CATARACTE SECONDAI 11 F

Fis. Snun.lcrs, pl. VI, tig. 1-1. pl. VII, flg. 2-0. W.mirop, pl. XIII, flf!. S. SiiommerinR-s ncol..icliiunscn Von Aiuiiioii, Ihl. 1, taf. Xll,Ua- 3U-3o, taf. Xlil. Dali ymplc, pl. XXVll, tl,,. 4. Siclicl, pl. XXI, XXII.

La cataracte secondaire consiste dans quelque portion dune cala- racte imparfaitement détruite par l'opération, ou dans un produit i nouveau qui n'a commencé à se développer qu'après elle. La cataracte ? secondaire peut être vraie, fausse ou mixte. Ce peut être un fragment l de cristallin, un lambeau de capsule, un épanchemenl de lymphe, ou i une combinaison de ces trois élémens.

§ I. — Cataracte lenticulaire secondaire.

Quand les fragments de cristallin qui restent derrière la pupille, à la i suite des opérations de cataracte, quel que soit le procédé qui ail été • suivi, ne déterminent aucun symptôme d'irritation, le mieux est de maintenir la pupille dilatée et d'attendre quelque temps avec l'espoir de les voir se dissoudre dans l'humeur aqueuse. Je suis porté à pen.scr qu'il reste quelquefois, après l'extraclion, à la face interne de la capsule une couche de substance lenticulaire si mince et si transparente qu'on ne l'aperçoit pas au moment de l'opération , mais qui peul devenir complètement opaque et former obslacle à la vision après que la plaie est cicatrisée; mais comme elle se dissout graduellemenl, la pupille ne tarde pas à s'éclaircir (1).

On peut laisser aussi quelquefois à l'absorption le soin de faire dis-

[(\) Nous avons eu, en eiïel, l'occasion (Pexaminer des capsules dont répaississenieiil fl l'opacilé prélendus élaicni dus à la pi éseiice des cellules inirà-capsulaires et d"une cuiielu" de lilires cristallines allérées. En ràelaiil, on délaeliail celle eoiiclie : la capsule irprcnail sa transparence, el le microscope perinctlail de reconnaître dans les débris ainsi recueillis les cellules el les fibres cristallines allérées. T.W.]

CATAHACTE SECONDAIUE.

paraiti'i' noyau volimiineux, ou même un crislallin entier qui est 1 remonte. On doit alors se tenir en garde contre les causes externes j d'irritalion et maintenir la pupille dilatée à l'aide de la belladone. Si la ■ dissolution ne s'en eUectuc pas dans un es|)aee de temps raisonnaljk-, on aura à choisir entre l'exlraclion à travers une petite ouverture et un u nouveau déplacement.

Les tentatives pour guérir par absorption les cataractes dures sont souvent suivies de la persistance du noyau, qui devient une source d'ennui et de danger.

1. Il peut rester pendant des années entières derrière la pupille, 'ballotanl de côté et d'autre suivant les mouvements de la tète, et ren- • dant la vision obscure et confuse, mais sans produire beaucoup d'irrilation. 2. Il peut s'enfoncer derrière l'iris, aller se mettre en contactavec les procès ciliaires et déterminer de la douleur et de l'inflammation. Delà lymphe plastique venant à se sécréter autour de lui, il se trouve lixé dans sa nouvelle situation. L'irritation qu'il détermine peut alors (csser, mais elle peut aussi continuer et déterminer un dépôt de Ivniphe plastique dans la pupille, et même un abcès dans la cornée, ô. 11 peut traverser la pupille et tomber dans l'espace compris entre la cornée et l'iris, déterminer dans quelques cas une névralgie intense, et dans d'autres l'iritis. Si on l'y laisse pendant quelques semaines ou quelques mois, il se pourra, quand on voudra l'extraire, qu'on le Irouve uni par des adhérences organiques à l'iris et à la cornée, i Dans le premier de ces trois cas, on doit recourir au déplacement; ■mais dans les deux derniers il faut essayer l'extraction à travers une petite ouverture. On introduit par la sclérotique une aiguille courbe avec laquelle on fixe le noyau contre la cornée jusqu'à ce que l'incision soit faite; puis on le pousse hors de l'œil à l'aide de cette même aiguille.

% II. — Cataracte capsulaïre secondaire.

Bien que la capsule soit rarement enlevée avec le cristallin de l'axe de la vision, il est cependant rare que l'opération par déplacement soit suivie d'une cataracte capsulaire secondaire; après l'extraction, au contraire, et surtout après la division, cette espèce de cataracte est (très commune.

