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Al'FECilOiSS MALIGNKS DU GLOBE DE l'oEIL.

quilse développe dans l'œil, préseiile Irois périodes. Dans la pmniëre, celle du débul de la irialadic, la lornie cxlérieure de l'œil n'csl pas changée el la maladie s'aperçoit à travers la cornée et la pupille. Dansi? la seconde, la l'orme de l'œil est altérée; cet organe a augmenté de vo-oj lume et les enveloppes en sont prêtes à se rompre. Dans la Iroisième r celle de l'étal longueux, l'œil s'est déchiré et la tumeur l'ait saillie eni avant.

Première période. — L'iris a perdu sa coloration naturelle, la pu.|! ille est un peu irrégulière, légèrement dilatée et immobile; derrière^ e, et dans le point occupé à l'état normal par l'humeur vitrée, on-^ aperçoit quelque chose de blanchâtre ou d'un jaune-rougeàtre, surtout! lorsque l'on examine l'œil de côté et à quelque distance, et quand lel( malade le tourne dans certaines directions. La lumière, surtout lors-si qu'elle n'est point intense, est rélléchie d'une façon particulière du l'ond< de l'œil ou d'un de ses côtés, points où la rétine existe ou devrait exister;de sorte que l'œil présente alors l'aspect de celui d'un chat ou d'unt mouton, animaux chez lesquels la lumière est réfléchie par le tapis brillant de la choro'ide. Cet aspect s'aperçoit quelquefois mieux à la; lumière d'une bougie et on le rend toujours plus évident en dilatant la a pupille. Plus tard, ce que l'on apercevait dans l'œil devient brillant,.; au point de ressembler à la réflexion de la lumière renvoyée par la sur-face d'une plaque de cuivre, et il devient évident pour l'observateur i le moins attentif, que cela est dû à la présence d'une substance t nouvelle au fond de l'œil. On voit ce corps mettre* des mois ou des années à atteindre lentement las pupille (fig. 26), qui alors est en général largement il et irrégulièrement dilatée. Dans cette période, le t mal a parfois été pris pour une cataracte, et l'on a a fait des tentatives pour l'abaisser (1). On voit la» surface de la tumeur, quelquefois d'une teintée orange assez foncée, d'autres fois d'un blanc de e Fig. 26. perle, plus ou moins irrégulière, divisée quelque- -

l'ois en deux ou trois masses distinctes, en partie recouverte par les > ramifications de l'artère centrale de la rétine. A mesure que la tumeur r marche, elle pousse en avant l'humeur vitrée et le cristallin : la pre- mière est absorbée, le second refoule l'iris de façon à lui donner une p forme convexe en avant; plus tard, le cristallin devient opaque et en î général il est absorbé. La maladie à celle époque est encore bien plus > sujette à être confondue avec une cataracte, méprise que l'immobihlé r de la pupille et la saiUie de l'iris vers la cornée doivent empêcher de t commettre. La tumeur vient enfin toucher l'iris et , continuant de s'avancer, l'applique contre la cornée. L'iris perd de plus en plus sa co-

(I) Carron duVillards avoue qu'il est tombé dans cette erreur. Journal complémentaire de» Sciences médicales ; tome XLIV. p. 6 ; Paris, 1852.

FONGUS IIKMATODE OU TUMEUn ENCÉPIIALOÏDE DU GLOBE DE L OEIL. 279

I >rUion normale, devient grisâtre ou d'un jaune-brun, se détache çàet l', de la choroïde ou est en partie absorbé, laissant voir la tumeur à tîavcrs les nouvelles ouvertures. , . i i r -i

Une fois que la tumeur commence a s avancer du fond de 1 œil, sa marche devient généralement rapide. Je l'ai vue rester slationnaire pondant près de trois ans'v mais quelques semaines après qu'elle 'ut commencé à se porter en avant, elle occupait non-seulement toute lu cavité de l'œil, mais avait dilaté cet organe au point (|u'il présentait (icux ou trois l'ois son volume normal, la i)remière période se transformant ainsi rapidement dans la seconde.

Cette première période ne s'accompagne en général ni de douleur, ni d'inflammation externe; néanmoins, dans quelques cas, le premier ^vmplôme (juc l'on observe est une inflammation de l'œil avecépiphora cl céphalalgie. D'autres lois c'est le strabisme qui attire d'abord l'aticntion. L'œil est complètement privé de la vision dès le début. J'ai vu cette maladie traitée pendant des mois pour une ophthalmie, sans que l'on en soupçonnât un instant la nature.

