GANGRÈNE DE LA BOUCHE

intensité, et que, par cette seule violence, Tinflammation se change plus facilement en gangrène. Nous l'avouons, cette explication ne nous satisfait pas.

Quant à la seconde cause, elle est aussi incontestable, mais aussi peu connue dans son mode d'action. Ainsi, la gangrène survient presque exclusivement dans les stomatites qui se rattachent à des affections générales, telles que les fièvres éruptives, la fièvre typhoïde; ou à des affections locales graves, telles que des gastro-entérites, des pneumonies ; ou à des affections chroniques, telles que les scrofules, les dartres; ou enfin à des conditions générales de la constitution et du tempérament qui annoncent une détérioration générale de l'organisme. Dans tous ces cas préexiste probablement à l'invasion de la gangrène une altération du sang qui a commencé par produire la stomatite; mais de quelle nature est cette altération, et pourquoi son influence s'exerce-t-elle si souvent sur la muqueuse buccale? C'est ce que nous ignorons encore, et nous ne sortons point de notre ignorance lorsque nous proclamons la nature spécifique de la plupart des inflammations de la bouche chez les enfants. Toutefois cette qualification conserve une grande importance dans la pratique, parce qu'elle nous conduit à combattre en même temps l'affection générale par des moyens généraux, et l'affection locale par des topiques énergiques qui modifient la nature de l'inflammation.

Si, dans les gangrènes buccales consécutives, nous ne connaissons que très imparfaitement la connexion de ces maladies avec leurs causes, nous sommes bien plus ignorants encore au sujet des gangrènes indépendantes de l'existence antérieure d'une forme quelconque de stomatite. Beaucoup d'auteurs en effet admettent plus ou moins formellement l'existence de cetlc espèce de gangrène; cependant la plupart ont évidemment adapté leur description de cette maladie aux cas dans lesquels elle se lie à une stomatite antérieure. On en reste convaincu en lisant les histoires particulières qu'ils ont rapportées, et de cette analyse des faits à laquelle nous nous sommes livré avec

une attention minutieuse, il est résulté pour nous un doute sur la réalité des gangrènes idiopathiques, qui, suivant les auteurs, ne seraient précédées d'aucune maladie de la peau de la face ni de la muqueuse buccale, et débuteraient par les parties molles contenues dans l'intervalle des deux membranes tégumentaires. Les faits que nous avons observés sur ce sujet ne sont point encore assez nombreux pour nous permettre de soutenir une opinion contraire à celle de beaucoup d'auteurs recommandables, mais ils nous autorisent à l'avancer. Enfin nous ajouterons que la gangrène de la bouche, à supposer qu'elle soit primitive et étrangère à toute stomatite, se rencontre le plus souvent dans des conditions semblables à celles qui président au développement des inflammations buccales, c*eslà-dire après les fièvres exanthématiques ou d'autres nialadi«^ graves, chez des sujets cachectiques, et au milieu des circonstances hygiéniques les plus défavorables. Nous ne doutons point que dans quelques cas où l'on a supposé que ces cau$e< avaient amené directement une gangrène, elles n'eussent d V bord porté leur action sur la muqueuse buccale, et produit une stomatite préalablement à la gangrène.

Quoi qu'il en soit de ces gangrènes primitives, leur naturt' nous est encore plus inconnue que celle des gangrènes consécutives. Nous avons vu que celles-ci paraissent en dénnitive se rattacher à une altération du sang; il en est probablement de même des autres, dans tous les cas au moins où elles S4' lient directement à des maladies générales, comme les fièvres exanthématiques. Ces cas, quoique les plus nombreux, ne s'observent pas seuls; car on voit des enfants exempts de ces maladies générales contracter une gangrène buccale qui pourrait bien tenir à des influences septiques dont Faction se porte tout entière sur la bouche. Ce qui semble le prouver, c'est l'absence des symptômes généraux pendant plusieurs jours, alors même que les ravages de la maladie sont déjà très considérables. La marche du mal se rapproche alors beaucoup de celle de la pourriture d'hôpital dans la plupart des cas, et ce rap-