Si l'hémisphère antérieure de la capsule était déjà uu peu opaque avant l'extraction, et que l'opérateur ne l'a point enlevée en même temps que le cristallin, ou bien si le second temps de l'opération n'a pas été exécuté avec soin et qu'une inflammation interne assez considérable est survenue, bien que cette membrane fût transparente, il se forme inévitablement une cataracte capsulaire secondaire qui peut être assez complète et assez dense pour faire manquer en grande partie le but de l'opération. On observe fréquemment après l'extraction I "■ 42

CATAHACTE.

un léger dogré d opacité de la capsule qu'on a déchirée. 11 est mémo exlrénieincnt rare qn'a|)rès la guérison du malade, si l'on vient à concentrer la lumière à l'aide d'une lentille et (|u'on en porte le loyer au niveau de la pupille, on n'aperçoive pas quelques lambeaux opaques. J'ai vu celte opacité si peu marquée que, lors même que ces lambeaux occupaient tout le champ de la pupille, ils n'empêchaient pas le malade de voir et de lire à l'aide de verres à cataracte. S'il survient une iritis après l'opération, les fragments de la capsule non seulement' deviennent blancs et s'unissent entre eux, mais contractent de plus des adhérences avec l'iris, et la pupille se rétrécit et devient anguleuse; de telle façon que, bien qu'immédiatement après la sortie du cristallin i le malade ait pu distinguer assez nettement les objets, il ne lui reste i plus guère alors que la faculté de distinguer la lumière de l'obscurité. • Il est difficile, après la division, d'empêcher la formation d'une « cataracte capsulaire secondaire. Si l'aiguille n'a fait que déchirer en i travers la moitié antérieure de la capsule, ou si celle-ci a été détachée i d'une seule pièce de la face antérieure du cristallin, elle est très dis- posée à se cicatriser et à devenir opaque ; de sorte que non-seulement i elle met alors obstacle à la dissolution de la cataracte, mais devient ^ elle-même un nouvel obstacle à la vision. Lorsqu'on exécute la division, , si le cristallin et sa capsule sont détachés de leurs connexions et tom- • bent dans l'humeur vitrée, le cristallin, peut se dissoudre, si la capsule t a été suffisamment ouverte, mais non la capsule, qu'on pourra aperce- voir flottant çà et là profondément dans l'œil et formant obstacle à i la vision.

La capsule à l'état normal, aussi bien qu'après qu'elle est devenue r opaque, a une pesanteur spécifique moindre que celle de l'humeur r aqueuse ou de l'humeur vitrée, de façon qu'elle tend toujours à flotter au niveau de la pupille: c'est là un fait qu'on doit avoir bien présent *j à l'esprit, aussi bien lorsqu'on pratique la division que lorsqu'on il tente de déplacer une cataracte capsulaire secondaire. Un fragment H de capsule fort épaissie qu'on aura complètement isolé, s'enfoncera; mais s'il est çesté uni à une portion considérable de cette membrane non épaissie, le tout flottera. De là l'utilité d'inciser la capsule de préférence de bas en haut, afin que, si quelques-uns des lambeaux restent adhérents à sa circonférence, ce soit plutôt en haut quen bas, afln qu'ils puissent ainsi flotter hors de l'axe de la vision.

Quand une cataracte capsulaire secondaire occupe une grande partie du champ de la piipille, on doit essayer d'y établir avec Taiguille une ouverture centrale suffisante. On y réussit souvent, et l'on voit alors les lambeaux de la membrane que l'on a déchirée se retirer derrière l'iris. Mais il y a des cas assez nombreux dans lesquels la capsule résiste à ce mode de traitement.

La capsule à l'état transparent se laisse facilement déchirer; mais U

CATAUACTE- SECONDAIHE.

en est lout autrement quand elle a été épaissie et reiuliie ()|)a(|iic par rinflanunation. Dans cet état, elle est si coriace et si éiasti(iiie, (|uon ,ic peut la diviser; on peut la porter avec la pointe de l'aiguille lout l'ond de riuuneur vitrée, et la voir à l'instant même remonter ■omnic poussée par un ressort cl venir reprendre sa situation première. On réussit quehiuelbis à l'enrouler aulour de raigiiille courbe, à la séparer de ses attaches et à l'abaisser; mais elle reste rarement longlenips dans sa nouvelle position. J'ai (luelquel'ois réussi à enrouler ainsi la capsule autour d'une aiguille courbe, en imprimant à celle-ci un mouvement de rotation, puis à entraîner la capsule par un mouvemenl de traction vers la plaie de la sclérotique, où elle restait fixée après que j'avais retiré l'aiguille. L'iris et le corps ciliaire, auxquels !a cataracte ;i.dhère souvent, sont sujets à être tiraillés et lésés, et quel- (luclbis l'iris à se séparer de la choroïde pendant ces tentatives. On voit souvent aussi une inllammalion intense succéder à ces sortes d'opérations.

M. Bownian (I) a proposé de nettoyer la pupille, dans les cas de cataracte capsulaire secondaire, en déchirant la membrane à l'aide de deux aiguilles employées simultanément. Il les introduit par les deux bords opposés de la cornée, en fait pénétrer les pointes, l'une à côté de I autre, dans la membrane qu'elles déchirent en s'écartant, chacune d'elles emportant des fragments vers un point opposé de la pupille. Les parties vasculaires n'éprouventainsi aucun tiraillement, les seuls tissus touchés étant la cornée et la membrane opaque elle-même. Une des aiguilles peut servir de point d'appui et faciliter ainsi l'action de I l'autre.

