CATAnACTE

veau la récliiiaison. On continua d apercevoir derrière la pupille ua segment de la cataracte; néanmoins la malade vil bien pendant 1^ trois années quelle vécut encoi'e. Après sa mort, on trouva lecristalliS renfermé dans sa capsule et entier, occupant la position indiquée danl la figure. On apercevait deux vaisseaux sanguins se portant du corjl ciliaire dans la capsule (1).

Beer a vu un cristallin qui avait élé abaissé trente ans auparavai par Hilmer, remonter à la suite d'une chute sur la tête ; il lui est arri\ plusieurs fois de trouver, à la dissection, des cataractes logées daii^ l'humeur vitrée ; elles étaient restées fermes et paraissaient seuleineni un peu contractées; la partie lenticulaire n'offrait aucune trace d'aW sorption, ni la capsulaire aucune apparence de macération (2).

La réascension d'une cataracte abaissée ou réclinée est un accideni si fréquent que quelques auteurs ont parlé longtemps du déplacemeni comme u'étanl qu'un moyen de cure palliative (5). Cette réascension peut survenir à toutes les époques, mais elle a lieu le plus souvent peni dant les quinze jours qui suivent l'opération. La méthode adoptée dana ces cas par les chirurgiens qui opéraient par déplacement consistait È répéter l'opération chaque fois que le cristallin remontait; c'est ainsi que M. Hey a opéré jusqu'à six fois certains de ses malades (4). Je na prétends pas dire qu'il faille recourir immédiatement à l'extraction pa* la cornée dans tous les cas de réascension; mais ce qui est cerlainj c'est qu'il est convenable, en pareil cas, lorsqu'on n'a pas immédiateJ ment recours à l'extraction, d'attendre quelques semaines et d'observei^ quelle sera l'action de l'humeur aqueuse sur la cataracte. 11 me paraît de toute évidence que beaucoup de cas dans lesquels on avait praliquàil le déplacement, et qui ont été cités pour prouver que cette méthode mérite la préférence sur l'extraction, ne sont que des cas de dissolution après réascension delà cataracte. Ainsi M. Hey nous dit que, sur un de ses malades, «la cataracte reparut à l'œil gauche, mais qu'au bout de quelques semaines elle s'était sensiblement fondue (5). » Dans un ca^ opéré par M. Lisfranc, la cataracte remonta le lendemain de l'opération ; au bout de six mois, pendant lesquels il ne s'était manifesté aucun changement, l'absorption commença à se faire et, en six semaine^ plus du tiers du cristallin avait disparu et la vision était bien rttabhe(6). Si donc, au bout de quelques semaines, aucune trace de dissolution ne se manifeste, on aura à examiner s'il faut renouyelei l'opération par déplacement ou tenter l'extraction. Si l'on se décide pour l'extraction, il ne faut point la pratiquer par la méthode ordinaire

(1) SoEMMERmc. op. cil, p. 5!j.

(2) Lehre von dcn Augenkraiiklieiten : vol. II, p. 363 ; Wien, 1817.

(3) Ibid.

(4) Op. cU., pp. 79 el 81 ; Loudon, 1805.

(5) Ibid., p. 77.

(6) Lancclle Française; 2 mars 1857.

EXTUACTION. ''^'^^

, pxi^e riiicision de la moitié de la circonférence de la cornée, car "^Vrd nueriuuneur vitrée a déjà soiiiïert on s'expose.-a.t a la voir îtnner complètement, mais introduire une aiguille a travers la léPO inue et s'en servir pourappliquer la cataracte contre la eornec, ■ - lors le tiers environ de la circonférence de cette membrane et •"'^ggê/parlà avecTaiguillc la cataracte au dehors si Ion ne préfère aller la saisir avec un crochet. . r- . ,

r c professeur Pancoast(l). de Phikulelph.e, a propose d écarter les piractes dures du chan.p de la vision, en les attirant horizontalement n arrière à Taide d'une aiguille introduite à travers la sclerotniue.

; Pour exécuter son procédé, il fait usage dune aiguille semblable à celle de Scarpa, mais oifrant une courbure plus brusque et plus cten- 'lue et une dimension aussi peu considérable que peut le permettre la nécessité de traverser la sclérotique. Une courbure égalant presque r.„,r,le droit est celle qui lui parait la plus convenable. Il ponctionne 1 1' sclérotique à une distance en arrière de la circonférence de la cornée, Ipesque égale au diamètre du cristallin ; dès que l'aiguille a pénètre ums l'humeur vitrée, il la pousse en avant de la manière accoutumée, de façon à la faire arriver dans les chambres de l'humeur aqueuse, entre 'le cristallin et le corps ciliaire. Puis, après avoir divisé la capsule comme à l'ordinaire, il enfonce la portion recourbée de son aimille dans le centre du cristallin, qu'il attire graduellement et horizontalement en arrière, en lui faisant suivre le même chemin que celui parcouru par l'aiguille, jusqu'au point où la sclérotique a été ponctionnée. Il abaisse alors le manche de son instrument qu'il retire de l'oeil. »

Nous avouons ne pas saisir les avantages de ce procédé auquel, en revanche, nous trouvons tous les inconvénients qui ont fait si justement proscrire le déplacement comme méthode générale. T.W.]

f SECTION XIII.

EXTRACTION

§ I. Extraction à travers une incision demi-circulaire pratiquée à la cornée.

L'extraction à travers une incision pratiquée à la cornée paraît avoir été exécutée pour la première fois d'une façon méthodique par Daviel, chirurgien de marine fixé à Marseille vers le milieu du xvni* siècle. Il avoue en avoir emprunté l'idée à Petit (2) qui, en 1708, avait ouvert la cornée pour extraire un cristallin opaque.

[(1) Transactions of American Med. Association ; vol. III, p. 365 et seq. for 1830, et édition Américaine de Mackenzic, p. 7W, l'iiiladclpliic, ISîiS.] (2) Mémoires de l'Académie Royale des Sciences, année 1708, p. 311 ; Am.sterdani, IT.'iO.

'^'■2''*' CATARACTE

remolUc après rabaisscmciU cl lomhc dans la chambre anlérieure, , <iu il lui poussé à chercher une nouvelle mélhode opératoire par les iii succès que lui avait donnés rabaissement et par les désordres que kll avait révélés l'examen des yeux de personnes qui avaient été opérée] par ce i)rocédé (1).

Daviel commençait son opération par l'introduction d'une peti lancette dans la chambre anlérieure, tout contre le bord inférieur 1 h cornée. Il agrandissait alors l'incision ainsi faite à l'aide d'un autl inslrument assez semblable au premier, mais qui, étant mousse à pointe et tranchant seulement sur ses bords, pouvait s'introduire dai la chambre antérieure avec moins de danger que lui pour l'iris. Il col plétaitde chaque côté l'incision demi-circulaire avec des ciseaux courbe à pointes boutonnées. Palucci, La Faye, Sharp et autres firent paraître les inconvénients d'un arsenal aussi compliqué en y subJ tuant un simple couteau qui, entrant par le bord temporal, traversel!] chambre anlérieure, vient sortir au côté nasal de la cornée, et, soit pa^ un mouvement progressif horizontal, soit par une pression en basj complète une incision en croissant, parallèle au bord inférieur de li] cornée.

L'opération par extraction se divise en trois temps : Dans lepremiert on ouvre la cornée à l'aide du couteau ; dans le second, on incise rhé< misphère antérieure de la capsule ; dans le troisième, on fait sortir dfl l'œil la cataracte. Quelques opérateurs habiles et expérimentés ont es-^ sayé de confondre ces trois temps en un seul ; mais il est indispeusableà de les étudier à part, et dans la pratique il est beaucoup plus sùr de les exécuter séparément.

Je n'ai pas l'habitude de dilater préalablement la pupille à l'aide dd la belladone, bien que ce soit une pratique fortement recommandée pan quelques chirurgiens, qui lui attribuent de diminuer les chances dek blesser l'iris pendant la section de la cornée, de rendre la capsule plua accessible quand il s'agit de l'ouvrir, de favoriser l'issue du cristallin,! enfin d'exposer moins à léser l'iris dans les trois temps de l'opération,! et de diminuer les chances d'irilis consécutive. Je crois, qu'aussitôt lai; section de la cornée pratiquée et l'humeur aqueuse évacuée, la pupille se contracte immédiatement.

Premier temps. — En ouvrant la cornée, il faut s'attacher à pratiquer' une section d'une étendue suffisante, d'une forme convenable et située ^ à une distance fixe et régulière de la sclérotique. L'étendue doit en être

{\) Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie; 12 mo., t. V, p. 369; Paris, 1787.' Méry avait vu en 1707 Saint-Yves exécuter rexlraclion pour un cas semblable à celui que - Petit opéra de la même façon l'année suivante, et auquel Daviel renvoie. Le succès de Saint-Yves avait porlé Méry à recommander l'extraction ù travers la cornée comme une mélhode méritant d'être généralement adoptée ; il fait remarquer : «qu'on risque moins à tirer la calaracteen dehors qu'à l'abattre au dedans de l'œil. » Mémoires de l'Académie Royale des Sciences, • année 1707, p. 6G6 ; Amsterdam, 1746.

KXTIUCTKIN.

saffisanlP pour penncllrc la sortie facile du crislalliu sans qu'il soil nécessaire d'exercer beaucoup de pression sur l'œil ; pour cela, elle doit s'étendre au moins à la moitié de la circonlérence de la cornée. M Ware, divisant par la pensée toute la circonlérence de la cornée en seize parties égales, dit que l'incision doit comi)rcndre neuf de ces parties Pour que la forme en soil conv(ïnal)le, elle ne doit point être anguleuse, ni dentelée, mais régulière, unie, et parallèle au bord de la sclérotique, alin de pouvoir se réunir par première intention sans laisser de cicatrice qui puisse empêcher l'entrée de la lumière dans l'œil. Elle ne doit pas être trop rapprocliée de la sclérotique, de peur que l'iris, n'étant plus sulVisamment soutenu, vienne l'aire hernie; d'un autre côté, si elle en est trop éloignée, ellen'est plus assez grande (Gg. 85) et si la cicatrice reste opaque, le passage de la lumière vers la pupille en est empêché. On laissera un bord d'un vingtième de pouce de largeur environ (fig. 86) entre la sclérotique et l'incision. Comme elle porte alors exclusivement sur la cornée, elle se réunit plus facilement que si elle portait sur l'union de celle-ci avec la sclérotique.

On a pendant longtemps choisi le bord inférieur de la cornée pour y pratiquer l'incision. Wenzel, cependant, introduisant son couteau du côté temporal de la cornée, à 43° au-dessus de son diamètre horizontal, le faisait sortir du côté nasal également au-dessous du diamètre horizontal ; il pratiquait ainsi une incision demi-circulaire dont un quart était au-dessus et les trois autres quarts au-dessous de la ligne horizontale. On préfère maintenant généralement attaquer la moitié supérieure de la circonférence de la cornée. L'incision par en bas est plus aisée à exécuter, et celle de la capsule de même que la sortie du cristÛMn sont aussi plus faciles. Mais si la plaie ne guérit pas par prelûière intention, si surtout elle en est empêchée par la hernie de l'iris, il se forme une large cicatrice difforme qui empêche la vision quand le malade regarde en bas, et qui peut même s'opposer à ce qu'il voie dans aucune direction. D'un autre côté, à supposer même que l'incision supérieure ne se guérisse qu'après suppuration,. et que, par suite d'une hernie de l'iris, la pupille se trouve attirée fortement en haut, ou même complètement cachée par la cicatrice, la partie inférieure de la cornée, qui cstla plus utile^restera intacte. Si l'on établît derrière ce point une pupille artificielle, le malade y verra le plus souvent aussi bien qu'à travers sa pupille naturelle. Il est un peu plus difficile, par l'incision supérieure, de diviser la capsule et d'exécuter l'extraction du cristallin.

{{) Voyez Raleich. Transactions of Uie Médical and Pbysical Societv of Caiciilta, vol. IV, p. 383; CalcuUa, 1829.

CATARACTE

Néîuiinoins, la raison que nous venons dexposer doit lui faire donnei la prélérence d'une manière générale; mais si le malade éprouve quefl que difiîcuUé particulière à diriger l'œil en bas, ou si ck^ organe est ])lus irritable que de coutume, il faut préférer Tir cision inférieure (1).

On a donné des formes très diverses au couteau à cata racte ; mais le meilleur est celui qu'on appelle généralemed le couteau de Beer(fig. 87). Le bord tranchant forme un ang]l d'environ 13° avec le dos qui se continue en ligne droitel avec le manche. La pointe est tranchante des deux côtés dai l'étendue d'une ligne, et d'une solidité et d'une trempe lelld qu'elle ne puisse plier. Afin de remplir exactement la plaie qu'il détermine, l'épaisseur doit en aller graduellement en aug-j|| mentant, comme la largeur ; mais cette épaisseur ne doit pas^j être trop considérable, dans la crainte qu'agissant trop forte-f|l ment par l'intermédiaire de l'humeur aqueuse sur le cristallin,ii elle ne détermine la déchirure de la membrane hyaloïde, ce qu^ expose à ce que, aussitôt la section terminée, le cristallinn s'échappe au dehors avec une portion de l'humeur vitrée. La; largeur de l'instrument ne doit pas dépasser lo"; celklj d'un angle plus considérable expose, à raison de la diffi-l cullé avec laquelle il traverse la cornée, à laisser échapper l'humeur aqueuse qui entraîne l'iris sous le tranchant dei 'instrument.

Le chirurgien, au moment d'agir, essaie la pointe du cou-ii teau de la façon que nous avons déjà indiquée, (p. 400) etei

(I) On a écrit dans certains livres qae Wenzel, Riehler et B. Bell pratiquaient.' on tout au moins recommandaient la section supérieure. Wenzel praliquait d'ordinaire une seciion semi-lalérale, parallèle au bord temporal et inférieur de la cornée ; mais, dans certains cas, lorsque la partie inférieure de la cornée était Icucomaleuse, il faisait une incision parallèle au bord nasal et supérieur. C'est de celle façon qu'il opéra, ainsi que le rapporle son fils (Traité de la cataracte, pp. 152, iôo; Paris, 1786), le duc de Bedford et le célèbre Léonard Euler. Tout ce que Riehler dit sur ce sujet (Treatise on thc Extraction of llie Cataract, p. 59 ; Loiidon, 1791 . c'est que l'incision supérieure est praticable. B. Bell n'avait pratiqué l'incisiuii supérieure que sur des animaux; mdis il indique (System of Surger}', vol. lY. p. 258; Edinburgh, 1801) plusieurs motifs qui doivent la faire préférer à la me-. |.'icr s7 thode ordinaire de l'incision inférieure.

" Santerelli est le premier, à ma connaissance (Délie Cateratte, p. 79 ; Forli, 1811

qui ait pratiqué, non pas la seciion semi-lalérale comme Wenzel, mais l'incision du bord supi rieur de la cornée. 11 exécuta ce procédé à Berlin, en 179d, avec un couteau ù double Iranchanl. ou sorte de large lancetle, <lont il introduisit directement la pointe dans la chambre anlirieure en l'enlonçant à la partie moyenne du boi'd supérieur ; il espérait, en poussant ainsi l'instrument vers le bord inférieur, obtenir par simple pression une ouverture suflisantc. il est impossible d'obtenir ainsi une section qui s'étende à plus du quart ou du tiei's de la cir- ' conférence de la cornée. La mélliode de Santerelli est défectueuse et complètement abandonnée. ■ Les meilleurs opérateurs de ce pays et de l'Europe continentale suivent exactement les préceptes recommandés par Bell, qui dit : « On peut inciser la partie supérieure de la cornée aussi facilement que l'inférieure ; les instruments, la position du malade, celle du chirurgien et des aides restent les mêmes : on iniroduit seulement le couteau avec son bord tranchant dirigé vers la partie supérieure de l'œil, i

EXTRACTION

c'assure ainsi de la perfeclion du tranclianl. S'il n'est point parfait, •I ne peut servir pour inciser la cornée, ou, s'il le lait, la plaie qui en résulte ne se guérit pas aussi facilement que celle qu'aurait faite un

instrument bien affilé. , r -

Dans la description que nous allons donner de 1 opération, nous supposerons qu'on agisse sur l'œil gauche et qu'on attaque la moitié supérieure de la cornée. L'œil droit étant recouvert par un monocle ou une compresse maintenue par une bande , l'aide et l'opérateur placent leurs doigts comme nous l'avons indiqué.

Le chirurgien s'attachera tout spécialement à placer son doigt médius sur la caroncule lacrymale et à l'appuyer entre le globe de l'œil et sur l'angle interne, afin de bien fixer l'organe et de l'empêcher de fuir vers le nez ; si, faute de ce soin, il lui laissait prendre cette position, la section commencée serait fort difficile à achever. C'est là un des points les plus importants de l'opération.

Le malade doit être prévenu que l'opération n'est pas douloureuse, mais qu'elle exige de sa part une tranquillité parfaite et un silence absolu; qu'il doit surtout ne pas fermer les yeux, ni les comprimer avec ses paupières, mais les laisser aller absolument comme s'ils n'étaient plus sous l'empire de la volonté.

Le chloroforme détermine parfaitement cet état passif, à tel point même que l'œil, par suite de la paralysie de ses muscles, cède devant le couteau.

Si l'on n'a pas employé le chloroforme, le chirurgien prescrit au malade de le (regarder; ce

qui amené ordinairement l'œil dans une position cenirale. Il ne doit pas commencer l'oipération tant que l'œil reste dirigé en haut, en bas, en dedans ou en deihors. Il faut quelquefois, pour l'amener à une bonne direction, que le chirurgien fasse découvrir l'œil resté sain, et prie le malade de le regarder. Il place alors son couteau en travers de la cornée, comme pour mesurer l'espace qu'il va parcourir, et touche l'œil du plat de l'instrument, pour l'accoutumer au contact d'un corps étranger, de façon qu'il ne soit pas comme sur^ pris quand commencera la section.

En pratiquant celle-ci, on doit observer les préceptes suivants :

[Fig. 88.

CATAUACTE.

1 . On fait pénéU'er la poiiile du couleau (fig. 87) par le côlé tem'!i poi'ai, à la dislaiiee d'un vingtième de pouce de la sclérotique, en ayant soin de n'en incliner le tranchant ni en avant ni en arrière. Si or-, l'incline en avant, la partie moyenne de l'incision est à une trop grand(tl| distance de la sclérotique; si on l'incline en arrière, elle ira, audel?i| de la cornée, entamer l'iris et la sclérotique. [La figure 88 indicpie façon dont il faut tenir le couleau. T.W.]

2. Il faut appliquer l'instrument presque perpendiculairement auxi'l lamelles de la cornée, comme si on voulait atteindre l'iris, afin que cesilamelles soient nettement traversées et que la pointe du couteau arrive^ de suite dans la chambre antérieure. Si l'on néglige ce précepte, etij qu'on introduise l'instrument parallèlement au plan de l'iris, il peuUil glisser entre les lamelles de la cornée et ne pas pénétrer du tout dansji| la chambre antérieure (1).

o. Aussitôt que la pointe de l'instrument a pénétré dans la chambreii antérieure, ou, en d'autres termes, aussitôt que la ponc^zon de la cornéei est accomplie, il faut reporter le manche de l'instrument en arrière, delJ façon à ce que le plat du couteau devienne parallèle au plan de l'irisi:'! et à ce que la pointe en soit dirigée vers l'endroit du côté nasal de lab cornée par où elle doit sortir. L'opérateur fixant de l'œil ce point, quii doit être à la même distance de la sclérotique que celui d'entrée, pousse.«i l'instrument avec précaution, mais avec fermeté et sans hésitation, DiijL trop vite ni trop doucement, sans incliner le tranchant d'aucun côté,'![

mais dans unedirection com-i| plétement parallèle à l'iris, i Pourvu que l'opérateur enii traversant la chambre antérieure ait l'œil fixé sur l'endroit de la contre-ponction, la pointe du couteau y arri vera sûrement; tandis que, s'il laisse détourner son at- tention par autre chose, s'il I s'occupe, par exemple, de ce r que fait le tranchant, il peut l manquer le but et faire sortir r l'instrumenta un endroitdéfa- vorable.Lorsqu'ilestparvenu i à ce point, il continue à pous- • ser l'instrument en dedans > jusqu'à ce que la contre-ponction soit complète (fig. 89).

(t) Voyez line olisrrvalion de Paget, Edinlxirgli Médical and Surgical Journal, vol. IX, p. 280 ; Ediubui-gli, 1813.

Fig. 89.

EXTRACTION

Il est dès lors tout à fait maître de l'œil. Le doigt médius qu'il avait été jusqu'alors si imporlaut de maiulenir sur la caroncule lacrymale pour tMupècher l'œil de se porter en dedans, peut être glissé sur la paupière inférieure; et si, sur l'injonction de l'opérateur, laide avait exercé une pression sur la partie supérieure de l'œil, il doit la discontinuer. , , • .

■4. La contre-ponction terminée, la section de la cornée doit être achevée par le simple mouvement de progression du couteau. Pendant cette partie de l'opération, on se gardera de tout mouvement de pression du tranchant en haut, et l'on évitera encore plus soigneusement de le l'aire agir en sciant, ou en tiraillant lœil vers soi. Il faut tenir le manche de l'instrument un peu en arrière, afin que l'extrémité de la lame en s'avançant puisse passer au-dessus du nez. L'opérateur ne saurait prendre trop de précautions lorsque l'incision est près d'être terminée. Si l'humeur aqueuse a été complètement retenue jusqu'alors, il lui permettra de s'échapper en inclinant légèrement le couteau sur son axe. Si l'on néglige cette précaution, la pression du couteau sur ce liquide, réagissant par l'intermédiaire du cristallin, peut déterminer la déchirure de la membrane hyaloïde, surtout si elle est peu résistante, comme cela se voit souvent dans un âge avancé, et donner lieu ainsi à l'évacuation de l'humeur vitrée. Dès que la section est finie , on laisse retomber la paupière supérieure, on diminue la quantité de lumière qui arrive dans l'appartement, on informe le malade que le plus difficile de l'opération est terminé, et on lui recommande le calme.

On suit les mêmes préceptes lorsqu'on veut pratiquer l'incision en bas ou la semi-latérale.

Lorsque, d'après le commémoratif ou quelque symptôme particulier, on a lieu de supposer que la membrane hyaloïde est peu résistante ou dissoute, il est bon de s'arrêter un peu, avant que la cornée soit complètement sectionnée, et de retirer le couteau : on procède alors au second temps de l'opération. Lorsque la capsule a été ouverte, on achève l'incision de la cornée à l'aide d'un bistouri boutonné ou de ciseaux.

Deuxième temps. — On a mis en usage divers instruments pour exécuter ce temps qui consiste dans l'ouverture ou la destruction de l'hémisphère antérieure de la capsule. Quelques praticiens font usage d'une simple aiguille, semblable à l'aiguille à coudre ordinaire, fixée sur un manche et dont la pointe est courbée à angle droit; ils s'en servent pour pratiquer une simple déchirure à la capsule, ce qui suffit en général parfaitement pour permettre la sortie du cristallin. D'autres se servent d'une aiguille droite terminée par un fer de lance plus large et plus court que celui de l'aiguille droite que l'on emploie quelquefois dans l'abaissement. L'un des bords tranchants de cet instrument est dirigé contre la capsule, dans laquelle il pratique plu-

C ATA n ACTE

sieurs incisions oljlicjues se croisanl mnlueilemenl, de façon à roduird la capsule en un eerlain nombre de iVagnicnls losangiques donl quel (|ues-uns peuvent sorlir avec le crislallin, tandis que ceux qui restein ne peuvent se réunir pour donner lieu à une cataracte secondaire- La première méthode d'ouvrir la capsule est la plus aisée; la seconde paraîtrait la plus salisl'aisanle si l'on ne savait pas qu'il est impossible , même avec les instruments les plus acérés, de diviser ainsi la capsule en losanges (1).

Après avoir recommandé au malade de regarder son nez, et faiin relever la paupière supérieure, le chirurgien introduit derrière lel< lambeau flottant de la cornée, le kyslolôme dont l'angle est dirigé; en haut, jusqu'à l'ouverture pupillairc; il en tourne alors la poinld vers la surface de la capsule, puis, comprimant légèrement l'œil, del façon à donner un léger degré de tension à son contenu, il divise lai capsule à l'aide d'une ou plusieurs incisions. Si l'on ne pratique qu'unew seule incision, elle doit s'étendre à tout le diamètre de la capsule sans^: le dépasser, de peur de déchirer la membrane hyaloïde au delà de la'; circonférence du cristallin et de donner lieu ainsi à l'écoulemenl deit l'humeur vitrée. On relire alors l'instrument avec précaution, sas partie courbée dirigée en bas pour éviter d'accrocher l'iris ou laj cornée, et on laisse les paupières se fermer de nouveau. Il faut recom-i mander au patient de ne pas serrer ces voiles l'un contre l'autre, mais" de les maintenir simplement fermés, comme s'il dormait.

[Bien que l'incision de la capsule semble, au permier aperçu, n'offrir » aucune diflîcùlté, elle n'en est pas moins une source fréquente d'em-ii barras et même d'insuccès. Il ne faut pas oublier que la capsule jouit il d'une assez grande élasticité et qu'elle peut facilement céder, saûs> se rompre, sous la pression d'un instrument mal affilé. Il faut nonii seulement que le kystotôme soit bien pointu, mais il faut s'en servir r d'une certaine façon , en raclant la capsule plutôt qu'en appuyant i sur elle. Faute des précautions convenables, il arrive souvent que» l'on retire l'instrument sans qu'il ait pratiqué ses incisions ; ou bien, . si l'on a appuyé trop fort pour vaincre une résistance parfois assez i grande, tout le système cristallinien peut être enfoncé dans l'humeur \ vitrée. Dans le premier cas, après bien des tentatives, la lentille ne t sortantpas, il faut réintroduire le kystotôme; dansle second, toute l'opé- ration est définitivement manquée. L'instrument représenté (fig. 90 A), ~; est le meilleur modèle à conseiller. T. W.]

