INFLAMMATION DE LA MEMBRANE HYALOÏDE

Syii. — Vilrco-capsulilis. Hyaloïdilis.

L'hyaloïde est une membrane très délicate, transparente, homogène et complètement privée de vaisseaux chez l'adulte, de sorte que les malériaux nutritifs de l'humeur vitrée doivent être apportés par les vaisseaux de la rétine et du corps ciliaire. Il est probable que les vaisseaux

INFLAMMATION DF. LA MEMDUANE IIYALOÏOli.

I décrits par le doclcur Schroedcr Vaiidcr Kolk comme se porlanl en : arrière de la zonule de Zinn et en avant de rarlèrc centrale de la I rétine sur la surface de l'hyaloïde, étaient le produit de la maladie (1).

Les changements morbides que l'on observe quebiuel'ois dans rbumeur

vitrée, tels que le synoliisis ou dissolution, l elat hydro|)i(|ue, la visicosilé anormale, le changement de coloration et l'ossincation , nous

portent à considérer cette membrane comme susceptible de s'enflam- I mer. Uiui preuve encore plus convaincante, c'est qu'on trouve quel- I quelbis, à la dissection, le cor|)s vitré inlillré de corpuscules d'exsuda-

lion ou de matière purulente.

Obs. 393. J'ai donné mes soins, au Glasgow Eijc Iii/lnnary, à unjeune liommc atteint (raniiiiirose iiiconiplùle aux deux yeux. La vue s'élail affaiblie brusqiieinonl environ deux ans iiuparavanl. Elle élail, à ccUc époque, sujeUo à de brusques variations : tanlùl elle diminuail brusquenienl, lanlôl elle reprenait tout aussi brusciuenienl sa pcrfeclion habituelle. Il accusait de- la céphalalgie et diverses sensations douloureuses dans le reste du cori s. 11 voyait des spectres rouges devant l'œil gauche, mais point devant l'œil droit.

I L'œil gauche élail presbyte, mais le droit distinguait plus facilement les objets rapprochés

I que ceux plus distants. On remarquait i)rorondément, dans l'humeur vitrée droite, une sorte d'opacité tachetée. En dilatant la pupille avec la belladone, il devenait évident qu'il

; y avait derrière lecristallin deux espèces d'opacités. L'une, consistant en une tache centrale d'où parlaient en rayonnant de nombreux filaments opaques qui se portaient surtout en

! bas et en dehors, était située exactement dans l'axe de la vision et un peu derrière le cristallin. L'autre tache opaque était située beaucoup plus profondément dans l'œil, dépourvue de rayons, s'élevant et s'abaissant évidemment chaque fois que le malade remuait l'œil. Chaque pupille était très-mobile, et aucun des deux iris n'était atteint de tremblement. Je considérai les apparences que présentait l'œil droit comme des indices d'une inflammation antérieure du corps vitré.

J'ai observé les mêmes apparences dans deux autres cas. Sur l'un d'eux j'aperçus ce que je considère comme étant le résultat d'une hyaloïdite, en dirigeant à travers la pupille, à l'aide d'une lentille, la lumière d'un bec de gaz. Les ophlhalmoscopes de Ilelmholz (2), Coccius (5) et Follin (4), aideront vraisemblablement à découvrir les effets de l'inflammation dans le cristallin et dans le corps vitré.

Von Ammon a remarqué que l'opacité de l'hémisphère postérieure (le la capsule du cristallin annonce fréquemment une maladie du corps vitré ou de la rétine, qui doit survenir ou qui existe déjà (5).

(I) Leçons sur les parties inléressécs dans les opérations qu'on pratique sur les yeux ; Annales li'Oculislique, t. XXXIIl. Bruxelles, 1833. ScimoEDEu Van deu Kolk. Anatomiscli i)iUhologischc Opmerkin^en ovcr de ontstclcing van eenigc inwendige Declen van liet Oog. Anislerdaui, 1841.

(2i Bcschreibnng eincs Augens|iiegols. IJerlin,183i.

(5) Médical Times and Gazette, Septembre 10, 1833, p. 201.

(4) I)el"e\plorali(in de la réilnc et du eristallin à l'aide d'un in.«trument d'optiiiue; Mémoires de la Société de Cliirurj^ie, t. III, p. 377. Paris, 1835. (3) Ammon's Zeitschrift fûr die Opiitlialmoiogie, vol. III, p. 4G9. Dresdcn, 1853.

If

Ol'iniIAI.MII'S.

SKCTIO^I XWVI.

OPIITIIALMITIS IDIOPATIIIQUE.

Sijn. — O|ilillialinilis|ilil('f;iii()iio.sa.l'lil('gmi)ncbulbi, livck. Plilcgmon oculaire, liognetla.

t'ig. Ilcer, laf. \, IIk. 2.

Nous subsliUions la ilénoininalion d'op/uhalmîtis à celle (rophlhîilmie, quand l'iiinainmalion aiïcclc presque lous les tissus de l'œil. Dans quelques variélés de celle alVcclion, les (issus de l'œil s'entreprennent graduellement jusqu'à ce que tous soient envahis; dans d'autres, la maladie est si rapide et si étendue que la totalité du glolie de l'œil paraît prise d'un seul coup. Souvent, non-seulement tout le globe de l'œil s'enllamme, mais aussi la capsule oculaire, le tissu cellulaire de l'orbite et la conjonctive. C'est ce qui a lieu dans les ophtlialmith idinpathiqiie , Iraumalique et phlébitique , maladies qui, bien ([ue dilléranl sous le rapport des causes excitantes, se ressemblent beaucoup dans leurs symptômes.

Dans toutes , l'œil est fortement tuméfié et saillant hors de l'orbite ; du pus se l'orme à l'intérieur de l'organe, et il en résulte une telle altération des tissus, que les fonctions en sont généralement abolies.

La violence de la douleur que détermine Tophlbalmilis idiopathique est telle, qu'on l'a comparée au paronyxis et qu'on l'a même appelée, improprement il est vrai, panaris de l'œil.

Périodes. — Les symptômes ont été divisés en trois périodes : période d'inllammation pure, qui s'étend depuis le début de la maladie jusqu'à l'insensibilité de la réline; 2" période de suppuration et de saillie de l'œil en avant; o" période de rupture spontanée de l'œil, de la capsule oculaire, ou de tous deux.