Deuxième période. — Vers la fin de la seconde période, la sclérotique a ordinairement revêtu une teinte plombée autour de la cornée; l'œil, fixé dans l'orbite, paraît plus volumineux qu'à l'ordinaire et est plus dur au toucher. Ces symptômes deviennent bientôt plus marqués et s'accompagnent de temps en temps de vives attaques de douleur, d epiphora et d'inflammation externe. La cornée s'agrandit rapidement jusqu'à doubler de diamètre, et l'iris disparait presque complètement. La forme de I'œmI s'altère; la sclérotique s'amincissant et la tumeur cherchant à faire saillie au dehors, l'œil présente une ou plusieurs bosselures. Lorsque la tumeur n'est plus recouverte que par la conjonctive, elle parait molle, blanchâtre et ressemble à une collection de pus, de sorte qu'un chirurgien inexpérimenté pourrait la prendre pour un abcès et l'ouvrir avec la lancette. Il se forme néanmoins parfois à l'intérieur de l'œil une collection de pus dont l'issue à travers la sclérotique et la conjonctive est toujours suivie d'une diminution de la douleur. Si on laisse marcher les choses, et qu'il ne se forme pas de suppuration, la conjonctive devient œdémateuse et les paupières se tuméfient. Dans quelques cas, on peut à peine apercevoir la cornée, à cause de la pression que la tumeur exerce sur la sclérotique, soit à son côté temporal, soit à son côté nasal, pression qui a pour résultat de porter la cornée dans le sens opposé. Dans d'autres cas, la tumeur vient se mettre en contact avec la cornée, dans la substance de laquelle il se dépose une matière semblable à celle que renferme la tumeur. La cornée devient proéminente, opaque et vasculaire, s'ulcère et semble près de se rompre. A mesure que l'œil augmente de volume et subit les changements que nous venons de décrire, le malade est soumis à des uccès de douleur intense, occupant surtout le front et le cou. Ils sont

AFFECTIONS MALIGNKS DU GLOliR DK l/OKiL.

plus intenses la nuilque le jour, pcnèlrenl profondément dans la létei et déterminent du délire et de la lièvre.

Troisième période. — Lorsque lu cornée cède enfin, elle livre pas^s, sage à un Huidc fétide, jaunâtre, et le malade se sent un peu soulagé;» Le cristallin s'échappe aussi, à moins (|u'il n'ait été résorhé. L'organa perd bientôt complètement l'apparence d'un œil. La tumeur qui faiu saillie à travers la cornée ou la sclèroli(iue (et dans ce dernier caa elle reste encore pendant un certain temps recouverte par la conjonc-< tive enflammée qu'elle pousse devant elle), s'accroît avec une exlrémei rapidité, de sorte que bientôt elle ne peut ydus être recouverle par lest paupières ou contenue dans l'orbite. Les paupières se renversent en? dehors et sont tendues autour de la base de la tumeur qui repose suri la joue. Comme elle est parcourue par un grand nombre de vaisseauxi' dont les parois sont minces et faciles à rompre, la tumeur revêt l'aspecti" d'un fongus d'un jaune ou d'un rouge foncé, à surface irrégulière, moun et spongieux au toucher, facile à déchirer et saignant abondamment à la plus légère irritation. Des caillots de sang extravasé se forment à l'intérieur de la masse encéphaloïde. Ces extravasations deviennent» parfois si abondantes qu'elles remplacent presque complètement le tissu morbide, de sorte qu'alors la dénomination de fongus hématodek paraît mieux lui convenir. La tumeur finit par s'ulcérer et laisse^ écouler une sanie fétide qui irrite et excorie les téguments voisins. Des' portions de la tumeur se mortifient, noircissent et se détachent de! temps en temps sous forme d'eschares , mais le volume général de la tumeur n'en est nullement diminué. Il s'accroît au contraire au point» de distendre les paupières à un degré énorme, et même de dilater et de» détruire l'orbite, de se faire jour dans les narines et le sinus maxil-l laire, de comprimer directement le cerveau, tandis que la portion qui fait saillie sur la face excède quelquefois de beaucoup les dimensions du poing d'un homme. ij

Les veines des paupières et du front deviennent variqueuses, se rompent et saignent abondamment. Les glandes lymphatiques de la joue et du cou se prennent et acquièrent parfois un volume très considérable. Dans certains cas, l'œil du côté opposé est poussé hors de l'orbite par la pression qu'exerce sur lui la tumeur primitive, tandis < que d'autres tumeurs de même nature se forment sous le cuir chevelu i et dans les os du crâne.

Le malade ne peut rien supporter sur la tumeur. Il est irritable, . agité, tourmenté de la soif, de vomissements fréquents, d'insomnie et < de trouble de toutes les fonctions ; à la fin, il expire dans le coma ouïes « convulsions, épuisé par les hémorrhagies et usé par la fièvre hectique.

La durée de cette maladie est variable ; elle a été de quelques semaines > dans certaines observations, de plusieurs années dans d'autres. Les • progrès en sont plus lents chez les adultes que chez les enfants. La •

FONGHS IIÉMATODE OU TUMEUR ENCÉPIIALOÏDE DU GLOBE DE LOEIL. 281

seconde et la troisième périodes marehent d'ordinaire plus rapidement î lie la première. Celle-ci est souvent méconnue jusqu'au moment de passera la seconde période. .

Anatomie pathologique — J'ai en ce moment devant moi un œd nlirpé par leu le docteur Monlealh dans la première période de celte |„.,ladic. Immédiatement après l'opération, je pratiquai sur la cornée ci la sclérotique une incision cruciale, puis je renversai les quatre l iinbcaux. L'iris et la choroïde étaient intacts. Je les divisai de la même l'icon et les portai en arrière; je m'aperçus alors qu'en renversant cette dernière, j'entraînais aussi la rétine qui, quoique rompue et manquant cà et là, existait encore en certains points pour y former une doublure blanchâtre à la surlace interne de la choroïde cl n'avait évidemment ici aucun rapport avec la tumeur, qui remplissait tout l'espace occupé d'ordinaire parl'humeur vitrée et lecristallin, et naissait du nerf optique par un pédicule. Cette tumeur, environnée d'une membrane délicate semblable à l'hyaloïde, était d'une couleur blancjaunâtre et avait la consistance de la matière cérébrale. Le nerf optique, dans la portion extérieure à la sclérotique, ne paraissait point malade.

