MALADIES DE L'INTESTIN

L'entérite chronique, chez les adultes, se relie presque toujours à quelque altération organique : soit que celle-ci se soit propagée au canal intestinal lui-même, comme les tubercules, le cancer, soit que l'inflammation chronique de la membrane muqueuse intestinale se montre comme un des éléments pathologiques de la fièvre hectique. C'est surtout chez les enfants, et chez les vieillards aussi, que l'entérite chronique s'observe à l'état simple et comme maladie protopathique.

Les maladies chroniques se terminent presque toujours avec de Tenlérite chronique et de la diarrhée. Dans la tuberculisation, l'entérite n'attend pas les dernières périodes de la maladie pour apparaître. Le mésentère et l'intestin se tuherculisent au même titre que les ganglions bronchiques et le tissu pulmonaire, quelquefois auparavant, surtout chez les enfants, le plus souvent simultanément.

Cependant les faits qui, à tort ou à raison, sont rapportés communément à Tentérite chronique, sont encore assez nombreux ; seulement il convient de les rapporter à trois classes ;

112 MALADIES DE l'INTËSTIN.

1<> Entérite proprement dite, supposant pendant la vie, et montrant après la mort, les altérations caractéristiques d'une inflammation de la membrane muqueuse intestinale.

2<» Diarrhée, offrant un caractère purement catarrhal et devant* être rapportée à une simple hypercrinie (Monneret), et supposant ou une simple lésion de sécrétions, ou du moins des altérations très-superficielles de la membrane muqueuse.

l"" Certains troubles fonctionnels de l'intestin, qu'on doit désigner sous le nom de dyspepsie intestinale (dyspepsie ilé(hcœcale de M. Bachelet), ne supposant l'existence d'aucune lésion anatomique appréciable, et, comme dans la dyspepsie proprement dite, ou de l'estomac, ne consistant que dans des troubles fonctionnels, portant spécialement sur quelqu'une des fonctions de l'intestin afférentes à la digestion.

Il faut reconnaître cependant que ces distinctions sont plus faciles à établir d'une manière dogmatique que clinique. Les faits auxquels je fais allusion ne sont pas, pour la plupart, de ceux auxquels les investigations anatomiques prêtent leurs lumières. En dehors de l'enfance, nous ne connaissons* guère l'anatomie pathologique que des lésions organiques, tuberculeuses ou cancéreuses, de l'intestin (1), ou des altérations qui se développent sur cet appareil aux époques ultimes des maladies chroniques, c'est-à-dire des aifections diathésiques, soit chirurgicales, soit rentrant dans la pathologie interne. On ne meurt pas, si ce n'est dans l'enfance, de diarrhée purement catarrhale, ou, si la mort survient, ce n'est que par suite d'altérations consécutives. La dyspepsie intestinale n'entraîne jamais la mort par elle-même; et, s'il existe concurremment quelque autre maladie plus grave et de nature à compromettre l'existence, elle s'efface devant des phénomènes pathologiques plus saillants. Je crois cependant qu'il convient de s'arrêter à cette division, parce qu'elle correspond à des groupes phénoménaux assez déterminés, surtout au point de vue du pronostic et des indications thérapeutiques.

Une des difficultés de l'appréciation et de la description des maladies intestinales provient des fonctions différentes qui sont dévolues à chacune des parties du canal intestinal, et des différences relatives d'organisation qui appartiennent à l'intestin grêle et au gros intestin.

L'intestin grêle est spécialement chargé de l'achèvement de la digestion; le gros intestin de recevoir et de parfaire l'élaboration des matières excrémentitielles ; et, si le duodénum peut être considéré comme un appareil exclusivement digestif, n'étant jusqu'à un certain point qu'un prolongement de l'estomac, le rectum n'est plus, de son côté, qu'un réservoir exclusivement excrémentitiel, et pouvant être rapproché de la vessie, pour le rôle que cette dernière remplit dans l'appareil urinaire.

Mais, si l'on considère l'intestin dans son ensemble, physiologique et pathologique, il devient fort difficile de s'arrêter à la barrière iléo-c»cale,

(1) Les Bulletins de la Société anatomique ne renferment qu'un trèi-pelit nombre d'exemples d'entérites chroniques simples.

tNTÉniTË cimoNioi'E. 113

et de faire de cette dernière le point de séparation des maladies supérieures et inférieures, que l'étude sémiologique ne permet guère de distinguer, et auquel l'indication thérapeutique ne trouverait pas à se conformer. C'est du reste aux abords de cette valvule que les altérations, soit de l'intestin grêle, soit du gros intestin, viennent le plus souvent se grouper; elles passent par- dessus ou l'envahissent, bçaucoup plus souvent qu'elles ne la respectent.

Cela ne veut pas dire cependant qu'il n'y ait à tenir aucun compte, dans l'étude de l'entérite, (lu siège exclusif ou prédominant des altérations audessus ou au-dessous de la valvule iléo-caecale. Nous pouvons remarquer, dès à présent, que les fonctions digestives sont plus troublées dans le premier cas, et que les sécrétions intestinales le sont plus spécialement dans le second. Mais c'est peut-être là la distinction, la plus saillante qu'il y ait à établir entre l'entérite chronique de l'intestin grêle et l'entérite chronique du gros intestin.

Anatomie pathologique.

Entérite chronique simple. — Les altérations de Tentérîte chronique simple portent sur la membrane muqueuse, la membrane musculeuse et le tissu conjonctif qui double ces membranes. Elles consistent dans l'hypertrophie ou l'atrophie de ces tissus, leur ramollissement ou leur induration et leur ulcération. L'atrophie est rare : je ne l'ai jamais rencontrée; quant au ramollissement, il ne s'observe que sur la membrane muqueuse.

Les altérations occupent une étendue variée, quelquefois très-considérable de l'intestin, limitées ou non par la valvule iléo-csecale à l'intestin grêle ou au gros intestin. Suivant M. Andral, les lésions de l'entérite chronique se montrent sur les différents points de Tintestin dans l'ordre suivant : 1" la partie inférieure de l'iléum; 2* le cœcum; 3* le côlon-; 4* le rectum; 5* le duodénum ; 6* la partie supérieure de l'iléum; 7** le jéjunum. J*ai trouvé, en outre, deux fois des ulcérations dans le rectum.

