CHAPITRE II

CATARRHE BRONCHIQUE.

[W^ toutes les maladies qui affligent Tespèce humaine et les enfants en particuHer, il n'en est pas, à coup sûr, de plus fréquente que la maladie des bronches, qu'on a tour à tour appelée caiarrhe ou bronchite. Nous dirons plus loin ce que nous [H3nsons de cette dénomination; en attendant, cherchons à déterminer si cette aflectiim occupe dans le cadre nosologique une aussi large place que nous venons de l'indiquer.

Il faut la considérer sous un double point de vue, savoir: !• comme élément principal ou accessoire d'un état morbide complexe: 2* comme altération essentielle, unique et constituant l'état morbide tout entier. Sous le premier rapport, on sait ciuel rôle important elle joue dans les fièvres éruptives, sartout dans la rougeole, dans les fiè\Tes typhoïdes, dans les asthmes, dans la coqueluche, dans les affections diphthéritiques des voies aériféres, dans la phthisie pulmonaire tuberculeuse, et enfin dans la pneumonie lobulaire. On sait même que, dans plusieurs de ces maladies, elle est plus qu'un clément, et qa*elle est souvent le point de départ et la source primordiale de rétat pathologique dans lequel elle se trouve ensuite éclipsée par d'autres éléments plus importants. Sous le second rapport, elle constitue une dos maladies les plus fréquentes dans nos

m MALADIES DES BRONCHES.

climats et pendant les saisons froides ; mais heureusement, tant (fu'elle conserve son caractère de simplicité, elle n'offre que peu de gravité immédiate. Dans l'immense majorité de ces cas, elle n'est qu'une indisposition sur laquelle la science dédaigne d'abaisser un regard sérieux, dont la cure est abandonnée aui soins les plus vulgaires de l'hygiène, ou aux efforts spontanés de la nature. Le succès qu'on attend de cette conduite ne se dément presque jamais depuis la puberté jusqu'à la vieillesse, c'est-à-dire aux époques de la vie où l'organisme trouve dans ses seules forces statiques des moyens suffisants de résistance à l'action des maladies légères. Il n'en est pas toujours de même aux deux extrêmes de la vie. Chez les enfants et chez les vieillards, souvent légère à son début, cette maladie s'aggrave peu à peu, et demande, pour guérir, un traitement sinon énergique, du moins bien dirigé et suivi; ou bien elle se complique plus ou moins rapidement de quelque maladie grave dont elle est la cause occasionnelle.

Pour désigner la maladie que nous étudions dans ce moment, la dénomination de bronchite ne répond pas plus complètement aux exigences d'une saine pathologie que celle de catarrhe bt^onchique. Celle-ci, que nous ont transmise les anciens, est utile en vue de l'élément catarrhal; de même que la première, plus récente et plus généralement adoptée de nos jours, représente trop exclusivement l'élément phlegmasique. Si l'on considère la maladie à diverses époques de sa durée, dans diverses formes, chez des sujets à idiosyncrasies différentes, on voit que, de ces deux éléments, c'est tantôt l'un, tantôt l'autre qui prédomine , quelquefois à un tel point, que l'un des deux semble manquer. Or, ce serait une grande faute que d'accorder à l'une ou à l'autre de ces deux dénominations une signification exclusive, car il faudrait pour cela prouver, ce qu'on n'est pas encore parvenu à faire, que l'un des deux éléments n'est que l'effet de l'autre ; que là où le premier est très développé, le second l'est nécessairement autant; que, par conséquent, celui-ci ne mérite aucune atten-

CATARRHE BRONCHIQUE. 97

bon spéciale dans la pratique; qu'en un mot, Tétai morbide, au lieu d'être essentiellement composé, est simple de sa nature, Quant à nous, persuadé que cette démonstration est encore tout entière à produire, nous conser\'ons aux dénominations de bronchite et de catarrhe bronchique un sens large et complexe, et en employant tour à tour Tune ou l'autre dans le cours de ce chapitre, nous ne perdrons jamais de vue la duplicité de l'état morbide qu'elles représentent.

L'histoire de la bronchite chez les enfants a été tracée jusqu'ici d'une manière si incomplète qu'on pressent plus de difficultés en abordant son étude qu'on n'en rencontre dans la description de quelques autres maladies qui, par cela seul qu'elles sont plus graves, ont attiré l'attention des auteurs d'une manière plus spéciale. La bronchite présente, en effet, tant de nuances d'intensité, depuis le rhume le plus léger jusqu'au catarrhe suffocant, qu'il est impossible d'en présenter la description dans un seul tableau. Et en commençant ce chapitnî nous craignons de tomber dans deux écueils; l'un est d'y laisser quelques lacunes, l'autre est d'y mettre des détails qui se rapportent à la bronchite de tous les âges, mais non d'une manière spéciale aux enfants. C'est sous ce double rapport que le chapitre de la bronchite que renferme l'ouvrage de M. Berton, nous parait laisser beaucoup à désirer. Sans doute il faut applaudir aux efforts de cet auteur, et le louer d'avoir démontré combien était vicieuse la méthode des auteurs du XVIII* siècle qui, dans leurs traités des maladies des enfants, avaient étudié la toux comme une véritable entité morbide, et n'avaient su la rattacher ni à un siège précis, ni à une lésion organique déterminée. C'est pour cela qu'à part quelques considérations pratiques et quelques formules thérapeutiques, les ouvrages de Rosen et d'Underwood nous fournissent infiniment peu de renseignements et de données propres à établir les bases d'une bonne nosologie des enfants. Les critiques que M. Bcrton adresse aux ouvrages de Gardien et de M. Capuron ne nous paraissent pas toutes également fondées, car il nous

98 MALADIR8 DES BRONCHES.

semble très rationnel cradniettre, contre son avis, que la toui peut exister en Fabsonce de toule lésion appréciable des bronches, et que, si la bronchite peut être sympathiquement provoquée, comme il Tadmet, par une affection vermineuse, par exemple (pag. 230), à plus forte raison la toux peut bien certainement résulter d'une simple lésion d'innervation et n'être quelquefois qu'un effet sympathique en l'absence de toute bronchite. Nous reviendrons plus loin sur cette question. Enfin, il nous semble que trop souvent M. Berton s*est laissé aller à suppléer par ce qui a été écrit sur la bronchite en général à ce que l'observation no lui avait pas permis de confirmer ou d'infirmer che« les enfants. Nous nous efforcerons d'éviter cet inconvénient et de nous conformer au plan général de cet ouvrage, en glissant légèrement sur tout ce qui ne 9e rapporte qu'à l'histoire de la bronchite en général, et en n'insistant que sur ce qui lui appartient spécialement chez les enfanti.

caractères anatomiques.

Le siège de la bronchite mérite une attention spéciale chez les entants. Quand elle est limitée aux premières divisions des bronches elle constitue une affection sans gravité immédiate; quand elle s'étend aux divisions do second ordre, elle commence à revêtir une gravité qu elle n'offre pas en pareil cas, chez l'adulte; quand elle se propage aux dernières ramifications aériennes, elle acquiert une extrême gravité, à cause de la pneumonie lobulaire qui en est rapidement et presque constamment la conséquence. Enlîn, si elle occupe ces trois sièges différents dans une grande étendue de l'arbre aèrifère, elle peut par elle seule produire la mort, avant d'amener l'inflammation du parenchyme. Ces différences de gravitèen rapporlavec les dif- Krences de siège sont surtout relatives h l'état aigu; à l'état chronique, la distinction en est moins tranchée, et les conséquences qu'elles entraînent, tout en restant analogues, sont modifiées dans leurs modes de prodnelioii par la marche de la maladie.

Nous allons passer en revm» chacune des lésions qui oarac-

GAtARRHE BRONCHIQUS. 09

tériséiit la bronchite, les étudier en elles-mêmes; puis nous indiquerons parmi elles celles qui appartiennent plus spécialement à telle ou telle espèce de bronchite.

lit rougeur se rencontre assez souvent dans les bronches enflammées, mais non constamment; elle manque assez sou-^ vent dans des cas où Texistence du catarrhe bronchique n'est nullement douteuse. Lorsqu'elle existe, il faut bien prendre garde de se laisser induire en erreur par celle du tissu pulmonaire que la transparence de la muqueuse des petites bronches permet d'apercevoir. Celle-ci est ordinairement disposée par plaques de différentes nuances, tandis que celle qui appartient réellement à la muqueuse bronchique est plus uniforme et plus continue. Quand on trouve de la rougeur dans les brondies qui ont des cerceaux cartilagineux, on peut être sûr qu'elle appartient véritablement à la muqueuse bronchique , si elle est uniforme, continue, et se distingue au niveau des cerceaux eomme dans leurs intervalles; tandis que, si elle ne parait que dans ces intervalles, on peut douter si elle appartient réellement à la muqueuse, et même souvent reconnaître qu'elle vient du tissu pulmonaire sous-jacent. Pour faire cette distinction, on n*a qu'à racler l'extérieur de la bronche afin d'enlever tout le tissu aréolaire, et, quand il ne reste plus que le tuyau bronchique, on est certain, si la rougeur y persiste, qu'elle lui appartient réellement. On doit s'attacher avec un grand soin & reconnaître la véritable origine de cette coloration des bronches, lorsque celle-ci se rencontre dans une partie du poumon engoué de sang; souvent on constatera que les bronches sont pâlesetque leur transparence estlavéritablecause delà rougeur qu*au premier abord on croyait exister dans leur muqueuse.