Cette pièce provenait d'un enfant âgé d'environ trois ans. Quelques mois après l'opération, l'orbite était rempli par une nouvelle tumeur et l'enfant mourait bientôt après. J'examinai soigneusement les parties que j'ai encore actuellement devant moi. L'orbite était occupé par une masse morbide prenant naissance du moignon du nerf optique, et ressemblant, sous le rapport de la texture, à celle qui existait à l'intérieur de l'œil. J'ouvris le crâne : les nerfs optiques, depuis leur origine au cerveau jusqu'à leur commissure, paraissaient sains; mais depuis ce point jusqu'au trou optique, celui du côté malade était aussi volumineux que le doigt médius. En traversant le trou optique, il était rétréci comme s'il eût été serré par une ligature; mais dès son entrée dans l'orbite, il s'élargissait de nouveau de façon à occuper l'espace situé entre les muscles droits. La tumeur qui se trouvait recouverte parées muscles remplissait si complètement l'orbite, quelle conserve encore la forme pyramidale de celte cavité.

La dissection dans les cas de fongus hématode est loin de montrer toujours les mêmes apparences. On peut cependant les ramener toutes aux altérations qui sont la conséquence de l'espèce de tumeur que l'on a appelée encéphaloïde ; c'est le plus souvent du nerf optique que le mal prend naissance. Les vaisseaux sanguins que l'on voit, dans la première période, sur la surface de la tumeur, sont des branches de l'artère centrale de la rétine. La maladie est dès le début une production du nerf optique et non un dépôt de fibrine qui s'organiserait,, comme le pense M. Dalrymple (1).

(I) Medico-Chirurgical Transactions; vol .XXIIl, p. 209 ; Lomion, 1810.

AFFECTIONS MALIGNICS DU GLOBE DE l'oeIL.

Bien que la rétine lui assez inlacle dans le cas que j'ai examiné m elle a subi eu général de tels changements (lu'on n'en peut plus décou^t vrir aucune portion. La tumeur pai-tanl de l'extrémité du nerf optique»^ s'était portée en avant à l'intérieur de la rétine, et la pression qu'ellel^ avait exercée avait produit le complet déplacement et l'absorption dei^ rbumeur vitrée et du cristallin; mais dans quelques cas, l'on a vu lali lumeur se porter entre la choroïde et la sclérotique, tandis que dansii d'autres le Ibngus prenait naissance du nerf optique avant son entrée?^ dans l'œil et déterminait la destruction de cet organe par une pres-s sion exercée sur lui de dehors en dedans (1). 11 se peut même qu'il sea forme successivement plusieurs tumeurs qui finissent par se joindre,* l'une se portant derrière la sclérotique par exemple, une autre entret la sclérotique et la choroïde, une troisième dans la sphère de lali rétine (2).

La sclérotique est la partie de l'œil qui parait le moins souffrir dansis cette maladie. La choroïde est parfois refoulée de côté par la tumeur, *i et, à la dissection, se présente sous la forme d'un sac irrégulier con-h tenant l'humeur vitrée. Dans quelques cas, l'on ne peut découvrir n que quelques lambeaux de la choroïde dispersés dans la tumeur. •) D'autres fois, certaines portions de la choroïde ont acquis une épaisseur !i cinq ou six fois plus considérable qu'à l'étal normal et contiennent ii de la substance médullaire fongueuse. Parfois, enfln, on ne rencontrée plus aucune trace de cette membrane.

M. Travers dit que, à l'exception de cristallin et de la cornée, j toutes les parties de l'œil peuvent donner naissance au fongus médul-:4 laire. Il l'a trouvé entre les couches de la sclérotique. Bien que ce soit « là le siège bien plus fréquent de la mélanose que de l'encéphaloïde, j'ai i quelquefois vu cette dernière altération prendre naissance au niveau i de la jonction de la sclérotique avec la cornée. Cette dernière raera- brane restait saine ainsi que l'intérieur de l'œil. '

L'absorption des humeurs s'effectue en proportion de la compression exercée par la tumeur, et dans les cas où celle-ci s'est fait jour r à travers la sclérotique ou la cornée, elles sont ordinairement complé- tement détruites.

Je suis convaincu que la portion du nerf optique située hors de " l'œil est rarement saine. On la trouve ordinairement épaissie, ramollie, et présentant une substance pulpeuse uniforme, au lieu de faisceaux ij

(1) Voyez un cas d'extirpaliondu globe de l'œil par J. H. WisnART; Edinburgli Médical and Surgical Journal; vol. XL, p. 274 ; Ediiiburgli 1833 : Pamzza ( sul Fongo niidollare dcl Occhio, , p. 16, pl. ni,fig. 1 ; Pavia, 1821), a trouvé à Taiilopsie, sur une fille de six ans, une petite t i tumeur entourant le nerf optique gauelie ;\ Tinlérieur de l'orbite, le nerf lui même élant sain,

le nerf optique droit atteint de dégénérescence fongueuse et une large masse, ccrébriforme à la base du cerveau.

(2) Voyez Bowjun, un cas avec dissection de l'œil ; Médical Times and Gazetle, Janiiary 29, 1833, p. 116 : Dcseriplive Catalogue of the Palhological Spécimens in the Muséum, etc., loc. cil.

