PSEUDO-CROUP ET SPASME P£ LA GLOTTE. A

Symptômes.

La descriplion que les auteurs ont donnée jusqu'ici des

symptômes du pseudo-croup ne nous semble pas complète*

^ ment ^tisfaisante. On en jugera d'abord d'après le tableau

' suivant emprunté à Guersent : « L'enfant est réveillé tout h

coup peqdant )a imit par une toux sèche, rauque, sonore, sif-

flj^te, siflAulant quelquefois l'aboiement d'un p^tit phien. Cette

lûux e^^ toujours éclatante, tandis que celle du croup est

sourde et comn)e rentrante. Il y a de la suffocation, l'enfant

vent crier, 1^ tpux étouffe sa voix et la terreur augmente

m aqgoisse; la face et le cou sont congestionnés. Bientôt les icciden^ dimipuenl, la face pâlit, se couvre de sueur. Les ac* ces de toux qui succèdent à cette quinte d'invasion sont en général moins graves, moins alarmants ; enfin les accidents se dissipent. Les ganglions du cou restent sains ; il n'y a ni douleur au larynx, ni angine couenneuse, pas de fièvre. L'enfant tousse bien un peu d^ns la journée, mais de loin en loin, et Id toux conserve encore quelqup chose de rauquc. I^e soir pu h ni)j| giiiy^te, si l'ficcés se repouvelle, il est moins violent et ^oJQs long. Ainsi }a marche du pseudo-croup est inverse de f^lle du cfoup; invasion brusque, accidents iuin^édiatement «^armants, ensuite marche décroissante du mal ; dans le croup^ invasion moins brusque e( graduelle, violence croissante des 9ccés. I

M. Troupeau, quj nous parait avoir tpacé plus fidèlement U tableau différentiel de^ deux maladies, fait d'abord remarquer que rinflammation pelUculair^ des canaux fiériens ou la diphtliérite laryngP-tRchéale, ne débute presque jamais par le larynx ou par la trachée ; elle se niontre d'abord sur les arnyg^ dales et sur la luette, pour s'étendre de là 4 la glotte et jusqn'aux dernières ramifications bronchiques. Mais comme le mal de gorge est peu grave, on n'est ordinairement appelé

hM MALADIE^ nu LARYICX.

que lorsque la phlegmasie occupe le larynx, ce qui expose i méconnaîlre la véritable marche du mal.

M. Trousseau examine ensuite quelle est la valeur séméio. logique delà toux dite croupale. 11 établit que chez unenranl très jeune, le moindre gonflement inflammatoire de la wh queuse du larynx suflit pour rendre la toux rauque et la voii sifflante, comme on l'observe presque toujours dans la rou. geôle et souvent au début des rhumes un peu violents. Latm croupale est donc^ chez les très jeunes enfants^ texpressùmit toute inflammation aiguë de la membrane muqueuse larph gienncy mais non Tindice de Texistence d'une fausse menbrane. Si la toux croupale est éclatante^ c'est parce que ks cordes vocales permettent encore à l'air de vibrer en les tnversant. Or, pour que la vibration de l'air ait lieu à traversas cordes vocales, il faut que celles-ci ne soient pas notablement altérées dans leur texture, et ensuite qu'elles ne soient recouvertes d'aucune substance non vibratile. Par conséquent, h toux rauque^ éclatante^ dite croupale^ prouve que le croop n'existe point encore dans le sens où on l'entend communément : la toux croupale n'est donc point l'indice du croup. Mais si la toux croupale d'abord devient de plus en plus faible, et finit par être insonore en même temps que les accès de suff'ocalion se rapprochent, il faut croire que les cordes vocales se sont recouvertes d'un enduit adhérent et non vibratile; en un mot, € lorsque la touXy d* abord croupale, devient deplm en plus rare et finit par être jrresque insonore avec suffocation, il y a véritable croup, cest-à-dire exsudation plasti(pi( dans le larynx. Au contraire, dans l'angine striduleuse, à mesure que Tanginr perd le caractère croupal, la suflbcalion devient de moins en moins considérable. Cependant il arrive quelquefois dans le croup que la toux vraiment croupale cesse bientôt de l'être, et (ju'après un accès de suflbcation et une (juinte de toux, elle reprend de nouveau le caractère qu elle avait au début : c'est que la fausse membrane qui tapissait le larynx a été expectorée, et que les cordes vocales mises à nu