Cette membrane est si ténue dans les dernières ramifications, que rien n'est plus difficile à constater que son épaississement anormal. Sans doute, et à défaut même de l'observation directe, on peut, par induction, admettre ce mode d'altération, puisqu'on le constate assez facilement dans les premières divisions des bronches. Mais il est difficile de dire

100 MALàMES DBS nOXCnS.

si cet épsûssissement peut aller jusqu'à produire roUitératîon des bronches iodépendamoient de tout liquide aecumulé dans leur intérieur. On a admis cette possibilité dans certains cas où Ton voit sur\enir une suflbcation rapide, quoique les signes rationnels et physiques n'annoncent autre chose que Feiislence delà bronchitf%et c'est surt^iut dans certaines rougeoles graves que Ton a dit avoir obsené ce lait, nous n'osons pas le nier, mais nous ne l'avons jamais constaté. Nous avons tu quelque cas de ce qu'on appelle cataniiesulfocant; mais, dans ces circonstances, nous nous sommes plus facilement expliqué la suflbcation, soit par un œdème pulmonaire concomitant, soit }>ar les mucosités qui remplissaient les bronches capillaires, que par l'épaisseur de leur muqueuse qui nous paraissait tout à fait inappréciable. Nous reviendrons sur ce point en traitant en particulier du catarrhe suflbcant

Les changements de consistance sont encore plus difficiles à constater que les changements d'épaisseur. U est presque imp€)ssilile de former des lambeaux dans les petites bronches. Dans les tuyaux plus volumineux cela devient plus facile, et Ton peut airiver à reconnaître que la muqueuse est réellement ramollie. Ce ramollissement, en l'absence de liquides dans les bronches, peut sans doute être regardé comme pathologique; mais sa valeur nous parait problématique, quand il y a des liquides dans les bronches. Nous n'hésitons pas à admettre que la macération qui en résulte depuis l'instant de la mort, peut ramollir le tissu muqueux, et que cette lésion n'a très souvent qu'une valeur équivoque.

Les ulcérations de la muqueuse bronchique sont extrêmement rares chez les enfants; nous ne les avons rencontrées que dans des cas de maladies tuberculeuses. Ainsi, dans un cas de phthisie extrêmement aiguë, nous trouvâmes la muqueuse aérienne, depuis la trachée jusqu'aux bronches d'un petit volume, parsemée d'un nombre infini d'ulcérations très petites qui avaient évidemment succédé au ramollissement d'une foule de petits tubercules situés au-dessous de la mu-

CATARRHE BRONCHIQUE. 101

queuse, dont un grand nombre existaient encore à Tétat cru el permettaient de déterminer la nature de ces ulcérations; mais nous n'ayons jamais trouvé cette altération dans les cas de bronchite simple même très ancienne.

n est une altération qu'il ne faut point prendre pour des ulcérations de la muqueuse : c'est l'agrandissement des orifices externes des cryptes muqueuses situées dans l'épaisseur du tissu rauqueux, ou plutôt dans le tissu cellulaire sous-jacent. Ces cryptes qui, dans l'état normal, sont très petites, augmentent ordinairement de volume dans les bronchites un peu anciennes et deviennent facilement distinctes. Leur activité sécrétoîre étant augmentée , l'orifice de leur conduit excréteur s'élargit peu à peu jusqu'au point d'acquérir un millimètre de diamètre. Au delà de cette dimension , cet élargissement constituerait sans doute une ulcération, comme cela s'observe souvent dans le gros intestin, mais jamais nous ne l'avons vu dans les bronches dépasser l'étendue que nous venons d'indiquer. Ce qui distingue ces orifices agrandis des ulcérations véritables, c'est leur forme parfaitement arrondie; c'est surtout cette circonstance qu'en pratiquant des pressions convenables, on fait sourdre dans leur fond le mucus que contiennent les follicules et qui lui-même est souvent altéré et puriforme. Cette lésion des follicules nous parait parfaitement caractériser la nature catarrhale de la bronchite.

Le calibre des bronches reste rarement intact pour peu que la bronchite soit ancienne ; nul doute que, chez les enfants, la dilatation de ces conduits, en raison même de leur structure, ne se produise beaucoup plus vite que chez les adultes. Elle a peu d'importance quand elle siège dans les premières divisions bronchiques, et ne s'y rencontre d'ailleurs que dans les cas de bronchite déjà très ancienne. Celle des bronches moyennes se produit plus vite; on la rencontre chez des sujets qui ne toussent que depuis vingt à trente jours, et c'est celle qui se remarque le plus souvent dans les cas de coqueluche. Nous n'insistons pas sur ses caractères; ils ont été bien décrits chez

102 MALADIES J>ES BftONGHBS.

Fadulto, et cette description s'applique àFenfant. Mais la dilatation des bronches terminales mérite une attention toute spéciale, c'est celle qu'on rencontre dans la pneumonie loba» laire et dans quelques cas rares où, la bronchite capillaire étant disséminée, peu étendue, et n'ayant pas encore déterminé la pneumonie lobulaire, la mort survient sous Finfluenoi de quelque compUcation accidentelle, telle que réclampr sie, etc. Enfin, elle existe à un degré plus ou moina avancé dans certains cas de bronchite suffocante où Finflammatioa occupe un assez grand nombre de bronches capillaires pour devenir mortelle par elle seule, et où le peu dQ temps qui sépare la mort du moment où les bronches capillaires ont été envahies, montre avec quelle rapidité cette dilatation peut su^ venir chez les enfants* Plusieurs de ces divers cas que nou« avons observés nous ont été d'un grand secours pour la détermination du rôle important que joue la bronchite capillaire dans la production de la pneumonie lobulaire.

Pour bien apprécier l'existence de la dilatation des bronchai terminales et constater si un grand nombre de ces conduits eo sont le siège; il ne suffit point d'examiner le poumon superfi* ciellement, comme on le fait souvent par quelques coupes d6 cet organe, et en ouvrant les bronches avec des ciseaux ordi^naires, on n'arriverait ainsi le plus souvent qu'à des résultats fort incertains. 11 faut se servir de ciseaux très déliés, doqt uno pointe est émoussée et plus longue que l'autre de i i 2 Qiillimètres, afin de faire l'ofnce du stylet conducteur pour ou» vrir les bronches. Avec cet instrument on peut suivre \u bronches depuis leur origine jusqu'à leur terminaisoUi recofinaître assez facilement que leurs ramifications ne vont pas M diminuant régulièrement de calibre comme à l'état normal, et que quelques-unes déjà très voisines de la plèvre ont encore la calibre d'une plume de corbeau. Mais dans cette opération, on sacrifie nécessairement une grande quantité de l'organe pulmonaire dans les fragments duquel on ne trouve plus ensuite que des tronçons bronchiques difficiles à reconnaître pour des bron*»

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cbes moyeanes à Tétai normal ou pour des bronches lorminales dilatées. Il faut, pour arriver à un résultat plus satisfaisant, s'y prendre d'une manière tout à fait inverse et aller à la recherche des bronches du côté de leur extrémité lobulaire. Pour cela, enlevez en dédolant avec le scalpel ou les ciseaux la couche superficielle de tissu puhnonaire sous-jacente à la plèvre jusqu'à la profondeur de quelques millimètres. Vous aures, dans cette section, coupé les bronches très près de leur ter» minaison, et pour ainsi dire à leur arrivée dans les lobules. Alors regardez attentivement la surface de cette coupe pen« dant que vous presserez tout doucement le poumon que vous tenez entre les mains; vous verrez sortir par les orifices de toutes les ramifications bronchiques coupées en travers, un liquide muqueux et puriforme dont la première goutte, par son volume, pourra déjà vous donner une idée du calibre de la bronche qui le contenait. Si ensuite vous chassez ce li« quide, soit en soufflant avec la bouche, soit en projetant un jet d'eau sur le point d'où il sort, vous verrez les parois de la bronche s'écarter en formant une ouverture arrondie dont vous apprécierez nettement le calibre simplement à l'œil ou en introduisant un stylet. Si cette ouverture est assez large pour admettre une petite tête d'épingle ou même un stylet ordinaire, vous n'aurez aucun doute sur la dilatation réelle des bronches terminales qui, à l'état normal, seraient extrême* ment difficiles à trouver par les procédés que nous venons d'indiquer. La dilatation des bronches capillaires se rencontre surtout dans les parties déclives du poumon, en bas et en arrière. Elle est encore très fréquente à la partie inférieure du lobe supérieur, à la circonférence de la base du lobe inférieur, et en général dans tous les points d'où les mucosités bronchi* ques ont un long trajet à faire pour arriver à la racine des bronches, surtout quand ce trajet doit avoir lieu en sens inverse de la pesanteur. Nous insisterons ailleurs sur cette considération en parlant des connexions de la bronchite avec la pneumonie lobulaire.

lOA MALADIES DES RRONGHBS.

