GANGRÈNE DE LA BOUCHE

malades viennent du dehors, et n'arrivent ordinairement qu'après que la maladie a fait de grands ravages : c'est pour cela qu'elle est alors presque constamment mortelle, et qu'il est impossible de reconnaître si la muqueuse buccale a été ou non affectée la première avant les autres parties molles de la face.

Constant (1), qui a bien décrit cette maladie, y reconnaît plusieurs périodes. Dans la première, la maladie s'annonce par la tuméfaction de la joue, Texpuition sanguinolente et la fétidité de l'haleine. En explorant la cavité buccale, on aperçoit h rinlcrieur des joues, des lèvres et sur le tissu des gencives, une tache blanchâtre, le plus ordinairement isolée, rarement multiple, entourée d'un cercle livide, et ne causant aucune douleur. Jusque-là on n'observe aucun trouble des grandes fonctions de l'économie; les enfants continuent à se livrer aux amusements de leur âge. Mais bientôt l'ulcère s'agrandit, devient d'un gris sale, offre une surface inégale, raboteuse; Tinfiltration de Ja joue augmente et gagne les paupières; la peau qui la recouvre prend un aspect luisant, huileux, et une tumeur rénitentc se fait sentir au niveau des parties affectées à l'intérieur. L'anorexie et des nausées peuvent se montrer dès le début, mais ordinairement elles ne paraissent qu'à la fin de cette période : dès lors l'abattement et la prostration commencent à se manifester; la soif est plus vive, mais la déglutition, devenue difficile et douloureuse, empêche de la satisfaire ; le pouls est faible, mais devient fréquent.

Chez les enfants très jeunes, on observe les mêmes phénomènes locaux; mais, suivant Billard, il n'y aurait jamais de symptômes de réaction bien évidents, tandis qu'on en observe quelquefois chez des enfants plus âgés.

La première période peut durer d'un à plusieurs jours; mais lorsque la gangrène a détruit toute l'épaisseur de la

(I) Mémoire inséré dans le BuHeOn de îhérapeuiique^ t. VH.

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muqueuse, et pénétré dans le tissu eellulaire Ucbe et adipeui de lâperoi buccale, ses progrès deviennent plus rapides. L'empfttement oedéinateux augmente ; la teinte livide qui entoure riUcérotion de la bouche devient noirâtre, puiv noire, A s'étend de proche en proche: les tissus passent ainsi par tous les degrés de la gangrène. Les parties molles profondes sont afiyabies, forment un détritus gris ou noir, tpmf>eEt en lambeau]^, et exhalent une odeur évidente de gangrène. Ordinairement les gencives et les parties moljes voisines adhérentes aux os se désorganisent les premiéresi les os se dénudent, les depts vacillent et tombent avapt que ]^ gangrène soit arrivée à la peau. Quelquefois elle creuse dayantage en profondeur, s'étend moins en surface, et se manifeste de bftnne heure à l'extérieur des joues et des lèvres en formant une tache violacée, puis noirâtre; la peau se perfore, et cette ouverture communique avec I4 cavité buccale. La joue quelquefois se niprtiiie dans toute son étendue avec une grande rapidité. Le sphacèle, continuant ses progrès, envahit l'es régions orbitaires, le menton, le nez, dénude les os maxillaires dans une très grande étendue. C'est alors qu'apparaissent des symptômes généraux, tels que la petitesse et la fréquence du pouls, le riefroidissement desextrémiléSy des sueurs froides et visqueuses, des vertiges, de la somnolence, de la prostration. Si cette période dure plusieurs joui's, il s'y joint une diarrhée colliquative, un amaigrissement considérable, une faiblesse extrême ; enfin un délire obscur ou un état copiateux précède la mort. S'il arrive, par un traitement énergique, ou, ce qui est plus rare, par les seules forces de la nature, que la gangrène s'arrête et se limite, une réaction locale inflammatoire se manifeste par la rougeur, la chaleur phlegmoneuse des parties environnantes ; si Torganisme fait alors les frais d'une réaction générale asstîz énergique, le malade peut échapper à la mort, mais il conserve une diflbrmité ordinairement très copsidérable, très hideuse, que la chirurgie ne peut que rarement atténuer d'une n^aniére satisfaisante*