Symptômes. — 1. Au début, la rougeur externe de l'œil est peu prononcée; la conjonctive est plutôt œdémateuse et présente cet élat que l'on a nommé chémosis séreux ou blanc. L'humeur aqueuse parait trouble, et elle est quelquefois teinte de sang. Le fond de l'œil semble rouge. L'intlammation détermine un changement dans la coloration de l'iris et une contraction plus ou moins prononcée de la pupille qui peuvent faire croire à une iritis. La capsule du cristallin devient quelquefois opaque; d'autres fois, elle conserve sa transparence. Il existe ordinairement, au fond de l'œil et dans l'orbile, une forte douleur pulsative, exactement comme dans un panaris grave ; cette douleur s'élcnd au front et à la tempe, et s'accompagne d'une sensation de chaleur brûlante, de tension, de plénitude, comme si l'œul était devenu trop volumineux pour l'orbite. Le malade accuse une photophobie intense et éprouve la sensation de flammes et de spectres brillants, liienlôl

OPIITIIALMITIS lUIOlUTIIMJUli.

ce symptôme disparail complclenienl, parce (jue la l'cline est devenue insensible, soit pai' suite des changements que rinllammatioii a pro duils dans sa substance, soit |)ar la compression qu exei-cenl les lluidcs extravasés dans les tissus voisins, surtout |)ar les capillaires engorgés de la choroïde

2. La perle complète de la sensibilité de la réline peutèlrc regardée connue un signe de suppuration interne; mais le symptôme le plus frappant dans la seconde période, c'est la projection de Tœil en avant. On pourrait croire que le volume de l'œil a beaucoup augmenté, mais ce serait une erreur, car, après la mort, l'œil, qui paraissait si gonilé, se présente sans développement anormal sensible. 11 esl rcloulé en avant par un épancliement dans la cavité de la capsule oculaire; et comme, dans cet état, il esl recouvert par la conjonclivc inlillrée, tandis que \^ paupière supérieure esl rortement distendue et l'inléricure renversée en dehors, l'aùl semble considérablement agrandi. Il Test bien en partie, mais répanchcment interne n'est ni la seule, ni même la prin-

) cipale cause de la tension excessive et de ragrandissement a[)parent du iïlobe de l'œil. La cause principale de ces symptômes, ainsi que de

I la projection de l'œil en avant, c'est l'épanchement qui s'edectue dans les tissus intrà-orbitaires. L'exorbilisme apparaît quelquefois à une période peu avancée de la maladie ; d'autres fois, il nesurvientque lar-

, divement, et même seulement alors que les parties internes de l'œil

1 sont détruites, ainsi que la vision. Il est indispensable de faire observer qu'il y a des diiîérences dans la marche de la maladie et dans l'ordre

j de succession des symptômes.

' Dans la seconde j)ériode, le globe de l'œil reste complètement immobile, le gonflement et la douleur rendant les contractions des muscles droits difficiles ou impossibles. L'œil est si complètement fixé, qu'on ne peut, même à l'aide de la pression, le faire mouvoir d'un j côté à l'autre de l'orbite. La conjonctive continue à se tuméiier, el, ce ' qui ne se voit que dans des cas d'opbthalmitis, cette membrane, sur- I tout dans le point où elle recouvre la paupière inférieure, se revêt d'une couche de lymphe coagulable qui peut se détacher comme une fausse membrane el qui se reproduit graduellement. Ce phénomène s'observe dans les ophthalmilis idiopathique et phlébitique, el peut servir à montrer l'analogie qui existe entre les trois variétés de celle affection. Si le cristallin et sa capsule ont conservé leur Iransparence, j on voit quelquefois l'humeur vitrée oilrir une couleur verdàtre, due à rinûllration de pus dans l'hyaloïde. L'iris esl repoussé vers la cornée, et du pus se dépose dans les chambres de l'humeur aqueuse.

5. L'intérieur de l'œil, aussi bien que celui de la ca|)sule oculaire, étant rempli de pus, si le malade ne succombe |)as, la maladie passe à la troisième période. Sa marche est exactement celle du i)anaris. Après de cruelles soulVrances , le pus gagne la surface et s'échappe à

OPIITIIALMIES.

çx a.cui.la rupuirc de l'œil ou de la capsule oculaire est une < l ance de salut pour le malade, do.u la vie courl beaucoup plus de 'langer lorsque 1 ou abandonuc la maladie à elle-même el que le nus ne s évacue point sponlanémenl. '

Pai-lois la cornée s'inliUre de pus ou se mortifie et éclate. C'est la seule maladie de lœil dans laquelle j'aie aperçu nettement une cschare bien distincte se séparer de la cornée sous la forme d'un morceau de cuir blanc qui aurait macéré dans l'eau. On parle souvent descharcs de la cornée ; mais cette expression s'applique plus souvent a des cas dans lesquels ce tissu se détruit par ramollissement et ulcération, qua ceux où elle se gangrène et se détache sous forme d eschare, comme nous le voyons quelquefois dans l'ophtlialmilis La suppuration ou la mortification de la cornée est suivie de l'évacuation des humeurs et de l'airaissemcnt de l'œil. D'autres fois, la sclérotique et la tunique tendineuse cèdent et déversent leur contenu dans la capsidc oculaire qui, venant elle-même à s'ouvrir à travers la conjonctive, laisse échapper une grande quantité de pus. Quelquefois la capsule est seule à se rompre, le globe de l'œil restant entier; mais cela ressemble tellement à une rupture de la sclérotique, qu'il est aisé de prendre l'une pour l'autre. On aperçoit une ouverture qui traverse la conjonctive et livre passùge à du pus: si l'on introduit une sonde, elle semble pénétrer complètement dans la cavité de l'œil, tandis qu'elle n'est parvenue que dans celle de la capsule oculaire. Si l'œil a conservé sa forme et sa dimension naturelles, et surtout s'il lui reste ((uelque sensibilité à la lumière, c'est qu'il est demeuré entier et que la capsule seule s'est ouverte.

Les symptômes généraux qui accompagnent l'ophthalmitis varient beaucoup, mais ils sont, en général, très-intenses. Le malade éprouve des frissons, de l'anxiété, de l'insomnie, du délire, et parfois des convulsions, surtout lorsque la maladie est sur le point de se terminer par la mort. Au début, le pouls est plein el fort; vers la fin, il est petit, faible et très-vite.