PSEUDO-CROUP ET SPASME DE LA GLOTTE. iS7

deviennent propres à la phonation, jusqu'à ce qu'elles soient pissées par une nouvelle exsudation plastique (1). » Nous reprocherons à Guersent de dire que, dans le croup, ;loux n'est jamais éclatante, mais toujours sourde. On conal, en effet, très bien que si la fausse membrane n'occupe que orifice supérieur du larynx, ou quelque autre point de la cailë laryngienne, mais laisse intactes les lèvres de la glotte, la mx puisse encore se produire avec un certain éclat, et ne Kt point insonore. Ce que l'on conçoit à priori se réalise en Set, puisque, dans le véritable croup, avant d'être insonore, I toux est rauque, sifflante, éclatante, présente les mêmes aractères que dans le faux croup, et il est bien difficile de lire si, dans ce moment, il n'y a encore que laryngite sans induit plastique, ou si celui-ci, déjà formé, est encore mince 9t peu consistant. 11 ne faudrait donc point, d'après les caracléres de la toux seule, prononcer qu'un enfant n'a qu'une laryngite striduleuse, ou qu'il entre dans la seconde période du Toup, puisque, dans ces deux cas, les caractères sont les némes. Mais comme il est démontré que lorsqu'il y a croup ionfirmé et envahissement de la glotte elle-même par la conrétion, la toux a des caractères très différents de ceux que ous venons d'indiquer, il conviendrait d'ôter à cette toux le om de croupale, de Y appeler pseudo-croupalcy et de réserver première dénomination à la toux insonore que détermine diphthérite de la glotte. Enfin, cette toux insonore ou croulie proprement dite n'existe-t-elle que dans le croup confirmé? (>us ne croyons pas qu'on puisse répondre par l'affirmative une manière absolue, et, pour le prouver, nous allons citer 16 obsenation extrêmement intéressante que nous emprunns à la Gazette médicale de 1834, où elle a été insérée par instant.

(I) Journ, des con/i. méd.-cUir,, t. Il, p. 2ûi 3.

A!i8 MALADIES DU LAIlTflX.

Observation XVII. — Enfani de cihi diw; bronehiU ancienne ; t^^nfi. tion marquée par la dffS]mée^ une voix rauque et auim tigiet de Hvft. gîte grave ; amendement par iet iangtues^ lê$ vomitift, Uf9 ptfryali/t, kt révulsifs cutanés ; recrudescence y toux croapale, aphonie, orthopnie, «. phyxiSy mort,

Caboarg, âgé de cinq ans, d'une consUUilion roédiocrement forte, an apporté à Tbôpital le 9 mars 1834.

II tousse depuis environ trois mois, mais depuis deux jours la toox fnt exaspérée et accompagnée de raucité de la toîx et d*uiie dyspnée inlsill. — Médication nulle.

Examiné peu d'instants après son entfée, il offre les symptAmes mI^ vants : décubitus assis, teinte violacée de la face, orthopnée, gonfleomi considérable du cou, inspiration sifflante, très difficile ; douleur de gorge, sensation d*un corps étranger qui s'oppose au passage de Tâir dans le cm nal aérifère; toux petite, sèche, incessante, sans auctme expecioMial; pouls serré à 1 60 pulsations, 60 inspirations par minute. L*exaroen de IV rière-bouche ne fait découvrir qu'une légère tuméfaction des amygdales ; aucune exsudation couenneuse n'existe sur ces glandes ni sur la paroi po^ térieure du pharynx ; la poitrine percutée rend un son également (kk I droite et à gauche ; Tauscultation ne fournit que des renseigfietnenisiégi. tifs, à cause du sifflement trachéal, qui masque tout autre bhiit; bqgn naturelle, inappétence, soif médiocre; ventre souple et indolent; iolelligence intacte.