Lorsque la bronchite est ancienne, nous avons souvent observé chez les enfants, comme on Ta fait chez les adultes, rhyperthrophie (hi tissu librenx longitudinal, et des fibres musculaires transversales de la trachée et des bronches.

Lï»tude des li(iuides bronchiques nous parait avoir une grande importance chez les enfants; car la présence d'une certaine quantité de liquide dans les bronches entraine, plus souvent chez eux que chez les adultes, des conséquences fâcheuses qui doivent sans cesse être présentes à Tesprit du praticien. En effet, à raison du petit calibre des bronches chez les enfants, ces liquides gênent d'une manière plus sensible le passage de l'air, et réduisent d'une quantité relativement plus considérable le volume de la colonne d'air inspirée. Si encore les enfants expectoraient aussi facilement que les adultes, ces inconvénients ne seraient que passagers ; mais, au contraire, leur respiration est courte et superficielle ; ils toussent peu en général et rarement avec de grands efforts; dès lors la plus grande partie des mucosités séjournent; par leur propre poids, elles tendent à descendre des grosses dans les petites bronches, et à s'infiltrer jusque dans le tissu aérolaire du poumon, comme l'a parfaitement ohsené M. Rerton. De là résulte évidemment une espèce d'asphyxie incomplète, et consécutivement une pneumonie lobulaire, comme nous le démontrerons ailleurs. Ces liquides, dans les grosses bronches et dans leurs divisions de second ordre, n'oblitèrent jamais complètement le passage de l'air; mais les bronches terminales en sont quelquefois tellement remphes que l'on conçoit difficilement la pénétration de l'air jusqu'au tissu spongieux des lobules. Enfin, sous le rapport de leurs qualités, ces liquides présentent beaucoup de variétés. En général, visqueux et blanchâtres, ils sont d'autant plus aérés qu'ils ont séjourné plus longtemps dans les bronches d'un gros ou d'un moyen calibre, parce que, là, l'air a pu, en entrant et en sortant, s'incorporer avec eux et les rendre écumeux; tandis que ceux qui r(»mpiissent les petites bronches ne sont nullement aérés, circonslance qui indique encore

CATARRHE BRONCHIQUE. 106

ciairenient que le passage de Tair était complètement intercepté. Us sont quelquefois sanieux^ d'autres fois ils ont un aspect complètement purulent.

La sécrétion des liquides bronchiques se fait de bonne heure chez les enfants, et la période d'humidité du catarrhe bronchique succède très rapidement à la période de sécheresse. Dans un cas dont nous donnerons plus loin Tobservation conune un exemple de catarrhe suffocant, dans lequel il fut permis de croire que Finilammation n'avait envahi les bronches terminales que depuis quatre ou cinq jours, nous trouvâmes toutes ces bronches remplies de mucosités puriformes, et déjà dilatées d'une manière assez notable.

La bronchite est quelquefois pseudo-membraneuse et se caractérise anatomiquement par des concrétions parfois assez molles pour ressembler beaucoup au mucus, d'autres fois plus consistantes et formant des rubans plus ou moins larges suivant le calibre des bronches, envoyant dans quelques cas des prolongements filiformes jusque dans les dernières ramifications bronchiques. Ce n'est que dans les bronches d'un certain volume qu'elles forment ces tubes complets que certains enfants affectés de croup rejettent par les efforts de la toux. Ces fausses membranes blanches ou jaunâtres sont presque toujours peu adhérentes. Leur développement dans les extrémités bronchiques constitue une variété importante de la bronchite capillaire et Tune des plus graves de toutes.

Maintenant que nous avons décrit en détail toutes les altérations qui caractérisent l'inflammation et le catarrhe des bronches, il sera bon d'indiquer celles qui appartiennent, d'une manière plus ou moins spéciale, à telle ou telle espèce de bronchite.

La bronchite aiguë légère se limite à la trachée et aux grosses bronches, et s'y caractérise par des rougeurs et des liquides plus ou moins abondants ; c'est l'espèce la plus fréquente ; mais on a rarement l'occasion de l'observer sur le cadavre. Elle est idiopathique, et alors s'appelle rhumcy ou

100 MAtADlBS DBS BROlfCUIIt.

symptomatique d'une fièvre éruptive, de la rougeole surtout.

La bronchite aiguë grave siège dans un grand nombre de bronches moyennes, s^ caractérise par des rougeurs, des liquides muquenx abondants, et des dilatations d'autant plus prononcées que la maladie est moins récente. Elle peut ètrs idiopathique, ou liée & la fièvre catarrhale (grippe), à la rou« geôle qu'elle complique, à la coqueluche, etc.

La bronchite aiguô devient très grave quand l'Inflammation pénètre dans un grand nombre de bronches terminales dont elle détermine rapidement l'oblitération, soit par le gonflement de la muqueuse, soit surtout par l'accumulation de mucosités puriformes abondantes, ou par le développement de ihusses membranes. Cette bronchite capillaire se rencontre surtout dans la rougeole. Quelquefois elle est idiopathique, primitive ou consécutive aux bronchites aiguës ordinaires on à la bronchite chronique. Si elle occupe une grande étendue de l'arbre bronchique, elle revêt pendant la vie la forme du catarrhe suffocant et amène souvent la mort par elle-même. Elle est moins dangereuse, si elle ne compromet qu'un petit nombre de tuyaux aériens, mais elle devient facilement le point de départ de la pneumonie lobulaire, maladie en général très grave, comme on le verra plus tard.

La bronchite chronique, qui est fréquente chez les jeunes enfants, occupe souvent en même temps les grosses bronches, quelques bronches moyennes et un petit nombre de petites bronches. Ses principaux caractères anatomiques sont des liquides bronchiques abondants, l'hypertrophie des cryptes muqueuses dont les orifices excréteurs sont élargis, l'hypertrophie du tissu fibreux longitudinal et des fibres musculaires de la trachée et des bronches, des dilatations très marquées des bronches moyennes et terminales. Le plus souvent elle succède à une bronchite aiguë; elle se maintient pendant des semaines ou des mois entiers à l'état de flux catarrhal idiopathique, souvent uni à d'autres affections catarrhales. Sa gravité, chez les enfants, provient de ce que, si elle affecte un

CàTAUra BAONGBIQUR* 107

Mflam aombre de bronches terminales, elle détermine asses Eidlaiiient Tinflammation lobulaire du poumon, surtout lors^ |0*U y a recrudescence de Fétat aigu.

Comme altérations aceessoires, mais souvent liées à la bron« BUta, nous noterons : i* la rougeur, la tuméfaction, le ramol* liasement et quelquefois la suppuration des ganglions lympha^^ tiques situés autour des premières divisions des bronches et ie ceux du médiastin; l'état emphysémateux du tissu pul« noaaire, consistant dans la dilatation simple des vésicules, uialogue i celle qu'on produit par une insufBation un peu forcée, accompagnée quelquefois du passage d'un peu d'air iêM le tissu cellulaire interlobulaire et sous^leural.

Enfin, avec les altérations propres à la bronchite, on rçn» matre souveni des tubercules, des traces de pleurésie ou de pneumonie, lésions dont la description ne saurait être pla« céeici.

Causes.

L'influence de Tflge sur la fréquence de la bronchite est assez di£Bcile à préciser, et des renseignements certains nous manquent surtout en ce qui concerne la première enfance. Le peu de détails que Billard a donnés sur cette maladie et le si* leiice de Valleix portent & penser qu'elle est peu fréquente diei les petits enfants. J'ai eu occasion de l'observer chez quel^ lues enfants à la mamelle, mais presque toigours au degré l*iui simple rhume accompagné ou non de coryza. A partir de la première dentition, le catarrhe bronchique devient beau- MMq> plus commun, puisque nous en avons constaté Texistenee cliex la huitième partie des malades soumis h notre observa* lion à ThApital des Enfants malades. Quant & l'influence des diverses périodes de l'enfance, nous pourrions admettre, d'a^ près les faits que nous avons recueilliai dans cet hôpital, que la Inronchite est plus commune dans la période de deux & cinq ins que dans chacune des périodes suivantes de trois années 9onsidérées isolément C'est ainsi que sur AS malades atteints

de cette alVection, nous en avons trouvé 22 âgés de deux à cinq ans, 12 de cinq à huit, 7 de huit à onze, i de onze à quatorze, et 3 de quatorze à (|uinze ans. Ainsi, la première période nous a fourni presque la moitié des cas. D'autres auteurs ont trouvé, sur une série de 115 malades, 37 enfants Agés d'un à cinq ans et 78 de six à quinze ans. Malgré la différence de ces deux relevés, qui d'ailleurs ne sont pas exactement comparables, puisque la division des périodes n'est pas la même, nous pensons qu'il est vrai d'admettre que la bronchite observée dans les hôpitaux d'enfants va en décroissant de fréquence à mesure qu'on se rapproche de la puberté. Toutefois, il peut bien se faire que la maladie n'amène à l'hôpital un plus grand nombre déjeunes enfants que parce que, chez eux, elle a plus de gravité que chez les plus âgés , et que ceux-ci restent dans leurs familles pour s'y faire soigner. Nous sommes, en effet, très convaincu que chez les premiers la bronchite est plus souvent grave par elle-même et surtout par ses suites , qu'elle passe plus facilement «^ l'état chronique, qu'elle s'y complique plus focilement d'autres maladies, surtout de celles qui, par leur nature catarrhale, ont une grande analogie avec elle.

