CANCER DE L'ŒSOPHAGE

Le cancer de l'œsophage est la cause la plus fréquente des rétrécissements de ce conduit, où l'on rencontre également des rétrécissements hypertrophiques ou fibreux. L'encéphaloïde et le squirrhe sont les formes les plus ordinaires du cancer de l'œsophage. Le cancer épithélial y est peutrôtre. moins rare que ne le pense Niemeyer. Suivant M. Lancereaux, qui en a rapporté plusieurs exemples, le défaut d'examen histologique doit l'avoir fait souvent méconnaître (1). Suivant ce même observateur, le cancer épithélial offrirait ici une gravité particulière, par la rapidité avec laquelle il se ramollit et facilite la déchirure des tissus.

Une chose digne de remarque, c'est que le cancer de l'œsophage offre très-peu de tendance à se généraliser, et ne se montre pas davantage comme produit secondaire d'une diathèse cancéreuse généralisée. Il en résulte que sa gravité dépend surtout du rétrécissement qu'il détermine dans le calibre du conduit œsophagien, et de la perforation qu'entraîne le ramollissement des tissus dégénérés.

Ce cancer se montre en général sur un seul point, formant une tumeur implantée sur une des parois, antérieure, postérieure ou latérale du conduit œsophagien, offrant rarement une disposition annulaire» occupant le plus souvent la partie moyenne, quelquefois l'inférieure, très-rarement

(i) Lincereaiu, Bulletins de la Société anatomique^ 1861, t. XXXVI, p. 302.

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la partie supérieure de l'œsophage. Le siège de la dégénérescence, eu égard aux différents tissus de l'œsophage, l'hypertrophie de ces derniers, l'intégrité possible de la muqueuse à sa surface, présentent des circonstances identiques avec celles qui ont été signalées à propos du cancer de l'estomac. La tumeur fait' plutôt saillie à l'intérieur qu'à l'extérieur de l'œsophage, inégale et bosselée à sa surface, quelquefois aplatie, parfois recouverte de végétations fongueuses.

Le travail d'ulcération diminue ordinairement en quelque chose le rétrécissement du conduit œsophagien. Lorsqu'il est profond, il amène la perforation de ce dernier, et établit une communication entre l'intérieur de l'œsophage et les régions avoisinantes. C'est la trachée, le plus souvent, ou une bronche, ou le médiastin postérieur, ou le tissu du poumon qui peut être creusé d'un cloaque profond, ou bien un gros vaisseau (Rokitansky). Des adhérences celluleuses ou la propagation du cancer lui-môme président à ces communications. On a vu des masses cancéreuses se prolonger dans le médiastin, ou bien dans le tissu cellulaire du cou, dans les ganglions cervicaux ou sous-maxillaires ; ou encore des abcès simples se former dans les environs (1).

L'œsophage présente, mais assez rarement, au-dessus du rétrécissement cancéreux, une dilatation en ampoule. Dans un cas de ce genre, M. Lebert a trouvé un noyau de prune arrêté. Le même auteur a signalé la coexistence de tubercules pulmonaires avec le cancer de l'œsophage (2). Je ne connais pas un seul exemple de cancer de l'estomac en pareil cas ; mais on a trouvé quelquefois dans ce dernier organe des altérations inflammatoires prononcées (Graves).

Symptômes.

Le début du cancer de l'œsophage peut être assez obscur. M. E. Labbé a même observé un cas de ce genre, chez un homme de soixante et un ans, mort à la suite d'hémorrhagies encéphaliques successives, chez qui rien n'avait pu faire soupçonner l'existence d'une telle altération, bien que la partie moyenne de l'œsophage présentât une tumeur cancéreuse ovalaire de la grosseur d'un citron ordinaire (3),

Les malades accusent ordinairement de la douleur au niveau du point malade. Cette douleur, qui n'est jamais très-vive, bien qu'un malade de M. Proust la comparât à une sensation de scie, peut être sourde et continuelle; mais elle est plutôt aiguë et déchirante, et ne se fait le plus souvent sentir qu'au passage des aliments, ou dans tout mouvement de déglutition ou d'éructation, ou encore dans les bâillements, dans les mouvements du cou. Le doigt parvient quelquefois à la retrouver et à déterminer une sensation douloureuse, en pénétrant derrière le larynx, sur la

(1) Dolbeau, Bulletins de la Société anatomique^ 1862, t. XXXYIT, p. 110. " (2) Lebert, Traité pratique des maladies cancéreuses, 1851 , p. 445. (3) E. Labbé, Bulletins de la Société anatomique, 1865, t. XL^ p. 83.

colonne vertébrale. Elle est parfois très-vivement ressentie dans la région dorsale, surtout quand le cancer occupe la paroi postérieui^e de Tœsophage et a contracté des adhérences avec la colonne vertébrale.

