ARTIFICIELLE

Ces états sont presque toujours des suites de quelque ophthalmie ou d'une inflammation consécutive à une lésion traumatique ou à une opération. On peut lesclasser, suivant les différentes parties affectées, dans les sept groupes qui suivent.

1. Opacité partielle de la cornée. — Dans ce groupe rentrent les cas dans lesquels l'opacité centrale de la cornée est assez étendue pour couvrir la pupille, tandis que la totalité ou du moins une portion considérable de la circonférence en est restée transparente. La pupille est libre; l'iris n'est point adhérent; toutes les parties en un mol sont saines, à l'exception de la cornée. La lumière pénètre à travers la partie transparente de cette dernière; mais elle est arrêtée par l'iris. Qu'on attire de côté ou que l'on retranche alors une portion de cette membrane, et la lumière pourra se faire jour et parvenir à la rétine. Si l'opacité était assez limitée pour que la dilatation de la pupille au moyen delà belladone sufl'it à procurer une vue passable, on aurait tort de

PUPILI,!-: AUïIllCIlîU.E

hasarder une o|)(''i'alion ; mais si celle dilalalion arlificiellc irajoulait que peu de chose à la l'acullé de pei'cevoir les ohjcis, il serail iiidispensahle d'agrandir hilcralenienl la pupille, soil par dé|)lacemenl en ailirant son hord |)upillaire vers sa cireonl'érence, soil en enlevanl par excision une porlion lalérale de Tiris, ou en praliquanl le décollemcni. Lorsque la porlion Iransparenle de la cornée esl considérable, la i mélhode la plus usiléc consisle à en ouvrir la circonférence loul conlre la sclérolique, à laisser l'iris faire hernie, ou, s'il ne sorl poinl sponlanémenl, à en allirer au dehors une porlion que l'on relranche d'un coup de ciseaux cl suflisanle pour laisser une ouverlure qui conslilue la pupille arlilicielle. Si, auconlraire, la porlion Iransparenle de la cornée « a peu d'élcndue (pas plus ou même moins d'une ligne de largeur), il y aura danger à inciser dans ce poinl pour praliquer l'excision d'une porlion de la cornée, car si la j)laie venail à s'enilammer, loule la porlion iransparenle de la cornée pourrait devenir opaque, et l'on perdrait ainsi toute chance de rétablir la vision. Il faut en pareil cas recourir au décollement, non poinl suivant le procédédeScarpa,que nous avons brièvement décrit dans la section précédente, mais à l'aide d'un crochet introduit par une incision pratiquée à la cornée à une certaine distance du segment qui en esl resté transparent.

2. Opacité partielle de la cornée avec adhérence partielle de l'iris. — Les cas de ce genre sont généralement la suite d'une plaie pénétrante ou d'un ulcère perforant de la cornée. De même que ceux où l'opacité esl exempte de toute complication , les cas qui nous occupent présentent beaucoup de variétés sous le rapport de l'étendue de l'opacité. Le centre de la cornée peut être seul opaque, ou bien un petit segment de la cornée est seul resté transpai-ent tout contre la sclérolique. L'adhérence de l'iris peut être aussi plus ou moins étendue. Tantôt le bord pupillaire de l'iris ne fait qu'adhérer en un seul point à la cornée, et il n'y a pas de distension de la pupille. D'autres fois, bien que le bord de la pupille n'ait poinl été directement compris dans l'ulcère qui s'est terminé par l'opacité de la cornée, la pupille est néanmoins déformée, contractée et , bien qu'en partie ouverte, tellement cachée derrière le leucome, que la vision est complètement empêchée. Dans une troisième série de cas, presque tout le bord pupillaire de l'iris est compris dans l'ulcère et adhère par conséquent à la cicatrice, et la chambre antérieure est presque complètement oblitérée par le rapprochement de l'iris avec la cornée. Dans une quatrième série, la cicatrice et l'iris soudés ensemble peuvent s'être portés en avant, de façon à constituer un staphylôme partiel, tandis qu'une porlion de la cornée et de l'iris est restée intacte.