Après Tâge, le développement de la bronchite est encore favorisé par d'autres causes prédisposantes que nous avons énumérées dans nos considérations sur les affections catarrhales en général, et sur lesquelles il n'est plus nécessaire d'insister. Contentons-nous d'indiquer comme telles la constitution faible et rachitique des enfants, soit primitivement, soit consécutivement à d'autres maladies, le tempérament lymphatique exagéré, une disposition catarrhale héréditaire, l'existence antérieure de quelque affection des muqueuses ou de la peau, surtout si la disparition en a été prématurée, le travail de la dentition, l'habitation dans des lieux bas et humides, un mauvais régime, l'habitude de couvrir les enfants de vêtements trop chauds dans l'intérieur des habitations, d'entretenir dans cellesci une température trop élevée, et d'y tenir les enfants trop constamment renfermés pendant les saisons froides» toutes

CATARRHE BRONCHIQUK. iOO

circonstances d'où résulte une susceptibilité plus vive aux impressions du chaud et du froid , etc.

Chez les enfants comme chez les adultes, l'impression subite ou prolongée du froid, et principalement du froid humide, lorsque le corps est échaufTé, est la cause occasionnelle la plus ordinaire de la bronchite, et son action est d'autant plus facile et plus énei^ique qu'elle est favorisée par une ou plusieurs des causes prédisposantes énoncées plus haut. Nous avons insisté ailleurs sur les circonstances nombreuses qui expliquent Taclion fréquente du froid sur les enfants admis à l'hôpital des Enfants malades de Paris. On a vu chez les adultes la bronchite résulter de l'inspiration d'un air très froid ou brûlant, de sub^ stances irritantes gazeuses, liquides ou solides, du frisson fébrile (Broussais) et d'une émotion morale. Rien n'empêche d'admettre à priori l'action de ces causes chez les enfants; mais elle est probablement plus rare encore chez eux que chez les adultes.

La bronchite épidémique et la grippe qui s'en rapproche tant, si même elle n'est identique avec elle, sévissent en général avec une égale fréquence, et quelquefois même d'une manière plus grave chez les enfants que chez les adultes. Dans l'histoire de quelques épidémies, on voit que l'enfance a été de la part des auteurs l'objet de quelques remarques particulières malheureusement trop courtes. Valleriola, qui a décrit l'épidémie de 1557, qu'on pense généralement avoir été la grippe, dit que

la maladie atteignit en même temps tous les âges Elle ne

fit périr que les enfants qui n'avaient pas la force de cracher. Suivant Sporisch, l'épidémie de 1580 c non moda privaias t domos, sed etiam urbes et intégra régna cum tania ferocia 1 invasity ut pêne nulli sexui nullique œtati pepercerit, » Mais il ne parait pas que la mortalité ait été plus considérable dans l'enfance qu'aux autres âges. — Storch, qui a décrit l'épidémie de 1733, dit qu'elle fut généralement très bénigne et que les sujets qui succombèrent étaient des vieillards de soixante à quatre-vingts ans, ou des enfants en bas âge.

110 MALiDnBS DIS BRONCnB.

Huxham» en parlant de Tépidémie de 17AS, raconte qn*il ne mourut guère que des sujets vieux ou aflaiblis depuid long« temps par des maladies graves, ou ceux ches lesquels une disposition fâcheuse avait permis le développement d'une pneu^ * monie» ou quelques enfants atteints d'affections pulmonaires.

En consulunt Tetcellent travail de M. Pétrequin sur Tépidemie de 1887, en France et en Italie (1), nous trouvons les remarques suivantes:

€ L'enfance a été plus épargnée que les autres dges à Paris (Piédagnel), & Lyon (Pointe), à Oenève (Lombard), à Gorbeil (E. Petit), à la Réole (Da Sylva), à Milan (Billi), à Padone (Lippich, Steer), etc. C'est donc une observation générale; ce qui ne veut pas dire qu'elle en a été exempte. A Lyon« sur lei trois cents élèves internes du collège, environ deux cents ont été grippés, dont quatre-vingts avaient moins de quinze ans. D paraît que l'enfance a été surtout attaquée pendant le summum

de l'épidémie (Gintrac, Lombard) Les enfants malades (Py,

de Naribonne), de même que les vieillards ont été gravement compromis. Si ces dispositions ne créaient pas,elleâ modifiaient aingulièrement l'épidémie.

» La muqueuse nasale était le siège d'une congestion sanguine fort active: de là, ces épistaxis qui ont partout été fréquentes chex les enfants (8 sur 80, Brachet), qui pouvaient inquiéter par leur abondance (Andral) et qui ont

généralement soulagé (H. Gouraud) L'âge des individus a

exercé une grande influence sur la mortalité. A Londres, l'épidémie a fait beaucoup de ravages parmi les vieillards, les petits enfants et les valétudinaires. En Italie comme en France, ce sont les vieillards qui ont le plus souffert... A Genève, le chiffre des décès des vieillards est beaucoup plus fort que celui de tous les autres âges ensemble :: 08 : SI. Les tout petits enfants ont aussi largement succombé : de zéro à deux ans, M. Lombard donne 21 morts. »

(1) GazeUe médicale, 1SS7, p. S04.

.GâTARRHE BRONGHIQUI. 111

La bronchite survient souvent dans le cours d'une autre aflection, chez les enfants qu'on observe dans les hôpitaux et qui y sont amenés pour d'autres maladies. Souvent chez eux Télai pathologique primitif s'étend aux voies aériennes, ou Uen le catarrhe bronchique nait sous l'influence de quelque cause accidentelle, telle que le froid, etc. Mais dans la pratique ordinaire, rien n'est plus commun que les bronchites fhinches •I simples qui le plus souvent restent à l'état de rhumes. Nous avons déjà énumérc^ les maladies qui agissent comme causes prédisposantes dans le développement du catarrhe bronchique; nous devons maintenant mentionner comme causes efficientes 61 plus directes, les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde, la coqueluche et la tuberculisation pulmonaire. Dans la grande majorité des cas, le catarrhe qui existe dans ces maladies ne joue que le rôle d'élément, et ce n'est point à ce titre qu'il doit en être ici question, puisqu'il en sera nécessairement parlé dans l'histoire de ces diverses aflections; mais il peut aussi, dans leur cours, acquérir une certaine intensité, devenir unb lésion prépondérante, en un mot, constituer une complication. Alors sa marche, ses symptômes et sa terminaison doivent le fidre rentrer dans le cadre des bronchites proprement dites, sauf sa spécialité d'origine.

SympUmes.

L*histoirc des symptômes de la bronchite, telle qu'elle est généralement décrite chez l'adulte, est en grande partie applicable chez l'enfant. Aussi nous n'y insisterons pas beaucoup, ou du moins nous ne donnerons des détails que sur un petit nombre de points. 11 convient, sous le rapport symplomatologique de diviser la bronchite en aîguc et chronique.

Les symptômes de la bronchite aiguë, sa marche et sa durée varient surtout à raison de son intensité qui présente bien des degrés, depuis un simple rhume jusqu'au catarrhe suffocant. La bronchite la plus légère n'occasionne qu'un peu de toux et d'enrouement, un peu de râle muqueux au niveau des grosses

bronches, pas de dyspnée, ni de fièvre bien appréciable. L'expectoration manque chez les plus jeunes enfants.

La bronchite intense, souvent précédée de quelques symptômes généraux, s'annonce par une toux fréquente, forte et • quinteuse, une oppression médiocre, un mouvement fébrile d'une certaine intensité; la percussion reste négative, mais l'auscultation fait entendre une diminution passagère du bruit respiratoire, des râles ronflants, sibilants, muqueux, souscrépitants.

La bronchite très intense se caractérise par une toux très pénible, fréquente, mais surtout une oppression extrême, une fièvre ardente, des symptômes généraux graves ; l'auscultation fournits des râles fins, c'est-à-dire des râles sous-crépitant et même crépitants.

Dans la bronchite chronique la toux est en général modérée, ainsi que la dyspnée, le mouvement fébrile manque tout à fait, ou ne se prononce un peu que le soir; le râle qu'on perçoit le plus habituellement est le râle muqueux. Enfin, la constitution se ressent du trouble de la fonction respiratoire, et le malade maigrit.

En traitant de l'anatomie pathologique, nous avons indiqué les différences de siège de la bronchite. Mais au point do vue symptomatologique ces différences ont plus d'influence sur la violence des manifestations que sur leur nature. Ainsi, nous ne pensons pas qu'il soit exact de considérer la trachéo-bronchite comme une maladie à part, ainsi que l'a fait M. Rilliet(l). La forme quinteuse de la toux, l'intermittence de la dysf)née et l'irrégularité de la fièvre, en l'absence des signes stéthoscopiques de la pneumonie, appartiennent à toutes les variétés de bronchite, sauf peut-être à la bronchite capillaire très étendue, qui prend le nom de catarrhe suffocant.