Cette douleur, qui est ordinairement le premier symptôme, et qui ne disparaît plus guère, ne tarde pas à s'accompagner de difficulté dans la déglutition. Le passage des aliments solides est d'abord simplement douloureux dans un point déterminé, puis il devient difficile et enfin impossible. Ils sont rejetés presque immédiatement après leur introduction. Ce n'est pas un vomissement proprement dit, et les parois abdominales paraissent demeurer étrangères à son accomplissement ; c'est ce que Wichmann a appelé vomissement œsophagien. Les aliments remontent seuls ou accompagnés de mucosités, rarement sanguinolente^. Cependant on voit, dans une observation de Graves, que les liquides au moins peuvent pénétrer dans l'estomac avant d'être expulsés par le vomissement (1) ; mais ce doit être une circonstance rare. Plus tard, en efi'et, les liquides eux-mêmes sont rejetés comme les solides, et surtout par les fosses na^ sales. Lorsqu'il s'est établi une dilatation au-dessus du rétrécissement, les aliments peuvent y séjourner un certain temps et n'être expulsés que tardivement. Cependant la déglutition finit par devenir impossible, et les malades succombent h l'inanition, à moins que l'amoindrissement de la tumeur par4' ulcération ne vienne momentanément permettre le passage de quelques aliments.

Le cathétérisme de l'œsophage vient compléter le diagnostic. La sonde œsophagienne, introduite par les narines, mieux que par la bouche, arrivée au point malade, rencontre, comme dans tout rétrécissement œsophagien, un obstacle qu'elle franchit quelquefois, mais devant lequel elle est quelquefois contrainte de s'arrêter. Il peut arriver que, après avoir retiré la sonde, les aliments pénètrent plus facilement dans l'estomac; mais .ce n'est jamais qu'un résultat de peu de durée. Cette opération doit être pratiquée avec beaucoup de précautions, car les tissus ramollis peuvent être pénétrés et perforés par l'extrémité de la sonde : c'est ce qui est effectivement arrivé dans un cas rapporté par M. Obédénare (2).

Les engorgements cervicaux sont loin d'être constants. Cependant on les a vus quelquefois se montrer dès le début des accidents, c'est-à-dire de la dysphagie et de la douleur œsophagienne (3).

La communication de l'œsophage avec la trachée ou les bronches peut ne pas entraîner de symptômes particuliers, alors surtout qu'elle est trop étroite pour permettre le passage des matières introduites dans l'œsophage. Il en a été ainsi dans une observation de M. Duriau, où cette double communication existait simultanément. Mais il peut arriver au contraire que, en l'absence même de toute perforation, les symptômes respiratoires

(1) Grades, Leçons de clinique médicale, 1S63, t. II, p. 307.

(2) Obédénare, Bulletins de la Société anatomique, 1S65, t. XL, p. 315.

(3) Goulon, Bulletins de la Société anatomique, 1859, t. XXXIV, p. i07, et Proust, eod. loc., 1862, t. XXXYII, p, 463.

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et les phénomènes dyspnéiques soient tout à fait dominants. M. Lancereaux cite un cas où les caractères de la toux et de la suffocation firent diagnostiquer un emphysème avec un catarrhe bronchique. Ce ne fut que dans les derniers jours de la vie que la difficulté particulière de la déglutition donna lieu de soupçonner quelque altération de l'oBsophage. La trachéotomie fut même pratiquée m extremis (1).

La voix peut elle-même être altérée d'une manière particulière. Il peut survenir une aphonie complète. M. Béhier a signalé cette circonstance importante. Il fait remarquer que, dans des cas de ce genre où l'on a constaté une parfaite intégrité du larynx, il existait des engorgements ou des conduits fistuleux entourant l'œsophage et pouvant comprimer les nerfs laryngés (2).

On comprend que les caractères de l'altération de l'œsophage ne permettent guère à la vie de se prolonger longtemps. Aussi la durée du cancer œsophagien n'excède guère l'espace de quelques mois. Les conséquences de la dysphagie entraînent la mort plus rapidement que la cachexie. Les malades succombent donc en général à l'inanition, ou aux suites de la perforation de l'œsophage. On a trouvé souvent à l'autopsie une pneumonie. M.Lancereaux a vu la mort survenir instantanément par une hémorrhagie foudroyante, dans un cas d'épithélioma de l'œsophage où une déchirure dé l'aorte avait établi une communication directe de cette artère avec l'œsophage, l'ulcération ayant amené un décollement de la membrane interne de l'aorte, comparable à une phlyctène (3). Le docteur Pfeuflfer, cité par Valleix, a vu, en pareil cas, la vie ne se terminer qu'après une seconde hématémèse (4).

