ANGINE LARYNGÉE PSEUDO-MEMBRANEUSE, OU CROUP

On doit r<^server le nom de croup h une inflammation spédfique de la mu(|ueuse laryngienne, caractérisée par la production d'une pseudo-memhrane étalée sur cette muqueuse. Celte définition nous fait voir qu'il y a deux choses k considérer daw le croup, l'inflammation et la production pseudo-membraneuse. Mais il faut remarquer (|ue si la seconde est essentielle, indii^ pensahie pour caract «Miser la maladie, la première, bien qu'elle soit très |)rohahlemenl une rondition nécessaire de l'autre, peul n'exister (ju'à un faihle degré et ne laisser sur le cadavre (|ue drs Iracrs peu apprrciahh's. Enfin, si l'on remarque que les muscles de la glotte, surtout ceux des cordes vocales, élanl sous-jacents à la mucpiense affeclée, peuvent facilement participer à son ii'rilaliou, un concevra comment, dans beaucoup de cas, le cruup peul s'ac((nupa^iier d'un état spasinodique de ces divers muscles, (^esl ce (fu'ont admis déjà les auteurs qui ont n^cniinu que tous les symptômes ne pouvaient pas toujours s'explicpier uniquement par la phlegmasie, ni par la présence» des fausses membranes, et qu'il fallait admettre un état spasinodique, en un mot, un élément nerveux.

Cette manière de concevoir le croup comme un état morbide complexe nous permet de tracer immédiatement les différcnces qui sé|»arent le croup véritable du faux croup. Dans V premier, rélénient pseinlo-iïKMnhraueux est constant ; dans l«^

CROUP. ili

bcond il manque toujours : voilà la différence. Dans le premier A dans le second, il y a toujours un état inflammatoire; dans t premier, il y a quelquefois un état nerveux qui ne manque jmais dans le second : voilà les ressemblances. Si ensuite, comme Font fait quelques auteurs, on ne voulait voir entre ces dtm maladies autre chose qu*une différence dans Tintensité àè l'élément inflammatoire, nous croirions répondre victorieulement à cette opinion, en disant : que l'intensité de Tinflam- Mtion n'a point une influence évidente sur les deux autres iléments; qu'elle peut être très faible là où l'élément pseudomembraneux et l'élément nerveux sont très prononcés ; et rédproquement, qu'elle peut être très intense, sans pour cela gnener la production des fausses membranes ou un état spasnodique des muscles du larynx. C'est donc, suivant nous, ne différence dans la nature de l'inflammation, et non dans Ion intensité ; c'est, en un mot, une véritable spécificité qui èstingue le croup des faux croups et des autres espèces de de laryngite.

La spécificité du croup semble encore prouvée par les rapports qu'il présente avec plusieurs maladies dont la nature spécifique est universellement admise. M. J. Garin, de Lyon, dans un mémoire très bien fait ^ur l'opportunité de la trachéohnnie dans le croup (1), a vi^ché à prouver cette analogie en rappelant que cette maladie, ainsi que les fièvres éruptives et la coqueluche, est contagieuse, souvent épidémique, n'atta- }ue en général qu'une fois le même individu dans le cours de tt vie, et sévit de préférence dans le premier âge. L'auteur fait ttcore remarquer que le croup se développe assez souvent dans e cours ou pendant la convalescence des exanthèmes fébriles; [ne ces deux espèces de maladies régnent quelquefois épidéaiquement à la même époque ou à peu de distance Tune de 'autre.

(I) ThéMt de Paris, 1844, b^ 20.

Caractères anatomiques.

Les fausses membranes présentenl de nombreuses variétéi dans leur siège, leur forme, leur épaisseur, leur consistanoe et leur mode d'union avec la muqueuse qui les a sécrétées.

Lorsqu'elles existent dans le larynx seul, tantôt elles occupent presque toute la cavité de cet organe, tapissant ses parois, et s'enfonçant dans ses ventricules ; tantôt on ne trouve que des lambeaux membraneux dans plusieurs points de son éten* due. Dans ces divers cas, le plus important est celui dans lequel } les fausses membranes recouvrent comme d'un feuillet supplémentaire les cordes vocales inférieures, parce qu'elles diminuent la capacité du larynx dans l'endroit où l'espace est primitivement plus étroit, c'est-à-dire au niveau de la glotte proprement dite; et si, dans ce cas, la concrétion est épaisse, les accidents ont une marche promptement funeste. Rarement le larynx seul est le siège des concrétions couenneuses; le plus souvent celles-ci existent en même temps, soit sur les parois du pharynx et de l'isthme du gosier, d'où elles tirent leur origine , soit dans la trachée-artère et les bronches où elles se sonl propagées, envahissant ainsi, à la manière des érysipèles, ces diverses parties de proche en proche et de haut en bas.

