DESCIUI'TION GÉNÉRALE DES OPÉRATIONS, ETC

•ieure el tout ce qui est situé derrière elle ; un de ses principaux dangers est rissue du corps vitré. Lorsque la membrane hyaloïde n'est noiiU parfaitement saine, elle est sujette à se rompre, et alors Thumeur vitrée s échappe de Tœil, avant, après ou avec le cristallin opacjue. Après rextraction la plus heureuse, il reste une incision étendue de la cornée, dont il laut s'attacher à obtenir la réunion par première intention alin d'empêcher la hernie de l'iris. Ce dernier accident, l'un des plus làcheux qui puissent arriver, est quelquel'ois i)roduit par l'inllammation, mais toujours il aggrave l'intensité de celle-ci ou la provoque. Quelqu'elois, après l'extraction, on voit une violente inllammation suppurative attaquer l'œil entier et en altérer prolondement la structure. Dans certains cas moins graves, l'iris se prend, la pupille se ferme ou la cornée devient opaque.

C'est un problème de mécanique difficile à résoudre, que celui de diviser circulaircmcnt avec un couteau une membrane qui renferme un liquide, sans que celui-ci parvienne à s'échapper avant que la section ait l'étendue d'un demi-cercle, et sans qu'une membrane mobile, qui se trouve suspendue au milieu de ce liquide, se déplace et soit blessée pendant la section. C'est une opération chirurgicale qu'on ne doit confier qu'à des mains exercées et qui ont déjà acquis et prouvé quelque adresse dans les opérations qui se pratiquent sur les yeux. Elle est trop dangereuse pour qu'on l'entreprenne sans les plus grandes précautions et sans être sûr de sa présence d'esprit et de sa fermeté.

L'extraction pratiquée à travers la sclérotique n'est ni moins difficile ni moins dangereuse. Cette méthode paraît, au reste, universellement abandonnée, comme exposant aux hémorrhagies oculaires, à la perte presque certaine d'une grande quantité de l'humeur vitrée, et par conséquent à la destruction de l'organe. Des dangers aussi grands doivent faire renoncer à cette méthode, bien qu'elle ait l'avantage de laisser la cornée intacte.

tain. L'opération par division est basée sur ce fait, que l'humeur afiieuse agissant comme une menstrue continuellement sécrétée et reprise par l'absorption, a le pouvoir de dissoudre complètement le cristallin et de le faire disparaître. En partant de ce fait et de la connaissance anatomique des parties, on comprend qu'il est facile d'introduire une aiguille à travers la sclérotique ou la cornée, et d'aller ouvrir l'hémisphère antérieure de la capsule de façon à permettre à l'humeur aqueuse d'arriver jusqu'à la cataracte et de la dissoudre. On considère donc la division comme la méthode la moins dangereuse d'opérer la cataracte. Elle n'est cependant pas exempte d'inconvénients; mais ils sont peu de chose quand on les compare aux dangers que font courir le déplacement et l'extraction. La capsule déchirée a de la tendance à se cicatriser, de sorte que, riuimeur aqueuse ne pouvant

CATARACTE

plus arriver jusqu'à la calaracle, la dissolution de celle-ci s arrête, faut en pareil cas renouveler l'opération, diviser le cristallin lui-mém et en amener les IVagnicnts dans la chambre antérieure. L'iritis une suite assez fréquente de l'opération par division, et l'inllammatio peut entraîner l'opacité de la capsule. Cela peut arriver même lorsqu l'iritis n'a été que peu marquée, et comme la capsule est insoluble, faut, pour en faire disparaître les fragments opaques, recourir au dép'k cément ou à l'extraction. La division, lorsqu'on l'exécute grossièrement, peut, en lésant les vaisseaux qui nourrissent les parties internes de rœil provoquer la dissolution de la membrane hyaloïde, et les eflets de c travail, se propageant jusqu'à la rétine, peuveni déterminer l'amaurose Si le cristallin est dur, il ne se dissoudra pas, ou que très lentement malgré l'ouverture de la capsule. Il ne faut donc pas diviser le crislallii opaque dur des personnes âgées ; mais chez les personnes d'un àtti. moyen, et à plus forte raison chez les personnes jeunes et chez \v enfants, non-seulement la division suffit pour amener la cure, mai c'est certainement la méthode que l'on doit préférer (1).

La conclusion à tirer de cet exposé général des opérations que l'oi pratique pour la cataracte, c'est que chacune d'elles a ses avantage et ses inconvénients, et entraîne des dangers spéciaux; qu'une méthodi opératoire conviendra dans un cas de cataracte, et une autre dans u; cas diflérent. Il n'y a rien qui prouve mieux combien l'on est ignorant ; cetégard,que de demander à quelqu'un quelle est sa méthode d'opérer; de même que rien n'annonce plus le charlatanisme que la prétenlioi de guérir toutes les cataractes à l'aide d'un seul mode opératoire dom on aura modifié d'une façon insignifiante les temps ou les instruments. Chacune de ces méthodes peut, dans certaines circonstances, mcritei la préférence; mais aucune ne doit être adoptée ou rejetée d'uiK manière générale (2).

[(1) Bien que ce précepte soil très juste et universellement adopté, rien n"est moins exact quel le fait analouio-palliologique sur lequel il est basé. L'allération, quelle qu'elle soit, qui eoiistituei la cataracte, a dans l'immense majorité des cas pour résultat, aussi bien chez les jeunes gens que« chez les vieillards, d'augmenter la dureté du cristallin, ou tout au moins de son noyau. Mais, ent< même temps que la dureté, on voit auf^menter aussi la friabilité de cet organe, qui se laisse plusi facilement réduire en fragments par l'aiguille que lorsqu'il a toute sa mollesse normale. Maischezt* les vieillai'ds, la sécrétion de l'humeur aqueuse se ralentit comme toutes les autres ; il en est de4 même de l'absorption ; aussi faut-il un temps excessivement long pour que le cristallin dispa-*> raisse, première contre-indication de la division. Il y a plus : tout cristallin privé en partie ou en totalilé de la protection de sa capsule, et qui reste longtemps plongé dans l'humeur aqueuse, tend à devenir le centre d'un dépôt de sels calcaires et à constituer un corps étranger doiil nous n'avons pas besoin de faire ressortir les inconvénients. T.W.]