Pronostic. — L'ophthalmitis se termine de différentes façons. Une guérison complète est extrêmement rare. La maladie amène souvent l'amaurose : l'œil conserve sa forme normale ou s'atrophie un peu ; la pupille est petite et contractée, la capsule du cristallin opaque et la rétine insensible.

La maladie peut entraîner "la rupture de l'œil ou de la capsule oculaire, ou des deux h la fois. En pareil cas, l'œil s'affaisse.

C'est donc dans les cas d'ophlhalmilis phléhitique que la maladie a le plus de tendance à se terminer d'une manière funeste. Les cas idiopalhiques déterminent quelquefois aussi la mort, et cette terminaison serait probablement plus fréquente, si l'œil ne se rompait point spontanément ou n'était point artificiellement ouvert.

OPIITIIALMITIS IDIOPATUIQUE. ^'J

Le soulairemcnt que détermine l'ouverlurc spontanée ou arlilieielle de rœil ressemble exactement à ce (jui survient lorsqu'un panans crevé ou est largement incisé. Si l'on n'ouvre point l'œd, le malade peut tomber dans un état de coma dont il ne sort plus.

,i;,o Qiw U'iniol Maclclliiii â«é Sîi ans, entre au Glasfiow Eye Infinnanj dans

te se r.^' go. é" l s- illants en avant, mais néann.oins encore recouverts par les niltnst 01 go nos i ç environne l'œil est œdénialeuse; les paupières

I Sl^^ V dehors; les iris sont d'une teinte verdàtre; les

ci I g Se^^ blanchâtre. Le malade ne distini,M,e la umiered avec

Sur irÏ ntraihiement de l'œil gauche. Sa maladie a conuuence , y a çm.™ uuin/e jours à la suite d'une attaque de douleur intense dans la poitrine, et poui laquelle ôn ni sS VL^^u^^ « 11 a f équemiiieiit ressenti une vive douleur dans les yeux e S'èli 0 ;m;::e S'ire au-dessus des orbites. Pouls à 1 16, mou ; ventre '•^Jf a été traité par des sangsues, des vésicatoires, des scanlicat.oiis, < " ^ , , ''^^^^^^ niel avec ropium. Huit sangsues ù chaque œil. Huit grains de ''^'^ "^^'^'^^^^^^ d-aloès. - 10. Le gonnenienl de l'œil gauche a beaucoup diminue et vis on si ne liorée. A droite, le soiill.Miieiit persiste. Dix sangsues a l'œil droit. - i"!. Lœil droit es encore fort cnllammé; nouvelle a,.plicatlon de sangsues de ce cote, une pilule contenan ^> crains de calomel et 1 grain d'opium malin et soir. - 13. On rui)proclie soigneusement Tes paupières à l'aide d'un emplâtre, et l'on met sur les yeux une compresse soutenue par une bande. Le gonneineiit des deux yeux a beaucoup diminué aujourd'hui. Solution de 4 grains de nUrate d'argent dans l once d'eau distillée. Trois pilules de calomel et opium par jour. — 15. La bouche est un peu malade. Deux pilules par jour. — 16. On fait raser la tète Vésicatoires derrière les oreilles. Douze gouttes de vin de colchique a prendre en se couchant — 18. Le malade accuse de la douleur dans l'œil gauche. Deux sangsues à la paupière supérieure. — 20. La douleur de l'œil gauche a diminue. Dans la matinée du "U, il perd hrusquement connaissance et meurt.

AiUopsie. — La pie-mère est un peu plus injectée qu'à l'ordinaire. Il y a une quantité considérable de sérum sous l'arachnoïde et à la base du cerveau. — OEil droit. Le tissu cellulaire de l'orbite est infiltré de sérosité; il est induré et contient une collection de pus qui faisait saillie sous la conjonctive et communiquait, à travers une ouverture de la face inférieure de la sclérotique, avec l'intérieur de l'œil. La sclérotique était forlemeiil épaissieet adhérait intimement, autour del'enlréedu nerf optique, au tissu cellulaire induré. La choroïde est fortement adhérente par sa l'ace externe. Sa face interne présente des traces depanchemont libriiieux et se trouve complètement séparée de la rétine par un épaneheinent de pus qui s'étend aussi dans les cellules du corps vitré et communique, par l'ouverture déjà mentionnée de la sclérotique, avec l'abcès externe. La réline et l'hyaloïde adhèrent fortement ensemble et forment une masse épaisse, blanchâtre, renfermant les cellules remplies de pus du corps vitré, mais présenlanl sur divers points des ouvertures de communication. Le cristallin était transparent et l'iris adhérent à la capsule. 11 y avait dans la chambre antérieure un peu de sang épanché et quelques traces de lymphe plastique. — Otïi gauche. Le llssu cellulaire qui environne l'œii est aussi induré, inlillré de sérum et fortement adhérent à la sclérotique épaissie, surtout à 1 entrée du nerf optique. La choroïde adhérait solidement à la face interne de la sclérotique, il n'existait que très-peu de liquide entre la choroïde et la rétine. En retournant la choroïde, on trouvait la réline, la membrane hyaloïde et le corps vitré formant une niasse solide jaunâtre , ressemblant beaucoup à de la lymphe coagulable , mais offrant à peine des traces de matière purulente. Le corps ciliaire était d'un rouge sombre, le crislallin et sa capsule transparents; il y avait un léger épanchement de sang dans la chambre antérieure.

Les deux poumons étaient unis en plusieurs points à la plèvre costale, mais ces adhérences étaient surtout celluleuses. Le poumon gauche est affaissé et n'a (|ue la moitié du volume ordinaire. 11 existe dans le ventricule gauche du cœur un caillot librincux, mais qui n'adhère point fortement à sa surface interne.

OPIITIIALMIES.