Quant à leur forme, les fausses membranes dans le lar\nx se moulent sur les saillies et les anfractuosité^, et forment un tout continu analogue à la doublure d'un vêtement, ou bien elles constituent des plaques disséminées. Dans la trachée el les bronches, elles ont tantôt la forme tubulée, tantôt la forme de bandes longitudinales ou de filaments arrondis dans les dernières divisions de ces conduits.

L'épaisseur et la consistance des fausses membranes ne sont pas moins variables. Quelquefois minces comme la membrane externe de l'œuf, elles sont ordinairement plus épaisses. Cette épaisseur va quelquefois jusqu'à 2 millimètres. Dans la plupart des cas, elles sont d'une consistance ferme, analogue et même supérieure à celle du blanc d'œuf coagulé parla coction;

cHorp. '^73

4ans d'autres, au contraire, elles sont molles et ilidluentes, ressemblent plutôt à une couche de mucus épais et visqueux qu'à une véritable concrétion couenneuse. Dans ces derniers cas on s'étonne, à l'autopsie, que le passage de la colonne d'air et les efforts de toux n'aient pas suffi pour déplacer cette couche à demi concrétée; et cependant on est obligé d'admettre qu'elle a constitué un véritable croup. La couleur des fausses membranes est blanchâtre ou jaunâtre; leur face contiguë à la muqueuse est quelquefois piquetée de petits points rouges, d'autres fois parcourue de lignes rougeâtres. Enfin, elles n'offrent pas toujours un aspect homogène. Souvent elles sont composées de petits flocons arrondis, agglomérés, opaques, disséminés dans une trame plus claire et plus transparente.

Leur adhérence est plus forte en général dans le larynx que dans la trachée, et surtout sur les bords de l'orifice supérieur, sur ceux de la glotte et dans les ventricules que sur les parties planes de la cavité laryngienne. C'est surtout dans la trachée qu'on les trouve souvent flottantes, fixées seulement par quelques points à la surface de la muqueuse, et baignées entre deux couches de matières muqueuses et puriformes ou floconnées. < Cependant, dit Guei-sant, j'ai trouvé plusieurs fois la concrétion intimement adhérente à la face intérieure de la trachée-artère; la membrane muqueuse, sèche, offre alors des stries longitudinales et des points rouges, qu'on ne retrouve pas aussi constamment lorsque la concrétion pelliculairc est flottante, et la surface de la membrane lubrifiée par des mucosités. Les points, rouges pénètrent quelquefois dans le tissu même de la concrétion plastique, et ne sont pas le produit de simples taches sanguines, car elles persistent après la macération dans l'eau. Ces petits points sont sans doute le commencement de ces linéaments vasculaires, qui ont été indiqués par quelques observateurs (1). »

(I) Art. Croup, IHct. de méd. en 30 vol. — Voyez aussi le mémoire de M. Blache, Arch. gén. de vtéd., l. WII.

i7h MALADIES m: LARY5X.

Les caractères chimiques clos pseudo-membranes sonlasset constants. Elles sont insolubles clans Teau, même chaude. Lei acides minéraux affaiblis les crispent et les durcissent. Aa contraire, Tacide acétique, Tammoniaque et les alcalis liquides les dissolvent et les convertissent en un mucus difflueot et transparent. Le nitrate de potasse dissous a la même actioa. Enfin elles fournissent par Fincinération du sulfate de chaa et du carbonate de soude.

L'état de la muqueuse sous les fausses membranes ou daoi le voisinage indique presque toujours qu*il y a inHammatiog de cette membrane. Ainsi on constate de la rougeur le |ihii souvent pointillée, de r«*paississement, un certain degré de ramollissement, un aspect moins lisse et moins poli, comme si l*on avait gratté légèrement la surface, et enfin qiielquefoil de véritables én>sions. Mais dans beaucoup de cas, Tmflanuution laisse des traces moins évidentes, et dans quelques-uni fl est permis de mettre en doute son existence pendant la vie.