M. Ândral parait donner comme caractère général de l'entérite chronique a l'amincissement des parois intestinales qui sont comme atrophiées » (i). J'ai toujours trouvé de l'hypertrophie dans les entérites chroniques que j'ai pu étudier anatomiquement. MM. Monneret et L. Fleury signalent également l'épaississement (hypertrophique) de la muqueuse intestinale, il faut ajouter et des tissus sous-muqueux, comme le principal caractère anatomique de l'entérite chronique (2). La muqueuse est ordi-

(1) Andral, Cours de pathologie interne ^ 1848, t. T, p. 54.

(2) Monneret et L. Fleury, Compendium de médecine pratique, 1842, t. V, p. h09,

DU&A50-PAliDEL. II. — 8

au ENTÉRITE CHRONIQUE.

nairement comme boursouflée, veloutée au toucher^ surtout au niveau des replis de l'intestin grêle (valvules conniventes) et du gros intestin. On reconnaît i la coupe de la paroi intestinale l'épaississement de la muqueuse, et souvent de la couche musculaire, ainsi que du tissu conjonctif qui sépare les différentes textures de l'intestin. Les tissus musculaire et conjonctif offrent en même temps un accroissement de leur densité normale, ou même une véritable induration.

Mais la muqueuse elle-même est le plus souvent ramollie. E31e se laisse enlever par un frottement un peu rude, comme* dans Tentérite aiguô, par places ou sur toute l'étendue des points malades. Sa couleur est le plus souvent altérée; rouge, violacée, ardoisée surtout, noirâtre même, soit par plaques étendues, soit seulement sur les replis intestinaux.

J'ai vu un exemple remarquable de colorations tranchées, dans un cas (diarrhée chronique) où la muqueuse du gros intestin était, danos toute sa longueur, épaissie, veloutée et d'un bleu ardoisé. Sept ou huit plaques, d'un rouge vif, ou d'un noir foncé absolument mélanique, de rétendue d'une grosse fève, se trouvaient disposées régulièrement et perpendiculairement à la longueur de l'intestin, au devant de chaque bosselure du côlon transverse. La matière colorante noire paraissait déposée dans le tissu conjonctif qui unit le péritoine à la couche musculaire.

Dans un autre cas de diarrhée chronique, où l'intestin grêle présentait un grand nombre d'érosions superficielles, et le gros intestin des ulcérations nombreuses et profondes, j'ai constaté l'altération suivante, ainsi décrite dans mes notes : On remarquait, dans la seconde moitié de l'iléon, un grand nombre de stries irrégulières, ayant la saillie et un peu la forme des valvules conniventes, mais plus courtes, quelques-unes sinueuses, et en général dirigées obliquement à la longueur du canal intestinal. Ces saillies étaient recouvertes d'une matière d'un jaune d'ocre, grenue, sèche au toucher, répandue également sur d'autres points de la muqueuse, et ressemblant à une sorte de mousse. N'est-ce pas là ce que Niemeyer appelle la forme diphihéritiqHe du catarrhe chronique de l'intestin, où, sur la muqueuse fortement rougie, il se produit des eschares minces, qui font ressembler la muqueuse à une surface saupoudrée de son (1)?

Le calibre de l'intestin, surtout de l'intestin grêle, est souvent amoindri d'une manière générale, sans que l'épaississement soit assez considérable pour rendre compte de ce rétrécissement, qui paraît plutôt dû à une sorte de rétraction des tissus. On observe en outre des rétrécissements partiels. Ceux-ci peuvent être produits par une induration partielle, que Ton se gardera de confondre avec une induration squirrheuse. Un semblable rétrécissement paraît avoir pour point de départ possible une péritonite intestinale partielle (2).

Enfin on rencontre des ulcérations, moins rares dans l'entérite chroniqiïe simple que ne le supposent la plupart des auteurs, M. Andral en

(l'^ Niemeyer, Éléments de pathologie interne et de thérapeutique, 1865, t. I, p. 619. (2) TilUux, Bulletins de la Société anatomique, 1858, t. XXXÎII, p. 499,

ANATOMIE PATHOLOGIQtE. 115

particulier (1). Elles sont notamment assez fréquentes chez les vieillards. Ces ulcérations n'occupent quelquefois qu'une partie de l'épaisseur de la membrane muqueuse, ou Bien leur fond est constitué par le tissu ponjonctif sous-muqueux, ou par la couche musculaire mise à nu, ou môme par le tissu conjonctif sous-séreux. Leurs bords peuvent être amincis, ou coupés nettement, comme par un emporte-^ièce, ainsi que des ulcérations dothiénentériques. Aucune régularité dans leur forme, arrondie ou irrégulière, ou allongée, longitudinale ou transversale ; de même pour leur étendue. J'en ai vues qu'aurait remplies un grain de millet ; elles offrent rarement une étendue qui dépasse celle d'une pièce d'un franc. Leur fond est blafard ou rougeâtre, le plus souvent très-net, quelquefois tapissé d'un détritus rougeâtre; leur bord quelquefois d'un rouge vif, noirâtre dans d'anciennes ulcérations. Si le fond en offre une couleur ardoisée, c'est qu'elles tendent à la cicatrisation.

