CHAPITRE IL

Les maladies de la bouche offrent, chez les enranU, un «ranJ inlérêl, soit par leur fréquence, soil parla forme spéciale que plusieurs d'entre elles revêtent à cette époque de la vie. Nous ne mentionnerons pas celles qui appartiennent aux autres à^*^ et se rencontrent rarement dans l'enfance, ou n'y offrent aucun caractère particulier. Toutes celles qui réclament une place dans notre ca<Ire se rapportent à un seul genre, rinflaninotion, et l'on peut les décrire toutes sous le nom de stomaliles. Cependant il en est dans lesquelles l'élément plilegmasiqui' devient moins important, parce qu'il s'associe à quelque autn* élément pathologique qui domine la scène des accidents niiirbides. C'est ainsi que les affections gangreneuses de la bouck ne se rattachent que par un faible lien aux stomatites, et que la lésion de sécrétion qui caractérise le muguet et la diphibérite , en fait des maladies différentes des inflammations ordh naires. Toutefois, si le muguet était une maladie bornét^ à U bouche, nous en ferions l'histoire avec celle des stomatites; mais comme très souvent, le plus souvent peut-être, il siège dans une grande étendue des voies digestives, nous renverrons sa description à un chapitre spécial, qui suivra celui des angines, et (|ui formera comme une transition naturelle entre les maladies de la portion sus-diaphragmatique et celles de la portion sous-diaphragmatique de Tappareil digestif. Snus le nom générique de stomatites, nous réunirons h*s principales variétés que p<»ut offrir l'inflammation de la muqueuse buccale, et qui sont : 1** la stomatite franche érylhématcuse, 2* la stomatite aphtheuse , 3** la stomatite pseudo-membraneuse oa diphthéritique, A° la stomatite pustuleuse, 5"* la stomatite ulcéreuse, C" la stomatite gangreneuse. Nous ne parlerons ici ni

STOMATITE àPUTHEUSE. 647

sangsues sous les mâQhoires, aux révulsifs cutanés et intestinaux. Si une dentition laborieuse coïncide, on neutralise son influence par des moyens appropriés. Lorsque la stomatite est liée aux fièvres éruptives, il faut la combattre si elle trop intense, si elle se prolonge plus tard que l'éruption, et surtout si elle a de la tendance à prendre une forme plus grave.

article t. — Stootatlle Aphtliea««.

On a pendant longtemps confondu, chez les enfants, la stomatite apbtheuse, ou les aphthes, avec le muguet. Les aphthes sont constitués par des vésicules qui apparaissent en diffôrents points de la boucbe. Ces vésicules, remplies d'abord d'un liquide transparent, se rompent et laissent une ulcération superficielle dont la cicatrisation ne laisse pas de traces.

Cette affection n'est point exclusive à {'enfance ; mais elle est fréquente à cet âge, et souvent plus grave que chez l'adulte. Elle parait, dans ses rapports avec l'âge, dépendre des mêmes conditions qui favorisent la stomatite érythémateuse, c'est-àdire de la congestion habituelle de la muqueuse bupcale et du travail difficile de la dentition. Elle parait aussi favorisée par un tempérament lymphatique, une constitution faible, molle; par les saisons et les localités humides. Enfin, assez souveqt elle se he à ces maladies gastro-intestinales qu'on a appelées saburrales, qui consistent surtout dans la turgescence des follicules muqueux, et dont il sera question plus loin sous le nom de diacrises.

Billard nous parait avoir fort bien compris l'action des causes directes ou indirectes de cette maladie chez les enfants, f Nous ne chercherons point, dit-il, la cause des aphthes dans la rétention du méconium, l'acidité du lait, la prédominance des acides dans les humeurs de l'enfant; nous nous attacherons plutôt à considérer que les enfapts chez lesquels domine primitivement le système lymphatique, ou bien chez lesquels ce système acquiert une prédominance remarquâtes sous

TinQuence d'ane mauvaise alimentation, de Tair vicié qu'on respire dans les lieux mal aérés, ou dans ceux qui se trouvenl encombrés par un grand nombre d'enfants malades, sont les plus sqjets aux aphthes.... Il semblerait donc que Tappareil folliculeux du tube intestinal acquiert un surcroît d'énergie vitale, en même temps que le système lymphatique; de li cette disposition des enfants aux inflammations des follicules et aux altérations qui s'ensuivent sur divers points du tube digestif.

i J'ai observé, à l'hospice des Enfants trouvés, que, tandis que le muguet régnait d'une manière presque générale chex les enfants tout récemment nés, les aphthes, au contraire, s'observaient plus fréquemment chez ceux qui arrivent à la première dentition. M. Denis , qui appelle les vrais aphthes phlyctènes ulcéreuses, a également remarqué que ces aphthes ne se développaient pas aussi souvent chez les enfants nouvellement nés. Or, si l'on suit le développement anatomique des g^ndes lymphatiques et de l'appareil folliculeux du tube digestif chez l'enfant qui vient de naître, on verra que ces glandes, à peine ébauchées sur le nouveau-né, prennent un accroissement rapide pendant les quatre à cinq premiers mois de la vie, de sorte que le développement de ce système lymphatique, entraînant avec lui pour ainsi dire toutes ses dépendances, imprime à la constitution de Tenfant une idiosyncrasie particulière, de laquelle résulte sa prédisposition aux phlegmasies des follicules et des glandes mucipares (1). »