Il faut dans cette classe de faits se laisser guider, pour le choix de la méthode, par les mêmes règles que dans la précédente; cest-à-dire que, s'il ne reste qu'une petite portion transparente de la cornée, elle

ÉTATS MOnniDES DE LOEIL QUI EN HÉCLAMENT LA FORMATION. 5o5

est li'op précieuse pour qu'on y louche, cl il laul bien se garder d'y prali(iucr une incision; on agira à une certaine distance d'elle, et l'cin attirera par l'incision ainsi prali(|uéela portion d'iris (jue l'on séparera d'avec la choroïde en regard de la partie Iransparenle. Lors(|u'au conliaire une étendue considérable de la cornée est encore lrans|)ar('nle, 011 aura recours au déplacement de la |)upille ou à la Ibi'nialion d'une pupillearlilicielle par excision latérale. ]l est vrai que cela ne s'exécule pas aussi l'aeilcment que s'il n'existait aucune adhérence entre l'iris c[ la cornée, mais on n'y rencontre néanmoins aucune dillicullé insuriDOiilahle. L'iris ne sera prohahlement pas amené au dehors i)ar le llol (l'humeur aqueuse s'échappant par l'incision de la cornée, mais le crochet ou la pince iront facilement chercher la portion de cette membrane (|iie l'on doit amener au dehors ou retrancher avec les ciseaux.

III. Occlusion tic la pupille, le cristallin et. sa capsule étant présumés transparents. — Vocchis'ion de la pupille par suite d'inflammation de l'iris, sans opacité delà capsule ousans adhérence entre elle et l'iris, conslilue une affection très rare (si toutefois elle se rencontre jamais) o[, dans tous les cas, fort difficile à constater d'une façon certaine. Connue c'est une règle sans exception, lorsqu'il s'agit de pratiquer une papille artificielle, de laisser intacts le cristallin cl sa capsule, demeurés transparents, on commettrait une faute si, dans les cas où l'on a lieu de supposer que l'occlusion de la pupille constitue tout le mal, et que la capsule n'est opaque que dans le point correspondant à l'occlusion pupillaire, on avait recours à l'incision, ou si l'on exécutait tout autre opération sans prendre les plus grandes précautions. Le déplacement de la pupille ou son agrandissement par excision latérale sont indiqués en pareil cas. Lorsqu'on a saisi et extrait, à travers une incision de la cornée, une portion de l'iris, on trouve quelquefois, dans la chambre postérieure, un caillot de lymphe non organisée qui n'adhère point à la capsule et qu'on doit également enlever. Le plus souvent, on trouve la pupille fermée, adhérente au centre opaque de la capsule dont la circonférence est restée transparente; dans certains cas même, on s'aperçoit que les précautions prises lors de l'exécution de l'opération étaient inutiles, et que toute la face antérieure de la capsule ou même la lotahtédu cristallin est opaque; ou bien encore, lorsqu'on essaie d'altirer une portion de l'iris, on trouve cette membrane si solidement unie cà la capsule, qu'il est impossible de l'entraîner. Ce cas demande à être traité comme ceux de la classe suivante. Si l'opacité de la capsule ne dépasse pas l'aire de la pupille contractée, l'opération la plus propre à rétablir la vision est le déplacement ou l'excision latérale. Si, à travers la pupille formée, on aperçoit que la capsule ou le cristallin sont ciilièrement opaques, on peut introduire immédiatement une aiguille et exécuter la division de la calaracte. On réussit parfois à exlraîre le • ristallin par fragments, et peut-être aussi la capsule ; d'auti'cs fois le II. 47

l'UI'lLLK AUTIl'ICIlîLl.E.

plus sûr est (ralleiuli'e qiio l'œil se soil rétabli de la première opéra-i lion, el (1 éloigner plus lard le erislalliii du eliamp de la nouvelle pu-4 pille.

IV. Occlusion de la pupille, compliquée d'adhérence étendue de l'iris à la capsule, on d'opacilé du crislallin el, de son enveloppe. — Dans les eas de celle espèce, il l'aul nécessairenienl l'aire disparaître le cristallin soil au moment où Ton prali(|ue la pupille artilicielle, soit conséculi-i veulent. On choisit quelcpiefois alors Tincision, à l'aide de ciseaux, que l'on exécute à travers une ouverture de la cornée assez étendue pour per-^ mettre l'exti-action ducristallin. On a aussi employé en pareil cas la mé- (hode de Clicseldenja division, à l'aide du couteau à iris, du cristallin dont on pousse les l'ragments dans la chambre antérieure à travers la nouvelle pupille, alin de les l'aire dissoudre. Quelques chirurgiens préfèi'cnt pratiquer d'abord une pu|)ille artificielle par excision latérale 0 par décollement, puis diviser ou broyer le cristallin. D'autres enfi exécutent l'excision centrale et procèdent sur-le-champ à rexlraclion de la cataracte à travers la nouvelle pui)ille.