Troisiètne temps. — Si l'on continue d'exercer sur l'œil la douce près- sion que nous avons conseillée pendant le second temps, après qu'on a »

(1) « Quand une ouverture est faite dans cette membrane, l'aiguille entraîne avec elle, sous la pression qu'elle exerce, la lèvre correspondante de la solution de continuité, mais ne fait pas de nouvelle incision. Je me suis assuré de ce fait sur les lapins, en introduisant une aiguille * travers la cornée, et en disséquant l'œil après avoir sacrifié l'animal. » Desmaures, Traiiéd maladies des yeux, Ire étiilion, p. 607 ; Paris, 1847.

EXTRACTION

relire Inistrumcnl qui a ouvert la capsule, le cristallin peut sortir suriZchanip Un opérateur habile peut ainsi confondre en un seul les deux derniers temps; mais ceux qui nonl pas une grande l.al)ilude d'opérer feront bien de s'arrêter (pielques minutes avant d exécuter le troisième. On se sert d'ordinaire d'une curette ou, comme on l'appelle quelquefois, de la cuiller de Daviel Cfig 90, B), qui est fixée à l'extrémité du manche de l'aiguille qui sert à diviser la capsule. On lient cette curette avec la main qui a déjà tenu le couteau et l'aiguille ; on relève la paupière supérieure avec le pouce de l'autre main, puis on recommande au malade de legarder en bas vers son nez, en même temps qu'on comprime doucement, mais d'une manière continue, avec la curette, la partie supérieure et anlérieure du alobe'de l'œil. On voit la pupille se dilater, le bord supérieur du cristallin s'avancer à travers cette ouverture, toute la lentille pénétrer dans la chambre anlérieure et sortira travers l'incision pratiquée à la cornée; le tout sans qu'il faille en général employer d'autre moyens d'extraction qu'une pression, continue mais modérée, et qu'il ne faut jamais exagérer. La curette ne sert dans l'extraction qu'autant que le cristallin se trouve larrèté entre les lèvres de l'incision de la cornée, ou lorsqu'il tombe en morceaux.

On recommande au malade de fermer de nouveau les yeux comme s'il était endormi, pendant que l'opérateur, qui a reçu le cristallin sur son ongle, examine s'il est entier. Quand l'opéré est un peu remis du trouble occasionné par l'entrée de la lumière dans son œil, le chirurgien, plaçant sa main à dix-huit pouces de la face du malade, l'engage à entr'ouvrir les paupières de l'œil opéré , l'autre restant toujours couvert, et le prie de lui dire s'il voit quelque chose. 11 vaudrait mieux, à certains égards , ne pas faire cette épreuve; mais le malade qui se soumet à l'extraction sait qu'on la fait quelquefois : il s'attend donc à ce qu'on la lui fasse subir, et si on le remet au ' lit sans lui avoir permis de s'assurer jusqu'à quel point l'opération a réussi, il s'inquiète et il est à craindre qu'il se livre de lui-même à des essais plus dangereux encore.

L'opérateur exerce ensuite à diverses reprises avec le pouce de douces frictions sur la paupière supérieure appliquée contre le globe de l'œil, puis la soulève et examine rapidement l'aspect de la pupille et du lambeau. Si la pupille est circulaire et claire, et si les bords de l'incision de la cornée sont dans un contact exact, il prie le malade de t regarder en haut et de fermer immédiatement ses yeux, en lui recom- I mandant de ne plus les ouvrir avant qu'on le lui demande, mais de les i tenir fermés sans contracter violemment les paupières, de les tenir en lin

CATARACTE

comme lorsqu'il est endormi. On place ensuite sur l'œil qui a été opéréhl une bandelette de laOelas gommé , longue d'un pouce et large d'unu quart de pouce, s'élendant du milieu de la paupière supérieure aun milieu de l'inférieure. On en fait autant sur l'autre œil. On garaniiti ainsi l'organe contre l'introduction des matières étrangères. On em-i pèche le malade de s'en servir, et les paupières maintiennent doucement i I le lambeau de la cornée. On attache ensuite autour de la tête, au bon-i net de nuit du malade, un ruban auquel on a fixé une compresse dei.l linge qui vient pendre au-devant des yeux.

Modifications de Uexlraclion suivant les diverses variétés de cata-i racte et l'état particulier des yeux. — 1. Dans les cas de cataracte «[ capsulo-lenticulaire, il est bon d'essayer d'enlever la capsule aussibienul que le cristallin. Les uns le tentent avant, les autres après que le cris-4 tallin a été enlevé.

La pupille ayant été dilatée à l'aide de la belladone et la cornée ou-hil verte comme à l'ordinaire, on essaie, avec une aiguille, de détacher cir- J culairement la capsule, aussi près de sa circonférence qu'on peutyyij porter l'instrument sans crainte de blesser l'iris. On peut quelquefois 4 ramener sur la pointe de l'aiguille toute la portion de capsule ainsi cir- 'i| culairement détachée. Si l'on ne réussit point de cette façon, on pra- -jj tique l'extraction de la capsule à l'aide d'une petite pince à dents si (fîg. 42, t. I, p. 505), et l'on enlève ensuite le cristallin comme à l'ordinaire. Tel est le procédé recommandé par M. Ware.

Beer, au contraire, commençait par faire sortir le cristallin et s'efforçait ensuite d'extraire, à l'aide d'une pince, les lambeaux de la capsule opaque. On introduit l'instrument fermé à travers la section de là cornée et la pupille, puis on l'ouvre de façon à faire pénétrer un des A lambeaux entre ses mors; on le ferme alors de manière à ce qu'il ne î.I puisse pas s'échapper, et à l'aide d'une petite secousse on l'entraîne au l'f dehors : on recommence jusqu'à ce que l'on ait extrait tous les lambeaux. Quelques chirurgiens pensent qu'il est plus sûr de !(| s'abstenir d'enlever la capsule opaque à la suite de l'extraction du i [ cristallin (1).

[M. Alessi a proposé de faire en même temps l'ouverture et l'extraction de la capsule avant l'extraction du cristallin, dont la présence s'opposera à la propulsion en avant de l'humeur vitrée. Il est arrivé à ce résultat au moyen d'un instrument nouveau qu'il a fait confectionner par M. Charrière, fils, et dont voici la description. 11 se compose de deux pièces glissant l'une sur l'autre. La branche inférieure, et la plus longue, se termine à son extrémité comme une lame large d'aiguille à cataracte, piquante et coupante sur les côtés. A son extrémité supérieure est fixé, rivé solidement, un petit tenon qui rentre dans une

(1) Tyiiuell. On Discases of llie Eye, vol. II, p. 4 IG; London, 1840.

EXTRACTION

netite soutlière pratiquée clans la branche supérieure, munie à son extrémité dune petite grille qui sert à accrocher la capsulb cristalline.

pour se servir de rinstrumeni, que l'on introduit par l'ouverture faite à la cornée , on incise la caplule avec la lame de la branche ûféricure; on appuie ensuite sur la bascule qui est sur le manche (V. %• 91); alors la branche supérieure glisse sur le petit lenon qui lui fait faire saillie et la soulève poui' aller en même temps accrocher la capsule et retomber aussitôt, saisie par un mouvement inaperçu opéré jiar la gouttière et le tenon qui fait échappement. A l'aide de cet instrument, en sortant le kyslitôme du globe ocuaire, on entraîne avec la grille adaptée à la branche supérieure les lambeaux de capsule qu'il est si dillicile de saisir lorsque le cristallin a été extrait (1) T. W.] 2. L'histoire du développement de la maladie nous indique quelquefois que l'hémisphère postérieure de la capsule est malade ; ou bien, immédiatement après l'enlèvement du cristallin , nous voyons qu'il reste encore une opacité qui fait obstacle à la vision. Si l'on a pu s'assurer que celle opacité n'est constituée ni par des lambeaux de la capsule antérieure opaque, ni par quelque portion, restée dans l'œil, de la substance molle qui enterre le cristallin, nous pouvons conclure qu'il s'agit de la capsule postérieure opacifiée. Peut-être la medleure conduite à tenir serait-elle de laisser l'œil se remettre de ce qu'on a déjà fait, et, dans une opération consécutive, de tenter d'entraîner hors de l'axe de la vision et même hors de l'œil la membrane opaque. Quelques auteurs veulent, néanimoins, qu'on s'efforce de détruire ou d'enlever immédiatement cette icapsule postérieure. Ils emploient pour cela une aiguille dont l'un des bords est barbelé ou entaillé en forme de crochet, de façon à pou-

[iMg. 91.]

[(1) Annales (rOciilisliqiip, t. XXX, p. 250.]

CATAUACTU.

voir racilcmciU Iravcrspr la membrane; ils impriment alors à l'iustrument un mouvement de rotation d'un quart de cercle sur soq axe et amènent au dehors par une traction brusque une i)oriion de la capsule malade. Ou doit répéter celte manœuvre jusqu'à ce (|u'on ait obtenu une ouverture assez considérable pour permettre l'arrivée de la lumière au fond de l'œil, résultat qu'on nei^ peut guère atteindre sans perdre une certaine portion de l'humeur vitrée.

Accidentu pendant ou après l'extraction. — 1. L'accident le plus commun pendant le premier temps est l'évacuation brusque de l'humeur aqueuse, avant l'achèvement de la contre-ponction. Le malade, surpris par le couteau, totirne brusquement son œil en dedans, et l'humeur aqueuse s'échappe. J'ai vu cet accident arriver parce que le malade causait et faisait mouvoir son œil en parlant. L'iris, perdant son point d'appui ordinaire, tombe en avant et se replie sur ou sous le tranchant du couteau, qui le coupe alors en travers si l'on continue la section.

La conduite à tenir diffère suivant la dimension de l'ouverture pratiquée à la cornée. Quand le couteau n'a fait que la traverser, on retire ordinairement le couteau, et l'on remet l'opération à plus lard. J'ai vu une fois la légère plaie ainsi faite à l'œil suivie d'une inflammation violente et destructive. Suivant M. Desmarres, il suffit d'attendre quelques minutes, le malade tenant les yeux fermés, pour que l'humeur aqueuse se régénère assez pour voir l'iris reprendre sa position, et pouvoir continuer l'opération (1).

Quand le couteau a déjà à moitié traversé la chambre antérieure et produit une large plaie avant que l'accident arrive, on cherche ordi nairement à obtenir par la pression le retrait de l'iris et à achever alors la contre-ponction; on applique fortement le bout du doigt indicateur sur la cornée, au niveau du point où l'iris est déplacé, et l'on refoule celui-ci en haut et en arrière loin du couteau, dans sa position oor- ^ maie. Puis, maintenant le doigt sur la cornée de façon à appliquer celle- -i ci contrôla lame, pour empêcher l'iris de se porter de nouveau en avant, on pousse rapidement l'instrument h travers la chambre antérieure, et l'on exécute la contre-ponction. Cela fait, il n'y a plus guère de danger que l'iris tombe sur le tranchant de l'instrument, et l'on complète la section comme cà l'ordinaire.

Si la pression ne suffit pas pour faire retirer l'iris, il faut recourir à l'un des procédés suivants : Après avoir retiré le couteau ordinaire, on introduit le couteau étroit à pointe mousse représenté fig. 92. en l'insinuant le long de la face postérieure de la cornée et en évitant l'iris. Puis, portant son bord tranchant contie la terminaison de l'in-

(1) Op. cil., p. G18.

EXTRACTION

nUion on ragi-andilon reliranl un peu rinslrunienl ; on .•ecomnicncc a nsi i'usqua ce que Ton ail divisé la inoilié de la ciiTonléi encc de la cornée Uu aulre procédé cousisie à introduire par la pluie Héi'i faite un double couteau, semblable à celui de M. Gulbne, seulement un peu plus petit cl i)lus mince, dont une des lames est mousse, cl Taulre très aiguë, cl qu'on pousse avec precawlion à travers la chambre anlérieurc jusqu'au bord nasal la cornée. On fait alors agir la lame aiguë qui pratique la contre-ponclion, et 1 on achève la section comme à rordmaire. Si l'on n'a |)as sous la main ce double couteau, ou peut porler un couteau mousse jusqu'au côté nasal de la cornée, puis pratiquer à l'aide d'un autre couteau une ouverlurc sur l'exlrcmilé du premier; on fait alors saillir celui-ci et Ton termine l'incision exactement comme si l'on avait fait usage du couteau aigu.

Il en est enfin qui dédaignent tous ces procèdes, et qui conseàJlenl de continuer à faire marcher le couteau, et si la pression ne suffit pas pour écarter l'iris, d'en inciser plutôt une portion que de recourir à tous ces moyens plus dangereux que l'accident contre lequel ils ont été inventés. Une plaie simple de l'iris, même avec une légère perte de substance, ne pa- ^.^ raît pas éloigner le terme de la guérison, ni exposer à l'irilis ; le seul inconvénient qui en résulte est une pupille agrandie et déformée.

2. Lorsque la pointe du couteau a atteint le bord nasal de la cornée, l'opéraleur éprouve quelquefois de la difficulté à la lui faire traverser; il facilite en ce cas la ponction en appuyant la cornée contre le couteau à l'aide de l'ongle. On voit d'autres fois la pointe du couteau incliner d'un côté, de façon qu'il devient impossible d'exécuter la contre-ponclion comme à l'ordinaire. Il faut alors ouvrir le côté nasal de la cornée à l'aide d'un autre couteau, puis faire sortir par l'ouverture celui qui a déjà traversé la chambre antérieure, et achever la section. Le double couteau peut aussi être utile dans ces circonstances.

3. Si l'on s'aperçoit que la pointe du couteau est près de traverser la sclérotique, il faut la retirer avec précaution, et venir la pousser à travers la cornée à la distance d'un vingtième de pouce de son bord nasal.

4. L'incision se trouve souvent trop petite, parce que l'opéra leur afail sortir le couteau à une trop grande dislance du bord nasal ou trop au-dessus du diamètre moyen de la cornée. Il faut alors agrandir l'incision jusqu'à lui donner la forme d'un demi-cercle. Il n'y a rien de plus falal au succès de l'opération que d'employer la violence pour faire sortir le cristallin à travers une ouverture Irop petite. On a alors à redouter la perle de l'humeur vitrée, la contusion de l'iris et une inflammation destructive. On peut agrandir l'ouverture avec leçon-

CATARACTE

tenu OU dos cisoniix (|ui peiiveiil, èlre droits ou doublement courbés*' I/iiicision laite avec des ciseaux se guérit dillicileuienl par preinièrn

iuleuliou; les bords en sont sujeji à se gonller, à s'enflaninier, à res^tl béants, et à laisser saillir l'iris au de bors. L'emploi du couteau détermine tiraillement de l'œil, et par suite soi; vent l'issue brusque du cristallin et riiumeur vitrée. Le couteau représent lig. 92 est étroit, droit et arrondi à li| pointe ; on s'en sert pour agrandir l'ou* vcrture comme dans les cas d'écoule»

ment prématuré de l'Immeur aqueuse( Ricbter préconise les ciseaux droits^ comme coupant mieux que les courbes^ On préfère cependant généralement lea ciseaux de Daviel parce qu'ils coupeni suivant une courbe concentrique à U circonférence de la cornée. On en deux paires courbées en sens différent :j l'une destinée à inciser le côté temporatt de la cornée droite et le côté nasal de la cornée gaucbe, la seconde paire àl couper le côté temporal de la cornééj gauche et le côté nasal de la droite, àf supposer que l'incision porte sur leborè supérieur de la cornée. La lig. 93 re-f présente cette dernière paire. Il estrara qu'il faille agrandir les deux côtés de \à section ; mais , quoi qu'il faille faire; l'opérateur ne doit pas procéder à Vexé4 cution du second et du troisième temps, lorsque l'incision de la cornée n'a" pas letendue d'un demi-cercle. L'opérateur placé derrière le malade,^ et appuyant les ciseaux sur le dos du doigt qui maintient la paupière supérieure relevée, les ouvre un peu et introduit lune des branches derrière la partie moyenne du lambeau de la cornée dans la chambreantérieure, taudis que l'autre reste au dehors. Il porte alors l'instru-i ment vers le côté nasal ou vers le côté temporal de la cornée, suivanti les cas, et élargit d'un seul coup l'incision au degré convenable.

5. Quand la section arrive tout contre la sclérotique, la conjonc-live forme souvent obstacle à sa terminaison, le couteau ne la divisant pas, mais la décollant de la sclérotique. Lorsque cela arrive, il fauti retirer le couteau et diviser la conjonctive avec des ciseaux. Cette section trop rapprochée de la sclérotique expose à la hernie de

Fis. 95.

EXTRACTION

(l'iris, à rovaiîuation de riuiincur vilrée ci ;i riiidammalioii de

l'œil (I)- .,.•11 C Quelques opérnlcurs poseiil comme règle générale de ne jamais

conipléler la seelion de la cornée avec le eouleau ordinaire ; ils retirent cet inslrumenl quand rincision est près d'èire terminée, et achèvent de diviser la cornée, avec des ciseaux ou un petit couteau boulonné. Au couteau à tranchant droit quehiucs-uns préfèrent un instrument à tranchant convexe, d'autres à tranchant concave. Ce procédé est tout à fait convenable quand l'opérateur s'aperçoit ([u'il a malheureusement trop incliné le premier couteau introduit, et que, s'il conlinue à le faire cheminer, son incision déi)assera les limites de la cornée et intéressera la sclérotique et l'iris. Quand il prévoit ce résultat, il doit retirer de suite son couteau et achever l'incision comme nous venons de l'indiquer.

Quelques opérateurs ont recours à ce procédé dans un auli-e but quia une importance incontestable. C'est au moment de la terminaison

[(1) Au lieu de voir dans ce déoollcnienl de la conjonelive un accident fôcheux de l'cxtraclion, JI. Desuiai-rcsaclierclii; ùen tirer parti, et c'est sur lui qu'est fondé le procédé que cet ingénieux opérateur a appelé exh action xous-conjonclivale. 11 a pour objet d'empêcher le soulèvement du lambeau et son inlillralion, ainsi qu'une foule d'aulres accidents. Dans ce procédé, le chirurgien pratique à la cornée un lambeau comme dans l'ofiéralion d'exiraction ordinaire; puis, sans abandonner la plaie, passe son couteau sous la conjonclive du bulbe, et allonge ainsi lu plaie kératique de manière à avoir au eolé interne de Fœil et au côté externe une double boutoimière réunie loin de la cornée par un pont de la conjonctive.

Voici comment ce procédé a été décrit par l'auteur dans un mémoire présenté à l'Institut Médical de Valence, et couronné par cette Société savante :

Les paupières sont écartées par un aide ; le chirurgien fixe l'œil avec la pique de Pamard tenue de la main gauche (on suppose que l'on opère l'œil droit). La ponction et la contre-ponction sont faites conmie dans le procédé ordinaire. Le couteau traverse rapidement la chambre antérieure, et, au lieu de le tenir parallèle à l'iris, lorsque le lambeau est fait environ aux deux tiers et qu'il n'y a plus qu'une bride large d'environ 4- millimètres ù diviser, le chirurgien, après un temps d'arrêt de quelques secondes, incline le tranchant de l instrumcnt en arrière, en surveillant avec une grande attention la marche de l'incision et de façon à la pousser sous les limites de la cornée. En manœuvrant ainsi , et en pesant un peu sur l'instrument, on sent tout à coup une petite secousse qui indique que la cornée est complètement incisée et que le couteau se trouve, dès ce moment, sous la conjonctive bulbaire. On pousse énergiquement le eouleau vers le grand angle, de manière à diviser la conjonctive dans la plus grande étendue possible ; puis on le ramène à soi en en cachant la pointe sous le pont conjonctival, et on agrandit l'ouverture eonjonctivale dans l'étendue, sid'on peut, d'un centimètre. Le lambeau étant achevé, on fait repasser la pointe da eouleau dans la pupille, en ayant soin délaisser toujours rinstrumcnl dans la plaie, et la capsule est incisée comme à Tordinaire, e'csl-à-dire en plongeant la pointe du kératotôme dans la capsule. L'incision de cette dernière peut aussi être faite dans un temps spécial.

Le deuxième temps consiste à extraire le cristallin. Le chirurgien soulève la paupière, recommande au malade de regarder droit devant lui pour que le lambeau ne presse pas Ir'op sur riris, et si le crislallin ne traverse pas spontanément la pupille, il presse doucement sur la partie supérieure du globe, puis sur l'inférieure. Bientôt la lentille, chassée par ces mouvemenis et par sa capsule, glisse peu à peu, moi lié sous le lambeau conjonctival, moitié sous le lambeau kératique, d'où on l'extrait par une légère pression du doigt ou de la curette. Ce procédé est applicable à la kéralotomie supérieure comme à rinférieiire.

Nous tenons de M. Desmarres, qui dans ces derniers mois a pratiqué un grand nombre dp fois I celte opération (vingt au moins), que dans les cas ordinaires elle a toujours eu une issue heureuse, sauf dans l'un d'eux où l'iris a lait hi'rnie. 11 en conclut néanmoins :

1° Que le procédé d'ojjcruliun soH.i-ronj(inrliv<ii:, dont l'habile exécution est ditlicile et. exige I une grande habitude des opérations délicales qu'on pratique sur l'œil, doit être réservé aux cas I dans lesquels les yeux sont excessivement saillants.

2" Que cependant le procédé d'exiraclion par lombeiin AéiT(fo-ro)y'o)irn'ro/ avec division du I pont, est en général préférable à celui par lambeau Kératique ordinaire. T.W.]

CATAUACTl!;.

(le la seclioii, alors (juo. Iccouloau se mcul presque parallèlemcnl aux lamelles de la eorncc, que la rcsislance est la plus grande el la pression sur l'œil la plus considérable, que la membrane byaloïde se romp et laisse écbappci- Tliumcur vilrce. Pour éviter cet accident, ces chi rui'giens recommandent de retirer le couteau, de laisser reposer l'œi une minute ou deux, puis d'exécuter le second temps de l'opéralion. que l'on termine par la section, avec des ciseaux ou le bistouri boutoiuié. du pont que l'on a laissé subsister.

7. Quelques malades ne peuvent pas assez abaisser l'œil pour permettre de pratiquer la section supérieure ; il faut alors la pratiquer en bas. Il peut arriver cependant que cette impossibilité pour le malade de diriger l'œil en bas ne survienne que lorsqu'on a déjà fait la section supérieure et qu'on est sur le point d'ouvrir la capsule. Dans un cas que j'ai rencontré dans ma pratique, j'ai été obligé de comprimei l'œil et d'évacuer le cristallin sans avoir pu ouvrir la capsule. Le résultat fut beureusement satisfaisant. Dans d'autres cas, j'ai étéii forcé de saisir la conjonctive avec un crocbet ou des pinces et d'attirer l'œil en bas pour pouvoir exécuter le second temps de l'opération. Cette manœuvre, exécutée pendant que la cornée est ouverte, expose beaucoup à la sortie de l'humeur vitrée ou à une hémorrhagie provenant de l'intérieur de l'œil.

8. On est exposé à léser l'iris à toutes les périodes de l'opération. Il peut être piqué , lorsqu'on fait la ponction, tomber au-devant du

trancbant du couteau quand celui-ci traverse la chambre antérieure ou entîn être transpercé au moment de la contre-ponction. Il s'y pratiquei< ainsi des incisions, et quelquefois un morceau en est complètement déta ché, surtout quand l'iris tombe sous le tranchant et que l'opérateur, con tinuantson incision, tout en essayantde refouler l'iris parla pression du doigt, n'a pas réussi dans cette manœuvre. Une section de l'iris donne i ordinairement lieu à la formation d'une fausse pupille permanente. Si» la section a porté sur le bord de la pupille naturelle ou que le morceau i détaché comprend le bord de cette ouverture, il reste une pupille • agrandie et déformée qui, bien qu'elle fasse mauvais effet, n'altère en i rien la vision.

Si la plaie de l'iris ne communique pas avec la pupille, lorsqu'on i exerce des pressions pour chasser le cristallin, la pupille peut ne pas • se dilater, ou la lentille se présenter à l'ouverture accidentelle. Dans l'un et l'autre cas, ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de diviser avect les ciseaux de Maunoir les fdires de l'iris qui se trouvent entre l'ouver- ■ ture accidentelle et lapupille, ce qui permettra la sortie de la cataracte.

L'iris est quelquefois déchiré pendant qu'on divise la capsule ou i qu'on relire l'aiguille qui a servi à celte manœuvre. Il faut pendant ce < second temps de l'opération maintenir l'œil immobile et terminer aussi rapidement que possible l'ouverture de la capsule. Si l'on ny

EXTRACTION

npeiid -ardc, le malade lournera brus(iucnient l'œil cii haut, Tins sera Lhiré et les chambres de lœil se rempliront de sang. QuoUiuclois ce sana; se résorbe en peu de jours, et n'agit pas comme corps étranger en excitant de rinllammalion, de sorte qu'il ne s'oppose pas a la guér.son de la plaie. Si cependant on s'aperçoit, avant d'avoir lerme i œil, lorsflu'on extrait le cristallin, que les chambres sont remplies de sang, OQ doit enlever celui-ci avec la curette. Je me rappelle un cas dans lequel, l'iris ayant été touché avec l'aiguille, il ne s'écoula que très peu de sang au' moment de l'opération ; mais celui-ci ne cessa de suinter de l'œil pendant une semaine, teignant la coini)resse, et venant se sécher sur la joue et le nez. La vision ne se rétablit que très imparlailement.

