MALADIES DE L'ARRIÈRE-BOUCHE ET DU PHARYNX

s'accomplit et que la maladie peut ainsi s'user et s'êlcindre d'elle-même dans son siège primitir, sa marche serpîgineose continue, elle envahit les parties voisines, et c'est alors qu'elle passe dans le larynx. Plus rarement elle descend du côté des voies digestives. Suivant Guersant, la disparition des pseudomembranes aurait lieu quelquefois par résorption. I^ durée de la troisième période est de huit à douze jours tant que nulle complication grave ne vient l'abréger. On obsene souvent un peu de toux, des efforts de vomissements qui amènent plus d'une fois le décollement des fausses membranes. Les phénomènes généraux sont plus marqués. Le gonflement des ganglions continue ou disparait, suivant que le mal reste stationnaire ou tend à la guérison ; quelquefois même ils passent à la suppuration.

Nous avons donné, en traitant du croup, tous les détails nécessaires sur les qualités physiques et chimiques des concrétions couenneuses; il est inutile de les répéter ici.

Lorsque la maladie se termine favorablement, la cavité bucco-pharA'ngienne sécrète en abondance un mucus puriforme qui délaye et qui détache les fausses membranes; la muqueuse prend une coloration rouge franche qui indique une réaction inflammatoire de bonne nature. Lorsque, enfin, les concrétions ont disparu pour ne plus se renouveler, on remarque un phénomène sur lequel Guersant a insisté beaucoup i»t a\ec raison, c'est la rétraction des parties qui ont été rouvertes pr les pseudo-membranes. Si la luette en a été enveloppé*», elle est rapetissée et quelquefois réduite des trois quarts de son volume primitif; si, au contraire, elle n'a été recouverte que d'un seul côté, elle est alors recourbée en crochi*t de ce même côté; l'échancrure du voile du palais est due à la mêma cause. Guersant a vu des amygdales qui étaient si volumineuses avant la maladie qu'elles gênaient la prononciation et qu'il avait été question de les extraire, éprouver une rétraction telle qu'on les apercevait à peine entn» les piliers du voil<* du palais. Ces déformations, qui ne s'elTacenl que

DIPHTHÉWTE BUCCO-PHARYNGIENNE. 681

très longtemps après la guérison, expliquent les erreurs commises par beaucoup d'auteurs qui les ont attribuées à une perte de substance produite par la chute d'eschares auxquelles les pseudo-membranes ramollies ressemblent sans doute. Mais en réalité, il n'y a que rétraction et condensation des tissus sans aucune apparence de cicatrice.

La diphthérite bucco-pharyngienne présente quelques variétés qui se confondent souvent par des nuances imperceptibles avec celle que nous avons prise pour type de notre description, mais qui se montrent quelquefois avec des caractères distinctifs assez tranchés. Quand la maladie est complètement sporadique, elle se rapproche davantage des angines inflammatoires, et rélément pseudo-membraneux paraît plus secondaire. Ainsi on remarque une douleur plus vive, la déglutition plus difficile; les plaques sont mieux circonscrites, n'ont pas le même caractère serpigineux ; les ganglions sont moins engorgés; l'état fébrile est plus franchement inflammatoire; il y a très souvent complication d'herpès lahialis; la durée est plus courte. Telle est l'angine couenneuse commune.

Une autre variété importante est l'angine couenneuse scarlatineuse, plus connue sous le nom d'angine de Fothergill. Elle se manifeste avec la scarlatine, soit épidémique, soit sporadique, apparaît avant ou pendant l'éruption, quelquefois vers son déclin. Le gonflement des ganglions sous-maxillaires est considérable et leur suppuration plus fréquente. Les pseudo-membranes envahissent d'emblée les deux amygdales et une plus grande étendue des fosses gutturales ; elles ne sont point serpigineuses, ou quand elles offrent ce caractère, elles s'étendent plus souvent du pharynx à l'œsophage; ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'elles envahissent les voies aériennes; sous ce rapport leur marche est donc très diffél'ente de celle de la diphthérite proprement dite, qui tend plus à se propager vers le larynx que vei-s le pharynx et l'œsophage. Cette angine s'accompagne toujours d'un appareil fébrile très intense alors même que l'éruption est en voie de