V. Occlusion de la pupille après une opération de cataracte. — Comme c'est dans les cas de cette nature que Cheselden a eu recours . avec un succès signalé à la simple incision de l'iris , il peut paraître étrange que, lorsque Wenzel essaya la même opération, il éprouva tant de désappointement, qu'il dut l'abandonner pour adopter l'excision centrale. Il est probable toutefois que les cas dans lesquels Cheselden réussit à établir une pupille artificielle permanente à l'aide de l'in^sion, difiéraient de ceux dans lesquels SVenzel échoua, par cette circonstance très importante que l'iris était sain dans un cas et maladedaus l'autre. En efl'et, ainsi que j'aurai occasion de l'expliquer plus complètement dans une prochaine section, une incision qui porte sur un iris dont la texture n'a été que peu endommagée par l'inflammalion, déterminera le plus souvent une ouverture permanente ; tandis que, lorsque l'incision porte sur un iris épaissi ou ayant subi quelque autre altéra- tion de texture, elle se ferme presque inévitablement par la réunion de î ses lèvres. On doit donc, dans les cas qui nous occupent, établir comme générale la règle suivante : Si l'aspect de l'iris et l'histoire de la maladie portent à penser que l'occlusion de la pupille est survenue » sans que l'iris ait eu à supporter une inflammation trop intense ou de trop longue durée, on peut recourir à l'incision simple, exécutée suivant i la méthode de Cheselden ou toute autre ; mais si l'iris .paraît fort altéré • et qu'il résulte des renseignements obtenus qu'il a subi une inflammation » grave et prolongée, on doit recourir à l'excision ou au décollement.

VI. ' Occlusion de la pupille, suite de hernie de l'iris consécutive à i l'opération de la cataracte par extraction. — Ceci constitue un cas • tout spécial, en ce sens que les fibres de l'iris qui ne sont point soudées à la cornée sont fortement tendues, de sorte qu'on peut facilement 1

ÉTATS MORBIDES DE l'oEIL QUI EN UÉCLAMEiNT LA FOUMATION. 1)1)1)

les iliviso.i- el que la pupille arliliciellc CoiMnéc se dilnio iiistaulinirnieiil C'est, (loue Uaus ces sortes de cas que Topéraliou par iucisiou convient le mieux. Ainsi, si dans la plupart des autres cas on peut hésiter sur le choix de l'opération, il ne saurait y avoir de doute dans

VII. Opacité partielle de la cornée, occlusion de la pupille, adliél eiice de riris A la cornée ou à la capsule et opacilé de la capsule ou du .rislallin.— On pourrait croire, au premier énoncé, (jue des désordres "aussi profonds ne |)résenlent plus de ressources. Néanmoins, (|uel(|uesmis des cas les plus remar(|ual)les de rétablissement de la vision, à la suite de la formation d'une pupille artilicielle, ont été observés sur des sujets où les circonstances défavorables que nous venons d'énoncer se présentaient. 11 existe un segment de cornée qui a .'onscrvé sa transparence; on fait disparaître par excision ou par décollement la portion d iris qui corresi)ond à ce point: on s'aperçoit alors que le cristallin el lacapsule sont opa(|ucs: quelques jours plus tard on introduit l'aiguille, on déplace le cristallin et la vision est rétablie.

[VIII. Maladies des membranes inlernes de l'œil. — Le docteur Gracie, se plaçant à un point de vue absolument inattendu, assigne, dans un article remaï quable dont nous ne saurions trop recommander la lecture (1), de nouvelles indications à la pupille artilicielle.

D'après cetingénieux praticien, l'excision d'une portion plus oumoins considérable de l'iris peut être considérée comme un excellent moyen de diminuer rinflammation chronique qui s'éveille dans lœil, sous l'influence de diverses causes déterminées, et souvent même de la faire cesser complètement. Il la conseille dans les circonstances suivantes :

1" Dans les cas de synéchies postérieures totales ou d'adhérences larges et inextensibles qu'il considère comme la cause principale des récidives de l'iritis et la source de complications ultérieures, et en particulier de la choroïdite chronique avec amblyopie croissante el atrophie du globe. Cette opération, en faisant cesser la tension du voile irien, amène l'écoulement ou la résorption des produits déposés derrière lui et détermine un écoulement de sang favorable des vaisseaux de l'iris el de la choroïde; d'autre part, elle améliore les complications choroïdiennes.

2" Dans les cas de choroïdite chronique ayant amené un certain degré d'atrophie oculaire; mais, dans ces cas, il faulsouvent y revenir à plusieurs reprises.

5" Dans l'irido-choroïdite ayant débuté par une iritis qui a amené locclusion de la pupille.