Dans toutes mes lectures, je n'ai pas rencontré un cas semblable au suivant :

Obs. 491. — Le 4 juin 1831, en pratiquant l'cxtraclion sur une femme non mariée, maigre, âgée d'environ 50 ans, j'eus l'occasion d'introduire un crochet à travers la pupille pour saisir le cristallin ; en extrayant ce corps, j'accrochai accidentellement l'iris et l'emportai tout entier. Il vint si facilement, que la malade n'en ressentit aucune douleur et que je n'éprouvai moi-même aucune résistance, comme si rien d'extraordinaire n'était arrivé. Le cristallin étant sorti, j'aperçus quelque chose de noir qui pendait à l'entour el qûeje reconnus être l'iris entier. L'œil se rem])lit sur-le-champ de sang, qui s'absorha lentement, el contre toute attente le cas marcha bien. Le 26 juillet, quand la malade vint me voir, elle avait l'œil fort, lisait les enseignes des boutiques sur sa route, sans lunettes, et n'éprouvait pas la moindre pholophobie; l'humeuraqueuseétait transparente. Le 9 août, on apercevait encore un caillot sanguin jaunâtre derrière le bord inférieur de la cornée. L'espace central était clair et, avec des verres à cataracte, elle apercevait distinctement les objets éloignés et lisait les gros caractères. Le 11 octobre, l'espace central derrière la cornée se maintenait clair ; il avait pris une forme un peu triangulaire, tandis que la circonférence en était garnie de filaments blanchâtres et de particules rougeâtres. Le 3 avril 1852, la vue était si bonne qu'elle pouvait lire le petit texte. L'espace central se maintenait clair, tandis que tout le tour de la lymphe épanchée constituait une sorte d'iris de remplacement.

9. Lorsque, dans le troisième temps, une pression suffisante a été exercée sur la partie supérieure du globe de l'œil, et que néanmoins la cataracte ne s'avance pas à travers la pupille qui se dilate, l'opérateur doit s'arrêter et se demander d'abord si l'ouverture de la cornée est suffisante, ensuite s'il est bien sùr d'avoir déchiré la capsule. Si tout cela a été bien exécuté, il suffit le plus souvent d'attendre quelques minutes, de frictionner légèrement l'œil par l'intermédiaire de la paupière, de diminuer la quantité de lumière qui arrive dans l'appartement, et de renouveler la pression sur la partie supérieure de l'œil, pour voir le cristallin s'avancer et sortir comme à l'ordinaire. Mais si c'est la petitesse de l'incision qui forme obstacle, il faut l'agrandir ; si l'on pense .que la capsule n'a pas été suffisamment ouverte, il faut recommencer le second temps de l'opération, ainsi que la pression qui fera alors avancer la cataracte. Cette pression doit être modérée, mais suffisante; si elle est trop forte, elle peut déchirer la membrane hyaloïde et chasser l'humeur vitrée au dehors avant le cristallin. Si l'on n'ose pas, par

CATARACTE

limidilc, la faire assez forleiii assez prolongée, le cristallin n'avanceni pas, et le cliirurgion s'in(iuiétera, arrêté par une dilliculté imaginaire Néanmoins, il est des cas où la section de la cornée et l'ouverture du la capsule sont suffisantes, la pression convenable, et où cependant 1, cristallin ne sortpas, bien ([ue la pupille se dilate. Cela dépend duiu adhérence anormale du cristallin à sa capsule, à laqiuîlle on i-emédiedt la manière suivante : L'opérateur continue la pression jusqu'à ce quti le bord supérieur du cristallin vienne se montrer; il introduit alors un» curette mince et tranchante, ou une petite spatule en argent (fig. 47" t. I, p. 327) à travers la pupille, derrière le cristallin, et, en faisan mouvoir l'instrument de droite à gauche, ildélache deThyaloidd la capsule et le cristallin qu'elle renferme. Il introduit ensuiu le crochet à cataracte (fig. 94) et extrait le cristallin enveloppé de sa capsule. Tout ceci ne peut guère s'exécuter sansit qu'il s'échappe une certaine portion de l'humeur vitrée ; maisi il en résulte certainement moins de danger que n'en entrai-» nerait la sortie du cristallin obtenue par une pression fortti et prolongée.

10. Le cristallin peut tomber en morceaux au moment dei l'extraction et quelques-uns de ses fragments rester derrière la pupille. Il suffit ordinairement, en pareil cas, de friclionnei légèrement l'œil à travers la paupière supérieure pouni les voir passer dans la chambre antérieure. S'ils ne s'échappent pas, on soulève avec la curette le lambeau de la cornée ; on peut les enlever avec le crochet (fig. 94). Quant aux portionsi les plus petites, on peut les laisser se dissoudre dans l'humeunl aqueuse.

Fig. u. constate quelquefois, quand on examine l'œil quatre à

cinq jours après l'opération, que le malade ne voilpas aussi bien qu'au moment où elle vient d'être achevée, et que la pupille, qui avait parut claire et libre, est devenue obscure. S'il n'existe ni douleur ni aucune autre signe d'inflammation, cette opacité est ordinairement due à quelque portion du cristallin restée cachée vers la circonférence de la capsule, ou à l'épanchement de substance lenticulaire non organisée, semblable à ce que les expérimentateurs sur les animaux ont nommé régénéra- 1 tion du cristallin. La pupille s'en débarrasse ordinairement dans l'espace d'une semaine (1).

11. Quelquefois, en ouvrant l'œil pour exécuter le troisième temps, l'opérateur s'aperçoit qu'une portion ou la totalité de la pupille est devenue transparente. C'est que le cristallin a glissé en tout ou en partie dans rhumeur vitrée dissoute. Cet accident peut arriver avant l'exécution du second temps ; mais, en général, il y succède. Il faut n'exercer

(1) Bibliolhcquc Universelle, oclolu-c tS29, ou .Iduinal of \hs Royal nislilulion for Noveinbcr, 1850, p. 191.

EXTRACTION

„,,inc pression, mais iiilroiluirc rapidcinenl le crochet derrière le ll-illin afin de le saisir et de Tamcner au dehors. 11 s échappe presmie toujours alors une portion de riuinicur vitrée. Ayant éprouvé une fois aueldue dillicullé à saisir le cristallin ainsi enfoncé, je remplis 1 œil reau ce qui amena en vue le cristallin, que je saisis avec le crochet.

12' l 'humeur vitrée peut s échapper avant, pendant ou après la sortie du cristallin. Cet accident peut être la conséquence des causes suivantes : une pression trop considérahle exercée à rintcrieur de l'œil nar l'usage d'un couteau trop épais, ou par la rétention de l'humeur aqueuse pendant toute la durée du premier temps de l'opération ; une pression exagérée ou mal dirigée exercée sur l'œil à l'exlérieur; une pression exercée alors que la section de la cornée est trop petite, et la déchirure de la capsule incomplète ; un mouvement trop brusque de l'œil pendant qu'on est occupé à ouvrir la capsule, ou bien après ou avant la sortie du cristallin, avec ou sans clignement des paupières ; le spasme des muscles droits ou de l'orbiculaire des paupières. La cause, de beaucoup la plus fréquente, est un état de faiblesse de la membrane hyaloïde, due à l'âge ou à toute autre cause. Quand l'œil â été "laiicomateux avant d'être affecté de cataracte, que l'iris ou la cataracte sont tremblotants, que le sujet est âgé ou rhumatisant, comme on l'entend en ophthalmologie, on peut s'attendre à trouver l'humeur vitrée diffluente. Si en pareil cas on opère par extraction et qu'où donne du premier coup à son incision l'étendue d'un demi-cercle, on peut s'attendre à une évacuation d'humeur vitrée.

Il en sera encore de même si l'on opère un œil sur lequel on aura déjà tenté une opération à travers la sclérotique, comme le déplacement ou l'ouverture de la capsule faite dans l'espoir de ramollir une cataracte dure pour procéder ensuite à sa division. L'extraction, en pareil cas, amènera presque inévitablement l'évacuation de l'humeur vitrée.

Si cette évacuation commence avant l'extraction du cristallin, il faut cesser toute pression sur l'œil, introduire le crochet et enlever la cataracte aussi rapidement que possible, puis fermer l'œil et le frictionner légèrement à travers la paupière supérieure, afin de replacer l'iris, qui a beaucoup de tendance à faire hernie à travers la plaie de la cornée, quand il s'est échappé une certaine quantité d'humeur vitrée.

Il n'est pas rare, au moment où l'on termine la section de la cornée, de voir le cristallin s'échapper violemment au dehors avec une certaine quantité d'humeur vitrée. Cela arrive surtout quand, la fente palpébrale étant étroite, il a fallu, afin de découvrir suffisamment la cornée, tirailler les paupières, ce qui comprime naturellement l'œil. Il faut, en pareil cas, replacer l'iris et amener au contact les deux lèvres de la plaie de la cornée, ce qu'on obtient par de douces frictions pratiquées sur l'œil par l'intermédiaire de la paupière supérieure.

CATARAOTR.

On agira de même si rôvacualion de riiumcur vitrée suit la sorlidl du crislalliii, ou se manileslc l)rus(juenîcnl., comme cela arrive quelH quelois lorsque, après rexlraclion delà calaracle, on fail regardJB quelque chose au malade. L'action des muscles de l'œil sur cet orga^J

est ici la cause de l'accident.

Ordinairement, quand il y a eu issue de l'immeur vitrée, la coméJ se réunit plus lentement; la cicatrice est plus large, la pupille ovalairi est tiraillée vers la cicatrice, et la vision est moins parfaite. L'inconB vénient qui résulte de cet accident tient moins à la perle de rimineuwB vitrée en elle-même qu'à l'écartemenl dans lequel restent les lèvres dïl la plaie cornéenne, entretenu vraisemblablement par l'interposition l^Ê la membrane hyaloïde qui les empêche de se réunir et provoque l'ilB flammalion de l'œil. S'il ne s'est échappé qu'un cinquième ou nièi^| un quart de l'humeur vitrée, la vision peut n'en être pas matérielle-»' ment aHcctée. Si la perte s'en élève à un tiers, on ne peut espérer \imi vision distincte; si elle dépasse cette quantité, la pupille se lerme eui général, et l'œil se réduit à un petit volume. Quelquefois, à la suitel d'une perte même peu considérable d'humeur vitrée, la pupille se' dilate, et l'œil, qui auparavant distinguait la lumière de l'obscurité,' finit par devenir complètement amaurotique (1). î

13. Quand le malade ferme l'œil après la sortie de la cataracte, lel| lambeau de la cornée se trouve quelquefois renversé de telle sorte quei^ la face interne s'en trouve en contact avec la paupière. Il faut i m nié- 1 dialement le relever à l'aide de la spatule et le réajuster soigneusement ij à l'aide de frictions sur la paupière.

14. La cornée, immédiatement après la sortie du cristallin, peiili s'affaisser en arrière de façon à présenter en avant une surface cou-i cave au lieu d'une surface convexe. Il est indispensable de remédier à celte mauvaise position, car il n'est nullement démontré qu'elle doive disparaître lorsque l'humeur aqueuse se sera reproduite. Si cet état persistait, l'iris ferait hernie, et il s'en suivrait très probablement une i inflammation destructive. Il est ordinairement facile de remédier à celte disposition anormale de la cornée en passant derrière elle la . petite spatule et en en poussant doucement le centre en avant.

M. Maunoir, dans un cas de cette espèce, fut conduit à adopter une < pratique différente,

Obs. 492. Ayant pratiqué l'extraction sur un liomme, âgé de SI ans, il s'aperçut que, bien que la pupille fût parfaitement noire et l'iris intact, les chambres île l'œil ne se renipli-

[(I) M ne faul pas perdre de vue que le corps vilrc est non-seiilemciil un df's milieux réfringents de l'œil, mais qu'il a de plus la fonction de maintenir élalée la réline qu'il soutient île ■ toutes parts. Lorsqu'une trop grande quantité de celle substance s'échappe, la coque oculaire s'alTais.Ke cl la rétine qui la lapisse revient sur elle-tncme et se plisse forcément. On conçoit le trouble qu'un pareil étal de choses apporte aux fonctions visnelles, et comme, malheureusement, l'humeur vitrée ne se reproduit que rarement, ou même jamais, lorsque la qnaniilc perdue Ci;l , un peu considérable, ce trouble reste permanent. T.W.] • [

e\tu,\(;tion.

nLnis lii t'ornéo aiïiiisscc so ri(l;i, (nicNiiics huiles d'nir |)('ii(HiTroiil dnns hi cliniiilirc f^riciire ol lii vision iio se Irouvii point rélahlio. M. Maunoir prit de l'eau disllliée tiède, h1 roucher le malade sur le dos, lui en versa autour de l'œil, puis ouvrit les paupières et

oiilevi le lamlieau de la cornée. L'eau pénétra dans les clianihres de l'œil ; les rides de h coniée disparurent et sa convexité se rétablit. Ayant maintenu l'œil fermé pendant nuelaucs minutes, puis l'ayant fait ouvrir par le malade, il trouva l'organe dans l'étal le Vdus s'itisfaisant. Le malade distingua tous les objets qu'on lui présenlail comme a|)rès

•oDérîiiioii la plus lieureuse. L'introduction de l'eau ne produisit qu'une légère douleur oui disparut promplement. L'œil guérit facilement et quand on l'ouvrit une semaine après l'opération, il n'y existait ni gonnement ni rougeur; la cornée était parlailcmcnt réunie, mais la pupille était un peu obscure et le malade se plaignait de ne pas voir aussi bien nu'lniniédialement a|)rès l'oi)ération. Néanmoins, six jours |)lns tard, l'obscurcissemenl de la pupille diminuait, la vue augmentail de force de jour en jour, et l'on ne doutait pas que le malade ne lût bientôt en étal de lire le lexle ordinaire (1).

J'ai rapporte celle observation comme un fait propre à montrer ce que l'œil peut supporter, ol non comme un exemple à suivre en pareille circonstance. La bulle d'air qui s est introduite derrière la cornée, et qui parait surtout avoir inspiré à M. Maunoir l'idée de remplir les chambres de l'œil, est un accident sans conséquence. Si de douces Mêlions sur l'œil ne suffisent pas pour l'évacuer, on peut la laisser.

15. Immédiatement après la sortie du cristallin, l'iris peut venir se placer entre les lèvres de la plaie ou même faire hernie au dehors. S'il ne s'est pas échappé d'humeur vitrée, on remédie facilement à cet accident en frictionnant légèrement l'œil à travers la paupière, puis en l'exposant brusquement à la lumière. Si ce moyen ne réussit pas, on place pendant quelques minutes un linge mouillé sur les paupières, ce qni fait contracter la pupille, et l'on recommence les frictions. Si le prolapsus de l'iris persiste encore, on doit essayer de le repousser à l'aide de la curette, [ou à l'aide de la petite spalule de M. Dixon, reppésentée fig. 95 de face (a) et de profil (6) T. W.] et frictionner.

■Enfin, si ce dernier moyen échoue, on pratique une pe- ^ " lile incision à la portion d'iris herniée ; l'humeur aqueuse logée derrière elle s'écoule et l'iris rentre de lui-même dans l'OBil.

'Les choses ne se passent pas de la même manière quand la hernie de l'iris survient vers le quatrième jour ou plus tard; cet accident qu'on attribue souvent à quelque coup reçu sur l'œil, à l'agitation du malade, à ses efforts pour se servir de ses yeux, me semble devoir être bien plutôt rapporté à une inflammation de la cornée ou des parties internes de l'œil, qu'à une cause mécanique. Bien qu'elle puisse être le résultat d'une incision pratiquée trop près Fig. 93. tde la sclérotique, on la voit plus souvent succéder à une incision trop petite qui a nécessité une trop forte pression sur l'œil pour déterminer la sortie du cristallin ; à l'emploi d'un couteau mal affilé, qui

(i) Extrait du numéro d'octobre de la nibllolhèquc Universelle de 1820, par le Journal of llic Royul Irisliiulion for ISoveniber, 1850, p. 191.

CATAUACTE.

a nécessité des tiraillcmcnls \^onr terminer la section, ou occasionné le froissement de la cornée entre l'ongle de l'opérateur et le couteau.

La hernie de l'iris ne se produit pas brusquement. On commenci par apercevoir les lèvres de la plaie légèrement entrouvertes, blan elles , gonflées et renversées. Bientôt l'iris commence lui-même à se montrer entre elles, cl à mesure que l'humeur aqueuse s'accumul, derrière lui, ce staphyloma iridis va croissant. En même temps l portion herniée de l'iris s'enflamme et s'unit par de la lymphe plas-,> tique aux bords de l'ouverture de la cornée. La conjonctive et la scléro tique rougissent, un écoulement abondant de larmes irritantes s'établit, le malade a la sensation d'un corps étranger volumineux logé entre \ paupières, l'œil et la région sus-orbitaire deviennent douloureux, li peau sèche et chaude, et le pouls fréquent. Si le malade est attein de toux, la hernie s'accroît.

On doit s'abstenir de toute tentative directe pour réduire la herniei de l'iris qui s'est développée dans ces conditions, et prendre des mesures pour l'empêcher de s'accroître et pour faire tomber l'inflamma tion dont elle dépend. On touchera de temps en temps la portioni herniée avec une solution de dix grains de nitrate d'argent par onci d'eau, ou un crayon de la même subtance taillé en pointe ; ces moyen; diminueront la saillie et exciteront une inflammation locale qui déterminera l'adhérence de la portion herniée avec les lèvres de la plaie Si le prolapsus va en augmentant, il fautle ponctionner ou le retranchai d'un coup de ciseaux. A moins que la constitution dumalade nelecontre indique, on pratiquera une saignée du bras, et on appliquera des sangsues à la tempe et un vésicatoire derrière l'oreille. On agira sur les intestinsi à l'aide de purgatifs, et l'on fera prendre le calomel et l'opium jusqu'à ce que la bouche soit affectée. Ce sont là les moyens les plus propres à faire tomber l'action inflammatoire qui a probablement provoqué \û hernie. Si Ton n'a pas retranché la portion d'iris herniée, il faut se garder d'employer la belladone ; elle agirait plutôt en augmentant lel prolapsus; mais, après qu'elle est devenue adhérente aux lèvres M l'incision, la belladone est utile parce qu'en forçant l'iris à se contrat ter, elle tend à amener au contact les deux lèvres de la plaie de lal cornée.

Les conséquences de cet accident, même lorsqu'il a été combattul par les moyens les plus convenables, sont une cicatrice large et unei pupille déformée et attirée vers la cicatrice. La pupille peut être telle-f ment tiraillée qu elle se trouve complètement cachée derrière la cica^ trice, avec la moitié inférieure de l'iris fort tendue, et la moitié corres-î pondante de la cornée transparente; cet état de choses laisse encore lal ressource de rétablir la vision à l'aide d'une pupille artificielle. Toutes fois dans quelques cas plus malheureux, l'inflammation est si intense et si étendue, et la durée en est si longue, avant que la portion heriiiee

i:\tua(;ti()> .

I,, l'ins se soil aiïaisséc cl h. do la conu'c cic-alrisco, (luc les ' i^sc'Hix (lo I «^il (IcviciiiiciU \an(|iioii\ cl la rcline msciisililc. Qiid- 'ndois la |)<)i-lioii avoisiiK.nlc tic la sclcrorKiue devici.l saillaiilc, 'L)ln lo.iuilcusc, cl TaMl reste pour loujoiii'S dcfonné el irnlahlc.

' n;' Bien (lue la icuuion imniéiliate d'une plaie de la conice, lelle ,„o l'exige 1 exlniclioii, doive dépcndir, de rcxaele coaplalioii de ses Ltcs cl de rabsenee de loule inllauiuialioii, on renconlie cepciidanl j,s indiNidus, ài^cs ou adniblis, chez les(iuels, bien (|ue ces deux conllilions soicnl i'enii)lies, la plaie reslc un temps considérable sans se (,.,.nier. Le lambeau de la cornée est, en pareil cas, disposé à devenir opaque, et les chambres de rœil reslenl vides, ou laissent de temps nVienips leur conlcnu s'échapper brusquement. Chez une Icninu' d en- \iron 50 ans que j'ai opérée au dlasgow Eije In/irivarn, la cornée fut plusiours semaines sans se réunir. Celte malade avait depuis longtemps I habiludc de prendre du tabac el des liqueurs spirilueuses à petites doses, mais IVéquemment i-épélécs, et tenait sa chambre à l'intirmerie ,.\li'éinement chaude sans januiis en renouveler l'air. Chez une femme ;méc, faible et émaciée, que j'opérai dans ma pratique privée, les lèvres ,1e lit |)laie restèrent parfaitement unies pendant quatorze jours. Au bout de ce temps, elles s'écartèrent; toute l'humeur aqueuse s'échappa ,4 la cornée s'alfaissa. Dans l'après-dinée du même jour, l'œil s'était ,1e nouveau rempli ; la réunion définitive s'opéra et la vue devint lionne.

Lorsque la réunion n'a pas lieu par première intention, elle doit s'cfl'ocluer à l'aide du processus qu'on a appelé réunion par inflammalionadhésive, par seconde intention, ou par granulation. Un défaut de \ilalilé, une mauvaise disposition locale ou un état général de la con- >lilulion, parait quelquefois entraver la marche de ces processus, suftout du premier. M. Raleigh a publié trois cas d'extraction sur des natifs de l'Hindoslan, chez lesquels une cause de celte nature apporta des obstacles formidables au succès de l'opération.

ûbs. 493. — Le premier cas, rapporté par M. Raleigli, est celui d'une personne, âgée deSo ans, presque iiilirnie, el des yeux de la(iuelle on avait extrait sans violence deux cataracles lenticulaires dures. Il ne s'échappa point d'iiunieur vitrée: la pupille, qui avait été dilatée par la belladone, reprit sa lornie circulaire, el les lèvres de la plaie de la cornée s'unirent intimement. L'œil sembla se perdre par manque d'action vitale ; la plaie de la cornée resta fermée; il n'y eut point de hernie de l'humeur vitrée : néanmoins, les cliiinibres de l'œil ne se remplirent point ; la cornée s'affaissa, s'obscurcit et Unit par devenir opaque. Au bout de quebiue temps aiiparut un léger cliémosis que (jueltiues sangsues tirent disparaître. L'atrophie complète du globe de l'œil Unit par survenir.

Dans son second et son troisième cas, IM. Raleigh, observant un pareil manque d'action vitale dans les yeux qu'il avait opérés, se servit avec avantage, pour y exciter de rinllanunation,de stimulants, tels que du poivre moulu appliqué sur l'œil, un calai)lasme de poivre sur le 11. 38

CATAUACTE.

sourcil et la tcinpc, une solution de nilrale d'argenl dans l'œil, c même temps qu'il administra le sulfate de quinine à l'intérieur (1).

17. 11 arrive quelquefois, probablement par suite du peu de soii| avec lequel on ajuste le bnubeau de la coi-née, que les lèvres de la plaji s'unissent si imparl'aiteinent, ({u'elles ne ])euvent i-ésister à la pressioj de riuimeur aqueuse. On voit alors une membiane mince et demii transparente, ayant la l'orme d'une vésicule distendue par Thumei aqueuse, saillir entre les lèvres de la plaie et donner lieu à la sensa lion d'un corps étranger dans l'œil. Cette vésicule se montre ordina; renient dans les premières semaines qui suivent l'opération, mais j l'ai vue survenir des années après. Si Ton ponclionne la membrai qui la forme, et qui n'est autre que la lame tapissant la face interne d| la cornée, la tumeur s'aflaisse; mais la réunion s'opère promptementtfj la tumeur reparaît comme auparavant, de sorte qu'il est préférable d(| larelrancber d'un coup de ciseaux et de toucber la partie avec un crayoM pointu de nitrate d'argent, puis de s'elforcer, en maintenant les yeuxlcE més pendant plusieurs jours, d'obtenir une réunion plus parfaite. DanJ les cas ordinaires d'extraction, la cicatrice disparait lentement, et, aa bout de quelques mois, elle est quelquefois tout à fait invisible; maiàl dans les cas que nous venons de décrire, la cicatrice est toujoun| étendue et reste indélébile.

18. L'hémorrhagie interne de l'œil, due aux vaisseaux de la choJ roïde ou à ceux du centre de la rétine, détruit à jamais la vision. Elll| survient ordinairement la nuit qui suit l'opération. Le malade accus une vive douleur dans l'œil, et quand on examine cet organe, on voi du sang suinter d'entre les paupières et un caillot soulever le lambeaa de la cornée. L'écoulement sanguin peut être facilement arrêté à l'aidij d'applications froides; mais le mal est fait, et l'œil suppurera.

Cet accident arrive surtout lorsqu'une portion de l'humeur vitré s'est échappée pendant l'opération; mais la cause principale en doiil probablement consister dans un état de faiblesse des vaisseaux interne^ et comme il est à présumer que cet état existe dans les deux yeux, i| faut bien se garder d'opérer le second œil par extraction, lorsque ce accident sera survenu en opérant le premier.

19. L'inllammalion est l'accident le plus grave qu'on ait à redouteJ après l'extraction. Elle attaque un ou plusieurs des divers tissus dtj l'œil, se montre à des degrés variables d'intensité, à des époques indélj terminées après l'opération. 1. La conjonctive en est souvent le siégeJ et alors elle présente les symptômes de l'ophlbalmie puro-muqueusr (catarrhale); il y a sensation de graviers dans l'œil, chémosis plus or moins considérable, écoulement puriforme et adhésion des paupières' 2. La cornée s'enflamme quelquefois plus qu'il n'est nécessaire poui

(1) Transaclions ol' tlie Médical and Pliysieal Sotiely of Cakulla; vol. IV, p. 5d0 ; Cah cuila, 18-29.

EXTUACTION.

e l-i plaie ^e £;uérissc; les lèvres de riucision hianchissenl, se gonflant et reslent béantes; l'iris a beaueoup de tendance à sortir, et il en

fient et n-.^iv ..v , . .