FONliUS IIÉMATODE OU TlIMEUn ENCÉPHALOÏDE DU GLOBE DE LOEIL. 283

,lo (Ilanicrils nerveux entrelacés. Dans quelques cas, le nerf est séparé 0,1 diverses portions, entre lesquelles exislentdes portions delà tumeur, ,>„veloppant les divers IVagnienls du nerf et formant une seule masse morbide conjointement avec le contenu du globe oculaire.

Lelat morbide du nerf se prolonge généralement jusqu'à la portion (onlenue à rintérieur du crâne, et souvent le cerveau lui-même est allccté et transformé en une masse molle et pulpeuse oflrant des i avilés remplies de sang, soit dans la partie qui a subi la dégénérescence spongoïde, soit aux alentours (1). l.a maladie du cerveau parait consécutive à celle de l'œil, mais peut entraîner la mort avant que cet organe ail subi aucune augnienlation de volume.

Après la mort, la tumeur varie d'aspect suivant les cas ; elle s'affaisse lieauconp et sa couleur rouge foncé {)àlit; mais elle ressemble toujours plus ou moins à la substance médullaire du cerveau, opaque, blanchâtre, bomogène et pulpeuse. Elle est formée par une membrane collulcuse, une matière semblable à celle du cerveau, consistant en cellules microscopiques pourvues de noyaux et en vaisseaux saniiuins (2). Elle se ramollit comme la matière cérébrale lorsqu'on l'expose à l'air, se mélange facilement avec l'eau froide et s'y dissout , tandis qu'elle devient ferme et même dure lorsqu'on la plonge dans l alcool ou les acides. Lorsqu'on en enlève à l'aide du lavage ou de la compression les portions les plus molles, les parties les plus solides qui restent sont composées d'une substance filamenteuse ressemblant à une membrane celluleuse. La consistance en varie suivant les cas cl suivant les diverses portions de la tumeur que l'on examine : dans certains points, elle est fluide comme de la crème; dans d'autres, plus ferme que les portions les plus résistantes d'un cerveau frais. Dans quelques cas rares, on trouve, dispersées au milieu de la masse morbide, des particules pierreuses, probablement osseuses. La couleur de la tumeur, bien qu'elle soit ordinairement de celle du cerveau ou un peu plus foncée, est quelquefois plus rouge ou même brune, tandis qu'à une période avancée elle présente souvent des portions qui ressemblent presque à des caillots sanguins.

Lorsque les ganglions lymphatiques, situés sur la parotide ou dans un point quelconque de la région cervicale, sont engorgés, on les trouve convertis eu une substance qui ressemble à tous égards à celle qui compose la tumeur dont l'œil et le cerveau sont le siège. Dans quelques cas, les glandes s'ulcèrent avant la mort et forment des ulcères gangréneux sordides ; mais le plus fréquemment, la mort survient avant la destruction de la peau qui recouvre les engorgements glandulaires.

(I) Voyez un cas de fongus licmaloile ilc l'œil et du cerveau, avec dissection du cerveau, par I,i<:iiTP00T ; Médical Times and (lazctlc, Sepleniber 4-, 18a2, p. 247.

!2) Voyez pour les earaclèrcs mieroseopiqiies de la lumeur cncéplialoïdc, Paclt's Lcclures on ^uig.cal Palliology , vol. il, p. 3G7 : London, ISiiô, [et LtDiiiiT, op. cit.]

AFFECTIONS MALIGNES DU GLOBE DE l'oEIL.

M. Wardi'op dit (juc lorsque la peau qui recouvre ces glandes", malades cède, il ii a jamais vu de longus s'élever des plaies qui eot résullent. 1

Dans un cas rapporté par M. Saundcrs, celle maladie survint d'abord à s un œil, puis à l'autre six moisaprès. Je l'ai vue égalemenlavancée dansi: les deux yeux d'un cnranl. M . Stevenson rapporte un cas seinljlal)lc(l). i-

Lorsque l'on examine le corps des personnes qui ont succombé à i une tumeur spongoïde de l'œil, on découvre parfois que la mèmcK aflection occupe quelque viscère de l'abdomen ou du thorax, commeit le foie, les reins, l'utérus ou les poumons. Le cerveau et le testiculel» en sont très fréquemment atteints, et je l'ai trouvée développée jusque» dans les parois du cœur. L'œil est cerlainemenl, de tous les organes,») celui qui en est le plus fréquemment envahi. |

Sujets nés disposés . — La tumeur encéphaloïde s'observe plus fré-'s quemmentchez les enfants que chez les adultes. Sur 24 cas recueillisi^ par M. Wardrop, 20 avaient été observés sur des sujets au-dessous l^ de l'âge de 12 ans. Le plus grand nombre de cas a été rencontré sur ii des enfants de 2 à 4 ans. On l'a vue parfois dans les premiers moisu après la naissance. Je l'ai rencontrée sur un enfant de neuf semaines. > La mère s'en était aperçue six semaines avant, de sorte que, suivantii toute probabiUté, elle était congéniale. D'un autre côté, elle attaque* parfois les adultes ou même les personnes avancées en âge.

