CHAPITRE in

On désigne ainsi une affection caractérisée par une toux convulsive, revenant par quintes plus ou moins longues, dans lesquelles plusieurs mouvements brusques et saccadés d'expiration bruyante sont suivis d'une inspiration longue, anxieuse cl plus bruyante encore.

Anatomie pathologique. ^ Nature.

Les sujets affectés de coqueluche succombent rarement à cette maladie, mais plutôt aux complications dont elle peut s'accompagner; il faut donc, dans les ouvertures cadavériques, s'atlacher^avec soin à distinguer ce qui appartient à la coqueluche de ce qui se rapporte à ses complications.

Les traces de catarrhe bronchique sont si fréquentes que beaucoup d'auteurs en ont conclu que la coqueluche ne différait de cette maladie que par une lésion concomitante de l'innervation. D'autres, au contraire, tenant compte des cas exceptionnels dans lesquels les traces de la bronchite ont manqué sur le cadavre, ont mis la coqueluche au rang des névroses essentielles, et l'ont déclarée indépendante de l'affection catarrhale des bronches à laquelle elle est d'ailleurs fréquemment associée. Enûn, quelques médecins ont avancé qu'elle résultait de l'inflammation des nerfs pneumogastriques, et l'ont par là impUcitement reléguée au nombre des névroses symptomatiques. Nous allons essayer de déterminer ce qu'il y a de yrai ou de faux dans^ces différentes opinions.

Nous avons fait avec beaucoup de soin l'ouverture de dix enfants qui ont succombé dans le cours d'une coqueluche simple ou compliquée. Chez sept de ces enfants, il y avait pneumonie lobulaire plus ou moins généralisée, en d'autres termes, inflam-

ISO MTrADIB8 DES BRONCHES.

malion des bronchos ol des lohuh^s; diez un autre qui succomba à des accidents cérébraux, il y avait un catarrhe bronchique très caractérisé; chez un sujet qui, après avoir eu une cocjueiuche fort intense», succomba à hi phthisie, la bronchite qui avait certainement existe pendant la vie, à on juger par les symptômes, n'avait laissé que* peu de traces sur le cadavre; entin, chez un dernier sujet (jui succomba dans unéut de marasme et de faiblesse extrêmes, il n'y avait qu'une dihtation des bronches ; les autres traces de catarrhe avaient disparu, il n'y avait pcûnt de pneumonie ni aucune autre complication apparente» sur h» cadavre.

Ces faits ne» vie»nne»nt {(uère :\ Tappui de re)pinion qui considère la ce)queluche» e'.omme» compléte»nient indépendante de la bronchite, car dans le stuil où les traites de celle-ci ont manqué sur le^ c^ulavres les symplejme^s observés pendant la vie avaient peisitivement indiqué l'existence d'un catarrhe broQ* chique assez intense. D'autre part, le catarrhe bremcliique s*esl révélé par eles sii^nes physiefue^s bien évidents, dcins tous les cas non suivis de mort e|ue nous ave)ns ed)8ervés. Nous ne refusons pas el'admettre qu'il puisse e|ueilquefois manquer, el nous acceptons les faits cite»s par M. Dlaclie, dans lesquels les syoH ptômes et Touverture ciulave'^rique n'e»n e)nt montré aucune trace; mais ces cas sont telleiment rares e|u'il n'est nullement avantageux pe)ur la pratique d'y attacher une grande imiMM*tanere. Ils sontexe'cptionnels et ne doivent, par cemsé<|ueai, pas servir de base aux principes généraux élu traitement. Us aident seulement à re»pousser Topinieui ele ceux e|ui |)ensent t|ue h coqueluche n'est autre che)se qu'une breuichile, et qu'il ne faul voir dans cette maladie qu'un état inllammatoire.

Li ceiqueluche constitue, dans rimmeuise majorité de^ cnSv un état meirbide* très cemiplexe. Celui de» ses éléments qui eat constant, fondamental e>t distinctif ele tetute autre maladie, est une lésieui d'innenatie)!), une e»spe'»e:e eh' névreise» dont le siéffe est élans lu nniqueuse broncliie|ne e»u même tiMups que dans l'appareil muKe:ulaire re»hpirale»ur. Cet élément epie* nous appel-

leronk neiVeux, peut, à la rigueur, exister seul, et c'est dans ce cas très rare, il est vrai, que la maladie offre sa plus grande simplicité, quelle que soit d'ailleurs son intensité. Mais, dans k plus grand nombre des cas, à cet élément s'ajoute rétément eatarrbal que l'on considérera, si l'on veut, comme une complication, mais qui est réellement si fréquent qu'on est tenté de regarder sa présence comme inséparable de l'élément nerveux. Nous entendons par cet élément catarrhal une supersécrétion de la muqueuse bronchique. Enfin, con^me l'état caiarrhal est rai*ement tout à fait indépendant d'un état phleg-^ masique, celui-ci peut à son tour être assez développé pour ne pas être absorbé par les deux autres et pour mériter dans la pratique d'être mis en ligne de compte. Ainsi, d'après l'idée que nous nous sommes formée de la coqueluche, nous vou-* drions lui conserver le nom de coqueluche simple tant qu'elle ae consiste que dans un ou plusieurs de ces éléments, et lui reconnaître trois formes qui seraient en rapport avec chacun d eux, savoir : une forme nerveuse, une forme catarrhale et une forme inflammatoire. Mous démontrerons plus loin les avantages pratiques de cette division qui a pour base la prédominance relative des trois éléments morbides. Il est bon d'observer que, chez un sujet, la coqueluche peut, pendant son cours, présenter exclusivement l'une de ces formes ; maia que le plus souvent, dans l'espace d'un ou deux mois ou même plus que dure la coqueluche, l'un ou l'autre de ces éléments prédomine alternativement et à plusieurs reprises ; qu'il devient ainsi la source d'indications différentes, successives, et qui, après avoir disparu, peuvent se représenter. En dernière analyse, notre opinion sur la nature de la coqueluche se rapproche de celle qu a énoncée M. Blache, à savoir que c'est une névrose ; mais elle en diffère peut-être en ce que nous regardons le catarrhe bronchique comme plus essentiel que ne le fait cet auteur, et que nous mettons en doute Tcxistence de: la coqueluche avec absence complète d'un certain degrré de catarrhe bronchique. Nous ne pensons pas néanmoins que

1S2 VALADRS m& B1DH€HBS.

rélément bronchique tienne directement sous sa dépendance rélément nerveux, car celui-ci ne présente pas toujours. une intensité proportionnée à celle du catarrhe bronchique; le contraire s'observe très souvent. Avec un cataniie bronchique très léger peut exister un état spasmodique très prononcé, de même qu'avec une inflammation vive et une sécrétion aluHi* dante de la muqueuse bronchique, Télément nerveux peut être comme masqué et enrayé dans sa manifestation.

Plusieurs auteurs ont rapproché la coqueluche des fièvres éruptives. M. Sée (1) a judicieusement analysé et apprécié les points de vue qui se prêtent à cette comparaison. Pour lui, la coqueluche a beaucoup d'analogie avec la rougeole. Ces mala* dies ont toutes deux une période de préparation de cinq à huit jours. Un catarrhe initial en constitue les prodromes. Dans Tune et l'autre c'est la muqueuse bronchique qui est la plus affectée et la toux a une forme spécifique. Si la coqueluche ne s'accompagne pas d'éruption, celle-ci manque quelquefois dans la rougeole, mais la fièvre au début ne manque pas plus dans Tune que dans l'autre. Toutes deux se compliquent facilement de pneumonie lobulaire, d'hémorrhagies, de diarrhée, et favorisent le développement des tubercules, la production des catarrhes chroniques, des gangrènes, des hydropisies. Elles régnent souvent ensemble, principalement au printemps et en automne.

Sans vouloir identifier ces deux maladies, M. Sée voit entre elles un rapport très étroit qui l'amène naturellement à conclure que l'intervention de la thérapeutique ne doit pas être plus active dans l'une que dans l'autre, et qu'il convient en général de leur laisser suivre leur évolution.)

Ces rapprochements, la plupart incontestables, sont moins importants que le caractère commun de ces deux maladies fourni par la présence d'un miasme non identique, mais certainement contagieux dans Tune et dans l'autre.

(i) ML gén. de thér., 1854, p. 39C.

Quant à cette opinion avancée pai' des auteurs allemands et soutenue en France par Breschet, à savoir, que la coqueluche dépend prochainement de Tinflammation du nerf de la huitième paire, nous admettons volontiers que cette lésion a pu être quelquefois constatée sur le cadavre ; mais il n'existe certainement pas entre elle et la coqueluche les rapports de causalité qu'on a voulu établir. Si les faits qu'on dit avoir observés l'ont été exactement, et si Ton n'a pas pris des lésions simplement cadavmques pour les traces d'une inflammation développée pendant la vie, la conséquence qu'on a voulu en tirer est infirmée par un trop grand nombre de faits pour être maintenue. Les résultats obtenus par Albers (de Bonn), ceux qu'on observe tous les jours dans l'hôpital des Enfants malades et dans celui des Eniants trouvés de Paris, nous dispensent de faire connaître en détail le résultat de nos propres recherches. Il nous suffira de dire qu'il a été complètement négatif et que nous n*avons jamais trouvé le nerf pneumogastrique notablement altéré.

L'opinion de M. Gendrin(l) sur la coqueluche se rapproche beaucoup de celle que nous avons adoptée, puisque, tout en admettant l'élément nerveux, il admet en même temps l'élément catarrhal comme inséparable du premier. Suivant lui, l'examen attentif de ce qui se passe dans la deuxième période conduit à une détermination exacte de la nature de la maladie.

