POSITION DU MALADE PENDANT LES OPÉRATIONS DE CATARACTE, ETC

inoiiis c'est peut-èlre la plus mauvaise saison de Tannée, à cause de la nmioininance à celle époque des allcclions calarrliales, rliuinalisinales '■tinllainnialoires. Les malades qui sont sujets à ces sortes daiïections ne doivent être opérés que pendant les jours secs de 1 été ; mais une raiaracte qui dépend d'une cause purement locale, chez une personne ^'ailleurs saine, peut élre opérée en toute saison, pourvu que le malade puisse élre bien abrilé et bien soigné.

y Dans les cas de cataracte congénialc, doit-on attendre que le malade soit arrivé à un âge qui lui pcrinctte de comprendre i'imporlancc ,lo la vue qu'on veut essayer de lui rendre, ou pratiquer immédiatement l'opération? Il faut très certainement opérer pendant renfance, et autant que possible avant le commencement du travail de la dentilion. Si l'on retarde l'opération, la capsule devient opaque et coriace, et par ronséquent plusdillicile à écarter, et de plus les yeux, qui n'ont aucune perception distincte des objets, contractent l'habitude invétérée de louler cà et là ; de sorte que, longtemps après que la pupille a été rclaircie par l'opération, les eflbrts volontaires ne peuvent encore surtirc pour arrêter ce mouvement irrégulier (1). Le docLeur Farre , en parlant des résultats des opérations de M. Saunders, établit que la sensibilité de l'œil sur plusieurs enfants guéris à l'âge de quatre ans et audessous, était égale à celle des yeux d'enfants qui auraient joui de la vision depuis leur naissance, mais qu'à partir de huit ans, et même au-dessous, la sensibilité était déjà évidemment diminuée: elle était encore moindre à douze ans ; mais, à partir de l'âge de 15 ans et auilessus, elle était généralement très imparfaite et ne consistait plus (|uelquefois que dans la simple perception de la lumière (2).

SECTIOîS X.

POSITION DU MALADE PENDANT LES DIVERSES OPÉRATIONS DE LA CATARACTE. MOYENS DE FIXER l'oEIL. — EMPLOI DU CHLOROFORME,

Dans les opérations qui se pratiquent sur les yeux, la position du malade, celle de l'aide et de l'opérateur ont beaucoup d'importance. 11 faut surtout que les deux premiers comprennent bien ce qu'ils ont à faire. Trop de hâte de la part d'un aide ignorant, ou un manque de patience de la part du malade, peuvent en un instant neutraliser l'adresse la plus consommée d'un habile opérateur.

Un jour ou deux avant l'opération, le chirurgien doit essayer si le

(1) Ce niouvemcnl n'est pas toujours dû à ec que les yeux sont alTectés de calaracle; il consliluc souvent une maladie concomilanle, roscillalion, el elle est alors loin <lc disparaitn^ mêiiic après la deslruction de la calaracle.

(2) Si*t]MnF,R"s Trealise on sonie Praclical Points relating to Ihe Discases of Ihe Eyc, p. 134 , Londou, 1811.

CATARACTE

malade laisse bien relever et inaiiilenir ses paui)ièrcs avec le doi»i coiiunc il faudra quelles le soient pendant l'opération. Quelques ner sonnes le supportent facilement, d'autres avec beaucoup de peine" Celles-ci ne peuvent pas poi-tcr facilement leur œil dans la direction que le chirurgien leur indique ; cet organe est pris de spasme musculaire et, au moment de compléter la section, le cristallin et l'humeur vitrée peuvent jaillir ensemble au dehors. Cette excitation produite par la pression nécessaiie pour maintenir la paupière peut être portée au point de détourner le chirurgien de recourir à l'extraction.

Il faut choisir une lumière bien claire et fixe, pénétrant dans l'ap. parlement par la fenêtre seule près de laquelle on doit opérer le malade et non par les autres. '

Quelques opérateurs placent le malade sur une chaise, tandis qu'un aide se tient derrière lui ; d'autres le mettent sur une table, couché sur le dos et la tête appuyée sur un oreiller : un aide est chargé de maintenir Tune ou l'autre paupière; enfin il en est qui n'emploient pas d'aide du tout.