Comme on le prévoit par ce qui précède, Billard fait consister les aphthes dans une inflammation des follicules muqueux de la bouche, et tel nous paraît être en elTet le siège des aphthes, qui ne diflërcnt, sous quelques rapports, desaflections foUiculeuses du reste de l'appareil digestif, qu'à cause de là texture de la muqueuse buccale, et surtout de la présence d'un

(1) Billanl, 3« édi^., p. 237 et ?3S.

STOMATITE APHTOEUSE. C49

épithélium qui explique parfaitement la form? vésiculcuscquj la maladie revêt au début.

Les aphthes affectent particulièrement la face interne des lèvres et des joues, les gencives, la langue, le voile du palais ; ils peuvent se développer aussi sur le pharynx et même dans le canal intestinal. Au commencement de Téruption, ils forment de petits points saillants, rouges, durs, douloureux, qui sont autant de petites papules; mais ils passent rapidement à rélat de vésicules transparentes dont le volume peut être très petit, et n'excède jamais celui d'une lentille environ. Si répithélium soulevé par le liquide ne se rompt pas de bonne heure, celui-ci, de transparent qu'il était, devient bientôt blanchâtre, puriforme. Déjà, pendant ces diverses périodes, qui durent d'un à trois ou quatre jours au plus, la base des aphthes est rouge, dure, engorgée et douloureuse. Lorsque répithélium est déchiré, il reste une petite ulcération, d'autant plus douloureuse, en général, que les autres périodes ont été plus courtes. Cette nouvelle période d'ulcération peut durer plusieurs jours, mais le plus souvent la maladie ne se prolonge que par de nouvelles éruptions qui remplacent les ulcérations à mesure qu'elles guérissent. Celles-ci sont superficielles, arrondies, à bords quelquefois coupés à pic et toujours d'un rouge très vif, à fond grisâtre et comme formé par une matière pultacée. Peu à peu le bourrelet de la ciconférence s'affaisse, le fond se délerge, les bords se rapprochent en apparence, mais ce n'est que l'effet de la diminution de la tuméfaction qui rétrécit nécessairement l'étendue de l'ulcération; celle-ci guérit par la reproduction de l'épithélium, et non point par une véritable cicatrisation. Aussi la guérison s'opére-t-elle souvent du jour au lendemain, sans laisser d'autre trace qu'une tache rouge, qui disparait elle-même promptement. Ce n'est que dans des cas rares que Tulcéralion aphtheuse passe à l'état chronique; alors le follicule dont la sécrétion est altérée fournit une matière épaisse, mucoso-

purulente, qui quelquefois se concrète en forme de croule; celle-ci ne larde pas à êlro délachée par la salive el à se reproduire. Des cas de ce genre ont clé observés par Alibert A Ketelaer, chez des adultes, mais nous n en avons jamais \u d'analogues chez les enfants.

Tels sont les caractères généraux de l'éruption aphtheuse. Est-elle discrète, elle atteint spécialement les enfants qui ne sont plus à la mamelle, et chez eux, comme chez les adultes, elle constitue souvent à peine une maladie. Il est rare qu*elle s'accompagne de symptômes généraux et présente une importance égale à celle de Taphthe confluent. Celui-ci débute oniinairement par des symptômes généraux inflammatoires, qui se calment sans disparaître aussitôt que paraît Téruption, c'eslà-dire ordinairement vers le troisième ou «luatrième jour. Tous les symptômes locaux ont plus d'intensité, la doideur surtout est très vive ; les pustules se propagent aux fosses gutturales, la déglutition est gênée et très douloureuse ; les peliles ulcérations partielles se réunissent pour former de larges plaques excessivement douloureuses, et peuvent donner lieu i une exsudation sanguine qui se concrète dans la bouch*» ; le> croûtes tombent ensuile en putréfaction, et pourraient faire croire à une alTection gangreneuse. Dans certains cas il \ a des troubles gastro-intestinaux assez intenses pour faire croin* que Térupticm s'est piopagée à une grande éii.'inhu» du ranal alimentaire, ou que du moins il y a complication d'une afltYtion inflammatoire ou diacritique de la mu(iueus<» gastrointestinale. C'est dans ces cas que les aphthes peuvent être considérés comme symptoniatiques.

Le diagnostic n'ofl*re en général aucune diflîcullé, et Ton ne peut pas confondre les aphthes avec b' muguet, ({iii d'ailleurs se développe très peu de temps après la naissance. Il est toujours facile de les distingufM* en tenant compte» de la forme vésiculeuse, puis ulcéreuse des aphthes, double caractère qui n'existe pas dans le muguet.