Maclcllaii élail un hoininc forl, cl bien musclé. Ainsi que cela es indique dans lobscrvalion, il avait eu, quelques jours avant que ses yeux lie devinssent malades, une attaque de pleurésie pour hniuclle li avait été saigné. On ne put savoir si la veine ouverte s clait enllammcc. Je place donc ce lait dans la section de loplithalmitis idiopathique, bien qu'il ressemble, sous beaucoup de rapports, aux cas dont je traiterai dans la section suivante, et dont l'origine pblébitique ne saurait être l'évoquée en doute (1). Le médecin qui le vit au début de son aiïection oculaire, considéra les symptômes comme indiquant une inllammation du cerveau. Le malade se plaignait d'une céphalalgie pour laquelle on le saigna, et on lui fit prendre le calomel avec l'opium. Il fut vu aussi par le docteur W. Brown avant son entrée au Eyc lu/irmanj. Le docteur Brown le vit dix à quatorze jours ajjrès le début de son allection oculaire. Les deux pupilles étaient largement dilatées, l'une plus que l'autre, et privées de mouvement. Les rétines restaient insensibles à l'action d'une bougie allumée. La douleur avait disparu. Les paupières inférieures étaient fortement renversées en dehors. Le docteur Brown proposa une ponction entre la paupière inférieure et le globe de l'œil, dans la conviction qu'il y avait là du pus épanché.

Causes. — Les causes de l'ophlbaimitis idiopathique sont souvent obscures, comme dans le cas ci-dessus; des lésions légères, telles qu'une simple ponction, peuvent la faire éclater dans certains états de la constitution. Il y a lieu de croire que l'ophthalmitis survient parfois à la suite des fièvres éruptives, telles que la rougeole, la variole, la scarlatine et le typhus. Est-elle due, en pareil cas, à ce que les veines reçoivent du pus provenant de quelque viscère? Cela demande de nouvelles recherches.

Traitement. — L'ophthalmitis, quelle qu'en soit la nature, réclame les émissions sanguines par la saignée, par les ventouses et par les sangsues. Les veines du pli du bras doivent être ouvertes de nouveau, chaque fois que la dureté du pouls et les autres symptômes indiquent la convenance d'une déplétion nouvelle.

On doit scarifier largement le chémosis de la conjonctive et fomenter l'œil avec de l'eau chaude.

On a recommandé le tartrate d'antimoine à haute dose, une solution de 6 grains dans 6 onces d'eau, à prendre par cuillerées à soupe toutes les demi-heures. Je n'ai point essayé ce remède, parce qu'il est incompatible avec l'administration du mercure que je regarde comme beaucoup plus efficace. Dans le seul cas de guérison complète que j'aie vu, la bouche s'était promptement affectée sous l'influence du calomel avec l'opium. Le pronostic était, dans ce cas, si douteux, que je considérai

(1) Voyez un cas dans lequel roplitliaimie, qui se termina par la niorl, élail accompagnée d'inflainmalion du cerveau el du cœur. Bowhan. Op. cit., p. 127, et Annales d'Ocuiisliquc.

OPIITIIALMITIS IDIOPATIIIQUE

(le mon devoir d'en prévenir les amis du malade; mais dès que le mercure cul commencé à agir sur la bouche, la maladie céda, l'œil rentra dans l'orhile e( la gnérison devint parfaite.

On prescrira rabslinence et les boissons délayantes. On maintiendra d'abord constamment des compresses froides sur les paupières ; mais lorsque la maladie sera plus avancée, on les remi)Iaccra par des fomentations ou un cataplasme chauds. Les [)édilnves sina|5isés cl les vésicatoires au cou ou derrière les oreilles seront vraisemblablement utdes. On doit pcindic les paupières et les soui'cils avec l'extrait de belladone.

Dans la seconde période, les produits de l'inllammation versés à rintéricur de l'œil ne pouvant s'échai)per au dehors, il faut pratiquer la paracentèse de la cornée pour évacuer l'humeur aqueuse, ou ponctionner la sclérotique. La ponction de la sclérotique ne donnera peutêtre lieu qu'à un écoulement insigiiiliant ; mais elle fera disparaître la tension et le danger de voir la maladie s'étendre au cerveau. Ces moyens peuvent sauver la fonte de l'œil du malade et même sa vie. I Si la maladie marche jusqu'à la suppuration , le pus s'échappe par l'ouverture pratiquée à la sclérotique ou à la cornée, et l'œil s'aflaisse; I mais si les plaies pratiquées se sont cicatrisées, il fout les rouvrir et I maintenir à demeure un cataplasme chaud sur les paupières. I Un point important du traitement est l'ouverture de la capsule oculaire. Lorsque l'œil est très dur et très saillant, et que l'on sent autour de l'organe une fluctuation confuse, comme si un liquide s'était accumulé dans la capsule oculaire, il faut livrer passage à ce liquide. On procède pour cela comme dans l'opération du strabisme : on divise la conjonctive à l'angle interne de l'œil et vers la paupière inférieure; puis on enfonce la lancette contre le globe de l'œil , entre lui et la paroi interne et inférieure de l'orbite, de façon à éviter les muscles I droits. Il s'échappe immédiatement un flot de sérosité mélangée de ■ pus : l'œMl retombe en arrière , et la cornée devient flasque ; ce qui démontre que la cause de l'excessive dureté de l'œil et de sa projection existait derrière lui, et non dans l'organe même. Il faut, en pareil cas, ouvrir la capsule de bonne heure et ne pas attendre que l'œil soit désorganisé, ou le malade plongé dans le coma. L'opération est simple et donne la chance de sauver la vue et la vie du malade.

Dans la troisième période, lorsque l'œil s'est vidé spontanément ou a été ouvert par le bistouri, les parties restent pendant un certain temps gonflées et douloureuses ; mais à mesure que la suppuration s'établit, le gonflement des tissus tombe, et les restes de l'œil s'afl'aissent. On peut alors recourir à quelque fomentation astringente. Si la douleur, la lièvre et le trailement débilitant ont beaucoup afl'aibli le malade, on peut lui donner un peu de nourriture et de petites doses de sulfate de quinine.

OPHTIIAI.MIF.S.

SECTION WXVII.

OPirniALMlTIS IMILÉBITIQUE.

Sijn. — Oplilhalniitis pyohéniiquc. Ophlliulmilis piierpérulc. Coiijunctivilis inuciflua

puerpcranim, Wallher.

L ophlhalmilis, suilc de pyohémic ou d'iiifcclion purulente, a été observée dans beaucoup de circonstances. Elle est la conséquence d une inllamnialion suppurative dequelque portion du système veineux, qui peut être provoquée de dillérentes façons.