Les enfants qui succombent à cette affection sont généralement d'un • tempérament scrofuleux bien marqué, ou appartiennent à des familles scrofuleuses. M. Dalrymple (2) fait remarquer qu'avant le début de la maladie, ils paraissent généralement d'une très bonne santé. Il pense que c'est lorsque la santé décline que la maladie fait des progrès ; mais l'hypothèse opposée paraît beaucoup plus vraisemblable, c'est-à-dire que c'est à la suite du développement lent et insidieux de l'affection locale que la santé générale s'altère.

Causes excitantes. — Dans beaucoup de cas rapportés, on mentionne ( un coup sur l'œil comme ayant précédé cette affection et l'ayant en a apparence provoquée. On peut supposer cependant que la perte de la a vision, survenue dans l'œil affecté, rend le malade plus sujet à recevoir r de ce côté des coups, à la suite desquels on est amené à examiner l'oeil il et à y découvrir des symptômes qui existaient déjà auparavant, mais s qui n'avaient point attiré l'attention.

Diagnostic. — J'ai déjà eu occasion de signaler (page 267) les difficultés qui entourent le diagnostic de la tumeur médullaire à sa première période. A la période fongueuse, on peut la confondre avec r l'exophthalmie occasionnée par la pression de la glande lacrymale augmentée de volume, par celle d'une tumeur enkystée ou autre de

(1) On tlie Nature, etc.-, of Araaurosis ; p. 57 ; London, 1821.

(2) Op. cil.

FONGUS HÉMATODE OU TUMEUR ENCÉPIIALOÏDE DU GLOBE DE l/oEIL. 28o

I orbite par ritinaminalioii interne du lissu cellulaire de l'orbile, ou la lu-endra même pour une ophlhalinilis( l). Une incision profonde seten- Ihinttransversîflenienl de langle externe à langlc interne de l'œil tuméfié,

0 façon à en évacuer le contenu, constitue un remède elïicace de l'cx- „.,lùhalmic simple, c'est-à-dire de la saillie de l'œil hors de l'orbite, ivec désorganisation due à un simple état inflammatoire des tissus qui iomposcnt cet organe. Il sulïil même souvent, en pareil cas, d'une simple ponolion de l'œil pour le voir s'allaisser. Dans le cancer médullaire, aucun de ces moyens ne réussit; mais, ainsi que le conseille M. Travers, si l'on conserve quelque doute, il faut |)ratiquer l'incision transversale de l'œil. Lorsque la maladie est de nature maligne, le globe de l'œil reste ferme et sa section ne donne issue qu'à une petite quantité de sang; mais s'il s'en écoule une grande quantité de lliiide incolore ou de pus, et qu'ensuite l'œil s'alfaisse, la maladie n'est point de mauvaise nature et peut être complètement guérie.

Traitement. — La tumeur encéplialoïde, comme le squirrhe, a jusim'à présent résisté à tous les remèdes tant internes qu'externes (2).

II convient néanmoins d'essayer reflet d'un régime approprié, du changement d'air et des autres moyens propres à entretenir la santé générale. Les observations rapportées par M. Tyrrell (5) démontrent qu'ils ont au moins pour eflet de retarder la marche de la maladie.

L'extirpation de l'œil a été fréquemment tentée contre cette afl'ection, mais il n'est pas bien démontré qu'elle en ait jamais amené la cure radicale (4). Dans la plupart des cas, la maladie a reparu après l'opération, sans doute parce que le nerf optique était déjà malade avant l'extirpation de l'œil, ou qu'il a donné naissance après coup à une production nouvelle qui remplit l'orbite en quelques mois, ou même on quelques semaines; de sorte que, bien que l'ablation de l'œil ait épargné au malade les soulTrances qui accompagnent presque toujours la rupture et la destruction de cet organe, elle hâte néanmoins plutôt qu'elle ne retarde la terminaison fatale de la maladie. Chez les enfants, l'extirpation a toujours échoué quand la maladie était assez avancée pour qu'une masse fongueuse vint remplir la chambre de l'humeur vitrée. Serait-on plus heureux si l'on opérait dès que la maladie commence à se montrer au fond de l'œil? c'est ce qu'il est impossible de dire. A cette époque, il serait difficile d'amener les parents à laisser pratiquer l'extirpation de l'œil ; et, d'après ce que M. Lawrence et

(1) Voyez une observation par le doeleur R. IIibbeut Taylor ; London Médical Gazelle, July 4, ISiS, [>.m.

(2) Le professeur fiosas m'écrit qu'il a Irouvé le mercure utile pour arrêter la marche du l'.incer médullaire de l'œil.

(5)Praclical Work on liie Diseascsof tlie Eyo ; vol. Il, p. IG;) ; London, I8i0.

(4) Sur PopporHinité de l'cxiirpalion de l'œil, voyez Syme. Ediid)urgli .Médical and Surgical Journal, vol. XLIV, p. () ; Ldinburgh, 183;j. Il se prononce conire l'opération. « Dans aucun cas de vi.M-itable fongus médullaire de l'œil, dit Dalrymple, je ne conscnlirai à ])raliquer l'cxiirpalion ou à la conseiller. . Palhology of llic Human Eye, explication delà planche XXXIII, London, iSlii.

AFFECTIONS MALIGNES DU GLODE DE LOEIL.

Travers ont élabli louclianl riiicerliludc du diagnostic, le chirurgien ne pourrait guère non plus convenablement insister sur labsolue nécessité de ro|)ération.

Après la rupture de l'œil, lorsqu'une masse volumineuse et pesante pend hors de l'orbite, on peut la retrancher comme moyen j)alliatif.