Dans cette phase où l'on ne trouve souvent plus rien du côté des bronches, plus de coryza, on remarque cependant c que le paroxysme est annoncé par un titillement vers l'isthme du pharynx accompagné de spasmes comparables à ceux qu'éprouvent les individus qui ont avalé de travers ; qu'à la suite d'inspirations rapides et successives avec sifflement il arrive une expiration saccadée avec rejet de mucus en grande quantité ; quelquefois du mucus jaunâtre semblable à celui des muqueuses enflammées. On doit en conclure que pendant tout le

(I) Gaz. derkôp., 1850, p. 551.

cours do la maladie il oxisle uno phlogose dans les cryptes de la partie supérieure du tube aérifêre. C'est à la glotte, à Tépiglotte et à Tisthme du pharynx que s'accumule cette quantité insolite de mucus ; les inspirations tendent à le précipiter dans la glotte, et il est ainsi la cause productrice des constrictions spasmodiques des lèvres de cet orf^ane et dos paroxysmes de

la coqueluche La coqueluche n'est donc que le catarrhe

des cryptes pharyngo-épiplottiques. »

Causes.

La coqueluche est une maladie de Tenrance. Elle appartient presque exclusivement à cet âge. Ce n'est même que dans les épidémies de coqueluche qu'on voit un certain nombre de sujets adultes en être atteints. Cette maladie n'attaque pas toutes les périodes de l'enfance avec une égale fréquence. Elle n'est pas très rare chez les enfants k la mamelle, mais c'est depuis l'âge d'un an jusqu'à la seconde dentition qu'on l'observe le plus souvent. Sur 130 enfants atteints de cette maladie dont M. Rlache a compulsé l'histoire (1), on en comptait 106 depuis l'âge d'un an jusqu'à sept, et 24 seulement de huit k quatorze. Nos obsenalions au nombre de 28 ajoutées aux 19 o^s recueillis par MM. Rilliet el Barthez, nous donnent un total de 67 cas dont S2 avant l'âge de cinq ans ; 19 de cinq à huit, 6 de huit à quinze ans.

n est facile de se rendre compte de l'aptitude spéciale de l'enfance à contracter cette maladie. Cette prédisposition est semblable à celle cpii favorise le développement des fièvres éruptives. On sait, en effet, que la coqueluche n'atteint que très rarement deux fois le même sujet dans le cours de sa vie, et que, par conséquent, l'aptitude à la contracter de nouveau est généralement détruite par le fait seul de son existence antérieure.

« On ne peut guèredouter, dit M. (Jendrin, d'après le déve*

(i) Dict, en 30 vol., art. Coqueluche.

COQUBLtlGHE. ISA

kifipetnent ei racfivité extrême de leur circulalion el par la perméabilité de tous leurs tissus, que les enfants ne soient dan» les conditions les plus favorables pour l'absorption des principes miasmatiques. Si cette condition suffisait pour que les maladies qui sont produites par infection ou par contagion te développassent, nn pourrait penser à priori que les enfanté doivent contracter ces maladies beaucoup plus facilement que les vieillards. Cette induction est très difficile à vérifler. »

La coqueluche étant une maladie contagieuse, les réflexions qui précédent lui sont applicables, et ce que M. Gendrin nous donne comme une simple présomption reçoit une sorte de confirmation des foits qu'on obsei*ve dans les épidémies de co« queluche. Ces épidémies sévissent toujours de préférence sur les enfants, mais elles attaquent aussi asses souvent un certain nombre d'adultes; or, ceux-ci ne contractent presque jamais la co4|ueluche sporadique. On ne peut se rendre compte de cette différence qu'en admettant que le principe contagieux de la ccM]ueluche a besoin d'acquérir une force plus grande pour agir sur les adultes que sur les enfants. Par conséquent, ceuxci auraient donc une aptitude spéciale, puisque la cause, alors même qu'elle agit foiblemcnt, suffit pour faire développer la maladie»

On a démontré que les filles étaient plus souvent attaquées de la coqueluche que les garçons, qu'un plus grand nombre de ceux-ci arrivaient à l'âge adulte sans avoir eu cette maladie. Les observations de M. Blache lui ont fourni la proportion de sept filles pour six garçons; les faits de Constant, celle de trois filles pour deux garçons.

Un tempérament nerveux, une constitution faible et irritable jNiniissent favoriser le développement de la maladie. Ces mêmes conditions influent aussi sur la nature des complications qui surviennent souvent dans son cours; elles favorisent les con* vulsions, tandis que, comme nous l'avons observé, le tempérament sanguin prédispose aux épistaxis, aux pneumonies et autres phlegmasies, et le tempérament lymphatique exagéré

expose h la prédominance de Téléroent catarrhal et quelquefois aux hydropisies.

La coqueluche est assez souvent épidémique. On peut se convaincre en lisant Thisloire des épidémies d'Ozanam, ou seulement le résumé de M. Blache, que les épidémies de coqueluche présentent de très grandes différences relativement à h nature, à Tintensité des symptômes, et surtout des complications. Tantôt ce sont des épistaxis, tantôt des convulsions, d'autres fois des fièvres éruptives, ou enfin des phlegmasies viscérales qui viennent aggraver le pronosUc de la coqueluche. Rien n'est plus important et cependant plu&difficile que d'apprécier, au début des épidémies, la tendance de la maladie k se compliquer de tel ou tel accident, et surtout de pressentir le génie particulier de ces complications. Souvent leur nature réelle est toute différente de celle qu'indiquent les symptômes appréciables; témoin l'épidémie de Milan en 1815, dans laquelle la saignée n'eut que de très mauvais effets, quoique la maladie fût principalement compliquée de phlegmasies viscérales.

La coqueluche est contagieuse. Cette propriété ne nous parait pas plus douteuse que pour les fièvres éruptives. Cela ne veut pas dire que la coqueluche ne se développe que par contagion; souvent elle naît spontanément sous l'influence d'une cause dont la nature et la manière d'agir nous sont également inconnues. Mais si un enfant qui n'a jamais eu la coqueluche est mis en rapport avec un autre qui en est atteint, le plus souvent il contractera la maladie. M. Guersent pense que, pour que la transmission contagieuse ait lieu, il faut que les enfants soient assez près les uns des autres pour qu'ils puissent recevoir les émanations de leur haleine. Si quelques faits semblent prouver que cette condition n'est pas indispensable, le plus grand nombre prouve qu'elle est extrêmement favorable à la transmission du mal.

Notre ami M. Lacour a eu l'obligeance de nous communiquer en 18&1, l'histoire d'une famille composée de trois per-

GOQUBLUGHB. 137

sonnes qui contractèrent la coqueluche sous l'influence de cette propriété contagieuse.

Cette observation est d'autant plus concluante qu'il fut très bcile de constater le début et les circonstances qui avaient bvorisé la transmission. Dans l'école où l'on envoyait l'enfant tous les jours, il avait pour voisins deux de ses camarades affectés de coqueluche. Après trois jours de contact avetc eux, la même maladie se déclara chez lui et se manifesta bientôt avec tous ses caractères pathognomoniques et une intensité telle que la mère voulut le garder auprès d'elle. Cette dame, âgée de vingt-quatre ans, d'une assez bonne constitution et d'un tempérament lymphatique nerveux, crut devoir redoubler de précautions contre les variations atmosphériques qui, à cette époque, étaient très fréquentes. Dès lors, elle voulut que les croisées fussent continuellement fermées, afin de ne pas refroidir Tair en le renouvelant. Le lit qu'elle occupait avec son mari était contigu à celui de son fils à qui elle donnait elle-même tous les soins qu'exigeait son état. Le sixième jour elle toussa un peu, mais elle ne prit pas garde à cette toux qu'elle attribua k un léger refroidissement; le lendemain la respiration se fit avec moins de facilité, et les quintes parurent avec le siflBement caractéristique. Le père, qui est âgé de trente-sept ans et d'une bonne santé habituelle, ne tarda pas à être pris à son tour, mais encore avec plus de violence que sa femme et son fils. Malgré l'administration de tous les moyens préconisés en pareil cas, la maladie n'en suivit pas moins une progression constante jusqu'à la sixième semaine, époque à laquelle le séjour à la campagne coïncida avec la diminution graduelle des symptômes. Les accès devinrent plus rares et plus courts, et Tamaigrissement qui, chez ces trois personnes, avait été très rapide, fut remplacé peu à peu par Tembonpoint ordinaire.

Sjinptdin68.

Les symptômes et la marche de la coqueluche sont généra-

1S8 MALADIIS UBR BRONCHES.

lemont bien a)nnnfi. Nous ne |N)UVonB mieux taire, pour en lr<ioor rhistoirc, (fiio do ral((uor notre description sur celle Ho nos nifûllcurs et de nos plus rért^nts auteurs.

Le plus souvent la coquolneh(^ débute comme un rhuiM Rini|de. Les symptômes (,'énêraux qui accompafrnent ce rhum sont tantôt peu prononcés, tantôt plus intimscs, et prennent alors Ja forme d'un(^ forme calarrhale. Ils présentent mènit assez souvent la physionomie du début dos fièvres érnpUveSi de la rougeoie en particulier, c*est*à-dire qu'à la toux, ai malaise, à des frissons, se joi((nent la rougeur des conjotio^ tives, le lannoiement, les éternuments, la bouffissure de là face, un état fébrile plus ou moins intense, etc.