M. Martineau a publié une observation curieuse de cancer de l'extrémité inférieure de l'œsophage, où la peau avait ofi'ert une coloration bronzée très-prononcée, en tout semblable à celle qui caractérise la maladie d'Addison (5).

Diagnostic.

L'œsophage peut être rétréci par compression, ou par suite de quelques lésions de tissu autres que le cancer. Les anévrysmes de l'aorte, les engorgements des ganglions lymphatiques, de la glande thyroïde, les exostoses de la colonne vertébrale, enfin toutes les tumeurs dont cette région peut être le siège, sont susceptibles de comprimer l'œsophage et d'en rétrécir ainsi le calibre. Quant aux lésions de texture propres à déterminer des rétrécissements proprement dits, elles sont ainsi exposées par Niemeyer : !• La rétraction du tissu de cicatrice développé à la suite de pertes de

(1) Lancereaui, Bulletins de la Société anatomique^ 1861, t. XXXII, p. 296.

(2) Béhier, Confénmces de clinique médicale, 1864, p. 92.

(3) LaDcereaux, Bulletins de la Société anatomique^ 1861, t. XXXVI, p. 300.

(4) YâUeix, Guide du médecin praticien ^ 1850, t. 11, p. 442.

(5) Martineau, Bulletins de la Société anatomique, 1863, t. XXXVIII, p. 42.

substance considérables des membranes, suites ordinaires des corrosions ou des ulcérations étendues (1). 2^ Une hypertrophie de la gaine musculaire et du tissu conjonctif intermusculaire, produite par le catarrhe chronique de l'œsophage; une coupe longitudinale de la paroi ordinairement très-hypertrophiée laisse apercevoir une disposition cloisonnée très-remarquable, due à la coloration en rouge gris des fibres musculaires hypertrophiées, parcourues de distance en distance par des lamelles blanches, fibreuses, qui représentent le tissu conjonctif hypertrophié ; la muqueuse est toujours plus épaisse en même temps et inégalement boursouflée. Enfin 3* les rétrécissements de l'œsophage peuvent provenir d'une hypertrophie suivie d'une rétraction cicatricielle du tissu sous-muqueux (2).

Mondière a présenté de très-justes considérations au sujet du rétrécissement de l'œsophage par compression : La dysphagie produite par l'engorgement des glandes lymphatiques, dit-il, offre, comme signes propres à la caractériser, qu'elle se montre principalement dans l'enfance et dans l'adolescence, et que, le plus ordinairement, les glandes sous-maxillaires et celles qui se trouvent situées le plus superficiellement le long du cou participent à l'engorgement de celles sur lesquelles Vésale aie premier fixé l'attention des anatomistes. (Cette circonstance n'est pas aussi caractéristique que l'exprime Mondière, puisque, ainsi que je l'ai fait remarquer, un engorgement ganglionnaire peut accompagner les premiers symptômes du rétrécissement œsophagien ; mais il y a lieu d'admettre cependant que, dans le cas de compression ganglionnaire, l'engorgement des glandes a toujours dû précéder de longtemps les premiers symptômes de dysphagie.) Ajoutons que cette espèce de dysphagie est peu fréquente, que Tendroit où se trouvent en plus grand nombre ces ganglions lymphatiques correspond à la quatrième ou à la cinquième vertèbre dorsale, et qu'il est rare que les rétrécissements de l'œsophage aient lieu à cet endroit. Il est encore beaucoup d'autres maladies, comme la luxation des cornes de l'os hyoïde, un engorgement considérable de la glande thyroïde, des lésions organiques de la trachée-artère ou du poumon, etc., qui peuvent occasionner la dysphagie ; mais la plupart de ces maladies s'annoncent par des symptômes particuliers, le plus ordinairement si tranchés et si caractéristiques, qu'il est très-difficile, pour ne pas dire impossible, de confondre la dysphagie à laquelle elles donnent lieu avec celle qui résulte d'un rétrécissement organique de l'œsophage. Pour ce que disent la plupart des auteurs, môme modernes, qui ont écrit sur les rétrécissements de l'œsophage, qu'on les a souvent confondus avec la dysphagie produite par la compression exercée par un anévrysme de l'aorte, nous ferons observer qu'indépendamment des symptômes ordinaires des dilatations de ce vaisseau qui ne permettent guère de les méconnaître, il est une chose remarquable et dont il est difficile de se rendre compte, c'est que presque

(1) Voyei au si^et des ulcérations et des cicatrices syphilitiques de l'oesophage, Lance* reini, Traité historique et pratique de la syphilis, 1866^ p» 307, . (2) Niemeyer, loc, cit., U I, p. 5l6,

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toujours (dans dix cas au moins sur douze, où l'on a vu les anévrysmes de l'aorte s'ouvrir dans l'œsophage), la déglutition n'a été nullement gênée (1).