'ésullc une lari,'e cicatrice dillonne avcesynccbie antérieure. 1 ne porion de la cornée et de l'iris, assez considérable pour pernietlre après „»el(|ues mois rétablissement d'une |)upille arlilicielle, peut avoir été éL-mée 5. Dans beaucoup de cas, la sclérotique et l'iris s'ennanuncnt ; parfois six à sept beures tout au plus après l'opération, le malade est pris dans l'œil et ses alentours, d'une douleur intense et pulsative qui s'aggrave pendant la nuit, et à laquelle succède un épancbcment de lymphe plasti(|ue fournie par l'iris, l'opacité des débris de la capsule, des adhérences de l'iris, et (|uel<iuefois l'occlusion de la pupille. Quinze jours peuvent s'écouler avant que l'iritis survienne; la plaie peut être parfailenient i^uérie, l'espoir d'une bonne vision bien établi, lorsque, par suite de quelque imprudente exposition au froid, de quelqtuîcxcès d'exercice de l'œil ou d'une erreur de régime, on voit éelatei' cette inflammation (1). 4. D'autres fois, et surtout quand le lambeau de la cornée a été fréquemment soulevé, et que de nombreux instruments ont été introduits dans l'œil, l'inllammation, quoique intense, au lieu d'être adhésive, est de nature suppuralive; de sorte qu'il y a encore plus de chances pour que l'organe soit détruit. Du pus se dépose dans la chandjre antérieure et dans la substance de la cornée, le globe de l'œil se gonfle fortement et fait une saillie eifrayante hors de l'orbite. La douleur est intense, prive complètement le malade de sommeil et peut à peine être modérée par le traitement. La cornée se fond sous l'influence d'un travail d'ulcération, au point qu'il en subsiste à peine quelque vestige. Quelquefois elle se mortifie: j'ai vu du moins les lamelles extérieures s'en détacher sous la forme d'une escharre. L'œil diminue progressivement et toute la partie antérieure en reste opaque. S. L'espèce d'inflammation que les Allemands appellent arthritique, et qui, quelle qu'en soit la nature, est certainement spécifique, se montre souvent à la suite de l'extraction.

Ces cinq variétés d'alTections inflammatoires qui succèdent à l'extraction, sont grandement modifiées par l'âge, la constitution et les habitudes antérieures du sujet.

Quand la maladie se borne à une inflammation de la conjonctive avec un certain degré d'écoulement puro-muqueux, le danger en est relativement fort léger et le traitement ordinaire de l'ophlbalmie catarrhale suflit généralement pour la faire disparaître. On fera sur l'œil des fomentations avec de l'eau tiède, ou avec le collyre au deuto-chlorurede mercure; on enduira le bord des paupières d'une préparation adoucissante, ou de l'onguent au précipité rouge ; si les symptômes ne

[{i) Nous l'avons viicsurvenif elenirainerla perte de la vue eliez nue de nos opérées, (pii avait pris (In puncli dans une fôlc de famille, dont l'objel était de célébrer riienretix résultat de l'oiiératioii. T.W.]

CATAUACTE.

cètlcMil pas à CCS moyens simples, on l'ei-a lomhcr une ou deux fois pa^| jour (|uel(iues goiilles de solution de iiilrale d'argenl sur la face ii^l lerne de la pau|)ière inférieure. IH

Quand la maladie se présente sous la forme d'une iritis, les priociM [)aux moyens auxcjuels il faut avoir recours sont les évacuations sa^| guines générales et locales, mais surtout la saignée du bras, le caloni@fl avec l'opium et l'usage externe de la belladone.

La variété arthritique de l'inllammalion demande l'emploi des déplAMB lions sanguines modérées, surtout des sangsues, les purgatifs, l'opiunl pour calmer les douleurs, la belladone et les révulsifs, et quand, côl qui arrive fréquemment, l'airection prend une forme cbroni(jue, IcJI toniques à l'intérieur. M

C'est surtout lorsque l'inllammalion attaque la cornée et seproduim sous la forme d'une ophllialmilis pblegmoneuse, que le danger es*]l grand et qu'on éprouve des difllcultés pour le choix des moyens nJÊ traitement. Faut- il dans ces cas revenir aux déplélifs ou aux slimu-w

Chez les sujets sains, qu'on peut supposer pléthoriques, qui ne sona pas avancés en âge, et dont les yeux, à part la cataracte, étaient ei» bon état, il arrive souvent que, dans le cours de la première nuit, oidI même quelques heures après l'opération, il se développe une inilaimB mation phlegmoneuse qui s'accompagne d'une douleur vive et lanci-l nante dans l'œil et dans la tète. Les paupières, surtout la supérieure,\ se gonllent, deviennent d'un rouge vif et très sensibles au toucher. Den^ larmes brûlantes s'échappent d'entre les paupières et sont bientôt suin, vies d'une sécrétion épaisse jaunâtre qui adhère aux cils. La conjonc-^ live est rouge et chémosiée. Une fièvre symptomatique violente sedé-») veloppe, avec excitation générale, pouls vif, fort, dur, rougeur delaï face et chaleur à la peau.

Chez les sujets vieux et débilités, la maladie ne débute pas aussitôt?! elle se montre rarement dans les trente ou quarante premières heuresfi qui suivent l'opération, c'est le plus souvent vers le troisième ou qua-<» trième jour qu'elle fait invasion ; jusque-là, bien que les malades ne se^ soient peut-être pas plaints, ils ont été souvent privés de sommeil. L'al-i laque s'annonce par une douleur intense dans l'œil et la téte ; lespanpièrese se gonflent, mais ce gonflement est livide ou œdémateux; il s'échappe de l'œil une matière muco-purulentc ténue, la conjonctive est le siège d'un chémosis considérable, mais la rougeur est légère. Le pouls esi ordinairement rapide, faible et irrégulier, quelquefois lent; les extrémités sont sèches et froides et il existe un grand sentiment de fai-. blesse.

Ce n'est pas la douleur qui doit servir de guide chez ces deux espèces de malades, car elle est intense chez les uns comme chez les autres.-, La plaie de la cornée y est également béante; cette membranej

F.XTUACTION.

Hpvient soinbro ol à dem\ o\rM\w, cl il y a beaucoup de chances pour e l'œil se détruise par suppiiralioii cl ulcéralioii. L'expcrieiice a démonli'c qu'il laul employer un Iraileinenl loul opposé sur les malades apparleiiant à ces deux ealéi^ories. . , , ,

D'ùis la i)remière, il laul recourir à la saignée du bras, aux ventouses cl aux sangsues, sans |)ousser la saignée du bras jusqtrà la svDcope dans la crainte de détcrminei- des vomissements. Les applications de 'sangsues à la lempe, au côté du ne/, et même sur les paupières, doivent être iVéquenles. La diète doit être sévère, et le ventre tenu libre à Taide de purgatifs. On administre le calomcl avec l'opium jusqu'à ce que les gencives s'allectenl, des révulsifs et des fomentations sur l'œil avec de l'eau chaude.

Dans la seconde classe, les moyens mêmes qui aggraveraient la première forme, proeurent souvent un soulagement immédiat; tels sont le laudanum avec addition de carbonate d'ammoniaque ou d'éther; le bon bouillon, ou tout autre substance nutritive liquide; l'usage modéré de la bière, du vin ou des spiritueux. Peu de temps après l'emploi de ces moyens, le malade se sent mieux, s'endort, et se trouve rafraîchi en s'éveillant. Ou a vu le gonflement des paupières disparaître et la plaie se fermer en quarante-huit heures. Chaque fois que la douleur reparait, on a recours aux fomentations chaudes. On appliquera aussi la chaleur aux extrémités et à la surface inférieure du corps.

,M. Tyrrell a parfaitement démontré les effets presque magiques du traitement stimulant dans ces sortes de cas (1). Ou ne doit cependant pas s'attendre à ce que les moyens déplétifs chez les pléthoriques, ou les stimulants chez les gens affaibhs, empêchent souvent la destruction d'un œil dont l'inflammation s'est emparée à la suite de la plaie étendue qu'exige l'extraction. Des accidents inévitables, l'emploi d'une violence que ne comporte pas l'opération, un état fâcheux de la constitution produit par l'usage longtemps continué des spiritueux, de l'opium et du tabac, et une foule d'autres causes entoureront toujours celte opération de plus de dangers que n'en peut conjurer la prudence humaine.

20. Le renversement en dedans de la paupière inférieure est un accident assez fréquent à la suite de l'extraction. Il s'accompagne d'un degré considérable d'œdème des paupières, étal qui est probablement la cause du renversement. Celui-ci provoque l'inflammation de l'œil et empêche souvent la réunion de la plaie de la cornée. On peut y remédier en peignant la surface externe de la paupière avec du coUodion, ou, si ce moyen échoue, en excisant un pli de la peau (F. t. I, p. 511.)

(1) l'rHclical Work on llic Diseascs of Ihe Eye ; vol. II, p. 427 ; London, iSiO.

CATAUACTE.

[ L'appliciUion »riiiic ou plusieurs senes-lines t'oinprcnanl un pli d la peau, esl un iiioycii (pic iM. Chassaigiiac a employé dans ces w avec succès. (V. l. 1, p. 311.) T. W.]

Trailcinent consêmUif. — La chambre à couchei* de Popéré do èlre spacieuse cl bien aérée, mainleiiue à une lempéralure de 50" || 5o" Falir., el à l'abri des couranls d'air froid. L'o|)éré ne doit àtnM ni surchargé de couvertures inutiles, ni trop peu couvert. Il peiM rester coucher sur le dos ou sur le côté opposé à celui de l'œil qui jl été opéré. On doit le mettre au lit en imprimant à sa tète el à son coriaB le moins de mouvement possible. La chambre ne doit pas être troil obscure, mais située dans un lieu tranquille, afin d'éviter toute caiûfl (le frayeur soudaine ou de tressaillement. Toute conversation inutHII entre le malade et ceux qui l'entourent doit èlre interdite. Un aidifl attentif ou ime garde expérimentée doit surveiller le njaladc lorsqu'il s'éveille, pour l'empêcher de se tourner brusquement sur l'œil qui si été opéré, ou d"y porter la main pour le frotter. Si l'on a quelque sujetB de craindre ce dernier accident, il sera bon d'envelopper les mains diM malade et de les attacher ensemble ou de les lui fixer le long du corps J|

Il est rare que l'opéré accuse beaucoup de douleur dans les pre-iB mières heures qui suivent l'opération; s'il en manifestait, on lui admiJ nistrerait un grain d'opium. Le sommeil est utile en ce qu'il détermiftal la contraction de la pupille. I

Les praticiens dilîèrent beaucoup d'opinion sur la durée du lempal pendant lequel on doit maintenir les malades au lit. Wenzel tenaiùl d'abord ses malades couchés sur le dos, sans leur permettre deil changer déposition, pendant quinze jours à trois semaines; plus tard,ll il borna ce temps à huit ou dix jours. M. Phipps,au contraire, exa rai-» nait l'œil le lendemain matin, le couvrait d'un écran, el permettait à; l'opéré de se lever (1). Lin juste milieu est de tous points préférable,' On doit permettre, le second jour, au malade de se tenir pendant quel-l (|ue temps assis sur son lit, afin de diminuer l'ennui de la position ( couchée. On peut examiner la plaie le troisième ou le quatrième* jour (2), le cinquième ou le sixième permettre au malade de quitter!

(1) On llie Trealment of Patienis afler llie Operalion for Uie Calaracl : by Jonatiias Wathes •> Piiipps ; publié comme appendice au Wallien on Pistula Lacbrynialis ; London, 17!I2. j

[(-2) M. IIaynes Walton (a) est d'avis» qu'on ne saurai! tr'op s'élever contre la pernicieuse habitude d'ouvrir les yeux à une période trop rapprochée de I opération. Cet examen est iuulib' si tout marche bien : dans le cas cuniraire, il esl presque siïr qu'il aggravera le mal, et jamais il ne révélera de symptômes d'une valeur plus certaine et plus propre à guider le praticien, qui' ne le sont les sensations éprouvées par le malade et l'clat datis lequel se trouvent les paupière!-, et notamment la sujiérieure. On éprouve souvent le désir, sans raison suHisante, d'exaniincj' l'élat de la cornée; mais comme le malade ne peut découvrir celle-ci volontairement, le chirurgien soulève la paupière supérieure qui est presque toujours très sensible : il en résulte de la douleur et une résistance involontaii-e qui s'accompagne d'une contraclioii spasmodique des muscles de l'œil. J'ai vu plusieurs fois des symptômes fâcheux succéder immédiatement à cet examen malencontreux Quand il ne survient rien de pis, il se déclare au moins une douleur qui peut durer

(o) Oplillialmlc Operalivc Surgcry, p. 158, London, 1855.

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4ol

un peu le lit, el le seplièiiie jour eximiiiuii- Ta'il loiil à son aise, mais en avaiil soin de le eouvrir iiniiiédiateineiil, a|)i-ès rexaineii. Le dixième ou doii/ièine jour, on peut permellre au malade d'examiner les gros objets. Pendant lu première quinzaine, il ne doit l'aire usage de son œil ni même l'ouvrir qu'en présenee du ehirurgien. Quehiues jours plus lard, il lui sera permis de se promener dans sa eliamhre.

Il'esl à désirer que le malade n'aille pas à la selle pendant les deux premiers jours, ear le mouvement qu'il se donne pour (juitler le lit et les eiïorls qu'il est obligé de Taire peuvent être très nuisibles à l'œil. On lui administrera, le troisième jour, un lavement laxatif s'il y a lieu. Les sujets sains et robustes doivent être tenus à un régime antipblo- "istique pendant buit jours ou plus, suivant les eireonslanees ; après quoi, on peut leur permettre de la soupe, et quinze jours après l'opération, un peu de nourriture animale solide. Cliez les personnes avancées en âge et chez qui il importe d'exciter les forces réparatrices, on donnera, dès le premier jour, du bon thé de bœuf, dès le lendemain de la viande pour dîner, et au bout de cinq à six jours un peu de porter.

L'humeur aqueuse continue à s'échapper de l'œil pendant quarantehuit heures, quelquefois moins, mais souvent aussi pendant unepériode beaucoup plus longue, pendant des semaines. On ne doit pas couvrir l'œil trop hermétiquement, ni le surcharger d'appareils de pansement et de bandages qui pourraient s'opposer à la libre sortie des larmes et de l'humeur aqueuse. Il est cependant de la dernière importance de maintenir les paupières immobiles et d'empêcher le malade de se servir de ses yeux. Ces indications sont parfaitement remplies par les bandelettes de taffetas gommé que je n'ai jamais vues amener de conséquence fâcheuse. Je laisse ordinairement en place pendant deux ou trois jours celles qui ont été appliquées immédiatement après l'opération ; mais si les yeux sont à l'aise, je les y laisse quatre ou cinq jours. Au bout de ce temps je les enlève, et après avoir fomenté les paupières avec de l'eau et du lait tièdes, je place de nouvelles bandelettes sans ouvrir l'œil. Je recommence ce pansement tous les jours, jusqu'à ce que je suppose la plaie consolidée.

§ II. — Extraction à travers une petite incision de la cornée.

En traitant des accidents qni peuvent être la suite des opérations par déplacement, j'ai indiqué que le cristallin passe quelquefois à travers la pupille et vient se loger entre la cornée et l'iris. Il n'est pas tout à fait exact de dire qu'en pareil cas il se trouve dans la chambre

lies heures ou des jours. Si la eoruée n'est paini eiieni'e eicalrisce, on doit craindre que l'humeur aqueuse, en se préelpitaiit au dehors, ne détcrininc une lii riiic de Tiris, et si ccl accident cxisie <léji>, il en sera cerlainenienl au^nienlé ; niais ce qiK! Ton a le plus à craindre, c'est le développertienl d'une inllammution aigûe » T.W.]

CATAnVCTK.

antérieure; car, coinine lediamèlre des chambres de riiumeiir aqueusi esl à celui du crislnllin connue 5 est à 4, celle lentille occupe alor lion-seulcnienl la cluimhre antérieure, mais aussi la postérieure, plu: une porlion de Icspace dans lequel elle esl habituellement logée. L'iris étant donc dans ces cas refoulé en arrière par le cristallin, 1 sera très facile d'inciser la circonférence de la cornée sans craini( d'intéi'csser l'iris. Cela l'ail, on introduit un crochet qui saisit le cris lallin et l'entraîne. Si, en pareil cas, le cristallin a conservé sa dimeii^ sion et sa consistance normales, l'incision devra dépasser de beaucou) le tiers de la circonférence de la cornée.

Celte manière d'extraire le cristallin tombé au-devanl de l'iris ; conduit, dans nombre d'autres cas où le cristallin est assez mou |)oui pouvoir se mouler sur une petite ouverture , ou considérablenieni diminué de volume, à n'inciser qu'un tiers ou même moins de la cir-r conférence de la cornée. La plaie moins étendue se guérit en généra' alors plus facilement; et quand même elle s'enflamme et se guérit pl lentement, elle laisse moins de difl'ormité et constitue un obstacl moins grand au passage de la lumière, que la large cicatrice semi-i lunaire qui succède quelquefois au procédé ordinaire d'exlraclion.i Quand on n'a ouvert qu'un tiers de la circonférence de la cornée, les' lèvres de la plaie se réunissent plus complètement par première inlen-i lion; de sorte que l'on n'a pas à craindre la hernie de l'iris et ([u'oii peut, sans hésitation, recourir à la dilatation de la pupille par la belladone avant de commencer l'opération, ce qui permet d'amener plus facilement le cristallin au-devant de l'iris et expose moins à léser celle membrane. Il y a aussi moins de chances, avec une petite ouverture, de déterminer l'évacuation de l'humeur vitrée, surtout lorsque celle-ci est ramollie.

Je puis affirmer , par expérience, la réalité de quelques-uns de ces avantages, car j'ai employé celle méthode dans un certain nombre de cas divers : c'est celle que je préfère dans ceux de cataracte siliqueuse ou de cataracte secondaire.

1. Cataractes siliqueuse et, capsulaire secondaire. — Dans les cas de calaracle siliqueuse ou de cataracte capsulaire secondaire, alors que le cristallin a été absorbé soit spontanément, soit à la suite d'une plaie de la cornée, ou qu'il a été enlevé par une opération, j' ai adopté le procédé suivant dont j'ai beaucoup à me louer : Je fais placer le malade dans la position horizontale, et j'introduis à travers la sclérotique uue aiguille courbe avec laquelle je rassemble toute la capsule opaque eu une seule masse que je pousse à travers la pupille. J'ouvre alors avec le couteau à extraction le bord supérieur ou le bord temporal de la cornée, dans l'étendue du tiers de la circonférence de cette membrane s'il s'agit d'une cataracte siliqueuse, dans une étendue un peu moindre pour une cataracte capsulaire secondaire. J'introduis ou de petites

KXTHAC.TlOiN.

,,i„ccs comiiio la pince à canule ou le crocliel de Sciilaiïinlweil ; je s-iisis la oa|)sule el je renlraine innnédialenienl; ou i)ien, s il existe

(|iie

ddue adhérenee, je lais lourner 1 mstrunienl sur son axe jusqua cède. Dans un cas où la capsule élail si adhérente à l'iris

■ ce au elle ccuc. i/uim un .... ... - , „. . ;

1 nue l'avais à craindre d'oblenir plutôt la séparation de 1 ins de la choroïde que la rupture de radiiérence, je mécontentai de faire saillir la capsule à travers la plaie de la cornée; ce (pii dégai^ea assez la nupille pour que la vision se rélahlil à un degré utile. On pourrait en pareil cas emplover avec avantage, pour diviser la capsule à moitié détachée, les ciseaux ordinaires à iris ou ceux qui sonl maintenus dans une canule.

2. Cataractes molles. — M. Gibson, de Manchester, est le i)rcmicr qui ait pratiqué rextraclion des cataractes molles à travers une petite incision (le la cornée. 11 l'ut conduit à adopter cette pratique par hi lon-nieui' de temi)s que les cataractes molles mettent à se dissoudre daiis riuimcur aqueuse , ce qui provoque Tinquiétude du malade el peut nuire à sa santé, et surtout parce que ce mode si lent de guérisoii peut déterminer dans lœil une irritation ou une inflammation chronique. M. Gibson commence par ouvrir largement avec Taiguille l'hémisphèrc antérieure de la capsule; puis, deux ou trois semaines plus lard, il procède à lextraction du cristallin ramolli. Dans ce but, il ponctionne la cornée près de son bord temporal avec un large couteau à cataracte, el s'il conserve quelque doute sur le point de savoir si la capsule a été largement ouverte lors de la première opération, il dirige obliquement en arrière la pointe de son instrument à travers la pupille, afin d'ouvrir grandement la capsule. En retirant le couteau, l'humeur aqueuse s'échappe en entraînant quelques portions de la cataracte. 11 introduit alors la curette, la dirige vers la pupille, el enlève ordinairement progressivement la totalité de la cataracte et rend la pupille complètement claire. Il facilitait ordinairement beaucoup la sortie de la cataracte par une douce pression exercée sur l'humeur vitrée, au moyen de la surface convexe de la curette, pendant que la pointe de l'instrument était engagée à travers la pupille.

M. Gibson fait remarquer qu'on s'aperçoit quelquefois, en introduisant la curette, qu'une portion considérable de la cataracte est trop dure pour pouvoir être enlevée, et qu'il ne s'en échappe que quelques portions pulpeuses. Le noyau du cristallin est quelquefois plus dur que le reste, el ne peut pas être extrait facilement par ce procédé ; mais la difficulté provient le plus souvent de ce que l'ouverture de la capsule est trop petite et ne laisse passer qu'une petite portion du cristallin à la fois; il est probable que la capsule ollVc dans certains cas une résistance plus grande qu'à l'ordinaire et ne se laisse pas facilement déchirer lors de l'opération préparatoire avec l'aiguille. On peut, en pareil cas, agrandir l'ouverture de la capsule avec la curette ou avec

'^^''^ CATARACTE

l'aiguille à calnraclc ordinaire, ou bien enfin, si elle parait plus résia lanle qu'à l'ordinaire, Tineiser avec les ciseaux à iris.

M. Giljson prélend qu'on peul ainsi sùrerneul scxcnipler de Tinlro duclion réitérée de l'aiguille, et qu'on l'isque moins de léser l'œil e de provoquei rinllaninialion. Il ajoute que, dans beaucoup de cas, or n'apercevait dès le lendemain sur l'œil aucune trace d'inllammalion n même de l'opération i)raliquée ; l'iris n'a jamais été lésé ni irrité pa l'action de la curette (1).

Cette méthode d'exl,raire les cataractes molles a été adoi)tée pa M. Travers, avec celle diflérence qu'au lieu d'ouvrir la capsule à Taid d'une aiguille introduite par la sclérotique et d'attendre deux ou troiei semaines, il commence par dilater la pupille, puis incise le quart dd la circonférence de la cornée, et plongeant la pointe de son couteau dans la pupille, ouvre largement la capsule. La cataracte liquida s'écoule, dit-il, sur-le-champ avec l'humeur aqueuse; la cataracte fibrineuse, de forme oblonguc, s'échoppe quelquefois tout entière; ci la cataracte caséeuse s'enlève par morceaux à la curette, quand on abaisse légèrement le bord de la pupille (2).

5. Cataractes dures. — M. Travers (5), Sir William Adams (4) et quelques autres ont aussi pratiqué l'extraction des cataractes dures' par une section de la cornée moins grande qu'un demi-cercle.

Voici comme on exécute l'opération : Après avoir dilaté la pupille avec la belladone, on ouvre la capsule anlérieure à l'aide d'une petite aiguille courbe introduite parla sclérotique; on pousse le cristallinij en avant à travers l'ouverture pupillaire, et on l'y maintient à l'aide J de l'aiguille que l'on confie alors à un aide; on ouvre la cornée dans^ un grand tiers de sa circonférence; on retire l'aiguille ; on introduit un crochet à l'aide duquel on saisit et l'on entraîne la cataracte.

La déchirure de la capsule doit s'étendre à tout son diamètre ; sans cela, il n'est pas facile de déplacer le cristallin. Le déplacement doit i s'effectuer en pressant avec l'aiguille près du bord inférieur du cristal- -i lin, afin que le bord opposé à celui sur lequel s'exerce la pression i puisse basculer en avant à travers la pupille; il est bon même que le cristallin se retourne de façon à ce que sa face postérieure vienne s'appliquer contre la cornée. Si l'opérateur est sûr que la capsule est i suflisamment ouverte, et qu'il ne puisse cependant pas réussir à déplacer le cristallin en avant en poussant en arrière l'un ou l'autre de ses • bords, il peut retirer l'aiguille de la chambre postérieure, et la portant

(1) Pi-aclieal Observations on Ihe Formation of an Arlificial Pupil ; to whicli are aiinexed Remarks on llic Exlraclion of Soft Cataracts, etc.. p. 105; London, 1811.

(2) Furtlier Observations on tlie Calaract; Mcdico-Chirurgical Transactions, vol. V, p. tOG; London, 1814.

(5) ibidem.

(4) Praclical InqUiry inlo tlie Causes of tlie Frcqncnt Faillira of tbe Opérations of Dépression and Extraction ; pp. 158, 285 ; London, 1817.

EXTUACTION .

nu dessous du cristallin, puis dorrièrc lui, pousser celui-ci eu avaul a ' rs la pupille. Il est sans doute utile de maintenir l'aiguille en contact avec le cristallin jusqu'à ce que la section soit terminée, ou même de la laisser dans Tœil jusqu'a|)rès rexlraclion de la cataracte, afin d'empêcher le cristallin de retomber en arrière et de reprendre sa situation première, ce qui peut l'acilement arriver lors(iue riiumeur vitrée est lluide. D'un autre côté, à moins que le malade ne reste parfaitement IramiuiUe, l'aiguille peut déchirer Tiris et donner lieu à un écoulement de sang dans l'œil. En conséquence, quelques opérateurs retirent l'aiguille aussitôt que le déplacement du cristallin a été opéré. L'incision de la coi'uéc s'exécute exactement connue l'incision demicirculaire, c'est-à-dire en portant le couteau à travei-s la chambre antérieure, à moins qu'on ait lieu de croire que riuimeur vitrée est difBucntc : il vaut mieux alors pratiquer une ouverture au bord temporal de la cornée et l'agrandir en haut et en bas avec le couteau boutonné. Si Ton n'emploie pas ce procédé, et qu'on porte le couteau d'extraction à travers la chambre antérieure, la cataracte est très sujette à être refoulée en arrière à travers la pupille dans riuimeur vitrée, au fond de laquelle elle se précipite. L'incision terminée, on introduit le crochet à plat, entre le cristallin et l'iris, jusqu'au centre de la j)upille; puis on tourne en avant la pointe de l'instrument, et l'on saisit la cataracte par la surface qui regarde l'humeur vitrée. On accomplit alors l'extraction sans exercer la moindre pression sur l'œil , ce qui rend celte opération très avantageuse pour les cas où l'on soupçonne que la membrane hyaloïde n'est pas saine.

