cas. Dans 32 cas, le rhumatisme s'était montré sous sa forme la plus caractéristique, l'arthrite rhumatique, mais avec la bénignité et la courte durée qui lui appartiennent dans le jeune âge. Dans 29 cas, « c'étaient des douleurs articulaires localisées ou fixées dans une ou plusieurs jointures, augmentant le plus souvent par la pression, par le mouvement, par la chaleur du lit, et offrant un ensemble de phénomènes qui ne permettent pas d'en méconnaître l'origine, que trahissent d'ailleurs parfois leurs accompagnements internes ou leurs accidents consécutifs d.

Dans le très-grand nombre des cas,- le rhumatisme avait précédé la chorée. Les mouvements choréiques apparaissaient du troisième au sixième jour, quand les articulations commençaient à recouvrer leur flexibilité. On a pu reconnaître maintes fois la tendance analogue de la chorée, comme du rhumatisme, à s'exaspérer par intervalles ou à récidiver, et l'une et l'autre s'accompagner de nouveau à chaque récidive nouvelle. Ceci ne s'applique pas seulement au rhumatisme franc, fébrile ou apyrétique, mais encore aux simples douleurs rhumatiques. D'autres fois la chorée accompagnait le rhumatisme articulaire ou le précédait. D'autres fois encore, la chorée débutait par un troisième élément morbide qui fait souvent partie intégrante du rhumatisme, c'est-à-dire l'irritation des membranes cardiaque, pleurale ou péritonéale ; c'est le rhumatisme viscéral ou interne. Dans ce cas, comme dans le rhumatisme des membres,

(1) L. Roger, Archives généraies de médecine^ décembre 1866, p. 646.

(2) Blacbe, Dictionnaire de médecine, 1834, t. VH, p. 546*

6Sft »or|b.

dès que la fièvre est tombée, la ehorée apparat!, qu'il existe ou non des

reliquats de l'inflammation interne ou externe (!).

M. H. Roger a repris la thèse qu'avait soutenue M. Bée, mais en insistant davantage encore sur les caractères que celui-ei avait cru pouvoir assigner à la ehorée. M. Roger considère cette maladie comme une névrose rhumatismale, et présente eomme une loi pathologique la colncidence de la ehorée et du rhumatisme, la rapprochant ainsi de la loi de cofnoidenee de l'endocardite avec le rhumatisme (3).

Le travail de M. Roger comprend de nombreuses observations, fournissant : 1** des exemples de rhumatisme avec ehorée, daiis la oonvaleseenee ou peu de temps après la guérison de l'attaque rhumatismale ; 3* des exemples de rhumatisme compliqué de ehorée pendant la période d'état; 3* des exemplas de rhumatisn^e compliqué de ehorée dès le début ; W" des exemples de ooïneidenee et d'alternance du rhumatisme et de la ehorée.

C'est à la période de déclin que le rhumatisme articulaire a le plus de tendance à se compliquer de ehorée, et c'est surtout le rhumatisme l^er qui engendre la ehorée. Il y a en effet une espèce d'antagonisme, pour la violence des phénomènes, entre l'une et Tautre maladie. Le rhumatisme généralisé et très-fébrile ne donnera presque jamais aaissanee à la ehorée (3).

Depuis la publication de ce premier mémoire, M. Roger a ftdt eoa* naître les résultats de nouvelles observations relatives aux rapports des maladies du cœur chez les enfants avec la ehorée, ehorée rhumatocardiaque ou ehorée cardiaque (rheumo-cardiaque de Roth). C'est sur un nombre considérable de foits, 71 observations, que M. Roger a constitué cette nouvelle entité pathologique, qui ne représenterait ellemême qu'une des former du rhumatisme ehoréique, ou de la ehorée rhumatismale.

Les observations rapportées par M. Roger répondent aux catégories suivantes :

40 Observations de ehorée cardiaque sans rhumatisme, soit que la ehorée ait précédé la maladie du cœur, ou que la maladie du codur ail précédé la ehorée, ou avec développement presque simultané de la danse de 8aint-Quy et de la maladie du cœur, ou sans détermination du preaûer élément morbide ;

S"* Observations de ehorée rhumato-cardiaque, avec début par la ehorée, ou avec début par le rhumatisme, ou avec attaques multiples et alter^ nant (&).