Ces ulcères sont rarement en grand nombre, excepté lorsqu'ils n'ont qu'un très-petit diamètre. On en trouve deux, ou trois, ou même un ulcère isolé, ceci plus souvent dans l'intestin grêle que dans le gros. Le» ulcères peu nombreux sont presque toujours d'une assez grande surface. On rencontre ordinairement, à leur pourtour, les altérations de la membrane muqueuse et des tissus sous-muqueux qui viennent d'être décrites; mais les surfaces environnantes peuvent paraître absolument saines, M. Barth a rencontré dans le côlon transverse une ulcération à orifice étroit et à large cavité, résultat sans doute de la destruction interstitielle d'un follicule muqueux (2),

Ces ulcérations traversent quelquefois l'intestin tout entier et déterminent des perforations. Mais cet accident est le plus souvent prévenu par la lenteur de leui^ progrès et par la formation d'une péritonite adhésive. M. Bucquoy a trouvé sur le côlon ascendant d'un vieillard plusieurs perforations dont les bords étaient cicatrisés, et dont la plus grande avait 15 millimètres de diamètre; il s'était développé, autour de ces dernières, une péritonite localisée, limitée par des adhérences entre lesquelles existait un foyer purulent (3). Les ulcérations de l'entérite chronique simple déterminent très-rarement une perforation avec communication dans la cavité péritonéale.

Le nombre assez grand de cicatrices qui se rencontrent dans des intestins actuellement sains, ou offrant encore les altérations de Tentérite chronique, semble prouver la fréquence relative des ulcérations dans cette dernière maladie. Il est vrai que ces cicatrices appartiennent souvent à d'anciennes dothiénentéries. Cependant on peut reconnaître les ulcérations de l'entérite chronique aux cicatrices isolées, étendues, indurées, étoilées, dernier caractère qui, suivant M. Barth, n'appartiendrait pas aux ulcères cicatrisés de la fièvre typhoïde (/i). On pourra trouver un grand nombre

(1) Andral, loc, cit., p. 54.

(2) Bartb, Bulletins de la Société anatomique^ iSbi y t. XXVI, p. ti%,

(3) Bucquoy, Bulletins de la Société anatomique^ 1853, t. XXVlil, p. 16. {A) Barth, Bulletins de la Société anatomique, 1858, t. XXVlll, p. 87.

116 EXTliniTE CHRONIQUE.

d'exemples de ces diverses cicatrices dans les Bulletins de la Société anatomique.

Nous avons vu que les altérations de l'intestin s'approchaient quelquefois assez du péritoine pour le perforer, ou du moins pour y déterminer une péritonite partielle. On voit aussi quelquefois l'inflammation gagner le tissu cellulaire avoisinant certaines parties du canal intestinal, et y déterminer de véritables phlegmons, lesquels se terminent ou non par la suppuration. Cette circonstance s'observe spécialement dans la typhlite, nom que l'on a donné à l'inflammation du cœcum. C'est ce qu'Albers de Bonn a décrit sous le nom de périiyphlite (1). Suivant Puchelt, la terminaison la plus ordinaire de la pérityphlite est la suppuration. Alors le pus s'ouvre une voie, soit dans le caecum, soit à l'extérieur, comme l'a vu M. de Puisaye (2), ce qui est plus rare. « A l'autopsie, dit Albers, on trouve le plus souvent une grande cavité dans le voisinage du caecum; cette cavité n'est séparée de la cavité abdominale que par le péritoine. La destruction du tissu cellulaire s'étend quelquefois entre les muscles, qui sont alors comme disséqués ; j'ai vu le tissu cellulaire, qui se trouve entre les muscles abdominaux du côté droit, complètement détruit et converti en pus; on a observé des cas dans lesquels le pus s'était frayé une route entre le bassin et les muscles lombaires, de sorte que le pus se montrait au dehors, dans des points où ne se rencontrent ordinairement que les abcès, suite de la psoïte. Le rein peut ôtre attaqué par la suppuration. L'altération de l'intestin est ordinairement limitée au caîcum; cependant elle s'étend quelquefois à la partie voisine de l'iléon et du côlon (3). » La terminaison de ces abcès par suppuration se relie ordinairement à des accidents aigus. Mais lorsque la suppuration ne survient pas, la marche de la maladie est lente, et la résolution ne s'en obtient quelquefois qu'avec peine. C'est ce que j'ai observé pour des périentérites du côlon ascendant, seul point où, à ma connaissance, avec le csecum, la périentérite.ait été observée.

Symptômes*

L'entérite chronique se développe d'emblée, mais progressivement, ou elle succède à une entérite aiguë. Ce dernier cas est le plus rare, et la maladie ne parait guère en conserver d'autre physionomie qu'une disposition plus grande à présenter des retours d'acuité.

Le ventre est tendu-, ballonné ou aplati. Le ballonnement est ordinairement général ; mais il est au moins plus prononcé, et marqué par une sonorité tympanique, au niveau des points malades.

La sensibilité à la pression n'est jamais excessive: Elle est générale ou

(1) Albers de Bonn, Histoire de V inflammation dua^cum {typhlitis), Iraduit par Pigné,

(2) De Puisaye, Bulletins de la Société anatomiqite, 18A1, p. 77.

(3) Albers de Bonn, loc, cit., p. 27.

partielle, et ne s'apprécie guère que par une pression profonde. Générale, elle occupe spécialement la région ombilicale ou le milieu de l'abdomen. Partielle, elle se remarque sur quelqu'un des points du trajet du gros intestin. Les régions où on la retrouve le plus souvent sont la fosse iliaque droite, région du cœcum, et Thypochondre gauche, réunion du côlon traûsverse au côlon descendant. On peut admettre, pour la tympanite localisée, comme pour la douleur spontanée, comme pour la sensibilité à la pression, que la région ombilicale, dans une certaine étendue en tous sens, répond à l'entérite de l'intestin grêle, et que l'entérite du gros intestin fournit des signes qui répondent exactement à son trajet demicirculaire autour de la région abdominale. On obtient presque toujours du gargouillement par la pression du point douloureux, ou par la pression générale de l'abdomen. En outre, les malades accusent des borborygmes habituels et bruyants, et souvent douloureux. Les gaz émis par l'anus sont ordinairement d'une grande fétidité, et amènent quelquefois un soulagement sensible, en diminuant la tension douloureuse de l'abdomen.

La douleur spontanée est en général modérée. C'est de la tension, de l'embarras, une douleur obtuse plutôt qu'aiguë, un sentiment de plénitude, que toute émission gazeuse, solide ou liquide, paraît devoir soulager. Aussi la constipation est-elle habituellement pénible, sinon douloureuse à supporter. Les douleurs proprement dites sont réveillées par les périodes avancées de la digestion, presque toujours localisées à quelque point de la région abdominale, surtout alors vers les parties latérales, et quelquefois bornées à un point Irès-circonscrit.