[(2) M. Desmarres classe, comme on le verra ci-après, les diverses opérations applicables à la calaracle :

1, Opérations des cataractes lenticulaires simples par le moyen du kératot6me.

1» Extraction cornéenneou ordinaire.

2" Extraction sous-coiijonclivale.

3" Extraction linéaire.

40 Exiraction sclérolieale.

ADAISSEMENT ET RÉCLINAISON.

ABAISSEMENT ET HÉCLINAISON.

Vabaissemcnt consiste à pousser la cataracte, à Taide d une aiguille, bu dessous du niveau de la pupille, dans l'humeur vitrée, et à une nrofondeur telle qu elle ne fasse plus obstacle à la vision. Celle opéraion est loin d'être la meilleure , mais elle est une des plus simples, i comme elle est la plus ancienne, c'est par elle que nous croyons levoir commencer.

Quand on considère la forme d'un œil et les dimensions des diverses )arties qui le constituent, on constate lout d'abord qu'il n'existe pas ['espace suffisant pour permettre à un cristallin de dimension normale le se tenir droit au-dessous de la pupille. Si l'on se borne à l'abaisser fil». 76, p. 403) sans le récliner ou le renverser vers le haut, le fislallin n'est pas suffisamment recouvert par l'humeur vitrée et a beaucoup de tendance à reprendre sa position première. Si on le pousse rop en bas , il vient appuyer sur les procès ciliaires et la réline ; l peut pénétrer entre la rétine et la choroïde, ou même passer à ravers ces membranes , déterminer une violente douleur au moment

11. Opérations des cataractes lenticalaires simples par le moyen de l'aiguille.

( Abaissement.

1» Scléroticonyxis \ Broicmenl.

( Discision.

[ Abaissement.

2" Kératonyxis | Broiement.

( Discision.

5" Succion.

Illi Opérations des cataractes capsulo-lentîculaîres adhérentes.

i" Extraction.

a. Opération simultanée de la cataracte et de la pupille artificielle. 6. Opération séparée de la cataracte et de la pupille artificielle. . 2° Abaissement simple.

Ç 3° Discision de la capsule.

a. Discision simple.

6. Discision suivie de la formation d'une pupille artificielle.

IV. Opérations des cataractes secondaires adhérentes et libres.

10 Cataractes lenticulaires. | p^^^.j.^ j;^^,.^ . j Pextraelion. 2° Cataractes capsulaires. . ' ' ( I abaisscmeiil.

V. Opérations des cataractes traumatiques. VI. Opérations applicables au3t fausses membranes pupillalres.

VU. Opérations applicables à l'irido-choroïdite clironique des opérés de la cataracte.

, . . ,. .. ( Procédés divers. Excision d'un lambeau de l'iris avec OU

1» Apres 1 extraction f^^^^^ membrane.

a. Extraction d'un noyau abaissé.

b. Exti'aclion du cristallin gonflé : 1° j)ar exiraction

c , . ,, , . . ) linéaire ; 2" par ponction simultanée de la cornée et

2" Apres! abaissement.. . . / , , , . ,

' ^ de 1 iris en haut et on dehors.

e. Extraction du cristallin avec excision de l'iris et d'une

fausse membrane fernianl la pupille.

CATARACTE

du déplacement, douleur qu'on a quelquefois vue persister penda toute la vie; puis amener, (juelques heures après lopération a vomissements presque incoëreilties , et enfin l'inflammation et l'ama rose(l). Tels sont les elïcts piTscpie inévitables de l'abaissement impident d'un cristallin volumineux. Il l'aul les distinguer soigneusemt d'autres eflets fâcheux qui peuvent accompagner cette opération, nu qu'on peut éviter quand on y met de l'attention.

Les reproches nombreux adressés à l'abaissement déterminère Willhurg (2) à proposer la méthode par déplacement qu'on a appel réclinaison. Dans ce procédé, on applique l'aiguille, non sur le bo supérieur, mais sur la face antérieure du cristallin , ou plutôt de capsule ; puis on pousse la cataracte en arrière et en bas dans la pan inférieure de l'humeur vitrée, en face de l'intervalle qui sépare! muscles droits externe et inférieur, et on l'y abandonne, la face am rieure dirigée en haut et le bord supérieur regardant en arrièr (Fig. 77, p. 406.) Cette opération s'accompagne naturellement c grands désordres dans l'humeur vitrée; mais elle est, en grande partir exempte des principaux reproches qu'on fait à l'abaissement. Ui cataracte, même volumineuse, ainsi réclinée, peut rester enfouie dai l'humeur vitrée sans toucher aucune autre partie de l'œil, et, p; conséquent, sans comprimer la rétine ou le corps ciliaire. Elle > trouve aussi tellement retenue dans l'humeur vitrée, que la réascensiu n'en est point probable.

§ I. Abaissement ou réclinaison à travers la cornée.