(i) ^é^j hc. çit.^ p. dl à A6t

(2) H. Roger, Du rhumatisme articulaire et viscéral chez les enfants et spécialement de leurs rapports avec la chaînée , in Archives générales de médecine, n^* de décembre 1866 et janvier 1867,

(3) H. Roger, mémoire cité, p. 662.

(4) H. Roger, Recherches cliniques sur k rhumatisme et sur les maladies du eagm-

ÉTIOLOGIE BT MTHOGÉNIE. 6S9

«H est évident, ajoute M. Rogep, que la danse de SaintrGuy, les maladies du cœur et le rhumatisme semblent s'appeler les uns les autres, se préc^ dent, se suivent, alternent ; ar, quel est le degré relatif de cette attraetion merhide ? Y at-il un élément générateur qui prédamioe ? Bsi-ce la eherée qui détermine la maladie du cœur? Bsi-ee, au eontraive, eelle-oi qui engendre eelle-là? Le rhumatisme est^il sous la dépendance eausale de la ehorée au de raffeetiop cardiaque ? InversemeQt, n'est^ee pas plutôt le rhumatisme qui commande à toutes deux (1)? « Et M. Roger répond & ces questions i a La ehorée peut, par elle-même, être une cause de maladie du cœur, -r- Les maladies du cœur peuvent, par ellesrmémes, ôtre une cause de ehorée. b Ces dernières propositions ne me paraissent pap de nature à éclairer beaucoup la question pathogénique proposée par M. Sée.

Les observations multipliées dans ces dernières années ne permettent de conserver aueun doute sur la poîncidenoe très-fréquente de la ehorée avec le rhumatisme articulaire. Il est évident eneore quQ cette eoïneidence eiprime un rapport mutuel qui suppose une e^use eam? mune. Cette eause commune est le rhumatisme. Mais que faut»il comprendre ici par rhumatisme ? Gr&ee à l'extrême confusion du langage médical, ce mot, s'appliquant à des états très-Jifférents, n'a point par luimême de signification déterpainée. 11 faut doue bien entendre qu'il ne 8'^it que du rhumatisme articulaire aigu. Je n'ai pas h revenir sur les observations que j'ai présentées dans une autre partie de cet ouvrage, touchant les caractères qui séparent le rhumatisme articulaire aigu, pyreilie dont les déterminations affectent les articulations et les membranes séreuses, et le rhumatisme diathésique, affection constituUon-r nelle, qui se répand dans le tis^u fibreux, le tissu museulaire et les nerfs (2),

Il est digne de remarque que, si la coïncidence de la ehorée avec le rhumatisme articulaire avait été antérieurement signalée par quelques observateurs, les opinions de M* Sée n'ont été partagées que par un fort petit nombre des patbolqgistes qui Tant ^uivi ; et M* Trousseau lui-même, toul en leur prêtant un appui formel, les considère comme eynf^intes d'une certaine exagération (8), Il faut remarquer encore que, une feia la puberté (iépassée, la cborée cesse d'accompagner la rhumatisme artieu? laire, sans être remplacée p^r aucun état patbolQijique analogue, ce qui explique le défaut de consentement d'observateurs qui n'avaient sans doute en vue que le rhumatisme articulaire des adultes. Cependant MM. Rartbes et I^iUiet^ qui avaient observé sur le même terrain que M, 8ée, et depuis

chet k$ enfants. Deuxième partie : Bes maladies du ccmr chet iet enftinis et spécialement de leurs rapports avec h ehorée {choré$ cardiaque), in Archives générales d$ médecine^ janviei, fé|nev, mars et avril 1868.

(1) H. Roger, eod. loc., p. 289.

m VflW. t, X, p, 3PI5,

(3) Troiuseauj loc. cit.iU II, p. 131.

6/iO CUORiE.

M. Roger, se sont refusés à reconnaître au rhumatisme autre chose qu'une part très-secondaire dans la genèse de la chorée (1).