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prochement s'applique surtout à la gangrène conséctatiTé à la stomatite ulcéreuse chronique qui, avant d'être définitivement gangreneuse, présente plusieui's caractères analogues à ceux de la pourriture, et parait contagieuse comme elle. Nous pensons que les choses peuvent se passer ainsi, et que, dans beaucoup de cas où Ton regarde la gangrène comme primitive et de la nature des charbons spontanés, elle n'est autre chose qu'une pourriture d'hôpital compliquant l'ulcère de la bouche. Celui-ci reste souvent méconnu pendant longtemps chez des enfants mal soignés par leurs parents, et ce n'est que lorsqu'il s'accompagne de gonflement de la joue qu'on examine la bouche, et qu'on reconnaît sa phésence. Si la gangrène buccalfe était toujours un charbon, ce charbon n'étant pas produit par le contact du virus charbonneux, serait toujours symptomatique d'une maladie interne grave, comme on le voit chez les animaux et chez l'homme dans les fièvres pestilentielles. Or, il n'en est pas ainsi dans tous les cas; on doit donc, dans ceux qui font exception, admettre que la gangrène n'est autre chose qu'une pourriture d'hôpital succédant à Tulcère de la bouche.

Déjà ces gangrènes véritablement locales avaient été impli-. citement admises par Billard, qui s'est efforcé de les expliquer par des conditions anatomiques, et de les rattacher comme uh effet consécutif aux œdèmes qu'on observe souvent chez les nouveau-nés. Ces œdèmes, qui, suivant lui, résulteraient de l'exercice encore incomplet de la respiration et d'une prédominance du sérum dans le sang, détermineraient à la face la compression des parties engorgées contre les parties dures, telles que les dents et les arcades alvéolaires, et par suite la gangrène. La théorie de Billard pèche parla base-^car, même chez les nouveau- nés, et plus souvent encore chez les enfants plus âgés, l'œdème ne précède pas toujours la mortification des parois de la bouche.

En résumé, nous admettons que la gangrène de la bouche est généralement consécutive à la stomatite, soit aiguë, soit

chronique. Dans le premier cas, la stomatite est pres(|ue toujours le résultat d'une maladie générale, et la gangrène dé> pend de la nature spéciflque de la stomatite; dans le second, la gangrène complique Tulcére de la bouche, et parait ou identique ou analogue à la pourriture d*hûpitaL S'il est, chez les enrants, des gangrènes qui ne rentrent ni dans Tune ni dans Tautrc de ces deux catégories, nous avouons que nous ignorons complètement quelles peuvent être leur nature et leur cause prochaine.

Quoi qu'il en soit, il nous faut maintenant décrire à part la gangrène. Nous ne reviendrons pas sur les stomatites qu elle vient compliquer, ni mémo sur la stomatite ulcéreuse aiguc ou chronique, qui commence à s'en i*approcher beaucoup.

Un grand nombre d'auteurs anciens se sont exagéré la fréquence de la gangrène de la bouche chez les enfants, parce qu'ils ont souvent pris pour cette maladie la diphthérite buccale, que nous décrirons plus tard. La stomatite ulcéreuse chronique a été aussi souvent confondue avec la gangrène. Les exsudations membraniformes, pultacées,la fétidité de l'haleine, semblaient confirmer ce diagnostic. Enfin, il est certain que la gangi*êne scorbutique, qui peut atteindre aussi bien les enfants que les adultes placés dans de mauvaises conditions, ou bien on temps d'épidémie, a été souvent confondue avec les autres gangrènes de la bouche (1). La gangrène proprement dite s'observe assez souvent a l'hôpital des Enfants, et |>articuliérement sur les enfants appartenant aux classes les plus pauvres de la société. Non-seulement elle est presque exclusive au premier âge, mais on la rencontre encore plus spatialement chez les enfants d'un à sept ou huit ans. Dans la plu(iari des cas qu'on observe à l'hôpital des Enfants malades, le mal a pris naissance dans l'établissement; le plus petit nombre des

(I) C'est à U ftlouiacace scorbutique que se rapiurleat lei recherches «le i*aupart (Histoire de l* Académie des iciences^ lUO^), de Van Swieteii (Co:nmem'. n Apkoritm,^ 1. 1, p. 719 et 766), de Berthe, ('^pdcville et Laiieyrooie, daas let Mémoirei de l'Académie de chirurgie.