[ Il n'est que très rarement utile d'introduire une des deux aiguilles à travers la sclérotique; en tous cas, on n'introduit la seconde que lorsque la première n'a pas suffi pour détruire la capsule. Il n'est jamais nécessaire d'enfoncer Tinstrument à plus d'un demi- ^ ])ouce. M. Bowman a imaginé de limiter la longueur de l'aiguille destinée à pénétrer dans l'œil , en donnant subite- . ment à la lige, au point où elle cesse de devoir s'introduire, I une épaisseur beaucoup plus considérable. (F. fig. 102.) Il 1 en résulte un arrêt suffisant pour l'empêcher d'entrer trop avant ; ce qui pourrait arriver aux opérateurs qui, se servant pour la première fois du procédé, n'auraient pas toute leur altenlion portée sur l'aiguille tenue par la main gauche. La I'" disposition de l'aiguille de M. Bowman, dite stop neecUe, lout en prévenant ce danger, permet de maintenir aisément l'humeur aqueuse en bouchant hermétiquement l'ouverture faite à la cornée. T. W.]

(1) Médical Times and Gazelle, Gel. 50, 18,)2, p. 458.

CATAnACTK.

Fis. 104.

La ealaraclc capsiilaire sccoiulaiic peut être extraite à travers la sclérotique, suivant la méthode de Frcylag,' ainsi que je l'ai déjà expli- (|ué, page /i-Oi ; mais la méthode la plus sûre et la plus satisfaisante est celle ((uc j'ai indi(|uée |)age Mi'i. J\ii réussi une lois de celle façon à enlever la capsule entière; elle formait un sac complet : le centre de riiémisphère de la capsule antérieure était épaissi et presque cartilagineux, tandis que le reste en était transparent. Le i cristallin avait été détruit par absorption quelques > années auparavant (1).

On peut souvent employer avec avantage , pour i détacher et extraire, surtout à travers la cornée, les cataractes capsulaires secondaires , les petits i instruments si ingénieux introduits récemmenldaus i la pratique ophtlialmologique, et connus sous les ! noms de pince et de ciseaux à canule.

L'idée de convertir rexlréiiiilé d'un lil d'acier, dont le volume ne dépasse pas celui d'une aiguille à cataracte, en une pince dont les lames s'écartent par leur propre élasticité et se ferment au moyen d'une canule qu'on fait marcher le long de la lige, paraît appartenir à M. Cliarrière, fabricant bien connu d'instruments de chirurgie, à Paris (2). C'est à M. Wilde, de Dublin, que l'on doit l'adaptation du même mécanisme à une paire de très petits ciseaux. Le même manche et la même canule peuvent servir pour l'un ou l'autre de ces instruments, et le chirurgien peut être muni de pinces et de ciseaux de différentes dimensions, qu'il peut adapter à sa volonté au manche et à la canule. La fig. 103 fait voir les ciseaux à canule complets et ouverts; la fig. 104, les ciseaux fermés; la fig. 105, la tige de la pince, sortie de la canule ; la fig. 106, la pince fermée.

Lorsque le chirurgien veut préparer cet instrument pour s'en servir, il introduit la tige de la pince ou des ciseaux dans la canule, jusqu'à ce que les lames commencent à être rapprochées par la pression de la canule; il fixe ensuite la tige en tournant l'écrou qui est sur le côté du manche. Quel que soit l'instrument qu'on emploie, on le ferme, pour l'introduire dans l'œil, en appuyant sur le ressort du manche: ce ressort fait monter la canule qui rapproche ainsi les lames l'une contre l'autre. Lorsqu'on y lo;; ccssc de prcsscr sur le ressort, la canule s'abaisse et les lames

(t) Voyez Gibson's Praclical Observations on the Formation of an Arlificial I^upil, etc., p. H7 ; London, 18H.

[(2) M. Luër a revendiqué à bon droit sa pari dans l'invention de cel instrument que Ton peut considérer comme une des plus ingénieuses de la coutellerie chii'urgicale. Si l'idée première en revient à M. Cbarrière, qui l'avait déjà publiée en 1844 dans sa i\'otice sur VexposUion^ w 59, il est également vrai que la pinee-lubc. reléiîuée dans l'oubli pendant plusicui-s années, n'est définitivement entrée dans l'arsenal pi'aliquc des opiillialmoloftistes, qu'après que m. Luër, (qui a cru de bonne foi pouvoir s'en attribuer l'invention, puisqu'il déclare n'avoir jamais ouï parler de l'idée réalisée plusieurs Fig. 105. Fig. 106. années auparavant par M. Cbarrière), en eut remis une de sa fabrication entre les mains de M. Desmarres, qui s'en servit incontinent et pour la première fois sur le vivant. Selon toute vraisemblance, ces deux fabricants, éîialemenl habiles, avaient eu la même idée, et l'on peut en laisser à chacun sa part de mérite. T.W.]