Si l'on s'en rapporte aux observations de M. Sée et de M. Roger, on est conduit à admettre que la chorée serait, chez les enfants, au même titre que l'arthrite et que l'endocardite, une manifestation de l'état morbide complexe désigné du nom de rhumatisme articulaire. Cependant, on se demande comment une pareille relation a pu échapper à des observateurs tels que Guersant, M. Blache, MM. Barthez et Rilliet. En effet, il ne s'agit pas ici de phénomènes obscurs et qu'il faut aller chercher pour les reconnaître, tels que le soufQe léger d'une endocardite subaiguG. Il s'agit de phénomènes extérieurs, patents, tels que des convulsions, et les convulsions spéciales de la chorée. D'un autre côté, il peut paraître singulier que le rhumatisme articulaire ne s'accompagne guère de troubles nerveux d*autre sorte, et surtout que, chez les adultes, malgré l'extrême fréquence ' du rhumatisme articulaire aigu, rien de semblable ni d'analogie ne s*ol>serve plus. 11 faut ajouter à cela que l'apparition de la chorée n'est pas le témoignage d'un trouble excessif apporté dans le système par l'intensité de la maladie rhumatismale. L'enfance est l'âge des rhumatismes bénins, et la chorée se montre d'autant plus volontiers que le rhumatisme est plus léger.

Mais, si nous admettons que la chorée est, au même titre que l'endocardite, un des éléments, méconnus jusqu'alors,' de l'état morbide connu sous le nom de rhumatisme articulaire aigu, dont les déterminations offriraient un caractère plus complexe qu'on ne Tavait supposé jusqu'alors, que devons-nous penser de cette proposition de M. Roger, que la chorée produit les maladies du cœur et que les maladies du cœur produisent la chorée? Ce n'est plus le rhumatisme qui affecte indifféremment telle ou telle détermination, supposition conforme aux lois connues de la pathologie : c'est l'un de ces deux états morbides qui produit l'autre, à la manière d'une cause pathologique directe, comme l'embolie produit un infarctus, et ce ne serait plus deux manifestations, communes ou alternantes, d'un même état pathologique. M. Roger nous dit bien que : c'est le rhumatisme qui est le trait d'union entre les deux maladies (p. 292); mais il n'est pas, comme nous inclinions à le penser, la cause pathologique de la chorée. « Nos observations, dit-il, démontrent que l'endocardite est une cause de chorée bien plus puissante que la péricardite (p. 292) ». Et ce qui est bien plus formel encore : « La danse de Saint-Guy peut, par une filiation directe, c'est-à-<iire sans l'intermède d'un rhumatisme ou d'aucune autre influence appréciable , dériver d'une maladie du cœur (p. 290)».

Toute cette pathogénie laisse certainement beaucoup à désirer. Mais les faits auxquels elle s'adresse sont d'un grand intérêt, comme tout ce qui touche à la filiation ou à la combinaison d'états pathologiques qu'on est

(1) BartheK et Rilliet, Traité clinique et pratique des maladies des enfants^ 1803, U U, p. 587.

trop habitué à considérer et à étudier isolément ; c'est pour cette raison que j'ai donné quelque étendue à cette exposition, dont on retrouvera les éléments dans les remarquables travaux auxquels je Tai empruntée.

Diagnostic.

Le diagnostic de la chorée s'établit sur un ensemble de circonstances et de phénomènes très-précis, et qui ne semblent pas pouvoir porter à l'indécision. La chorée se montre à peu près exclusivement dans l'enfance, et ne dépasse qu'exceptionnellement l'âge de quinze ans. Elle se reconnaît au caractère^ à la continuité et à la généralisation des mouvements convulsifs. Ces mouvements ne sont jamais rhythmés ni combinés suivant une direction quelconque. Sans offrir l'étendue et l'énergie des convulsions hystériques et encéphaliques, ils présentent un désordre caractéristique et qui ne se rencontre dans aucune autre maladie convulsive. Us sont continus ; c'est-à-dire qu'à part les exaspérations faciles qu'ils subissent, ils sont toujours présents à un degré quelconque et ne sont jamab interrompus par de véritables rémissions. Ils ne sont interrompus, et c'est encore là un de leurs caractères essentiels, que par le sommeil, et ils le sont d'une manière constante, sauf du moins dans de très-rares exceptions; ils le sont également par l'apparition de quelque maladie fébrile accidentelle. Bien qu'ils afTectent d'une manière prédominante certaines parties du corps, et généralement un côté plus que l'autre, ils occupent à un certain degré sinon l'universalité des muscles, du moins la généralité des régions musculaires. Enfin, cet ensemble de phénomènes emprunte un dernier caractère à l'absence de tous signes d'une altération quelcon« que du système nerveux central , de tout appareil fébrile durant les exacerbations, de toute altération de la santé, que du moins il semble permis d'y rattacher, autre que l'anémie, si facile à cet âge, l'amaigrissement inséparable d'une dépense exagérée de l'activité nerveuse, des troubles affectifs légers et qui n'atteignent que rarement des formes prononcées, enfin des troubles peu caractérisés des fonctions digestives. Il faut ajouter, quelle que soit la portée que l'on reconnaisse à cette coïncidence, que la chorée se montre souvent rapprochée du rhumatisme articulaire et du rhumatisme cardiaque.