STOMATITE APHTHEUSE. 6b%

La maladie n*est point ^ave tant qu'elle est locale; mais si elle se lie à une affection gastro-intestinale, celle-ci doit être prise en considération pour le pronostic.

Le traitement est tout local lorsqu'il n'y a ni symptômes généraux, ni complications. Chez les enfants qui ont passé l'âge de quatre ou cinq ans, on emploie, comme chez les adultes, des gargarismes, et chez les enfants trop jeunes pour savoir se gargariser, des lotions avec les décoctions de guimauve, d'orge, édulcorées avec du miel ordinaire ou rosat, ou du sirop de mûres, etc. Quand la douleur est très vive, on y ajoute de l'opium. Cependant les émollients conviennent peu dès qu'il y a ulcération; on doit leur préférer des astringents, les solutions de nitrate d'argent, de borax, et même l'attouche- * ment des petits ulcères avec l'alun sec, l'acide hydrochlorique mêlé au miel rosat, ou mieux encore avec le nitrate d'argent fondu. La cautérisation enlève la douleur comme par enchantement, et active singulièrement le travail de réparation. Lorsque l'éruption est très intense, qu'il y a des symptômes généraux inflammatoires, ou de congestion vers la tête, on se trouve bien des révulsifs aux extrémités inférieures, sur le gros intestin, et surtout d'une application de sangsues vers l'angle des mâchoires.

L'état des voies digestives réclame quelquefois des moyens spéciaux. Tant que les symptômes sont légers, on se contente de donner des boissons adoucissantes ou rafraîchissantes, des lavements émollients, quand il y a constipation; mais s'ils annoncent une inflammation gastro-intestinale, il faut la combattre par les moyens ordinaires appropriés à la nature et à l'intensité des accidents.

Enfin, il ne faut pas perdre de vue l'état général de l'enfant, l'air qu'il resfiire, les aliments qu'on lui donne. Il faut quelquefois changer de nourrice. En un mot, il faut soustraire les enfants à toutes les causes capables de favoriser la prédominance du systèn^e lymphatique et des follicules de la mu-

queuscdigestive. La Taiblessc de la constitution indique Fusa'^c des toniques, surtout de ceux qui agissent sur la jieau.

/Lrtlele 3. — SComniICe pnendio-Btratliran -.nme.

La diphlhérite buccale n'a été bien connue et bien distinguée des autres formes de la stomatite que depuis les travaw de M. Bretonneau ; nous la décrirons avec la diphlhcrilc du pharynx.

Artiele 4. — SioamUte pnstalense.

La stomatite pustuleuse est celle qui accompagne la variole. Sa description sera mieux placée dans le chapitre ({ue nous ' consacrerons à l'histoire de cette fièvre éruplive.

Article ft. — Siomattle sleércnse.

La stomatite ulcéreuse est la plus importante chez les enfants. Les ulcérations aphtheuses dont nous avons parlé, le5 ulcérations qui accompagnent ou suivent qucl(|uefois, soit 1*^ muguet, soit la diphthérite, soit les pustules varioliques de h bouche, se rattachent dans quelques circonstances à la maladie que nous allons décrire : c'est lorsque la cause prochaine de ces ulcérations a disparu ou n'est plus sudisante pour expliquer soit leur persistance, soit leurs progrès. Il faut alors considérer la stomatite ulcéreuse comme succédant aux autn^ formes de stomatite; elle peut même quelquefois succi'^ler aux stomatites érythématcuses, comme nous rétablirons bientôt. Mais dans la plupart des cas la stomatite ulcéreusi* se développe d'emblée, et constitue ce que les Alleniand> ont appelé l'ulcère ou le chancre aquatique de la bouche Elle appartient, dans ces difTérents cas, prestiue exclusivement à Tenfance.

STOMATITE ULCÉREUSE. 653

Cette maladie est aiguë ou chronique. La première est ordinairement précédée d'une des formes de stomatite que nous avons décrites ou indiquées; souvent elle se lie d'une manière plus ou moins éloignée à Texistence antérieure des fièvres éruptives, surtout de la rougeole et de la scarlatine. Elle a pour caractère presque constant d'occuper une grande partie de la bouche et surtout des gencives, et de se propager de proche en proche avec une grande rapidité, si rien ne l'arrête dans sa marche. La stomatite ulcéreuse chronique est, au contraire, ordinairement circonscrite, tend à demeurer stationnaire, et n'amène des désordres graves par leur étendue et leur profondeur que lorsqu'il s'y joint la gangrène, qui n'en est point un élément nécessaire. On peut la considérer alors comme un ulcère atonique ou dyscrasique de la bouche, entretenu par de mauvaises conditions locales ou générales.