Dans l'abaissement et la réclinaison , on fait généralement pénétrer l'aiguille à travers la sclérotique et la choroïde. Quelques chirurgien* ont préféré l'introduire par la cornée; mais cette façon de procéder n< permet d'exécuter aucune de ces deux opérations d'une manière satisi faisante. Comme il est impossible, lorsqu'on pénètre à travers la cornée? d'ouvrir la capsule postérieure, le déplacement de la cataracte ne par s'efïectuer que par la déchirure de cette membrane, manœuvre violent qui ne réussit pas toujours. Il est difficile aussi, même lorsque 1; pupille a été largement dilatée à l'aide de la belladone, de séparer aiiis toute la circonférence de la cataracte de ses attaches naturelles, et par conséquent, de porter complètement celle-ci hors du champ dt la vision ; elle aura donc beaucoup de tendance à remonter. Si, s'aper cevant que l'opération est incomplète, le chirurgien fait de nouveam elTorts pour déplacer la cataracte, il s'expose à coutondre et même à |

(1) En parlant de la situation qu'occupait le crislallin chez ceux qui avaient élé opérés par anaissement, et dont il examinait les yeux après la mon, David dit : « Enfin il m'est arrivé de le rencontrer place entre la rétine et la clioroide, et ces deux membranes déchirées en plusieurs endroits. « Mémoires de rAcadéinic Uuyale de Chirurgie ; 12 me, t. V, p. 377 ; Paris, 1787.

(2) Bctrachlung ûber dicbishcr gewôhnlieiicn Opcralioncn des Slaars ; Niirnberg, I7S5. H

ABAISSEMENT RT RÉCLINAISON. 4H

I Vliirer l'iris. Enfin, lorsqu'il existe entre l'iris et la capsule des a'iu'i-enccs partielles qu'il faut rompre avant de procéder au déplace at'ut de la cataracte, on n'y arrive qu'avec dilliculté si l'on a introduit ;uguille à travers la cornée.

^ II. Abaissement et réolinaison à travers la sclérotique.

La veille de l'opération, on étend sur le sourcil et les paupières de 'extrait de belladone amené à la consistance crémeuse par l'addition i'un peu d'eau, et on l'y laisse jusqu'à une demi-heure avant l'opéra- Jon : on l'enlève alors à l'aide d'une éponge imbibée d'eau tiède. Si a pupille n'est point suffisamment dilatée, on fait tomber sur la îonjonctive quelques gouttes d'une solution d'atropine ou d'extrait de elladone.

L'instrument qu'on emploie pour l'abaissement et la rcclinaison est ne aiguille courbe que a figure 78 représente de )rofil, et la figure 79 par la face convexe. La porion recourbée n'a qu'un iinquième de pouce an-

'lais de long, et un vingtième dans sa partie la plus large. La tige pi y succède est arrondie, afin qu'une fois introduit dans l'œil, Tintruraent puisse être tourné dans toutes les directions sans qu'on soit ibligé d'agrandir l'ouverture par laquelle il a traversé la sclérotique 8tla choroïde.

L'abaissement et la réolinaison ont été divisés en quatre temps, que e chirurgien doit non-seulement bien comprendre , mais qu'il doit îxécuter minutieusement dans la pratique. Dans le premier temps , 'aiguille est introduite, à travers les tuniques de l'œil, dans l'humeur ritrée. Dans le second, elle divise l'hémisphère postérieure de la capule. Dans le troisième, elle ouvre l'hémisphère antérieure de la même sapsule. Dans le qualrième , elle opère le déplacement. C'est seulement pour ce quatrième temps que la réolinaison diffère de l'abaisement.

Premier temps. — L'aiguille doit pénétrer dans l'œil en ne blessant jue les parties qu'on ne peut absolument pas éviter ; on pourrait, sans ela, se trouver dans l'impossibilité d'achever l'opération, ou délerniner des lésions graves et irréparables.

Les parties qu'on ne peut s'empêcher de blesser sont : la conjoncive, la sclérotique, la choroïde et l'humeur vitrée; les parties qu'on loit éviter : les procès ciliaires, les branches de l'artère iridienne ou îiliaire longue et le cristallin. On doit épargner, autant que possible, es vaisseaux de la choroïde. Si on lèse les procès ciliaires, les bran-

CATARACTE

ehes de l'arlère iritlicnnc ou plusieurs des arlères de la choroïde, ui liéinorrliagie se produira dans Toeil. On nous a enseigné que la rélli reste insensible aux irritations mécaniques, de sorte que sa blessu par l'aiguille ne doit déterminer aucune douleur; mais, comme noi ignorons si les vomissements violents qui succèdent quelquefois j déplacement ne sont pas dus à cette cause, ou si la sensibilité spécia pour la lumière ne peut pas être altérée par une semblable lésion , faut toujours éviter d'intéresser une partie de l'œil dont l'inlégriié, une si grande importance. Dans le premier temps, lorsqu'on diri; l'aiguille vers la cataracte, elle peut pénétrer dans le cristallin ; alor; quand on veut continuer l'opération, toute la cataracte est enlraiiK vers la pupille. Cette circonstance est gênante, annonce un défai d'adresse , et oblige à retirer un peu l'aiguille pour la débarrasser d cristallin avant de pouvoir continuer. i On évitera tous ces accidents en observant les préceptes sua vants :

1. L'opérateur saisit l'aiguille de la main droite s'il opère sur l'œi gauche, et vice versâ; il la tient de façon que sa face convexe regard en haut et sa face concave en bas, afin qu'elle intéresse le moins d'aï tères choroïdiennes possible en traversant la partie non plissée d corps ciliaire.

2. Les paupières étant fixées par l'aide de l'opérateur de la faço? que nous avons indiquée p. 400, celui-ci appuie son petit doigt surijoue du malade pour y prendre un point d'appui, afin d'empêchei l'aiguille de s'enfoncer trop brusquement et à une trop grande profoni deur dans l'œil.

3. Il dirige la pointe de son instrument vers le centre de l'humeu? vitrée, afin d'éviter complètement le cristallin.

4. Il fait pénétrer l'aiguille à un sixième de pouce anglais derrière le bord temporal de la cornée. Si l'on néglige cette règle et qu'on enfonce l'aiguille beaucoup plus près ou beaucoup plus loin de h. cornée, on évite difficilement de blesser, dans le premier cas,lesprocè9| ciliaires, dans l'autre, la rétine. 1

b. Comme l'artère iridienne se divise en deux branches à la disàj tance d'environ trois lignes du bord de la cornée, il suffit, pour évite» ces branches, de faire pénétrer l'aiguille au niveau de l'équateurt de l'œil.