Il faut distinguer ces douleurs fixes, habituelles ou continues, de la colique, qui de sa nature est passagère. J'ai montrt, dans un travail déjà ancien (1), que la colique était toujours l'expression d'une contraction douloureuse de l'intestin. La colique, ou la contraction de l'intestin, est excessivement douloureuse dans la péritonite, à cause de l'extrême sensibilité de la paroi externe de l'intestin. Mais la colique est essentiellement un témoignage de la sensibilité douloureuse de l'intestin lui-même. Elle témoigne ou de sa sensibilité névralgique, ou de sa sensibilité inflammatoire. Dans l'entérite chronique, elle se relie donc directement aux contractions expulsives et aux évacuations alvines, mais aussi à la migration des gaz qui mettent presque constamment enjeu la sensibilité des parties malades. Les coliques peuvent être vives, sans atteindre jamais un degré excessif, sauf dans les exacerbations aiguës, ou générales, ou répondant spécialement aux points douloureux signalés par la pression. Les douleurs de l'entérite chronique ne s'étendent presque jamais dans les cuisses, et ne remontent pas au-dessus du diaphragme : mais elles répondent quelquefois d'une manière^ très-pénible dans la région lombaire. Cependant j*ai observé sous leur dépendance des fourmillements dans les membres inférieurs et dans les pieds.

(1) Article Gouqub du supplément au Dictionnaire des diciionnoires de médecine, publié sous la direction de M. Tardicu, 4851.

H8 KNTÉRITE CHRONTOUE.

Les caractères des évacuations alvines sont très-variés et cependant trèi-importants. Il y a de la diarrhée ou de la constipation. Niemeyer indique la constipation comme le caractère ordinaire du catarrhe chronique des intestins, excepté chez les enfants (1), dont il n'est pas question en ce moment. Je ne pense pas que ce soit exact. Je laisse de côté ce qu'il peut y avoir de contradictoire, suivant nos idées, entre Tidée de 'catarrhe et l'absence de phénomènes hypercriniques. Mais je pense que l'auteur allemand a compris ici des faits qui méritent plutôt la dénomination de dyspepsie intestinale. Cependant, lorsque l'entérite est limitée à l'intestin grêle, je ne nie pas qu'il ne puisse y avoir de la constipation. Mais ce sont là des cas assez rares, et qui n'ont certainement pas été constatés souvent anatomiquement. La règle est la diarrhée, ou l'alternative de la diarrhée avec la constipation. La diarrhée appartient surtout aux entérites terminales des maladies chroniques.

Les caractères de la diarrhée varient beaucoup, mais dépendent en grande partie de l'alimentation effective des malades. Les évacuations bilieuses ne se montrent pas en dehors de l'état aigu. Elles n'offrent guère le caractère séreux que dans le catarrhe simple, diarrhée essentielle des auteurs. Dans l'entérite chronique, c'est quelquefois un magma épais, brunâtre, abondant, d'une grande fétidité; d'autres fois, des matières muqueuses décolorées; filantes, peu abondantes, surtout dans l'entérite des dernières portions du gros intestin. Souvent ce sont des mucosités peu colorées, ou rougeâtres, en grumeaux peu cohérents, mêlées de débris d'épithélium, et que l'on appelle vulgairement raclures de boyaux. On y rencontre quelquefois des fragments de fausses membranes.

Il n'est pas rare, dans l'entérite chronique, de voir rendre des plaques ou des rubans pseudo-membraneux, qu'il ne faut pas confonclre avec des mucosités consistantes, qui les simulent aisément. Celles-ci se laissent délayer dans l'eau, spontanément ou par l'agitation; mais point les premières. Ces fausses membranes intestinales ont encore été peu étudiées. Je ne pense pas qu'il y ait lieu de leur attribuer un caractère diphthéritique, parce qu'elles ne témoignent jamais d'une disposition généralisée à de semblables productions.

La diarrhée offre rarement, dans l'entérite chronique, les caractères de la lientérie, c'est-à-dire un mélange de matières alimentaires non digérées. Les auteurs du Compendium attribuent particulièrement cette circonstance à rinflammation chronique de l'iléum (2).

Les matières alvines liquides ou solides sont rarement mêlées de sang, sauf une coloration rosée qu'offrent généralement les grumeaux muqueux mêlés à des débris d'épithélium, sauf également lorsqu'il existe des ulcérations ; mais ce ne sont jamais que des stries de sang mêlées aux matières stercorales incomplètement élaborées. Il ne faut pas prendre pour un produit de la maladie les traces sanglantes qui peuvent résulter

(1) Niemeyer, ioc, ci/., p.6ââ.

(2) Monneret et L. Fleury, Compendium de médecine pratique^ t. V, p. 411.

d'un écoulement hémorrhoïdaire, et qui revêtent les matières stercorales. Il est du reste assez rare d'observer un flux hémorrhoïdaire notable dans l'entérite chronique.

Les évacuations alvines sont rarement très-abondantes. Leur fréquence dépend surtout du siège de l'entérite vers la fin du gros intestin, parce que la présence des matières ou des produits de sécrétion sur les surfaces malades détermine alors des ténesmes qui ramènent fréquemment le besoin de les évacuer. Les évacuations sont presque toujours douloureuses à un certain degré. Mais la douleur occasionnée par les contractions de l'intestin malade précèdent immédiatement la défécation dans l'entérite du gros intestin, surtout du côlon transverse ou descendant, tandis qu'elle en est plus distante dans l'entérite du caecum ou de l'intestin grêle.

