CHAPITRE XVIII

EXTIRPATION DU GLOBE DE l'oEIL.

1. Lorsque l'on doit extirper le globe de l'œil, il vaut mieux laisser le malade couché sur le dos, la tête soulevée par un oreiller, que de le tenir assis. On doit ensuite le mettre complètement sous l'inlUience du chloroforme.

[(1) H. Lebert. Traité prHliquc des maladies cancéreuses, p. Iîi8.]

EXTIUl>ATI()i\ 1)1 (;i,OUK 1)K l/oKIL

2. Lorsque le ghtite oculaire u'csl point augmenté de volume, que la lente palpélirale est large, et qu'on ne doit enlever que Touil, rextir|)ation peut s accomplir sans {|u'il soit nécessaire de séparer les paupières vers leur angle temporal. Mais (|uand au contraire l'organe est fonement tuméné, ou lorsque l'on doit enlever les muscles et disséquer r pour remporlcr, tout le conlenu de l'orhite, il laut commencer par sé- parer les paupières à l'aide d'une incision |)artant de leur angle ex- r terne et se portant en dehors vers la tempe; autrement, les paupières » courraient le risque d'être coupées cl défigurées pendant rexlirpation. Lors même que l'œil est petit, la sé|)aralion des |)aupières permel l d'exéculcr l'opération avec plus de l'acilité, et elle n'expose [)oinl à i augmenter la did'ormité, car en i'ap|)rochant les bords après la termi- • naison de l'opération, ils se réunissent d'oi'dinaire par première iiiten- • lion. Lorsque l'on exécute celte séparation des paupières, il faut bien i prendre soin de ne pas limiter l'incision à la peau, mais de traverser la couche fibreuse et la conjonctive, afin de pouvoir mettre l'œil à nu dans toute son étendue.

3. Celle séparation effectuée, l'opéraleur, à l'aide d'une grande aiguille courbe, armée d'un gros fil ciré, traverse le globe oculaire de son côté temporal à son côté nasal, en évitant les points qui paraissent assez désorganisés pour se déchirer sous l'action de la ligature. Il ôte alors l'aiguille el noue ensemble les deux extrémités du lil. Au moyen de ce fil, l'œil peut être porté dans toutes les directions. Quelques chirurgiens préfèrent se servir d'un grand crochel aigu, d'autres d'une airigne double.

4. Lorsque le mal est complètement borné à l'œil, que celui-ci n'est pas augmenté de volume, et qu'il esl mobile, on peut l'extirper comme l'ont indiqué O'Ferrall (1) et Bonnet (2), et comme l'ont fait Stœber(o), Critchett (i), et autres opérateurs, en ouvrant simplement la capsule en avant. (F. t. I,page 433.) Les paupières étant maintenues écartées, le chirurgien saisit avec des pinces vers le canlhus interne un pli de la conjonctive, et le divise avec des ciseaux comme pour l'opération du strabisme. Il incise le droit interne près de son insertion, et faisant glisser la pointe des ciseaux sous les autres muscles droits, il les divise successivement, conjointement avec la conjonctive, tout autour de la cornée. Il coupe ensuite les deux obliques, et en dernier lieu le nerf optique, tout contre la sclérotique. Lorsqu'on opère de cette façon, l'hémorrhagie est très légère, attendu que l'on ne divise point les plus grosses branches de l'artère ophlhalmique; on épargne aussi les principaux nerfs de l'orbile, à l'exception du nerf optique, et

(1) 0'1m:iiiiai.i,, Dublin Joiinial of Médical Science ; vol. XIX. p. 35a; Dublin, 1841.

(2) Annales d'Oculislique, tome VU, p. 50; Bruxelles, 1842. (5) Ib., p. 31.

(4.) Lantel, Octobcr ISijl, p. 386.

KXTiui'.vno.N un (;i.01IK UK i/oKii.. oO»)

,1 roslc un ineillcur moignon pour placer un omI urlincicl ( \ ) r VoiuclIcnuMU, dans les liôpilauv opluhalnii(|ucs de Londres, on a éralonicnl rcMioncé, pour rexlirpalion du globe de lœil, a leniploi J,. bistouri, auquel on préfère celui des ciseaux, el cesl la melhode t M Bonnet qui a remplacé Pancicnne. M. Whilc Cooper décrit i„si ce procédé, modilié de laç..n à en rendre rexécut.on simple et 'l,cile • « Les instruments dont on a besoin sont : un spéculum oculi "our maintenir les paupières écartées, des ciseaux droils, de iorls I.iseaux courbes à pointes mousses, un crochet mousse a strabisme et des pinces. On incise langle interne des paupières d'un coup de ciseaux droits puis on tient les paupières écartées largement à l'aide du spe- ,,,luin en laiton. L'opérateur, saisissant alors la conjonctive avec des pinces, l'incise circulaircment tout contre la cornée avec des ciseaux Ilroils,' puis attaque le iascia sous-jacenl de façon à mettre à nu les leiulons des muscles droits. Il remplace ensuite la pince par le crochet à strabisme, au moyen duquel il soulève successivement chacun de ces derniers qu'il coupe dans l'ordre suivant : droit supérieur, droit externe, droit inférieur, droit interne. L'œil peut à ce moment être attiré en ayant et un peu en dedans, tandis que les ciseaux, introduits derrière lui, le long de la paroi externe de l'orbite, coupent rapidement les muscles obliques, le nerf optique, le tissu cellulaire, etc. , et séparent ainsi le oiobc oculaire de ses dernières attaches. Deux ou trois minutes suflisent pour exécuter convenablement cette opération qui ne donne guère elïusion qu'à quelques gouttes de sang. Elle est surtout applicable aux cas dans lesquels le volume de l'œil n'est pas fort augmenté et où la maladie n'a point largement envahi le reste des parties contenues dans l'orbite (2). » T. W.]