Il n'est point d'état morbide que l'on puisse confondre avec la chorée si l'on veut avoir présente à l'esprit cette réunion de caractères que je viens de rappeler, et qui, chose digne de remarque, se retrouve toujours avec un ensemble qu'il n'est pas très-ordinaire de rencontrer en pathologie. Il n'est donc que des apparences qui puissent simuler la chorée là où elle n'existe pas, et je me contenterai de signaler rapidement les circonstances où elles peuvent se reproduire.

On a donné le nom de chorées à des perversions du mouvement bizarres, qui, dans la plupart des cas, dépendent de lésions organiques des centres nerveux, mais peuvent également représenter de simples névroses; ce

662 CHORÉ£.

sont les chorées procursives^ roiatoires, vibratoirn^ dans lesquelles on ob- Berve des propensions insurmontables ou à s'élancer en avant, ou à tourner sur soi-même, ou à exécuter des mouvements de balancement, ou d'oscillation de la tête, du tronc ou des membres. On a donné aux faits de ce genre le nom de ckorées rhythmiques, dénomination qui indique un des caractères qui les distingue le mieux des véritables chorées. En effet, il s'agit toujours de mouvements harmonisés dans un sens quelconque, survenant en général par accès, et limités ou à un ordre déterminé de mouvements, ou à une région particulière. M. Trousseau a cité quelques exemples curieux de ces désordres étranges de la motilité (1).

Les mêmes remarques s'adressent aux tremblements, tremblement sénile, improprement appelé chorée sentie, tremblements alcooliques, mercuriels, etc., dans lesquels la coordination des mouvements n'est point altérée, mais ceux-ci troublés par une agitation ou des oscillations qui les rendent hésitants et malhabiles, sans les empêcher de se diriger vers un but déterminé. La crampe des écrivains revêt quelquefois une apparence choréiforme, mais facilement reconnaissable par son cercle limité, alors que la tentative d'écrire provoque dans les doigts et dans l'avantbras des tremblements et de véritables convulsions.

On a rapproché de la chorée une maladie convulsive décrite par Dubini (de Milan), qui lui a donné le nom de chorée électrique. Ce sont de fortes secousses se succédant les unes aux autres à des intervalles déterminés, précédées par de la chaleur à la peau et une accélération du pouls simulant la fièvre, capables de laisser à leur suite un état paralytique des membres. Elles occupent le plus ordinairement une partie isolée, communément un seul côté du corps; elles sont entièrement indépendantes de la volonté. Pendant l'accès, l'intelligence persiste, mais, la langue se tuméfiant, le malade perd la faculté de parler, et souvent une apoplexie termine la scène (2). Les mouvements convulsifs sont rhythmiques et semblables en tous points à des secousses électriques ; ils se continuent pendant le sommeil qui est court, agité, pénible, et, dans l'intervalle des accès, les malades sont tristes, moroses et disposés au sommeil. La chorée électrique se termine presque toujours par la mort. Les résultats des autopsies n'ont rien fourni de significatif. Hœrtel (de Birkenfeld) appelle cette maladie une congestion inflammatoire de la moelle épinière (3).

La paralysie agitante a également été considérée comme une espèce de chorée anomale. Comme elle représente un état pathologique peu commun , je reproduirai textuellement la description qu'en a donnée M* Trousseau.

D'abord partielle, cette espèce de chorée, que des auteurs du plus grand mérite ont confondue avec la chorea festinans (progression involontaire,

(1) Trousseau, loc, ciï., t. II, p. 161.

(2) Dubini, Giomale di Milano, 1840.

(8) Jules Simon, article Cho^éb, du Nouveau Dictionnaire de médecine^ 1867, t VÎI, p* 543.