Pendant les atla(jucs inllammaloires qui accompagnent le développement des tumeurs cncéphaloïdes à l'intérieur de l'œil ou dans l'orbite, quand l'œil a été extirpé, on retirera de grands avantages de l'application de sangsues à la tempe, d'un régime doux, des laxaiils ec des lotions évaporantes. S'il survient un écoulement de sang, comme les parties ne peuvent pas supporter la compression, il faut recourir aux applications d'eau froide, de solution d'alun et autres moyens semblables. Dans la période avancée du mal, on doit administrer les opiacés à l'intérieur et à l'extérieur (1).

[(1) M. Lebert, (iont l'aulorilé en semblable matière peut élrc justement invoquée, l'ésumcses ( idées, i» l'endroit du cancer de l'œil, dans les propositions suivantes (1) :

1° L'unité du eanccr de l'oeil, qu'il soitencéphaloïde ou mélanique, extra-oeulaire ou déposé • dans le globe de l'œil, est un l'ait incontestable. Son origine est un peu plus souvent en dehors de t Tœil qu'en dedans. Dans nos 23 observations, le point de départ a élé 4 fois dans la conjoiielive, 7 Ibis dans l'orbite, S fois dans le nerf optique et 7 fois dans le globe de l'œil, où la clioroï<le et I les tissus qui l'entourent lui donnent le plus volontiers naissance. 10 fois sur 23 le eaneer était I mélanique.

2" Les tumeurs cancéreuses de la conjonctive n'acquièrent guère de plus grandes dimensions •. que celles de Toi'bile, surtout lorsqu'elles sont eneéphaloïdes. Le cancer du globe de l'œil ne i devient très volumineux qu'après la rupture de cet organe. Les récidives du cancer oculaire ou i orbitaire peuvent aussi aUeindre des dimensions considérables, à moins que le cancer ne soit i mélanique.

3" Le tissu encéphalo'ide est mou ou élastique, grumeleux dans le cas de cancer airophique, . d'une teinte jaune rosé, allant jusqu'au rouge violacé, d'un jaune verdàtre derai-lransparcnl 1 lorsqu'il y a du tissu colloïde, d'un brun noirâtre dans le cancer pigmentaire. Le sue cancéreux . clair ou d une nuance foncée y est constant. On rencontre quelquefois dans ce tissu des coneré- • lions sablonneuses. La vascularité esld'autanl plus prononcée que le cancer est plus franchement 1 cncéplialoïde, et il se rapproche alors de la forme liématode.

i" a fois sur 12 l'examen microscopique a montré des cellules cancéreuses les mieux carac- ■ térisées, fortement pigmentées dans le cancer noir, inlillrées de granules et de graisse dans les i portions phymaloïdes. Ce n'est que dans le cas de cancer atropliique que les éléments étaient mal caractérisés.

go La conjonctive, hypérémiée au début, peut devenir le siège d'une hypertrophie. Les muscles i et les nerfs qui entourent l'iris sont surtout altérés par le eaneer orbilaire. C'est dans ces cas . aussi que l'orbite est aminci et perforé par places, et l'œil ou refoulé en haut ou chassé au dehors. Dans le cancer du nerf opiique, ses fibres sont éparpillées et leurs inlersiices remplacés par du tissu eneéphaloïde. La sclérotique est amincie dans le cancer du globe de l'œil et finit quelquefois par se rompre. Une fois nous avons trouvé sa surface à l'état d'hypertrophie fibroplaslique. La cornée peut se troubler, s'épaissir, se scléroliser, pour ainsi dire, ou s'infilirerde pus, se ramollir et finir par se rompre par suite des progrès du eaneer inlerne. L'iris s'altère par la compression d'arrière en avant; le cristallin s'altère, mais se conserve; mais sa capsule peut devenir méconnaissable par les végétations cancéreuses. La rétine disparait ou s'incruste. La choroïde est ordinairement conservée, plissée ou dédoublée; elle donne .souvent naissance au cancer. Le corps vitré disparaît.

60 L'infeclion cancéreuse a d'abord lieu par irradiation etatleintensuile lereste de l'économie. Sur 9 cas d'autopsie, il y a eu 1 fois cancer unique sans irradiation, i fois irradiation du côlé du cerveau ou des glandes lymphatiques voisines, et i fois irradiation à la fois et infeclion des poumons, du foie, des reins et d'un bien plus grand nombre d'organes encore dans un cas. Le eaneer mélanique est le plus infectant.

7" Les symptômes du cancer orbilaire sont d'abord des douleurs dans le fond de l'orbite, de

[(4) H. Lebeut. Traite prallquc des maladies cancéreuses, p. 863. Paris 1831.]

MÉLAiNOSE DU GLOBE DE LOEIL.

SECTION m.

MÛLANOSE DU GI.OIiE DE l'oEIL.