0. Lorsque le globe de l'œil est augmenté de volume, on trouve le plus souvent la capsule adhérente à la sclérotique, de sorte que la méiliode opératoire que nous venons de décrire n'est plus applicable. Les muscles, les tissus intra-orbitaires, la glande lacrymale , sont souvent tellement malades qu'ils réclament aussi l'extirpation. Lorsqu'il en est ainsi, un aide écarte les paupières, et l'opérateur, à l'aide de la ligature, portant l'œil en haut el eu dehors, plonge dans l'orbite, et directement d'avant en arrière, un scalpel à double tranchant; puiS;, faisant mouvoir l'instrument circulaircment, il sépare l'œil de la paupière inférieure en coupant la conjonctive. Tirant ensuite l'œil en dedans et en bas, il incise son union supérieure avec la conjonctive en portant le scalpel

[ I) naiis les cas de stapliyirtrne, de syii)hié|)liaron nvce aiigriieiilaliou de vidiime du i;l(d)e de l'œil , (le désor{;aiiisi\tioii de l'œil par des corps étrangers, avec rneiiaee d"oplillialinie syinpalliii\ue, M. Crilcliell se borne à enlever le coiilemi de la capsule oeiilaire. On pen.«e (pril stillil, iTordi- Miiire, en pareil cas, d enlever la cornée ou mémo sirnpieineul une |)orlioii de celle tneinlu'ane (I). I :Vo(frfc ;!/. Mackenzic.)]

((2) Annales d'Oeulislique, t. XXXVl, p. 2()y.]

(I) l.anci'l, Nov 17, ISri'o, p. liiV cl suiv.

HXTIHPAT10N 1)11 (iKOUK l)K l'oI'II,

vers le canlhus inlei-iie. Dans ec (emps de ropéi-alioii, il l'aul s^utacher i à conserver autant de conjonctive saine que possible, surtout si ron , se propose de faire porter un œil artificiel au malade. On coupe ensuite les attaches celluleuscs qui unissent les muscles de l'œil aux > parois de Torbite, puis le muscle obli(|uo inférieur près de son origine en se rappelant soigneusement la direction des parois de l'orbite et lé ' peu d'épaisseur de la voûte orbitaire. Le nerf opti(iue entouré par les , tendons d'origine des muscles droits, constitue alors le seul point d'attache qui s'oppose à l'extraction complète de l'œil. On lire cet organe en avant à l'aide de la ligature, et l'on divise le nerf opti(iue • ainsi tendu, en même temps que l'origine des muscles droits et du grand oblique, à l'aide du scalpel ou des forts ciseaux coiii-bes recommandés par Louis pour ce cas spécial, et que l'on appelle communément ciseaux de Louis. Le nerf doit être incisé aussi près que possible du trou optique.

6. Aussitôt que l'écoulement de sang, fourni par les branches de l'artère ophthalmique, a cessé, l'opérateur explore l'orbite avec le doigt, afin de découvrir et d'enlever les portions de lissu malade qu'il aurait pu laisser échapper. Si la glande lacrymale est malade, on la saisit avec des pinces et on l'extirpe avec des ciseaux. Souvent même dans les cas de squirrhe, de fongus hématode et de mélanose, on considère comme une sage précaution d'enlever tout le contenu de l'orbite et de n'y laisser que le périoste. Les muscles sont très fréquemment affectés dans les cas de squirrhe; lorsqu'il en est ainsi, toute portion (ju'on en laisse dans l'orbite donne inévitablement lieu à une reproduction de la maladie. Quelquefois les os sont pris, et il peut être bon d'essayer d'enlever la portion qui en est malade. Ceci se voit surtout dans les cas de squirrhe succédant à des lésions trauma tiques. On doit donc toujours être muni de tenailles incisives et d'autres instruments |)ropres au même but.