6. Dès que l'aiguille a pénétré à la profondeur d'un cinquième deé pouce, ou, en d'autres termes, aussitôt que sa portion en fer de lancw a pénétré à l'intérieur de la choroïde, le premier temps de ropérationet est terminé. ;

Deuxième temps. — Le second temps commence par un doublai mouvement imprimé à l'aiguille : dans le premier, on lui fait acconn plir sur son axe un quart de révolution, par suite duquel sa face codh

AHAISSEMENÏ ET RÉCLINAISON.

ve regarde enavant et sa fiice convexe en arrière ; dans le second, on lorleintpeu le manche de rinslrumcnt vers la lenipe, et sa pointe en ' vnnl et en dedans vers la face postérieure du cristallin. On a indiqué li.^' 78, a, la profondeur à laquelle il faut enl'onccr laiguille pour ii'u'elle puisse atteindre la lace postérieure du cristallin ; elle est d cnuron sept vingtièmes de pouce; il est bon d'indiquer cette longueur <m- laiguille, en en dorant la tige à partir de ce point jusqu'au manche, ilin que l'opérateur sache quand il l'aura sullisamment enlbncée dans l icil. On doit alors élever la pointe de l'aiguille vers le bord supérieur ae riiémisphèrc postérieure de la capsule, puis, par un mouvement vertical de la pointe, répété plusieurs ibis, diviser cette hémisphère postérieure, surtout en bas, afin de préparer une ouverture pour le passage du cristallin. On peut même prolonger cette incision un peu eu basa travers l'humeur vitrée.

Troisième temps. — Dès que le chirurgien croit avoir accompli la tlivision de l'hémisphère postérieure de la capsule, il fait passer lentement Taiguille au-dessus du bord supérieur du cristallin, ou au-dessous de son bord inférieur, et l'amène dans la chambre postérieure. L'ai- ^Miille se montre alors dans la pupille au-devant de la cataracte, comme on l'a représenté dans la fig. 96, p. 467. Le chirurgien en dirige alors la pointe vers l'hémisphère antérieure de la capsule et, par des mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement, divise celle membrane dans toute l'étendue de son diamètre.

Quatrième temps. — Le reste de l'opération diffère suivant qu'on abaisse ou qu'on récline la cataracte.

Si l'opérateur veut exécuter l'abaissement, il élève la pointe de l'aiguille en en abaissant le manche, jusqu'à ce que la pointe de l'instrument ait gagné le bord supérieur du cristallin. Puis, appliquant la lace concave de l'aiguille sur le sommet de la cataracte, il en élève de nouveau graduellement le manche, ce qui en abaisse la pointe; la cataracte quitte alors le derrière de la pupille pour se porter en bas et un peu en dehors et en arrière : on doit l'abaisser jusqu'à ce qu'on ne la voie plus. Si, en exécutant ce mouvement, le manche dépasse de beaucoup la ligne horizontale, on s'expose à faire passer la cataracte à travers la rétine et à détruire la vision par la manœuvre même que Ton exécute pour la rétablir.

On doit maintenir l'aiguille pendant une minute ou deux en contact avec la cataracte abaissée (1). On lui imprime alors un mouvement de rotation entre le pouce et l'index pour la dégager du cristallin ; puis on en relève doucementla pointe, en observants! la cataracte remonte

(1) Guy de Chauliac, qui a composé son trailéde cliirurgie en 13G3, indique à l'oporalour, de In manière suivante, le temps qu'il doit mainlenir l'aiguille en contiict avec le crislallin abaissé : " Il la lii'ndra logée avec l éguillc pendant le temps qu'il faut mettre à dire trois fois le "ter, ou une fois le Miserere. «

414 CATAHACTE.

OU reste abaissée. Si elle rcmonle , il faut renouveler labaisseniciU.

Dans cette opération, ainsi que dans la réclinaison, il serait peutêtre à désirer qu'on pût déplacer la capsule eu même temps que le cristallin opaque; mais, comme cela ne peut se faire ni aisément ni avec sécurité, on se contente de l'inciser et de laisser les lambeaux attacbés aux procès ciliaires par l'intermédiaire de la zonule de Zinn. Ces débris, qui sont très élastiques, se contractent, s'enroulent sur eux-mêmes , et ne forment aucun obstacle à la vision, à moins que l'inilammation ne survienne et ne les rende opaques ; auquel cas ils ont beaucoup de tendance à se réunir, et à former une cataracte secondaire. La fig. 80 fait voir l'intérieur d'un œil disséqué par le docteur W. Soemmering (1) huit ans et demi après une réclinaison. Le cristallin avait entièrement disparu, et l'on voyait la portion centrale de la capsule, qui avait été déplacée avec le cristallin, enroulée et couchée sur la partie inférieure et externe du corps ciliaire, tandis que le reste de la capsule formait deux lambeaux semi-lunaires transparents, ayant conservé leur position normale, l'un derrière le bord supérieur de l'iris, l'autre derrière son bord inférieur. 11 est probable que, dans ce cas, l'on ne s'était point attaché à diviser la capsule avant de procéder au déplacement du cristallin (2).

Après que le déplacement est effectué, et avant de retirer l'aiguille de l'œil, on recommande d'en diriger la pointe vers la cornée et delà mouvoir trois ou quatre fois autour de la pupille afin de déchirer la capsule, si elle a échappé à la division pendant le troisième temps. On préviendra ainsi le développement d'une cataracte secondaire, et, si le cristallin vient à remonter, on est sùr qu'il sera soumis à l'action dis-

(1) Bcobaclilungen ûber ilie orgaiiischen Veranderungen im Auge nach Slaaroperalionen, p. 17 ; Fraukfurt am Main, 1828.