Après cette période dite catarrhale ({ui dure ordinairement de sept à dix ou quinze jours, la toux devient convulsive et prend peu à peu des caractères particuliers. Elle revient par quintes; celles-ci sont généralement plus fréquentes la nuit, le soir et le matin que dans le cours de la journée. Quand lei sujets sont assez Agés pour rendre compte de leurs sensations, on apprend que souvent rapproche de chaque quinte est an* noncée par une douleur assez vive, mais (Kun caractère difficile à décrire, vers le; milieu ow la base de la poitrine. Bientôt le malade éprouve un(> espace de picotement ou de cliatouillement vers le larynx ou vers la trachée, qui le sollicite à tousser d'une manière insurmontable. En vain, |KMir résister A ce besoin, essaye-t-il de retenir sa respiration, il ne réussit qu'à retarder la quinte de quelques instants. Tout à coup la tout fait explosion ; elle est aigtiê, forte, saccadée, formée d'une suite d'expirations courtes et sans reprises; son mode de pro* duction offre une grande analogie avec un de ces éclats de rire insurmontables et pndongés qui, dans un accès de galle, épuisent la puissance expiratrice dn la poitrine. Peildant cet éclat de toux, tous les phrnoiiirnrs propres a rexpiratiott forcée se manifestent. L'arrêt de la circulation veineuse produit la turgescence des veines surtout au cou et h la face, la coilgeatiofl cqiilUdre de celle-ci, le larmoiement; les artères

cogimucHi* ite

pUeMnémes, dans lesquelles le cours du sang est de proche en proche entravé par la stase du sang yeineux, se dilatent davantage à chaque impulsion du cœur et battent plus fort. A cette loax expiratoire prolongée succède enfin un effort d'inspiration. Celle-ci est sifflante et manifestement accompagnée d'un resserrement spasmodique de la glotte qui empêche l'introduction d'une colonne d'air aussi volumineuse qu'à l'ordinaire. Celte première inspiration est ordinairement courte et suspendue par une seconde explosion de toux avec expiration prolongée, puis vient une seconde inspiration plus longue, et ainsi de suite à plusieurs reprises, suivant la durée de la quinte ; de telle manière qu'à la fin, les phénomènes expiraloires diminuant, l'inspiration devient de plus en plus complète et produit un long sifflement qui s'entend à une grande distance et dont on reconnaît facilement la nature, quand on l'a entendu une fois. Si l'on ausculte la poitrine pendant la quinte, on n'entend aucun murmure respiratoire; l'air inspiré semble s'arrêter dans les gros conduits aériens: mais, vers la fin de la quinte, et [surtout aussitôt qu'elle est terminée, l'air pénètre dans les vésicules pulmonaires et la respiration est puérile. Si les bronches contiennent des liquides, on entend aussi des râles humides. Chaque accès dure depuis quelques minutes jusqu'à un quart d'heure et quelquefois plus. Après l'aGcès, les enfants se plaignent de douleurs dans la poitrine et vers les attaches du diaphragme, de céphalalgie ou de pesanteur de tête, de malaise et de fatigue dans tout le corps; la respiration et le pouls sont accélérés et les membres solit quel« quefois agités d'une sorte de tremblement convulsif.

Lorsque les quintes sont fortes, elles sont souvent accompagnées de quelques phénomènes dont nous n'avons point encore f>arlé. Au moment où la quinte survient, les enfants saisissent avec les mains tout ce qui peut leur fournir un point d'appui, et s'y cramponnent avec force; si c'est pendant la nuit, ils s'éveillent en sursaut et se mettent précipitamment sur leur séant. Pendant la quinte, la stase veineuse est quel-r

ihO MALMHJCS DBS MUMfCHIS.

quefois si considérable que le sang s'échappe des fosses nasales : cette hémorrhagie cesse ordinairement dés que la quinte est finie; mais, se reproduisant plusieurs fois par jour, elle peut affaiblir le malade. Si elle est peu abondante, elle n'a ordinairement que des résultats avantageux. Une hémorrhagie peut aussi avoir lieu par les voies aériennes ou par les oreilles, oa hien le sang s'épanche dans le tissu cellulaire des paupières et sous la conjonctive. On voit aussi quelquefois des étemaments nombreux accompagner les quintes. Une sueur froide et abondante cou\Te tout le corps, mais plus particulièrement la tète, le cou et les épaules. Des vomissements ont lieu ; chei quelques enfants, on observe l'excrétion involontaire de l'uritte ou des matières fécales, plus rarement le prolapsus d'une partie du rectum, la réapparition ou la formation de hernies. Lorsque l'estomac est en état de réplétion, les vomissemoits sont alimentaires; mais, s'il est vide, la matière des vomissements est un liquide glaireux, filant, incolore, mêlé de mucosités. Ces vomissements glaireux marquent souvent la fin de la quinte ; souvent aussi celle-ci ne se termine que lorsque le malade a expectoré une matière analogue à celle des vomissements. L'influence de ces excrétions sur la solution de la crise a depuis longtemps fait penser que ces mucosités avaient des propriétés irritantes spéciales : cette opinion nous semble avoir été trop généralement abandonnée dans ces derniers temps.

Les quintes reparaissent le plus souvent sans aucune régularité, tantôt sans cause apparente, tantôt sous l'influence du froid, d'une émotion morale, des cris, d'une course rapide, d'un repas, ou par l'accumulation du mucus dans les bronches. Le nombre en est très variable, depuis cinq ou six par jour, jusqu'à huit ou dix par heure. Beaucoup de médecins ont remarqué que, lorsque plusieurs enfants atteints de coqueluche sont rassemblés dans un même lieu, si l'un vient à tousser, les autres ne tardent pas i l'imiter : nous avons très souvent vérifié l'exactitude de cette obsenation à l'hôpital des Enlants.

COQUELUCRK. lil

Dams rintenralle des accès, tant que la coqueluche est sîmi^, la santé paraît peu altérée; Tenfant conserve de Tappélit, de la gatté, se livre aux jeux de son âge et n'a pas de fièvre. Si celle-ci s'allume et persiste, on doit craindre Texistence de quelques complications, surtout d'une phlegmasie pulmonaire.

La période que nous venons de décrire, et qu'on appelle convulsive ou spasmodique, dure très rarement moins de trois à six semaines, et peut se prolonger beaucoup plus longtemps.

La troisième période, dite de déclin, dure de quelques jours i plusieurs mois. A mesure qu'elle succède à la période précé* dente , les quintes deviennent plus rares et moins intenses ; l'expectoration devient plus facile, plus copieuse; les crachats sont épais, opaques, blancs ou verdâtres, souvent tout à fait puriformes, et pourraient faire croire à une phthisie, si Ton n'avait égard qu'à cette apparence. Le sifflement aigu et pathognomonique qui termine chaque quinte s'affaiblit peu à peu et disparait; de temps en temps encore cependant, si la toux se réveille par une cause quelconque, elle reparaît avec les mêmes phénomènes qu'elle avait antérieurement.

D'après ce qui vient d'être dit, on voit que la durée de la coqueluche est très difficile à préciser, soit parce qu'elle varie suivant les sujets, soit surtout parce que son début et sa fin se manifestent d'une manière insensible, et que les symptômes se développent et diminuent graduellement.

M. Trousseau a fait, sur la marche de la coqueluche , une remarque très intéressante et utile pour le pronostic, qu'il est si difiBBcile de porter avec une certaine précision au début de l'affection. Suivant ce professeur, plus les prodromes de la coqueluche ont été courts, moins longtemps dure la maladie ; plus rapide a été la marche du catarrhe convulsif, plus prompte aussi est sa marche rétrograde. De sorte que, tout en admettant d'assez nombreuses exceptions, on peut, d'après la marche de la coqueluche à son début, juger jusqu'à un certain point de l'allure qu'elle doit prendre ultérieurement.

143 MALADin DK8 BRÛFCRKS.

Los saisons, les consUtutions médicales, les épidémies eièrcent ifne intluence très grande, mais ires variable, sur la marche et la durée de la coqueluche. Telle année, cette maladie est peu intenso, simple et rapide dans sa marche ; telle autre ou dans une autre saison de la même année, on la voit s^accompagner d'accidents (i^raves, se coinpli(|uer facilement et durer plusieurs mois.

Pour peu que la maladie se prolonge pendant quelques se-' maines avec une certaine intensité, on voit les enfants s'étioler, maigrir, perdre leurs forces, et tomber dans une espèce d'épuisement ou de marasme souvent funeste et toujours fâcheux : c'est ainsi qu'une coqueluche exempte de complications graves [>eut par (^Ile-même devenir mortelle, comme il nous a été donné de Tobsei^ver chez un enfant de cinq ans qui succomba d'épuisement. Une co<iueluche simple |>eut encore devenir mortelle par l'intensité des cpiintes, chez les jeunes entants: on en a vu périr de sufl'ocation pendant un paroxysme. Mais, à part ces deux ordres de faits qui sont les moins nombreux, la coqueluche siuqde est une maladie plutôt pénible et fatigante qucî grave.

Le diagnostic de cfitte maladie est, en général, facile a établir. La bronrjiite s'annonce quelquefois, il est vrai, par des quintes pénibles dans lesquelles la toux est ronvulsive el Tinspiraticm même plus ou moins siillante; niais le plus oi'dinairenient h^s quinlcîs ne sont pas suivies dti Viuuissement; les matières expectorées acquièrent plus promptement les caractères propres à la deuxième période du calarrhe; enfin, 4|uau(t la bronchite est assez intense pour simuler la coqueluche par les symptômes locaux, elle s'accom|»agne en général de iièvre; ce que ne fait pas la coqueluche. D'ailleurs, si en pratiquant à plusieurs re|)rises l'auscultation, on ne trouve jamais de râles bronchiques, ce sera une raison de croire qu'il existe une coqueluch(î ; seulement, dans les cas contraires, il ne faudrait pas conclure de la présence des râles à la non-existence de la coqueluche; car celle-ci s'accompagne, dans beaucoup de cir-

eaistances, de bronchite, et par eonséqaeni de râles divers, iMnine nous allons le voir.

Complications.

Les complications de la coqueluche sont un point essentiel i$ son histoire : elles àtent à la marche de la maladie sa régulurité ordinaire, et en font le plus souvent toute la gravité ; ee MBt elles enfin qui, dans la pratique, doivent le plus attirer astre attention; car le traitement de la coqueluche, facile et nple en leur absence, devient beaucoup plus difficile et plus esqiplexe, quand elles eiistent.