La stomatite ulcéreuse aiguë nous a paru plus fréquente chez les très jeunes enfants, avant l'âge de trois ou quatre ans, qu'à une époque plus avancée. Elle se rencontre également chez les enfants d'une bonne ou d'une mauvaise constitution ; la prédominance de tel ou tel tempérament y est étrangère, et nous n'avons pu remarquer parmi les circonstances hygiéniques rien qui y prédisposât particuUèrement d'une manière directe. Comme elle peut succéder aux stomatites érythémateuses , aphtheuses , pseudo -.membraneuses , pustuleuses , toutes les causes de ces maladies agissent sur elle d'une manière indirecte ; mais c'est surtout chez des enfants atteints récemment de rougeole que nous l'avons observée. Ici deux cas se présentent : ou bien elle se déclare pendant l'éruption, et n'est qu'une transformation de l'érythème buccal qui accompagne la rougeole, ou bien cet érythème, après avoir disparu, se reproduit peu de temps après la cessation de l'exanthème cutané, et se change en stomatite ulcéreuse. Dans les deux cas on ne saurait nier un rapport de nature et de causalité entre cette maladie et la fièvre éruptive antérieure; mais il est bon de faire observer que presque toujours alors

MA lUiAlIltS M LA BOOtâB.

eUe coïncide avec d'autres complications graves, telles qne it pneumonie lobnlaire, la diarrhée, etc. Les cas de stomatite ulcéreuse observés par Billard chez les enfants nouveau-nés Olit souvent présenté la coïncidence dlnflammations gastrointestinales; chez tous la maladie était circonscrite, mais avait offert une marche aiguë.

La description de Billard sur ce point est fort incomplète, et se réduit à établir que certaines stomatites érythémateuses plta ou moins étendues se terminent par des ulcérations dont te siège est très variable. H en cite deux exemples, dans Fun desquels Fulcération siégeait à la base de la langue, et s'était fbhnée en trois ou quatre jours. H ne parait pas qu'il y ait eu aucun signe de gangrène. Billard ajoute : c J'ai vu souvent te frein de la langue détruit par de semblables ulcérations. M. Denis a observé un ramollissement de la membrane tnuqueuse du palais, qui, suivant cet auteur, occupe presque toujours le centre de l'espace palatin sur la ligne médiane ; quelquefois il est situé en dehors de cette ligne; la muqueuse, rougeâtre et tirant sur le fauve, est changée en pulpe inodore; si on l'enlève, on remarque que les bords de la perte de substance sont coupés h pic, et que son fond est fornip par Tos qui parait sain. M. Baron m'a dit avoir plusieurs fois observé celte désorganisation, que je n*ai pas eu Toccasion de rencontrer. » Il s'agit ici, comme on le voit, d'ulcérations isolées et circonscrites; mais la description de Billard laisse beaucoup à désirer, et, dans quelques-uns des faits qu'il cite, l'influence du muguet a été peut-être méconnue.

Nous avons à parler maintenant des cas dans lesquels l'ulcération s'établit simultanément sur plusieurs points, ou tend à gagner de proche en proche les parties voisines du point primitivement afiecté. C'est ordinairement par les gencives qu'elle débute, et surtout par celles des dents antérieures. Le tissu gingival est gonflé, très rouge et violacé ; son bord libre est couvert d'une exsudation blanche ou grisâtre plus ou moins adhérente ; bientôt il se ramollit et devient grisâtre ; le moindre

STOMATITE ULCÉREUSE. 655

frottement enlève Tépithélium, qui se détache aussi de luimême par fragments très petits ; la pression amène facilement tin suintement sanguin; la surface de la gencive ainsi dépouillée est évidemment excoriée. Le tissu continuant à se ramollir, l'ulcération détruit peu à peu la gencive du sommet vers la base, dénude le collet des dents qui deviennent vacillantes. L'inflammation ulcérative, qui a débuté ordinairement par la portion antérieure des gencives, gagne leur partie postérieure en suivant les cloisons*par lesquelles ces deux portions communiquent dans l'intervalle des denjs. Des gencives l'ulcération se propage aux lèvres et aux joues, tantôt parce qu'ayant gagné la base de la gencive, elle arrive ainsi à l'endroit où la muqueuse se replie vers la lèvre ou vers la joue, ou parce que la surface interne de celle-ci, constamment appliquée sur une surface ulcérée qui sécrète une matière acre et irritante, s'altère directement à ce simple contact. Les ulcérations ont un aspect grisâtre, mollasse, fongueux, inégal, qui rappelle l'aspect de la gangrène, avec cette différence que la destruction des tissus semble se faire molécule par molécule, et non par eschares et lambeaux bien appréciables. Par les progrès de cette désorganisation, les dents se déchaussent, vacillent et tombent ; les os maxillaires se dénudent de leur périoste et se nécrosent; les ulcérations s'étendent aux parois de la bouche en surface et en profondeur, et souvent alors la maladie prend la marche et l'aspect d'une véritable gangrène, dont les caractères ne sauraient être mis en doute. Ces progrès du mal peuvent s'accomplir dans l'espace d'un petit nombre de jours.