7. Autrefois, l'extirpation terminée, on bourrait l'orbite de charpie formant une boule entourée d'un fil qu'on laissait pendre entre les paupières. On a, de nos jours, abandonné cette pratique qui est de nature à provoquer une inflammation susceptible de s'étendre aux membranes du cerveau. On se borne à rapprocher les paupières, qu'on recouvre d'un plumasseau de charpie, d'une compresse légère et d'une bande. Cette manière de faire a cependant cet inconvénient de favoriser l'adhérence des paupières avec le tissu cellulaire laissé dans l'orbite, ce qui gêne ou empêche même complètement l'application d'un œil artificiel après la guérison (I). Si l'on a divisé les paupières à leur

[(1) Est-il prudent déporter un œil artificiel lorsque Ton a dû subir Tcxlirpation de l'œil |)our une affection comme le squirrhe, le fongus liémalode et la mélanose? Sans le proscrire li'une manière absolue en pareil cas , on peut dire qu'il faut s'empresser d'enlever la coque des qu'elle provoque la moindre irritation. Les malades qui ont échappé à ces redoutables affections doivent s'csiimer heureux de vivre, môme avec les paupières soudées. T. W.j

KXTIUl'ATlON DU GI.OBK 1)K

m-rlc loinporal, on doil rapprocher los lèvres de l'incision cl losniainlonir à l'aide d'un ou de deux poinls de sulure ; si (|uelque section accidonlolle dos paupières a eu lieu, on doit la réunir soigneuseniei.t

,|e la même l'açon.

8. Quanta l'hémorrhagie qui peut survenir pendant ou apros 1 exlirpation de l'œil, l'exposition des vaisseaux à l'action de l'air pendant ,|uelquos secondes ou l'injoction d'eau froide dans l'orhile sul'lit d'orilinairc pour l'arrêter. On doit naturellonient être muni d'un ténaculuni, ,.| saisir et lier tout vaisseau considérable qu'on peut atteindre, lors- ,|ii'il continue encore à donner du sang. Si le sang continue à venir ,lu fond de l'orbite avec quelque force, il faut recourir à lacom|)ression. |,a pression du doigt, soutenue pendant quelques minutes, suHit quel- (|Ucfois, mais d'autres fois il faut introduire au fond de l'orbite une lonlc coni((uc de cbarpie et l'appliquer pendant quelques minutes sur l'orilicc de l'artère opbtlialmique qui fournit le sang. Si malgré cela l'honiorrhagie continue, on bourre l'orbite avec de la charpie, contre laquelle on'maintienl les paupières appliquées à l'aide d'une bande à deux globes qu'on dispose autour de la tête. On peut laisser la charpie dans l'orbite pendant deux ou trois jours.

9. Il arrive parfois qu'une maladie des paupières s'est étendue au !:lobe de l'œil, ou que la maladie de celui-ci a gagné celles-là, de sorte ([lie l'œil et les paupières, adhérant ensemble, présentent un grand noml)re de proéminences et de fongosilés, ou sont afFectés d'idcératiojj.

On peut.juger à propos, en pareil cas, d'enlever les paupières avec le globe de l'œil. Le meilleur plau à suivre consiste à diviser circulairement les paupières à leur base, puis à faire passer une ligature au iravers de l'incision et de l'œil, avant de procéder d'un seul coup à l'enlèvement des paupières et du globe oculaire. C'est une chose étonnante que la rapidité avec laquelle les bords de la vaste plaie que laisse cette opération se rapprochent et ferment l'orbite qu'elles finissent par recouvrir complètement.

10. Le malade doit garder le repos, se tenir au régime des soupes, et entretenir soigneusement la liberté du ventre. Il ne survient ordinairement que peu ou pas de fièvre, et aucune conséquence fâcheuse ne succède à l'opération. Le sang caillé qui remplit l'orbite se dissout, (les granulations se développent, et la cavité se remplit en partie de lissu aréolaire de nouvelle formation. Il arrive parfois néanmoins, surlout si l'on a laissé de la charpie dans l'orbite, qu'il survienne une inflammation violente, suivie de suppuration à l'intérieur de la cavité orbitaire et dans l'épaisseur des paupières, sous les téguments du front, ou même dans le crâne. M. Travers rapporte avoir perdu un de ses malades : c'était un campagnard d'un âge moyen, jouissant d'une l)onne santé, à part raffection qui avait nécessité i'ablation de l'œil; il se développa une suppuration de la dure-mère du côté correspondant

^^^^ AlU; SÉNILE.

au mal. L'allaquc inflammatoire fut soudaine et rapide, débuta une. semaine après l'opération, et l'utannoneée par un frisson intense après n que le imilade se lïit imprudemment exposé au froid (1).

il. Il est rare qu'après l'extirpation de l'œil on puisse faire usage* d'un œil artificiel ; on ne le peut même jamais si l'œil était auparavant i volumineux et proéminent. Si l'organe était |)etit et enfoncé, l'ouver- ; ture des paupières étroites, et que le globe oculaire seul ait été enlevé, , l'application d'un œil artificiel peut jusqu'à un certain point réussir. . Diellenbach a essayé de remplir l'orbite à l'aide d'un lambeau emprunté t à la tempe, et de former ainsi une sorte de coussin pour le placement t d'un œil artificiel (2).