Dans la soirée on applique huit sangsues sur les côtés du larynx; hnment purgatif et sinapismes aux membres inférieurs : un vomitif est admL nistré après la chute des sangsues qui fournissent une assez grande qmtité de sang. Trois vomissements aboitdants et six selles liquides amteol l'emploi de l'ipécacuanha. On remarque un léger amendement après Tasage de ce médicament. La nuit est assez calme* mais le lendemsiaks symptômes reprennent une nouvelle intensité.

Le 10. m^e coloration de la face que la veille; même orthopnée ; laspiration sonore, s'entendant d'une extrémité de la salle à l'autre; ttiiélé extrême, pouls à 1 36, régulier et assez dé>'eloppé, 56 inspirations; la Uni est suivie de rexpectoration de quelques crachats muqueux , opaqors. an milieu do&]uels il n*exisle aucun débris de fausses membranes ; la matière des vomissements n\'n contient pas non plus ; la déglutition des boissons est facile . les amygdales sont à Tétat normal. — Mauve édulcorée, 7ô centigrammes de calomel en trois paquets.

Dans Id journée, une petite quantité de lait est immédiatement rejetée par le vomissement : quatre selles liquides. Le soir, agitatioD extrême, délire, orthopnée. — Frictions sur la partie antérieure du ooa

PSEt'DO-CROUP BT SPASME DE LA GLOTTE. W©

9fBC qoatre gouttes de croton-liglium ; vésicatoiro ommotiiacal à la nuque.

Le 41. «ibaltemenl profond, teinte violacée de la face, lèvres voluniifMOCCfl, livides; inspiration sifflante, toux faibU, se rupiirochanl de lu louv 'gnupate; roixéfeintc; pouls petit, à 1G4 pulsations; 52 respirations par jMnote. Lorsqu'on interroge le malade sur lo siège de son mal, il porte la fHiB à son cou. — SÎK sangsues au cou, deux vésicatoires aux cuisses, liiQpd*ipécacnanha, 30 grammes, par cuillerée tous les quarts d'heure.

Dans la journée, pas d'amélioration ; Torthopuée persiste; il survient du it&re et une agitation extrême ; le malade se jette à droite et à gauche luis son lit; il porte fréquemment la main au lafynx pour en arracher Toh- ItMie qui lui semble s'opposer au passage de l'air.

Le 12 an matin, asphyxie imminente^ altéraiioh profonde des traits, kn livide, voix entièrement éteinte, pouls petit, filiforme. Mort une heure ipès la visite.

Ouverture du cadaorc [vingl-trois heures ajyrès la mort). — Rougeur trH rntfeet tuméfaction de Vépiglotle et de toute la cavité du larynx; point iffavœs membranes. — Rigidité des membres très prononcée. — L'épiglotte et la glotte présentent une rougeur vive et une tuméfaction considéfible ; l'ouverture de la glotte est manifestement rétrécie ; la muqueuse de €86 parties ne présente ni fausses membranes, ni ulcérations, ni infiltra- Uon purulente. L^ même rougeur existe à I intérieur du larynx ; elle est Mi marquée à la partie snpérioure, elle diminue à mesure qu'on se rapproche de la trach^ et def-.bronches, qui ne (irésentent qu'une teinte rosée et contiennent un liquide puriforme. — Ganglions bronchiques hypertrophiés et tuberculeux; adhérences générales et anciennes du poumon ^Dche à la plèvre costale; adhérences partielles à droite ; la cavité des pierres n*est le 8iége d'aucun épanchement ; au sommet gauche existent deux nUles masses tuberculeuses. Parenchyme pulmonaire infiltré de sang et le sérosité, mais nullement enflammé. — Le cœur contient peu de sang, tee orifices sont entièrement libres. Péricarde et gros vaisseaux sains. — Tube digestif sain. — Crâne non ouvert.

Constant ajoute que Tannée précédente à pareille époque^ eut malade du même âge lui avait présenté des symptômes tout h fait semblables ; même toux, même dyspnée, même altération le la voix. La maladie avait pris naissance à l'hôpital; elle fut §Bergiquement combattue, douze à quinze heures après le lébut, par les émissions sanguines locales, qui furent, comme dans le cas précédent, suivies d'une rémission passagère. Les purgatifs et les vésicatoires furent également employés sans niccès. La mort eut lieu le troisième jour, el à Touverture on

hhO MALADIES DU URYNX.

constata les mêmes altérations que chez le sujet de Tobser* vation qui vient d'être rapportée.