1 . On fait asseoir le malade sur un tabouret peu élevé, ou sur une chaise sans dossier, la tête appuyée sur la poitrine d'un aide placé derrière lui. S'il s'agit, je suppose, d'opérer l'œil gauche, le malade se placera, le côté gauche légèrement tourné du côté de la fenêtre. Il peut saisir avec la main les bords de son siège, mais il doit être bien prévenu que, dans aucun cas, il ne doit les porter vers les yeux. S'il ne peut se rendre assez maître de lui pour cela, un aide placé de chaque côté doit lui tenir les mains.

L'aide est chargé d'empêcher la tête de s'incliner brusquement en arrière et de maintenir la paupière supérieure relevée. Il saisit de la main gauche le menton du malade, tandis qu'avec l'extrémité de l'index, ou de l'index et du médius de la main droite appliqués sur le bord de la paupière supérieure, il la soulève aussi complètement que possible, l'applique sur le contour de l'orbite, et met à découvert la partie supérieure du globe de l'œil. Il dispose ses doigts de façon à ce qu'ils dépassent suffisamment le bord de la paupière pour que, si l'œil du malade se tourne en haut, il les rencontre, et que la crainte qu'il ressent en quelque sorte de ce contact le fasse retourner dans une position convenable. En général, l'aide non-seulement n'a pas à exercer de pression sur l'œil dans aucun temps de l'opération, mais il doit au contraire éviter de le faire.

L'opérateur s'assied devant le malade, et près de lui, sur un siège d'une hauteur telle que la tête de l'opéré se trouve de niveau avec la poitrine de l'opérateur, qui peut ainsi observer facilement tout ce qui se passe dans l'œil, et n'est pas obligé de trop élever ses bras pendant l'opération. L'opérateur doit alors essayer la pointe de son aiguille ou de son couteau, en lui faisant traverser un morceau de peau très

POSITION nu MAL.VDE PENDANT LES OPÉnATlONS DE CATARACTE, ETC. U)\

mince et bien loncUic. Si la peau esl traversée sans qu'il se produise nucun son la poinle esl bonne. En supposant toujours qu il s'agisse d'opérer l'œil gauche, il saisit rinstrunient de la main droite, tandis au'avec l'index de la maiii gauche il attire en bas la paupière inlérieui'c, en disposant l'extrémité de ce doigt sur le bord de la paupière de façon à toucher légèrement le globe de l'œil. 11 place le doigt médius sur la caroncule lacrymale et lui lait toucher le côté nasal de l'œil pour le lixer et l'empêcher de se porter, comme il n'a que trop de tendance à le faire, vers le nez ; position qui peut déterminer des accidents sérieux, si l'œil la prend après que l'opération est commencée.

L'œil se trouve ainsi fixé sans pression par la disposition, que nous venons d'expliquer, des doigts de l'aide et de l'opérateur. Do quelque côté qu il se tourne, il rencontre la pointe d'un doigt, excepté vers la tempe, par où le couteau ou l'aiguille doivent être introduits.

On a inventé pour fixer l'œil diverses sortes de spéculum, de pointes et de crochets ; mais on les a tous abandonnés, à l'exception du spéculum en fil d'argent replié. (Fig. 71, t. I, p. 545.) On emploie quelquefois celui-ci , surtout chez les enfants , pour maintenir la paupière supérieure relevée; on l'applique quelquefois à sa surface externe, mais le plus souvent en le plaçant sous le bord de la paupière.

[Il est cependant encore bon nombre de chirurgiens, et des plus habiles, qui ne dédaignent pas de recourir à l'emploi de ces fixateurs pour le premier temps de l'extraction, la section du lambeau cornéen. Dire que l'application de ces instruments n'offre jamais d'inconvénient et que, pour être le plus souvent inutile entre des mains habiles, il est néanmoins telles circonstances où elle peut être du plus grand secours, c'est en justifier suffisamment l'usage. En effet, l'on voit souvent, chez certains malades qui paraissaient d'abord promettre l'immobiHté la plus absolue et la plus parfaite docilité, l'œil, à peine attaqué, fuir dans le grand angle et s'y cacher de façon à apporter le plus grand obstacle à la contre-ponction. Les instruments fixateurs préviennent cette difficulté.