La constipation constante est beaucoup plus rare qu'on ne l'a dit dans l'entérite chronique. Mais ce qu'on observe souvent, ce sont des alternatives de constipation et de diarrhée. Ceci paraît appartenir assez spécialement aux entérites du câBCum. Dans la constipation, les matières alvines se montrent sous forme de petits fragments durs, noirs, obtenus péniblement. Ces fragments sont souvent enveloppés de mucosités, ou même de lambeaux pseudo-membraneux très-manifestes. L'état de constipation est en général particulièrement pénible ou douloureux; et la diarrhée qui survient, quelquefois sous forme de débâcle, amène souvent un soulagement que les malades accusent pendant toute sa durée.

La digestion proprement dite, gastrique et duodénale, peut s'opérer d'une manière satisfaisante. Mais il n'en est pas toujours ainsi. L'entérite peut s'être développée chez un sujet dyspeptique. Ensuite, lorsque la maladie remonte assez haut dans l'intestin grêle, elle comprend des surfaces qui prennent encore une part assez active à la digestion. Mais il est rare que, dans l'entérite chronique, les altérations s'élèvent beaucoup au-dessus de la fin de l'iléon, de son dernier quart. Ce qu'il faut savoir, c'est que, dans l'entérite du gros intestin surtout, la digestion peut être très-régulière. Mais ses dernières périodes sq font sentir dans l'organe malade ; ainsi lorsque les résidus des aliments, et les matières qui les accompagnent, viennent solliciter de la part des surfaces altérées une part d'élaboration et de propulsion vers le dehors. C'est alors que surviennent les tympanites, les borborygmes douloureux, les coliques, et quelquefois des selles diarrhéiques immédiates. Ces phénomènes demeurent du rest^ tout à fait limités aux points malades, et ne retentissent pas sympathiquement sur l'estomac.

La langue peut donc rester très-nette. Les gaz ne prennent pas en général la direction supérieure ; et la tension et le ballonnement du ventre laissent manifestement libre l'épigastre, siège du ballonnement et de la tension dans la dyspepsie stomacale. L'appétit peut se conserver assez régulier, cependant il tend à s'amoindrir. On a signalé des appétits voraces alternant avec un dégoût absolu. La soif n'est accrue que dans les diarrhées abondantes.

Tels sont les symptômes de l'entérite chronique. Cependant les forces

120 ENTÉRITB CHRONIQUE.

s'amoindrissent, la maigreur survient, quelquefois extrême, ordinairement à un degré moindre que dans certains catarrhes simples, lentement si la digestion s'est maintenue régulière. La peau se sèche d'une manière remarquable; elle devient rugueuse, terne, froide aux extrémités. Le pouls est faible et étroit. Il ne survient de fièvre qu'incidemment, et sous l'influence d'accidents aigus intercurrents. Il n'y a rien à noter de particulier du côté de l'appareil urinaire. La tristesse et le découragement s'emparent du malade, et peuvent pi:endre un caractère jusqu'à un certain point lypémaniaque. Maison a certainement, depuis Esquirol, fort exagéré l'influence de cette maladie, comme des maladies abdominales en général, sur l'aliénation mentale. Cette hypothèse a été la conséquence des idées répandues sous l'influence de Bichat, touchant le rôle des viscères abdominaux dans les passions afiectives.

Lorsque la mort doit survenir, elle arrive par un affaiblissement et une émaciation graduelle, souvent sans fièvre et sans délire, ou déterminée par quelque complication inflammatoire terminale. L'apparition d'une péritonite par perforation des ulcérations intestinales est ejctrêmement rare.

Entérite chronique chez les enfmUs. — Les altérations anatomiques chez les enfants n'ofl'rent rien de constant. Elles peuvent manquer entièrement dans des cas où la maladie a simulé une entérite très-caractéristique ; d'autres fois c'est un simple ramollissement, partiel ou général, de la membrane intestinale, ou bien une rougeur inflammatoire, des exsudations pseudo-membraneuses, ou même des ulcérations. Dans bon nombre de circonstances, on trouve tout à la fois sur le môme individu un ramollissement d'un intestin et une inflammation de l'autre, soit parce que l'inflammation a partiellement dégénéré en ramollissement, soit parce qu'une lésion inflammatoire aiguë est venue se surajouter au ramollissement plus ancien (1).

J'emprunterai à l'excellent ouv^-^ge de MM. Barthez et Rilliet la description des symptômes et de la marche de l'entérite chronique chez les enfants.

Le plus ordinairement primitive, l'entérite chronique des enfants est quelquefois secondaire. Ce point d'étiologie est souvent difficile à éclaircir, mais ofl*re beaucoup moins d'importance que dans les entérites aiguës.

Le dévoiement marque le début dans la grande majorité des cas, bien que l'aspect de la maladie ne soit pas toujours le môme à cette époque : tantôt, en eflfet, elle débute d'une manière aiguë pour devenir ensuite chronique; tantôt elle est d'emblée chronique et cachectique.

Le début aigu appartient surtout aux formes secondaires, et alors la maladie première, fébrile elle-même, laisse à l'enfant l'aspect particulier

(1) Barthez et Rilliet, Traiié clinique et pratique des maladies des enfanU, 1853, t. I p. 756.

qui lui appartient ; il s'y joint seulement du dévoiement et quelquefois de la douleur du ventre.

Dans les cas où la maladie première n'imprime pas son cachet particulier au début fébrile de Taffection intestinale, Tenfant est pris de dévoiement accompagné de douleur de ventre et quelquefois de vomissement. La (lèvre est en général assez peu intense; il y a de la tristesse, de la diminution d'appétit; et cet état se prolonge pendant un temps plus ou moins long, ou bien il cesse pour reparaître plus tard, et c'est h la suite de CCS recrudescences successives de diarrhée aiguô que s'établit la maladie chronique.

