PERÇU GÉNÉRAL DES MÉTHODES EMPLOYÉES POUR LA FORMATION DE LA

PUPILLE ARTIFICIELLE

1. La première tentative faite pour rétablir la vision dans les cas d'occlusion de la pupille naturelle, ou du moins la première qui fut suivie de succès (F. p. 189), fut exécutée par Cheselden, quelque temps avant 1728. Dans le cours de cette année, ce chirurgien publia une courte description de deux cas dans lesquels, la pupille naturelle s étant fermée à la suite de l'opération de l'abaissement, il pratiqua une pupille artificielle. Il exécuta cette opération à l'aide d'un petit couteau ou aiguille à un seul tranchant, introduit au côté temporal de la sclé-

(I) Annales d'Oculisliquc, l. XXI, p. 91.

PUPILLE AUTII'ICIELLK.

I I ^jî,

roii(|uc, ol poussé à travers l'iris dans la chambre anlérieiirc; il louriia alors le Iraiichaiil de rinslruinenl vers l'iris, cl, en reliianl le couteau, divisa transversalement celle membrane (lii^. 108), de façon à

y produire une incision ou pupille artiliciclle s'élendaul aux deux tiers du diamètre de l'iris (Fig. 1 09.) (1), Dans le premier de ces deux cas, il élablit la pupille au-dessus de la parlic centrale de l'iris ou de la place occupée par la pupille naturelle, ' parce qu'il ignorait à quel niveau s'élail logée la calaracle qu'il avait abaissée, dans l'opération à la suite de laquelle était survenue l'occlusion de la pupille normale. Sur son second malade, il pratiqua la pupille artificielle au-dessous de la partie moyenne de l'iris; mais il n'indique pas pour quel motif. Ce qu'il dil sur le tout est si bref, qu'on reste dans le doute sur le point de savoir si son premier opéré récupéra la vue. Quant au second, il dit qu'il voyait d'abord les objets plus éloignés qu'ils ne Félaienl en réalité, mais qu'il apprit bientôt à juger des distances (2).

Telle fut la première méthode mise en usage pour prati- ■ querla pupille artificielle; comme on en a inventé bien d'au- • Ires depuis, on peut appeler celle-ci méthode par incision,

II. L'opération de Cheselden échoua entre les mains du premier' Wenzel, ce qui le conduisit à inventer une nouvelle méthode de frayer

un passage aux rayons lumineux à travers l'iris, dans des cas, analogues à ceux de Cheselden, d'occlusion de la pupille à la suite d'une opération de 110- cataracte. Après avoir tra-

versé la cornée avec le couteau à calaracle, comme dans l'opération par extraction, il plongeait l'instrument à travers l'iris, entre sou bord temporal et la pupille oblitérée ; dirigeant ensuite son manche en arrière, il faisait ressortir la pointe à travers l'iris au côté nasal de la pupille obturée, puis à travers la cornée, .comme dans l'exlraclion. Continuant alors de pousser le couteau en dedans, il divisait d'un seul coup l'iris et la cornée ; seulement, l'incision semi-circulaire de la première de ces membranes s'achevait avant celle de la seconde. (Fig. 110.) Il introduisait ensuite de petits ciseaux à travers l'incision de la cornée et retranchait un lambeau de l'iris (5). C'est la méthode par excision.

Fia

[(1) Les fig.lOSel 109sonl des figures de fantaisie cl non la reproduction des dessins originaux de Cheselden, insérés dans les Pliiiosopliical Transactions. J. D ]

(2) Phiiosopliical Transactions for 1728 ; vol. XXXV, p. të\

(3) Wenzel, fds Traité de la cataracte, pj). 190, 198 ; Paris, 1786.