Outre les lésions qu'on trouve dans le larynx, on en rea* contre situvent d'analogues, suit dans les cavités gutturales, soit dans les bronches. Les travaux de HM. Bretonneau, Guersant. Trousseau, (lendnm, ont bien établi dans ces dernien temps que le croup était à (»eu près constamment précédé d'angine rouenn**use. Aussi, «i Tautopsie, truuve-t-on souvent les traces de c^'tte maladie; quelquefois elles ont disparu, soit parce qu»^ la maladie a été combattue )>endant la vie par des applications topiques qui ont détaché les fausses membranes, soit pane qu'à mesure que l#^ croup s'»*st développé, l'angine a disparu spontanément. Outn^ les fausses membranes que nous aviins dit existi^r quelqu*;fois dans les bronches, ces conduits p**uvent aussi pr»'*sent»T d»^ traces d'innammation. Enfin le poumon lui-mém»* n'»*>t presque jamais exempt d'altérati(ms. Si l»* croup a eu un»* man* he très rapide, on ne trouve ordinairein^^nt dans c»*l orjran»* qii^ tW l'engouement et de Tempbysèrae v/^sit ulairt» h'm »*nt, ^^r^ls «1»» l'asphyxie. Mais si le croup a duré plus lonjrtemps, -iirti»nf si la vie du sujet a été pro-

Migée par le secours de la Irachéotomie, on Irouve presque ft^jours des traces de pneumonie, et c'est cette maladie qui, kun ces circonstances, devient assez souvent la cause véritable it la mort. U est inutile de nous étendre davantage sur ce snjet, parce qu'il s'agit de complicatioi)^ et non pas du croup lUHDfiéme; nous aurons d'ailleurs occasion d'y revenir.

Causes.

L'âge prédispose d'une manière très marquée au croup. lUre cher les nouveau-nés, cette maladie commence à devenir fréquente vers les approches de la première dentition ; mais eDe Test surtout d'un à sept ans ; elle diminue ensuite de huit à quinze ans. Passé cet âge, elle s'observe encore quelquefois, comme l'ont prouvé MM. Bretonneau, Louis, Cartaud ; mais b fréquence des cas de ce genre est peu considérable en comparaison de celle qu'on observe dans l'enfance.

Voici un relevé emprunté au cours de M. Andral (janvier 1886) sur l'influence de l'âge.

A6B. MOmmB »ES SOIRS.

!l mois 1 j

3 mois 1 f «4

5 mois f (

de 5 à 13 mois iS )

De là S ans 61

De 2 à 3 45

De 3 à 4 54

De 4 à 5 42

De 5 à 6. 29

De 6 à 7 29

De 7 à 8 3

De S à If 6

De 11 à 15 7

De 15 à 30 13

De 80 à 50 10

De 50 à 70...,«, 12

Totaux 332

Quoique, sous le rapport physiologique, il n'y ait pas de

grandes différences entre les enfants de l'un et de l'autre seie, rexpérience paraît avoir démontré que le sexe masculin pré> • dispose davantage au croup que le sexe féminin. Ainsi les relevés empruntés par Guei^sant à BfM. Bretonneau etTroussen donnent la proportion de 57 garçons pour 28 filles.

M. Trousseau afiiit une remarque très intéressante surl'ia» fluence de Tàge combinée avec celle du sexe. Ainsi sur ub total de 30 cas observés jusqu*en septembre 18S4 et dam lesquels la trachéotomie fut appliquée, M. Trousseau n'a compté que trois enfants du sexe féminin sur vingt-quatre qui avaient moins de cinq ans, tandis que sur six sujets âgés de cinq à vingt-six ans, il n*y avait qu'unseul garçon et cinq fille8.Il semblerait par là qu'avant cinq ans le croup est plus commoi chez les garçons, et que plus tard c'est le contraire. Toutefois ce rapport n'est pas complètement confirmé par les recherche! de MM. Bretonneau, Louis et Cartaud ; les cas de croup chei les adultes réunis par ces trois observateurs donnent un total de 26 cas, dont 15 hommes et 11 femmes. Malgré cette diCférence, on nmian|uera qu'en définitive la prédominance du sexe masculin <*st m«>ins marquée dans l'âge adulte que dans l'enfance.