1 . L'intlaniination d'une veine éloignée, déterminée par une plaie ou la ligature, a été suivie des troubles constitutionnels qui accompagnent d'ordinaire la phlébite, et parmi d'autres eflets secondaires , ligure l'inflammation désorganisatrice de l'œil.

2. L'inflammation suppurative des branches utérines des veines hypogastriques chez les femmes en couches, qui, s'étendant aux veines iliaque et fémorale, occasionne la phlerjmatia alba dolens , détermine quelquefois l'ophthalmitis phlébitique.

3. La phlébite produite dans l'érysipèle, ou l'inflammation difl'use du tissu cellulaire, s'est quelquefois terminée par l'opbthalmilis.J'ai vu une fois une ophlhalmitis phlébitique déterminée par la présence d'un furoncle sur la joue du côté opposé.

4-. La phlébite, survenant comme conséquence d'une maladie fébrile, s est quelquefois terminée de la même façon.

Je ne doute guère que cette terminaison ne survienne dans d'autres cas de phlébite ; mais ce sujet est comparativement encore nouveau, et il reste beaucoup à faire pour l'élucider complètement. Quand l'ophthalmitis survient sans cause Iraumatique directe, on doit toujours soupçonner la phlébite. On examinera donc soigneusement tous les membres, afin de découvrir s'il n'existe pas sur le trajet des veines externes, du gonflement, de la dureté ou de la douleur. 11 faut aussi examiner l'état général du malade, et se faire décrire les indispositions antérieures qu'il peut avoir eues, afin que, si la phlébite a précédé l'aflection oculaire, une circonstance aussi importante n'échappe pas. Dans les cas d'ophthalmitis terminés par la mort, le système veineux doit être inspecté avec le plus grand soin à l'autopsie.

i. Voici deux observations d'ophthalmitis phlébitique, résultant de blessures des veines ;

Obs. 396. — M. Earle enleva une portion d'une des veines variqueuses de la jambe. Il s'ensuivit un Iroulilc général grave, rinflammalion de la veine, des abcès profondément situés dans l'autre jambe, dans les deux avant-brus et dans l'un des poumons. Ons'aperçul, la veille de la mort, que les cornées étaient devenues opaques et rugueuses, les vaisseaux de la conjonctive injectés et que le malade maintenait ses yeux conslamment fermés. A l'autopsie, on trouva que l'œil droit avait éprouvé des altérations destructives; le cris-

OPHTIIALMITIS IMILKIUTIQUE.

cllin oUiil si mou qu'il cédait au nioiii.iro coiilacl ; l'Iiumeur vitrée était d'une couleur ■ H. mu"-oiUrc et l'on apercevait disliiictuniciit des vaisseaux rouges qui parcouraient la ne mhrane° La rétine était d'un rouire foncé. Le nerf de la troisième paire du côté gauche "ait évidemn.ent aplati et plus mou que celui du côté droit. Adroite, la cinquième paire avait subi un changement semblable, mais dans une plus grande étendue (1).

Ql^g 397 -On lia chez un jeune homme l'arlére carotide gauche pour une maladie nnévrv^male de l'une de ses branches. Un éprouva beaucou]) de dilllcuite à faire passer ' h'uille sous le vaisseau. Il survint, pendant l'opération, une hémorrhagie veineuse, qui •ènarut le soir et se montra accidentellement pendant neuf ou dix jours. Le cinquième jour après l'opération, le malade lut pris d'un frisson intense, suivi de chaleur il la peau et de symptômes généraux fébriles. Ceux-ci s'accrurent ; le pouls s'éleva a li> ) et les symptômes k'iiéraux prirent le plus fâcheux caractère. Vers le dixième jour, la vue de 1 œil -auches'alïaiblit et bienlôl se perdit tout à fait; la pupille était contractée, l'iris immobile et la cornée trouble; un épanchement se l'orma sous la conjonctive et les paupières s'ciinèrenl considérablement, ce qui lit paraître les yeux très saillants en avant. 11 existait en même temps de la surdité, beaucoup de stupeur et parfois un léger délire. Dans l'espace de quelques jours, les tuniques de l'œil se sphacclèrent à la partie supérieure, et le contenu s'en échappa au dehors.

Pendant que ceci se passait dans lœil, il se formait, sans douleur, des collections de pus dans dilïérentes parties du corps, sur les deux épaules, au-dessus de l'insertion des muscles deltoïdes, au sacrum, etc. Les symptômes généraux s'apaisèrent; l'œil alTaissé se cicatrisa, mais lem'aladene récupéra jamais la santé. 11 mourut cinq mois après, ayant des abcès lombaires et usé par la lièvre hectique. A l'examen du corps, on trouva qu'il manquait une portion, longue de deux pouces, de la veine jugulaire; près de la portion absente, les deux bouts du vaisseau étaient rétractés, ligamenteux, et se perdaient graduellement dans le tissu cellulaire. En ouvrant la tète, on trouva du pus épanché en grande quantité entre l'arachnoïde et la pie-mère, le long de la base du cerveau et dans toute la longueur de la moelle épinière. La substance cellulaire inter-rausculaire de la région des reins était infiltrée de pus (2).

M. Arnolt, dans le travail intéressant qu'il a publié sur les effets secondaires de l'inflammation des veines, se demande si, lorsqu'on considère les hémorrhagies veineuses, les symptômes généraux, la formation des abcès, les altérations trouvées dans ce cas à l'autopsie, et qu'on compare ces phénomènes avec ceux qui surviennent d'ordinaire à la suite de l'inflammation d'une veine, et avec les particularités du cas de M. Earle, on peut douter que l'affection oculaire ait été produite ici par l'inflammation de la veine jugulaire et par la pénétration dans le sang d'une sécrétion inflammatoire, qui est vraisemblablement du pus (5) .

2. Le docteur Hall et M. Higginbottom (4) ont décrit une maladie oculaire survenant dans l'état puerpéral, et semblable à celle que nous venons de citer, dans un travail intitulé: « Observations d'inflammation destructive de l'œil et d'inflammation siippurative des téguments, survenant dans l'état puerpéral, et apparemment par suite de causes constitutionnelles. » Dans toutes leurs observations, dont le nombre

(1) Médical Gazelle, vol. II, p 284.. London, 1828.