[De l'extraction linéaire, (l) « Celte opération n'est, à proprement parler, qu'une variété du procédé dont il vient d'être question. Palucci paraît avoir le premier recommandé de faire à la cornée une incision linéaire pour éloigner les opacités membraneuses situées derrière la pupille et les cataractes lenticulaires ratatinées. Wardrop a conseillé pour les calaracles en général une incision en ligne droite de la cornée, se portant du côté temporal au côté nasal. Ce procédé qui, dans l'extraction de la cataracte, froisse l'iris et la cornée, ne pouvait rivaliser avec les méthodes usuelles à lambeau.

« Mais si l'opération de Wardrop doit être rejetée comme méthode igènérale, il n'en est pas moins vrai que les avantages d'une plaie ilinéaire sur une plaie à lambeau étaient trop évidents pour qu'on I n'essayât pas d'y avoir recours dans certains cas. En effet, la formaition d'un lambeau présente du danger pour l'œil, puisque des circonstances extérieures défavorables ou un manque de forces médicatrices I naturelles peuvent amener la suppuration de la cornée ou même la I perte complète de l'œil. L'incision linéaire, au contraire, est par elle-

[(1) GnAEFE. Arcliiv fiir Opiillialmologic, l. 1,2, i-t Ann trOpii!., t. XXXVI.]

CATARACTE

inômc sans (liingcr; cl, qiinrul il s'y produit une exsudation, mênid suppurative, elle y a iiilininienl moins d'inconvénient que dans Tincii sion à lambeau. Les chii'uigiens sont d'accord sur ce point, que l'o^ ne peut extraire convenabletncnt par ce procédé un système crislalll nien entier, à moins qu'il ne soit complètement liquéfié ; aussi resla-t-j,^ restreint à des cas de cataractes secondaires, d'exsudations pupillaires et de cristallins cataractes ratatinés. Frédéric Jaeger, qui s'en étai occupé avec ardeur, lui donna le nom (ïexiraciion partielle ; plus lapq ce [)rofesscur et son fils changèrent ce nom contre celui (ïexlractm linéaire, comme indiquant non le but, mais le mode de l'opération, ej! c'est celui qui a été conservé, sans que ce procédé ail été d'ailleii généralisé en Allemagne.

« Gibson de Manchester (1) a été le premier à le proposer comm méthode générale pour les cataractes molles, après dilacération prés lable de la capsule. Travers (2) adopta cette idée; mais, voulant évitea cette opération ])réalable, il remplaça de fait l'incision linéaire pa une incision circulaire occupant le quart seulement du bord de| cornée.

« Quelles sont les cataractes qu'on peut extraire par une incisior linéaire? ou plutôt quelles sont les cataractes qu'on peut extraire facilement et sans le moindre dommage pour l'œil par une incision linéaire de deux lignes et demie à trois lignes au plus ?

« Quand une cataracte a la même consistance que le crislallii normal pendant la jeunesse, elle ne doit pas être extraite par rincisiomi linéaire, à cause de la nécessité d'exercer une trop forte pression avec la curette, de la facilité avec laquelle on détermine, dans ces circonstances, la rupture de la fosse antérieure du corps vitré, de la consis-^| tance visqueuse de la cataracte, qui met aussi obstacle à la facilek extraction, et de l'élasticité particulière du noyau de la cataracte.

« La non-maturité d'une cataracte est aussi une contre-indication deb ce procédé. En effet, dans ces circonstances, on favoriserait la forma-» lion de cataractes secondaires ou de synéchies antérieures. Quand on doit opérer une telle cataracte, par trop lente dans sa marche ou stationnaire, on doit recourir cà d'autres procédés : on commence par rendre opaques les parties du cristallin qui ne le sont pas encore, au moyen de la dilacération de la capsule par kératonyxis.

« Toutes les cataractes à noyau dur ne se prêtent nullement non plusi à l'extraction linéaire; c'est-à-dire que ce procédé n'est jamais indique à un âge avancé. Toutefois, cette opération pourrait être relativement indiquée après la dilacération préalable de la capsule, quand le ramollissement cortical est avancé et que le petit noyau a perdu de sa consistance en s'imbibant d'humeur aqueuse.

(1) Loc. cit.

(2) Loc. cit.

EXTRACTION. ^^'à!

, En revanche, l'incision linéaire esl indiquée loules les fois que le jn'ollissenicnl du crislallin s elend de la capsule jus(|ue dans le uoyau mémo cl que loul le syslèine cristallinien s esl Iranslornu'; eu uue uiasse molle cl sans résistance. Daus ces cas, ce procédé lemporle sur lous les autres : sur l'incision à lambeau par de moindres ris(|ues et une ffuérison plus rapide. Quant à rabaissemcnl, il ne peut se faire dans ces cas, et la dilacéralion exige une très i)ctile ouverture à la cai)sule. de peur d'accidents, ce qui ne permet qu'une résorption très lente. Si l'on déchire larij;ement la capsule, et qu'on broie le crislallin, ce sont justemeul ces calaracles qui se boursoullenl facilement, lombenl en tofâlité ou en partie dans la chambre antérieure, el occasionnenl loulcs sortes d'irritations fâcheuses.

, Quand le cristallin est complètement liquéfié, l'extraction linéaire est particulièrement indiquée; car, si la dilacéralion peut souvent en provoquer l'absorplion rapide, la masse liquéfiée du crislallin peut aussi, en tombant dans la chambre antérieure, causer une réaction dangereuse. Qu'on n'oublie pas non plus que c'est dans les cataractes liquides ou demi-liquides qu'on observe parfois des mélanges de chaux d'une consistance molle, qiii résistent complètement à la résorption. Ce n'est que chez les nouveau-nés et les enfants qui ont au plus de 6 à 10 ans, que la dilacéralion par kératonyxis me paraît préférable poulies cataractes liquides, parce que ce procédé cause le moins de lésions et qu'il est prouvé qu'à cet âge la résorption du cristallin est plus facile et plus rapide.

« Dans les calaracles traumatiques, l'extraction linéaire n'est indiquée que dans certaines conditions. Si, à la suite d'une lésion, il y a un déchirement étendu de la capsule et un fort boursouflement du cristaUin, ce procédé est le meilleur à employer. Il en esl de même des cataractes qui se gonflent et s'avancent dans la chambre anlériéure,à la suite d'incisions ou de dilacérations maladroites de la capsule. Au reste, ces deux cas ne s'observent guère que cbez des individus jeuiies; plus tard, les mêmes causes occasionnent bien un peu de boursouflement de la substance corticale, mais non la saillie du cristallin dans la chambre aulérieure; ce qui paraît nécessiter un for/ degré d'imbibi lion du noyau du cristallin. Quand, dans les mêmes cipconslances, il n'y a pas de gonflement du cristallin, on peut laisser faire la résorption spontanée. Si celle-ci s'arrête, et qu'il faille avoir recours à une opération^ on ne pratiquera l'incision linéaire que si l'on est sùr de la mollesse de la cataracte ; et encore vaut-il mieux avoir de nouveau recours à la dilacéralion de la capsule, car une partie du crislallin étanl déjà résorbée, la résorption de ce qui en reste n'en esl que plus facile. D'ailleurs, l'action traumatique a fréquemment déchiré la fosse antérieure du corps vitré, et, dans ces circonstances, si l'on fait l'exlraction linéaire, cet organe, faisant H. 39

CATARACTK

saillie, rofoulc en arrière cl sur les côlés les déhris du cristallin, qu'o a alors la plus grande diflicullc à saisii'. On doit aussi penser à I eit congeslif que présenle généralement Tiris, qui rend celte membran plus sensible et la prédispose à l'exsudation, d'où naît facilement quand cet état congestil' est augmenté par l'incision linéaire, un lége dépôt qui obscurcit les restes de la capsule et trouble la pureté de 1 pupille. Aussi, ne saurions-nous adopter l'idée de Gibson, et si l'o n'a pas dû recourir de suite à l'extraction linéaire, qu'on répète plutô' la dilacération de la capsule à des intervalles de deux à six semaines — Quand, dans les circonstances en question, le cristallin est réduit ; un très petit volume, l'incision linéaire est absolument conlre-indiquéc parce qu'elle n'a aucun avantage sur la dilacération et qu'elle éclioui fréquemment. En eilet, la rupture de la fosse antérieure du corps viih se produisant très facilement, vu la faible dislance qu'il y a entre eih et la capsule antérieure, les restes du cristallin sont repoussés sur le côtés ; ce qui arrive parfois aussi sans cette rupture, sans doute à I; suite d'une convexité que forme la fosse antérieure du corps viin pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse.

« La cataracte adhérente est raremenlassez molle pour sortir par uin incision linéaire, sauf certains cas de légères synéchies postérieure isolées. Quand, en effet, la plus grande partie de la capsule antérieun est adhérente à l'iris, et que celte membrane a par suite été le siégi d'un travail exsudatoire intense, la cataracte a toujours une cohésioi, assez considérable, même déduction faite du noyau dur, que l'âge dti malade peut avoir occasionné. Les couches corticales sont alors géné ralement visqueuses, difficiles à séparer de la capsule, et le noyau ordinairement plus dur que ne semble comporter l'âge du malade. Or, une extraction imparfaite est surtout fâcheuse, dans la cataracte adhérente, à cause de la tendance à la répétition de l'irilis avec exsudations. Aussi l'extraction linéaire n'est-elle que rarement indiquée, et faut-il lui préférer généralement la dilacération répétée de la capsule pai kératonyxis, ou, en cas de consistance plus dure, l'extraction par incision à lambeau, unie, dans certains cas, à l'iridectomie.

« Si nous résumons les indications de l'extraction linéaire, nous voyons qu'elles se restreignent presque exclusivement aux cataractes molles, spécialement à la cataracte corticale des individus jeunes. Celte méthode nous donne en outre une ressource inappréciable pour éloigner de l'œil le cristallin boursouflé à la suite de blessures ou d'opérations, quand il cause du danger à cet organe. »

Le côté technique de l'opération ne présente aucune difficulté, ^'oiii la description qu'en donne M. Gracie à qui nous avons emprunté lo> détails qui précèdent (1) : «Après dilatation préalable de la pupille, le

[(1) GnAEFE. Archiv fur oplilhalmologie, t. I, 2e partie, p. 219-286, et Annales d'OculisliqiK ■ t. XXXVI,p. 134.]

lîXrilACTlON.

n,flhde esl couché, el ses doux paupioros sont (ixocs par un aide au

von dc^ (loii^l^- l'o"'' ë''**^*^ oculaire, l'opérateur saisit

îrLlii.loineirt au bord interne de la cornée un pli conjonclival au rovcn de pinces, et pratique lopéralion aux deux yeux de la maiu Se s'asseyant, pour le gauche, sur le lit à côté de la poilnne du malade, et pour le droit, derrière la tète du lit, sur un siège c eve.

« Premier temps. — Pour la ponction, on emploie une lance de Jae"cr appliquée au côté temporal de la cornée, précisément dans le diamètre horizontal, à un millimètre de dislance du bord sclérolical, de telle sorte que Taxe de rinstrument soit dans le plan horizontal duglobe oculaire, la lame perpendiculairement à cet axe. L'instrument est introduit presque |)erpendiculairement au travers de la cornée, adn que riiicision ne soit pas trop oblique; puis, dès ((ue la pointe est arrivée dans la chambre antérieure, on lui donne une direction plus iiorizoïitale, alin de ne pas blesser la capsule du cristallin. L'incision extérieure doit avoir en moyenne deux millimètres et demi, l'inlérieui-e deux millimètres. Toutes deux doivent avoir leur angle supérieur el inférieur également éloignés du bord de la cornée; la dernière doit être précisément vis-à-vis du bord d'une pupille légèrement dilatée. En retirant l'instrument, on en rapprochera le manche de plus en plus delà tempe du malade, pour éviter simultanément que, pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse el la diminution consécutive de la chambre antérieure, l'iris ne vienne s'appliquer contre le tranchant delà lame et que la capsule antérieure ne soit intéressée. On doit aussi conseiller, surtout quand l'incision intérieure est trop petite, d'élever la pointe du couteau vers le front, de telle sorte que le tranchant prenne une diifectipn horizontale sans agrandir inutilement l'incision extérieure.

«Après avoir retiré le couteau lancéolaire,on quitte les pinces, parce qu'il est inutile de fixer les paupières pendant le second temps de l'opération, et l'on fait fermer les paupières au malade.

« Second temps. — Après qu'on a laissé le malade se reposer pendant quelques instants, on passe dans la plaie linéaire une fine érigne ou un kystotôme : On introduit l'un ou l'autre de ces instruments dans la même direction que le couteau lancéolaire, mais en ayant soin de le tenir immédiatement derrière la cornée, à cause de l'abolition de la chambre antérieure, jusqu'à la partie la plus interne de la pupille. La pointe en est ensuite enfoncée perpendiculairement dans la capsule, puis on exerce sur l'instrument, dans le sens de la tempe, une traction avec pression. On dégage ensuite l'instrument, puis on le tient ide nouveau à plat pour le retirer par l'incision. On voit, pendant qu'on incise la capsule, la pupille se dilater et la substance corticalcantérieure faire déjà un peu saillie à travers l'ouverture pratiquée.

« Troisième temps. — Une curette de Daviel est ensuite appliquée sur le bord de la cornée de telle sorte que, sans pénétrer dans l'inci-

CATARACTR.

sioli, elle la lasse s'cnlrouvi'ir. La léi^ère pression nécessaire ne doi être exercée ni par le bord laléral, ni par rexlréinilé aniérieure de 1; curelle; mais la convexilé appli(iiiéc horizonlalcmenl doit presse doucenicnt conlrc le centre du globe oculaire, de préférence inimédia lement au-dessus de la périphérie exlerne du cristallin. Dès que Pin cision s'entrouvre, le cristallin ramolli, dont des parties isolée s'attachent déjà à l'érigne, sort de la capsule au-devant de l'iris, et .s( dirige vers la plaie de la cornée pour se répandre au dehors, en grand/ partie dans la concavité de la curette. 11 est, au reste, utile d'appli quer à plat un doigt précisément vis-à-vis de la curette de Daviel, sui le bord de la cornée, et d'exercer une pression analogue à celle d( l'instrument ; ce qui sert à aider à la sortie du cristallin, à mieux sentir le degré de force qu'on emploie et enfin à fixer le globe oculaire. Le cristallin ramolli s'écoule ainsi facilement, laissant après lui uik pupille complètement noire. Si pourtant quelques parties corticale;, restaient, peut-être à cause d'une augmentation d'adhérence avec lii capsule, on devrait attendre quelques minutes, qu'une mince coucIk d'humeur aqueuse se soit accumulée; puis, par de douces frictionpratiquées avec le doigt posé à plat sur les paupières fermées, tendu à concentrer ces débris contre le centre de la pupille ; enfin, réappliquer la curette de Daviel et le doigt, comme auparavant : alors le^ fragments de masse corticale en retard sortent généralement avec l'humeur aqueuse qui s'était reformée. Eu cas de nécessité, mais seulement alors, on peut introduire la curette dans la plaie pour éloigner les masses corticales de la paroi postérieure de la cornée; mais ou devra toujours penser à tenir la curette exactement dans le sens horizontal, la concavité tournée en avant, afin de ne pas irriter les bord^ de la plaie de la cornée en tournant inutilement cet instrument. Une introduction répétée ou imprévoyante de la curette occasionne ordinairement des exsudations dans la plaie, ou laisse à sa suite une synéchie antérieure.

« Il ne peut pas y avoir d'accidents proprement dits pendant l'opération, en cas d'indication juste et d'exécution convenable. En cas d'erreur de diagnostic quant à la consistance de la cataracte, on s'en doute dès le second temps de l'opération, en ce que la substance corticale ne sort pas par la plaie, mais reste en lieu et place. Dans ce cas, on se bornera à s'arrêter au second temps, comme après une dilacération de la capsule, attendant les résultats de la résorption : le traitement consécutif mérite alors la plus grande attention. — Si la capsule n'est pas suffisamment ouverte, on répétera l'incision, ou l'on réintroduira même le kystotôme, s'il était déjà retiré de l'œil. On n'éprouve de difficulté à ouvrir la capsule qu'en cas de coexislenci' d'une cataracte capsulaire ou d'exsudations de l'iris. Dans ce dernier cas, l'extraction linéaire est rarement indiquée, el, dans le premier,

l■;x'|■HA<:Tl()^.

i, lieu (le se borner à siinplcineiil ouvrir la capsule, on eu extraira î', parlie oi)aque au moyeu d'une pinee eapsulaire iulroduite j)ar la

llaie linéaire. — Le prolapsus du corps vilré ne saurait se ])roduire ,'iùe par une introduction mal laite des instruments, ou, eu cas de l'iux diagnostic de la cataracte, par une pression Ibrle. Les cata- ,';,ctcs molles se laissent facilement extraire par ce procédé; mais quand , 'lies sont déjà très liquédécs, le succès de ro|)ération peut être comnromis par la luite eenlrifuge du cristallin ramolli : aussi, dans ce cas, pirlère la dilacération par kératonyxis. Si cet accident était arrivé nciulanl l'opération, il faudrait en rester là, et abandonner les liagments du cristallin à la résorption, qui alors va ordinairement irôs vite.

«Quand le cristallin a été complètement extrait, il n'est jamais nécessaire d'avoir recours à un traitement consécutif énergique. On fermera, pour plus de précaution, l'œil pendant un jour ou deux avec des liaiidelettes agglutinalives, et Ton tiendra pendant ce temps l'opéré au lit, puis, suivant les circonstances, de quatre à sept jours dans une chambre sombre. L'incision se guérit sans laisser de cicatrice; du moins est-elle si légère qu'on ne la peut voir qu'avec beaucoup d'attenlion. Je n'ai jamais vU de synéchie antérieure après une opération bien faite. Quand au contraire, en cas de faux diagnostic, le cristallin n'est pas entièrement extrait, on doit s'attendre à des accidents inllammaloires, surtout quand on a encore fait les essais d'extraction déconseillés plus haut. La réaction traumalique de l'opération se montre ordinairement dans l'espace de 24 heures, et exige un traitement antiphlogistique énergique, tel que fomentations de glace, sangsues, et I. même saignée. Le noyau resté dans l'œil se gonfle généralement pendant les deux premiers jours, puis va en augmentant, pour atteindre sou summum du quatrième au septième. Au début de ces accidents inflammatoires, les mydriatiques, spécialement le sulfate d'atropine (4 grains sur une once d'eau) en applications fréquemment répétées, sont souvent utiles. Si l'inflammation de l'iris est forte, on pratique la paracentèse de la chambre antérieure, et éventuellement l'extraction (lu noyau gonflé par une nouvelle incision linéaire, vu que, quand le eonflement produit par l'imbibition a duré quelques jours, le noyau, auparavant dur, sort sans peine par la plaie linéaire, et, dans ces circonstances, il vaut beaucoup mieux rouvrir l'ancienne incision qu'en pratiquer une nouvelle. — Toutefois, il est évident que les accidents l'àcheux deviendront toujours plus rares à mesure qu'augmentera notre connaissance des indications et de l'exécution de celte opération chirurgicale. T. W. ]

CATARACTE

§ III. — Extraction à travers la sclérotique (I).

Le docteur Bullcr a dcci'il à la (in de son ouvrage, intitulé : « Impr ved Method ofopening Ihe Temporal Artery, » public en 1783, m nouvelle méthode d'extraire la cataracte à travers la sclérotique, Taide d'un instrument semblable à celui qui a été plus tard emplc dans le même but par Sir James Earle. Le docteur Butter n'avà employé la méthode qu'il décrit que sur le cadavre.

O'Halloran a proposé (2) d'enfoncer la pointe d'un couteau à doub tranchant, à travers la sclérotique, à un cinquième de ligne de la co née, et de le faire pénétrer par là à travers le ligament ciliaire dans chambre antérieure. On devait ensuite agrandir l'incision en haut el( bas jusqu'à ce qu'elle occupât la moitié de la circonférence de la scl( rotique; on ouvrait alors la capsule antérieure et l'on extrayait le cri; tallin.

M. B. Bell (3) indique l'extraction à travers la sclérotique comm une opération non-seulement praticable, mais qui aurait l'avantage û laisser la cornée et l'iris exempts de toute lésion directe. Ses exp. riences sur les animaux l'avaient amené à croire que l'inflammatio provoquée par une incision de la sclérotique n'était ni plus consich rable, ni plus difficile à guérir, sous aucun rapport, que celle délei minée par l'opération ordinaire de l'extraction. H recommandait d faire l'ouverture à la partie supérieure de l'œil, d'introduire le coûtée à un dixième de pouce derrière la cornée, et de donner à l'incisio une dimension suffisante pour qu'elle pùt livrer passage à la cataracle On devait ensuite introduire une sonde courbe aiguë, dont la pointe s'enfonçant dans le cristallin, permettait de l'extraire sans comprime le globe de l'œil.

Un cas remarquable de plaie de l'œil, accompagnée de l'évacuatioi du cristallin, conduisit le docteur Lôbenstein-Lôbel(4)à se former uik opinion favorable de l'extraction à travers la sclérotique, mais il m parait pas l'avoir jamais mise en usage.

J'ai déjà rapporté(t. I, p. 604) l'observation d'un cas dans lequel j'a" extrait le cristallin de dessous la conjonctive, où il avait été chassée travers la choroïde et la sclérotique par un coup violent appliqué sun l'œil. La déchirure de ces tuniques était déjà guérie, la pupille claire.t et la rétine parfaitement sensible. De tels faits doivent nous engager à

(1) LôBENSTEiN-LôBEL a conjecluré que l'extraction par la sclérotique était la méthode employée' par Kerkringius, Burriius, Taylor et Woolhouse, qui se vanlaient d'avoir rendu à des personnes» â"ées une vue jeune et perçante, en enlevant les humeurs corrompues et troubles de Tceil, el i n les remplaçant par de nouvelles humeurs ; mais il est très invraisemblable que rextracliou a travers la sclérotique ait été mise en usage par aucun de ces opérateurs.

(2) Transactions of the Royal Irish Academy, 1788, p. 159.

(3) System of Surgery, vol. IV, p. 246; Edinburgh, 1796.

(4) Edinburgh Médical and Surgical Journal, vol. Xlll, p. 56 ; Edinburgh, 1817.

KXTUACTION. ^^^^

ne pas rejelcr irune inanièi'c absolue l'extraction à travers la sclé-

Je"në puis dvmra d\me lacon bien précise une opération (pie je n'ai pratiquée (pi'une seule fois sur Toeil humain. Je pense, néanmoins, au'il serait bon d'ouvrir d'abord la capsule avec une aiguille, avant d'inciser la sclérotique et la choroïde à l'aide d'un couleau à double tranchant; de choisir la partie supérieure de l'œil ou son coté tem|)oiral pour y prati(iuer l'incision; de donnera celle-ci une direction i)aràllèlect non pei-pendiculaire à la circonlerencc de la cornée; d'introduire le couteau à une ligne de celle-ci, de façon à respecter le li<^ment ciliairc et à passera travers le muscle ciliaire et les procès ciliaires jusqu'au cristallin, mais sans léser, autant que possible, le li<ranicnl suspenscur du ci islallin, ni le canal de Petit; cnlin d'extraire le'cristallin avec le crochet. Assurément il ne saurait être question d'exercer, dans cette opération, la moindre pression sur l'œil.

Il parait, si l'on en croit le témoignage de Wenzcl (1)qui, à vrai dire, est loin d'être animé de beaucoup de bienveillance, que Janin essaya l'extraction à travers la sclérotique sur sept malades à VHôtel des Invalides de Paris, et qu'il échoua sur tous.

Sir James Earle se servait, pour l'extraction par la scléroti(jue, d'une petite lancette qui se mouvait en arrière et en avant entre les ibranches d'une pince. L'instrument ayant été introduit à travers la sclérotique et la choroïde, on retirait la lancette au moyen d'un ressort contenu dans le manche, et la pince restait. On en ouvrait alors les branches, on saisissait la cataracte et on l'entraînait au dehors. Sir James faisait pénétrer son instrument juste derrière l'iris. Dans les trois premiers cas qu'il a rapportés, il l'avait introduit de façon à ce que l'incision se trouvât parallèle au bord de la cornée; un très grand nombre de vaisseaux choroïdiens se trouvaient naturellement divisés; mais dans le quatrième il parait qu'il le disposa de façon à inciser perpendiculairement aubord delà cornée, ou, en d'autres termes, parallèlement à la direction des artères choroïdiennes. Ayant retiré la lancette, il imprima à la pince un mouvement de rotation, afin de saisir la cataracte; manœuvre par laquelle il croit qu'il y a moins de chance de provoquer l'évacuation de l'humeur vitrée. Il établit de plus que la plaie perpendiculaire à la cornée guérit aussi facilement que l'autre (2).

Voici quelques-uns des avantages que Sir James attribue à l'extraction par la sclérotique : La plaie n'a pas plus du quart de l'étendue de celle exigée pour l'extraction par la cornée ; le passage de la pince à

(1) Traité de la cataracte, p. 33 ; Paris, 1786.

(2) Quelques expériences que j'ai faites sur les animaux m'out convaincu qu'une incision de la sclérotique perpendiculaire à la cornée, reste moins béante, et conséqucninienl guérit plus facilement que celle qui est parallèle à son bord. Mais aussi, il est de toute évidence qu'une incision de cinq lignes de longueur, nécessaire pour l'extraction du cristallin dont le diamètre imesurc quatre lignes, doit intéresser la réline si on la fait perpendiculaire à la cornée.