Reprenons maintenant l'étude en particulier de chacun des symptômes que- nous venons d'énumorer.

(1) GazetU médicale, 4852, p. 296.

CATARRHE BRONCHIQUE. 113

V La toux ne donne pas toujours par son intensité la mesure exacte de celle de la bronchite et de sa gravité. Elle peut être fréquente, forte, pénible et avec quintes, empêcher le sommeil, provoquer de l'agitation et des douleurs dans la poitrine plus ou moins distinctes suivant l'âge du malade, alors même que Tabsence de dyspnée, de fièvre et l'auscultation annoncent que le catarrhe est borné à la trachée et aux grosses bronches. Toutefois elle a généralement une intensité plus grande quand l'inflammation occupe un grand nombre de bronches de second ordre. Si, au contraire, l'inflammation occupe spécialement et en grand nombre les bronches terminales, s'il y a ce qu'on a appelé bronchite capillaire, la toux est ordinairement moins intense et avec moins de quintes que dans le cas précédent. Elle n'est nullement en rapport avec la dyspnée violente qui survient alors. On remarque que, dans la bronchite aiguë, les quintes de toux sont plus pénibles le soir et la nuit; dans la bronchite chronique, quand l'élément catarrhal joue le principal rôle, elles sont au contraire plus prononcées le matin, et ne se dissipent qu'après l'expulsion des mucosités que le sommeil a fait accumuler dans les bronches. Sèche au début de l'état aigu, la toux devient humide beaucoup plus rapidement chez les jeunes enfants que chez les adultes, et quoique l'expectoration ne soit point apparente, cependant on reconnaît que la toux chasse des mucosités hors du larynx et que celles-ci sont avalées par défaut d'expuition.

2* L'expectoration, comme on le sait, manque ordinairement chez les plus jeunes enfants; chez les plus âgés, quand elle existe, elle n'offre pas des caractères différents de ceux qu'on lui reconnaît chez l'adulte.

3"* La dyspnée mérite une grande attention. En étudiant avec soin ses caractères, elle peut servir très utilement au diagnostic. D'abord, la bronchite peut être assez légère pour ne déterminer aucune dyspnée sensible ; mais quand elle occupe un certain nombre de bronches de moyen calibre, il en résulte une gêne de la respiration. Cette dyspnée est alors re-

HA MALADIES DRS nRO^tlIfcS.

mar(|iiaMf* on icri : {\\\i\\\ \m\ dVtn» «'fmMnnli» Pt nJUJouiNi srmhlalrto A c>Ili»-iin>în(» aux diffiVpntPS lipums du jour, roitimc dans la pnounioniô Pl la pli^tirpsip, ello offrô par rriottionls des exacnri)rtUons, pI dans d'autres unp rc^niission coniplôto; cti un iilot, on pourrait dire qu'cllp olîrc drts quintes coninio la toux. Le môniP enfant, exinnine h unp heun» dMnlPtnalIp, présente souvent, soilsrinflupnce d'une bronchite îipiile, une respit-alion ll^ès fréquente ou cîllme et presfiui* naturelle, et, si Ton he i)renait qixvAc à cette variahilitc^, on pottrrait souvent corti- Incttt^e des erreurs de diagnostic et de pronostic. C'est poUf tela que, si les autres sij^nes ne perinôtlclit pas de porter tin diagnostic pWcls, il faut ne til'c^r une ittddction de l'existence de la dyspnée que loi-sfju'on a exainitté l'enfant h pliisieUi-s reprises, et (lU'oll a \)\ï appréci(^l* la forme de ce symptotne. U dyspnée h^Oflre plus le «^.antctère que Hbils ven()hs d'indiquer dans les bronchites très gHVes (|ul Occupent Uh noihbre considérable de petites bronches. Alors elle deviehl cohtinue, mais elle est si intense (jlie p(»u de malades la j)ro(luisehl aussi torte, èl ces Inaladic^s s(^ càl^aelerisenl par d'autres sign«?s positifs qui manquent compléleinent «lans le calarrlu^ suiïocanl.

â® La doub^ur, dans 1.1 broncliiti^ (»st ordinairement profonde, obtiisi^ sous-st(Tnale. C(S caractères, appréciables chez les enfants de» cinti à quinze ans, ne b» s<)nl pas chez b»s plus jeunes.

5** Si nous passons M'examen des signes pbysi(|ues, nous ne verrons rien qui soit essentiellement dilTén^nt de et» qu'on obseiS^e chez l'adulte. Mais, comnK; plusieui^s signets rationïiels nianquent chez l'enfant ou ont un(* valeur écjuivoque, b^ signes physiques en accpiiérent plus (rînqiortance. Si les caractères des râles n'offrent (»n eux-iném(»s rirn tb» bien spécial aux enfants, leur vabuir séméiolopicpii» n'est pas touj<)urs la mêmectue chez l'adulte. Ainsi, il est bien certain que le rdie crepîtanî existe Assez souvent chez les enfants par l'effet du calarrbé des pe!it(»s bronches sans pneumonie, (»t c'est lA une des principales sounes(b»s difficultés f|ue présente le diagnostic

CAtARtlHB BRONCHÏQUtt. il&

différentiel de la bronchite et de la pneumonie lobulaire dis-^ séminée. Il ftiut avouer et reconnaître que, dans quelques cas, cette difficulté est insurmontable. Nous insisterons ailleurs sur te points Le rftle crépitant se rencontre dans la phlogose des peliteA bronches, et, suivant que celles-ci sont envahies en plus ou moitis grand nombre, le râle s'entend dans un plus ou moins grand nombre de points de la poitrine. D'ailleurs, il n'est jamais pur, mais toujours mêlé de râle sous-crépitant et souviHit de rflle muqueux. Souvent, dans la bronchite des enfanta, la respiration est bruyante et accompagnée d'une espèce de ronflement particulier qui tient tout à la fois de la respiration puérile et du souffle bronchique, mais que l'ouïe la plus subtile ne parvient pas toujours à distinguer nettement de Tune ou de l'autre.

6*" La fièvre manque dans les bronchites très légères, elle èsl très modérée dans les bronchites intenses ; dans les bron^ diites les plus intenses elle est plus forte, mais rarement elle atqtiieri la même intensité que dans les pneumonies assefe graves pour donner les autres signes qui accompagnent la bronchite capillaire suiTocante. Nous ferons ressortir tout à l'heure l'importance de cette considération pour le diagnostic*

7* Qwint A l'état du faciès, il n'est modifié que d'une ma^ nière passagère pendant les quintes de toux de la bronchite médiocrement intense^ alors il se congestionne, les yeox deviennent larmoyants, etc. Dans le catarrhe suffocant le faciès est modifié d'une manière continue ; il présente une altératiott profonde, un caractère de prostration et d'abattement; il y a une espèce de bouffissure pâle et un peu livide produite par l'engorfement des capillaires veineux. En un mot, le faciès annonce on état d'asphyxie plus ou moins rapide dans sa marchei

9r Les troubles des fonctions digestives sont assee fîréquetlts cheï les enfants. La totfx amène souvent le vomissement sans qu'il soit nécessaire, pour expliquer ce phénomène, d'admettre l'existence d'une inflammation gastrique, La perte d'appétit, la soif vive, sont communes à toutes les afltections qu'ac*

compagne la lièvre. Mais il y a un rapport plus intime entre le catarrhe des bronches et celui de Tintestin qui survient sosvent chez les enfants, soit seulement vers la fin du premier, soit pendant son cours. C*est surtout la bronchite chronique qui s*acconipagne d'une diarrhée muqueuse. La coincideace de ces affections prouve qu'elles «lépendent de la même came dont l'action s'est (généralisée sur plusieurs muqueuses simultanément. D'ailleurs nous pensons avec M. Beau que nous citerons plus loin, que les troubles de la digestion peuvent auni dépendre en partie du passage des crachats dans restoroïc, qui amène une véritable surcharges saburrale des voies digestives.

Diagnostic.

Le diagnostic de la bronchite n'offre en général aucune difficulté. Quand elle est aiguë et légère, elle ne peut être Tobjet d'aucune méprise grave. A l'état chronique, il est quelquefois difficile de décider chezles plus jeunes enfants, si elle existesenlf ou compliquée de tubercules. Ceux-ci restant à l'état cru chei^ la plupart des petits enfants, ne donnent pas de signes propres à révéler positivement leur existence ; mais après Tige de cinq h six ans, ils sont le plus souvent reconnaissables par leurs signes particuliers. Les cas les plus difficiles sont ceux dans lesquels la bronchite présente quelques-uns des caractères de la coqueluche, et ceux dans lesquels, ayant une certaine intensité dans ses symptômes locaux et généraux, elle peut en imposer pour une pneumonie.