Ces eomplications sont très nombreuses. Nous les rapporte^ KBS à trois ordres différents, dont chacun est en rapport avec hin des trois éléments qui se rencontrent dans toutes ou presque toutes les coqueluches. Ainsi nous rattacherons : 1' à FAément nerveux, qui donne à la maladie son caractère soMtant et distinctif, les accidents nerveux qui s'observent aasez souvent dans son cours; 2* à l'élément catarrhal, qui Sfll presque constant, les diverses affections catarrhales qui poovent compliquer la coqueluche; 8* à l'élément phlegmasîqiie, moins constant et moins développé que les deux preniers, les diverses phlegmasies qu'on observe dans cette maladie.

1"* Accidenis nerveux. — Ces accidents varient de forme et d'intensité : chez beaucoup d'enfants, ils ne consistent que dans du délire et de l'agitation, surtout pendant la nuit; il s'y joint aussi des mouyenients convulsifs. Si ces accidents existaient seuls et sans autres complications, peut-être ne seraientils pas d'une grande gravité; mais, comme ils se manifestent soavent à une époque où la coqueluche coïncide avec une idilegmasie grave, ils deviennent fréquemment funestes, et doivent faire considérer le pronostic comme extrêmement fâcheux. Le sort du malade est à plus forte raison compromis, lorsque ces accidents se manifestent spus la forme d'éclampsie ; c^ celle-ci ne tarde pas à devenir presque nécessairement

làh MALADIES DES BRONCHES.

mortelle. Ces divers accidents sont d'ailleurs d'autant plus fréquents et plus graves que les enfants sont plus jeunes : nous les avons vus survenir surtout dans les cas où la coqueluche était déjà compliquée d'une autre maladie, le plus souvent d'une pneumonie.

2* Affections ccUarrheUes. — Il n'est pas de coqueluche qui ne présente pendant une partie ou la totalité de sa durée lu certain degré de catarrhe bronchique. Le plus ordinairement même la sécrétion de la muqueuse aérienne est si abondantei qu'elle nuit sensiblement à l'exercice de la respiration et demande à être directement combattue : c'est ainsi que ce que nous appelons l'élément catarrhal de la coqueluche peut, par sa seule exagération, devenir une véritable compUcation. A cette circonstance se rattachent plusieurs considérations importantes sous le double rapport du diagnostic et du traitemenL Quant au premier chef, il existe des cas dans lesquels on peut très facilement croire à l'existence d'une phthisie qui n'existe réellement point. Ainsi, qu'un enfant ait été épuisé et affaibli par une coqueluche déjà ancienne, si des liquides abondent dans les bronches, on entendra un véritable gargouillement, et, si l'expectoration est puriforme, ce qui est loin d'être rare, on pourra croire qu'il y a des cavernes dans les poumons. Cependant cela peut ne pas être, et tous les signes trompeurs qu'on observe tiennent à la dilatation des bronches. C'est après avoir été témoin de plusieurs faits de ce genre et de quelques erreurs commises par nous ou par d'autres, que nous avons compris la nécessité de suspendre notre jugement dans les cas douteux.

Pendant notre internat à la Pitié, en 1839, on amena à la consultation de M. Clément une petite fille réduite presque au marasme par une coqueluche déjà ancienne, et qui présentait sous les clavicules un gargouillement des mieux caractérisés . Toutes les personnes présentes crurent à l'existence des ca vemes; mais, ayant soumis nos doutes à notre chef de service, nous parvînmes à les faire partager. En effet, cette enfant,

COQUELUCHE. ihb

soumise à un traitement d'abord évacuant, puis fortifiant, se rétablit peu à peu, et, un mois plus tard, la dilatation des bronches qui n'avait pas disparu complètement, ne fournissait plus d'autres signes stéthoscopiques qu'une respiration soufflante.

Sous le rapport du traitement, l'abondance des liquides bronchiques mérite une grande attention; car, si l'on n'emploie pas les moyens propres à en amener l'expulsion, l'engouement des bronches peut amener une véritable asphyxie; dans d'autres cas, il favorise encore avec beaucoup de puissance le développement d'une pneumonie toujours très grave.

Des affections catarrhales autres que celle des bronches peuvent aussi compliquer la coqueluche : la plus fréquente est la diarrhée, qui, suivant son intensité, contribue plus ou moins à l'affaiblissement et à l'épuisement des forces du malade.

3* Phlegmasies. — De toutes celles qui entravent la marche habituelle de la coqueluche, la plus commune est sans contredit la pneumonie. Nous n'avons jamais observé le croup, ni la pleurésie, ni la péricardite : ces diverses maladies se rencontrent plus souvent dans quelques épidémies que dans d'autres ; mais elles paraissent rares quand la coqueluche ne règne que d'une manière sporadique.

La pneumonie qui complique la coqueluche est, en général, une pneumonie lobulaire, analogue, dans son développement, à celle qui reconnaît comme élément essentiel un état phlegmasique et catarrhal des bronches. Nous exposerons ailleurs TinQuence de cet état morbide sur l'inilammation lobulaire du parenchyme pulmonaire, parce que ce n'est point ici le Ueu d'en parler en détail. Nous ferons seulement remarquer que, dans la coqueluche, les efforts d'expiration, pendant les quintes produisent nécessairement une congestion sanguine du poumon, qui, pour être tout à fait mécanique dans le principe, ne laisse pas, à force de se répéter, de devenir une cause très favorable à l'établissement.définitif d'une inflammation. Tout ce que cette pneumonie offre de spécial dans ses symptômes sera décrit plus tard; toutefois, disons ici que sa marche est

lAd MALADIES DBS BRONCHES.

peut-être plus active, ou du moins le sujet qui en est atteint résiste moins lon^rtrmps que si la pneumonie était simple, cl tous les enfants qu'on en voit affectés doivent être considéré» comme dans un état excessivement grave. Sur vingt-huit cas de coqueluche recueillis soit à Thôpital, soit dans notre pratique privée, dix ont été compliqués de pneumonie, et la mort eit survenue chez tous ces malades. H est vrai que sur ce nombre, trois enfants ont été aussi atteints de convulsions, et que, chei eux, la pneumonie n'a pas été la cause unique ni même h cause principale de la mort. L'influence que la pneunnoue exerce sur les symptômes de la coqueluche est fort remarquable : h mesure (jue l'inflammation nait et fait des progrêi^ on s'aperçoit <|ue la forme convulsive de la toux et les quintes avec sifllement tendent à diminuer et même à disparaître; de telle sorte qu'au plus fort de la pneumonie, il n'existe réellement plus aucun symptôme de coqueluche. L'élément nerven -a été comprimé et efTacé par l'inflammation et la fièvre qui l'accompagne : febris spasnios solvit. Mais lorsque les symptêmes généraux et locaux diminuent pour marcher vers la guirison, l'élément nerveux reparaît et la coqueluche se caractérise de nouveau ; à tel point (|ue beaucoup de praticiens, qui interpréteraient mal la nature dans cette circonstance, verraient une récidive de co(|ueluclie là où il ne faut voir qu'une coqueluche interrompue et momentanément suspendue dans la minil'estatinn <le, ses symptômes. Ce n'est pas seulement lorsqœ la pneunumie marche vers la guériscm que l'élément nervein reparait ; mais dans les cas aussi où l'état du malade ne s'améliore point, où Ton voit la fièvre baisser plutôt par épuisement général des forces (|ue par un changement favorable sunrean dans rétat du poumon , on voit l'élément nerveux se dégager de l'état inflammatoire ; seulement, au lieu de se manifester sous sa forme pnniitive et sur les mêmes organes, il s'annonce par des perturbations graves dans Taction du système neneux central ; en un mot, c'est alors qu'on obsene souvent des iiiouv4*m<'nts rniivulsifs, de l'agitation, du délire.

et même enfin de véritables attaques d'éclampsie dont la terminaison est toujours fâcheuse et prompte.

Telles sont les principales complications qui se rattachent par un lien direct et évident à la nature complexe de la maladie, puisqu'elles peuvent, à la rigueur, n'être considérées que comme le résultat de l'exagération d'un ou de plusieurs de ses éléments.

Il y a encore un enchaînement bien évident entre les effets immédiats et ordinaires de la coqueluche, et les hémorrhagies etleshydropisiesqui la compliquent assez souvent. Les quintes produisent un arrêt de la circulation veineuse, qui, à force de se répéter un grand nombre de fois par jour, ne disparait pas complètement dans leurs intervalles. Kien de plus facile à concevoir, sous cette influenee, que la sortie hors des capillaires, du sang en nature ou de sa partie la plus fluide, et la formation des œdèmes des membres, de la face, du poumon, etc. C'est par la même cause, c'est-à-dire par les efforts de toux, que s'explique l'emphysème du poumon, et même quelquefois du tissu cellulaire général. C'est aussi par les efforts de toux et parla contraction énergique du diaphragme, que se produisent les vomissements, sans qu'il soit besoin d'admettre, comme on le faisait à une époque où l'on voyait la gastrite partout, une inflammation de l'estomac, qui n'est révélée ni par les symptômes, ni par les ouvertures cadavériques.

C'est ici le lieu de raconter une observation curieuse qui se rapporte à ce que nous venons de dire des effets produits par les quintes sur la stase veineuse, et des hémorrhagies qui peuvent en résulter.

Obscitatioh II. — Enfant de sept ans; coqueluche intense; scarlatine légère intercurreyite qui guérit bien; amélioration dans les symptômes de laco^ queluehe. Mort inatiendue,

Claude Charmillon, âgé de sept ans, était affecté d'une coqueluche bien caractérisée depuis six semaines, lorsqu'il fut admis à riiôpital des Enfants, le 5 mai 4 838. '

La première période avait duré environ quinze jours, mais depuis un

1A8 MALADIBS DBS BRONCnS.

Diois les quintes étaient aceompagnéesd^an sHOemeot inspiratoire, si loavent suivies de vomissements glaireux, plus fréquentes la naît que le jour, exemptes d*ailleurs de complications, et dans leurs intervalles la santé n'était point altérée.

Pendant les premiers jours que nous robservAmes, cet enfant avait dei quintes fortes et réitérées, quelquefois suivies d*épistaxis. L*aiiacultatna révélait l'existence de liquides abondants dans les bronches.