CATARACTK SECONDAIRE.

s'écartent. Si c'est de la pince que l'on se sert, on saisit la memi)rane de l'intérieur de l'œil sur laquelle on veut agir, que ce soit l'iris ou la capsule, en pressant sur le ressort et en fermant les lames. On les maintient ainsi rapprochées, et on attire la membrane au dehors ù travers la plaie de la scléroluiue ou de la cornée. Si ce sont les ciseaux (|ue l'on met en usage, on divise la nienilu'ane en pressant sur le ressort, et si l'incision demande à être prolongée, on recommence plusieurs fois de suite le même mouvement.

On se sert de ces deux instruments pour l'extraction des cataractes capsulaires secondaires, soit à travers la cornée, soit à travers la sclérotique, et pour la formation d'une pupille artilicielle, surtout à travers la cornée. Les ciseaux serveni, dans le premier cas, à couper en travers des bandes de capsule opaque et coriace ou de l'ausses membranes, et dans le second à inciser l'iris. Les pinces servent à saisir la capsule et ù l'amener hors de l'œil, à saisir l'iris pour le délacber de la choroïde, ou à en attirer le bord pupillaire à travers une incision de la cornée.

La pince à canule ordinaire est construite de façon à ce qu'une de ses branches se termine par une seule dent qui est reçue entre les deux dents de la branche opposée lorsqu'on la ferme; elles offrent, lorsqu'elle est fermée (lig. 106), une pointe obtuse, de sorte qu'on ne peut l'introduire dans l'œil sans une ponction préalable. Une des branches d'une autre paire, longue et munie d'une pointe allilée, est perforée pour recevoir la dent de l'autre luanche plus courte; elle peut alors être introduite à travers la cornée ou la sclérotique sans incision préalable. ,

Les lames des ciseaux-canules ordinaires-'sont aiguës : l'une dépasse l'autre en longueur, et les bords externes en sont tranchants; de sorte que, lorsqu'ils sont fermés lig. 104), ils peuvent perforer la sclérotique et la cornée. La canule et les ciseaux ont leurs dimensions calculées de telle sorte que la canule remplit complètement la plaie faite par les lames des ciseaux; de façon que, si c'est à travers la cornée que l'instrument a été introduit, il peut agir à l'intérieur et diviser l'iris et la capsule par l'ouverture et la fermeture successives de ses branches, sans que l'humeur aqueuse puisse s'échapper.

M. Bowman, afin de pouvoir se servir des ciseaux pour enlever un lambeau du bord de la pupille à un point donné, sans courir le risque d'entamer le cristallin, a fait donner à la lame la plus courte une extrémité mousse, qui lui permet de passer derrière l'iris et même de toucher la capsule sans l'endommager. Dans les cas de cornée conique, au lieu delà méthode de Tyrrell pour agrandir la pupille par prolapsus (F. p. 239), M. Bowman propose comme une opération moins dangereuse, d'introduire les ciseaux ainsi modifiés à Iravers la cornée, et d'inciser le bord de la pupille pour l'agrandir par la plaie béante qui résulte de récartement des bords de l'incision, et la faire correspondre à une portion de la cornée plus propre à réfracter convenablement la lumière que le sommet du cône.

11 est bon d'être pourvu de différentes paires de ciseaux : l'une avec des lames longues, l'autre avec de courtes; une avec les deux lames à pointes aiguës, une aulreavecune lame aiguë et l'autre mousse, une dernière enfin avec les deux lames mousses.

11 faut beaucoup de soin pour fabriquer la pince et les ciseaux à canule, surtout ceux qui doivent pénétrer sans incision. Si les lames ne sont pas bien minces, et la canule bien ajustée, de façon îi obstruer complètement la plaie qu'elles ont produite, non-seulement rinstrumenl ne remplira pas le but, mais il déterminera vraisemblablement quelque lésion grave de l'œil.

Chaque fois que l'on se sert des pinces ou des ciseaux, il faut les démonter et en netloyer chaque pièce soigneusement; ce qui s'exécute, pour la canule, à l'aide d'un lil de lin enroulé sur un fil de laiton très mince: la moindre humidité fait rouiller la lige dans la canule, et tout le mécanisme se trouve dérangé. Après avoir essuyé les pinces ou les ciseaux, on peut les faire passer à travers du cuir enduit de suif ou d'autre graisse (1).

§ III. — Cataracte fausse secondaire.

La cataracte fausse secondaire, produite par un épanchement. de lymphe plaslique consécutive à une irilis, est la plus Ircquenle de

(1) DESMAnnES. Annales d'Oculisliqiic ; t. XXVI, p. 166; Bruxelles, 18al. Wilde. Médical Times, Dccember 7, I8u0, p. 592 ; Bowman, Médical Times aiid Gazelle, January 10 and 51, i8i)2, pp. 3/1, 108.