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Lorsqu'on examine les parties malades sur le cadavre, on trouve au centre une bouillie noirâtre mêlée de flocons graisseux perdus au milieu d'une sanie putride ; un peu plus loin lés différents tissus sont encore reconnaissables, mais infiltrés d'une sérosité jaunâtre ; quelques-uns sont comme lardacés et crient sous le scalpel. Comme dans toute gangrène en général, les vaisseaux et les nerfs sont les moins altérés. La langue, les amygdales, le voile du palais, sont souvent gonflés et œdémateux; quelquefois l'œdème s'est propagé jusqu'aux replis ar\'téno-épiglottiques, et a avancé l'époque de la mort en produisant l'asphyxie.

Le diagnostic de la gangrène, une fois qu'elle est déclarée, est facile . On ne peut point la confondre avec les charbons inoculés et la pustule maligne, parce que ces gangrènes commencent toujours par la peau. Quand la gangrène est seulement imminente, on doit examiner attentivement l'intérieur de la bouche; et quand on constate la présence d'un ulcère de mauvais aspect, il faut redouter son invasion s'il y a déjà un gonflement considérable avec rénilence et pâleur luisante de la peau. Souvent il est difficile de diagnostiquer l'étendue de la gangrène ; cependant ce serait important avant de tenter 1^ cautérisation, parce que si le mal est trop avancé, il faut s'abstenir d'un traitement douloureux; d'autre part, il est encore plus important de ne pas juger le mal au-dessus des ressources de l'art, quand il serait encore possible d'en arrêter .la marche.

Le pronostic de cette maladie est en général d'une grande gravité; si elle n'est combattue de bonne heure par une eau? térisation bien faite, la plupart des malades périssent.

Le traitement e$( local ou général ; le premier est le plus important. Il se compose en première ligne d'une cautérisation énergique. Les acides concentrés, le beurre d'antimoine, le nitrate acide de mercure ; en un mot, les caustiques liquides sont préférés par les uns, le cautère actuel l'a été par d'autres. Cette préférence doit varier suivant les cas, suivant, par

exemple , que la sanie liquide est plus ou moins abondante. Quand la gangrène est très humide et très étendue, les caustiques liquides peuvent être neutralisés par la sanie, et devenir insuffisants. On doit, à cet égard, se comporter suivant les rè« gles générales établies pour la cautérisation dans les gangrènes charbonneuses, c'est-à-dire enlever les eschares, tous les détritus sanieux, avec le plus grand soin ; ne pas craindre de Taire des incisions cruciales avec le bistouri, mettre exactement à découvert toutes les parties malades, et porter le caustique solide ou liquide sur tous les points qui forment la limite de la gangrène. C'est là qu'il Taut les Taire agir avec force, alin d'cscharifier complètement les parties déjà disposées à se mortifier; enfin, suivant la méthode employée par le professeur Lisfranc dans le charbon et la pustule maligne, il faut, un peu [dus loin du centre, cautériser moins profondément, de manière à produire une brûlure au second degré. La pâte de chlorure de zinc, dont la chirurgie a, depuis quelques années, multiplié et étendu l'indication avec tant de succès, pourrait aussi rendre ici de grands services.

Après la cautérisation, on désinfecte la bouche avec des ga^ garismes détersifs, des lotions chlorurées, dont l'emploi e<t fréquemment renouvelé nuit et jour. Quand une premién» cautérisation n'a pas suffi, il ne faut pas craindre d'y revenir même plusieurs fois, si le mal parait encore le pennettre.

Le traitement général consiste à placer l'enfant dans li*s meilleures conditions hygiéniques, à lui donner des boissons toniques, du vin vieux de Madère ou de Malaga, du vin de quinquina, des cordiaux et des stimulants, à moins qu'il n*y ait une phlegmasie gastro-intestinale, ce qui est rare.

Nous verrons ailleurs que les organes génitaux sont quelquefois, chez les enfants, le siège de gangrènes analogues k celle que nous venons de décrire; nous le disons ici par anticipation, pour faire un simple rapprochement que mms mettrons plus tard en évidence.

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