Le 9 mai, la fièvre s'alluma, et Ion crut devoir faire une saignée.

Le 40, il y avait une angine assez intense.

Et le 4 1 parut une éruption légère de scarlatine.

Les jours suivants, l'éruption ne présenta rien d'anormal, mais la biM« chite sembla augmenter, et Ton fit une nouvelle saignée qui paraissait indiquée par l'état fébrile. Elle fut suivie d*une amélioration dans les symptômes généraux et locaux. Toutefois le malade maigrit, et une phlébite locale se développa dans le lieu de la saignée. Deux abcès se formèrent a« pli du bras, mais il n*y eut aucun symptôme de résorption purulente. La coqueluche avait évidemment diminué lorsque, dans la nuit du 31 mai av 4*' juin, le malade succomba quelque temps après une quinte asseï intense. La fille de salle ne s^aperçot point de Pagonie ni d*aucun symptdms extraordinaire, et fut étonnée de trouver le malade mort lor8qu*elle s'approcha de son lit.

Ouverture du cadavre {trentê-4eux heures aprèi la mort, — Bronekeê en* fiamméee et dilatéee; épanchement eanguin dam le eôté droit de la cavUi araehnoïdienne, — Les poumons étaient sains, exempts de pnemnooié et de tubercules ; les bronches étaient enflammées et dilatées, surtout dans leurs divisions de second ordre, et remplies de mucosités écumeuses. Le larynx, la trachée, les ganglions des bronches et dumédiastin, le coeur et aon enveloppe étaient sains. Dans Fabdomen, U n*y avait d'autre lésion notable que quelques rougeurs dans le gros intestin ; mais, dans le crâne, nous trouvâmes une lésion inattendue. La grande cavité de Tarachnoide sur la convexité et un peu à la base de rhémisphère droit du cerveau , ainsi que sur le cervelet, contenait environ 4 95 grammes d'un sang noir, pur, en partie liquide, en partie coagulé. Il y avait aussi un peu de sang infiltré dans quelques anfractuosités de la face supérieure de l'hémisphère cérébral droit, entre la pie-mère et Tarachnolde. — Dans un point , nous crûmes apercevoir une déchirure de l'arachnoïde et d'une petite veine aous^ jacente ; mais nous ne fûmes pas certain de n'avoir pas produit cette lésion involontairement avec la pointe du scalpel. Il n'y avait aucune autre lésion dans les centres nerveux.

Que cet épanchement *san(^ln ait Hé. lé résultat d'une rupture veineuse et séreuse ou d'une exhalation par la surface

OOQUELUfHE. 1A9

arachnoîdienne, on ne peut expliquer que par son influence la mort presque subite du malade. Quant à la cause première de cet accident, on ne peut se refuser à admettre que la stase veineuse qui accompagne chaque quinte en a été la véritable origine, de même qu'elle est la cause des épistaxis et des autres bémorrl^agies qu'on remarque dans la coqueluche et qui, bien qu'elles soient le plus souvent produites par une exhalation ou une transsudation des vaisseaux capillaires, paraissent aussi tenir assez souvent à la rupture de quelques vaisseaux, comme Rosen dit l'avoir observé (1). Il est à regretter que le sujet de notre observation n'ait pas été l'objet d'un examen plus attentif, et qu'on n'ait pas constaté les signes de la compression que répancbement devait exercer sur la moitié de l'encéphale. Beaucoup de maladies autres que celles que nous venons de passer en revue peuvent compliquer la coqueluche; mais ce sont plutôt des maladies coïncidentes que des complications, dans la véritable acception du mot, et, si nous voulions toutes les énumérer, nous serions obligé de reproduire la nomenclature presque entière des maladies.

Il est quelques causes générales qui exercent sur la nature, la gravité et la fréquence des complications, une influence incontestable et importante à connaître.

Chez les enfants les plus jeunes, les complications sont plus Tréquentes et plus graves; cependant il existe dans le vulgaire cette opinion que, tant qu'un enfant est à la mamelle, la coqueloche est moins dangereuse : ce que nous avons vu dans notre pratique personnelle nous fait partager cette opinion. Une constitution faible, l'existence antérieure de quelques maladies, telles que les fièvres éruptives, en particulier la rougeole, après laquelle on voit assez souvent se développer la coqueluche, favorisent les complications et les rendent plus dangereuses : celles-ci paraissent aussi plus fréquentes dans les saisons froides et dans les pays septentrionaux.

(I) Page 503.

iM MALADIBS UBS BRONCHES.

Enfin, le génie propre à chaque épidémie de coqueluche exerce une influence immense sur les complications de cette maladie : nous n'en citerons que quelques exemples des plu connus et des plus tranchés. En Suéde, répidémie de 17M s'accompagna souvent de fièvre intermittente. La ooquelodie disparaissait pendant la fièvre pour reparaître quand cetlenâ avait cessé (Rosen). A Copenhague, en 1775, l'épidémie fut ranar* quable par les convulsions qui attaquèrent les enfants. La même accident fut souvent remarqué par Ludwin, dans une épidémie qui régna à Laugen-Saltz,enl768 et 1709. Dans l'épidémie de 1780, à Erlang, la coqueluche était compliquée d'une fièvre nerveuse avec délire, convulsions et autres acddents cérébraux qui entraînèrent beaucoup d'enfants au tombeau. L'épidémie de coqueluche qui régna en 1806, à Génes^ où elle fut obsenée par le docteur Lando, présenta beaucoup d'affeotions cutanées intercurrentes, entre autres la rougeole; oa remarqua aussi beaucoup d*épistaxis. A Billingen, en 1811, la coqueluche succéda à des ophthalmies périodiques ; elle s'accompagna souvent de mouvements convulsifs, de délire et de fièvre rémittente et irrégulière. Enfin, dans .l'épidémie de Milan, en 1815, racontée par Ozanam, la coqueluche Ait, dans plusieurs cas, accompagnée d*une fièvre double-tierce; pendant les accès de fièvre les plus forts, la toux et les paroxysmes de coqueluche cessaient absolument, pour reprendre avec plus de violence au déclin de Taccès fébrile. Les ouvertures cadavériques révélaient des traces de phlegmasie dans les bronches, les poumons, les plèvres et dans d'autres organes; et cependant la saignée nVut que de très mauvais effets (1).

Traitement.

Le traitement de la coqueluche doit être différent suivant les circonstances ; celle qui mérite le plus d'attention est l'existence ou Tabseuce des complications. Avant d'exposer ce qui

(I) Voyeirarticle déjà cité de M. Bbclie.

COQU£Li;CIiE. 151

ûoncerne respectivement chacun de ces deux cas, commençons par indiquer quelques-uns des soins généraux qui conviennent chez tous les malades.

Soùis géfiéraux. — Au moment où la quinte a lieu, il faut employer toutes les précautions propres à la rendre moins fatigante, surtout pour les plus jeunes enfants. S*ils sont couchés, il faut se hâter de les faire asseoir sur leur lit; si on les laissait sur le dos, on les exposerait à mourir de suffocation, comme cela fut sur le point d'arriver à un enfant de cinq mois, observé par Guersent. Pendant toute la durée de la quinte, il •faut soutenir la tête du malade, en appliquant la main sur le front, et incliner la face en bas, afin que les mucosités s'édiappent facilement de la bouche, aussitôt qu'elles sortent des voies aériennes, et afin de faciliter le vomissement s'il y a lieu. Lorsque des mucosités visqueuses s*accumulent en abondance dans la bouche, il faut les retirer avec le doigt, si Ton voit que l'enfant a de la peine à les rejeter. On réussit assez souvent à abréger la durée de la quinte en faisant boire, si c'est possible, quelques gorgées d'une boisson tiède ou froide. Dans le même but, et aussi pour éloigner le retour des accès, on a conseillé l'application de compresses froides sur le sternum.

Les soins hygiéniques sont très importants, et le plus essentiel de tous est le changement d'air. Souvent, alors même que les enfants respiraient déjà un air pur, on voit une amélioration suivre de très près leur déplacement de la ville à la campagne, ou de la campagne à la ville, et même seulement d'un quartier dans un autre. M. Roche, pensant que les malades vicient l'air qu'ils respirent, en le chargeant de miasmes contagieux qui doivent aussi imprégner leurs vêtements, conseille le déplacement fréquent d'un lieu dans un autre, le changement de vêtements, leur purification et celle de l'air par des fumigations chlorurées. M. Blache dit toutefois qu'il n'a retiré aucun avantage de cette pratique.

Les vêtements de flanelle sont toujours utiles; quant à la température qu'il faut entretenir autour des malades, il ne la

faut ni trop cliaudc ni trop froide, et plutôt sèche qu'humide.

Traitement de la coqueluche simple. — Tous les observateurs exacts et consciencieux ont reconnu que, la coqueluche une fois déclarée, il était très difficile de la faire avorter et de l'empêcher do suivre son cours. Ceux qui se vantent de la guérir généralement en quelques jours par tel ou tel moyen ne font qu'afficher leur ignorance ou leur mauvaise foi, et comme on l'a dit avec autant d'esprit que de vérité, on ferait une longue liste des moyens réputés infaillibles dans le monde, qui échouent tous les jours dans le traitement de* cette affection. Ce n'est pas à dire cependant que toute médication soit inutile; on doit au contraire espérer, si elle est bien dirigée, en obtenir une diminution dans la durée el dans l'intensité de la maladie : c'est vers ce résultat qu*il fant tendre, en remplissant les diverses indications qu'elle présente dans son cours.

Ces indications sont en rapport avec chacun des éléments constitutifs que nous avons admis dans toute coqueluche. La première, par conséquent, a pour objet de combattre l'élément nerveux, c'est-«Vdire d'oter h la toux ce caractère spasmodique qui ne peut avoir sa source ailleurs que dans un état particulier de l'innervation de l'appareil respirateur. Pour remplir cette indication, il faut recourir^ à la médication stupéfiante et à la médication antispasmodique.