CATARACTE

(oiilcs. Klle peut ôire li'ès Icgèi-c, n'èlre consliluée que par une sorte f de IVangc qui borde la pupille, el délerminer une sensation semblable e à ce que Ton a appelé tnusca voiilans, sans gêner autrement la vision. Quelquefois, au contraire, elle est très considérable, et forme un réseau i (jui occupe toute la pupille, ainsi que cela est arrivé dans le cas représenté tîg. 107, où l'on avait pratiqué l'extraction : la pupille |)eut aussi

èti-e fort contractée et même presque fermée , et adhéi-er aux restes de la capsule.

La variété réticulée est généralement d'une texture très délicate, surtout (juand elle doit son origine, comme dans la fig. 107, à un épanchement sanguin; Pig. 107. lorsqu'on veut l'extraire , elle cède dès

Empruliée à Becr. 1» ^ouchc avcc Ic couleau intro-

duit à travers la cornée, ou se romptpar suite de la perte de l'humeur vitrée (1). Il vaut donc mieux tenter de la déchirer avec l'aiguille que d'essayer de l'extraire. Quand la pupille est fortement contractée et remplie par une exsudation lymphatique qui l'unit solidement à la capsule, la meilleure méthode à suivre pour réparer la vision est de pratiquer une pupille artificielle par l'un ou l'autre des procédés que nous décrirons ci-après.

^ IV. — Cataracte secondaire mixte.

Une forte proportion des cataractes secondaires appartient à cette classe. La capsule opaque est presque toujours accompagnée d'une fausse membrane qui l'unit plus ou moins à l'iris. On trouve même souvent, après une ou plusieurs opérations à l'aiguille, un morceau de cataracte dure intimement adhérent à la capsule, et celle-ci unie à l'iris par une fausse membrane.

Le meilleur moyen sans contredit de dégager en pareil cas la pupille, est l'extraction, soit à travers la sclérotique, soit à travers la cornée. Avant de la pratiquer, il faut dilater le plus possible la pupille à l'aide de la belladone , faire coucher le malade et le chloroformer.

Lorsqu'on opère à travers la sclérotique, on commence ordinairement par introduire une aiguille courbe, à l'aide de laquelle on essaie de pratiquer une large ouverture au centre de la cataracte secondaire. Si l'on y réussit, les fragments de la capsule se contractent immédiatement et se retirent derrière la pupille, laissant un espace suffisant pour la vision : on n'a plus alors qu'à retirer l'aiguille. Si le tissu est trop résistant pour pouvoir être entamé par l'aiguille, on essayera immé-

(1) GiBsoN, Op. cil., p. 126.

CATARACTE SECONDAIHE.

iliatenieut tle rassembler avec celle-ci loule la cataracte en une seule masse et de la détacher du corps vitré et de l'iris. Cela lait, on agrandit l'ouverture delà scléroti<iue à laide du couteau à pupille artiticielle ou de la pointe du couteau à cataracte ; puis on introduit le crochet de Schiagintwoit ou la pince à canule à pointe mousse; on saisit la calaracle,''el, après avoir tourné une ou deux l'ois Tinstrumenl sur son axe pour s assurer que la cataracte est bien détachée, on l'attire lentement au dehors.

Si la cataracte n'apparaît que comme une pellicule mince, on peut l'extraire avec la pince à pointes aiguës introduite à travers la cornée. On lait pénétrer l'instrument, sa petite branche en avant, près de la l irconlerence de la cornée, et on le pousse vers le bord de la pupille; ou en ouvre les branches, et celle qui est aiguë est passée à travers la cataracte jusque derrière elle, la plus courte en avant; on ferme alors les branches ; on fait tourner rinslrumcnt sur son axe pour détruire les adhérences, et on extrait. Si la capsule paraît fort épaissie, il est inutile ,1 essayer de l'extraire par une aussi petite ouverture que celle que proiluil la pince aiguë. On doit alors pratiquer à la circonférence de la cornée, avec le couteau à pupille artificielle, une incision d'une ligne d'étendue, et faire pénétrer la pointe de la pince à travers la cataracte lout contre l'ouverture de la pupille, puis retirer brusquement l'instrument afin de conserver autant que l'on peut d'humeur aqueuse. On inii oduit ensuite la pince mousse dans la chambre antérieure, on l'ouvre, on en insinue une des branches derrière la cataracte par l'ouverture qu'on y a pratiquée, tandis que l'autre vient l'embrasser par devant, on ferme l'instrument, on le tourne sur son axe et on le retire en eniraiuant la cataracte. Si c'est le noyau du cristallin que l'on doit exiiaire, l'incision de la cornée doit être plus étendue; l'humeur aqueuse s'échappe alors eu plus grande abondance, et à mesure qu'elle s'écoule, la cataracte se rapproche ordinairement de la cornée.