La forme primitivement chronique ne diffère des précédentes que par l'absence de la fièvre, et par la moindre abondance des évacuations alvines ; le dévoiement, en effet, existe presque seul; les selles sont d'abord rares et peu abondantes ; l'enfant joue encore et conserve son appétit ; toutefois il pâlit un peu, perd la fraîcheur et l'éclat de son teint, est plus habituellement maussade. Par intervalles, le dévoiement diminue ou s'arrête; mais ce mieux est de peu de durée, et la diarrhée finit par s'établir d'une manière permanente. Alors l'appétit est encore conservé, le petit malade mange tous les aliments qu'on lui offre, il ne vomit pas; mais son dévouement augmente évidemment sous l'influence de l'alimentation. Parfois aussi les matières contiennent des aliments à demi digérés; elles sont plus ou moins abondantes, liquides ou demi-solides, bien liées ou grumeleuses, de couleur diverse, rarement sanguinolentes; le sang, lorsqu'il existe, est clair sale, sanieux, mêlé aux mucosités et au pus. L'abdomen est chez l'un remarquablement flasque, et persiste tel; chez l'autre, il est habituellement gros, tendu et douloureux généralement, ou seulement dans les fosses iliaques; chez un troisième, ces caractères varient fréquemment, et le ventre est tantôt ballonné, tantôt souple et flasque. La langue est humide, naturelle, rarement pâle, rarement aussi rouge, ou sèche, ou collante; les lèvres sont pâles ou normales. En même temps le pouls est accéléré,' peu développé, la peau jaune, terreuse, sèche, quelquefois un peu chaude le soir, mais ordinairement fraîche et sans réaction ; la figure est pâle, amaigrie, les yeux caves, quelquefois croûteux. L'enfant maigrit, devient triste, ne joue plus que par intervalles, sans élan et sans vivacité.

Au bout d'un temps plus ou moins long, tous ces symptômes font des progrès sensibles, bien que les phénomènes abdominaux persistent les mêmes ; la maigreur augmente ; la peau appliquée sur toutes les éminences osseuses en marque l^es sidllies aiguës; elle rougit et devient eczémateuse à la face interne et supérieure des cuisses, sur le sacrum et les fesses, surtout lorsque le petit malade, habituellement couché sur le dos, est constamment en contact avec les urines et les matières fécales. A cette époque, en effet, il reste tranquille et triste, ne voulant plus sortir du lit, s'occupant peu de ce qui l'environne, s'affaiblissant peu à peu, mais conservant son appétit ; en un mot, il offre le type de l'aspect cachectique.

On observe plusieurs alternatives d'aggravation et d'amélioration avant que la maladie ait atteint cette période extrême. Quelquefois vous croyez

loucher à la convalescence, et une nouvelle explosion de symptômes vous en éloigne plus que jamais. Ces nouveaux accidents, ou plutôt cette recrudescence d'un mal qui n'était pas éteint, peuvent prendre une allure très-vive et rappeler, par leur nature et leur caractère, ceux du catarrhe cholériforme.

Dans la période la plus avancée de l'entérite chronique, la constitution est profondément détériorée ; et lors même que le dévoiement s'arrêterait par intervalles, la santé ne peut que difficilement se rétablir. Cette détérioration de toute l'économie est la source d'une multitude d'accidents qui entretiennent le dévoiement et donnent naissance à d'autres affections.

La mort peut arriver par le fait seul de la maladie intestinale, mais ce cas est plus rare; alors l'enfant végète pendant plusieurs mois, quelquefois même pendant plus d'une année. Pl^us souvent des complications de diverse nature se développent, et l'enfant succombe au bout d'un ou deux mois, ou plus, suivant l'époque à laquelle surviennent les affections secondaires. Quelle que soit l'issue de la maladie, sa durée est en général d'autant plus courte que l'enfant est plus jeune; et si la terminaison doit être favorable, des circonstances hygiéniques avantageuses contribuent puissamment à l'abréger (1).

Dysenterie chronique. — Faut-il décrire une dysenterie chronique? Quelques médecins ne voient dans la dysenterie qu'une entérite de forme particulière. Ceci peut être vrai de la dysenterie sporadique, dans laquelle les accidents, très-particulièrement limités à l'intestin, semblent devoir se rapporter à un catarrhe hémorrhagique du gros intestin. Mais, si Ton envisage la dysenterie épidémique ou endémique, on ne peut s'empêcher d'y voir une affection générale, avec détermination sur le gros intestin, essentiellement aiguë dans sa marche, plus ou moins rapide ou lente, a Certains auteurs, disent MM. Béhier et Hardy, refusent la dénomination de dysenterie à l'état chronique qui succède quelquefois à la dysenterie aiguë. Pour eux, la dysenterie est terminée, et le ténesme, l'évacuation sanguine, manquant habituellement, ils ont vu dans ce groupe de symptômes la traduction de l'existence d'ulcérations intestinales persistant après la maladie comme après l'entérite chronique. Il est hors de doute que fort souvent tous les phénomènes observés n'ont pas d'autre point de départ. Mais il faut bien remarquer que, sous ce nom de dysenterie chronique, on a rangé avec un peu de confusion des états dissemblables. Ainsi, on y voit figurer et la dysenterie à rechutes multiples ou à récidives fréquentes, conduisant les malades graduellement à un état cachectique, et aussi un ensemble de symptômes qui ne tient absolument qu'à la présence des ulcérations intestinales, lentement cicatrisées ou offrant peu de tendance à l'être, comme aussi les symptômes qui sont la conséquence d'un épaississement des membranes intestinales. Ces altérations ont bien la

(1) RilUet et BarUiet, loc. cit., t. 1, p. 751*

dysenterie pour point de départ, comme cause productrice, mais elles ne sont plus la dysenterie elle^môme, elles en sont une conséquence, et, si le froid ou des écarts de régime, môme légers, exaspèrentcet état, de môme qu'ils font récidiver la dysenterie, c'est que ces influences agissent toujours sur les affections intestinales, quelle que soit leur nature, comme on le Toit pour l'entérite. C'est seulement, à notre sens, sous le bénéfice de ces restrictions que peut être acceptée la dysenterie chronique, doTit elles restreignent beaucoup, comme on le voit, la valeur nosologique (1). b