Ainsi voilà deux cas dans lesquels, avec beaucoup d'autm symptômes de croup, la toux étant faible et se rapprochant 4% la toux croupale, au dire d'un médecin dont on ne contesten point la sagacité et l'habitude d'observer, on ne trouve à l'an, topsie aucune trace de diphthérite, de même que, pendant li vie, il n'y a eu ni expectoration de fausses membranes ni signet d'angine couenneuse. On voit dans quelles difficultés presqoe insolubles de pareilles observations nous jettent ; mais heuren. 1 sèment elles sont fort rares. Néanmoins, si on veut en tenir ■ compte et ne pas imiter beaucoup d'écrivains qui aiment mieox nier les difficultés que chercher à les vaincre ou les avouer, I ce qu'on doit toujours faire dans les sciences, on est autorisé à dire que de même que la toux pseudo-croupale n'exclut pas l'existence d'une diphthérite laryngienne commençante, de même la toux croupale peut exister en l'absence de cette nuh ladie, c'est-à-dire du croup. Seulement faisons bien remarquer que ce ne sont là que des exceptions, et que celles de la dernière espèce surtout sont fort rares.

Tout ce que nous venons de dire de la toux croupale s'appli- (|ue aux modifications de la voix qui correspondent à ces deux espèces de toux. Les caractères de la voix ont cependant moins de valeur encore que ceux de la toux. Car si celte voix pseudocroupale qu'on a comparée au cri d*un jeune poulet, à l'aboiement d'un petit chien, se rencontre comme la toux pseudocroupale au début du véritable croup et dans le faux croup, on constate bien souvent une voix croupale, c'est-à-dire insonore et complètement éteinte dans les cas où il n'existe véritablemenl point de fausse membrane dans le larynx. C'est ce qui se remarque dans Tobservation citée tout à l'heure, dans beaucoup de laryngites aiguës ou chroniques avec absence de suffocation et par conséquent sans fausse membrane.

Trouverons-nous moins de diflicultés dans rappréciation de la suffocation? Ce symptôme a-t-il des caractères tranchés

PSEUDO-CROUP ET SPASME DE LA GLOTTE. hU

propres au croup ? Existe-t-il en un mot une sufTocation papale bien distincte de la suffocation pseudo-croupale ? wi mérite un examen approfondi. Dans la description du coup on a vu que la gène apportée au passage de l'air était idquefois plus considérable dans l'inspiration qui est alors ■ante que dans l'expiration qui est alors aphone, courte et Msive comme à l'état normal; d'autres fois le passage de l'air it également gêné dans l'expiration et, celle-ci étant sifflante omme l'inspiration, il y a alors un bruit analogue à celui de iscie à pierre; l'expiration est plus longue, active, c'est-à-dire ivec effort des muscles expirateurs. La première forme de (offocation est moins caractéristique et moins propre au croup ]ue la seconde ; elle ressemble en effet beaucoup à celle que iélermine l'œdème des replis aryténo-épiglottiques. La seconde peut au contraire être regardée comme un des signes les plus certains de l'existence du croup, et cependant on renîontre quelques cas rares où tout porte à croire qu'on n'a iffaire qu'à un faux croup et où cette seconde forme de suffoation existe. Nous allons en rapporter une observation dont DUS avons recueilli les principaux détails avec un soin parculier et qui, par conséquent, à nos yeux, a une grande aleur.

MKtVATiO!! XVlII. — Enfoiil de onze ans; au milieu d'une bonne êanlét invasion brusque de plusieurs accidents simulant les symptômes du croup ; emploi des vomitifs et des sangsues ; marche décroissante des accidents ; guérison.