Gibson exécutait l'extraction des cataractes membraneuses par la cornée à l'aide d'un simple crochet ou d'une petite pince qui se fermait par un ressort. Pour fermer la pince à canule, il faut presser sur le ressort, ce qui gêne pour exécuter le mouvement de rotation, les doigts n'étant pas libres.

On peut se servir des ciseaux à canule introduits à travers la sclérotique ou la cornée, pour couper en travers la capsule ou la fausse membrane qui la réunit à l'iris. Si l'on peut réussir à entamer par ce moyen la membrane opaque dans le point où elle est le plus résistante, lie façon à ne plus la laisser adhérente que dans un seul point et par im mince filament, on a beaucoup obtenu. Si alors elle ne se contracte pas immédiatement pour abandonner le champ de la vision, on doit la saisir avec la pince à canule et l'extraire.

mo

SECTION XVIII

VEIIUKS A CATARACTE.

Le crislallin diminue un peu la grandeur de l'image qui vienl sepeindre sur la rélinc, mais si peu, que les personnes qui onl élé opérées de la calaracle avec succès ne se plaignent poini de voir les objets, plus grands, mais seulement un peu plus confus qu'avant leur maladie. Comme, après l'opcralion, la place qu'occupait le cristallin est remplie par l'humeur aqueuse, le pouvoir réfringent de l'œil n'est que peu diminué, mais ce qui est le plus troublé, c'est la facullé d'accommoder l'œil aux dislances. Pour remédier à celte diminution du pouvoir rélVin-, gent et de la facullé d'accommodation, on a recours à l'usage de verres ■ bi-convexes ou piano-convexes, de ménisques à foyers diflerents. Plusii l'objet que l'on veut regarder est rapproché, plus le verre doit élre^ convexe; en d'autres termes, plus court doit en être le foyer. Pour que le malade put voir parfaitement bien à toutes les distances, il faudrait qu'il fit usage d'un nombre infini de lentilles; mais comme cela est-i tout à fait impraticable, il se contente ordinairement d'en employer < deux, l'une pour lire et pour examiner les objets rapprochés, l'autre t pour regarder au loin. Les objels qui sont à ses pieds, comme les:j marches d'un escalier, par exemple, sont ceux qu'il voit le moins bien. • Les lentilles les plus fréquemment employées sont celles de deuxpouces ■ et demi de foyer pour lire, et celles de quatre pouces et demi pour n voir les objets éloignés. J'ai connu des personnes de cinquante ans qui u pouvaient lire avec des verres de trois pouces de foyer et voiries objets > éloignés avec des verres de cinq pouces. Il faut naturellement préférer ' les verres à foyer le plus long possible, car en avançant en âge on peut se trouver oblige de recourir à des foyers plus courts. Les ménisques > ofTrent l'avantage d'agrandir le champ de la vision. On doit prendre de t préférence de petites lentilles ovales entourées d'un bord noir d'écaillé f de tortue, comme plus légères et produisant moins de reflet que les > grandes lentilles circulaires, fixées directement sur l'encadrement de la .( lunette.

On fait usage des verres dans le but de rendre la vue de ceux qui ' ont élé opérés delà cataracte parfaite aussi bien que distincte, car les > auteurs qui traitent de l'optique admetlent entre la vision distincte et la vision parfaite une dilTérence qui n'est peut-être pas bien nettement exprimée. Les malades opérés de la cataracte possèdent souvent, sans le secours des verres, la vision distincte, mais jamais la vision parfaite. A cause de l'absence du cristallin, les rayons des faisceaux lumineux qui émanent en divergeant des objets visibles, ne sont plus concentrés sur des points absolus de la rélinc, comme dans Fœil intact;

VEHUKS A CATAKACTE. ')

néanmoins ces faisceaux lumineux occupent sur la rétine des espaces nssez pelils pour que les personnes privées de cristallin puissent discerner assez nettement les objets placés à une certaine distanc(!. Elles oeuvent encore distinguer les objets qui se trouvent à une distance autre que celle à laquelle elles voient le mieux; cela est du aux cliaii- ..emcnts qui surviennent dans les dimensions de la pupille, suivant que Pobjet qu'on regarde est' plus ou moins éloigné; mais elles sont complètement privées de la l'acuité d'agir sur la puissance réfraclive de l'œil, laculté qui, à l'état normal, nous permet de voir à toutes les distances, et qui dépend d'un changement survenu soit dans la situation du cristallin, soit dans sa forme, soit de ces deux causes réunies, soit cûOn de toute autre disposition ajoutée à celles-là, qui peuvent avoir pour résultat de raccourcir le foyer des milieux réfringents de l'œil lorsqu'on regarde les objets rapprochés. C'est pour n'avoir point saisi cette distinction, que quelques auteurs ont commis l'erreur de croire qu'ai)rès la perte du cristallin l'œil conserve encore la faculté d'accommoder ses foyers aux distances.