Parmi les stupéfiants, l'opium est celui auquel on a dû songer de préférence et qui a été expérimenté le plus souvent. Mais il s'en faut de beaucoup (|u'on en obtienne des effets aussi avantageux qu'on est porté à l'espérer à priori^ ou du moins on ne peut pas être définitivement fixé sur son utilité, quand on le voit tour à tour préconisé ou rejeté par des praticiens d'un égal mérite. S'il a été vanté par Stoll, Dewees, le doctair Meycr de Mendeii, d'un autre côté, Marcus condamne formellement son emploi, J. ^>anck lui trouve l'inconvénient d'abattre les forces, etBrachet, qui a fait un excellent travail, cou-

•enné en 1825 par la Société médico-pratique de Paris, sur l'emploi de l'opium dans les phlegmasies des membranes mulueoses, s'exprime de la manière suivante : c Les calmants de toute espèce ont été mis à contribution contre la coqueluche, Btrien ne prouve mieux l'impuissance de l'opium que les efforts le tous les praticiens pour trouver quelques moyens plus avanl^eiix. J'avoue que j'ai souvent essayé et varié de bien des Boières ce médicament, et que je n'en ai jamais obtenu un loecès assez complet et assez soutenu pour me permettre d'en présenter aucun résultat. Je n'ai rien trouvé non plus dans les nrteors qui puisse mieux satisfaire. Ainsi, je ne puis regarder Topiom que comme d'un secours bien secondaire contre cette ■shdie. n produit souvent un calme passager, de sorte qu'on peut y recourir; mais, avant de l'administrer, le praticien s'asnrera bien qu'il n'existe point d'inflammation générale, c'esthdire point de fièvre, et que, pendant les quintes de toux, le mg ne se porte pas avec trop de violence à la tête. Dans tous ss ns, il sera convenable de l'associer à quelque autre anti- Mismodique. »

Nous partageons complètement l'opinion de Brachet, telle le nous venons de la rapporter, et les principes qu'il conseille i suivre dans son administration sont parfaitement conformes a résultats de notre propre observation. Ainsi, nous pen- (ùB que l'opium est formellement contre-indiqué, lorsqu'il iste une complication inflammatoire et lorsque la congestion iphalique se produit avec trop de violence, soit en raison de ntensité des quintes, soit à cause du tempérament sanguin I malade ou de quelque autre disposition individuelle. Nous msons que l'opium est encore contre-indiqué par l'abondance » liquides bronchiques, parce qu'un de ses effets est de diinQer le besoin d'expectoration et la force musculaire nécesire à l'accomplissement de cet acte. Pour remédier à cet in- «ivénient,on conseille d'associer à l'opium l'ipécacuanha ouïes "éparations antimoniales, et de remplir ainsi deux indications 1 même temps; mais nous pensons qu'il vaut mieux les rem-

iih MALADUS Dm BBONGHIS.

plir Tune après l'autre, et n'employer l'opium que lorsqu'on a diminué l'élément catarrhal.

Les stupéfiants fournis par la famille des solanées doiv^ être en général préférés à l'opium. Comme celui-ci» ils ont aussi rinconvénient de sécher la gorge, de diminuer Texpeck)ration et de favoriser les congestions vers la tète; mais ils l'ont à un moindre degié, ot tout en stupéfiant la sensibilité, ils poi» sèdont en même temps une propriété antispasmodique plot prononcée. Des diverses solanées dont l'action est identique, h belladone est la plus employée, et son efficacité contre la coqueluche est assez grande pour qu'on la considère généralement comme un médicament spécifique. Hufeland lui a donné beaucoup d'éloges et veut qu'on l'emploie dès le début. Maig c'est surtout dans la période convulsive que tous les praticiens s'accordent à lui reconnaître les plus grands avantages. Le docteur Jackson, en Amérique, et MM. Guersent et Blacbe, en France, ainsi que beaucoup d'autres auteurs, ont insisté avec raison sur la nécessiti^ de continuer l'usage do la belladone jusqu'à ce que son influence sur la pupille soit apprécud)le, M. Trousseau donne ce médicament de la manière suivante : c Extrait de belladone, extrait aqueux d'opium, de chaque, 20 centigrammes; extrait de valériane, 2 grammes pour sehe pilules : en prendre d'une à quatre par jour. Pour les enfants qui répugnent à prendre des pilules, nous faisons composer le sirop suivant : Extrait de belladone, 20 centigrammes ; faites dissoudre dans sirop d'opium et de fleurs d'oranger, de chaque, 30 grammes : en prendre dans les vingt-quatre heures depuis une jusqu'à huit cuillerées à café (1). » C'est à cause de l'in* somnie que produit souvent la belladone que M. Trousseau conseille de lui associer l'opium et la valériane.

Comme on est souvent obligé pour obtenir de la belladone les efi'ets qu'on en attend, d'en augmenter graduellement la dose et de la porter quelquefois assez loin, on voit chez quel-

(1) Trousseau Qi Pidoux, t. I*', p. 22S, V édition.

GOQUSLUCHS. 155

ques enfants survenir, peu de temps après l'ingestion, un érythème général d'un rouge très vif et qui ressemble à une Kirlatine confluente. Nous avons été plusieurs fois témoin de ce fait qui est d'ailleurs bien connu de ceux qui ont expéri- Hienté l'action de la belladone à haute dose. Cette éruption se dissipe ordinairement en quelques heures ou même en quelques instants; elle est souvent le seul indice de l'action énergique de la belladone ; car nous l'avons vue survenir sans dè« lire, sans convulsions, sans narcotisme et simplement avec une dilatation des pupilles telle que le médicament la produit d'or* dinaire.

L'extrait de ciguë préconisé par Storck ne jouit pas, de nos jours, d'un grand crédit. Cependant M. Guersent recommande comme le meilleur de tous les sédatifs un mélange, à parties égales, de ciguë, de belladone et d'oxyde de zinc, en com« mençant par la dose d'un centigramme de chacune de ces substances qu'on donne trois fois par jour ; on augmente ensuite successiven^ent suivant Feffet qu'éprouve le malade. Mais ce sédatif a toujours, comme les autres, l'inconvénient de diminuer l'expectoration (1).

On a encore vanté parmi les stupéfiants l'eau distillée de laurier-cerise cohobée et non filtrée (Caron du Villards), et l'inspiration de la vapeur de cette eau, à la dose de h gram* mes pour chaque fuipigation (2).

L'efficacité dn l'acide hydrocyanique a été vantée outre mesure par les uns, contestée et niée par les autres. La cause principale de cette dissidence vient de la difiiculté d'avoir ce médicament non altéré et de le conserver longtemps au même degré de concentration. Souvent, quand on croit obtenir des effets considérables, on s'aperçoit que le médicament est presque inerte; d'autres fois, son action est plus énergique qu'on ne s'y attendait et l'on a à combattre de véritables acci-

(1) Diaitmnairê m 30 Tohimes, art. Coquxujcu.

(2) BuU9tm ii9 tkérçp.^ U UI, p. f 99.

dents. Ces inconvénients ne doivent pas le faire proscrire, mais ils empêcheront toujours d'y recourir de préférence à beaucoup d'autres moyens; et ce n'est qu'en cas d'ineflBcacité bien reconnue de la part de ceux-ci que l'acide hydrocyaniqae doit être employé avec toutes les précautions que commande son action énergique.

Parmi les antispasmodiques, il faut citer en première ligne le musc, l'asa-fœtida, la valériane, l'oxyde de zinc. L'odeur ou la saveur désagréable des trois premiers rend souvent leur emploi impossible chez les petits enfants; cependant le docteur Kopp prétend qu'en général les enfants prennent avec plaisir l'asa-fœtida associée avec quantité égale de mncilage et de sirop de sucre. L'oxyde de zinc se prend facilement en poudre à la dose de 5 à 10 centigrammes, toutes les deux ou trois heures, sans dépasser toutefois 1 gramme dans les vingtquatre heures chez les enfants de cinq à quinze ans. Chez les enfants moins âgés, il faut rester au-dessous de cette dose.

Les inhalations d'éther et celles de chloroforme ont été plusieurs fois tentées avec quelques succès. Répétées une ou deux fois par jour, sans dépasser tr.utefois le premier degré de l'anesthésie, dans l'intervalle des <iuintes, elles en diminuent la fréquence, l'intensité et abrègent la durée de la maladie. Employées au début d'une forte quinte, elles l'arrêtent parfois d'une manière surprenante et éloignent son retour.

La coqueluche, comme la plupart des névroses, parait soumise, dans la reproduction de ses accès, à une loi d'intermittence et de périodicité irrégulière, il est vrai, mais contre laquelle on pouvait, à priori^ penser que les médicaments antipériodiques ne seraient pas sans efficacité. Les préparations de quinquina ne paraissent pas jusqu'à présent avoir été souvent employées autrement que comme toniques vers la fin de la coqueluche. Il nous a semblé cependant que, dans la période couvulsive, il y a quelque avantage à associer le sulfate de quinine ou plutôt la quinine brute qui est infiniment préférable, chez les enfants (Trousseau), aux médicaments stupéfiants et

ttligpasmodiques dont nous avons parlé. Nous avons eu queli|iiefois l'occasion d'appliquer ces vues, et les résultats que ■OQS avons obtenus ont été satisfaisants.

Enfin, comme dernier moyen important à diriger contre rflément nerveux, nous parlerons des bains tiédes qui, d'après H.Blache, sont particulièrement indiqués, lorsque les symytômes nerveux dominent et qu'il n'y a que peu ou point de sommeil. Guersent conseille de les faire prendre à une température modérée, et jusqu'à deux fois par jour, s'il est nécessaire. On voit des enfants y demeurer pendant deux heures avec plaisir et sans fatigue, et les quintes de toux, incessantes avant le bain, rester suspendues tout le temps que dure l'immersion. Pour éviter les congestions sanguines vers la tête, il bot faire laver la face et le front avec une éponge imbibée d*eau froide qu'on peut ainsi laisser à demeure pendant un temps plus ou moins long sur le sommet de la tête. Il est inutile d'avertir que ce moyen ne devrait point être employé ou ae devrait l'être qu'avec la plus grande réserve, s'il existait, en même temps que la coqueluche, une phlegmasie des organes tboraciques.