Rouget, âgé de onze ans, d*une constitulion assez forte et d*une santé ibituellement bonne, demeurant à Vaugirard, ouvrier en poterie, est ad- \» à rhôpital des Enfants le 40 août 4 838, salle Saint-Jean, n<* 33. Cet enfant, bien portant quand il s^est couché hier soir, a été brusqueent pris, au milieu de la nuit, d'un accès de suffocation , avec toux uque, voix presque éteinte et sensation de gène au larynx. Depuis ce oment, les mêmes symptômes ont persisté en perdant la forme d'abcès, ais la dyspnée est demeurée très intense.

Entré à sept heures du matin, nous voyons le malade à huit heures et Hislatons rétat suivant : fièvre légère, pouls de 4 00 à 4 4 0, chaleur de la

AAS MALADIES DU LARtX.

peau augmentée, face congeslionnée et bouffie, aînsj que la coa: cttti f congestion est toute veineuse. Lorsqu'on dit au malade de parler, oq m. State une aphonie presque complète ; le larynx ne peut produire ai son ou, s*il en produit, ce n*cst qu*un bruit rauque, mal articulé, tin^ quement interrompu par une aphonie complète ou imitant le son do w couac. La toux est également rauqne, sourde et même éteinte par moneMi. Le malade accuse de la gène et de la douleur vers le cartilage thyrolii. L'inspiration et Texpiration sont bruyantes et comme sifflantes, accoopi. gnées d*un inouyement ascendant et descendant très considérable do krynx. L*expiration est évidemment active, n'a lieu qu*avec beaucoup (frf. fort, et elle est tellement prolongée, qu*aucun repos ne la sépare, ooum à rétat normal, de Tinspiration suivante. La respiration n*esi pas trèiae. célérée, car elle ne se répète guère plus de trente fois par minute. Tomii poitrine est sonore à la percussion. Malgré le sifflement du larynx, m auscultation attentive fait percevoir le murmure vésiculaire normal de it respiration. La toux est peu fréquente et sans expectoration. L mspeclia de la gorge n'y fait décou\Tir aucune trace de phlegmasie ni de pseoifemembrane; la déglutition n'est nullement dooloareuse. et il n*y aancM trouble vers les fonctions digestives, si ce n'est ladiminuUoo de IVqipélii. Céphalalgie très prononcée. Nous faisons prendre immédiatement au milade 2 grammes dipécacuanha et un décigramme de tartre slibié en poudre partagés en trois doses, pour être prises de demi-heure en deoii-heore. Cette médication amène des vomissements très abondants, mais dans leg matières évacuées on ne trouve pas le moindre lambeau pseudo-membnneux. A dix heures, la voix n'est plus aussi éteinte, elle est encore rauque: en prolongeant rémission du son, le malade ne |)cut le maintenir au nu^me ton, et sa voix est comme faussée et discordante. La toux est plus sonore que le malin, elle est plus éclatante, plus jrrasse et plus facile. La respiration est incomparablement moins iri^née. M. Jadelot prescrit huit sangsues au cou, des sinapismes aux jambes et un lavement de miel de mercuriale. Tisane pectorale.

Le soir, la voix est pres(]uc normale, (pioique un peu faible : si le malade veut la forcer ou, comme on le dit, l'enfler, elle reJevienl rauqoeel fausse. La toux est encon^ plus sonore et plus éclatante qu*à fétat Donnai, mais rare. La respiration est plus facile, quoiijue encore bruyante; elle se fait avec effort et l'expiration est toujours prolongée. Le malade est gai, la face est moins con<:estionnée. la céphalalgie a disparu. Les sangsoes ont coulé assez alwndamment, mais le lavement purgatif a été trop vile rendu et n'a point amené de selles.

Le H , état satisfaisant, la voix et la respiration s'exécutent à pea prH comme à l'état normal, la louxconsene ses caractères nM)rbides; pas de fièvre; appétit. La nuit a été calme. — Tisane émolliente, cataplasme autour du cou. looch blanc, trois potages.

PSEUDO-CROUP ET SPASME DE LA flLOTTE. 448

Le 4 2, état 1res satisfaisant. La imx seule conserve encore quelque dme d'anormal, elle ressemble à ce brait difficile à décrire que Ton produit en se raclant le gosier pour cracher, lorsque lo voile du palais oxccota à faux le mouvement nécessaire pour cet acte d*expuilion. Lô malade demandée manger. — Le quart d'aliment.