(2) Les opinions ont beaucoup varié sur la conduite à tenir relativement a la capsule : i» Quelques auteurs n'en parient pas, ce qui laisse à penser qu'ils supposent que la capsule se déplace avec le cristallin, ou qu'elle se déchire et que les lambeaux en restent allaches à la zonule de Zinn. 2° D'antres recommandent formellement de déplacer la capsule avec le cristallin. Cette tentative échouera le plus souvent, ou, si elle réussit, la séparation de la zonule de Zinn d'avec le corps ciliaire déterminera probablement une lésion grave de l'œil. Le cristallin séjournera dans l'humeur vitrée sans presque subir aucun travail d'absorption et sera sujet a remonter. 3° Parmi ceux qui conseillent de déplacer le cristallin sans sa capsule, il en est qui n en ouvrent que l'hémisphère postérieure, et laissent l'antérieure intacte. De celte façon, l'hunieur aqueuse ne vient pas s'infiltrer dans l'humeur vitrée, et la capsule antérieure forme une enveloppe convexe à l'humeur vitrée qui forme une sorte de cristallin. Si celte capsule deMcn opaque on peut l'enlever par une opération consécutive. 4" D'autres, craignant qu'en devenant opaque la capsule aniérieure ne donne lieu à la formation d'une cataracte secondaire, ne s'occupent pas de la capsule postérieure, la laissent se rompre sous l'action de la pression nécessaire pour le déplacement du cristallin, et s'attachent exclusivement à déchirer la caps" ^ antérieure avant de déplacer le cristallin; puis, le déplacement opéré, ils reportent 1 aigui t vers la pupille, et, dans la crainte que la capsule antérieure ne so.l <^n''7 f ' ^S ," bien que sa transparence empêche de la voir, les mouvements propres ù la dechiici . 5 i-nui quelques chirurgiens déchirent les deux capsules.

ABAISSEMENT ET IIÉCLINAISON.

solvantc de rhuineur aqueuse. On relire alors l'aiguille de l'œil en donnant à ses laces la même position que lors de l'introduction de

l'instrument. , ,. . •,

Si le chirurgien donne la préférence a la reclinaison, il commence le quatrième temps en portant la pointe de l'aiguille à un dixième de nouce au-dessus du diamètre transverse du cristallin; puis il appuie la lace concave de l'aiguille contre la cataracte, et procède a la reclinaison en portant le manche de l'instrument en haut et en avant, ce qui en dirige la pointe en has et en arrière. Par cette manœuvre, on fait tomber la cataracte dans l'humeur vitrée, et on la pousse en bas en arrière et un peu en dehors. La position de l'aiguille à la fin de la réclinaison dillcre beaucoup de celle qu elle occupe à la fin de rabaissement. Dans celle-ci, elle est presque horizontale; dans l'autre, le manche en est dirigé en haut, en dehors et en avant, sur le même plan à peu près que la tempe de l'opérateur.

iManière de se servir de l'aiguille. — 1 . L'instrument doit être tenu légèrement dans la main, de façon à ce qu'on puisse le mouvoir facilement dans toutes les directions. Si l'opérateur le serre fortement dans les doigts , il n'en est pas bien le maître et ne peut lui faire exécuter les mouvements délicats qu'exige l'opération du déplacement.

2. Quand l'aiguille est introduite dans l'œil, aucun temps de l'opération ne doit plus s'exécuter par un mouvement de totalité de l'instrument dans une seule direction ; mais la pointe doit toujours se porter dans un sens quand le manche se porte dans un autre; de sorte que l'aiguille forme un levier du premier genre dont le point d'appui est à la sclérotique. C'est sur ce point d'appui que l'instrument doit se mouvoir en pressant le moins possible et sans tirailler l'œil.

Modifications de l'abaissement et de la réclinaison. suivant les variétés de la cataracte. — 1. Quand on trouve le cristallin cataracté friable, qu'il se brise en fragments sous la pression de l'aiguille, ou quand il est mou et que l'aiguille le traverse, il faut renoncer au déplacement et y substituer la division. On doit alors déchirer soigneusement la capsule antérieure et en détruire autant que possible la partie centrale; les fragments du cristallin friable passent souvent presque d'eux-mêmes à travers la déchirure, puis arrivent par la pupille dans la chambre antérieure où ils se dissolvent rapidement. Si le noyau du cristallin est dur, on a le choix ou de le déplacer, ou de le laisser in situ, livré à l'action de l'humeur aque.use. Les fragments dans lesquels on réduit un cristallin mou ne sont pas toujours si facilement éparpillés à l'aide de l'aiguille ; il vaut mieux alors ne pas faire trop de tentatives et se borner à bien déchirer la capsule, réservant pour une autre opération la division du cristallin et la dispersion de ses fragments. Si, bien que la cataracte soit molle, le

CATARACTK.

chirurgien persiste à conlinuer le déplacement, il ne devra pas être surpris s'il se déclare une inllamination intense de l'œil, car elle sera la conséquence du gonllement (|ue le cristallin mou subit le plus souvent quand on le plonge dans l'humeur vitrée.