Cepejidant, on ne peut se dispenser d'admettre une dysenterie chronique, s'observant particulièrement dans les pays chauds, et succédant en général à des rechutes réitérées de dysenterie aiguô (2), tandis que la dysenterie primitivement chronique parait excessivement rare. Les selles perdent en général peu à peu l'apparence caractéristique de la dysenterie, pour prendre celle de la diarrhée propre à l'entérite chronique, remarquable encore par sa fréquence, mais beaucoup plus abondante. La peau devient d'une sécheresse extraordinaire; l'épiderme s'épaissit et prend quelquefois au niveau des articulations une apparence croûteuse (3) ; les membres sont froids ; la maigreur devient squelettique ; les parois abdominales s'amincissent à un degré extrôme, soit aplaties contre la colonne vertébrale, soit légèrement soulevées et tympaniques. On observe presque constamment, suivant M. Dutroulau, de la boulimie dans les premières périodes de la dysenterie chronique (&), quelquefois môme jusqu'à la fin, et M. Vignes a vu succomber des malades en essayant de mâcher encore des aliments qu'ils ne parvenaient plus à introduire (5); mais elle fait généralement place à un dégoût insurmontable. Il faut ajouter à cela une tristesse et un découragement extrêmes; les malades s'abandonnent peu à peu à une torpeur et à une immobilité absolue, et semblent ne plus aspirer à une guérison à laquelle la dépression générale du système semble s'opposer plus que la gravité des lésions intestinales elles-mêmes.

Mais il est un caractère particulier de ces dysenteries chroniques, qui ne me parait pas avoir été signalé comme il mérite de l'être, c'est qu'elles entraînent presque toujours le développement d'hépatites, et d'hépatites suppurantes, auxquelles les malades succombent alors presque sûrement, et qui semblent laisser dans l'ombre la maladie intestinale qui en était le véritable point de départ.

Mon ami M. Béranger-Féraud, médecin distingué de la marine, a vu plusieurs fois des malades atteints de dysenterie chronique, succomber à une résorption purulente, dépendant des ulcérations intestinales, avec des abcès multiples, qu'il faut bien distinguer des hépatites suppurantes que je viens de signaler.

(1) Hâtdy et Béhier, foc. ci/., t. II, p. 386.

(f) DeUoox de Savignac, Traité de la dysenterie, 1863, p. 164.

(8) Vignes, Traité complet de la dysenterie et de la diarrhée^ 1825, p. 257.

(4) Datroulan, Traité dâê maladies des Européens dans Us pays chauds^ 1861, p. 428.

(5) Vignes, hc. cit», p« 258.

124 ENTÉRITE CURONIQUE.

Marche, durée, terminaison.

La marche de rentérite chronique est ordinairement continue, sans interruptions, mais avec des alternatives dans Tintensité des symptômes, et de temps à autre des retours d'accidents aigus. Ces derniers, le plus souvent provoqués par des fautes hygiéniques, sont en général signalés par l'accroissement des douleurs, de la diarrhée, ou le retour de celle-ci, s'il existait de la constipation, et quelquefois de la fièvre. On voif. encore survenir de temps à autre des symptômes d'embarras gastrique, avec perte d'appétit, enduits saburraux de la langue, soif, sécheresse de la bouche. Il peut survenir également des accidents bilieux ; mais ceci appartient surtout à des complications individuelles ou à des conditions climatériques déterminées. La marche de l'entérite chronique n'est pas très-sensiblement modifiée par les maladies dans le cours desquelles elle s'est développée.

La durée de la maladie peut être fort longue. On peut être affecté pendant plusieurs années d'une entérite superficielle , avec alternatives d'exacerbations et de rémissions, ou bien d'ulcérations isolées. Si la digestion intestinale continue de se faire, que la diarrhée ne soit pas très-abondante et qu'elle alterne avec la constipation, la vie est pendant longtemps compatible avec l'existence de la maladie.

La guérison peut encore survenir après une longue durée. Mais si les altérations organiques de l'intestin ne finissent point par subir un travail de résolution, il survient de l'anémie, avec tendance hydrémique, les extrémités s'infiltrent, un état cachectique se déclare, et les malades succombent lentement avec de la diarrhée, et souvent on trouve, après la mort, un peu d'épanchement de sérosité trouble dans le péritoine.

Pronostic.

L'entérite chronique est toujours une maladie grave, qui amène un grand délabrement dans l'organisme, et dont il n'est pas toujours facile de venir à bout. Cependant il est rare que, à l'état simple, surtout dans l'âge adulte, elle entraîne la mort. L'enfance et la vieillesse sont les époques de la vie oîi elle offre le plus de gravité, et, par sa fréquence, elle tient particulièrement une place notable dans la mortalité de l'enfance. On peut dire encore qu'une des causes, soit de son opiniâtreté, soit de sa gravité quelquefois excessive, est la difficulté de prémunir les malades de tous les âges contre les écarts de régime, qui sont les causes les plus fréquentes de son aggravation. L'influence fâcheuse des écarts de régime s'observe beaucoup moins dans les maladies de l'estomac, parce qu'elle se fait sentir trop immédiatement pour que les malades ne se tiennent pas soigneusement en garde; mais il suffit que les effets en soient plus éloignés, pour que l'on s'y expose avec une facilité beaucoup plus grande. De là des retours répétés d'accidents aigus qui laissent une aggravation certaine dans l'état

ÉÏIOLOGIG ET PATIIOGÉNIE. 12.1

organique de l'appareil malade, et, dans les cas les plus heureux, ne font que relarder la guérison de la maladie. Et celle-ci môme obtenue, les récidives restent fort à craindre pendant longtemps. Le pronostic est surlout fâcheux lorsqu'il existe des ulcérations, surtout, comme le fait remarquer Niemeyer, si, ainsi que cela arrive ordinairement, celles-ci se développent chez des individus déjà en proie à une cachexie (1). Cependant, hors ce dernier cas, ces ulcérations peuvent encore guérir, comme le prouvent les cicatrices que l'on rencontre assez fréquemment sur la muqueuse intes- Unale (2).

Le pronostic de l'entérite chronique dépend surtout de l'état des autres organes et de l'ensemble du système. Ce qui vient d'être dit concerne ' spécialement les entérites primitives et dépourvues de complications. Lorsque l'entérite chronique survient dans le cours d'autres maladies chroniques, et particulièrement de lésions organiques, elle aggrave singulièrement ces dernières, et revêt par cela seul une gravité particulière.