Lacnnec a doiiné le nom de mélanose à celle production morbide à cause de sa couleur noire(l). On trouve des traces de la connaissance de celle allée lion dans les ouvrages de Bonet, Ilaller, Morgagni et autres; mais les palhologislos dueonlinenlonl été les premiers à s'occuper de la mélanose comme alleclion dislinclc cl spéciale. Au commencement de ce siècle, Bayle el Laënnec firent quelques communications à ce sujet; mais il résulterait d'une controverse soulevée à celle occasion, que Dupuylren connaissait celle alleclion depuis longicmps cl qu'il en parlait chaque année dans ses cours (2). Depuis cette époque, la mélanose a lixé l'allention de beaucoup de palliologisles, tant sur le continent que dans notre pays ; parmi eux, nous citerons spécialement

la pesanteur, une dilalalion dos veines supopficiclles, et bientôt la saillie de Tocil au-devant du rebord orbilaire ou rexoplillialniie. Les luiiicurs conjonctivales sonl saillantes, ordinairement raélaniqucs, quclquerois multiples. Oans la seconde période, ces tumeurs s'accroissent rapidement- l't^s adhérences s'clablisscnl avec les parties voisines. Des douleurs vives se font sentir ilans l'orbite, le front et les tempes. La conjonctive s'é|)aissit ou s'infiltre de sérosité. Dans la troisième période, le volume de la tumeur augmente encore ; elle s'ulcère ù la surface qui devient le siège d'un écoulement sanieux et de fréquentes hémorrhagies. Quelquefois une gangrène superiiciclle s'en empare. Les souflVances deviennent de plus en plus vives et continues. La santé générale s'altère profondément et la mort a lieu par afiaissement ou par le cerveau.

8» Le cancer intra-oeulaire se manifeste de bonne heure par une tache irrégulière, profonde, souvent brillante, d'un gris jaunâtre au fond de l'œil. Cette petite masse irréguliére s'accroît, se vascularise à la surface, progresse d'arrière en avant, refoule le cristallin, bombe l'iris, traverse la pupille, envahit la chambre antérieure, distend le globe de l'œil et en détermine la rupture ou par la cornée, ou par la sclérotique. C'est alors qu'un cliampignon cancéreux a bientôt remplacé tous les tissus el organes que contenaient la cavité orbilaire et même souvent les paupières. Quelquefois le cancer du globe de l'œil s'arrête dans sa marche, se flétrit, pour ainsi dire, pour s'éteudre avec plus d'intensité dans le fond de l'orbite et vers le cerveau. Il est rare que le cancer atteigne successivement les deux yeux.

9" La première période dure, en moyenne, d'un ù deux ans, quelquefois au delà. La durée de la seconde et de la troisième est de moitié plus courte. La durée moyenne, dans nos observations complètes, a été de 33 mois 1/2; le plus souvent elle a été au-dessous de 2 ans 1;2. Sur 19 opérations, 12 ont dû être pratiquées dans un temps qui n'a pas dépassé un an. Les récidives après les opérations ont été constantes chez les malades qui n'ont point été perdus de vue. Le nombre de récidives a toujours été en rapport avec le nombre des opéi'ations.

10° Il n'y a pas eu de grandes différences par rapport au sexe. Sur 25 cas, il y a eu 12 femmes, 9 hommes et2cnrants dont le sexe n'est pas indiqué. L'ùge a été, dans un tiers des cas, au-dessous de 10 ans, puis nous en retrouvons un certain nombre entre 23 el 30 : en tout, plus de la moitié jusqu'à 50 ans. et les 4/9" seulement passé 55 ans. L'âge moyen a été de 52 ans. Le pronostic est constamment mauvais, el plus encore dans le cancer mélané que dans toute autre forme.

11° Les opérations peuvent relarder la terminaison fatale, mais non guérir la maladie, car les récidives sont constantes et la terminaison funeste ne saurait être évitée ; et comme lopération est peu grave en elle-même, surtout dans les cancers superficiels, el rarement suivie d'accidents fâcheux, même pour les extirpations profondes et étendues, elle constitue au moins un secours palliatif.

12° L'extirpation des tumeurs superficielles est très aisée dans les cancers de l'orbite ou du globe de l'œil ; il est essentiel de n'y rien laisser de suspect. Le cancer est-il exclusivement borné au globe de lœil, le procédé de Bonnet est préférable à tous les autres. Lorsqu'aucuneopération ne peut être pratiquée, une bonne hygiène et l'opium constituent les seuls secours palliatifs. T. W. j

(1) Quelques animaux, et surtout le cheval, sont sujets à des tumeurs noires qui dit-on, ne sont point cancéreuses et n'ont aucun caractère de malignité.

(2) Journal de médecine de Corvisarl, lomes IX et X.

AFlECilONS MALIGNES DU OLOUE Dli l'oEIL.

M. Breschcl qui a publié un inénioire sur ce sujet dans le premier volume du Journal, de Mayendic ; et M. Fawdinglon, qui a publié une observation intéressante, accompagnée de remai-ques, sur l'iiistoirc de cette maladie, et huit planches lithographiées en représentant laspecl dans divei's organes du cor[)s.

Le caractère physique le plus frappant de la mélanose, dans quelque organe du corps qu'elle se rencontre et sous quelque forme qu'elle s'y présente, est sa couleur noire, qui varie depuis la teinte de 1 encre de Chine jusqu'à une couleur bistre légère, et qui dépend de la présence de granules ou de noyaux pigmenlaires, semblables à ceux du pig. mentum nUjrum normal. Quant à sa consistance, la mélanose présente souvent beaucoup de ressemblance avec ce que serait le contenu d'un lycoperdon, vulgairement nommé vesse de loup, lors de sa période de destruction, et dont on aurait augmenté la cohésion par l'addition d'un peu de liquide. La mélanose détruit ou déplace les dilférenls tissus du corps d'une façon très variée. On la rencontre le plus souvent sous forme de tubercules ou même en masses considérables ; quelquefois elle est enkystée et unie aux parties voisines par des pédicules ; d'autres fois dispersée au milieu du parenchyme des viscères ou déposée sur la surface des organes ou sous leur membrane d'enveloppe. Aucun tissu de l'économie n'en est à l'abri, bien qu'elle attaque de préférence certains d'entre eux. Ainsi que le fongus hématode, elle envahit à la fois ou successivement plusieurs organes du corps, l'œil, par exemple, et le foie. Dans sa marche, elle comprend indistinctement tous les organes avoisinants, détruit tout ce qui lui fait obstacle, même les os, et s'y substitue.