Le second élément à combattre dans la coqueluche est l'élément catarrhal. Nous savons que cet élément domine dans la iremiére période, combiné avec l'élément phlegmasique, mais |a*il ne détermine encore à cette époque qu'une sécrétion peu dk>ndante de mucosités bronchiques, comme au début de Dotes les bronchites. Ce n'est que quelques jours après le déiral, surtout pendant et après la deuxième période, que, par me auscultation faite avec soin, on arrive souvent «i constater ime grande quantité de liquide dans les bronches, sinon penjant plusieurs jours de suite, au moins de* temps à autre et surtout lorsqu'une dérivation sécrétoire spontanée ou artificielle n'a pas encore eu lieu. Il est des cas où les bronches sont tellement engouées de liquides que la poitrine, sous l'oreille qui ausculte, ressemble à une marmite d'eau bouillante. Il est impossible de ne pas voir, dans ces cas-là, une indication for-

158 MAUDIBS DK MtONCHBS.

melle de remploi des évacuants une ou phisieun fois. C'est ce que ne négligea point de faire StoU dans des circonstaneei analogues et en particulier chez une petite fiUe dont il raconte l'histoire (1) et dont la respiration, dit-il, faisait un bruit comme Teau qui bout. Toutefois StoU, dans le cas qu'il rap* porte, employa les purgatifs de préférence aux vomitifs, peut* être à cause de la fièvre qui accompagnait la maladie. Quoi qu'il en soit, en l'absence de toute phlegmasie pulmonaire, nous ne voyous que de très grands avantages à prescrire les vomitifs, lorsque se présente l'indication que nous venons de poser, € l'expérience ayant constamment prouvé, dit Guersent, que ces évacuants éloignent et diminuent les quintes. » Laennec en répétait l'usage tous les jours ou tous les deux jours, mais il y aurait abus à faire ainsi en l'absence d'indication spéciale. Le vomitif le plus ordinaire est l'ipécacuanha, soit en poudre, soit en sirop. M. Blache voudrait qu'on lui préférft l'émétique, moins infidèle dans son action et très facile à fra^ tionner en doses aussi minimes que peuvent l'exiger l'flge et la faiblesse des malades. Lorsque pour remplir l'indication qui nous occupe, il parait plus convenable d'agir d'une manière moins énergique, mais plus soutenue, le praticien se rejettera sur les laxatifs, le sirop de rose pâle, le sirop de chicorée, la manne en larmes, l'huile de ricin, ou môme sur les purgatifs, tels que le calomel, le jalap, la rhubarbe, etc. C'est dans le même but ({u'il sera souvent utile d'appliquer et d'entretenir un vésicatoire au bras en employant los modes de pansement les plus propres à favoriser une suppuration abondante, avec le moins possible d'inflammation et de douleur.

Le troisième élément, l'élément inflammatoire, exige-t-ildans la co(iueluche simple l'emploi des antiphlogistiques et des débilitants? En général, l'emploi de ces moyens doit être extrêmement restreint et fort modéré. Dans la première période, où

(i) Médecine f^rat.^ p. 158, édition de VSncydopédie des sciences médieales.

ttément est le plus prononcé, les sai^ées sont très rareit nécessaires.

[faudrait qu'aux signes locaux de bronchite s'ajoutassent symptômes fébriles réellement intenses, ou qu'on eût ire à un enfant très pléthorique pour pratiquer une saile ou appliquer des sangsues. Il faut en général se contenter tisanes délayantes, adoucissantes, de la diète et du repos, us la seconde période, les saignées sont encore plus rarent indiquées. Elles ne sont permises que pour remédier aux {gestions céphaliques ou pulmonaires qui, chez les enfants 18 sanguins, s'entretiennent sous l'influence des quintes et e l'on doit craindre de voir amener des accidents plus ioutables. Enfin, dans la troisième période, si justement pelée adynamique, les saignées n'auraient que de fort maus résultats.

Il est probable que Marcus, qui a tant vanté les émissions gaines, n'en a retiré de grands succès que parce qu'il avait ire à une forme particuUère de coqueluche. L'expérience ppuvé qu'en général elles ne diminuent point les quintes ue parfois elles prolongent la durée de la coqueluche en mentant la faiblesse du malade.

^tre les moyens que nous venons d'indiquer, en mettant * emploi autant que possible en rapport avec chacun des oents propres à la coqueluche, il nous reste encore à parler fuelques autres médications qui ont été préconisées par des îors recommandables.

luelques faits recueillis par MM. Thomson, Chevalier, imas Adam {Gazette méd. de Londres^ t. UI, p. Â6, et Gaz. i. de Parisy 1833, p. 862), Ferrari et Ambrofiis, Boccardi, indini, Mattura, Fabronne, Durando, Gombette et Vae (1), ont paru prouver que la vaccination avait réussi iK)ur ëger la durée de la maladie. Mais les observations nomuses de Constant ont démontré que généralement ce moyen

) Gazette médicale de Paris, 1834, p. 539.

100 MALADII8 MB BMOMCHIS.

est sans efficacité (1). M. Blache a observé les mêmes insuGcés, et nous-méme, pendant notre internat à l'hôpital des EnfiuOi malades, nous n'avons jamais observé de changements heurem survenus sous l'influence de la vaccination.

La pommade d'Autenrieth ne possède certainement aucona propriété spécifique. Elle a pu avoir de très grands succès dans quelques épidémies et dans des circonstances particulières; mais généralement ses effets sont analogues à tous ceux qu'on peut obtenir par des révulsifs cutanés suppuratifs . L'indication de son emploi nous parait assez précise quand l'élément catarrhal exige une dérivation énergique et persistante; mais plus encore que le vésicatoire, ce moyen est capable, chez les jeunes enfants surtout et chez les individus très irritables, de produire une excitation vive, de l'insomnie et quelquefois même un mouvement fébrile plus ou moins intense. Enfin, un inconvénient beaucoup plus grave,c'est qu'il n'est pas toujours facile de limiter son action et, alors même qu'on cesse les frictions, on voit des ulcérations profondes succéder aux pustules, s'étendre jusqu'aux os et aux cartilages de la poitrine; la carie et une suppuration abondante en être la conséquence et amener la mort. Si l'on croit devoir néanmoins employer la méthode d'Autenrieth, voici de quelle manière on procède: on fait faire une pommade avec axonge, seize parties; émétique, une partie; on frictionne trois fois par jour l'épigastre avec gros comme une noisette de cette pommade, en continuant jusqu'à la production de pustules dont la forme rappelle les pustules varioliqucs ; on guérit les ulcérations qui succèdent aux pustules avec une décoction de fenouil ou de ciguë. M. Luroth fait frictionner la base du thorax et emploie une pommade plus active; car, au lieu d'une partie d'émétique pour seize d'axonge, il en fait mettre deux ou trois pour les plus jeunes enfants, et jusqu'à quatre à cinq, passé l'âge do six ans.

(1} Bulletin gén, de Ihêrap., iS^^i.

COQUELUCHE. Ittl

M. le docteur Gibb a préconisé radminislration à Tintérieur de l'acide nitrique très étendu d'eau. Dans un veiTO tfeau forteroenf sucrée, on ajoute peu à peu assez d'acide pour arriver à donner à ce mélange l'acidité du suc de citron pur. Cette quantité doit être prise en trois ou quatre heures pour QB adulte. Les enfants doivent en prendre une cuillerée à dessert toutes les heures, et les très jeunes enfants une cuillerée à café toutes les heures. M. Gibb n'a pas encore trouvé d'inconvénients à l'emploi de ce moyen (1).

Un médecin anglais, M. Little, a vanté les frictions avec l'essence de térébenthine (2). M. Blache, qui a expérimenté ce moyen, a observé sous l'influence de l'éruption érythémateuse ou vésiculeuse qui en résulte, une diminution dans les quintes; mais ces faits sont encore peu nombreux et la science attend de nouvelles recherches sur ce point.

Le docteur Wachtl (de Vienne) (3) dit avoir employé avec un grand succès la cochenille, déjà préconisée en Angleterre, chez plusieurs enfants atteints de coqueluche, et cela i tous les stades de la maladie. Ce praticien fait dissoudre dans 200 grammes d'eau bouillante, 1 gramme de cochenille, même quantité de bi-tartrate de potasse et 30 grammes de sacre, et donne trois fois par jour une cuillerée à café de cette infusion ; suivant les cas la dose peut être portée plus loin. Un médecin de Lyon, Levrat-Perroton, a préconisé récemment l'emploi de l'alcaU volatil d'après la formule suivante : Eau distillée de laitue, 125 gammes; eau distillée de fleurs d'oranger, 8 grammes ; sirop de pivoine, 30 grammes; sirop de belladone, 8 grammes; ammoniaque liquide, 6 gouttes. On Cait prendre cette potion par cuillerée d'heure en heure. Les faits cités par Levrat semblent bien prouver l'eflicacité de cette médication; mais on remarque que des stupéfiants entrent dans la composition de la formule, et il est permis de revendi-

(1) BuUetmdethér.,iS:y*y p. 444.

(2) GaseUeméd. de Paris, 183i, p. 506.

(3) Gazette des Mpit., 1850, p. 432.

quer en leur faveur une partie du succès mis sur le compte de rammoniaque.

M. Watson (1) pratique des cautérisations de la glotte puur calmer les accès de toux et de suffocation. 11 se sert du nitrate d'argent à la dose do 2 granmies pour iO granunes d'eau. 0 touche, tous les deux jours, d'abord le pharynx, puis la glotte elle-même. 11 tient rigoureusement les malades dans une chambre bien chauffétt et bien ventilée, jusqu'à ce que lei quinU's aient disparu. Ihiis il donne des toniques et fait changer d'air. Suivant ce médecin, avec ce mode de traitement, la coqueluche nr dure pas plus de quelques semaines, et n*a pas plus d'intensité qu'un rhume.