(2) Voyez une ohservalioii de lii;aitire de la carolide par la niélliode de Brasilor, par Coi.soji. i\Iéinoircs de l'Acadéiiiie royale de médecine, lome IX, p. 80. Paris, \8H. Le malade se rétablit apré.s avoir pcrdLi iiii œil, uni éclata spontanément et s'atrophia.

(■ï) Medico-Ciiii'urgicnl Transactions, vol. XV, p. 120. London, 1829. H) Ibid, vol. XIII. p. 189. London, 182 j.

^ Ol'IlTH.VLiMIES.

s'élève à six, raiïoclion oculaire a cclalé de cinq à onze jours après la (Iclivrancc. Elle avait clé prcccdéc et accompagnée d'une altération grave de la santé, et s'était Icrininéc chaque lois d'une manière funeste avec des symptômes d'cxti'ême épuisement.

L'all'ection oculaire était caractérisée par de la rougeur de la conjonctive, delà pholophobie, l'occlusion de la pupille, et bientôt après, par l'opacité delà cornée et un cliémosis considérable. Dans deux de ces cas, les tuniques de l'œil cédèrent, et dans l'un d'eux, on constata que la ruptui'c s'en était eiïectuée par l'ulcération des tuniques qui entourent la cornée. Dans ces deux cas, Tœil adaissé s'était cicatrisé avant la mort. 11 n'y avait chaque fois qu'un seul œil de pris, et cinq fois c'était le gauche. Dans le cas communiqué par M. Ward, on n'indique pas quel était l'œil affecté (1).

En même temps que la maladie de l'œil, on observait une inflammation des téguments, que l'on ne remarqua d'abord qu'à la main, mais qu'un examen attentif fit reconnaîtreaussi bien aux membres inférieurs qu'aux supérieurs ; du pus se formait rapidement au-dessous de la peau enflammée. Une fois seulement, cette inflammation mancjua. Les auteurs du mémoire conjecturent que l'affection oculaire est due à une cause constitutionnelle. Aucune autopsie ne paraît avoir été faite.

Dans les réflexions dont il fait suivre l'exposé de ces faits, M. Arnott émet l'idée que les circonstances dans lesquelles la maladie oculaire s'est développée, les symptômes qu'elle a présentés, les dépôts de pus effectués sous les téguments, mis en regard des conséquences connues des inflammations des veines, et de la fréquence de l'inflammation des veines utérines après la parlurition, autorisent à penser que, dans ces cas, la maladie oculaire était due à l'inflammation des veines utérines et à l'introduction du pus dans la circulation.

Le docteur James Brown m'a fourni l'occasion de voir le cas suivant d'ophthalmilis puerpérale, qui me parait de la même nature que ceux rapportés par le docteur Hall et M. Iligginbottom :

[(I) Nous avons observé un cas de celle espèce dans le service de M. André Uytterhocven, chirurgien en chef à rhôpilal Saint-Jean, à Bruxelles. La malade avait été évacuée delà Maternité dans le service de ce chirurgien, où elle ne fit que passer et où elle mourut sans laisser le temps de l'observer. A l'aulopsie, pratiquée dans le but de rechercher la cause d'une mort aussi prompte, on trouva toutes les alléralions propres ù la lièvre puerpérale, et, entre autres, du pus dans les veines utérines. Rien jusqu'alors n'avait atliré l'attention sur les yeux, lorsqu'on'apcrcul par hasard dajis l'œil gauche une tache d'un blanc jaunàire, qui, à un examen superficiel, aurait pu passer pour une cataracte. Un examen plus attentif fit reconnaître qu'il s'agissait d'un dépôt de lymphe coagulable qui se déplaça, quand on comprima légèrement l'œil, et qui tomba dans la chambre antérieure. La pupille était dilatée, mais non irrégulière et la couleur de l'iris ne paraissait point changée ; la conjonctive n'offrait qu'une faible injection. L'œil ayant été ouvert,' on trouva, entre la choroïde et la réline, cl entre celle-ci et l'humeur vitrée, delà lymphe coagulable semblable à celle qui existait dans les chambres de l'humeur aqueuse. Le cristallin et sa capsule étaient transparents. L'œil gauche ne |)résentait à l'extérieur aucune altération morbiile ; mais ù l'intérieur il existait aussi un dépôt de lymphe coagulable entre la choroïde et la rétine et entre celle-ci et l'humeur vitrée, mais en moindre quantité qu'à droite. Le cristallin et la capsule étaient transparents. Conlrairenicnl à ce qui s'esl remarqué dans les fails cités par M Mackenzie, les deux yeux étaient malades. T. W.]

OPHTIIALMITIS l'IILÉDlTlQUE. 9S

qoQ I a malade élail une femme délicate, scrofulcuse, d-envlron 30 ans d'un ^' . i^ii ,M. .rinbiUules scHlonlaiiTSCl d'un curadère nuHancoli.iue. Elle avait ele

de Mi tl L .1 „ '.viMiii à (lualre mois de conception cl qui occasu)nna

S " 'SCls"".-' rJUta n... de ren-L-quablc ./écoulement

od t P^^u ^^^ i^^^ dura .,u-une semaine, au liout .le laquelle el e comniença a

e • i u ' le d r dans le dos et les aines, douleur qui s'accon.pai^nn d'allernut.ves de nî le . 0 lut saignée et purgée abondamment, mais n'en éprouva que peu m ir en l 0^^ '^■'Vf"" "l-c^s sa délivrance, elle fut pr.se de

«s Smaiils, suivis de dcmlour inlense dans la .èle, le dos et l'abdomen ; la douleur abdominale se faisait surtout sentir a la pression.

l -alTodion oculaire qui, comme dans les cas déjà rapportes, occupait 1 œil gauclie, se déclara vingt-huit à trente jours après que les premiers symptômes eurent de g"ens e« t m par les moyens ordinaires, quoi.,ue pendant tout ce temps l'état général de la Sïïi "1^.01 été nullduent satisfaisant. La maladie de l'œil fut l''' frissons suivis d'une forte lièvre d'un caractère rémittent et de sensations de delaillancc. Le r,|s Z dès le début vile, nerveux el assez faible. L'œil fui forlcment enflamme con onclive lesiéïcd-un cliémosis marqué, les paupières tuniéfiées et l'inlerieurc renvei ic en dehors U eMslait une douleur vive dans l'œil el dans la lele, el une pliolophobit lellement intense, que la malade était obligée de se couvrir les yeux d'un mouchoir, bien que les volels reslassenl complètement fermés. Au début, c'étaient des larmes qui s edia|)paidit de l'œil, cl, au bout d'un certain temps, de la matière purulente. La cornée devint opaiiue, mais l'œil ne se rompit point. r. , .