APKUÇU GKNI'UAL DES SIliTIIODF S KMPl.OYKE S. îi/l-D

III Ce lait que parfois un cou|) même lôger sur l'œil sépare une portion de la circourércnce de l'iris d'avec la choroïde, el nue, dans l'opération de la cataracte, l'aii^uille détermine (iiicl(|nelbis ,,,u''send)lal)le séparation, el que les fausses papUlos, ainsi ([u'on peut les appeler, ([ui sont l'orniées de cette manière, restent souvent ouverles .l'une manière permanente, a suggéré à divers opérateurs l'idée d'une iroisième méthode. ^Vinsi Scarpa, après avoir introduit une aiguille à iiavers le côté temporal de la scléroticpie, faisait parvenir la pointe de rinslrument jus(pi'à la partie supérieure du hord nasal de l'iris, qu'il naversail de façon à ce que la pointe de l'aiguille se montrât dans la chambre antérieure, tout contre la circonférence de la cornée. 11 appuyait alors avec l'aiguille sur l'iris de haut en bas et de dedans en (leiiors, de façon qu'une portion de la circonférence de celle membrane so détachai de la choroïde. Plaçant ensuite la pointe de l'aiguille sur l'angle inférieur de la lissure ainsi commencée, et alliranl l'iris vers tempe, il continuait la pression jusqu'à ce que le décollement eût ,e étendue sullisanle. (Fig. 111.) Scarpa fit d'abord usage d'une

une

aiguille droite ; mais par la suite il recommanda Faignille courbe comme étant f"mieux appropriée à celte opération qui constitue la méthode par décollement (1). Il y a donc trois méthodes primitives pour la pupille artificielle : l'incision, l'excision, et le décollement. Toules trois ont été imaginées pour rétablir la vision dans des cas où la pupille naturelle s'était oblitérée à la suite d'une opération de cataracte.

IV. D'autres indications, comme l'opacité de la portion centrale de la cornée, rendent nécessaire la formation d'une pupille artificielle. Supposons que le centre de la cornée soit occupé par un leucôme épais, ayant un diamètre d'un cinquième de pouce : si même alors la pupille normale est libre et mobile, et l'iris parfaitement sain, le malade n'en sera pas moins relativement privé de la vision. Il est vrai que, au moment du crépuscule, s'il tourne le dos à la lumière, il pourra voir un peu au delà des limites de la tache, alors que, par la diminution de l'intensité de la lumière, la pupille se sera dilatée; mais la vision est alors confuse, et elle est nulle lorsque la lumière est brillante. La dilatalion artificielle de la pupille au moyen de la belladone suflîl parfois, en pareil cas, pour rétablir la vision à un assez haul degré. J'ai vu des malades continuer pendant des années l'application sur la conjonc- Uve d'une solution filtrée de belladone, dans le but de dilater la pupille, afin de permettre à la lumière de pénétrer dans l'œil entre

(1) Saggioili Osservazioni e (l'Esperienzc sullo [iriiicipuli MahiUio dogli Occhi ; Pavia, 1801.

l'Ill'IM.K AUTIFICII'LLE.