Il n'y a pas une limite précise entre les signes de la bronchite et ceux de la coqueluche. On voit quelquefois dans la bronchite des quintes convulsives très caractérisées, avec da sifflement dans les inspirations et des vomissements; la seule raison qu'on ait pour rejeter l'existence de la coqueluche* c'est que la maladie a une courte durée et se termine en huit à quinze jours ; ce qui s'obser\*e beaucoup moins dans la véritable coqueluche, dont la durée n*est guère moindre de

GATÀRKHE BRONCHIQUE. 117

]uatre à six semaines. Les caractères qu'on peut tirer de Tinlensité, de la durée, de la fréquence des quintes, du sifflement Jispiratoire et de la fréquence des vomissements, doivent être [HTis en considération, mais ne suffisent pas toujours. Peut- )Êre la fréquence de Tépistaxis dans les quintes de coqueluche, »t-eUe un signe moins infidèle? Enfin, si la coqueluche et la ironchite sont simples, on peut dire qu*à un cci*tain degré rintensité, la première restera apy relique, tandis qu'à la seconde se joindra souvent un mouvement fébrile.

Plusieurs auteurs, entre autres M. Berhend (de Berlin) (1), mi décrit sous le nom de toux périodique nocturne des enfaniSy une toux d*un caractère particulier, attribuée à une afrection du nerf vague et qui n'est pas sans rapport avec la coqueluche. Les enfants qui en sont atteints, sans avoir présenté de la toux ni aucun autre signe de bronchite pendant le jour, et après s'être endormis tranquillement le soir, à l'heure ordinaire, sont, après deux ou trois heures de sommeil, pris d'agitation et de toux. Bientôt ils se réveillent, jettent des cris, pleurent, toussent avec violence et enfin quelquefois vomissent. Après deux ou trois heures de durée, ces accidents cessent et l'enfant se rendort jusqu'au matin. Les nuits suivantes, les mêmes symptômes reparaissent et durent quelquefois des semaines et des mois. Cette affection que M. Berhend a raison de rapprocher des asthmes et des laryngites striduleuses ne peut être une bronchite. Il faut y voir une fièvre larvée, une névrose rarement idiopathique, le plus souvent Hée à l'influence de la dentition ou des vers, et dont le traitement repose essentiellement sur les antipériodiques.

Il est deux ordres de faits dans lesquels le diagnostic différentiel peut être difficile entre la pneumonie lobulaire et la bronchite aiguë. Il est inutile de rechercher si la pneumonie lobaire peut offrir les mêmes difficuhés, car, si on explore avec soin tous les symptômes rationnels et sensibles, l'erreur

(1) BuU. dethnrap , 1846, pa^e 81.

118 MALADIES DES BROMCBgS.

(»st presquo impossible. Les cas dans lesquels la pnoumonie lobulaire (^st (,^énéralisé(î et donne par conséquent les signes dç la pneumonie lobaire, ne présentent des difficultés qu*aih tant que ces signes eux-mômes sont peu faciles à saisir^ offrent quelques caractères éciuivoques.

Le premier cas à examiner est celui dans lequel l'intensité des phénomènes généraux peut faire admettre, outre le catarrhe dos l)ronch«»s, l'inflammation d'un certain nombre di lobules disséminés. Le seul moyen de se tirer d'embarraSi est de comparer avec soin les résultais de l'auscultation. Si, par exemple, deux cas semblent identiques sous le rapport des symptflmes généraux et des symptômes b)caux rationnels, que l'un fournisse à l'auscultation les signes d'une bronchite asseï étendue et assez aiguë pour expliquer les symptômes rationnels qu'on observe, et que l'autre laisse percevoir des signes physiques qui n'indiquent pas une lésion des bronches pro** portionnée à la gravité cb^s troubles fonctionnels, on doit admettre que, d.ins h; premier cas, le parenchyme pulmonaire est encore sain, et que, dans le second, il est probablement enflammé dans (pieliiues points. Car on ne doit pas oublier (|u'en général il faut une bronchite très intense, très étendue^ pour produire des troubles fonctionnels égaux à ceux d'uno pneumonie légère.

Examinons maintenant les cas dans lesquels le catarrhe rev^t une grande intensité et prend le nom de suffocanij et commençons par rapporter une obser\'ation qui nous conduira à établir plus clairement les principes du diagnostic dans des cai analogues.

4'* Obsekvatiun. — Enfant de quatorze am; rhume qui ftrend peu à peu CintêMité du catarrhe nuffocunt : iruuecès de$ éminioni sangwnêi $t d$ l'cmétiguê à haule dose,

Georges Decker, né dans le département de la Haute-Vienne^ demearant depuis quelques mois à Paris, où il travaille comme maçon, ftgé de quatorze ans, d'une forte constitution et d'une santé habituellement bonne, est admis le 20 juillet à rhôpital des EnfanU.

C4URBiifi unONCIlIQlfi, IIQ

Cel enfiftiu 9) 94i éprouvé un refrQÎdisaemeut il y a quinze jqurs, s*esi mk(i aussitôt enrhumé. Quoique assez intense, ce rhume i^o Ta poipt émit^ de tnvaillQf pendant une «cmaine. Il y a huit jours qu*il s'e^tj aprçu qu'il g?^t la peau rouge,, e^ un médecin qui fut appelé dit que c'é? lait la scarlatine. Cependant c^tte éruption n'a duré qu'un jour, et le paa- ||i)s ne se rappelle pas avoir eu mal à la gorge. Les jours suivants, il n'y aiasendedesquapsation, mais le malaise a augmenté e^e malade s'eçt dû* depuis, il est survenu de la céphalalgie, des épistaxis, une grande MUmw, mais jta$ de diarrtiée ni de délire. Vers le troisième jour, ^l I9 toux déjà forte et fréquente on a vu s'ajouter une grande oppression, ui> point douloureux dans le côté et Pépaule gauches, et Texpectoration de frirpiefl CFficbatfi l)l9ncs et épaia< Depuis il est survenu ip la Qèvre, yne HÎf vive, des nausées, une douleur dans tout le ventre et u^e constipation e|imiâtre. — On a pratiqué deux saignées au bras, et on a fait appliquer Mile sangsues en deux fois sur l'épigastre et sur le bas du ventre. Il Rê l'as est suivi aucune amélioration.

La 10 juillet, au soir, nous notons l'état suivant : fièvre, pouls fort, fré? qoent (1-0): peau chaude et humide de sueur ; point de traces de desk qoamation. Teinte asphyxique de la face, qui est p&le, violacée et bouffie ; eriontion un peu jaunâtre des conjonctives et des ailes du nez. Quelques cfsebats, formés par un liquide puriforme, un peu visqueux, presque pas aM, sont difOcilement expectorés. La toux est forte et pénible, mai9 le fin souvent s^ns quintes. Dyspnée extrême; le malade dit qu'il étouffe; il I plos de 60 respirations par minute; il éprouve une angoisse continuelle, flo diraii que la suffocation est imminente, mais rien n'indique un obstacle m passage de l'air dans les voies aériennes supérieures. La percussion ne toait «ne maUté distincte dans aucun point de la poitrine, qui parait iQStfifois généralement un peu moins sonore qu'à Té^it sain. L'auscultatioD fait entendre dans toute retendue do la poitrine, en haut et en bas, en tnnt et en arrière, un râle sous-crépi tant et crépitant à bulles peu nombreotts, avec du râle sibilant, et une espèce de gémissement sourd dans TaipiratioD qui ne se produit pas par la bouche. Le malade est dans une ffande prostration ; rintelligence est toutefois bien conserva . L'a^omen D*eit point douloureux à la pression ni météorisé, l'épigastre est seul le siégQ d'une douleur sourde et profonde ; absence de vomissements et de laniaées ; anorexie, soif vive, langue pâle. — Saignée de 900 grammes, qui est immédiatement pratiquée. Potion avec 30 centigrammes de tartre Ftibié.

Le il juillet, amélioration nulle. Le tartre stibié a été presque eomriétement Ipléré, car il n'a provoqué que deux fois le vomissement. La resmlÎQD est très haute, costale et diaphragmatique à la fois, très fréquente 60 par minute),, anxieuse. La toux continue avec asse^ d'intensité; les ■•chats, plus abondants qu'hier, sont un peu plus foncés en couleur. L'état

120 MALADIEE DES BRONCHES.

d'asphyxie est encore plus prononcé que la veille, et ranxiété do malade ne permet pas d'appliquer le stéthoscope. Le pouls donne 120 pulsations, mais il est moins développé. — On continue la potion stibiée, et l'oa prescrit de larges sinapismes renouvelés. dans le cours de la journée sv la poitrine.

Le soir, Tétat du malade s'est considérablement aggravée, rasphyxîe t fait de rapides progrès ; il y a do l'assoupissement et un délire obscur. La dyspnée est de plus en plus intense, la toux a cessé, le pouls est fréquent, mais petit et irrégulier. Le malade succombe la nuit suivante k quatre heures du matin.

Quel diagnostic a-t-on dû porter dans ce ca&-Ià? En faisant attention à l'intensité des symptômes rationnels généraux et locaux, nous pensâmes que s'ils dépendaient d'une pneumonie, cette pneumonie devait être très étendue et, par conséquent, donner les signes physiques propres à la pneumonie lobaire. Comme ces signes manquaient complètement, savoir, le son mat et le souffle bronchique, il fut évident qu'il n'y avait pas de pneumonie, et que la bronchite dont les râles fins annonçaient le siège dans un très grand nombre de bronches terminales, suffisait pour produire la fièvre et la suffocation imminente. Tout au plus pouvait-on soupçonner que quelques lobules avaient été envahis par la phlegmasie. Une autre circonstance ({ui nous porta à rc^jeter l'existence de la pneumonie, c'est que, malgré l'intensité de la toux et surtout de la dyspnée, il n'y avait pas une fièvre très forte, puisque le pouls ne dépassait pas 120 pulsations par minute. Car une pneumonie assez grave pour déterminer une suffocation aussi rapide, détermine toujours plus de fièvre que nous n'en observions dans ce cas-là.