Nous avons conservé le nom d'ulcéreuse à cette maladie, qui a reçu beaucoup d'autres dénominations, et qtie M. Taupin (1) en particulier a considérée comme une véritable gangrène. En effet, son caractère ulcéreux nous parait le plus essentiel, mais il n'est pas le seul élément de cette maladie. Il faut y voir en premier lieu une phlegmasie ordinairement très in-

(i) Mémoire fur la itmnatkô (Journal deê com. méd.-ehki stHl ISI9).

tense, en second lieu un ramollissement ulcératif qui ne peut dépendre que de la nature spécifique en quelque sorte de c^ie inflammation, en troisième lieu une désorganisation qui leod à devenir une gangrène évidente. Nous allons retrouver toui ces caractères dans la forme chronique : seulement ici Fiiiflammation s*eflace presque complètement ; le travail ulcératif est plus lent, plus circonscrit, très souvent stationnaire, et b gangrène n*est le plus souvent qu'une complication accidentelle. C'est à celte forme chronique de la stomatite ulcéreuse qrte nous paraissent se rapporter principalement les recherches de M. Taupin, dans lesquelles on trouve peut-être quelque confusion, précisément parce qu'il a voulu trop simplifier l'étude de cette maladie, en y rattachant la forme aiguë que nous venons de décrire et les gangrènes buccales d'apparence charbonneuse.

La stomatite ulcéreuse chronique se remarque chez les enfants d'un ou deux ans jusqu'à huit ou dix, plus spécialement de cinq à dix. Elle est ainsi plus fréquente pendant le cours de la seconde dentition, a laquelle nous accordons plus d'influence que ne le fait M. Taupin. Comme lui, nous avons remarqué que le renouvellement des dents de lait a peu d'action, mais nous n'en dirons pas autant de la poussée des grosses molaires. C'est même ce qui nous explique la fréquence de son siège au niveau des dents postérieures et à la face interne des joues. La maladie paraît plus fréquente chez les . garçons que chez les filles dans les classes pauvres, parce que sans doute les premiers sont plus négligés par leurs parents. Les saisons humides favorisent son développement. De mauvaises conditions hygiéniques, telles que les habitations humides, mal aérées, obscures, un mauvais régime, et beaucimp de maladies qui afTaiblissent ou altèrent l'ensemble de la constitution, telles que les scrofules, les afTeclions darlreuses, les fièvres éruptives, contribuent puissamment à sa production. Outre toutes ces causes, une constitution faible, un tem[»érament lymphatique, s'observent chez presijue tous les enfants

STOMATITE ULCÉBEUSE. 657

qui en sent atteints. Elle existe d'une manière endémique dans phisienrs hôpitaux, et en particulier à l'hôpital des Enfants wihdes de Paris, où l'on en trouve en tout temps quelques cas qui y prennent naissance, et deviennent toujours plus Bombreux au printemps et en automne, comme ceux qui arrîrent du dehors. On la rencontre aussi très souvent à l'hospice des Orphelins, dans des maisons de travail, de refuge, de correction, dans les salles d'asile, etc. Elle parait contagieuse. M. Taupin émet cette opinion de la manière la plus formelle : € Le liquide sécrété est susceptible de transmettre cette maladie. J'ai pu, nombre de fois, constater qu'elle avait été gagnée par des enfants qui mangeaient ou buvaient avec la cuiller, le verre servant à des enfants qui en étaient atteints, et, dans ces cas, elle se développait primitivement sur les parties en contact avec le verre, avec la cuiller, chargés du liquide septique. » Enfin quelquefois la maladie nait et s'entretient sous l'influence de causes traumatiques, telles qu'une fracture, une plaie, un fragment de dent aigu, qui irrite ou déchire la joue, les lèvres ou la langue ; ou bien c'est une carie, une nécrose dentaire qui amènent l'altération de la gencive, etc. Dans tous ces cas, la nature de la maladie n'est point seulement en rapport avec ces causes externes, mais dépend aussi des conditions générales du sujet.

La maladie se voit sur toutes les parties de la muqueuse buccale, mais presque constamment elle débute par les gencives. Cette proposition de Guersant a été pleinement vérifiée par les recherches de M. Taupin et parles nôtres. Tandis qu'à l'état aigu la stomatite ulcéreuse est presque toujours générale, à l'état chronique elle est le plus souvent partielle et bornée ù un seul côté de la bouche.

Il est diflicile de s'assurer de quelle manière débute l'ulcère de la bouche, car la plupart des malades ne se présentent au médecin que lorsque le mal est déjà parvenu depuis quelque temps à sa période d'état.