Pour s'assurer si la mélanose était une substance vraiment organisée, M. Breschet pratiqua dans les artères et les veines des parties voisines quelques injections fines et pénétrantes, mais sans jamais découvrir aucune continuité de vaisseaux entre le kyste et la substance qu'il contient. Les cellules qui composent cette substance passent néanmoins par les périodes d'accroissement, de maturité et de déclin.

Le docteur Rainy, en examinant de la mélanose prise sur un œil qu'il avait enlevé avec les paupières, remarqua qu'il s'échappait de la matière granuleuse lorsque l'on déchirait sous le microscope la substance mélanique, tandis que la portion solide offrait l'apparence de fibres creuses contournées, ressemblant assez à certaines mousses ou aux villosités du chorion. Ces fibres différaient complètement par leur aspect des vaisseaux sanguins, et paraissaient remplies de granules et non de globules. Le lendemain, le docteur Rainy examina des portions d'un autre œil qui avait été extirpé dix-huit mois auparavant, et y trouva la même espèce de fibres (1).

(1) Pour les caractères microscopiques de la mélanose, voyez, Paget's Leclures on Surgical Pathology, vol. II, p. iBi; London, 1855, [cl LEDEni. op. cit.]

MÉI.ANOSF, 1)1) CI.OnK DK LOEII.. """^

l 'an-llysc chimique a clôinonlrc que la composition des lumeurs mél,nimieVse rapproche heaucoup de celle du sang caillé. Thénard et Ihrruel y ont reconnu la présence d'une grande quanlilé de carbone, et c'est à la pi-ésencc de ce corps (jue quchpies auteurs ont a tort attribué la couleur noire de celle subslance, car l'aclion du chlore la

fail disparaître. , La mélanose est incontestablement de nature longucuse (cancéreuse) (l),el comme on la trouve Iréquemment unie à d'autres espèces (rallcctions fongueuses, notamment avec la médullaire (encéphaloïdc), elle a été considérée par M. Wardrop (2) et quelques autres comme une variété d'encéplialoïde. Cette opinion est appuyée sur ce fail que l'on a rencontré des lumeurs offrant lous les degrés intermédiaires possibles entre la mélanose et le fongus médullaire, et permettant à peine de dire laquelle de ces deux affections y était prédominante. Néanmoins, en prenant les deux étals extrêmes de chacune de ces maladies, on découvre, ainsi que le fait observer M, Fawdinglon, des caractères différentiels très remarquables : la structure anatomique de la mélanose est remarquable par la rarelé de vaisseaux sanguins , tandis que la tumeur médullaire, lorsqu'elle envahit l'économie dans une étendue aussi considérable, et qu'elle se montre sous la même forme et dans les mêmes tissus que la mélanose, est remarquable par l'abondance de ces mêmes vaisseaux. Laënnec fail remarquer qu'en général le fongus hématode est abondamment pourvu de vaisseaux sanguins dont les troncs se ramifient à la surface externe de la tumeur, ou seulement entre ses lobes, tandis que les branches plus petites pénètrent dans la substance de la production morbide, el que, les parois de ces vaisseajix étant très minces, se rompent facilement, donnant ainsi naissance à l'intérieur de la tumeur à des caillots de sang extravasé, d'un volume parfois considérable. Rien de semblable ne s'observe dans la mélanose : il n'existe point de développement considérable des branches artérielles qui se rendent à la tumeur; aucun rameau visible n'existe sur le kyste qui l'environne, ni dans la substance morbide elle-même. M. Fawdinglon a soigneusement comparé les phénomènes locaux

[(1) Celte proposition ne nous semble pas acceptable dans l'étal acliiel de la science, et, pour notre compte, nous ne saurions nous y rallier. La mélanose el le cancer sont, il est vrai, des affections que l'on rencontre souvent réunies, mais elles se distinguent par des caractères parfaitement marqués. Le cancer a les siens, que l'on reconnaît aisément au microscope ; quant ù la mélanose, elle n'est pas autre chose qu'un produit, le pigment, qui se rencontre à l'état normal dans l'économie et qui est susceptible de s'épancher dans les tissus physiologiques ou patliologiques. Ce qui a pu faire penser que la mélanose est une affeclion cancéreuse, c'est la fréquence de son associalion avec celle dernière pour laquelle elle semble avoir une prédilcclion marcpiée. Toutefois, le tissu mélanotiqiie se rencontre parfois sans niélani;c aucun avec d'autres produits pathologiques, comme, par exen^ple, chez le cheval, où la mélanose de l'œil est une affection très-frécpienle et peu grave. Cette distinction esl surtout (rtinc liaule importance pour le pronoslic cl les indications curalives. T. W.]

(2) Observations on Diseased Structures, en tète du second volume de Baillie's Works, p. liij , Loudon, 182.").