Dernièrement les journaux de médecine ont parlé de l'iafluence de certains produits aériformes qui se dégagent daw les usines à gaz contre la coqueluche. D'après une note inséréf dans h Bulletin de thérapeutique (1850, p. 3A5), l'usage s'est établi depuis quelque temps dans les usines à gaz d'aïuener dans ers établissements des enfants et |>arfois même des adultes atteints de coqueluclie ou d'affection catarrhale défi bronches, pour y être soumis à l'action des produits gazeux qui se dég«igent pendant certaines opérations. Cet usage est fondé sans doute sur l'observation de quelifues effets favoi*abIeft.

Dans ces usines on se sert de chaux humide, à travers la* quelle le gaz|)asse pour être purifié, et la vapeur qui $en échappe au moment oii Ton change cette chaux, est extrêmement stimulante, étant un mélange d'hydrogène sulfuré, de s(^l volatil d'ammoniaque, et probablement de sulfo*cyaiio* gène. Os évaporations paraissent avoir été bienfaisantes ei provofiuant vhvT b^s malades le rejet d'une grande quantité de mucosités, il y a toute apparentée, ainsi (|U(^ le fait remarquer M. iVt'smartis, que ce résultat est du en particulier à l'actioa du soufre; r'i.»st un fait digne (faltirer Fattentiun des prati<i«»ns.

(I) Bulletin de thcrap., 1S50, p. 326.

COQUELUCHE. IdS

Tels sont les principaux moyens qu'on peut diriger contre U o(xiueluche. Si maintenant^ au lieu de les étudier isolément, nous voulons résumer le traitement de la coqueluche pendant toute sa durée, nous pourrons établir les règles suivantes, dont le praticien n'aura qu'à varier l'application, suivant les circoastances.

V* Période. — Régime et traitement ordinaire d'upe bronchite d*une certaine intensité, ou, pour mieux dire» d'une fié>Te catarrhale. Rarement des émissions sanguines.

3" Période. — Stupéfiants, parmi lesquels la belladone mérite la préférence, associée à l'opium, à la valériane et au âttlTate de quinine. Musc, asa-fœtida, oxyde de zinc, d'une utilité secondaire en général. Indication fréquente de combattre rélément calarrhal par des voipitifs, des laxatifs,» et même des révulsifs cutanés, surtout par le vésicatoire. Très rare- [Qcat émissions sanguines, opportunes pour remédier aux (cogestions et prévenir les inflammations. Régime des malades apyrétiques.

3' Période. — Suspiension des sédatifs. Les évacuants sont encore quelquefois nécessaires. Indication formelle des toni«ques et d'un régime analeptique.

Traitement de la coqueluche compliquée. — Les accidents ner\'eux doivent être combattus par les mêmes moyens que s'ils étaient idiopathiques. On s'attachera à distinguer, autant que possible, s'ils sont le résultat d'une simple irritation ner* veuse, ou s'ils se lient à une lésion de circulation (hypérémie pu phlegmasie) produite par l'arrêt du cours du sang veineux pendant les quintes. Dans le premier cas, les antispasmodiques sont plus spécialement indiqués ; tandis que, dans le second, il ne faut point hésiter à recourir aux émissions san«> guines, aux révulsifs sur le gros intestin, aux vésicatoires aux jambes, etc. Dans tous les cas de coqueluche intense, le praticien doit être sur ses gardes et combaUre les accidents ce-* rébraux, aussitôt que le moindre symptôme peut en faire craindre l'invasion . Nous nous attacherons plus tard à bien

16& MALADIES DES nnONCilES.

décriro leurs prodromes, qu'il est de la plus haute importance de ne pas méconnaître; car il est extrêmement difficile de (guérir ces accidents, quand une fois ils sont déclarés. Nous avons fait obsen^er ailleurs que leur gravité est presque toujours aupnentée par leur coïncidence avec des phlegmasies viscérales, déjà très graves par elles-mêmes le plus souvent.

Ne pouvant précisément déterminer le point où le catarrhe pulmonaire devient, par son intensité, une véritable complication, nous avons tout à Theure fait ressortir les indications tirées de l'élément catarrhal : il est donc inutile de répéter ce que nous avons dit des vomitifs, des purgatifs et des révulsifs cutanés ; on comprend que ces moyens seront d'autant plus nécessaires que l'état catarrhal aura passé de l'état d'élément à celui de complication. Si la coqueluche est compliquée d'un catarrhe intestinal, il faut savoir qu'il est des cas où ce catarrhe doit être respecté, et d'autres où il faut le combattre. On le respectera, s'il n'est pas assez intense pour affaiblir le malade et aggraver sa position, s'il n'est pas accompagné d'inflammation, s'il paraît produire une révulsion s<ilutaire sur rélémenl catarrhal bronchique. Dans les circonstances opposées, il faut le combattre, soit par des purgatifs qui agissent suivant les lois de la médication substitutive, soit par des astringents, soit par des antiphlogistiques. Dans tous les cas, il faut faire en sorte que le flux intestinal ne soit pas trop brusquement suspendu, de peur que la supersécréticm bronchique n'augmente, et il est toujours bon, dans ce cas, d'établir h la peau une révulsion suppurative.

Nous avons dit que la plus redoutable des phlegmasies qui compliquent la coqueluche est la pneumonie. Cette maladie, insidieuse dans son début, comme h» sont toutes les pneumonies lobulaires, l'est encore plus ici dans les cas où l'élément caUirrhal étant très prononcé, les rAles bronchiques à grosses bulles n^ndent le diagnostic obscur et difficile, en masquant les bruits propres à l'inflammation du parenchyme; aussi

Eiat-il se tenir sans cesse sur ses gardes. On peut être à peu près certain qu*il existe une pneumonie quand, avec des li- ({aides bronchiques très abondants, existe une fièvre qui ne se lie i aucune autre maladie apparente. II ne faut point hésiter alors dans l'emploi de tous les moyens propres à combattre la jAeumonie lobulaire, et en suivant les principales règles que nous établirons dans le chapitre consacré à cette maladie. Il bot immédiatement suspendre Tusage des stupéfiants; il n'en est pas un seul dont il nous paraisse, dans ce cas-là, convenable de continuer l'usage, et d'ailleurs l'élément nerveux et spasmodique étant presque toujours, comme nous l'avons dit, momentanément absorbé et étouffé par l'état phlegmasique, les ^upéfiants seraient tout à fait sans objet, en même temps ça'ils auraient tous les inconvénients qu'on leur connaît dans las inflammations pulmonaires confirmées avec état catarrhal des bronches.

Les hémorrhagies nasales ou autres sont rarement assez X)nsidérables pour exiger un traitement particulier. Elles peuent quelquefois autoriser l'emploi des émissions sanguines, fin de diminuer la congestion veineuse qui accompagne les ointes. Si elles sont abondantes et afTaihlissent le malade, il lut porter sur l'organe qui en est le siège les astringents dont ippllcation est possible.

Les hydropisies se dissipent ordinairement quand les quintes at disparu et à mesure que les malades réparent leurs forces. Q peut faciliter la résorption par les diurétiques, les diapho- ^tiques, mais surtout par les toniques et le régime analeptique (16 nous avons dit convenir dans la dernière période de la Mjueluche et dans la convalescence.

Lorsque la coqueluche règne épidémiquement, son trailelent offre souvent de grandes difficultés au début de l'épi- §mie ; car les méthodes de traitement qui réussissent le mieux ins certaines circonstances sont sans effet dans d'autres, et ce est qu'après quelques tâtonnements qu'on arrive à connaître

le génie pro|Nre à chaque épidémie, et par craséqnent le mode de traitement le plus convenable.

Dan» certaines épidémies, on obsene une réaction forte on des complications inflammatoires qui indiquent les émissions sanfi^uines, tandis que dans d'autres où Tétat catarrhal, local ou général, est plus prononcé, on réussit surtout & l'aide des vomitifs et des purgatifs. Assez souvent à la coqueluche épidémique s'ajoute un état fébrile à type tierce ou quotidien ; les fébrifuges sont alors particulièrement indiqués. Enfin, il est des épidémies très graves dans lesquelles ta maladie offre des caractères de malignité, une marche irrégulière, des symptômes incohérents, de l'ataxio, etc. ; il faut alors recourir aux toniques et aux antispasmodiques, et se défier des symptômes en apparence inflammatoires, parce que les émissions sanguines qu'ils paraissent exiger sont souvent inutiles ou même nuisibles, comme nous avons dit que l'observa Ozanam dans Tépidémie de 1815.

La prophylaxie de la coqueluche, comme celle de fa plupart des maladies contagieuses, consiste principalement à soustraire les enfants h l'influence de toutes les conditions qui déterminent ou favorisent la transmission du m<il. Il faut surtout empêcher que l'enfant sain ait av(»c un enfant malade des rapports intimes t(»ls qu'en amènent le jeux, les caresses, les embrassemcnts, la réunion dans un même lit, à une même table, l'agglomération dans les écoles, h»s pensionnats, les salles d'asile, etc. Les communications indirectes doivent aassi être évitées autant que possible. Ainsi toute personne qui donne à un enfant malade des soins (»t des ciresses, doit être regardée comme capable de transmettre la maladie. Rosendit avoir transporté la coqueluche d'une maison dans une autre, et quoique des faits analogues soient très rares, cependant il n'est pas permis de les nier.

Dans les épidémies de coquc^Iuche, comme dans toutes, le moyen le plus sûr de s'en préscr\Tr est de quitter le Keu fpi'on

MALilDlES DU POUMON. 167

habile pour on autre oii l'épidéniic no rè{rnc point. C'est surtout dans ces circonstances qu'il faut employer avec soin toutes les précautions que nous venons d'indiquer.