2. Si l'on essaie le déplacement dans les cas avancés de cataracte de Morgagni (cataracta fluido-diira), la partie liquide de la cataracte s'échappe dès que la capsule est ouverte et se mêle à l'humeur aqueuse qu'elle trouble complètement. L'opérateur doit alors déplacer le noyau dur, et, comme le liquide opaque, si on le laisse dans l'œil, occasionne presque toujours de la douleur et des vomissements, il faut ponctionner immédiatement la cornée pour évacuer le contenu liquide des deux chambres.

o. Dans beaucoup de cas de cataracte capsulo-lenticulaire, le cristallin désorganisé s'échappe de même dans l'humeur aqueuse. Si l'on ne ponctionne pas immédiatement la cornée pour permettre au mélange d humeur aqueuse et de substance cristalline de s'échapper, ce qui est la conduite à recommander, au bout de quelques jours la substance cristalline pourra être absorbée, et l'humeur aqueuse reprendra sa transparence; mais, à moins qu'au moment de l'opération on ait l'ait plus qu'une simple ponction à la capsule, celte membrane, qui constitue la seconde partie de la cataracte, continuera de faire obstacle à la vision. Quand donc on s'aperçoit que le cristallin dissous s'échappe ainsi dans l'humeur aqueuse, il faut s'efforcer de déchirer et de détruire la capsule antérieure, autant que l'état des choses le permet. Si, après que l'absorption du cristallin a eu lieu, on s'aperçoit que l'ouverture pratiquée au centre de la capsule n'est pas suffisante, on doit, ou faire une nouvelle tentative avec l'aiguille pour éloigner une portion suffisante de cette membrane opaque, ou extraire la capsule par une petite incision pratiquée à la cornée ou à la sclérotique.

4. On a quelquefois affaire à des cas de cataracte où, par suite d'iritis antécédente, le bord de la pupille se trouve en partie ou en totalité adhérent à la capsule. Quand l'adhérence occupe la presque totalité de la pupille, il est à peu près impossible de la séparer de la capsule (1), de sorte que tout ce que l'on peut faire, quant à elle, c'est de pratiquer une ouverture à sou centre. Quant au cristallin, on le déplace ou on le divise, suivant l'estimation que l'on pourra faire de sa consistance. Quand la pupille, au contraire, n'adhère que dans un ou deux points, ce dont on peut s'assurer en la dilatant avec la belladone, il faut d'abord s'efforcer de déchirer ou de couper ces adhérences avec le tranchant de l'aiguille, puis ouvrir la capsule et terminer par le déplacement du cristallin opaque. On peut, avant de retirer l'aiguille,

(1) M. IIey (Practical Observations in Surgery, p. 82, London, 1803) rapporte un cas de celle nature, dans lequel, après douze tenlatives faites avec l'aiguille, il parvint à détacher la capsule, cl à rétablir la vision.

ABAISSKMF.NT ET RÉCLINAISON.

ôlaHr ou compléter rouverlurc centrale de la capsule, à moins qu'on ne pense avoir assez fait, et qu'on juge devoir renvoyer le reste à uiu; mire opération, après un intervalle de quelques semaines ou de quelques mois. La section des adhérences de l'iris à la capsule donne quelaiici'ois lieu à une ell'usion de sang.

Ouelqucibis le cristallin remonte aussitôt qu'on relève l'aiguille pour la ^ire sortir de l'œil. On a attribué ce lait à ce qu'il existe une adhérence plus intime que de coutume entre le cristallin cl sa capsule, ou entre celle-ci et la membrane hyaloïde, et l'on a désigné cette particularité sous le nom de cataracte élastique. En pareil cas, si l'on est sûr d'avoir bien exécuté le second et le troisième temps, il faut laisser renionter le cristallin à sa place, porter l'aiguille au-dessus de son bord supérieur, et l'amener en bas derrière l'hémisphère postérieure de la capsule; on la fait alors mouvoir de haut en bas, comme pour détruire l'adhérence de la capsule à l'hyaloïde; puis on ramène pardessous lui l'aiguille dans la chambre postérieure, et l'on déplace le cristallin renfermé dans sa capsule.

Traitement consécutif. — 1 . On ne doit point faire d'expériences pour s'assurer jusqu'à quel point la vue a été rétablie par l'opération qu'on vient d'exécuter, car, dans les efforts que le malade fait pour distinguer les objets qu'on lui présente, il contracte nécessairement les muscles de l'œil, ce qui peut chasser la cataracte de la position qu'on lui a fait prendre.

2. On recouvrira les yeux d'une mince compresse qu'on maintiendra à l'aide d'une bande roulée autour de la tête, ou que l'on fixera au bonnet de nuit à l'aide d'une épingle.

5. Le malade doit garder pendant quelques jours le repos des yeux et de l'esprit, et rester au lit ou assis dans un fauteuil. On entretiendra dans sa chambre une obscurité modérée. Les aliments devront être de digestion facile, pas trop nourrissants, et de nature à n'avoir pas besoin d'être mâchés.

4. Au bout de trois ou quatre jours, on peut se borner à protéger les yeux à l'aide d'une visière verte ; mais il ne faut pas essayer avant huit ou dix jours d'examiner les objets. Au bout de ce temps , le malade doit commencer à se servir graduellement de ses yeux, en évitant tout ce qui peut produire de la douleur ou la rougeur de ces organes, et l'épiphora.

Accidents qui surviennent pendant l'opération par déplacement ou à sa suite. — 1. L'un des accidents les moins sérieux consiste dans la formation d'un petit Irombus sous la conjonctive, dépendant de ce que l'aiguille a lésé un des vaisseaux visibles de cette membrane, et qu'on peut, par conséquent, éviter facilement. Ce trombus doit être abandonné à lui-même ; le sang qu'il contient sera promplement résorbé.

2. Il s'élève quelquefois de la plaie produite par l'entrée de l'ai-

CATARACTE

guille, une pelile excroissance fongueuse. On peut la loucher une fois v par jour avec une solulion de nitrate d'argent ou avec le caustique solide, si la solution n'agit pas suflisammcnt.