DIÂGHOSTIC. 6&3

rapide, à petits pas, sur la pointe des pieds), celle paralysie agitans occupe un bras, par exemple. En même temps que celui-ci est constamment agité de tremblement, il est affecté d'une faiblesse qui, d'abord peu prononcée, fait rapidement des progrès. Bientôt la jambe du côté correspondant se prend à son tour, et, avec le sentiment de la diminution de la force musculaire, arrivent les mouvements convulsifs involontaires. Le malade ne peut plus marcher qu'en sautillant. Son mal faisant des progrès, TafTection se généralise ; le bras jusqu'alors sain et l'autre jambe sont pris ; ses allures présentent alors quelque chose de tellement caractéristique qu'on ne saurait plus s'y tromper, mais dont on ne saurait non plus donner une description satisfaisante. Il se tient et marche le corps penché en avant. Son centre de gravité se trouvant ainsi déplacé, il est obligé de courir, pour ainsi dire, après lui ; il s'en va trottinant, sautillant, et il lui est impossible de changer de place sans aide; un bâton ne lui suffit pas toujours, et vous en verrez ne pouvoir marcher qu'en s'appuyant sur les épaules d'un serviteur, ou soutenus par derrière. Cet appui venant à leur manquer, ils tombent inévitablement. Cette affection nerveuse affecte toujours une forme paroxystique, et, après un accès qui peut durer de dix à quarante minutes et même davantage, il y a, non pas de la douleur^ mais une fatigue musculaire identique avec une courbature qui serait le résultat d'un exercice violent.

L'affection se généralisant encore plus, les muscles du cou entrent également en convulsion ; la tète est constamment branlante, les muscles de la face ne sont pas épargnés ; alors la mâchoire inférieure tombe, la bouche reste béante et laisse écouler continuellement la salive, qui souille et inonde les vêtements. La parole est nécessairement confuse. D'un autre côté, la vessie se paralyse, et il arrive une rétention et consécutivement une incontinence d'urine. Les facultés génératrices s'éteignent.

Ces mouvements convulsifs sont tellement, sinon violents, du moins répétés, qu'il en résulte des déformations des parties. Ainsi, les malades ayant leurs mains constamment appuyées, les doigts se luxent sur les métacarpiens, et leur face dorsale va former un angle avec la face dorsale de la main. L'intelligence, d'abord intacte, finit par s'affaiblir, la mémoire se perd, et les personnel qui vivent dans la société du malade s'aperçoivent bientôt qu'il n'a plus la lucidité ordinaire de son esprit ; la caducité arrive bien avant l'âge.

A un moment donné, le malheureux devient un objet de pitié et de dégoût pour ceux qui l'entourent. Cette maladie est incurable, et entraîne fatalement la mort dans un espace de temps plus ou moins rapproché, quels que soient les moyens que l'on emploie pour la combattre (1).

(1) Trottsseaa, loc, ctY«, t U, p. 179.

6M CHOEÉE.

Traitement.

Le traitement de la chorée présente des indications générales qui résultent des conditions constitutionnelles du sujet et des caractères Déyropathiques de la maladie. Suivant que Tétat anémique dominera, ou l'état lymphatique ou scrofuleux, on recourra aux ferrugineux, aux toniques amers, aux préparations iodées, à l'huile de foie de morue. Quant aux antispamodiques, il faut savoir qu'il y a peu à compter sur leur efficacité. La valériane, l'asa fœtida, le musc, ne donnent guère de résultats utiles. L'oxyde de zinc, à dose élevée, d'un emploi si facile, a peut-être mieux réussi. M. Géry fils a obtenu des effets calmants, dans des chorées intenses, de remploi du chloroforme et de Téther inhalés jusqu'à effet résolutif (1). Un régime analeptique approprié, de bonnes conditions hygiéniques, le séjour à la campagne, une surveillance particulière des conditions affectives, ont une importance particulière.

M. Trousseau considère la strychnine comme un médicament d'une efficacité réelle, mais dont l'administration réclame des précautions minutieuses. Voici à quelles règles il doit être soumis. On prendra un sirop de sulfate de strychnine, contenant 5 centigrammes de sulfate pour 100 grammes de sirop de sucre. Les doses, naturellement appropriées à l'âge du sujet, sont les suivantes : deux ou trois cuillerées à café par jour, à distances très-égales ; on augmente d'une cuillerée tous les deux jours, jusqu'à six, toujours également espacées. Puis on substitue une cuiller à dessert à la cuiller à café, et successivement jusqu'à ce qu'on les ait ainsi remplacées jusqu'à six; puis on remplace de la même manière les cuillers à dessert par des cuillers à bouche, et l'on arrive ainsi à donner à des enfants de cinq à dix ans de 50 à 120 grammes de sirop, c'est-à-dire de 3 à 6 centigrammes de sulfate de strychnine; on peut atteindre 10 centigrammes chez les adolescents.