la laclic et le hord pupillaircdc Tiris. Toutefois, dans Ijeaucouj) de cas d'opaeilé pai'licllc de la eoniéc, réiciidue de la laelie esl telle que la plus graude dilatation rpie la belladone ou l'atropine puisse donner à la pupille ne saurait sullirc pour permettre l'exereice utile de la vision. Dans ces cas donc, et aussi lorsque l'application fré(|uenle de la belladone est devenue pénible au malade, ou est naturellement conduit à retrancber de l'iris une |)ortion située derrière la partie de la cornée restée transparente. Mais il est évident qu'on ne saurait opérer par incision, excision, ou décollement en suivant la manière de faire l adoptée par Clieselden, Wcnzel et Scarpa, sans léser le cristallin ei i sans déterminer par suite la formation d'une cataracte, accident qu'il faut éviter. C'est pour cela qu'on a introduit dans les diverses métiiodes . primitives des changements en rapport avec l'état de la cornée cl du cristallin. Dans les cas opérés par Chesclden, Wenzcl et Scarpa, toute la cornée étant transparente et le cristallin n'occupant plus sa position normale, on avait surtout en vue d'établir une ouverture pour le pas- sage de la lumière; or, pourvu qu'une pupille fût établie, la façon dont elle l'était et sa situation importaient peu. Mais il n'en est pas de même, lorsque l'ouverture artificielle doit être forcément établie devant un point particulier de la cornée et qu'il importe de ne point toucher le cristallin qui a conservé sa transparence. L'excision d'une portion centrale de l'iris, suivant la méthode de Wenzcl, avait d'abord été proposée pour des cas d'occlusion de la pupille à la suite d'opérations de cataracte, bien que son auteur l'eût ensuite étendue aux cas d'occlusion pupillaire dans lesquels le cristallin n'avait pas été enlevé ; mais elle t ne peut être d'aucune utilité lorsque la pupille normale existe et que l'entrée de la lumière dans l'œil n'est empêchée que par l'opacité du centre de la cornée. Dans un cas de cette espèce, on doit se proposer pour but d'agrandir la pupille d'un côté, de façon à ce qu'elle vienne correspondre à une portion transparente de la cornée. On peut obtenir ce résultat en pratiquant une ouverture près de la circonférence de la « cornée, en amenant simplement au dehors une portion de l'iris à travers l'ouverture, et en la laissant s'unir aux lèvres de la plaie, opération i que l'on appelle agrandissement de la pupille par déplacenienl ; ou en i retranchant d'un coup de ciseaux la portion d'iris déplacée, ce que ? l'on appelle formation d'une pupille artificielle par excision latérale. . La portion d'iris qui doit rester fixée dans la plaie, ou retranchée, est i entraînée au dehors par le flot d'humeur aqueuse qui s'échappe au i moment où l'on pratique l'incision de la cornée, ou bien elle doit être attirée au dehors au moyen d'un petit crochet ou d'une ])ince. Quel que soit le moyen que l'on adopte, que l'agrandissement de la pupille f s'effectue par déplacement ou par excision latérale, l'aspect de l'œil après la guérison ressemblera toujours à celui représenté fig. 1 12. Bien que toutes les opérations pour la formation d'une pupille arti-

KTAÏS MOHIlll)i:S I>K I.'OKII^ QUI KN HKCLAMKNT I. \ lOUMATION. l)lîi

(icielle reposenl sur les trois modes qui consistent dans Vindsion de l'iris, l'excision d'une portion de celte membrane, ou le c/troZ/cwcn^ d'une ^ partie de sa circonférence d'avec la cboroïde, elles ont subi, . comme les opéralions prali(|uées pour la calaracle, des ,i modilicalions inlinies, suij;gérées en |)artie par la grande , diversité des élals morbides de l'œil qui en nécessitent i l'application, en partie aussi par les idées spéciales que les i ik. ii^i I opérateurs se sont formées à ce sujet. On s'(!st ménuî ; parfois bien trouvé de condjiner ensend)le plusieurs des opérations , dont nous venons de parler.

Je dois signaler ici brièvement deux de ces modifications. L'incision que Cbeselden pratiquait à travers la sclérotique a été icni|)lacée par l'incision faite avec des ciseaux à travers la cornée, méiliode opératoire que nous devons à Janin, mais que M. Maunoir, de (k'nève, a beaucoup perfectionnée.

On a |)resque entièrement abandonné le décollement de l'iris d'avec la clioroïde, |)ratiqué au moyen d'une aiguille courbe introduite à trar vers la cornée. Ce décollement s'elfectue actuellement à l'aide d'un orocliet courbe introduit à travers une incision de cette membrane, et alin d'empécber que la portion d'iris décollée ne retourne à sa place et n'oblitère la pupille artificielle, on attire à travers la plaie la portion ilélachée et on l'y laisse contracter des adhérences.

SECTIOJV II.

ÉTATS MORBIDES DE l'oEIL QUI RÉCLAMENT LA FORMATION u'UNE PUPU.LE