Assez souvent il succède à la stomatite ulcéreuse aiguë, que

nous avons décrite, et qui alors passe à l'état chronique en même temps qu'elle se circonscrit. Nous ne reproduirons donc pas la description que nous avons donnée, et qui s'applique surtout à l'altération des gencives. Lorsque celle-ci existe, les parties voisines des joues, des lèvres, de la langue ou de la voûte palatine s'altèrent à leur tour de la manière suivante :

c On y voit des points d'un blanc jaunâtre, du volume d'une tête d'épingle, sans saillie bien prononpée; dans les intervalles qu'ils laissent entre eux, la muqueuse est rouge, gonflée, douloureuse. Quand ils sont rares et peu développés, on les rend plus visibles en opérant une légère traction sur la partie malade. Plus tard Tépithélium est soulevé par l'exsudation blanchâtre qu'on voyait à travers sa transparence, et qui devient plus abondante ; il est déchiré, la matière est expulsée, et Ton voit au-dessous une petite ulcération. Les ulcères partiels se réunissent, la fausse membrane se renouvelle; les parties affectées restent dans cet état pendant quelques jours, et l'on ne peut décider encore si la gangrène revêtira la forme couenneuse ou la forme ulcéreuse; plus tard, les caractères se prononcent davantage. Si la maladie est couenneuse, on ne voit pas d'abord la solution de conliimité, et la partie malade est au contrairn élevre au-dessus du niv(»au des parties voisines; les bords {^^onllés de l'ulcère, qui existe constamment, sont cachés par l'cîxsudation. Si c'est la forme ulcéreuse, un voit une solution (1(^ continuité très profonde, beaucoup plus longue que large, ta[)issée par une couche grise assez épaisse?, taillée à pic sur les côtés ; comme symptômes accessoires, on observe un ponfleni(»nt dur et un peu pâle de la face et des lèvres, une haleine fétide, un écoulement abondant de salive infecte, bruniUre, qui irrite et excorie la commissure des lèvres. L'enfant y éprouve un sentiment de chaleur et de douleur qui l'empêche d'exécuter la mastication. Arrivée à ce point, la maladie peut rester stationnaire, entretenue par l'état général du sujet ou par une cause d'irritation constante, et passer

STOMATITE ULGÉUUSI. 669

à Tétat chronique; mais le plus souvent on la voit augmenter, ou elle guérit à l'aide de moyens bien entendus (J). i

Telle est la description donnée par M. Taupin : nous n'y avons rien changé, afin de montrer qu'elle n'établit point ()u tout jusqu'à présent la nature primitivement gangreneuse dft la maladie, comme l'auteur parait le penser en lui dpnnapt un autre nom que nous. Si l'altération était dans le principe une véritable gangrène, on ne la verrait point si souvent devenir stationnaire ; elle continuerait ses progrès rapides, commue elle le fait plus tard lorsque la gangrène y est évid^te; et, ce 4ui prouve que l'ulcère, tant qu'il est dans les conditions qu« nous venons de décrire, n'est point consécutif à la chute d'un§ eschare, c'est que, malgré sa profondeur apparente, il disparaît par un traitement rationnel, sans laisser aucune cicatrice profonde. La profondeur apparente de l'ulcération, comme la dit lui-même M. Taupin, est produite par le gonflement inflammatoire des bords qui s'élèvent souvent au-dessus du niveau des parties restées saines, et à plus forte raison au-dessus d^ la surface déprimée par l'ulcère.

Cet ulcère, une fois produit et existant depuis quelques jours, est un véritable ulcère atonique, dyscrasique, dontl'as^ pect sordide et l'odeur fétide simulent, mais ne prouvent pas la gangrène. Conune tous les ulcères analogues, il a un fond grisâtre, inégal, mou, sans bourgeons charnus de bonne nature, des bords taillés à pic, gonflés, ecchymoses, ne faisant, comme le fond, aucun frais de cicatrisation. La matière qu'il sécrète est un pus ichoreux ou sanieux, grisâtre, susceptibles de former une couche pultacée et couenneuse plus ou moins adhérente, qui se détache de temps en temps, et peuf être prise pour des eschares. C'est la présence de ces concrétions couenneuses, quelquefois très prononcées, qui a conduit M. Taupin à reconnaître dans la maladie une forme couenneuse distincte de la forme ulcéreuse; mais il rapporte l'une et l'auU^ii

(l)liéiii€lre cité.

860 1IAUDII8 DE Là BOOCn.

à la gangrène, et c*est en cela que nous ne partageons point s manière de voir.

C*e8t à cet ôtat d'ulcère, dans lequel la nature est impui^ sonte h amener la guérison par elle-même, que la maladie offre une marche encore lente; elle est souvent stationnaire pendant plusieurs semailles, pendant plusieurs mois, et comment admettre qu'alors elle consiste véritablement dans une gangrène, et, qui plus est, dans une gangrène qu*on regarde comme contagieuse?

Cependant la gangrène se montre quelquefois avec des caractères incontestables, mais elle constitue pour nous une complication Tavorisée soit par une disposition inhérente i Tenrance, et qui se manifeste dans beaucoup d'autres mabidies de h bouche, soit par les mauvaises conditions locales et générales où les sujets se trouvent placés.