CATAUACTK.

travers riuiineur vilréc et la manière doiil on s'en sert ensuite n occt sionnent pas dans l'œil autanlde dégâts que laiguille employée oonini on le taisait dans l'ancienne opération de rabaissement. Comme le poii dans leqnel on exécute l'incision n'accomplit aucun mouvement, le bords se maintiennent en contact et se guérissent avec une facilité rçt^ lative (1). ■

Quadri(2),de !Naples,est de tous les chirurgiens celui qui a le plu^ expérimenté l'extraction à travers la sclérotique. 11 a opéré sur ving J cinq yeux, avec succès sur onze, propoi'tion trop faible pour qu'oïl puisse songer à la préférer à rextraclion par la cornée. I

Les dangers qu'on a le plus à redouter dans l'extraction à travenM la sclérotique sont : un écoulement de sang provenant de la choroïdJ assez abondant pour dérober la cataracte à la vue, l'ati-opbie de l'œM par suite d'une perte trop abondante de l'humeur vitrée, et l'amauroJ par suite de la lésion que doit inévitablement éprouver la rétine. I

J'ai vu extraire des cataractes siliqueuses et capsulaires secondairenB par une incision de la sclérotique longue de deux lignes et demie, il s'est écoulé dans ces cas une grande quantité d'humeur vitrée, et YmM est resté dans un état d'amaurose incomplète, ce que je suis disposé èl attribuera l'étendue de l'incision. Il vaut mieux extraire ces sortes d» cataractes par une plaie plus petite; une simple piqûre pourra souvenJ suffire. On introduit d'abord, à un sixième de pouce de la cornée, à InM vers la sclérotique, une aiguille courbe à l'aide de laquelle on détachai soigneusement de l'humeur vitrée et delazonuledeZinn, toute la capJ suie opaque. S'il existe quelques adhérences entre l'iris et la capsule J on doit autant que possible les diviser. L'aiguille ayant été retirée, ovM pousse par la plaie qu'elle a faite, un couteau à iris assez large, ou lail pointe du couteau à extraction, de façon à agrandir la plaie dans l'é-îl tendue d'une ligne. On introduit alors le crochet de Schlagintweit, ouJ la pince à canule; on saisit la capsule et on l'extrait. Toutes les pinces*! ordinaires, ou les pinces à ressort décrites et figurées par Albinus, neJ conviennent pas pour cette opération, parce qu'elles exigent une inci-i| sion beaucoup trop large.

Il s'échappe ordinairement pendant cette opération quelques gouttes' de sang provenant de la choroïde. L'opérateur doit plonger dans l'eau» la capsule extraite et s'assurer qu'elle est entière. S'il en aperçoiti quelque lambeau resté dans l'œil, il doit réintroduire le crochet ou lai pince, afin de l'extraire ; mais, bien qu'on ait au préalable dilaté la pii-t pille à l'aide de la belladone, elle se contracte ordinairement tant aui moment oii l'on saisit la première portion de la capsule, que ce qu'ili en reste peut échapper et n'apparaître que le lendemain, quand la pu-i pille s'est de nouveau dilatée. J'ai quelquefois vu l'amaurose succéder'

(1) Account of a New Mode ofOperalion for Ihe Removal of Cataracl ; Londoii, 1801.

(2) Annolazioni Praliclie sulle Malallie degli Occlii ; iib. III, p. 167 ; iNapoli, 1827.

DIVISION. '^''f'^^

aussi à celle opération; le plus souvci.l néanmoins il y avait lieu de croire que la réline nctail pas saine auparavant (1).

SIXTION XIV.

DIVISION

g 1. Division à travers la sclérotique (2).

c,H Oporalion poslériciire pour l'absorption, llyalonyxis, .le ûaAoei5/i?, vilmix t-l vuttw, ^s' Je ponclioniu:

Du temps de Celse(3),on considérait comme une méthode supplémentaire (le rabaissement qu'on n'avait pu accomplir, la l'ragmentalion de la cataracte à laide de Taiguille à abaissement. Ikrbctte, Keadet Maitrc-Jan mirent à profit la connaissance qu'ils avaient de ce lait, qu'une cataracte simplement coupée par morceaux et laissée en place disparait au bout d'un certain temps. Barbette (4-) aHirme qu'en pareil cas, la vision se rétablit en sept ou huit semaines. Read (5) l'ait usage des' expressions usés et dispersés pour exprimer la disparition des Iragmeuls de la cataracte divisée. Maître-Jan (6) lait remarquer que cette disparition qu'il a\)\ie\\e une précipitatmi, s'opère dans la chambre antérieure et dans la postérieure, et note les rapports de ce phénomène avec la déchirure de la capsule. Pott (7) parait être le premier qui se soit non seulement servi du mot dissolution, que nous employons aujourd'hui, pour désigner la disparition de la cataracte, mais quiait fait delà déchirure de la capsule une méthode opératoire particulière, indépendante de l'abaissement.

(1) Sur Textraction des cataractes membraneuses à travers la scicrolique, consultez : Albirds, De Calarrbaclà (Ui95), Halleui Dispulaliones Chirurgica:, t. II, p 61, Lausannœ, 1753 : Frettag, De Cataractà(1721), Ib , p. 6S : Eable, Op. cit.; Brett, Meilical Gazelle, vol. XX, p. 41S, Lonilon, 1857 : Middlemobe, Ib. vol. XXII, pp. 36, 138 ; Loiulon, 1858 : Ib., May 3, 1858, p. 253.

(2) Les Allemands, désireux de ne pas priver M. Pott de ses jusles droits, appellent celle opération : Die Polls'clie Operalionsmclliode.

(3) « Si subinde redit, eadem acu niagis concidenda, et in plures parles dissipanda est.» Celsus, dere medicà ; lib. VII, Pars II, Cap. I, Secl. II.

(4) « Elianisi sulTicienler dcpressa haud eril cataracla, visum lamen sœpè post seplinianas scptcm ve! oclo rediisse, in variis observavi, modo in partes varias divisa fuerit. « Paiiei Bar- BETTE. Opéra Chirurgico-Analomica, p, 66 ; Lugd. Batav. 1C72.

(5) Sliort but Exacl Account of ail tlie Discases incident lo tbe Eyes ; London, 1706. [M. Mackenzic n'aurait pas cité Read comme une autorité en opiillialmologic, s'il avait connu le vrai caractère du livre et de son auteur. Celui-ci n'est qu'un impudent plagiaire qui a copié pour ainsi dire mot pour mot l'ouvrage de Danisler : Discascs of tbe Eye (1662) et Banister, fréquemment cité comme un auteur original par M. Middiemore, a tiré presque tout ce qui compose son traité, d'une traduction anglaise duTrailé des maladies de l'œil de Guillcmcau (Paris 1583). J.D.]

(6) Trailé des maladies de l'œil, p. 186 ; Troyes, 1711.

(7) Quelquefois, quand j'ai trouvé que la cataracte était de l'espèce mixte, je n'ai point essayé l'aiiaissement ; mais je me suis contenté de déchirer lariicment la capsule ; puis, ayant fait I tourner plusieurs fois entre mon index cl mon pouce l'aiguille enfoncée dans le cristallin, j'ai I laissé les parties dans leur position naturelle : je ne les ai presque jamais vues niaii(|uer alors

de se dissoudre si complètement qu'il ne reste pas le moindre vestige de eataraete. n Pott's Chirurgical Works ; vol. III, p. 13C; London, 1808. M. Potl publia ses jjromiùres observations .sur la cataracte en 1773.

''''^^^ CATAUACTE.

Il est évident que, dans ce mode, on ne se propose pas de faire di parailre sur-le-ciiainp la cataracte, mais bien de provoquer une cui naturelle en exposant celle-ci à l'action dissolvante de riunnci aqueuse. On peut obtenir ce résultat de deux laçons : premièrcmen en détruisant la partie antérieure de la capsule, de sorte que rbumei aqueuse puisse arriver jusqu'au cristallin ; deuxièmement, en divisai le cristallin en fragments et en poussant ceux-ci dans rhumeuraqueus( On peut certainement accomplir en même temps Tune et l'autre de c( deux manœuvres, mais il vaut mieux y revenir deux fois et plus qi' de compromettre l'œil en voulant trop faire d'un seul coup. Il y a loin temps que je me suis fait une règle de me borner presque exclusi\( ment, lors de la première opération, à déchirer soigneusement I Ik misphère antérieure de la capsule. La précaution que recommand M. Iley est surtout applicable à l'opération par division. « La clios principale, dit-il, que l'opérateur ne doit pas perdre de vue, c'est de n pas faire de mal. S'il observe ce précepte, il fera presque cerlainemen du bien, beaucoup plus même qu'il ne s'y attend (1). »

La division à travers la sclérotique comprend quatre temps : dans I premier, ou introduit l'aiguille à travers les tuniques de l'œil, dan l'humeur vitrée; dans le second, l'instrument pénètre dans la chainbri postérieure; dans le troisième, on divise l'hémisphère antérieure de I; capsule; dans k quatrième, on ràcle le cristallin ou on le coupe ei fragments qu'on pousse dans la chambre antérieure.

On dilate la pupille à l'aide de la belladone comme nous l'avons in diqué page 410. On doit préférer une aiguille courbe, s'il s'agit de dè chirer la capsule et la substance du cristallin, une droite si l'on veul couper la lentille en fragments. Il faut distinguer soigneusement cea deux méthodes l'une de l'autre, ainsi que d'une troisième qui consiste! à perforer la cataracte à l'aide d'une aiguille à laquelle on imprime uni mouvement de rotation sur son axe. La première de ces méthodes peuti s'appeler lacération; la seconde discision; et la troisième, qn on ne pra-i tique que rarement, si ce n'est à travers la cornée, térébration. Nousi allons d'abord nous occuper de la méthode par lacération.

L'aiguille courbe dont on se sert doit être de moitié moins grande quei celle employée pour le déplacement, et dont nous avons indiqué les di-i mensions et représenté la forme page 411 . Le collet doit en être rond cl les bords aussi tranchants que le permettra la forme de rinstrument.i

Premier temps. Il est exactement le même que le premier temps de!» l'abaissement et de la réclinaison (poij. page 411).

Deuxième temps. Le second temps commence par un double mouvement de l'aiguille, à laquelle on fait décrire un quart de révolution sur son axe, dans le but d'en tourner la face convexe eu avant et en

(1) Praclical Observations on Surgery, p. 72; London, 1805.

DIVISION

•rière la face concave. On en porte en nièine temps le manche en ar- ^i'ère vers la tempe, et la |)oinle en avant dans rintervalle qui existe entre le bord circulaire des procès ciliaires et la circonférence du cristallin. L'opérateur pousse alors doucement enli-e ces parties son aiguille dans la chambre postérieure. Il en aperçoit la pointe sortir de derrière le bord temporal de la pupille (lig. et la fait avancer à travers la chambre postérieure jusiiu'à ce que cette pointe atteigne le centre de l'hémisphère antérieure de la capsule.

Troisième temps.

L'opérateur procède alors par de nombreux coups d'aiguille à la déchirure de la capsule en fragments, dans une étendue qui doit plutôt dépasser les dimensions normales delà pupille que rester en deçà. Son but est de détruire complètement la portion centrale de la capsule et de permettre à Thumeiir aqueuse de venir librement baigner le cristallin. Il ne suffirait probablement pas de perforer la capsule, de la fendre ou de l'enlever de dessus la partie antérieure du cristallin, parce que les portions de capsule se réuniraient promptement et que l'absorption du cristallin se trouverait ainsi arrêtée. Il ne faut pas non plus ouvrir la capsule dans toute l'étendue de son diamètre, de peur de donner lieu au déplacement du cristallin qui viendrait comprimer l'iris ou passer en entier dans la chambre antérieure.

On doit diviser la capsule sans exercer sur le cristallin une forte pression qui pourrait rompre l'insertion des procès ciliaires à la zonule deZinn. Si le cristallin est mou et friable, on verra le plus souvent s'en détacher, vers la fin de l'opération, des fragments qui viendront flotter dans la pupille. S'il est en partie ou complètement dissous, le fluide, aussitôt la capsule ouverte, s'en échappe et vient se mélanger à l'humeur aqueuse qu'il trouble.

Lors de la première introduction de l'aiguille, on doit retirer l'instrument aussitôt que la capsule a été divisée. Il importe beaucoup, cependant, d'exécuter complètement cette première partie de l'opération, ipour éviter d'y devoir revenir plusieurs fois sans nécessité, et parce que c'est lors de la première opéi-ation, surtout quand il s'agit de cata-

CATAnACTE.

racles congéiiiales, que la capsule est le moins résislanie et qu'il es par conséquenl, le plus l'acile de la diviser. Si dans une première op( ration on s'est borné à la ponctionner et qu'on l'a laissée exposée près que entière à l'action de l'humeur aqueuse qui la traverse par j piqûre, on la trouve, à une seconde tentative, beaucoup plus résiitante et parfois même opaque, bien qu'elle fût restée jusqu'alors traiis parente. C'est surtout chez les enfants^que j'ai fait cette remarque de là la nécessité de bien diviser en fragments l'hémisphère antérieur, de la capsule lors de la première opération.

Quatrième temps. Quelquefois la division de la capsule, pratiqué de la façon et dans l'étendue que nous venons d'indiquer, suffit pou déterminer l'absorption du cristallin et le rétablissement de la vision sans qu'il soit nécessaire d'y revenir. Mais le plus souvent au bould, deux ou trois mois il faut recommencer et, dans cette seconde opém tion, apporter la plus grande attention à diviser le cristallin en fra-i ments et à disperser ceux-ci.

Après avoir introduit l'aiguille comme ci-dessus, l'opérateur coni menée la division exactement comme lors de la première opération dans la crainte que les lambeaux de la capsule ne se soient réunis t n'aient besoin d'être de nouveau rompus. Après s'être assuré qui existe au centre de la capsule une ouverture suffisante, il divise, ; l'aide de petits mouvements de l'aiguille dirigés en haut et en bas, li cristallin en fragments, et pousse ceux-ci à travers la pupille dans 1; chambre antérieure. Il est quelquefois nécessaire, pour rompre le cris tallin, de porterie tranchant de l'aiguille en arrière vers l'humeur vitrée; mais il faut éviter autant que possible d'y donner cette direction, afln de laisser intacte la capsule postérieure, dont la blessure, en } donnant lieu à de l'opacité, nécessiterait de nouvelles opérations capables de compromettre l'organisation de l'humeur vitrée.

[M. Hays (1) se prononce très fortement en faveur de la méthod par solution, que lui et ses collègues de l'Hôpital de Wills ont prati quée avec beaucoup d'avantage. Il la croit applicable même aux cataractes dures. Cette opération a sur l'extraction et le déplacement le' grand avantage d'exposer beaucoup moins à une inflammation destructive, et l'on peut dire que, chez les sujets sains, bien préparés et que l'on soumet aux précautions convenables à la suite de l'opération, il n'y a que très peu de risque de voir l'inflammation se déclarer.

M. Hays préfère à l'aiguille droite ordinaire un instrument qui réunit les avantages de l'aiguille à ceux du bistouri. Cet instrument ressemble beaucoup au couteau à iris. Son dos offre un biseau qui s'étend au quart de sa largeur ; les autres trois quarts ont la forme du tranchant d'un couteau. La pointe est très acérée et coupe des deux côtés;

[(1) Édition américaine de Lawrence. Diseases of the Eye, p. 726 elsuiv. ; Philadelphie, 1854.]

DIVISION

1. traiiclianl se |)l•oloni^o jtisqua un |)cu plus de quatre lignes delà ' ,j,i'u'- puis il se leruiiue eu s arrondissant comme la lige d'une ai- '"lll'le 'lu longueur totale de l'iustrument, moins le- manche sur lequel ,1 est iixi, est d'environ sept ligues. On peut avec lui inciser les cris- I illiiis les plus durs.

' Voici la manière de procéder du chirurgien américain :

10 malade dont ou a dilaté la pupille est étendu sur le dos, couché sur une table ou sur un autre meuble, la tète su|)portée par un oi'ciller arrondi; les paupières sont écarlées et lœil maintenu parles moyens

ordinaires. , . , ,• i

On ponctionne la sclérotique à une ligne et demie ou deux lignes du bord temporal de la cornée, au niveau de son diamètre transverse, l/aiiiuille droite est introduite perpendiculairement à la surface du dolie de l'œil, l'un des bords dirigé en haut, l'autre en bas. Cette ponction doit s'opérer rapidement, et l'aiguille ne pénétrer qu'à une petite nroiondeur. Cela lait, le chirurgien maintient l'œil avec l'instrument d allend que le malade se soit un peu remis. Puis il change la direction ,le l'aiguille, afin d'en amener la pointe entre l'iris et le cristallin; il la pousse alors jusqu'à ce que la pointe parvienne au côté opposé de l ouverture pupillaire. Il faut prendre garde pendant cette manœuvre de blesser le corps ciliaire ou l'iris, ou d'embrocher le cristallin. Dans le premier cas on a l'inflammation à redouter, et dans le second le déplareiiienl du cristallin, surtout s'il est dur; auquel cas il ne reste plus qu'à rabaisser ou à l'extraire, et c'est ce dernier parti que l'on doit prendre.

Ce premier temps accompli, on fait exécuter à l'aiguille un quart de rerclesur son axe, afin que son bord tranchant regarde exactement le diamètre transverse du cristallin. Cette direction importe beaucoup, car c'est celle dans laquelle le cristallin résiste le mieux et a le moins (le tendance à se déplacer et à passer au-dessus de l'instrument lorsqu'on ratlaque. On l'incise alors largement en appuyant fortement sur lui le tranchant de l'aiguille que l'on relire dans une petite étendue. Si le i ristallin est dur, on pratiquera plusieurs incisions à la capsule anlél ieure, et on la déchirera en travers avec la pointe de l'instrument que l'on n'aura plus ensuite qu'à faire sortir. T. W.]

11 n'est pas indispensable, même pour obtenir une dissolution prompte, que les fragments du cristallin soient amenés dans la chambre antérieure. Quelques auteurs pensent que cette dissolution s'accomplit aussi complètement et aussi promptement quand le cristallin, dépouille (le sa capsule, est laissé en place. Il n'est pas douteux que la plus ^rande partie du liquide qui doit le dissoudre se trouve dans la chambre antérieure, et que par conséquent les fragments du cristallin y sont là mieux en contact avec l'humeur aqueuse; mais on répond, d'un iHitre côté, que c'est probablement dans la chambre postérieure que ce liquide se sécrète principalement, et qu'il possède vi'aisemblement uu

CATARACTE

pouvoir dissolvanl plus grand lorsqu'il vient de sortir des capillairesi qui y donnent naissance, que lorsqu'il a traversé la pupille et qu'il estv sur le point d'être résorbé (1).

La facilité avec laquelle on dispei'se, à l'aide de l'aiguille, les frag-tj ments du cristallin divisé, ne dé|)end pas tant de sa consistance quQ d'une sorte de coagulation qu'il a subie. On trouve assez souvent, su des malades de vingt-cinq ans, le cristallin si mou que l'aiguille le tra verse dans toutes les directions, mais si tenace en même temps, qu'ell ne le sépare que très difficilement en fragments; tandis que, sur des malades de trente-cinq ans, le cristallin est généralement plus friable et se rompt sous l'aiguille en écailles et en flocons. L'exposition, pen-i dant quelques semaines, d'un cristallin glutineux à l'action de l'bunieup aqueuse en détermine la coagulation, et les fragments en pré'sentent alors moins de cohésion. Le cristallin dur d'une personne âgée , exposé pendant quelque temps à l'action de l'humeur aqueuse, devient cassant, de sorte qu'à la seconde opération (la première ayant été consacrée à la division de la capsule antérieure) l'aiguille en divise facilement en frag- ; ments au moins les lamelles superficielles. Cela n'arrive pourtant pas assez souvent pour qu'on puisse se décider à adopter ii la division comme méthode générale d'opérer les cataractes dures des personnes âgées.

Quand, au lieu de se borner à broyer simplement l'hémisphère b antérieure de la capsule, on a égratigné la surface de la leu- ■! tille, on doit, lorsqu'on veut couper le cristallin en morceaux, opération qu'on appelle discision, employer une aiguille droite telle que celle qui est représentée fig. 97, la largeur en est i d'un vingtième de pouce anglais, la longueur de la pointe au i col qui doit être rond, d'un tiers de pouce. Les bords doivent « en être aussi tranchants que possible.

Premier temps. La pupille étant dilatée par la belladone,

Fis. 9".

(1) Delà Garde. Treatise onCataract, p. SI ; London, 1821. [U n'est pas contestable que l'aLsorplion du cristallin, resié ù sa place, puisse se faire dans la chambre postérieure; mais, ce qui ne l'est pas plus, c'est que l'absorption est sans comparaison plus rapide dans la chambre antérieure. Nous avons plusieurs fois observé à la loupe, et jour par jour, des cataractes qui avaient été attaquées suivant le procédé antérieur de Saunders, et nous avons constaté que, tant que le cristallin broyé restait en place, l'absorption en marchait si lentement qu'il fallait des semaines pour y apercevoir quelque changement. Lorsque au contraire, quelque fragment venait à s'en détacher et à tomber dans la chambre antérieure, on le voyait presque aussitôt se gonfler et augmenter d'abord de volume ; puis commençait le travail d'absorption qui marchait avec une rapidité telle qu'en quelques jours le fragment avait disparu. On ne saurait néanmoins conseiller d'insister beaucoup, lorsque l'on exécute le broiement, pour faire tomber avec l'aiguille les fragments du cristallin dans la chambre antérieure; car, ainsi que l'a signalé le docteur Jacob (a), pour peu que les fragments dépassentje volume d'une tête d'épingle, il survient de la douleur et de lïrri- ■ tution qui ne disparaissent qu'après l'absorption du fragment. Chez certains individus mal disposés, cela péut aller jusqu'à provoquer un commencement d'iritis. T.W.]

[(o) De l'opération de la cataracte, etc., traduit par A. Teslelln, Annales d"Oculistiquc, I. XXIX, p. 17»; Bruxelles, 1855.]

m VISION.

inirodiiil raii^iiillc n IravcMvs la sclérotique, à la distance d'un *^ixiôine do |)()iice du bord de la cornée, au niveau du diainèlre moyen de l'œil une des (aces planes de Taiguille dirigée en haut, Taulre en bas.

Deuxième temps A)n débute dans ce second temps en faisant exécuter \ rinslrument un (piarl de tour sur son axe, en même tem|)S qu'on en diri-^e la pointe vers Tintervalle (pii existe entre les procès ciliaires et la dreonlérence du cristallin, une de ses laces planes regardant en avant et Taulre en arrière. On le lait avancer à travers la cliambre postérieure, jusqu'à ce que la pointe en soit cachée dcrrièi-e la portion nasale de l'iris et soit parvenue jusqu'au bord interne du cristalliu.

Troisième temps. Dans le troisième temps, on dirige vei-s la cataracte un des bords tranchants de l'aiguille, et, par une forte pression en arrière, accompagnée d'un léger mouvement de l'ctrait de l'instrument, où coupe en travers le cristallin, enveloppé de sa capsule, et on le divise en deux moitiés. Si la capsule n'est ni trop épaissie ni troj) opaqu(!, et que le noyau du cristallin n'est pas trop dur, il suffit d'une pression modérée pour que l'aiguille traverse ces parties; si, au contraire, la capsule est épaissie ou le noyau dur, la pression ne les divise pas et n'â d'autre efl'etque de les porter en arrière vers l'humeur vitrée. Il faut donc toujours, pour accomplir cette division, combiner avec la pression en arrière un mouvement qui ait pour résultat de tirer l'aiguille en travers de la cataracte.

A supposer que la cataracte ait été divisée en deux moitiés, on introduit alors l'aiguille dans la plaie qu'elle a faite, afin d'inciser successivement de la même façon les moitiés supérieure et inférieure du cristallin et de sa capsule. Après l'avoir divisé en autant de fragments que l'on a pu, on en pousse les plus petits morceaux du plat de l'aiguille, à travers la pupille dans la chambre antérieure.

Quelle est la durée ordinaire de la guérison de la cataracte par absorption? Je suis porté à répondre à cette question, d'abord qu'il n'existe aucune preuve que la capsule, soit opaque, soit transparente, ait jamais été absorbée , et quant au cristallin, que la rapidité avec laquelle il se dissout dépend en grande partie de sa consistance et de la façon plus ou moins complète dont il est exposé à l'action de l'humeur aqueuse. Sur une personne de trente-cinq ans, chez laquelle la portion centrale de l'hémisphère antérieure de la capsule a été complètement broyée, s'il ne survient pas d'inflammation, le cristallin peut être complètement dissous en six ou huit semaines. Le cristallin mou îd'un enfant sera certainement absorbé plus rapidement, tandis que le icristallin dur d'une personne de cinquante-cinq à soixante ans peut rester des mois entiers sans éprouver de changements. Chez un individu d'environ trente ans, chez lequel j'ouvris largement la capsule lantérieurc, l'absorption parut pendant les six premières semaines avoir à peine commencé. Deux semaines plus tard, le cristallin était complc-

CATARACTE

IcnKMil absorbé. Le docteur W. Sœninicring pi-aliqua une simple inci-i sion à la capsule opaque d'un garçon de quatre ans, afleclé de cata racle congéniale. Le cristallin resta six mois sans subir aucuï cbangement appai-ent ; puis l'absorption commença, et marclia rapide ment (1).

On observe constamment (jue la dissolution et l'absorption marclienii beaucoup plus lapidement quand l'œil reste exempt d'inflanimaiio^ et d'irritation. Chaque lois, en ciïet, qu'il survient une attaque de doi leur, avec rougeur et épiphora, la dissolution et l'absorption paraissenl s'arrêter, mais pour reparaître aussitôt que l'irritation s'apaise ot que l'inflammation disparait. Ceci s'explique en partie par ce lait bicB connu, qu'un excès de distension des vaisseaux sanguins est incompad tible avec l'action libre des vaisseaux absorbants, en partie par cetti autre circonstance que, bien qu'il ne s'elTectue pas toujours un épanJ chement visible de lymphe dei rière la pupille, néanmoins il exish constamment dans toute ojjhthalmie interne une grande tendance à il formation d'un semblable épanchement, et surtout une disposition lrès<| marquée au rapprochement et à la réparation de la plaie de la capsule. Quelque admirable dans son but que soit cet eiïort de la nature,! nous devons le combattre dans cette circonstance, d'abord en divisant la capsule aussi complètement que possible, ensuite par un traitemeutij antiphlogistique complet, après l'opération.