En admettant, t^n résumé, que le sexe masculin est plus SiUivent affecté, nous pensons qu'on doit l'attribuer moins à rinflnenc»^ dinM't»» du sexe «ju'à celle des causes occasionnelles, du froid surtout, qui s'exerce plus facilement sur les garçonsà caus*^ d«» It^urs habitudes moins sétlentaires et des soins peutètrt^ moins minutieux dont ils simt l'objet dans la famille.

Les conditions individu'*ll»*s n*latives à la constitution, au tempénunent. aux habitudt^s hygiéniques, ne sont pas sans influence sur la prinluction du croup. On a remarqué, en effet, que oett»» inaladi»^ sursirent plus ci»nimunément dans la classe du |HnipU\ «;hez les ^^nfants mal vt^tus et mal soignés. Une constitution atlaiWi»' iwiniit ;tussi y pr^^li^fM^ser. Cependant c'eslen delioix d»"> indi\idu^ qu»- paraiss^Mit r»'"sider les causes les plus acti\»"> «lu rPMij».

Kn eft^t, C'^l dans l^.-s f*a\s fn»ids, tempérés et humides,

foB Tobserve le plus fréquemment, et presque jamais dans i pays chauds. 11 est fréquent sur les bords de la mer et des et, ou dans l'intérieur des terres et des vallées humides, ffe dans les plaines et les montagnes où l'air est sec. 11 est ra de grandes villes, dans le nord et le centre de la France, h ron n'observe plusieurs cas de croup dans l'espace d'une née. On doit donc le considérer comme endémique dans ertaines localités, tandis que d'autres en sont complètement oemptes.

Dans ces localités le croup se présente le plus souvent à l'état {[poradique, mais aussi quelquefois avec la forme épidémique. Minairement ces épidémies sont restreintes et n'attaquent fÊ$ un très grand nombre de sujets. D'ailleurs c'est surtout quand il est épidémique que les connexions du croup avec l'angine maligne sont évidentes, et c'est dans les mêmes circongtances que le caractère contagieux de ces deux maladies ne aurait être mis en doute. Des faits nombreux démontrent la contagion du croup ; pour s'en convaincre, on n'a qu'à lire foQvrage de M. Bretonneau sur la diphthérite, et le mémoire de M. Gendron, dans le Journal des connaissances médicochirurgicales (2* année).

H. Berchoux a vu à Lyon, pendant le mois de juin de 18il e croup se manifester presque en même temps chez cinq petits infonts dont quatreh abi^ent la même maison^ et le cinquième me maison voisine, ayant des rapports habituels répétés pluieurs fois par jour. Bien que ces faits ne soient pas assez tombreux pour former une masse imposante, ils indiquent ssez évidemment l'intervention du principe contagieux pour [ue nous nous croyions autorisé à reproduire ici quelques télails qui nous ont été communiqués par notre confrère. Le crémier malade auprès duquel il fut appelé avait éprouvé, [eux mois auparavant, tous les phénomènes de l'angine striluleuse dont on avait fait justice à l'aide des évacuants. Le lébut du vrai croup fut marqué chez lui par une toux d'abord égère, avec gêne de la respiration et difficulté de la déglutition.

Le lendemain, la respiration devint extrèmonient |»éiiifale, anxieuse ; la toux revenait par quintes et produisait de véril» ' blés accès d'étouffement. Cette toux n'était plus rauque, eb était voilée et semblait, pour ainsi dire, profonde, intérieun, comme si un obstacle l'avait empêchée de se traduire a dehors. La face était animée et laissait voir une légère teiile bleuâtre qui indi(]uait l'imminence de l'asphyxie. Pendant ki accès, qui étaient assez rapprochés, l'inquiétude était extrême; si alors on appliquait l'oreille sur la poitrine, on percevait i peine les bruits respiratoires, ils étaient masqués par le fand laryngien. En faisant ouvrir largement la bouche du malade, on voyait une couche pseudo-membraneuse très épaisse qii recouvrait toute l'arrière-gorge. Après avoir £ait appliquer (|uelques sangsues au niveau de la fourchette stemale, on administra 5 centigrammes de tartre stibié. L'intolérance araeoi plusieurs vomissements, mais sans expulsion de fausses membranes. Le soir, les accès se succédèrent avec une grande pi^omptitude, la coloration bleuâtre de la (ace devint très pro- ' noncée. On proposa la trachéotomie, qui ne fut pas acceptée par les parents. La mort arriva dans la nuit, vingt-quatre heures après Tinvasion (l«»s premi«Ts accidents graves.