On va voir que l'autopsie du cadavre nous permit de vérifier l'exactitude du diagnostic.

Ouverture du cadavre {iretUc heures après la mort). — InflammaHon de la muqueuse trachéo^bronchique dam une très grande étendue êtjuiquê dam les dernières rami/lcationi aérifères, qui sont oblilérées par un liquidé pariforme, — Embonpoint conservé, roideur cadavérique très prononoée, teinte jaune de la face. Rien dans la cavité des plèvres. Emphysème véncolaife

CATABRHE BRONCHIQUE. 121

dw deux pooniODS, sarioat en avant et en haut. Point d*apparence de fwimopie nulle part; en arrière, il n*y a qu*un peu d*engouement, qui aau doate est Peflét de Tagonie ou un effet cadavérique. Partout le tissu éê poonaon créjpite et surnage dans Teau. Cependant, en recherchant si ascon lolmle n*est enflammé, on parvient par un examen très minutieux k trouver, dans chaque poumon, cinq à six noyaux pneumoniques, du vo« lnied*on poisoa d*une petite noisette, situés loin les uns des autres, forcés par des lobules dont le tissu est gris, dur, friable, non aéré, qui fournit k la pretsioii un liquide grisâtre et sanieux, et en définitive parait être un commencement d'hépatisation grise.

Hais ce quHl y a de plus malade dans le poumon, ce sont les bronches. Ln trachée et les gros conduits bronchiques offrent une rougeur assez vive de k moqueuse, qui est tapissée par une couche de liquide mucoso-porulent. L^inflammation se prolonge dans les divisions secondaires et jusque dans OD très grand nombre de ramifications terminales, qui sont complètement rampliee et oblitérées par un liquide de même nature, mais plus visqueux el plus adhérent que le véritable pus. Toutes les bronches de la base du pouuMm sont en même temps très rouges , tandis que celles du sommet, qui contiennent le même liquide, sont pâles. Un certain degré de dilatatioD existe dans les divisions bronchiques de second ordre et dans les bronches terminales, qui peuvent être suivies jusqu'à quelques millimètres de la plèvre. Enfin, le tissu pulmonaire est un peu oedémaUé et laisse, à la section, couler un liquide séreux un peu écumeux. Le cœur est sain, à cela près que ses cavités renferment des caillots fibrineux, décolorés, très consistants, adhérents seulement par intrication aux colonnes charnues des ventricules. L*estomac, l'mtestin et tous les organes de l'abdomen sont intacts. L'encéphale n*est point examiné.

Les altérations pathologiques trouvées chez ce malade ont donné au diagnostic porté pendant la vie une entière confirmation : il ne nous reste plus qu'à faire remarquer deux particularités qui ne sont pas dénuées d'intérêt. La première est l'hépatisation de quelques lobules qui, au point de vue symptomatologique , n'a sans doute aucune importance, parce qu'elle était trop peu étendue en comparaison de l'altération des bronches, pour contribuer en quelque chose aux symptômes observés. Mais elle n'est point à dédaigner au point de vue pathogénique de la pneumonie lobulaire ; car elle montre comment l'inflammation des petites bronches ne peut pas y persister quelques jours, sans amener celle des lobules aux-

422 M4LAPIES ms QRÛffÇdPiS.

quels elles aboutissent. Si un mojns grand popdbrc de petites bronches eussent étq atteintes, Tasphyxie n'aurait im» été §{ rapidie^, et le malade aurait résistA plus longtemps ; mais infiiU liblement il serait sun^enu une pneumonie lohulaire dont la gravité n'aurait été atténuée que |)ar les bonnes conditions générales de la constitution, de la santé ^ptérieure, et par Tâge avancé de Tenfant. Une autro circonstance asseï re« marquable, c'est que l'inflammation qui, à en juger par la marche des symptômes, n'a envahi les petites bronches nue quatre ou cinq jours avant la mort, a pu, dan§ ce cpurt cs^ paco de temps, déterminer leur dilatation à un degré assep prononcé.

En résumé, le diagnostic différentiel du catarrhe suffocant et de la pïieurnonie n'est pas aussi diflîcile qu'on pourrait Iç croire. Pour produire les symptômes rationnels du premier, la seconde devrait être fort étendue, et dés lors fournir dei signes jihysiques certains de son existence ; si ceux-ci manquent, c'est qu'il n'y a pas pneumonie.

ProiiOAtic.

^.e Catarrhe bronchique offns en général, un pronostic plug grave chez les enfants qu(^ ches les adultes. Il n'est guèra mortel par lui-même que dans I(»s cas rares où il prend la fonno suffocante ; mais on ne doit jamais |)erdre de vue la facilité av(;c la(|ueUe il détermine, surtout ches les enfants de deux à cinq ans, le développeme^nl do la pneumonie lobulaire, surtout si les petits nmla<les sont |)|acés dans des conditions hygiéniques défavorables. Au milieu do celles que nous avons décrites comme propres à Thôpital des Enfants, il eat peu do sujets de deux à cinq ans atteints de broncbile qui échappant à la imeumonie lohulaire, si cette bronchite persiste et en* traîne la nécessité de prolonger le séjour des malades i>6ndant deux ou trois semaines. Quand nous ferons l'histoire de cette espèce de pneumonie, nous développerons plus longuement le mécanisme suivant lequel l'effet succède à la cause ; c'est asseï

de rappeler ici un fait important en pratique, sans y insister davantage.

Traitement.

C'est SOUS le rapport du traitement qu'il importe de reconnaître, dans la maladie qui nous occupe, deux éléments bien distincts, rélément inflammatoire et l'élément catarrhal: le second nous parait mériter, chez les enfants, une attention toute spéciale. Chez l'adulte, dans les bronchites de moyenne intensité, on remarque une amélioration presque aussitôt quQ se déclare la seconde période, celle dans laquelle l'élément catarrhal prend le dessus, lorsque, comme le disaient les anciens, au strictum des tissus succède le laxum. 11 se fait alors une détente dans les phénomènes généraux, la toux est moins fatigante, l'expectoration plus abondante n'en est que plus fecile ; c'est ce qui fait dire aux gens du monde qu'un rhume mûr est un rhume guéri. C'est qu'en effet c'est presque la con* valescence, c'est le calme du sommeil, c'est le bien-être général, qui succède à la maladie, à l'insomnie, au malaise. Chez les enfants (et plus ils sont jeunes, plus cela leur est applicable), la seconde période du catarrhe, bien qu'elle amène aussi une amélioration quelquefois très sensible, ne saurait être considérée comme la terminaison toujours heureuse de la maladie. Pour peu que la sécrétion bronchique se prolonge pendant plusieurs jours, et qu'elle ait lieu dans quelques ra^ meaux capillaires, l'enfant est éminemment exposé à unn pneumonie lobulaire, et ce danger ne peut être écarté qu'antan t qu'on soustrait le malade à l'action de cette cause par un traitement encore actif, et qu'on le place au milieu de meilleures conditions hygiéniques.

Beaucoup de rhumes légers qui, chez les adultes, n'exigent que des soins hygiéniques, réclament, chez les enfants, quelques moyens plus actifs dont la prudence commande l'emploi ; nous voulons surtout parler du vésicatoire au bras. Comme dans les bronchites peu intenses il n'y a pas ou presque pas

124 MÀLàDlES DES BRONCHES.

de fièvre, on peut appliquer Templftlre épispastique avant que la seconde période soit établie. Si celle-ci se prolonge malgré le vésicatoire,on doit employer un doux vomitif, le sirop d'ipécacuanha, ou un laxatif tel que la manne, etc.

Dans les bronchites plus intenses auxquelles s'sgoutent des symptômes généraux, la violence de ceux-ci peut motiver une ou plusieurs évacuations sanguines pendant la première période. Si l'enfant n'est pas très nerveux, très irritable, s'il y a, chez lui, les caractères d'une disposition catarrhale, il ne faut pas craindre d'appliquer le vésicatoire dès cette période, en évitant tout ce qui pourrait augmenter l'action irritante de ce moyen, et en favorisant, aulant que possible, son action suppurative; par là, on peut espérer de rendre cette seconde phase de la maladie moins grave, en diminuant la sécrétion des mucosités qui va bientôt avoir lieu. Dans des circonstances opposées & celles que nous venons d'indiquer, il vaut mieux attendre, pour placer le vésicatoire, que la seconde période, en s'établissant ait fait tomber en partie ou tout à fait l'acuité des symptômes.