682 MALADIES DE I^'ARniÈRE-BOUCH^ ET DU PHARYUX.

déclin ou même dissipée et qu'il n'existe aucune complication. La muqueuse de la bouche, de la langue et de la gorge est sèche, brûlante et très rouge, partout ou manquent lespseud»»membranes ; celles-ci sont plus moUes, plus blanches, et uno fois détachées spontanément ou par Tart, elles ne se reproduisent point. Il semble que dans cette maladie la proiluition pseudo-membraneuse résulte réellement de la violenn* de la phlegmasie (1). Celle-ci s'étend quelquefois au larynx sans s'y accompagner de fausses membranes et déterinim» alors les symptômes de la laryngite simple plus ou moiib intense. On voit aussi le plus souvent l'inflammation 8*ét<Midre aux fosses nasales avec ou sans fausses membranes. Nous reviendrons ailleurs sur les formes variées que peut prendre l'angine qui se lie à la scarlatine.

Les difficultés du diagnostic de la diphthérit(' bucco-pharyngienne proviennent de la nécessité de distinguer les diflV'renlcs variétés dont nous venons de parler, et des obslailes qu'on rencontre pour l'inspection de la gorge chez les enfants, 'dans leur indocilité et dans l'absence de courbure de l'os maxillaire. Le praticien doit se pénétrer d'avance de l'iuiporlan» o de cette exploration, afin de lever tous les empèchemenU,

(1) Suivant M. Gendriii (thèse tle concours), il existe deux former de nuUdiei dipiilhéritiques : dans la diplitliérite proprement dite, la formation de la couenne ot inhérente à la nature de la maladie ; elle arrive inrvitii!)loment ; ses rarartrn*> <"<.-» utiels sont de commencer par rintlammatioii dos (!^an{;iions lymphatiques pl.icfi «.r le trajet des vaisseaux absorltants provenant du lieu qu'elle va aflccler, et d'airrjddii son siège en >e propageant de la partie qu'elle aflTecte primitivement aux |»artte» Cuisines. Cette affection ressemble par ces deux caractères aux rrysipt'h-s. L'anif forme n'est qu'accidentellement couenneuse ; elle Test par le fait de la violeiK e d«> l.i phlegmasie ; elle n'atfecte point, dés le début, les ganglions lympluitiques, et r^^tf confinée à son siège primitif. Klle est une maladie particulière aux eafant». M. (•eudrin y rapporte le coryza pseutlo-membrancux dos nouvoan-aès, la |tlu|».trt «1^ croups véritablement «poradiques, ceux qui se lient à des bnmchites ^im|df^ «»u rubéoleu83s, et ceux qu'on voit survenir comme le plus haut degré des brunchile» épidèmiques affectant des enfants, ainsi que la grippo de 1837 en a fourni «k» exemples. — Quelle que soit sa forme, la production de la diphthérite se trouve en rapport avec la plasticité très prononcée que présentent tous les fluides chei les enfants.

DIPHTHËRITE BUCGOrPHiiRYNGIENNE. 683

même ceux qui viennent quelquefois de la pusillanirpité des parents, qui pensent que cet examen est douloureux, et ne font qu'augmenter, par des ménagements outrés, l'indocilité do leurs enfants.

Le pronostic des angines diphthéritiques est subordonné à leur plus ou moins grande tendance à se propager dans le larynx, et aux complications qui les accompagnent. Quand elles n'occupent encore que Tisthme du gosier et qu'elles sont combattues à temps, elles le sont presque toujours avec succès; mais si déjà les fausses membranes ont pénétré dans la partie inférieure du pharynx, elles y deviennent inaccessibles à la vue et aux moyens topiques. C'est pourquoi, dans des cas semblables, la terminaison est souvent funeste.