('.liez le second malade, les mêmes symptômes se présentèrent, avec cette difTérence toutefois, qu*ils furent moins effrayants et surt(»ut moins rapides. Pendant les premiers temps le malade n*aicusa (|ue de la toux et un mal de gorge assez intense. Ce ne fut qu(' le sixièiuf jour qui' la tt>ux prit le caractère croupalaveo sutforation. Qu(.*lques heures après, lorsque le médecin fut appelé, Tt^nfant était dans un état d'agitation indicible; il faisait des efforts incroyables pour respirer. La face était hvide, le re>:ard tixe et haganl; l'application des sangsues à la |iartie supérieure du sternum ne pHnluisit aucun amendemeot, et Tadministration de Tipécacuanha ne détermina pas de vomissements. Ia' malade ne tanla |kis à succomber.

Le trttisit'iur inala«l«.* se plaignit de toux et de gène dans la respiration à Tépoque où le précédent fut obligé de s'aliter. Le

CROL'I*. 379

IBxième accès fut suivi de vomissements copieux qui favori- ||eiit rexpectoration d'une grande quantité de fausses mem- Imes; l'amélioration suivit de près. — Quant aux deux IpfuiU qui furent atteints les derniers, les phénomènes diphl^ilitîques furent loin d'être aussi violents que chez les autres ; ppdques évacuants suffirent pour prévenir cette gravité. ..Hœ dernière condition qui favorise le développement du poup, c'est de n'en avoir jamais été atteint. Le croup est un^ |0 ces maladies qui n'atteignent presque jamais le même sujet Imx fois daiis le cours de s^ vie, et c*est un nouveau point de pwemblance entre lui et beaucoup d'autres maladies con- ||(peu3es. On entend dire tous les jours dans le monde, et plme par des médecins, que le croup s'est montré plusieurs fois chez le même sujet; mais ces assertions sont généralemest fausses, et les meilleurs observateurs de notre époque admettent que la première atteinte du croup, quand on en fmiU préserve ordinairement d'une nouvelle atteinte pour rifenir. Nous verrons bientôt que les assertions contraires se ^apportent à la laryngite striduleuse.

Symptômes.

Le croup étant presque toujours précédé d'angiie eouea* Bense, il eonvienl de considérer cette angine comme sa pre- ■iére période ; et comme il est d'une extrême importance de ne pas méconnaître son existence dans la pratique, nous devras indiquer au moins quelques-uns de ses principaux carac* tères.

Quelquefois, avant l'invasion du mal de gorge, il y a des lymptôraes généraux, des frissons, de ta fièvre, du malaise, de l'anorexie, des épistaxis, un état de prostration et une alté* ration des traits de la face. Mais le plus ordinairement le mal de gorge est le premier symptôme qui attire l'attention du malade et de ceux qui l'entourent. Il s'accompagne de douleur au devant du cou et du gonflement des ganglions sous-maxillaires. Si Ton examijoie l'arrière-bouche, et l'on doit le faire

dans lous les cas où il existe un mal de gorgt*, un y voit ordinairemenl de la rougeur, du gonflement et de petites jjkf ques blanches sur les tonsilles, le voile du palais, la luette, h pharynx lui-même, et quelquefois sur toutes ces parties ik fois. Si Ton néglige d'examiner rarrière-bouche, il arrin quelquefois, comme l'a bien fait remarquer M. Gendron, qiA mesure que les fausses membranes se déposent, la doolev disparait. Cette indolence est prise pour une gilérison conh plète, et l'attention n'est réveillée que lorsque le larynx ei à son tour envahi |)ar la concrétion couenneuse. Suivant k même auteur, il arrive même que plusieurs malades n'aoeiisent aucune douleur et ne ch^ingent rien à leurs habitudes tant que l'inflammation et le travail d'exsudation sont bornés am amygdales, au pharynx, au voile du palais, etc. (1).

Mais aussitôt que le larynx et envahi, la scène change el des symptômes graves ne tardent pas à se manifester. Cette seconde période s'annonce d'abord par une petite toux sèche, ] revenant par quintes très courtes, et accompagnée dés k ! début d'aphonie et de signes de suffocation. Les symptômes se prononcent de |)lus en plus, et lorsqu'enfin le croup est confirmé, ils présentent les caractères suivants, qu'il est iraportant de bien connaître.