L'opinion que j'ai émise ci-dessus, que la capsule, autant que nousi puissions le savoir, est insoluble, se trouve, je le sais, en contradic-<i tion avec ce que l'on a généralement enseigné sur ce point. Nous n'apercevons jamais la capsule à l'étal transparent, et cette Iransparenceij en rend également invisibles les lambeaux. Celte membrane est aussi* très élastique, et lorsqu'on la divise, elle s'enroule sur elle-même comme un morceau mouillé de feuille de balleur d'or. Mais lorsque l'inflammation se déclare, la capsule devient opaque et reste telle pour toujours, à moins que l'inflammation ne soit promptement arrêtée. Les lambeaux que l'inflammation a rendus opaques ont aussi beaucoup de lendance à se réunir, ce qui donne lieu à la cataracte capsulaire secondaire. Qu'on parvienne à dompter l'inflammation par la saignée, le mercure et'les autres remèdes appropriés, et l'on verra l'opacité de la capsule diminuer ou disparaître; qu'on la néglige, et non-seulement l'opacité persistera, mais avec quelque soin qu'on divise ensuite la capsule, les lambeaux n'en disparaîtront pas, à moins qu'on ne les déplace. Ou peut les pousser de côté, pratiquer une ouverture centrale el rétablir la vision ; mais les lambeaux de capsule opaque resteront visibles pendant toute la vie derrière le bord de la pupille, quand on la dilatera à l'aide de la belladone, et, quant aux petites parcelles qui

(1) Beobaclilungen ûber die Organisclien Veranderungen im Auge nacl» Slaaropcralioncn. p. ;i8 ; Ffanklïirt ani Jlain, 1828.

DIVISION

Hiibcut dans la chambre anlérieure, elles y demeurent sans y subir cun chani^cment. Il est probable (jue c'est le retour de la Iransparnee do la aipsule, lorsque l'inllammalion s'est dissipée, qui a donné luii^sancc à l'opinion erronée que cette membrane est susceptible de se ilissoudre dans l'humeur aqueuse.

I Modifications de l'opération par division à travers la sclérotique, suivant les variétés de cataracte. — 1 . Quand le ci-istallin est liquide, il s'écoule naturellement dans l'humeur aqueuse à travers la plaie de 1 1 capsule : cette circonstance ne permet guère d'exécuter avec préci- Mon le broiement de la capsule. Il est cependant fort à désirer que la nartie centrale en soit largement déchirée. L'humeur aqueuse trouble . est généralement absorbée en quelques jours, et assez souvent dans 1 l'espace d'un seul. Ainsi que nous l'avons déjcà mentionné (page 420), î répanchemcnt du cristallin liquide dans les chambres de l'œil est sus- ! ceptible de provoquer le vomissement et l'inflammation.

2. L'aspect que présente l'opacité, joint à l'âge du malade, suffit ■ en général pour indiquer si la cataracte est dure : on ne doit point alors - recourir à la division ni à la discision. Si néanmoins l'opérateur s'est I trompé en croyant avoir affaire à un cristallin mou, tandis qu'en le 1 louchant avec l'aiguille il reconnaît qu'il est dur, il a le choix ou d'exécuter l'opération par déplacement, ou de porter le cristallin à travers la pupille, d'ouvrir un tiers de la circonférence de la cornée et de l'extraire.

5. Dans la cataracte capsulo-lenticulaire, la portion opaque de la : ;capsule,qui ordinairement occupe le centre, est parfois si épaisse et si ) résistante, qu'on ne peut la diviser. On doit alors couper le cristallin lien morceaux et diviser la portion transparente de la capsule. Lorsque le cristallin s'est dissous, on extrait la portion de capsule opaque à travers une ponction faite à la cornée.

4. Lorsque le bord pupillaire de l'iris est eu partie adhérent à la capsule, (qui dans ce cas est toujours plus ou moins opaque), ou peut ! essayer avec précaution de rompre ces adhérences à l'aide de la pointe ou du tranchant de l'aiguille, surtout si elles ne sont pas nombreuses; cela fait, on procède comme à l'ordinaire à la division de la capsule. Si toute la circonférence de la pupille est adhérente, il est difficile de la dégager. 11 n'y a plus guère alors qu'à pratiquer la perforation ou à établir une pupille artificielle.

Traitement consécutif. — A part l'obligation de maintenir la pupille dilatée, le traitement consécutif ne diffère pas de celui que nous avons déjà recommandé à la suite des opérations par déplacement. En maintenant la pupille sous l'influence de la belladone, on empêche en grande partie les fragments du cristallin d'irriter l'iris, ce qui met à l'abri de ririlis. Il est dangereux de laisser l'iris se contracter avant que la cataracte se soit dissoute. Il faut donc, tant que durent la rougeur et l'ir-

'474 CAT/VUACTK.

ritalioli consécutives à l'opcralioii, enduire le sourcil cl les paupières > malin et soir, avec de l'extrait de belladone. Après celle épocpie, oii peut y substituer la solution d'alropine, dont on fait tomber quelquesgouttes dans l'angle interne de l'œil, le malade ayant soin d'ouvrir lesr paupières pour (jue le Tniuide |)uissc se répandre sur la conjonctive » On renouvelle tous les jours celte manœuvre jusqu'à ce (jue la caia-^ racle ail disparu ; i)endant ce temps, le malade se couvre les yeux poup^' que la lumière ne le blesse point.

Accidents pendant et après la division à travers la sclérotique. ~~ Plusieurs de ces accidents ressemblent de tous points à ceux qui se développent dans les opérations par déplacement, et nous n'avons pas à y insister de nouveau: un petit nombre sont spéciaux.

1. L'aiguille, au lieu de pénétrer dans la chambre postérieure, glisse quelquefois entre le cristallin et sa capsule. La transparence de celte membrane est cause que cet incident peut échapper à l'opérateur, et ce n'est qu'après avoir fait beaucoup de mouvements dans le cristallin avec l'aiguille, sans en voir aucun flocon tomber dans l'humeur aqueuse, qu'il s'en aperçoit. Il peut alors pousser la pointe de l'aiguille en avant à travers la pupille; mais il s'expose ainsi à emporter au-devant de son instrument la capsule restée entière. Comme il est impossible, tant que l'aiguille reste dans cette position, de diviser convenablement la capsule, l'opérateur doit retirer un peu l'instrument, et recommencer le second temps de l'opération, en ayant soin de porter plus en avant la pointe de l'aiguille. C'est une mauvaise pratique que celle qui consiste à broyer le cristallin en laissant la. capsule presque intacte.

2. Si, par un mouvement mal combiné de l'aiguille, on chassait le cristallin hors de la capsule à travers la pupille dans la chambre antérieure, il faudrait ouvrir immédiatement la cornée et extraire le cristallin. Cet accident arrive surtout lorsque, dans l'opération par discision, le bord tranchant de l'aiguille n'a pas été dirigé exactemenl suivant le diamètre transversal du cristallin. Si on la porte au-dessus ou en dessous, il est chassé dans la chambre antérieure dès qu'on appuie sur lui pour le couper.

5. Lorsqu'on a divisé la capsule, dans un cas de cataracte dure, la surface du cristallin peut se dissoudre, laissant un noyau dur. Celui-ci diminue graduellement de volume , et quelques opérateurs ont pour habitude, dans les cataractes de consistance moyenne, de commencer par réduire les dimensions du cristallin en l'exposant à l'action de l'humeur aqueuse, puis de déplacer le noyau (1). J'ai vu un noyau dur qui n'était pas encore dissous un an après l'opération par division. S'il vient à tomber dans la chambre antérieure, il peut déterminer beaucoup d'irritation, une névralgie ou de l'inflammation.

(1) Relurn of Opérations in tlie Calculla Eyc Iiifirmary, by \^'. Martin ; Calculla, 1833.

DIVISION

Collc-ci pcul amciici'dcs atllici-ciiccs avec Tii'is, de telle faron que, si I on tarde à ouvrir la cornée pour extraire le cristallin, on n'y peut plus parvenir quand enlin on l'essaie, i)aree qu'il est devenu comme „r!vaniscel incorporé à l'iris. . , . , • . „•

4. Si la membrane hyaloïde est en état de dissolution, le cristallin H sa capsule, qui étaient maintenus en place par l'adhérence de la /onule de Zinn aux procès ciliaires, sont susceptibles de s'enloncer lirusquement dans l'humeur vitrée dès qu'on les touche avec l'aigudle. On doit, en pareil cas, saisir sur-le-champ la cataracte avec l'aigudle, la ramener dans sa première position, la pousser a travers la pupdie, cl l'extraire par une petite incision laite à la cornée.

5. On doit toujours s'atlcndre à un certain degré d'inflammation à la suite de la division par la sclérotique. Un cristallin mou, mis en contact avec l'humeur aqueuse, l'absorbe, se gonfle, et comprime quelquefois l'iris au point de déterminer de la douleur, des vomissements, et une inflammation interne qui peut se terminer par l'occlusion de la pupille. L'inflammation réparatrice de la capsule se montre toujours, et s'étend jusqu'à un certain point à l'iris ; si on ne l'arrête pas à temps, elle détermine roi)acité des lambeaux capsulaires, ferme l'ouverture que I on a pratiquée par l'opération, interrompt de diverses façons le travail de dissolution du cristallin, et peut aller jusqu'à provoquer la Goarctalion de la pupille avec adhérence de l'iris. Sur deux sujets que j'ai opérés, il s'est formé, à l'intérieur de la capsule, du pus qui s'est échappé eu partie dans la chambre antérieure. C'est à la belladone, à la saignée, et au calomel associé à l'opium, qu'il faut avoir recours pour conjurer ces dangers. Dans l'un des cas que je viens de citer, j'ai ouvert la cornée pour laisser le pus s'échapper au dehors. Dans l'autre, il , est survenu une grande amélioration dès que la bouche a clé affectée par le mercure.

6. Le travail de dissolution et d'absorption du cristallin n'exerce-t-il iii aucune action affaiblissante sur les parties internes de l'œil? Ces par- ;îï ties restent-elles aussi saines à la suite de ce travail qu'après l'extracn tion, en supposant que dans l'uu et l'autre cas il ne soit pas survenu ij d'inflammation? Je dois répondre à ces questions qu'après l'achève- >l ment du travail de dissolution et d'absorption, on rencontre fréquem- 31 ment des signes qui indiquent d'une manière incontestable que les

tissus internes de l'œil ont souflert, non pas d'une irritation ou inflam • uf raation apparente, mais plutôt par épuisement. La puissance nutritive Il ou régénératrice de l'œil paraît affaiblie. L'iris devient plus pâle et plus •t| lâche qu'à l'ordinaire, la pupille plus petite, et ses mouvements moins h vifs. Suivant le témoignage d'un observateur (1), l'humeur aqueuse 4 est sécrétée d'une manière insuffisante; quelquefois même l'atrophie de

(1) Bouisson. Archives générales de médecine, mai ISW, p. 1.

CATAIUCTE.

l'œil va plus loin ; riuuneur vili-ée s'aiïuisse et la rétine perd sa sensibililé.

§ II, — Division à travers la cornée.

Syn. — Opci-ation antérieure pour rabsorptioii. Kératonyxis, de xépa; cornu, d'oùcornea

cl VUTTCO, je ponctionne.

On a souvent dit que cette méthode est très ancienne. Il est cepen- 'i dant probable que la ponction de l'œil, dont les Grecs parlaient l'amilièremént comme d'un moyen de rétablir la vue (i), aussi bien que ; l'opération de la cataracte dont Galien prétend que l'homme est rede- ; vablc à la chèvre, était l'abaissement par la sclérotique et non la division par la cornée (2).

Albucasis raconte avoir entendu dire que l'on pompait la cataracte i à l'aide d'une aiguille creuse. 11 n'est pas douteux que, dans les cas de cataractes fluides, la gulta opaca, que les Arabes croyaient consti- \ tuer la cataracte, ne puisse s'écouler par une petite canule introduite, par exemple, à travers la cornée; de plus, quand la cataracte n'est pas liquide et que l'humeur aqueuse seule s'échappe, une très petite ouverture pratiquée à l'hémisphère antérieure de la capsule par la \ pointe de la canule, peut accidentellement, en donnant admission à l'humeur aqueuse, amener la guérison. Nous allons voir que l'opéra- j tion proposée par Conradi ne consistait guère que dans une simple ' perforation de la capsule.

Mayerne a rapporté un cas isolé dans lequel une femme oculiste guérit une jeune personne de la cataracte en lui introduisant une aiguille à travers la cornée (5). On considère généralement ce cas comme le premier exemple d'une tentative faite pour provoquer la dissolution du cristallin en ponctipnnant la capsule à travers la cornée. Il n'est cependant pas facile de découvrir quelle a été l'intention de l'opérateur, et si cette observation ne se trouvait pas dans un chapitre intitulé de suffiisione, nous ne saurions pas qu'il s'agissait d'un cas de cataracte.

Gleize mérite d'être cité dans l'histoire de l'opération de la division par la cornée, bien que ses titres y aient été singulièrement exagérés. Une malade qu'il opérait par extraction, fit un mouvement brusque de la tête juste au moment où le couteau perforait la cornée ; l'instrument s'échappa de la plaie et l'humeur aqueuse s'écoula immédiatement.

(1) Kal tI TrapaSoÇôxepôv èutiv, rj xevxeTv tivi tôv ôtpOaXfiàv, l'va ïô/) ; Epieleli Disserlationes ab Arriano colleclœ : I. 25

(2) Ttva Sà èx Trcpiiruûcieax; (pacl ÈTrivEVO-^aGai ùç là TtapaxevxEÎv toÙç ÔTroxe/unÉvou; £x xoù TCpi-iteaeTv aTya, TjTk; TOpix^ Oewa àvÉêk'j'Ev, ô^ucy^oîvou èii-itaysEGii; eIç tôv ôeOaXuôv. Galeni Eltjaywi'Ti ïi 'laTpôç. Opéra, Vo!. IV. p. 571 ; Basilese, 1558.

(3) Mettiodus mcdcndi, auctore Ai-nucASE, p. 68; Basilea;, 1558.

(4) Praxeos Mayernianae Synlagma, p. 84; Londini, 1690.

DIVISION

L'operateur songea qu'il pourrait bien abaisser la calaraele à travers In pl-iic (le la cornée, ce (|u'il exécuta sur-le-cliamp. Il ne dit rien relativenicnl à la division de la cataracte, ou à son exposition à l'action de rhunieur aqueuse (1). Le succès qui suivit la dépression ainsi praliauée le porta à recommander le même mode opératoire dans d'autres cas- il conseillait de dilater la pupille avec de la belladone, de pratiquer une incision au bord de la cornée, d'introduire une aiguille ex de diviser la capsule circulairemenl, d'abaisser le cristallin s'il est dur, de l'extraire s'il est mou, mais d'abandonner tous les fra-^meius qui peuvent s'en détacber, ou même la totalité du cristallinfsi on ne peut ni l'abaisser, ni l'extraire, pour être dissous par rhiimeur aqueuse, travail qui, suivant lui, dure de vingt à trente jours ou plus.

Le mérite d'avoir le premier proposé, comme métbode distincte, la division par la cornée, appartient à Conradi, chirurgien à Nordheim (Hanovre). Il enfonçait une aiguille ou une très petite lancette en forme de couteau, à travers la cornée, ouvrait l'hémisphère antérieure de la capsule, et retirait l'instrument, laissant la cataracte se dissoudre. Cette opération est certainement une des plus simples qu'on ait jamais proposées pour la guérison de cette affection, puisqu'on peut l'exécuter avec un seul instrument, et qu'on n'intéresse que la cornée et la capsule (2).

L'opération de Conradi fut essayée dans différentes parties de l'Allemagne. Elle réussit dans plusieurs cas ; dans d'autres , on remarqua que la ponction pratiquée à la capsule guérissait, et qu'alors la dissolution de la cataracte s'arrêtait. Cela conduisit Buchhorn, de Magdebourg, à faire à l'opération deux additions importantes, qui consistent à diviser le cristallin aussi bien que sa capsule, et à amener avec le plat de l'aiguille les fragments de la cataracte dans la chambre antérieure (3). On supposait que la division du cristallin et l'introduction de ses fragments dans la chambre antérieure accéléraient la dissolution du cristallin et par conséquent le rétablissement de la vision. Cependant, la réussite de cette méthode dépend principalement du degré auquel l'hémisphère antérieure de la capsule a été attaquée. Si l'on accomplit bien cette partie de l'opération, on peut être sûr que le

(1) Nouvelles observations pratiques sur les maladies de l'œil, p. 118; Orlçans, 1812. — L'édition originale de 1786 contient un récit différent de celui qui se trouve dans le texte de 1812, ou Biicliliorn se trompe en disant que Gleizc, à travers la plaie, divisa le cristallin et sa capsule, que le cristallin fut dissous en vingt jours, cl que Gleizc adopla ce mode opératoire qui lui avait si bien réussi. Gleize, lout au contraire, pratiqua l'abaissement, dans le casdontil s'agit ; el il préfère, quand la cataracte est molle, l'extraire si cela est possible, « pour éviter la longueur de sa dissolution. »

(2) Conradi a public la description de sa méthode opératoire, en 1797, dans le premier volume de Arneniann's Magaziu fiir die Wundarzcncykunst.

(5) Bucinioii.i. De keratonyxide ; Halte, 1800. Die Keralonyxis, eine ncue gefalirloscrc Mclliode den graucn Slaar zu operircn; Von W.ll.J. Buciiiionw; Hbulgcburg, 1811. C'est Buchhorn qui le premier a donné ù celle opération le nom de keralonyxis ou punclio corneœ.

CATARACTE

cristallin se dissoudra coinplélcmciil, même si on le laisse entier en place.

L'opération de la division à travers la cornée, qui est plutôt un lacération qu'une diseision, se parlasse en trois temps : le premie, consiste dans l'introduction de l'aiguille ; le second, dans la division d la capsule; le troisième, dans celle du cristallin et la dispersion de ses fragments.

Quelque forme que l'on donne à l'aiguille, elle doit être plus peliie que celle que l'on emploie dans la division à travers la sclérotique, car elle doit ici être introduite à travers la pupille, et quelquefois dans les yeux des enfants. Le col doit en être rond et d'une épaisseur suffisante pour remplir la plaie faite par la portion recourbée.

Je considère comme la meilleure la modification de l'aiguille proposée par le docteur Jacob (1). Elle réunit une grande force et une excellente trempe aux avantages d'une lame étroite, ne fait à la cornée qu'une plaie si petite qu'elle ne laisse aucune trace, et permet de broyer facilement le cristallin en même temps qu'elle empêcbe l'humeur aqueuse de s'échapper.

L'aiguille du docteur Jacob (ûg. 98) est fabriquée avec une aiguille à coudre ordinaire, de la grosseur connue sous le nom de n" 7, environ 1/44 de pouce. On en courbe la pointe au degré convenable au moyen d'une pince ou de la fente d'une petite ^ clef, sans faire cbaufler, bien entendu , afin de n'en pas détruire la trempe. Toutes les aiguilles ne peuvent pas être ainsi pliées à froid ; à peine s'en rencontre-t-il une sur dix qui y résiste, mais, une fois qu'une pareille aiguille a pu être courbée, . elle conserve sa courbe et il n'y a plus à craindre qu'elle vienne à plier ou à se rompre : elle possède une perfection de F.98.F.99.f,,g,^pg yne solidité qu'on rencontre rarement dans les aiguilles forgées par le coutelier. Après que la pointe en a été courbée au degré convenable , on l'aplatit de chaque côté , sur une bonne \ pierre, et l'on s'assure de son état de perfection à l'aide d'un verre • grossissant. (F. fig. 99.) On saisit alors l'aiguille à l'aide d'une pince, et on l'enfonce dans un manche de cèdre, de façon à n'y laisser qu'un demi-pouce de lame. Plus longue, elle pourrait céder et agir à la manière d'un ressort, à la moindre résistance. Une aiguille ainsi disposée n'est autre chose qu'une alêne carrée en miniature, et, de même que cet outil, manié habilement, passe facilement à travers un morceau de cuir épais, il n'est pas douteux que cette aiguille, convenablement dirigée, c'est-à-dire, présentée l'un ou l'autre des angles de son tranchant en avant, ne pénètre aisément à travers la cornée.

Néanmoins, pour rendre cette introduction plus facile, même pour

(1) Dublin Hospital Reporls, vol. IV, p. 214; Dublin, 1827; [et Annales d'Oculistique, t.XXIX.p. 185.J

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ceux qui nonl pas riiabilude de celte manœuvre, on peut Iransformei' le tranchant carré en une pointe unique , ainsi qu'elle esl représentée amplifiée ((ig. 100). Il faut moins d'adresse et de force pour faire pénélrer à travers la cornée celle aiguille ainsi modifiée, et elle entame plus facilement le lissu de la capsule du cristallin (1).

Premier temps.— La pupille dilatée par la belladone elle ma- ^^^^ lade assis sur un siège bas, ou couché sur une table, le chirur«^ien se place derrière lui, relève la paupière supérieure et amène la pointe de Taiguille à une petite distance de l'œil. Quand la cornée esl dans une position avantageuse el complétemcnl fixée par les doigts, il y enfonce brusquement l'aiguille à une dislance de la sclérotique qui ne doit pas être moindre d'un dixième de pouce, el en dirige la pointe vers le centre de la pupille et son côté aplati vers l'iris (fig. 101). La forme conique de l'aiguille et la résistance du lissu de la cornée rendent nécessaire l'emploi d'une pression assez considérable pour faire pénétrer rinstrumenl.

Deuxième temps. — L'aiguille étant dans la chambre antérieure de façon que la pointe s'en montre de l'autre côté de la pupille, I opérateur en porle la pointe directement en arrière el procède au broiement de la capsule, piquant en même temps et égratignanl la surlace du cristallin à l'aide d'un mouvement de rotation imprimé à l'inslrument. Il doit exécuter ce temps en portant d'abord l'aiguille dans une direclion, puis dans une autre, de façon à réduire, dans une étendue égale à la dimension ordinaire de la pupille, la partie centrale de la capsule en aussi petits fragments que possible. Il prendra garde en même lemps de soulever la capsule sur la pointe de l'aiguille, de peur de la déchirer en travers et d'amener le déplacement du cristallin, ou tout au moins d'empêcher qne la division s'accomplisse d'une manière satisfaisante.

'[(I) Tous ces avantages peuvenl cire réels; mais, ainsi qu'on peut s'en assurer en lisant le mémoire tlu docteur Jacob, cet instrument pénètre fliflieilement el exige l'emploi d'une pression considérable pour perforer la cornée : il faut également employer une cerlainc force pour l'extraire de l'œil. Nous avons pratiqué et vu pratiquer la kéralonyxis avec toute espèce d'aiguilles, el, pourvu qu'elles ne soient pas larges au point de j)ermellre la sortie de toute l'humeur aqueuse, toutes nous paraissent convenir, car jamais nous n'en avons vu laisser de traces sur la cornée. Celle que nous employons de préférence a une lige légèrement conique longue de deux centimètres ; son plus petit diamètre est d'un tiers de mil^limèîre, el elle se lermjne par un fer de lance légèrement recourbé et dont la partie la plus large a deux tiers de millimètre environ. Celte aiguille, fabriquée par M. Lûer qui sait y donner une trempe incomparable, pénètre avec une extrême facililé el ne donne lieu h aucune des difTieullés signalées par 51. Jacob ; immédiatement après qu'on Ta retirée, la meilleure loupe ne peul faire reconnallre sur la cornée l'endroit où elle a élé introduite. T.W.]

CATARACTE

Troisième temps. — Si le crislallin est mou el friable, des frag ments en lonibent comme de la neige dans la chambre antérieure mesure que le chirurgien dilacère la capsule. Quand il en est ainsi, i n'importe pas de ménager le cristallin , et Ton peut imprinici- ui] mouvement de vrille à son instrument pour en creuser la substance Certains cristallins cataractés sont si friables, qu'ils tombent presqui complètement en poudre sous l'action de l'aiguille; ils se porten nécessairement alors dans la chambre antérieure, et la remplissen: dans la moitié de sa hauteur, où ils sont rapidement absorbés sans y produire d'inflammation. Telles sont, dit le docteur Jacob, certaines! cataractes lenticulaires d'une teinte bleuâtre, qu'on ne rencontre quei rarement chez les personnes âgées.

Comme celle opération demande à être renouvelée, on s'attachera principalement, la seconde et la troisième fois, à broyer le cristallin, à moins qu'on n'ait pas complètement réussi la première fois à pratiquer à la capsule une ouverture centrale suffisante. Quand il en est? ainsi, on doit recommencer le broiement de la capsule, puis procéder à celui du crislallin, comme nous venons de l'indiquer, et en amener les fragments dans la chambre antérieure. Si ces fragments sont plusu gros qu'une lêle d'épingle ordinaire, ils peuvent produire de l'inflam mation en comprimant l'iris, ce à quoi l'on remédie, en maintenant: la pupille dilatée par la belladone. On ne peut indiquer aucune règlel quant aux époques auxquelles il faut renouveler les opérations. Le, docteur Jacob fait observer que, tant que le ci istallin divisé reste bien placé dans la chambre postérieure sans comprimer l'iris, l'opérateun a tout sujet de se féliciter, et ce n'est que lorsqu'il a acquis la certitude que la cataracte ne subit plus de changement, qu'il doit se décider à la troubler de nouveau. Il doit surtout bien se garder del renouveler l'opération tant qu'il subsiste la moindre trace d'irrila-i tion.

Il faut, comme dans la division à travers la sclérotique, épargnera autant que possible le feuillet postérieur de la capsule et l'humeur vitrée, ce qui est plus facile lorsqu'on opère à travers la cornée.