Pendant toute la durée de sa maladie, elle ne laissa aucun espoir. Pendant quelques jours elle délira un peu au moment de son réveil; mais lorsqu'elle était bien éveillée, elle conservail son intelligence «pii persista jusqu'à son dernier moment. Aucun abcès ne se forma à la surface du'^corps. Elle mourut huit semaines environ après son avortement. Il est à regretter qu'on n'ait pu oblenir d'examiner ni l'œil, ni le reste du corps.

399, Le 16 septembre 1839, je fus appelé à visiter M" H... conjointement avec le docteur Paiilon. Je la trouvai dans un élat comateux dont on pouvait cependant la tirer an poinl de lui faire monlrer la langue el de lui faire dire qu'elle éprouvait de la douleur à la lempe droite. La pupille droite était dilatée, la réline insensible et la conjonctive aU'eclée d'un chémosis séreux. Pouls à 150. On m'apprit qu'elle avait accouché le 5, que le placenta adhérent avait nécessité l'introduction de la main; qu'elle s'était beaucoup plainte de céphalalgie et qu'elle avait eu des frissons fréquents et intenses. Elle mourut le 16.

A l'examen, on trouva un épanchement séreux, mais peu abondant, dans la cavité de l'arachnoïde. Il n'y avait ni épanchement, ni infiltration dans les tissus de l'orbite. Le globe de l'œil était à l'état naturel, si ce n'est que la surface concave de la rétine était rouge.

Le fond de l'utérus où le placenta avait adhéré, était recouvert de sanle purulente, et plusieurs des veines qui en parlaient étaient remplies de pus. Deux d'enlr'elles, aussi grosses que des plumes à écrire, en étaient complètement remplies (1).

Obs. 400. — M. Seikirk, chirurgien à Newlonshaw, près d'Alloa, m'a communiqué le cas suivant : Une pauvre femme de Tillicoultry fut accouchée par une sage-femme qui ne put avoir le placenta qu'avec dlHiculté et par morceaux, et après avoir introduit la main à plusieurs reprises. Appelé huiljours après, M. S... trouva cette femme en proie à une fièvre puerpérale et privée de connaissance. Il crut qu'elle allait mourir; mais, contre toute attente, elle se rétablit. U s'aperçut alors, pendant qu'elle était sans connaissance, que l'œil gauche avait beaucoup augmenté de volume et qu'une excroissance charnue faisait saillie entre les paupières. L'œil paraissait fort tuniélié; il était dur au toucher et la

(1) Lvs (IrlalN d(! ci'llc observation se troiivcnl ihins U'' PA^T(^^'s liinuf^ural Essay on Ulerine Phl. bilis. (;i;i.-«ow, 1810.

OPirrHALMlES.

cornée éUil suilliiiilo ot opiiquc. Lii piiuvro fuiiinic élail inissi pi'ise de phlegmnlia alba dolcns à la juiiilie droite.

Ohs. 401. — Le docU'ur Lee rapporte que cliez une femme du British Lyirig-in- HospUal, aecoucliée le 27 janvier IHIW, des symptômes féhriles obscurs se dc'clarèrenl quelques jours après la délivrance, sans douliinr dans la région de l'utérus. Le dixième jour, il y avait de la lièvre, du délire, d(!s soubresauts des tendons et une teinte sale particulière de la peau; tout le membre iiilerieur gaucbe était goiiClé, cliaml, tendu et luisant, et la pression sur le trajet des vaisseaux iliaques de ce côté, ainsi que le long de la partie interne de la cuisse, déteriiiinait une douleur extrême. Les conjonctives des deux yeux devinrent tout h coup excessivement rouges et tuméllées; la vue se trouva fort affaiblie, sinon compléleinent perdue. Le genou droit devint excessivement douloureux, et une tache gangréncuse se montra sur le sacrum. Avant la mort, qui survint Iel8 février, les yeux se gonllèrent tellement, que les paupières ne pouvaient plus se fermer et que la vision était complètement perdue.

Examen cadavérique. — Les tuniques des veines iliaques, primitive et externe, cl des veines fémorales, profonde et superliciclle, étaient toutes épaissies et leurs cavités remplies de caillots solides. La veine épigastrique et la circonflexe iliaque étaient dans le même état. Les ganglions voisins de ces veines étaient tunié(iés, rouges et injectés, et adhéraient fortement à la membrane celluleuse externe des vaisseaux. La veine cave était épaissie à une petite distance au-dessus de l'entrée de la veine iliaque primitive gauche; un coagulum de lymphe molle adhérait à sa surlace interne. Les veines utérines, vaginales et fessière, et la plupart de celles qui forment la veine iliaque interne gauche, étaient gorgées de pus et tapissées de fausses membranes de couleur foncée. Les branches utérines de la veine iliaque interne droite étaient aussi remplies de pus et de lymphe plastique; mais l'inflammation n'avait pas remonté plus haut que l'entrée de ce vaisseau dans la veine iliaque primitive; les veines iliaques, primitive et externe, et fémorale, étaient saines. Il existait à gauche, dans la couche musculeuse du col de l'utérus, une cavité contenant environ une demi once de liquide purulent. Les veines naissant de ce point du col étaient remplies de pus (4).

Les faits que nous venons de rapporter ou d'indiquer, démontrent que l'oplithaîmitis puerpérale survient du troisième au trentième jour après l'accouchement (2).