Dans le cours de cette seconde période, lorsque l'auscultation apprend que les liquides bronchiques sont abondants et séjournent, il y a urgence d'employer un vomitif, des laxatifs, et d'y revenir à plusieurs reprises, suivant que l'indication se présente de nouveau. Les vomitifs sont d'autant plus utiles, qu'ils remédient aux inconvénients résultant de l'absence d'expectoration, ou plutôt du passage des crachats dans les voies digestives. M. Beau (1) a eu raison de signaler d'une manière spéciale l'embarras gastro-intestinal ^quc la déglutition du mucus bronchique amène chez un certain nombre d'enfants, et d'insister sur les avantages qu'on retire dans ce cas des vomitifs. Ce médecin distingué, après avoir démontré que la fièvre, l'anorexie et la diarrhée sont souvent un effet direct de cette surcharge saburrale, établit clairement que ces sym-

(t) Jimmal de médecine^ jaavier 1843.

CATARRHE RRONCHIQUE. 125

ptômes ne doivent point, par conséquent, contre-indiquer les évacuants, et que ceux-ci réussissent constamment à les dissiper quand ils sont véritablement le résultat de la cause indiquée. C'est ce qui arrive surtout dans le cas de catarrhe muqueux, parce que la matière catarrhale expulsée hors des voies aériennes n'est pas plus tôt arrivée dans le pharynx, qu'il se produit un mouvement irrésistible de déglutition qui la transporte dans l'estomac. Dans le catarrhe pituiteux, la matière rejetée au dehors est produite en partie par les petites glandes de la partie supérieure du larynx, et en partie par la salive; et elle est en général d'autant plus facilement crachée par l'enfant, qu'elle est en grande partie formée dans la bouche. Aussi, dans ce cas, l'embarras gastro-intestinal est-il plus rare que dans le catarrhe muqueux.

Les vomitifs ne sont point contre-indiqués par la présence d'un état fébrile même assez intense, lorsque celui-ci parait lié à un état saburral, comms nous venons de le dire, ou dépend de l'obstacle apporté & l'hématose par l'engouement des bronches, qui rend l'asphyxie plus ou moins imminente. Ils sont moins convenables, lorsque la fièvTe résulte directement de intensité de la phlogose, et sont formellement contreindiqués dans ce cas, si les bronches ne contiennent pas d'abondantes mucosités. Il faut alors préférer les laxatifs doux, la manne, le calomel, l'huile de ricin, le sirop de fleurs de pêcher, le miel de mercuriale en lavement, etc.

Dans la bronchite de moyenne intensité, le symptôme le plus pénible à tous les âges, mais surtout dans l'enfance, est la toux quinteuse ou couMilsive qui, survenant le plus souvent le soir et dans la nuit, empêche le sommeil et épuise rapidement les forces, en même temps qu'elle s'accompagne d'une irritabilité nerveuse quelquefois très grande. Les narcotiques, et en particulier l'opium, offrent, dans des cas analogues chez Fadulte, de grandes ressources, et font cesser cette espèce de titillation de la gorge et des voies aériennes qui amène les quintes de toux. Chez l'enfant, ces moyens peuvent avoir les

4S6 MALiùits Ms tmoivcmtt.

mêmes avantages ; mais ceux-ci sont balancés pdf rinconvé* nient de produire plus facilement une congestion eéfébrale, ou plutôt «l'augmenter celle qui est presque însi^parable, dani un âge très tendre, de tous les mouvements fébriles. 11 en résulte un assoupissement qui d(mne toujours de grandes inquiétudes aux parents, et que le médecin lui-même ne peut pas toujours voir avec sécurité. Il faut d<mc être extrêmement réservé dans railministralion de ces médicaments, préférer les préparali<»ns d'aconit et relies de laitue aux papavcracécs et même aux snlanées. Il vaudrait mieux sVn passer, si Ton pouvait toujours calmer et diminuer les quintes de toux, â force d'émulsions, de loochs blancs et d'autres médicaments dits adoucissants.

Le catarrhe très intense, (capillaire, suffocant, exige un traitement des plus actifs. Deux motifs autorisent â employer largement les émissions sanguim^s, générales et locales, en les proportionnant néanmoins k Tâge des sujets; d*un part, il faut din^tement combattre rinflammation en appamrissant le sang; d'autre part, il faut diminuer la masse de ce liquide, i causi» Ai' l'asphyxie imminente et de l'impossibilité où est mis le poumon, par l'oblitération des bronches, d'artéri.iliscr une grande quantité de ce liquide. Le cas (juc nous supposons ici est si grave v{ si souvtMil mortel «pie le praticien ne saurait agir trop aelivemenl, en face des indicati<ms claires et précisée d(»nt la physiologii» nous explique l'impérieuse urgence. Toutefois, les émissions sanguines ne pt^uvent être pratiquées que dans la i)remiére périoih» de la maladie et chez d(»s sujets qui ne sont point débilités par ipielque autre maladie antécédente. (M prendra donc l'étal des forces en grande considération, paroi ipie si l'accumulation des liquides dans lt»s bronches est déjà favorisée par la prostration générale et la faiblesse des efforts expiraleni^, il «»sl évident qu'en affaiblissant le malade par des saignées, on arcélérera les progrés de l'asphyxie. Il faut songer alors à d'autres moyens. En première ligne, il faut plact»r l'emploi répété des vomitifs, dans le but de faire rejeter

CAtARRHE BRONCÎlIQlife. l27

au ilelit»rs les produits muquenx ou m^mc pseildo-membraneux d»^ la sécrétion bronchique. Cette indication sera au besoin continuée pendant plusieurs jours en commençant par \e^ vomitifs les moihs énergiques, tels que Tipécacuanha ; lorsque Testomac est habitué à ce médlbamettt, on le remplace parle tarlre stibié, puis par le sulfate de cuivre. ■ Outre les vomitifs, nous pensons que des purgatifs actifs, les hydragogues surtout, peuvent être très utiles en provoquant, loin (lu siège du mal, une abondante sécrétion de mucus et de ^érum. De larges vésicaloires sont également indiqués.

Si la maladie est arrivée à sa dernière période, on emploiera des toniques, defe excitants diffusibles, le niusc, la serpentaire Je Virginie et Tarnica conseillés par quelques médecins étrangers. Oh à aussi préconisé rémétiqiie à dose conlro-slimulanle et quelques autres médicaments, tels que le foie de soufre, le sulfate de cuivre, dont Texpérience n*a point encore peYmis de fixer la valeur. Le tartre stibié employé dans le cas que nous avons rapporté plus haut n*a paru exercer aucune mfluence sur la marche de la maladie.

La bronchite chronique repousse l'emploi des émissions sanguines : elle indique celui des révulsifs cutanés et inlestihaiix, et surtout des moyens hygiéniques dont nous parlerons tout à Theure; elle réclame encore, comme chez l'adulte et leé vieillards, l'emploi des balsamiques et des toniques, le soufre à Tîntérieur et à rexîérieur en bains, l'ipécacuanha à petites doses, le baume de Tolu, celui du ^érou, le quinquina, etc.

Nous venons de passer en revue les médications actives de la bronchite; mais il y aurait encore à parler des boissons émollientes, mucilagineuses , adoucissantes, béchiques, des loochs, des jùleps, des potions simples, des pastilles, des pâtes, etc., eh un mol, d*une foule de préparations bien connues, pour le choix desquelles il n'y a le plus souveni à considérer cpie le goût des malades. Tous ces médicaments, d'une utilité accessoire mais inconlesLible, rendent encore plus de

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services chez les enfants que chez les adultes, et il serait déraisonnable de se priver de leur secours. On les appelle de petits moyens dans les maladies des adultes; mais dans celles des enfants, cette dénomination ne doit point leur attirer un discrédit qu'ils ne méritent pas.

Quelle que soit la forme du catarrhe bronchique, mais surtout dans les cas ou il y a débilitation des forces et sécrétion abondante dans les bronches, il faut veiller à ce que le décubitus de l'enfant ne soit pas toujonrs le même. La position assise devraètre donnée aux malades autant que possible, e( quand ils seront couchés, on leur fera prendre le décubitus latéral plutôt que le décubitus dorsal qui favorise Taccumulation des fluides dans les extrémités bronchiques et par suite l'asphyxie, ou tout au moins à la longue le développement de la pneumonie lobulaire. Cependant il ne faut pas lutter à chaque instant contre l'instinct de l'enfant et le forcer à prendre une position qui lui est pénible.

Chez les très jeunes enfants, les mucosités bronchiques arrivent quelquefois jusque dans l'arrière - bouche, mais s'en dégagent très difficilement et, obstruant l'orifice supérieur du larynx, s'opposent au passage de l'air. Valleix (1) a insisté sur la nécessité, dans les cas de ce genre, de porter le doigt ou un pinceau de charpie, ou une tige armée d'une éponge, jusque dans l'isthme du gosier et d'en retirer les mucosités visqueuses qui s'y arrêtent.

Quant aux moyens hygiéniques, la respiration d'un air sain et convenablement échauffé, un régime adapté à la forme spéciale de la maladie, l'usage de la flanelle sur la peau, une température douce à l'intérieur des habitations, sont autant de conditions qui favorisent l'heureuse terminaison de la maladie à l'état aigu; elles ont encore plus d'importance quand elle est chronique, et c'est sur leur concours sagement combiné qu'on doit le plus compter.

(t) BMUet.dethér., 1852, p. 513.

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