Non-seulement les malades opérés de la cataracte peuvent voir avec une netteté plus ou moins grande, et à des distances très différentes, sans l'aide d'aucun verre, ou avec un seul verre pour toutes les distances, les changements de dimension de la pupille leur venant pour cela en aide, mais, de plus, leur vue peut, par l'exercice, s'améliorer considérablement.

Haller (t) mentionne le cas d'un noble qui paraît avoir vu dislinctemenl à des distances variables aussitôt que la cataracte a été enlevée de l'axe de la vision. Miss H., jeune dame d'environ 20 ans, dont le docteur Young examina la vision, se servait, pour les objets éloignés, d'un verre de quatre pouces et demi de foyer, et avec ce Pniême verre elle pouvait lire à une distance de douze à cinq pouces. Hanson, charpentier, ;lgéde63ans, qui avait été opéré par extraction quelques années auparavant, et qui fut iuissi examiné par le docteur Young, voyait bien pour son travail avec une lentille de deux pouces et demi de foyer, et avec ce même verre il pouvait lire à une distance de huit et de quinze pouces, mais la dislance la plus convenable était onze pouces. M" Mabcrly, âgée d'environ 30 ans, qui avait eu les deux cristallins extraits, sortait sans lunettes, et pouvait lire et travailler avec des verres de quatre pouces de foyer (2). M. Gabriel, guéri de la (iitaracle par Maunoir, à l'aide de la division, pouvait lire des caractères très petits avec le nième verre à l'aide duquel il voyait les peintures suspendues aux murs de l'appartement; il allait à la chasse, et remporta un prix au tir au fusil, la distance étant de deux cents pa5 (3). Un garçon, âgé de 12 ans, opéré par le docteur Rainy au Eye Infirmary de l.lascow, voyait distinctement les objets éloignés et lisait facilement avec des verres de qiialre pouces et demi de foyer. M. W. J., âgé de 60 ans, que j'ai opéré par extraction, l'crivait sans lunettes et lisait ce qu'il avait écrit, mais il lui fallait des verres de deux pouces et demi de foyer pour lire les livres imprimés. M. T. S. T., un de mes malades, l iiez qui le cristallin avait été absorbé à la suite d'une lésion traumatique, pouvait lire ivec un verre de cinq pouces à lu distance de six à dix-sept pouces, mais mieux à celle

1) Elemciila pliysiologiœ ; l. V. lib. XVI, sccl. IV, § 25, p SU-; LaiisannoB, 17fi3. ■2) On llic Mechaiiisni of ilie Eyc, by Thomas Youxg, M.D. , l'Iiilosophical Transactions U>y 1801. p. (w.

3) Annales des sciences naturelles, seconde série, t. V, p. 190; Paris, 1856.

CATARACTE

de dix-sept à vingt, et il lisnitavec un vcrro do quatre pouces à la distance de liuil à (|ix-\ huit pouces, niais mieux à celle de douze à quatorze.

L'observation suivanlc csl un excellent exemple de la possibilité (lu'a l'œil (racquéiir par rexercice une vue meilleure a))rès l'ablation du cristallin :

Obs. 491'. — Sir W. Adams op(5ra un postillon qui avait perdu la vue d'un œil depuis 9 ans et depuis 3 ans celle du second. Les deux cataractes furent délruilcs par la division. Quand le malade reprit ses fondions de postillon, il fut obligé de porter des lunettes, car, il ne pouvait même aller et venir sans elles; mais, s'ajiercevanl que les personnes (ju'il conduisait manlfeslaienl souvent des craintes pour leur sûreté en se voyant menées paru» liomnie en lunettes, il essaya petit à petit de s'en passer pendant le jour; au bout d'un aii,i il pouvait mener sa voilure sans lunettes aussi bien qu'avec leur secours (1).

Dans tous les cas où la vision devient distincte et va en s'amélioranl: après l'ablation du cristallin, le docteur Young a démontré, au moyen: de Yoplomctre, que la vision parfaite manque, ou, en d'autres ternies.^i que l'œil a perdu la faculté d'agir sur ses puissances réfractives in-ij ternes (2).

L'usage prématuré des verres à cataracte peut, même à la suite des • opérations les plus beureuses, amener dans l'œil un état de faiblesse-» qui le rende impropre même aux occupations qui n'exigent qu'une vuen. médiocre.