Le resserrement spasmodiqùe de l'œsophage, constriction convulsive de VaUeix, décrite encore sous le nom d'œsophagisme, peut simuler un rétrécissement de ce conduit. Or, en dehors de la syphilis, il est certain que tout rétrécissement propre de l'œsophage, c'est-à-dire ne résultant pas d'une compression extérieure, doit au moins éveiller à un haut point le soupçon de cancer.

L'œsophagisme ne doit point être pris dans le sens étendu que lui a donné Mondière (2), à qui l'on doit de très-intéressantes études sur les maladies de l'œsophage* Il n'est pas rationnel d'y rapporter les symptômes, même spasmodiques, qui peuvent accompagner l'inflammation ou les ulcérations de la muqueuse œsophagienne, ou la présence de corps étrangers. Je laisserai même de côté les phénomènes spasmodiques que l'on observe si souvent dans Thypochondrie, et si spécialement dans la rage. Je ne parlerai ici que du spasme de l'œsophage qui survient dans des circonstances où il peut simuler un rétrécissement organique, c*estnà-dire où il apparaît dans un état relatif de santé, et sous une forme un peu durable. On l'a attribué à beaucoup de circonstances diverses, à la suppression d'éruptions cutanées, de la sueur des pieds, etc., à un refroidissement, mais sans que Ton puisse assigner à ces circonstances étiologiques de caractère bien déterminé. Gë qu'il y a de certain, c'est que je Tai vu survenir au milieu d'une bonne santé, et sans qu'il fût possible de lui assigner une cause formelle. Cependant je l'ai vu succéder à des douleurs névralgiques qui, naturellement, avaient cessé de se montrer depuis son apparition.

Le spasme de l'œsophage, et la dysphagie qui en résultent, peuvent apparaître d'une manière soudaine et violente, qui est fort caractéristique, ils ne se montrent qu'une fois, ou se reproduisent à des intervalles plus ou moins éloignés, mais toujours de courte durée. La forme qui nous intéresse le plus est celle où le spasme persiste d'une manière continue. Les liquides passent en général mieux que les solides, quelquefois plus facilement, suivant qu'ils sont chauds ou froids. Le passage des aliments solides peut devenir absolument impossible. Les malades ontle sentiment^ une gêne plutôt qu'une douleur, du point siège du spasme, plus souvent vers l'extrémité cardiaque que vers l'extrémité pharyngienne de l'œsophage. L'introduction de matières quelconques est précédée et accompagnée d'un sentiment d'hésitation ou de crainte. Arrivées au point malade, elles provoquent une sensation pénible, quelquefois très-douloureuse et anxieuse, et elles passent après quelques alternatives ou sont rejetées au

(1) Mondière, Becherches pour servir à r histoire de l'œsophagite aiguë et chronique {Archives générales de médecine, 1831, t. XXV, p. 379).

(2) Mondière, Mémoire su»' rœsophagisme ou le spasme de PcBsophage {Archives générales de médecine^ 1833, t. I, p. 465).

MAtADÎËS DB L*IlfTESTm. 111

dehors. Leur passage est souvent suivi d'un hoquet peu prolongé. Il y a presque toujours un certain degré de pneumatose de l'estomac. L'amoindrissement de l'alimentation peut amener de l'amaigrissement et une dépression des forces qui tendent à faire soupçonner une lésion organique. L'âge des sujets, le spasme œsophagien ne se montrant guère au delà de l'âge adulte, et le cancer de ce conduit n'ayant à peu près été observé que chez des vieillards, une disposition névropathique à peu près constante, l'absence d'une véritable cachexie, enfin une considération attentive des circonstances dans lesquelles la maladie est apparue, et de la physionomie générale du sujet, permettent rarement de confondre l'œsophagisme avec le cancer de l'œsophage. Il faut ajouter que, en général, les symptômes du premier acquièrent dès le début leur plus grande intensité, tandis qu'ils marchent progressivement dans le second. Le cathétérisme œsophagien fera reconnaître au besoin l'absence d'un véritable rétrécissement.

Lorsque le cancer de l'œsophage a atteint un certain développement, il réclame l'intervention chirurgicale; et le cathétérisme^ de l'œsophage fournit souvent l'unique moyen de prolonger la vie des malades.