Le chirurgien éprouve, pour retirer l'aiguille, les mêmes difficultés que pour l'introduire. Elle est étroitement retenue par la cornée, et exige qu'on la tourne sur son axe, comme une alêne qu'on veut retirera du cuir.

Le traitement consécutif est le même que lorsque la division a été pratiquée à travers la sclérotique.

Modifications de la division par la cornée, suivant les variétés de II cataracte. — \. On doit traiter la cataracte liquide comme nousi^l l'avons déjà indiqué (pag. 415, 475), à l'occasion d'autres proccdè> opératoires; mais on ne peut pas détruire aussi facilement une cataracte dure que lorsque l'aiguille a été introduite à travers la scléro-

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I liqiio. Quol(|ii('s o|u'iîi leurs îilloniiiiids rccommaiulnil de pralifiuer I iiDiiK'dialeiiu'nl la iTcli liaison lorsqu'on Iroiivc un cristallin dur; mais je crois (|u'il vaut mieux, après avoir soii^neusemeiil divisé la capsule, retirer Taiguille et laisser riuimeur a(|ueuse agir sur le cristallin. Au boul de six à huit semaines, on trouvera prohableineiil la lentille |Vial)lc et facile à hi iser. Si ce clianiîcment ne se manifeste pas, on peut la déplacer à travers la sclérotique ou l'extraire par une petite ouverltiie de la cornée.

2. ()iiel(|uel'ois, pendanl que le chirurgien est occupé à diviser lia capsule ou le cristallin, celui-ci se brise en gros fragments qui Kiiiibent dans la elianibre antérieure. On peut alors re|)rendre ces fnignienis avec la pointe de raiguille, et les reporter en arrière de façon à ce qu'ils ne eompriinenl plus l'iris, ou, s'ils sont suffisamment mous, les écraser contre la face postérieui'e de la cornée avec le bord convexe de l'aiguille.

5. On trouve quelquefois la pupille presque complètement fermée et adhérente à line petite cataracte dure. Le docteur Jacob, en pareil cas, a parfois inlrodtiit son aiguille et détruit les adhérences qui unissaient le bord de la pupille à cette masse dure qu'il a ensuite fait passer dans la chambre antérieure, d'où il l'a enlevée en ouvrant la cornée.

4. L'opération par taraadcige, dont nous avons déjà parlé (p. 466), estime variété de kératonyxis que nous devons décrire brièvement, bien qu'il faille en général y préférer l'établissement d'une pupille artificielle.

C'est pour les cas de cataractes capsulaires ou capsulo-lenticulaires dans lesquels la pupille est réduite à une très petite dimension et a son bord adhérent à la capsule, que M. Tyrrell a imaginé l'opération du laïaiidage (1). Après avoir introduit une très-line aiguille droite à travers le bord temporal de la cornée, il en dirigeait la pointe vers la capsule, tout contre le bord nasal de la pupille. Après avoir traversé la capsule et pénétré dans la substance du cristallin à la profondeur d'environ un sixième de pouce, il imprimait à l'aiguille un mouvement de rotation pour la faire agir comme une vrille.'^Il faisait ainsi une ouverture plus grande qu'une simple ponction et retirait ensuile l'aiguille.

Suivant la rapidité avec laquelle s'accomplissait l'absorption, il renouvelait l'opération toutes les trois, quatre ou cinq semaines, ayant soin de ponctionner la capsule chaque fois à un autre endroit, de façon à alTaiblir ou à détacher sulFisammenl la portion de cette membrane occupant la pupille et à pouvoir la déplacer aisément après 1 absorption du cristallin. 11 reconnaissait la diminution de l'épaisseur

(l) Praclical W ork ou liie l)i>cnses iif llie Kvc ; vol. Il, p. m -, Loiidon, 1840.

CATARACTE

du cl'islalliii ù rHgi-andissemcnl de lii chaiid)r(' îiiiK-rieure cl à l't'sislance riioiiidrc ressoiilie par la |)()inlc de raii2;iiille, 11 devait ordl iiairciiiont ropéler ropéralioii sept ou huit l'ois avant (|uc le cristallif lût détruit. Dans la plupart des cas, il réussissait à nettoyer la pupM et à rétablir la vision, en renouvelant sini|)leinent le taraudage; mail il lut obligé, dans un petit nondjre de cas, deprati(iuer une pupilll artilicielle avec les ciseaux de Maunoir.

Ce lait, que nous avons déjà mentionné (p. 1H8), et que M. Tyrrelfl n'ignorait pas, que généralement le cristallin n'est pas opa(jue dausled cas dont il s'agit, que la capsule elle-même est restée transparente»! excepté dans l'aire de la pupille, a conduit à abandonner, jus(itrà uni certain poini, celte métliode de traitement pour y substituer la l'orma^ lion d'une pui)illc arlinciclle en enlevant une portion de l'iris; procédai qui a pour avantage de permettre l'arrivée des rayons lumineux sui la rétine, tout en conservant le cristallin.

5. L'aiguille courbe pour la division à travers la cornée, à cause de la solidité de sa pointe et de la facilité avec lacpielle elle peut ètra portée dans toutes les directions, permet au cbirurgien d'attaquer eififl cacement la capsule opacjue, même lorsque le cristallin a déjà disparuJ Il peut avec la pointe de l'instrument réussir à la détacher de riris.4 ou , si elle est llollante, l'entortiller et la détacher soit en tirant, soii en la tordant.

Acci.denis pendant et après la division par la cornée. — 1. QueN quefois, précisément au moment où l'aiguille traverse la cornée, \é pupille dilatée se contracte brusquement, ce qui résulte parfois de eej fine l'aiguille a touché la face antérieure de l'iris, mais ce qui peut aussiJ arriver avant que la pointe de l'instrument ait pénétré dans la chambre^ antérieure. Au bout d'une minute ou deux, la pupille se dilate généra4 leinent de nouveau, et l'on peut continuer l'opération. Si la contraclioa persiste, il faut retirer l'aiguille; quand on recommence l'opération» un autiejour, il faut, pour avoir toute chance que la pupille restel dilatée, après avoir fait usage de la belladone la veille, introduire' quelques gouttes d'une solution d'atropine sur la conjonctive une»

heure avant l'opération.

2. Si l'œil est trop pressé par les doigls, ou si l'aiguille ne remphli pas complètement la plaie de la cornée, l'humeur aqueuse s'échappe; l'iris tombe alors en avant, et vient se plisser autour de l'aiguille, cequi rend difficile sinon impossible l'achèvement de l'opération. Le. chirurgien doit dans ces cas retirer l'instrument, ou se borner à ouvriri la partie antérieure de la capsule d'un seul coup d'aiguille, puis retirer" celle-ci, en prenant soin de s'assurer, pour l'opération suivante, d'uni aide plus soigneux ou d'une meilleure aiguille. L'humeur aqueuses peut s'échapper même lorsqu'on a l'aide le plus habile et l'aigudle lal mieux fabriquée, et c'est là, à cause des conséquences séricHses qui.

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pcuvciil eiièlre la suite, une objeclion grave eonlre lopéralion à Iravers la cornée. , , . I

li\ cliulo (le riris en avaiil, n esl, pas la seule conséquence laelieiisc ,1,. l'a perle île riuiineur a(iiieiise. Le cristallin a aussi de la leiulance à m« perler en avani, el (luchiuelbis même il s'(''elia|)pe de la capsule. Lors(iuc cela arrive, il laul iminédialemenl, soit dé|)lacer le crislallin ,K,rla sclérotique, soil l'extraire par une petite incision delà cornée: quand on le laisse, il presse contre la pupille et, s'il est dur, peu! donner naissance à une innaminalion intense de l'iris et même de la cornée.

J'ai vu, chez une jeune personne, un crislallin mou laissé dans une position où il comprimait l'iris d'une part el la cornée de l'autre, provoquer une inllammation iirave qui délermiiia la conlraclion et l'occliision de la pupille. Il laiit, en pareil cas, des semaines à l'iris pour irprondre sa position normale, et à l'humeur acjueuse pour reniplir la i lianibre antérieure.

5. Le déplaeeinenl du crislallin arrive dans diverses circonstances pendant ou après l'opération. Si un cristallin dur est entraîné hors de 1:1 i'a|)sule parce que l'aiguille est resiée enfoncée dans sa substance, on peut l'amener dans la chambre antérieure el l'extraire iminédialemenl. Si, au lien de s'être borné à pratiquer une ouverture centrale à la capsule, on l'a fendue dans loute l'étendue de son diamèlre, le déplarcnient du cristallin i)eut survenir quelques jours après l'opération. Le cristallin dénuilé s'imbibe de l'humeur aqueuse, se gonfle, vient non-seulement comprimer l'iris, mais le déplacer en partie, l'un de ses liords sortant de la capsule et venant faire saillie à travers la pupille. J'ai vu celte sorte de déplacemenl déterminer l'ulcération de la cornée. On doit extraire alors le crislallin et combattre l'inflammation par la siiignée, les sangsues, le ealoinel avec l'opium.

i. La division par la cornée, indépendamment de tout déplacement, (M quelquefois suivie d'une kératite qui s'accompagne de l'inflammalioii de l'iris. La cornée perd son lustre, la face interne en devient parfois jaunâtre, probablement par suite d'épanchement de lymphe |»lastique; l'humeur aqueuse se trouble aussi, de sorte qu'on ne peut plus distinguer qu'avec diflîculté l'étal de l'iris. Quand l'inflammalion ^ apaise, et que la eornéi; et la chambre antérieure redeviennent claiics, on voit l'iris rétracté et la pupille irrégulière adhérente par son liord aux restes de la capsule devenus blanchâtres, et constituant line cataracte secondaire. Il est très commun, à la suite de la division, •in'on l'exécute à travers la sclérotique ou à travers la cornée, de voir l;i capsule, transparcnle au moment de l'opération, devenir opaque et • vigcr une opération consécutive pour l'enlever de l'axe de la vision, l/inftainmation de la cornée, de l'iris et de la capsule, doit être traitée parla saignée, le caloinel avecropium, les révulsifs et la belladone.

Olle iiinaminalioii csl qiichiiicrois assez iiilense pour exiger des saignées répélées. Dans d'antres cas, elle esl, eoniparalivenienl légère cl se conlinue pendant des mois, attirant à peine rallenlion, si c& n csl de la pari de ceux qui ont appris à se tenir en garde contre cette lornie clironi(pie de kératite etd'irilis (I). L'iritis serofuleuse chez les jeunes personnes est (itichpidois très opiniâtre, après la division travers la cornée, et est sujette à se terminer par rocclusion de la pupille.

Si l'on praliqne lopcration de la division chez les personnes âgées, < on voit souvenl se développer une opiitlialmie arthritique (|ui résistera, à pres(|uc toute espèce de traitement. La d(ujlenr dans l'œil cl la iélci< persiste malgré les déplétions sanguines, les révulsils cl l'opium. Le malade ne repose pas ou dort à peine. La rougeur csl intense; la cornée ollrc à son pourtour un cercle hieuàtrc très distinct; le cristallin devient de couleur verte et parait gonllé, et hienlôl la rétine est frappée d'insensibilité complète. Il faut, cnjiareil cas, ne fùl-ce que poui*)^ calmer la douleur, extraire le cristallin.

0. Le docteur Von Ammon('2) a décrit une |)articularité très singu-i lière qui peut survenir après la division par la cornée : c'est une infil- Iration de la matière fluide de la cataracte dans le tissu de celte meni-n hraiie qui devient blanchâtre et gonflée, et le siège d'une ulcération qui la détruit complètement. Lorsque cette inliltration a lieu, ce qui, dans le cas qu'il cite, arriva le jour même de ro|)ération, il recommande . d'ouvrir la cornée comme dans l'extraction.

cnoix DE l'opération l'orii la catauactf. ; indications et contre-indications ï

DES différentes MÉTHODES OPÉRATOIRES.

Quand un cas de cataracte se présente à lui, le praticien honnête cl intelligent se demandera tout dahord s'il doit l'opérer par division, s'aventurer à en pratiquer l'extraction, ou se contenter d'en exécuter le déplacement. Il ])rendra pour guides de sa détermination, l'espèce de cataracte qui se trouve devant lui, l'étal de l'œil airectc, l'âge el la conslilution du malade, et enfin le degré de confiance qu'il peut avoir dans son habileté opératoire.

Après ce que j'ai dit dans les autres sections, je crois inutile de discuter minutieusement ici le mérite de chacun des modes opératoires; mais les remarques générales suivantes me paraissent mériter l'altention :

(I) Voyez Sc.iiiNni.i;ii, de Irilidc cliroiiicii ex kcriiloiiyNiili' : Vrnli>lin ia;, I8li). (-2; Zi'il.scliriri liir die Oiililliiiliiiulogic, xol. I, p. 127 ; UiTsdi'n, 1850.

^IlOIX Di: LOl'KU.VTION l'OlU I.A CATAUACTK, ETC.

sut

I Comme le succès de la division dépoiul de la dissolulion des •..rmoiils du cristallin dans un espace de lenips modéré cl sans qu'il vienne d'in-ilalion dans lœil, celle niélliode se trouve eonlre-indi-

,|,ice lors(|ne le cristallin est dur ou que la capsule est fort épaisse ou iirsrésislanle. Les cataractes de cette nature se divisent dilliciicment sans faire courir de risque aux parties voisines, et quand on y est jusqu'à un certain point parvenu, elles ne se (liss(dvent pas.

Ce n est que lorsque le cristallin est mou dans toute son épaisseur, la capsule transparente, ou du nu)iiis peu épaisse, qu'il convient d'avoir recours à la division. C'est ce qui fait que c'est l'opération ([u'oii doit presque toujours préférer pour les enfants et les personnes jeunes, lundis quelle convient rarement pour les personnes âgées. La division convient surtout dans les cas suivants :

1. Quand un œil est privé de la vue par suite de cataracte, et que la même maladie ne fait que débuter à l'autre. J^cndanl le temps que la cataracte met à se compléter sur le second œil, le cristallin qu'on aura divisé sur le premier peut déjà être résorbé.

2. Cbcz les personnes faibles, timides ou irritables, et chez celles qui sont sujettes aux aiïections nerveuses ou convulsives, il faut rejeter l'extraction et le déplacement qui sont plus graves, pour s'en lenii- à la division.

ô. Quand le chirurgien est timide et n'a pas l'habitude des opérations sur les yeux. Les fautes qu'un chirurgien placé dans ces conditions peut commettre, peuvent, dans l'extraction ou l'abaissement, entraîner la perle de la vue du malade, tandis que dans la division, s"il ne réussit pas du premier coup, il ne produira que peu de mal, et l'opération pourra èlre renouvelée.

La division est une méthode excellente pour guérir les variétés de cataraeles susceptibles de se dissoudre; mais si l'opérateur y a recours pour des cas qu'elle ne comporte pas, il éprouvera du désappointement, et se formera une fausse idée du mérite que cette opération possède réellement. Si l'on veut recourir à la division pour les cataractes dures des personnes âgées, non-seulement on leur feia perdre du temps, mais on les exposera de plus à des conséquences fâcheuses qui pourront les mettre hors d'étal de profiler des avantages des autres modes opératoires. 11 ne faut pas non plus perdre de vue que la cure de la cataracte par la division est quelquefois suivie, même chez les Mijels jeunes, d'un étal atrophique de l'œil, peu favorable au l'élablissenicnl complet de la vision , résultat qui s'observe très rarement après l exti-iiction. Le travail de résorption, indispensable pour faire dis|)alailrc le cristallin, parait souvent nuisible à l'œil. 1^'humeur vitrée déchirée, probablement pendant l'opération, s'alfaissc ; l'iris devient iremblotant, et la pupille se contracte sans qu'il se forme d'adhérences; eiilin la rétine perd plus ou moins sa sensibilité. On voit souvenl,

■il.

CATARACTE

îipiTs rexli-action, des yeux presque piirlails, si ce n'esl (|u'ils n'on plus de crislalliii : il cii csl raieinoiil. ainsi après la division.

Qiiaiil aux avaiilagos compaialiis de la division par la cornée ou pa la s('leroli(iue, on a supposé que, la cornée élanl prescpic insensible h première niélhode devait, èlre moins douloureuse. Il laul eependan <'mi)loyer une plus grande l'orée |)our traverser la cornée (pje poui passer à travers la sclérotique el la clioroïde; el ces derniers tissus malgré leur vascularilé, supportent beaucoup plus facilement que 1;, cornée la plaie nécessitée par la division. On court certainemeiii beaucoup moins de risque de léser les procès ciliaires et la réline quand ou introduit laiguillc à travers la cornée; on est aussi certain (|( diviser ainsi plus ou moins complètement rhémisplière antérieure dt la capsule, tandis qu'on a moins de cliancc de détruire la capsule pos-> (érieure; la membrane byaloïde leste intacte, et la sensibilité dd la rétine court moins de risques d'être altérée par les violences exer^ cées sur les tissus qui la voisinent. Ces avantages sont, jusqu'à uni certain |)oint, contre-balancés par le danger de léser l'iris au momeiiti où l'aigudle traverse la cornée, par la tendance à la kératite qui se* manifeste à la suite de l'opération, par le danger de voir survenin riritis lorsque, après la perle de rbumeur aqueuse, l'iris vient se. mettre en contact avec la cornée, enlin par les difllcultés qu'on éprouve, si l'on reconnaît, étant à l'ccuvre, que le cristallin est dur,à le déplacer ou à lui faire francbir la pupille pour l'extraire.

II. L'extraction est la meilleure métbode de faire disparaître une* cataracte dure. Tout cbirurgien qui a acquis une grande expérience ■ (les maladies des yeux est fermement convaincu de la vérité de celte ^ assertion, de même qu'il sait qu'une catai'acte molle peut être guérie d'une manière sûre et satisfaisante par la division. Si Ton veut tenter cette dernière métbode dans le cas de cataractedure, outre que le malade «t devra subir des opérations répétées qui prolongeront la cure pendant n des mois, il se verra encore exposé à ce que le noyau dur, insoluble, y tombe à travers la pupille dans la cbambre antérieui'e, d'oti il faudra a l extraire. Quand donc il n'existe aucune contre-indication spéciale, c'est i à l'extraction que nous avons recours; nous n'avons, en conséquence, . (|u'à examiner quelles sont les circonstances qui doivent faire renoncer r à l'extraction, même pour les cataractes dures, et quels sont les avantages comparatifs d'une grande ou d'une petite ouverture. I

Voici quelles sont les principales contre-indications à l'extraction par une incision demi-circulaire de la cornée; on peut naturellement les considérer comme des indications pour l'extraction à travers une |)clile ou\erture, ou pour le déplacement. !

I . Ouand la cornée est aplatie, l'iris convexe, le globe de l'œil pdil ' el profondément enfoncé dans l'orbite, le contour de celte cavité saillant, les paupières courtes, ne pouvant point s'écarter largement, il i

CHOIX 1)K l/oi'KRATION POlU LA CATARACTE, ETC. 487

jpyieiit (litlicilc, sinon loul à fait impossible, do pratiquer rineision seini-circnlaire de la coriu-e suivant le procédé ordinaire. 2 J'ai déjà signalé (pai^e 50G) la contre-indication tirée de la pré- , sence d'un arc sénilo. Je ne la considère pas comme ayant grande

valeur. , ... . ...

5. L'existence d'adhérences, soit entre la cornée et 1 iris, soit entre riris et la capsule du cristallin, doit généralement faire repousser l'extraction; dans le premier cas, il me parait dillicile d'inci.ser la cornée sans diviser en même temps l'iris; tandis que, dans le second, la division de la capsule et la sortie du cristallin sont empêchées.

k. Si la |)upille est très petite {myosis) et ne .se dilate pas largement sous rinlluence de la belladone, rexlraetion doit encore être repoussée pour la même raison que ci-dessus.

0. L'étal de dillluence de l'humeur vitrée est un motif péremploire de rejeter l'extraction telle qu'on la pratique ordinaii'ement; il ne faut donc jamais y procéder quand l'œil ne |)résente pas au toucher sa fermeté normale ou presque normale. S'il est mou et flasque, l'humeur vitrée est en quantité insulfisaiite, et la réline malade; mais le plus souvent quand la membrane hyaloïde est dissoute, l'humeur vitrée liquédée est surabondante, el le globe de l'œil oiïre un degré de dureté extraordinaire. Dans ce cas, la cataracte, unie aux procès ciliaires par l'intermédiaire de la zonule de Zinn, peut facilement être déplacée à l'aide de l'aiguille. Le moindre attouchement sullit quelquefois pour la faire s'enfoncer au fond de l'œil ; il s'efleclue même dans certains cas, sans opération, un déplacement spontané ou sorte de guérison naturelle de la cataracte, qui excite chez le malade autant d'étonnenienl que de joie (1).

Il est rare, en pareil cas, que le retour de la vision, qu'il soit dû à l'action de l'aiguille ou à la rupture spontanée des moyens d'union qui existent entre la cataracte et les procès ciliaires, soit de longue durée. En regardant dans l'œil, on voit la cataracie flotter çà el là dans I humeur vitrée; l'iris, s'il ne l'était déjà, devient tremblotant, el, au bout de quelques semaines ou de quelques mois, la rétine perd sa sen-

(I) '< Doniinus Packer passiis est in ociilo pinistro ciilaraclaiii cnufirmatissininni ad minus per annos 25, (jnam albissimani, salis compaclani el nialui'aiii aeu (letiirhandani sa'pins suasi ; iinâ iiocle, sine ulla causa exlerna. evanuil sulTusio, et. iieel eoiil'usé, niane eœ|)il et iuceni aspieerc el eoUires agnoscere. Venil ad me. et ocuiiini osleiidil piiruin, luciduin sine iilla tiunioi'iim perluidialionc, ohscui ilalc uni eonl'usione. I'n|)iila mliior tanUiin lïiil, quce tamen l'Iauso allci-o oeido dilalalialup. Non credo fuisse dis'sipatuni islud euagulum , sed pondère ftirsan al) uvca dividsam l'undiiin peliisse aqnei liunioi-is eo loco ubi ab acu separata eataracla deiirimilur elsLibsidil. Torsan asreiidet denuù, ni sœpe corilingit in calaraclis nialé depressis cl locali» ail ()|)eralore, nisi forsan siilistanlia crassier el gravis elevationeni ini|icillat.

• Klapsis diebus 15, ad me rediit, DSlendil oculuin clariorcni, et l'acilè de oniuibiis objeclis visibilibns poliiil pronunciai-e. Oixil laineii uxorem ali(piolies vidisse parlem ealaracla; denno ascendeiiteni ad piipillain, qua» valida naiMUin einnnclione illico inia ilernni pctiil. Proeul iliibio recuiTcl, neque enini absunii polesl. .■ l'raxeos llaycrniana; synlagnia, p. 83; l.oiidini, 1(90.

Voyez les observalions de Boycr, Traité des mala lies cbirurgiç.aies, I. V, p. 309 ; Paris, 1816.

CATARACTE

sibililé. Eu loiicluinl une fois avec l'aiguille une calaraclc de celii espèce, je nrapercus (|u elle se séparail du cercle ciliaii-e, excepté ver le nez, où elle conlinuail de rester suspendue eoninie sur un goml Quand le malade regai'dail en liaul, il voyait assez bien, et pouvai lire les enseignes des bouti(|ues ; en ellcl, dans celte position de la tèto la cataracte llottail en arrière dans riiuineur vitrée et laissait la pupil|( libre; mais, dès qu'il voulait examiner un objet (|ui exigeait qu'il m pencliàl en avant, lire, par exem|)le, un livre placé devant lui sur mm table, il n'apercevait plus rien ; la cataracte se portant en avant venail fermer la j)upille comme aurait pu le faire une porte ou un couvercle;! Ce malade continua à venir se montrer pendant (juelque temps au Eye Infirmary de Glascow; mais lors de sa dernière visite il était eonn plétement aveugle : le cristallin s'était délaebé de son espèce de gond ^ la pupille était claire et la cataracte flottait derrière' son bord inférieur? l'iris était tremblotant, le globe de l'œil très dur et la rétine insein siblc. Dans tous les cas de cette nature, la calaraclc esl précédée d'uni état glaucomateux du cristallin, dans lequel celle lentille réilécbit lesf rayons verts de la lumière incidente. Quand donc on apprend (ju'ona observé cet état avant l'apparition de la cataracte, et que l'œil esl plu» dur que d'habitude, on ne peut pratiquer avec confiance l'extractionti suivant le procédé ordinaire. Peut-être l'extraction à l'aide d'une» |)etite incision est-elle le seul mode opératoire qui présente quelque! sûreté et qui convienne en pareil cas.

6. Quand les yeux sont sans cesse agiles, aifectés de inouvemeiilsl involontaires ou convulsifs, ou quand le malade est en proie à une» crainte extrême, ou tout à fait indocile, il ne saurait être question de» l'extraction. Avant la découverte des agents anesihésiques (éilier elfi chloroforme), ce n'était même qu'avec diflîciillé qu'on pouvait, eiii' pareil cas, recourir au déplacement. Ainsi, lors de la première leula-ii live que lil M. Wardrop pour opérer James iMitchell, garçon aveugle t et sourd, âgé alors d'environ 15 ans, le malade fut d'abord docile elM se laissa coucher et tenir sur la table. Néanmoins, le malaise que luii occasionna la pression indispensable pour mainlenir l'œil fixé et les • paupières ouvertes, parut triompher de sa résolution, et ses eflorls • devinrent si violents qu'il fut même impossible de contenir sa lèie. j On fil le lendemain une seconde tentative en prenant plus de précau- i lions pour s'assurer de lui; mais ses efforts et ses cris devinrent si violents, et sa colère si vive, que tous les aides furent bien aisc> d'abandonner leur poste. Quelques jours après, on le plaça dans une boite en bois dont les côlés se mouvaient sur des charnières, on lui en enveloppa le corps et on le fixa avec des cordes disposées à l'en- r! lour. De cette façon, malgré une grande résistance, on parvint à le r meure sur la tabie et à Ty mainlenir tranquille. M. >\'ardrop avait i renoncé à l'espoir de pratiquer l'extraction et s'était résolu à essayer fj