La diphthérile bucco-pbaryngienne laisse quelquefois ^ sa suite une paralysie des organes aflectés, et même quelquefois des membres. M. Trousseau fait remonter à Chomel, en 1748, l'observation de ce fait; mais elle était oubliée, et c'est bien au professeur actuel de la Faculté de Paris que Ton doit d'avoir signalé et décrit cet accident singulier, qui succède, chez quelques malades, à la diphthérite. Aussitôt après leur guérîson ou quelques jours plus tard apparaissent un nasonne* ment et une difficulté de la déglutition qui annoncent la paralysie du voile du palais. Dans certains cas, la paralysie devient plus ou moins générale, envahit un bras, une jambe o\x même tous les membres. Elle y est complète ou incomplète ; elle n'est pas fixe en général, et occupe souvent diverses parties du corps avec des alternances. Il y a fréquemment des troubles dans la vue. Chez les hommes adultes, on a plus d'uqe fois remarqué TaflaibUssement des fonctions génitales et la paralysie de la vessie. Le plus souvent ces manifestations cessent sans traitement au bout d'un ou plusieurs mois. Dans une forme plus grave, on observe une albuminurie, de la bouffissure, la difficulté de la déglutition, le nasonnement, la faiblesse des membres, la perte d'appétit, Toppression, l'engouement des poumons ou même des accidents cérébraux et la

68i MALADIES DE L* ARRIÈRE-BOUCHE ET DU PHARYNX.

mort. On a vu les difficultés de la déglutition occasionn^^i la mort. M. Tardieu, à Thôpital de Lariboissière, et M. Pét»T, à rtiôpital des Enfants malades, en ont cité des exemples.

M. Trousseau compare ces accidents à ceux qui résultent de l'action de certains poisons, en particulier aux effets de ra>phyxie par Toxyde de carbone et à ceux de la mariipulaliim du sulfure de carbone. Pour lui, la diplithérite serait due à une intoxication dont quelques cfl'ets se prolonp:eraient au delà de la guérison de l'angine (1).

Traitement.

Le traitement de la diphthérite consiste essentiellement daii> l'emploi des topiques irritants et caustiques, qui ont pnur < tl«*t de substituer une inflammation franche a rinHaiiiination >|n'cifique qui produit les concrétions plastiques. Les autivs moyens, soit antiphlogistiques, soit évacuants, etc., ne sont souvent qu'accessoires.

Les topiques qui sont généralement préférés, et dont Texpérience a pleinement constaté l'efficacité, sont l'acide chlorhydrique et le nitrate d'argent. L'acide s'emploit» pur ou nî»'*lc avec deux ou trois parties de miel, et se porte sur les parli»'s malades avec un pinceau de charpie ou une éponge fixée sur une tige de baleine. Cette cautérisation doit être faite av»M' le plus grand soin; il ne faut compter sur son action que loisqu'ou est sur d'avoir exactement touché l«*s pla(|U(*s nuit'iineuses et les portions voisines de la muqueuse. 11 vaut mi«»ux, en thèse générale, agir énergiquement que trop faiblfMn«'iil. Lorsqu'une première cautérisation ne parait pas avoir ♦'•lé complète, il faut la renouveler après quelques heures; si, au contraire, la maladie est bornée, on ne c^iutérisc plus qu'au bout de vingt-quatre heures, pour entretenir une certain»' intensité dans l'inflammation substitutive, jusqu'à c«» qu*» !♦•>

(I) Gazette det hop., 1860, p. 17.

DIPHTIIÉRITE BUCCO-PHARYNGIKNNE. 685

pseudo-membranes soient détachées et ne se reproduisent plus. L'acide hydrochlorique est un excellent caustique, il n'a que rinconvénient de produire des vapeurs suffocantes ; mais cet inconvénient a quelquefois ses avantages : c'est lorsqu'il amène des nausées et des vomissements qui favorisent Texpulsion des fausses membranes.