La noturc de cette gangrène n*cst peut-être pas encore connue. Toutefois nous penchons fortement vers Topinion de M. Taupin, qui k considère comme analogue ou même identique avec la pourriture d'hôpital. Nous ne pensons pas, comme lui, que l'ulcère de la bouche soit celte pourriture d'hôpital ellemême, mais nous croyons que celle-ci vient assez fréquemment le compliquer. Le développenienl de cette espèce de gangrène est, en effet, subordonné à une condition sinequà twn: c'est l'existence antérieure d'une plaie ou d'un ulcère. On ne peut donc, comme semble le vouloir M. Taupin, expliquer la formation de lulcèrc par l'invasion de la pourriture d'hôpital, puisque celle-ci no peut venir qu'en second lieu. D'autre part, il faut admettre que l'ulcère existe souvent pendant longtemps sans qu'il y ait encore pourriture d'hôpital, puisque lorsque celle-ci a envahi une plaie, les progrés du mal deviennent infiniment plus rapides et constamment funestes, si l'on n'y met obstacle par un traitement énergique. L'invasion de cette complication n'est pas toujours facile à saisir dans le cas qui nous occupe, parce que l'ulcore buccal, s'il est ancien, présente déjà quelques-uns dos caractères qui se rapportent soit à la forme

STOMATITE ULCÉREUSE. 661

pulpeuse, soit à la forme ulcéreuse de la pourriture, que Delpech a si bien décrites; mais comme la marche de la pourriturc est en général assez rapide, on ne peut pas longtemps méconnaître sa présence. Ainsi, Tulcére devient plus douloureux; la fétidité de Thaleine et des liquides sécrétés par Tulcère est plus grande, le gonflement de ses bords augmente, le fond se creuse ou se couvre d'une couche tantôt pseudomembraneuse, solide, adhérente, tantôt d'une couche de matière pultacée; ces produits de sécrétion se détachent et font voir une plaie de plus on plus large et plus profonde. Avant même que la muqueuse soit détruite dans toute son épaisseur, la joue ou la lèvre présente un gonflement pale et dur ; et, lorsque enfin la désorganisation pénétre dans le tissu cellulaire, sa marche devient plus rapide; tous les symptômes des gangrènes charbonneuses, que nous énumérerons bientôt, se manifestent. Toutes les parties molles se détruisent et tombent en détritus, le périoste se décolle, les os se nécrosent; des troubles généraux, souvent nuls jusque-là, se déclarent et entraînent le malade, ou, s'il survit, grâce à un traitement énergique, il reste horriblement défiguré et mutilé.

Le pronostic de Tulcére de la bouche n'est gravo qu'autant qu'il est déjà compliqué de pourriture. Combattu à temps, il guérit en général assez facilement. La stomatite ulcéreuse aiguë est plus difficile à arréler dans sa marche, et son pronostic estsurtout grave par la coïncidence ordinaire de quelques aulrcs maladies aiguës fort dangereuses.

Le traitement de la stomatite ulcéreuse, à Tétat aigu, réclame l'association des topiques capables de modifier la nature de l'inflammation et de quelques antiphlogistiques propres à diminuer sa violence, qui est souvent considérable ; c'est même par ceux-ci qu'il faut débuter. Ainsi, on fait appliquer des sangsues sous les mâchoires, on prescrit des bains de pieds, des gargarismes, des lotions ou des injections à grand courant avec des liquides mucilagineux ou légèrement acidulés. Mais, aussitôt que l'épithélium de la muqueuse blanchit et se dé-

è62 MÀLADIKS DB U BOOCfiB.

tache, que la muqueuse s'excorie, s'ulcère, devient molle, foagueuse, prisâlre ; lorsque, en un mot, elle se désorganise, ilfaat Sans retard cautériser tous les points où il est évident quf la vitalité du tissu muqueux et gingival est gravement altérfe. Plus le mal sera avancé, plus ses progrés seront rapides, plus on pratiquera la cautérisation avec énergie ; et c'est suivant c« circonstances qu'on devra de préférence employer tantôt l« acides minéraux purs, le nitrate acide de mercure, le nitrate d'argent, tantôt l'acide chlorhydrique associé au roîel,raluD, If chlorure de chaux sec, etc.

Enfin, dans cette forme de la stomatite, on prescrirt les intiphlogistiques ou les toniques généraux, suivant la natare des complications et des causes connues de la maladie.