Toutes choses égales d'ailleurs, l'entérite chronique est beaucoup plus grave lorsqu'elle se développe chez des individus affaiblis par les privalions ou par une mauvaise hygiène, ou habitués aux excès de table et aux boissons alcooliques.

Etiologie et pathogénie.

L'étiologie de l'entérite chronique comprend d'abord celle de l'entérite aiguë. L'entérite aiguë des enfants, et surtout celle des adultes, est sujette à passer à l'état chronique sous une double influence : d'abord les écarts de régime, si difficiles à éviter alors qu'il s'agit d'un appareil dont l'activité est sans cesse renaissante et se trouve si étroitement soumise à la manière dont on la met en jeu. Lorsque l'entérite aiguë parait toucher à sa guérison, ou qu'elle se traîne à l'état subaigu, les fonctions de l'estomac, toujours troublées pendant la période d'acuité, reprennent leur régularité, sollicitent une alimentation effective, et, si une attention très-scrupuleuse ne veille pas sur cette dernière , l'intestin trop vivement excité s'enflamme de nouveau, et il suffit de quelques rechutes de ce genre pour donner aux altérations dont la résolution paraissait prochaine, un carac^ tère de fixité qui les constitue à l'état chronique.

Ensuite, pour que les altérations de l'entérite chronique subissent une évolution favorable, il faut que le reste de l'organisme fournisse des éléments suffisants à cette dernière. Il faut, comme pour toutes les lésions de tissu, que l'activité organique générale possède un certain degré d'énergie. U faut de plus ici que les suc§ digestifs possèdent des qualités suffisantes pour élaborer d'une manière complète les matières alimentaires^ de ma^

(i) Niemeyer, loc. cil*, t. I, p. 633* (2) Voyez page 115.

nière à ne pas laisser la muqueuse malade en contact avec des détritus réfractaires, ou avec des fermentations irritantes.

L'intestin est, avec Testomac, mais sur une bien plus grande surface, un des organes qui vivent le plus aux dépens de^ autres, ou, si Ton veut, qui sont le plus solidaires des autres. Toutes les fois que l'activité organique se ralentit ou qu'elle n'aboutit qu'à des produits pauvres, l'activité particulière de l'appareil intestinal, la nature de ses sécrétions, en sont très-directement atteintes, et cela aboutit à des formes pathologiques diverses, inflammations ou hétérocrinies.

Une digestion intestinale lente et incomplète, ce que nous allons étudier sous le nom de dyspepsie m/^«^tm7/(?, accompagne l'entérite aiguë en voie de résolution, et devient encore une cause possible de son passage à l'état chronique. Enfin, le ralentissement de la circulation abdominale, de la circulation hépatique en particulier, un état hémorrhoïdaire profond, entretient dans l'appareil intestinal un état d'hypérémie passive peu favorable à la résolution de l'entérite aiguë. C'est pour cette raison que l'entérite chronique accompagne si souvent les maladies du foie : cependant il faut reconnaître que cette circonstance se montre surtout au milieu de conditions d'endémicité particulières (1).

Quant aux causes directes de l'entérite chronique d'emblée, elles sont souvent assez difficiles à déterminer. Les considérations qui viennent d'être présentées trouvent également ici leur application. On ne voit guère cette maladie se développer sous cette forme que chez des individus affaiblis, plus ou moins cachectiques, entourés de mauvaises conditions hygiéniques. Chez les enfants, c'est en général sous l'influence d'une mauvaise alimentation, lactée ou autre, qu'apparaît l'entérite chronique ; encore ici est-il souvent difficile de faire la part de l'influence directe de l'alimentation, et celle de l'appauvrissement de la constitution par le fait de cette dernière.

Je ne pense pas que la constipation ou la rétention des matières fécales soit, comme le dit Niemeyer, une cause excessivement fréquente de l'entérite chronique. Les diarrhées ou débâcles qui sont si fréquentes ches les gens très-constipés sont en général des accidents passagers, et plutôt salutaires que nuisibles. On peut noter l'influence spéciale de la rétention des matières dans le csecum sur le développement de la typhlite, et y ajouter la rétention de corps étrangers dans ce grand diverticulum de l'intestin. Mais la typhlite n'est pas elle-même une maladie très-fréquente.

L'influence permanente du froid, inhérente à certaines professions, n'est peut-être pas étrangère au développement de l'entérite chronique. On sait combien sont communes les entérites aiguës d frigare.

(1) « Le catarrhe de l'intestin (entérite chronique) est l'effet constant de tout obstacle à la circulation dans le foie. L'arrivée incomplète du san^ dans la veine porte doit néces* sairement entraîner une dilatation et un engorgement des veines de l'intestin, et par conséquent le catarrhe de celui-ci. » (Niemeyer, loc, cit.<, t. l, p. 616.) Je pense qu*ii foui dire un effet fréquent, mais non constant.

ENTÉRORRUÉE, DIARHHÉE. 127

L'entérite chronique se montre souvent dans les dernières périodes des maladies chroniques. On trouve alors habituelleraent la muqueuse congestionnée et ramollie, érodée superficiellement; plus rarement de véritables ulcérations. L'entérite chronique protopatbique, qui n'est point rare chez les vieillards, et qui revêt souvent chez eux la forme ulcéreuse, peut être rapprochée de Tentérite chronique des cachexies.

On voit quelquefois des diarrhées chroniques s'établir sous l'influence apparente de diverses diathèses. Dans la goutte et le rhumatisme, ce sont plutôt de simples catarrhes que de véritables inflammations ; au moins 1 anatomie pathologique n'a point fait reconnaître de lésions déterminées dans la plupart des cas de ce genre. On peut en dire autant des diarrhées qui sur\'iennent chez les herpétiques. C'est un sujet à étudier, et sur lequel nous ne possédons point de données suffisantes. Dans la scrofule, l'entérite chronique tend toujours à revêtir une forme tuberculeuse.