5. Dans l'obseination suivante, les deux yeux paraissent avoir été atteints d'ophlhalmitis pblébitiijue, par suite de l'inflammation diffuse du tissu cellulaire de l'avant-bras :

Obs. 402. — M" L..., âgée de 60 ans, jusqu'alors bien portante, fut prise de panaris à l'extrémité de l'index de la main droite vers la hn de novembre 1837. Elle dit qu'elle s'était piqué le doigt, et que celui-ci avait été ensuite empoisornic. Elle ressentait une douleur lancinantequi se portait parfois du doigt jusque vers l'épaule. On incisa le doigt et il s'échappa quelques gouttes de pus. Au bout de quelques jours, il devint évident qu'il y avait du pus dans la gaîne du tendon fléchisseur et on lui donna issue. Mais il survint bientôt un érysipèle qui's'étendit à tout l'avant-bras et se termina par une suppuration étendue. L'avantbras resta dans un état fâcheux pendant plus de cinq semaines. On y pratiqua de

(1) Medico-Chii-urgical Transactions, vol. XXVIH, p. SW. London, 1845. Voyez d'autres observations par Lee. 'ibid., p. 549. Ibid., vol. XV, p. 370: par M'Whixkie. Ibid., vol. XXXI, p. 65; par Graves, ftledical and Surgical Journal, vol III, p. 360. London. 1835. par Mosei». Ainmon's Moiialsschrill, vol. m, p. 216. Leipzig, IS/iOjpar Weir. Jlonlhly Journal of Médical Science, Sept. 1847, p. 209. Dans les observations de M.M. M'Wbinnie et Weir, les malades se rétablirent avec un œil atrophié; dans toutes les autres, elles moururent.

[(2) Lorsqu'une femme se présenle avec les symptômes d une oplitlialmie que l'on croit être gonorrhéique, accompagnée d'un chémosis très-marqué et parfois de désorganisalion de la cornée, il faut toujours s'informer si elle n'est pas récemment accoucliée. Souvent ces sortes de cas sont des ophllialmitis dues à l'absorption du pus. {Note de M. Mackcnzie.)]

OI'IITIIALMITIS PIII.KIIITIUUE.

nombreuses ouvertures par lesquelles s'échappa le tissu cellulaire niortiné. Vers le milieu de janvier 1838, la malade commença à accuser des douleurs rliuiiiatisniales au niveau de plusieurs articulations, mais sans soiillenient. Elle n'avait jamais eu de rliumatisme ni de synovite. Peu de jours après l'apparition de ces douleurs, l'érysipèle disparut brusquement, et elle se plaignit d'obscurcissement delà vue, mais sans douleur dans les yeux. Les iris des deux yeux étaient ennammés et les pupilles un peu contractées et très troubles. Deux ou trois jours après le début de l'alïection oculaire, on pouvait apercevoir un dépôt de lymplie plastique à la partie inférieure de clia(|ue chambre antérieure.

Je vis M''' L..., conjointement avec MM. Maxwell et MolTat, le 2G janvier. Les deux yeux étaient presque complètement amaurotiques. La capsule de ciiaque cristallin était opaque et d'une teinte verdàtre. Les pupilles étaient irrégulières et contractées. Ces symptômes dénotaient l'existence d'une inflammation , mais ils étaient survenus sans douleur et, sous ce rapport, le cas diU'érait d'avec une iritis ordinaire. On administra le caloniel avec l'opium, de manière à alîecter promptemenl les gencives, et l'on appliqua à l'extérieur l'extrait de belladone. — Le 6 février, neuf jours après que l'altération de la vision se fût manifestée, l'œil gauche devint très saillant en avant cl la conjonctive le siège d'un cliémosis si prononcé qu'il recouvrait la plus grande iiarlie d(! la cornée. Le goiillenieiil était d'un rouge pâle et revêtu d'une exsudation lymphali(iue assez ferme, qui s'enlevait sous forme de membrane. L'œil était très-tendu. Je le ponctionnai avec une lancette à travers la sclérotique. Une semaine plus tard, le gonflement élail tombé, de sorle que l'œil était renlrédans l'orbite et présentait son volume normal ; mais les douleurs rhumatismales s'étaient beaucoup aggravées depuis plusieurs seuiaines. On lit usage, mais sans succès appréciable, du vin de colchique à l'intérieur et des rubéfiants ù rextérieur. Vers le commencement d'août, l'œil droit lit saillie comme l'avait fait le gauche deux mois auparavant, mais un peu moins. 11 rentra, sous l'influence d'applications émollientes. L'œil gaucht' s'atrophia ensuite ; tous deux restèrent amaurotiques. Pendant les mois de juin et de juillet, l'alTection rhumatismale diminua considérablement et la santé générale s'améliora • mais la malade ressentait une si grande faiblesse dans le dos, qu'elle ne pouvait marcher sans assistance. Plusieurs des vertèbres lombaires étaient devenues saillantes.

Il y a de fortes raisons de croire que, dans ce cas, la maladie des yeux a été la conséquence de quelque poison morbide, engendré durant l'attaque d'inflammation diiï'use du tissu cellulaire, et qui aura été entraîné dans la circulation. Une circonstance à noter, c'est le long espace de temps qui s'est écoulé entre la saillie que les deux yeux sont successivement venus faire hors de l'orbite.

4. Dans le cas suivant, on voit survenir successivement une scarlatine, une phlegmasia dolens, une fièvre typhoïde, une ophthalmilis et la mort.

Obs. 403. — Stewarl Bell, tisserand, âgé de 23 ans, entre au Glasgow Fever-HospUal le 44 mai 1836 pour une scarlatine et en sort guéri au bout de quelques jours. Il y rentre le {"•■juin. A sa rentrée, il accuse dans la cuisse et à la jambe gauches une douleur aiguë qui augmente beaucoup lorsque l'on comprime la partie interne de la cuisse. La jambe et la cuisse, quoique gonflées, ont conservé leur couleur normale. Le bras gauche est raide mais non gonflé ; la pression et les mouvements y déterminent un léger malaise. Il se plaint de douleurs dans les articulations. Pouls à 112, assez résistant. Langue chargée, liumide Ventre relâché. Le docteur Cowan, dans le service de qui il se trouvait, jui^ea qu'il était attemt de phlegmasia dolens, conséquence d'une phlébite. Le 24 mai, il avait été pris de frissons suivis de céphalalgie, de chaleur à la peau et d'une soif intense. Le 25 le mal s'était montre aux membres. On lui prescrivit : huile de ricin, 2 onces, avec laudanum, 25 gouttes ■ opium, 3 grains à prendre le soir; 12 sangsues à la cuisse. - 2 juin. Les sangsues l'ont beaucoup soulagé. On évacue l urine par le moyen de la sonde. 2 grains de calomel avec o grains de poudre de Dover, à prendre trois fois |)ar jour. — 5. Eruption typhoïde dehre, œcleme considérable des paupières, pouls à 100, langue chargée, ventre paresseux'