Le i3, état très satisfaisant. Plus aucun symptôme mdrbide. Le malade art guéri de !*hôpital le 4 • août.

La cause de la maladie nous est restée cotrtplétcmont ineonnue. Le malade ne s'était point aperçu d'un refroidisseioent soit pendant le jour, soit pendant la nuit, et c'était la première fois qu'il éprouvait des accidents de ce genre.

Dans ce cas, l'invasion brusque, l'absence de l'atigine eoûennèuse, l'absence de fausses membranes dans les matiêt*es vomies et expectorées, et enfm la guériscm pi*ompto de li maladie, ne nous permettent pas d'hésiter k admettre l'existence d'un faux croup seulement et non pas celle d'un fcroup; cependant la toux était d'abord pou sonore, la voix h |)eu prés éteinte, et l'expiration, aussi gcnée que Tinspiration, était prolongée et active. Tant il est vrai que la forme de la taifocation ne peut h elle seule caractériser le croup, pas plus tpie la toux ou la voix considérée isolément.

Enfin, il est d'autres signes différentiels indiqués par left auteurs doùt la taleur est moins fidèle encore et souvent inflr^ mée par les faits. Ainsi, on dit que dans le faux croup, il n'y Ë orditiairetnent ni fièvre, ni douleur au larynx; cela n'existe peut- être pas dans la pluralité des faits, et les deux observations dtées dans le cours de ce chapitre en font foi. Un sympf Ame d'dne plus grande valeur serait la présence de quelques Iam« beaux membraneux dans les matières expectorées. Mais sotiteot ce symptôme manque dans le croup, et, quand il existe, M ne peut pas toujours décider si la fausse membrane vient du larynx ou d'ailleurs.

lïods est^il donc interdit d'établir sur quelques bases cer^ taines le diagnostic différentiel des vrais et des faux croups, o| los difficultés qu'il présente sont-elles insolubles? Nous ne le

hkh MALADIES DU LARYNX.

pensons pas. Nous avons voulu prouver par tout ce qui précède que plusieurs signes regardés comme caractéristiques ne sont cependant point pathognomoniques et qu'il faut lair accorder une valeur très grande sans doute, mais non ab* solue. Ce qui, suivant nous, doit conduire plus infaillible, ment le praticien à un diagnostic exact, c'est Tétude de h marche de la maladie combinée avec celle des symptômes. Quelle différence, en effet, dans le mode d'invasion ! Le iïui croup sunient brusquement au milieu d'une santé intacte jusqu'alors, il s'annonce par un premier accès ordinairemeat très intense, et ceux qui suivent le sont moins; le croup, an contraire, n'étant que l'extension d'une diphtbérite pharp. gienne au larynx, survient après un mal de gorge qui remonte ordinairement à quelques jours et qui, quelquefois, s'accompagne de ûèvre. Le premier accès est of dinairement moins fort que le suivant, et la marche du mal est croissante. 11 est donc d'une extrême importance, toutes les fois qu'on redoute l'existence du croup, de s'assurer s'il existe actueUemeat des fausses membranes en quelque point de la gorge, ou si au moins il y a eu mal de gorge a\ant le premier accès de suffocation. Assez souvent, il est vrai, l'âge peu avancé des enfants rend les commêmoralifs insuflisants pour conclure, mais Tétai des ganghons cer\ icaux fournit un renseignement précieux. Si ces ganghons sont engorgés depuis quelques jours seulement, ils annoncent qu'il a existé une angine couenneuse; car dans les faux crou|>s les ganglions restent intacts.

M. Marchant \ 1 > pense qu'il i^ aisé de distinguer le croup du pseudo-cn«up ^^ar Tanalxst.- des matières ••xpectorées, analyse d'aillt^ui^ fai ile à faire.

i L'exsudation ir-^upal»* a pu être c<^nstatée dans une première ex|»#*Tieno»* dès les premiers vomissements ; il a suffi d'êlrndre dVau !••> inatiôn-s dr*s rra« bats et des vomissements, d'agiter avec une lijre de verre. On a vu alors des écailles fur-