La toux est tantôt sonore, éclatante, plus ou moins analogue au cri du coq, à Taboiement du chien; tantôt, et le plus souvent, elle est au contraire rauque, sourde, sèche, et comme rentrant dans le larynx. 11 est bien probable que la toux n'off^re ces caractères qu'avant la formation des fausses membranes ; car lorsque celles-ci existent et s'étendent sur les cordes vocales, elles empêchent la toux de se produire comme le ferait un morceau de parchemin mouillé, c'est alors qu'elle est éteinte ou insonore ; de fréquente qu'elle était au début, elle devient aussi plus rare.

1^1 voix est simplement enrouée dans le principe, mais

(t)J<mmal des ammmsuMcesmèd.-ekir,^ iiot. 1835.

bientôt elle s'éteint. Le malade est presque complètement aphone, et le timbre de sa voix a quelque chose de métallique comme la toux.

La respiration se modifie aussi d'une manière particulière : elle ressemble au bruit que fait la scie à pierres. Cette espèce de sifflement est quelquefois plus prononcé dans l'inspiration, mais le plus souvent il l'est également dans l'expiration. On peut présumer que dans le premier cas, c'est l'orifice supérieur du larynx qui est en partie oblitéré par la concrétion couenneuse, tandis que dans le second, les cordes vocales sont altérées et la glotte proprement dite rélrécie. On doit considérer la gène de l'expiration comme très caractéristique, quand elle existe, ce qui, au reste, arrive presque toujours. Par suite de l'obstacle qu'éprouve la respiration, elle s'accélère nécessairement, et par moments elle devient si difficile, qu'il y a de véritables accès de suffocation pendant lesquels Fanxiété est grande et porte le malade à s'élancer sur son séant, afin de donner un point d'appui plus avantageux aux puissances inspiratrices. On admet généralement que ces accès de dyspnée qui alternent avec des rémissions très prononcées, mais presque complètes, ne peuvent pas s'expliquer sans un état spasmodique des muscles du larynx. Sans doute, si par les efforts de toux une concrétion vient à se détacher, on conçoit qu'un nouvel accès ne se manifestera qu'après la reproduction de la fausse membrane. Mais, le plus souvent, ^ alternatives ont lieu sans que la fausse membrane ait cessé l'agir d'une manière continue, et l'on ne peut les expliquer 'ïtrement qu'en admettant un état nerveux particulier. C'est ^ndant ces accès de toux et de dyspnée qu'on voit fréquem- ^ût les enfants porter la main au larynx comme pour en ï^cher l'obstacle dont ils ont conscience et qui leur cause ^c véritable douleur; on observe une teinte violacée des ^fes, la bouffissure, la pâleur et une lividité de la face très niarquable.

L'expectoration est souvent nulle. Quand elle existe, elle

|)cut être simplement muqueuse, ou contenir des lambeait, même quelquefois des fragments de tubes pseudo-membA* neux que les eiïorts de toux ont détachés du larynx, de k trachée ou des bronches. Chez quelques sujets, de longs intervalles de calme succèdent à Texpectoration des tubes meminiï neux et sont suivis de nouveaux accès de suffocation promph^ ment funestes. Dans des ciis plus heureux, cette expolsion ft le commencement de la guérison.

Dans rintervalle des accès il persiste ordinairement de h fréquence dans le pouls, de rabattement, de la tristesse, dek somnolence. Les rémissions sont quelquefois assez complilei pour que Tenfant re|)renne un peu de sa gaieté natnreDe, miii il garde le silence et redoute de parler à cause de la gêne qnî éprouve. D'ailleurs Vensemble des autres fonctions peutn*itn que fort légèrement troublé. Les vomissements, qui surviennent quelquefois, ne sont qu*un effet mécanique des quintes I de toux, et comme ils amènent assez souvent rexpulsion de quelques lambeaux membraneux, on doit les considérer comme généralement favorables. Souvent même Tart, prenant la natnre pour guide, a pour but de les produire.

Ce qui i aractériso la troisième période, ce sont les troubles fonctionnels généraux. Dans l'immense majorité des cas, ces désordres se rattachent à l'asphyxie rapide ou lente, que le rétrécissement du larynx amène nécessairement à sa suite, et ne font, par conséquent, que s'ajouter aux accidents déjà fournis par la deuxième période. Ainsi, l'aphonie est complète, les quintes de toux sont de plus en plus rares ; le sifflement laryngo-trachéaKtrès sec et d'une résonnance métallique, s'entend à une très longue distance. Tous les muscles respirateui-s sont dans une contraction convulsive. Le pouls, très fréquent et irrégulier, est en rapport avec la respiration ; la face est pâle, les lèvres violettes et la tète renversée en arriére.