Mais, dès les premières doses, des effets physiologiques se montrent. C'est de la céphalalgie, un peu de vertige, de la roideur dans la mâchoire et dans le cou, des démangeaisons e#même une éruption prurigineuse. Puis les roideurs se généralisent, des secousses musculaires surviennent, plus prononcées dans les membres les plus convulsés, et en même temps les plus paralysés. Ces phénomènes sont nécessaires, mais il faut les surveiller attentivement, et, à mesure qu'ils se produisent, suspendre un peu le médicament, ou au moins ralentir l'accroissement des doses (2).

L'action contre-stimulante du tartre stibié a été opposée aux chorées intenses et récentes encore. Ce traitement a été préconisé par Gillette, et formulé de la manière suivante : «Le premier jour, on donne une solution de 20 centigrammes de tartre stibié dans 100 grammes d'eau sucrée^ par

(1) Jules Simon, article cité p. 5d9.

(2) Trousseau, loc, ciU^ t. II, p. 154,

TRAITBMSNT. 6&5

cuillerée i bouche d'heure en heure ; s'il survient des vomissements et de la diarrhée, on éloigne les doses. Le deuxième jour, le tartre stibié est porté à la dose de 40 centigrammes. Il est ordinairement mieux supporté que la veille ; les garderobes diminuent. Le troisième jour, on porte la dose à 60 centigrammes. Les vomissements et la diarrhée sont rares. Les petits malades demandent des aliments qui sont bien supportés. Après cette première série, on s'arrête pendant deux à quatre jours. Le seul eifet appréciable en dehors de la maladie est rabaissement du pouls, dont les pulsations sont diminuées de dix, quinze et vingt par minute. Quant à la chorée, il y a ordinairement une amélioration sensible dès le deuxième ou le troisième jour de traitement. Si, après cet intervalle de repos, la chorée persiste, on redonne l'émétique encore pendant trois jours, mais aux doses progressives de 25, 50, 75 centigrammes. Il est ordinairement parfaitement toléré, et, après une nouvelle interruption de trois jours, si le traitement doit être continué, on porte la dose à 50, 60 et 90 centigrammes, sans plus d'accidents (1).

Il me parait assez difficile de définir au juste les indications particulières des médications qui viennent d'être exposées. La chorée n'est pas une maladie dont les déterminations réclament d'indications trèsurgentes. En outre, elle n'est pas en général d'une très-longue durée, et, si elle récidive facilement, ses réapparitions tendent ordinairement à s'amoindrir peu à peu. On peut donc, dans la plupart des cas, hésiter à songer, à son sujet, à des médications très-actives, plus ou moins perturbatrices, et il semble qu'il faille les réserver pour les cas d'une gravité exceptionnelle, ou dans lesquels certaines circonstances donnent lieu de redouter l'installation d'un état pathologique dont une des principales conséquences est d'entraîner un épuisement considérable de l'activité nerveuse.

Il est une série de modificateurs qui n'offrent pas les mêmes inconvénients, et qui, pour agir peut-être d'une manière moins directe sur l'état morbide, tendent à le corriger d'une manière plus sûre et plus salutaire à la santé générale. Il s'agit de modificateurs externes, que M. Sée rattache aux termes suivants : les exercices gymnastiques, les bains sulfureux, les bains frais et autres, l'électrisation, les irritants cutanés et les dérivatifs.

Je laisse de côté les irritants cutanés et les dérivatifs dont l'utilité est fort restreinte, quoique M. Jules Simon paraisse s'être bien trouvé de l'application réitérée de nombreuses ventouses sèches le long de la colonne vertébrale, et l'électricité, qui n'a encore fourni que des résultats isolés. Je ne crois pas que les bains froids et les pratiques hydrothérapiques doivent tenir non plus une grande place dans le traitement de la chorée. Les applications de l'hydrothérapie doivent être très-limitées chez les enfants, non pas que la réaction ne s'opère à cet âge avec facilité ; elle y

(1) Gillette, Traitement de la chorée par fémétique à haute do»e, in Gazette des Mpitaux^ 1858.