û. Il s'opère rarement, à la suite du déplacement, un épanchement i de sang dans l'œil. Même, quand l'artère iridienne a été ouverte, le • sang a plus de tendance à s'échapper au dehors par la plaie, qu'à i s'épancher dans l'œil. Néanmoins, il survient quelquefois en mêtne ! temps, au milieu de l'humeur vitrée, une hémorrhagie qui obscurcit t bi'usquement le champ de l'opération. On peut, le plus souvent, abandonner à l'absorption le soin de faire disparaître ce sang; il est rare que la quantité en soit assez considérable pour déterminer de la douleur et de la distension, ou nécessiter, pour son évacuation, l'incision du bord de la cornée avec le couteau à extraction.

4. Lorsque l'opérateur a enfoncé son aiguille dans une fausse direction, et qu'il l'a plongée profondément dans l'œil, sa pointe peut s'être enfouie dans la substance du cristallin, de sorte que, lorsqu'il veut continuer l'opération, toute la cataracte se meut en bloc vers la cornée. Il faut, dans ce cas, faire tourner plusieurs fois l'aiguille sur son axe et la retirer un peu pour la dégager et procéder, comme à l'ordinaire, au second temps de l'opération.

5. Ce n'est que par une négligence ou une maladresse graves dans l'exécution du manuel opératoire qu'on peut, en introduisant l'aiguille dans la chambre postérieure, séparer l'iris de la choroïde : cet accident s'accompagne d'un épanchement de sang considérable dans Thumeup aqueuse. Il faudrait, en pareil cas, retirer l'aiguille et surseoir à l'opération. Si l'iris est sain, il n'est pas probable qu'il se remette en place, et une fausse pupille persistera.

6. Il peut arriver qu'en essayant d'abaisser ou de récliner le cristallin, on le fasse passer brusquement en avant à travers la pupille. On peut quelquefois alors, quoique avec difficulté, le harponner, le ramener en arrière et achever de le déplacer, suivant le procédé que l'on s'était proposé de suivre. Je pense cependant qu'il est d'une meilleure pratique, dans ces cas, de procéder immédiatement à son extraction. Pour cela, l'opérateur maintiendra, à l'aide de son aiguille, le cristallin fixé dans la chambre antérieure ; puis, avec le couteau à extraction, il pratiquera à la circonférence de la cornée une incision occupant un peu moins de la moitié de son étendue : cela fait, il poussera le cristallin au dehors avec l'aiguille, en le saisissant avec un crochet, et l'extraira de l'œil.

[C'est pour prévenir l'accident dont il vient d'être parlé, que Gerdy a imaginé une aiguille spéciale représentée fig. 85 (1). « On sait que ce qui compromet surtout le succès de l'opération, c'est le peu de

[(t) Peter cl Vauverts. De l'opéralion de la cataracte par abaissement, au moyen d'une aiguille double ou bifurquée. Gazelle hebdomadaire de médecine et de chirurgie , 183o, p. 751]

abaisser un ei-islallin

ADAISSKMENT ET HÉCLINAISON. 419

prise que Ton a sur la lentille avec Taiguillc ordinaire, qui empêche 'le rabaisser en lolalilé, parce quelle la déchire, si la calaracle est molle ; j^arce qu'elle la l'ail lourner autour de sa ti^e, si la calaracle est dm-e. On sail qu'il est dillieile el mèuic presque impossible d'enfoncer un bouchon dans un vase rempli d'eau quand on appuie sur sa surface avec un seul doigl. En elVel, dès que la pression ne passe plus par le centre de gravik', le corjjs dévie cl remonle : c'est ce qui arrive au cristallin. Si au contraire on appuie sur le liège par deux doigts écartés, quelques oscillations qui se fassent dans ce corps, l'abaissement pourra être facile.

Obligé de s'y prendre à plusieurs fois pour qui tournait ainsi autour de l'aiguille, Gerdy inventa, vers 1854, une aiguille bifide pouvant presser par une large surface. Elle était formée (fig. 81) de deux lames parallèles, dont l'une, plus longue, lancéolée, formait toute la pointe, tandis que l'autre venait se placer exactement sur le côté de la première, dans une échancrure pratiquée un peu en arrière. On les faisait pénétrer dans l'œil, rapprochées et formant une aiguille simple (hg. 82) : alors , en poussant en arrière le disque de la îjaine qui les enfermait, les deux lames s'écarlaicnt par leur ressort et pouvaient ainsi appuyer largement sur le cristalhn. Depuis, Gerdy a changé la forme de son instrument, ^ en en conservant entièrement le principe. Sa nouvelle aiguille (Gg. 85) est conique, courbe à son extrémité, formée de deux lames glissant à frottement l'une sur l'autre. Quand on l'introduit dans l'œil, elle paraît simple ; elle déchire la capsule, et, en en poussant la gaîne en arrière, on voit l'une des deux pointes se porter en arrière de l'autre, qui reste immobile, et intercepter un espace large dans lequel le cristallin doit se placer. Il est ainsi saisi par les deux pointes écartées : on l'abaisse; l'aiguille redevient simple, el on la relire en lui faisant suivre le trajet indiqué. Avec la courbure modérée que présente maintenant le dos de cet instrument, et à la condition, obtenue par M. Charrière, que les deux lames se recouvrent exactement, il pénètre facilement, et la plaie est aussi petite qu'avec l'aiguille ordinaire. » T. W.]

7. Une ou deux heures après les opérations faites par l'aiguille, on voit quelquefois survenir dans l'œil d'atroces douleurs nerveuses qui s'étendent à toutes les branches de la cinquième paire du même côté de la tête. Le pouls n'en est point influencé, et les douleurs cèdent à l'administration de quarante à cinquante gouttes de laudanum répétées

CATARACTK.

loules les trois ou quatre heures. Les personnes qui ont eu l'habiiude (le se traiter elles-mêmes avec l'opium sont les plus sujettes à ce genre ^ (raccident.