L'assoupissement est presque continuel et seulement interrompu par les angi»iss<.*> de la suffocation, presque toujours proviKjuées par la toux. Le pauvre petit malade porte la main

an dcv.inl du cou, comme pour on arracher ce qui l'étouffé; ils'agilc, se lève sur son séant, le corps renversé en arrière et couvert de sueur; d'autres fois, il s'élance hors de son lit, conrt quelques pas pour chercher l'air qui lui manque, et retombe, pour périr dans une crise de suffocation. Lorsque le malade a été affaibli par une cause quelconque, les angoisses le l'agonie ne sont pas accompagnées de ces signes d'agitation et de violente strangulation ; l'asphyxie est alors plus calme Bt présente une forme adynamique.

M. le docteur Bouchut a signalé, dans ces derniers temps, ira symptôme assez important qui avait été jusqu'ici méconnu, et qui appartient à la troisième période de la maladie, nous voulons parler de l'anesthésie cutanée. M. Bouchut en a exagéré hi fréquence, mais on ne peut en nier l'existence dans un certain nombre de cas. Nous l'avons constatée dans les deux derniers cas de croup soumis à notre observation, et dans l'un desquels la trachéotomie a pu être pratiquée sans causer à la petite malade aucune douleur apparente. Sauf la remarque que BOUS venons de faire sur la fréquence du phénomène, on doit considérer comme exactes les conclusions suivantes du mémoire de M. Bouchut.

« La dernière période du croup est accompagnée d'une anes- Itésie générale des téguments qui n'a point encore été signalée îtrles pathologistes.

> Cette anesthésie augmente par degrés, en même temps [ue s'épaississent ou s'étendent les concrétions fibrineuses du irynx.

» Elle n'est complète que lorsque l'obstacle à l'entrée de lîr dans les poumons est considérable et date de quelques mres.

» C'est la conséquence d'une hématose imparfaite et d'une ihyxie prochaine.

» On l'observe dans les cas d'asphyxie latente, sans cyanose, nme dans les cas d'asphyxie la plus appanmte, avec cyanose (uffocation.

» Elle n* existe pas dans la diphthérite assez grave pourooci» sionner la mort à elle toute seule, sans extension au larynx.

» Sa présence est d'un très fâcheux pronostic.

» C'est une indication formelle de recourir à la trachéotomie promptement.

» Cette anesthésie cesse lorsque, après Touvertore de la trichée, les fonctions de Thématose se sont rétablies (1). »

Lorsque le malade guérit, c'est ordinairement dans le comi de la seconde période. On peut prévoir ce mode de terminaiaoi si la toux devient plus humide, si le sifflement laryngo-trachéd est moins sec, si, avec un râle muqueux dans les bronches, oi perçoit bien l'expansion vésiculaire. Bientôt les accès de sulb* cation disparaissent, et le malade entre définitivement en convalescence, à moins qu'il ne survienne une pneumonie ob d'autres maladies consécutives. Souvent, pendant la convale»> cence, le pouls conserve une certaine fréquence, et quelques malades ont de l'aphonie pendant plusieurs semaines. En général, la guérison n'a lieu qu'autant que les fausses membranet s'étant détachées et ayant été expulsées, l'inflammation spécifique a cessé d'agir pour les reproduire. Cependant Guersant n'hésite pas à regarder comme probable, sinon comme certaine, la résorption de fausses membranes dans quelques cas.

On a signalé dans ces derniers temps la présence de l'albumine dans les urines, chez les «^nfants atteints de croup, et altaché à ce signe une assez grande valeur pronostique.

M. Sée, médecin de l'hôpital des Enfants, a rencontré Talbuminurie chez tous les malades dont il a étudié les urines, et a vu dans ce l'ait une preuve de plus de la nature infectieuse de la diphthérite. L'enseignement le plus important de ces recherches est que la disparition de Talbumine coïncide avec Taméhoration de Tétai des malades. MM. Bouchut et Empis, qui ont contrôlé ces expériences, disent avoir constaté ce phénomène seulement onze fois sur quinze. Ce chiffre même

(1) GaseîU des hùpit., 1858, p. 430.