646 cioiÉi.

est peut-être trop vive au contraire. Soit pour cette raison, soit à cause de rapprébensioo dont on se rend difficilement maître à cet âge, l'ean froide excite en général les enfants à un degré mal compatible avec l'action sédative qui réclame ici une part imporUnte. Les bains de rivière et les bains de mer représentent la meilleure forme à donner à l'hydrothérapie chez les enfants. Mais les bains de mer ne sont pas toujours aisément tolérés par les choréiques, et c'est chez eux certainement qu'il importe surtout de distinguer le traitement marin que comportent nos plages dn nord, de celui qui s'effectue dans une mer tiède et tranquille comme on la trouve dans le bassin d'Arcachon. Cependant Gaudet a obtenu de bons effets des bains de mer de Dieppe, et^ circonstance que l'on ne devait peutrêtre pas prévoir, plutôt dans ce qu'il appelle la forme aiguè de li cborée, c'est-à-dire la chorée récente, que dans la chorée chronique, c'est-à-dire d'une longue durée (1).

M. Sée a parfaitement exposé les précieux avantages que les choréiques peuvent retirer de la gymnastique (2) et des bains sulfureux. Je reproduis ^es excellents préceptes qu'il donne au sujet de leurs modes d'administration.

Pour commencer le traitement gymnastique, il importe de prescrire d'abord des mouvements simples et cadencés et d'exercer en même temps le larynx au moyen du chant, faire tenir l'enfant dans une position verticale, lui faire fl^hir et étendre les genoux, frapper le sol, allonger et plier le bras, en harmonisant tous ces mouvements dans des chants réguliers: tels sont les premiers soins nécessaires pour replacer les contractions sous la puissance de la volonté. Ce but sera d'autant plus rapidement atteint que l'attention du malade sera moins distraite, son intelligence moins al* térée, son caractère moins capricieux ; aussi devient-il souvent impossible d'en rien obtenir avant de s'en être rendu maître par la bienveillance et la douceur. Quand on est arrivé à ce point, on peut essayer la marche réglée au pas ralenti ou précipité, la course, le saut, la suspension par las bras, ou d'autres manœuvres plus compliquées, en les graduant selon les degrés de la maladie, en les surveillant soigneusement et les répétant tous les jours, sans les prolonger au delà de quinze à vingt-cinq minutes, afin d'éviter la fatigue musculaire et les palpitations de cœur qui arrivent quelquefois à la suite des séances trop longues.

A l'aide de ces précautions, et quelle que soit la gravité des accidents, on peut, dès les premières heures, voir se déclarer dans la mobilité anormale un changement manifeste, et ordinairement tellement rapide, qu'après les huit premiers jours on est presque toujours à même de juger l'efficacité de cette médication. Quand, au bout de ce temps, le malade ne peut se tenir debout, marcher en droite ligne ni se suspendre par les bras,

(1) Gaudet, Recherches $ur f usage et les effets hygiéniques et thérapeutiques des bains de mer, 18AA, p. 152.

(2) Blache, Du traitement de la chorée par la gqmnasHque^ In Mémoires de TAcodèm de médecine, 1855, t. XIX.

HTtTi&n. fi&7

il y a lien de craindre que ce moyen ne suffise pas pour amener la cure à bonne fin ; il est certain du moins qu'elle sera longue et difficile.

En tous les cas, après les premières rectifications que subit l'action musculaire, il y a ordinairement un temps d'arrêt, et il se passe quelquefois huit et même quinze jours sans qu'il se manifeste aucune modification en bien ; après quoi, les mouvements reprennent leur calme, leur précision habituelle; les fonctions nutritives se rétablissent; des enfants qui étaient maigres, débilités, recouvrent leur appétit, leur faculté de digérer, leur teint naturel, leurs forces et surtout leur embonpoint.

Les bains sulfureux doivent être pris tous les jours, d'une heure au moins de durée, à SS ou 3/i degrés centigrades, avec 120 grammes de sulfure de potassium pour huit voies d'eau (Sée). On les continue sans aucune interruption ni atténuation, jusqu'à la disparition des mouvements choréiques. Il faut seulement les suspendre, s'il survient quelque éruption à la peau, analogue à la poussée des eaux minérales sulfureuses.

M. Sée insiste sur ce fait d'observation important : que ces diverses médications ne doivent pas être mêlées ensemble, et que la combinaison de la gymnastique et des bains sulfureux fournit des résultats beaucoup moins avantageux que leur emploi séparé (1).