8. On voit souvent, quelques heures après l'opération ou dans le courant de la première nuit, survenir de violents vomissements bilieux, , à la suite de l'abaissement ou de la réclinaison. Ce symptôme, qui s'ac- compagne ordinairement d'une violente douleur dans l'œil et dans la \ tète, a été attribué à diverses causes, telles que la blessure des nerfs '» ciliaires, celle de la réline, au moment de l'entrée de l'aiguille, ou sa i compression et sa déchirure quand le déplacement a été exécuté par f une main ignorante et pesante. Le mélange de la matière liquide de la i cataracte avec l'humeur aqueuse est une cause qui a été constatée avec : certitude. Il faut avoir recours, pour arrêter ces vomissements, aux » moyens habituellement mis en usage contre ce symptôme, tels que l'in- • gestion fréquemment répétée de petits morceaux de glace, les potions » eflervescentes et les lavements laudanisés. On doit aussi recourir à la i saignée, car l'inflammation est toujours imminente en pareil cas. Si les accidents sont dus à la présence de la matière liquide de la cataracte dans les chambres de l'œil, il faut les vider à l'aide de la ponction. (V. t. I, p. 657.)

9. Les paupières sont ordinairement agglutinées le matin, ce qui est sans importance et de beaucoup préférable à un écoulement de larmes acres ou à une sécheresse brûlante.

10 L'inflammation de la rétine et de l'iris est à craindre après les opérations par déplacement, surtout quand les manœuvres ont été exécutées d'une façon malhabile, que le ligament suspenseur du cristallin a été arraché des procès ciliaires, et que l'aiguille est restée longtemps dans l'œil. Le premier symptôme qui indique, après toute opération sur l'œil, le développement d'une inflammation interne, est une violente douleur qui se fait sentir dans l'œil et autour de l'orbite (1). La sclérotique et la conjonctive rougissent, l'iris change de couleur, la pupille se contracte, il s'épanche de la lymphe plastique ; les restes de la capsule se réunissent, deviennent opaques et adhérents à la circonférence de la pupille ; la vision devient très confuse, et, à moins qu'on n'adopte un traitement convenable, on peut voir survenir l'onyx, l'hypopion et la destruction complète de l'œil. Les saignées abondantes, tant générales que locales, l'opium à l'intérieur et à l'extérieur, le calomel donné de façon à aifecter promptement la bouche, et la belladone pour dilater la pupille, sont les moyens sur lesquels on doit le plus compter.

rri) M Van Roosbroeck a l'habitude de signaler dans ses leçons le sonflcment avec rougeur de la paupière supérieure, comme le signe le plus certai., de l inflanmiation des opérations pratiquées sur l'œil. Ce symptôme se borne souvent a 'simple liseré rou siégeant immédiatement au-dessus de la racine des cils et sullisanl pour donner 1 éveil, i ■ » -J

ABAISSEiMEiNT ET RKCLINAISOX.

On voit souvtMit aussi survenir rinflammation chronique des tissus "nterues de l'œil ; elle n'occasionne pas beaucoup de douleur, mais 'empêche de jamais revenir à un état assez sain pour pouvoii' encoi'c endre des services. Pendant les quelques semaines qui suivent lopéraion le malade conserve une bonne partie de la vue qu'elle lui a rendue; ais' bientôt il survient de l'épipliora, une dilatation variqueuse des aisseaux sanguins externes de l'œil, le plus souvent la contraction de la pupille, quelquefois sa dilatation, raiïaiblissement et, au bout de uelques mois, la perte complète de la vision. Le seul remède qui puisse *lre efficace contre un pareil état de choses, est l'extraction comj)lèle u cristallin dont la présence dans l'humeur vitrée agit comme un véitable corps étranger.

H. L'amaurose avec dissolution du corps vitré, la dilatation irréulière de la pupille, l'obscurcissement de la cornée et la dilatation vaiqueuse des vaisseaux externes de l'œil, sont d'autres suites fréquentes es opérations de cataracte par déplacement. Si la rétine se trouve ompriniée par un cristallin dur, qu'il ait été abaissé ou récliné, elle evieut nécessairement insensible à la lumière. Il peut se faire, néanoins, qu'au bout de quelques jours ou de quelques semaines, le cris- Ilinse soulevant un peu dans l'humeur vitrée, la rétine se trouve alors élivrée de la pression qu'il exerçait sur elle et que la faculté visuelle e rétablisse. Le cristallin peut cependant remonter sans que cet heueux résultat survienne. Quand le praticien qui a exécuté l'abaisseent ou la réclinaison a quelque raison de croire que le moyen même uquel il a recours pour rétablir la vision menace de la détruire, il ne oit pas hésiter à extraire complètement de l'œil le cristallin déplacé, l introduira pour cela à travers la sclérotique une aiguille courbe à 'aide de laquelle il replacera le cristallin dans sa position première, uis lui fera traverser la pupille, et le maintiendra en contact avec la ornée jusqu'à ce qu'il ait eu le temps d'inciser celle-ci et d'introduire n crochet à l'aide duquel il le saisira et l'amènera au dehors.

12. Si l'on abaisse ou qu'on récline un cristallin de consistance oyenne, dépouillé de sa capsule^, il pourra se dissoudre partiellement u en totalité dans l'humeur vitrée (1). 3Iais si sa apsule est restée intacte, il ne se dissoudra pas; n cristallin dur, même dépouillé de sa capsule, eut rester un temps très long sans éprouver de liangement. La fig. 84 fait voir l'inléricur de l'œil d'une femme, âgée de 75 ans, chez qui le cristallin vait été récliné, enveloppé de sa capsule, par le docteur Emden. La cataracte remonta et, trois mois près la première opération, on pratiqua de nou-'^'"^'""'''-'"^"""'""'"^-

(I) ScABPA. Trallolodelle priiicipnli Malatlie degli Occhi; vol. Il, p. 50, Pavia, 1816 : Soem- Enmc.opcit, pp. 17, 22, 51.