Le nitrate d'argent est aussi d'un emploi très avantageux. L'usage du crayon ofifre quelques dangers, parce que la pierre peut se rompre ou se dégager du porte-crayon et tomber dans le pharynx. Il faut préférer une solution très concentrée et même saturée de nitrate d'argent cristallisé. Il ne faut pas perdre son temps a employer une solution médiocrement active, à moins que la maladie ne paraisse très bénigne.

Les gargarismes astringents, détersifs, désinfectants sont utiles chez les enfants assez âgés pour s'en servir, mais chez les plus jeunes on ne peut les employer. Chez les uns et les autres on leur substitue avantageusement des insufflations de calomel ou d'alun en poudre. Ces moyens peuvent suffire dans des cas peu graves et à marche lente, mais il ne faut pas trop compter sur eux et croire qu'ils puissent toujours remplacer les caustiques. Guersant, qui trouve à ces insufflations les inconvénients d'exciter la toux, de déterminer la sécheresse du gosier, et de ne pouvoir être facilement dirigées vers le lieu le plus malade, préfère chez les enfants employer ces poudres dans une confiture difficile à fondre, comme la gelée de pommes, la marmelade d'abricots ou le miel, en leur recommandant de laisser fondre la confiture dans la bouche.

Les antiphlogistiques ne sont nécessaires et utiles que lorsque la diphthérite s'accompagne d'une inflammation locale assez vive ou d'une réaction fébrile évidente. Ces conditions sont toujours plus manifestes dans les variétés qu'on a appelées angine couenneuse commune et angine couenneuse scarlalineuse. Dans les cas de ce genre, comme la diphthérite offre une marche moins serpigineuse et moins envahissante, l'usage immédiat des caustiques n'est pas aussi urgent et peut être

Ô86 MALADIES DE L^ÂRBIÊRE-BOUCHE ET DU PllARYNX.

intempestif, si l*on ne commence par diminuer Telat inflammatoire. Nous avons vU la cautérisation, dans ces circonstances, modifier la nature de rinflaihmaHon et détruire les pseudo-tnembraîies, mais changer uiie angine médîocremenl intense en une angine générale inflammatoire des plus violentes, suivie d'abcès au cou et qui contribua à am«»ner la mort du sujet.

Les altérants, les évacuants, les vésicatoires peuvetil rendre des services; nous nous sommes lorlguement occupé de leur emploi en faisant l'histoire du croup. Nous n'y reviendrons pas ici, nous dirons seulement quelques mois du chlorate de potasse qui, après avoir été employé, puis oublié, a été de nouveau très préconisé depuis quelques années. C'est loin d'être un médicament héroïque. Son aciion topique parail même plus réelle que son action interne réputée alléranle. Sans s'y fier exclusivement dans les cas graves, on peut remployer concurremment avec les autres moyens et le faire prendre à la dose de 1 à A grammes en vingl-quatre heures dans une potion gommeuse, ou a une dose beaucoup plus forte d;ins un gargarisme, quand les enfants sont d'un âge à pouvoir us#*r de ce mode d'administration.

La paralysie partielle ou générale dont nous avons parlé ne réclame pas de moyens spéciaux dans la plupart des cas. Les toniques, les reconstituants suffisent ordinairement pour la faire disparaître. Rien ne s'opposerait cependant, suivant nous, à ce qu'on essayât l'électricicité et les autres excitants du système musculaire.

Tout ce que nous avons dit de la prophylaxie de cette dernière maladie s'applique également à la diphthérite liucmpharyngienne.

Article 3 . — Angine gangrénenae.

Depuis qu'on a positivement distingué les angines diphthéritir|ues de l'angine gangreneuse , on a reconnu que celle-ci i^t