Tant que sa vue parait s'améliorer, on ne doit point laisser le ma-i lade faire usage de verres à cataracte. Cette amélioration va ordinaire-' ment en s'accroissant pendant plusieurs mois après l'opération. Siv nous permettons à notre malade de se servir de suite de verres à cata-i racte, il sera sans doute enchanté de pouvoir reprendre ses occupa-i tions ordinaires; mais il s'apercevra bientôt qu'il n'y voit plus aussibien qu'au commencement, et cherchera probablement à y remédier en ; ayant recours à des verres plus convexes et grossissant, par conséquent, davantage. Il continuera d'aller ainsi en augmentant la puissance de ses verres, jusqu'à ce qu'enfin il n'en pourra plus trouver qui lui fassent voir aussi bien qu'au début. Si, au contraire, il ne commence à faire usage de lunettes que lorsque l'œil s'est bien remis de l'opération et a pu s'habituer à la perte du cristallin, s'il en choisit alors de convenables et ne commence à s'en servir qu'un peu à la fois, sa vue continuera à s'améliorer, et, s'il est âgé, il est probable qu'il ne devra plus changer de verres; s'il a de 50 à 40 ans, il ne sera pas obligé de les changer avant l'âge de 30 à 60. Il pourra reprendre ses occupations les plus délicates, telles que dessiner, ou, si c'est une femme, coudre, broder, etc.

L'opération peut avoir réussi parfaitement sans que le malade, par suite du manque de verres convenables, en retire un grand avantage.

(1) Journal of Science and tlie Arts ; vol. II, p. 409 ; London. 1817.

(2) Pouteiifield's Trealise on llie Eye, vol. I,p. 454; Ediiibiirgli, 173!); Yoiing, Op. cil.

VERUES A CAT\nACTE. O

Ainsi la veuve de Drelincourl, qui avait élé opérée parabaissemcnl par «au n'en avait éprouvé pendant (piinze ou seize ans (|u'un assez faible Ln'h-e lorsqu'un jour llaller l'ayant lait regardera travers un petit globe de\'erre ou lentille très épaisse, elle s aperçut qu'elle pouvait

lire (I)-

Le meilleur signe auquel on puisse reconnaître qu'un verre a cataracte convient, c'est lorsque, placé contre l'œil, il permet à la personne qui l'essaie de voir pariaitcment les objets à la même dislance quelle pouvait le faire avant d'être atteinte de cataracte. S'il a clioisi des verres d'un foyer trop long, de cinq pouces, par exemple, au lieu de quatre qu'il aurait fallu, il s'apercevra de temps en temps qu'il voit mal avec ces verres, à moins qu'il ne les écarte de ses yeux d'un pouce ou deux, ce qui lui permet de voir distinctement. Il faut, en pareil cas, qu'il prenne des verres d'un foyer plus court, afin que l'image des objets vienne se former exactement sur la réline. Si les verres clioisis ont, au contraire, un foyer trop court, ils feront paraître les objets trop rapprochés; de sorte que le malade se méprendra sur leur distance et que, lorsqu'il voudra les saisir, sa main n'arrivera pas jusqu'à eux. Il faul'alors choisir des verres d'un foyer plus long. Si le malade essaie les verres pendant qu'il a encore la pupille dilatée par la belladone, il commettra l'erreur de choisir des verres d'un foyer plus court que celui qui lui sera nécessaire lorsque la pupille sera resserrée et revenue à ses dimensions normales.

On a dit que les personnes qui étaient myopes avant la formation de la cataracte pouvaient, après l'opération, laisser de côté leurs verres concaves et n'avaient pas besoin de verres convexes ; que quelquesuns avaient encore besoin de verres concaves, mais d'un degré beaucoup moindre qu'avant l'opération. Ces données sont probablement inexactes. Ayant opéré un homme qui avait été myope pendant toute sa vie, j'ai trouvé qu'il lui fallait, comme c'est l'ordinaire, des verres de quatre pouces à quatre pouces et demi de foyer pour apercevoir distinctement les objets éloignés. M" N..., que j'ai guérie d'une cataracte par division, et qui était auparavant myope, avait besoin pour lire de verres de deux pouces et demi, mais elle apercevait les objets éloignés avec des verres de dix pouces.

Si un malade, qui était auparavant légèrement myope, mais qui n'avait jamais fait usage de verres concaves, est opéré avec succès de la cataracte, et qu'on lui fournisse alors un verre convexe, il pourra se faire qu'il voie les objets beaucoup mieux qu'il ne l'avait jamais fait avant d'être atteint de cataracte. En réalité, il n'avait jamais aperçu jusqu'alors les objets avec la même netteté et le même brillant qu'avec un œil sain, ou avec un œil myope muni d'un verre concave.

(1) BoERiiAAVE, Prœlcctiones Academica; ; t. VI, p. 145 ; Vencliis, 17j1.

CATAUACTE.

Les personnes myopes qui pouvaient lire à la distance de dix-huii |)Ouccs à l'aide de verres concaves avant d'être aiïectées de cataracte, s'attendent, lors(iu'clles ont été opérées avec succès, à pouvoir lire > encore à la même distance, qui est si convenable dans la profession i ecclésiastique et dans quel(|ues autres; mais cela est impossible. Leurs verres convexes ne pourront les mettre à même de lire qu'à la distance à laquelle elles pouvaient le l'aire sans verres concaves avant d'être ad'ectées de la cataracte, c'est-à-dire à celle de six pouces.