Celui qui est le plus en usage, sans doute parce qu'il est le plus simple, est la pique de Pamard. Elle consiste en une sorte d'aiguille dont la pointe est limitée à un millimètre environ par deux arrêts perpendiculaires qui l'empêchent de pénétrer à une profondeur plus grande dans la sclérotique sur laquelle on l'applique. Celte aiguille, montée sur un manche, a une courbure qui lui permet d'être facilement passée au-dessus du nez pour aller se fixer au côté interne de la sclérotique, où elle esl maintenue par la main qui ne tient pas le couteau. Il faut avoir soin de l'appliquera trois ou quatre millimètres de la cornée, un peu au-dessus du diamètre transversal que doit traverser le kératolôme, autrement les deux instruments courraient risque de se rencontrer. Dès que la contre-ponction est faite, la pique devient inutile.

CATARACTE

Le dé imaginé par M. Desmarres, el dont il donne la descripiion ne semble pas avoir de grands avantages sur ce dernier instrument qui son auteur semble même lui prélerer.

Le fixateur imaginé par M. Luër, et représenté ci-contre est une sorte de fourche à deux branches dont les deux extré mités finement acérées sont recourbées à angle droit, dans u; direction opposée, et perpendiculairement au i)lan passai par l'origine des branches.

Porté sur le globe de l'œil de façon à ce que le manche lui soit perpendiculaire, le fixateur ofï're ses pointes parallèles { 1 la conjonctive ; pour que celle-ci soit appréhendée, il faut apf JL, Puy^'' légèrement sur le globe, puis faire exécuter à l'instru. ment un demi-cercle de gauche à droite : la conjonctive se trouve alors saisie par les deux pointes qui dans ce mouve-»i ment sont dirigées dans le même sens. Pour le retirer, il suiïïi! de faire faire à l'instrument un mouvement en sens contraire à; celui d'introduction. ( [Fis. 75.] Cet ophthalmostat, dont la figure ci-contre ne donne qu'unetf idée imparfaite, offre sur la pique de Pamard cet avantage dd« ne pas pénétrer dans la sclérotique, et, ne prenant pas d'appui surii elle, de ne point exercer sur le globe cette compression qu'il est si>|| important d'éviter, surtout dans l'opération de la cataracte par extrac tion. T. W.] I Si c'est l'œil droit qu'il s'agit d'opérer, le malade se place le côtéij droit dirigé un peu vers la fenêtre; l'aide met sa main droite sous soni; menton, et relève la paupière supérieure de la gauche, tandis que< l'opérateur saisit son aiguille ou son couteau de la main gauche. |

2. Certains chirurgiens préfèrent que le malade soit couché sur unec table ; ils font valoir que la tête est ainsi maintenue plus immobile et i que la position est beaucoup plus convenable pour le cas où le malade t tomberait en syncope. Quand l'opérateur choisit la position horizon- taie, s'il est ambidextre, il s'assied, ou se tient debout à l'extrémité < de la table, derrière la tête du malade, maintient la paupière supérieure droite relevée à l'aide de l'index de la main gauche, place le i médius de cette main sur la caroncule lacrymale, et tient son instrument de la main droite, tandis qu'un aide placé à côté du malade i abaisse la paupière inférieure. Quand il opère l'œil gauche, le chirur- ■ gien tient son instrument de la main gauche, et relève de la droite la ;i paupftre supérieure. Le malade doit être disposé de façon que l'œil qui doit être opéré se trouve du côté de la fenêtre. Si l'opérateur pré- fère opérer l'œil gauche de la main droite, il se place au côté gauche t du malade, et abaisse la paupière inférieure de la main gauche, tandis > que l'aide se place derrière le malade et relève la paupière supérieure. J

3. Quelques opérateurs n'emploient pas d'aide. Le malade est assis ?