Le traitement de la stomatite ulcéreuse chronique ne réclanif presque jamais les antiphlogistiques. Il faut sans délai modifier la nature de l'ulcère par des caustiques. Le topique préférable à tous les autres est, sans contredit, le chlomre de chaux sec, employé suivant la méthode de M. Bouneau, médecin de l'hôpital des Enfants malades, et dont M. Taupin t vanté avec raison refiicacité. « Voici, dit-il, comment remploie et le prescrit le docteur Bouneau, qui, le premier, a ♦^u l'heureuse idée de s'en servir pour enrayer la stomatite gangreneuse et certaines angines qui accompagnent la rougeole, la variole, la scarlatine. On a soin d'avoir du chlorure bien sec, réduit en poudre très fine; on humecte légèrement 5on doigt, puis on le trempe dans un flacon rempli do la poudre de chlorure, et Ton frictionne assez rudement les parties affectées. Après des lotions répétées, le chlorure, le liquide putride et les concrétions membraniformes sont rejetés. On recommence alors l'opération de la même manière, et on laisse le contact durer plus longtemps ; puis on recommande au malade de se gargariser de nouveau, et de rejeter le chlorure, ce qu'il fait d'autant plus volontiers que la saveur de ce sel est très désagréable. Ces frictions amènent quelquefois un écoulement sanguin peu abondant, qui ne peut avoir tacim

STOMATITE ULCÉRBUSE. 66S

inconvénient, et qui aide au dégorgement des parties voisines. Le chlorure agit à la fois comme caustique et comme désinfectant, et donne aux parties malades un mode d'irritation nouveau, qui fait disparaître celle qui existait auparavant (1). j^

Ce topique doit être, en général, mis en usage une ou deux fois par jour.

Les succès qu'on obtient par cette médication sont réels ; nous les avons vus se confirmer entre nos mains, et nous n'hésitons pas à placer le chlorure de chaux sec au premier rang parmi les agents propres à substituer un travail de réparation à la marche désorganisatrice de l'ulcère buccal. Cependant on comprend que, dans des cas graves, si surtout il existe une véritable gangrène, des caustiques plus puissants deviennent nécessaires. Dans les cas ordinaires, on peut aussi le remplacer par le nitrate d'argent, par l'alun en poudre, la pulpe de citron, etc. Mais ces moyens n'ont pas plus d'avantages et ont quelques inconvénients qui équivalent bien à celui qu'offre le chlorure de noircir les dents.

Le chlorate de potasse a été beaucoup vanté, dans ces dernières années; contre la stomatite ulcéreuse et d'autres variétés de stomatite et d'angine. On peilt l'employer à la dose de i à A grammes, suivant l'âge, soit dans une potion gommeuse, soit, comme Hunt, dans 100 grammes d'eau, avec 20 grammes de sirop de sucre. On l'administre par cuillerées dans les vingt-quatre heures.

Les soins de propreté, les gargarismes détersifs, peuvent quelquefois suffire pendant tout le traitement, ou seulement vers la fin, lorsque l'ulcère a été modifié par les caustiques et marche vers la cicatrisation; l'avulsion des dents cariées, l'enlèvement du tartre, ne doivent pas être omis. Enfin, il faut ne rien négliger de ce qui concerne l'hygiène, et annihiler autant E|ae possible l'influence des mauvaises conditions, soit interne^,

(1) Mémoire cité, p. 144.

M& MitlDIBS DE Lk OOUCaK.

8oit extérieures au malade, qui ont présidé au dévoloppemcnt de la maladie et peuvent Teatretenir.

Article 6. — tii«i«tlta i^mgfémmmmt^ sMipp^ae ëm kl bMiclM.

Quoique la gangrène de la bouche, chez Tenfant, ait été souvent étudiée ifins ces derniers temps, il y a encore de l'obscurité sur quelques points de son histoire, et Ton n*a pas fail sur ce sm'et tous les rapprochements que les Taits nous paraissent renfermer.

On doit reconnaître, en premier lieu, que la gangrène est une terminaison ou une complication frèiiuente de toutes les formes de stomatite que nous avons décrites. D*où peut venir une si grande disposition chez les enfants à un accident qui ne 8*observe que très rarement chez les adultes Y Elle nous parait due à deux causes principales : Tune est l'ensemble des conditions physiologiques propres à l'appareil buccal; l'autre, U nature des maladies qui précèdent la gangrène.

Ces deux causes, quoiqu'il soit difficile de bien apprécier leur mode d'action, ne peuvent être contestées. Quant à la première, elle est bien réelle, puisqu'un nombre égal d'enfants et d'adultes étant supposés atteints des différentes formes de stomatite précédemment décrites, la gangrène les compliquera plus souvent chez les enfants que chez les adultes. Mais quelle est l'explication de ce fait? Sans doute on peut rapporter, comme le dit Gendrin (1), l'opportunité des stomatites chez les enfants c au travail organique subinflammatoire que provoque l'éruption des dents, des os maxillaires et des glandes salivaires jusqu'à la seconde dentition > ; mais cette condition ne rend point clairement compte de la tendance des stomatites à se terminer par gangrène. Tout au plus pourrait-on dire qu'en vertu de ce travail actif de développement, toutes les injâammations aiguës de la bouche tendent à revêtir une grande

(I) Thèse de concours, IS40, p. 34.