Pour prévenir les récidives d'irilis

5" Dans l'irido-choroïdite suite du détachement de la réline.

[(I) De lopcratioii de I;i |)iipille arlificii'llc comme remède coiiire l"irilis clironique et l'iridochoroïditc. Aixliiv lùr Opiilli., l. II, 2. p. 202-257 , Berlin, 183G. ]

PUPILLE AUTIFICIELLE.

G" Diliis les an'oclioiis ('Icnducs de la cornée, avec ou sans maladiei de l'iris, lelles que les abcès centraux larges cl li-ès élendus, avec onyx et hypopion, alors que Ton esl cerlain ((u'il faudra un jour y recourir l'opéralion de la pupille arlilicielle amène souvent une amélioration imnu'diale cl inespérée.

7" Dans le cas de hoursouncmenl du cristallin à la suite de la dis-, cision de la cataracte ou d'une cause traumatique. T. W.]

RÈGLES GÉNÉRALES CONCERNANT LA FORMATION u'i NE PUPILLE ARTIFICIELLE.

1. Comme tous les états de l'œil qui réclament la formation d'une pupille artificielle doivent, en partie sinon complètement, leur origine à une inllamniation dont le retour pourrait devenir fatal au succès de l'opération, on doit admettre, en règle générale, qu'il ne faut jamais opérer, à moins que la santé générale du sujet ne soit bonne et que son i œil ne soit depuis longtemps débarrassé de toute trace d'inflammation, . excepté de celle à laquelle l'opération est destinée à remédier.

2. Tant qu'un sujet voit bien d'un œil, il ne faut jamais pratiquer de pupille artificielle à l'autre ; car, pour bien voir de l'œil sain, il serait I obligé de fermer celui qu'on aurait opéré, et vice versa, l'axe de la i vision dans les deux yeux ne pouvant que rarement ou même jamais ^ correspondre en pareil cas.

5. On ne doit point tenter la formation d'une pupille artificielle sur • un œil qui permet encore au malade de distinguer passablement les objets ordinaires, tels qu'une plume, un canif, des ciseaux, etc., dans la i crainte de lui faire perdre la faculté dont il jouit.

4. Il est inutile de pratiquer une pupille artificielle si la portion de cornée, derrière laquelle elle doit se trouver placée, n'est pas suflisamment transparente. Si elle est le siège de nébulosités, elle ne laissera passer que' peu ou point de lumière, et la vision n'en sera pas sensiblement améliorée. On rencontre assez souvent des cas de leucome central avec synécbie antérieure, dans lesquels la portion circonférentielle de la cornée est si nébuleuse, que les fibres de l'iris ne sont pas visibles. Il est inutile, en pareil cas, de tenter la formation d'une |)upille artificielle. S'il existe quelque doute sur la transparence de la cornée et sur le point de savoir si l'iris y adhère, on peut pratiquer une ponction à la cornée et essayer de faire cheminer une soude d'Anel entre elle et l'iris : ce moyen éclaircira tous les doutes concernant la Iransparence et l'adhérence des parties entre elles. Si l'on aperçoit distinctement la sonde à travers la cornée, on peut hardiment procéder à l'opération.

RÈGLES GÉNIÎUALES CONCERNANT LA KOHMATION d'uNE PUPILLE. 5^)7

5. Cet étal de l'œil dans lequel l'humeui' aqueuse est reinpUieée par au lluide jaunâtre eoagulable, ressendilanl au sérum du sang, est une compliealion IVu'lieuse qui indique l'exislenec d'une inHainnialion loniitenips |)i'()l()ni^ée de l'iris el des parties voisines. l.orsipiOn ponclionne la eornée, le lluide inilanimatoire donl nous venons de parler s'échappe, el l'iris, (|ui aupara\ant élail jaunâtre ou verdàire, re|)ren(l un peu (lésa coloration normale; mais lorsqu'on essaie de le saisir ou de l'inciser, on le trouve, d'ordinaire, si ramolli (|ue l'on ne peut y réussir. D'un autre côté, il est presipie certain (|u'iine réaction inllaininaloire succédera à l'opération.

O. On ne doit point |)raliquer de pupille artilicielle lorsqu'il existe des granulations sur la conjonctive, des vascularisations de la cornée avec nébulosité, une dilatation variqueuse des vaisseaux sanguins externes, un amincissement de la sclérotique, un ramollissement ou, au contraire, un endurcissement de WvW, une hydropisie , une atrophie de l'organe, une microphlhalmie, du strabisme ou d'autres accidents semblables.

7. Nous n'opérons pas non plus lorsque la rétine n'est pas sullisamment sensible. S'il s'agit d'une tache de la cornée, on dilate la pupille avec la belladone , et si le malade ne voit pas mieux qu'auparavant, il est probable que l'humeur vitrée et la rétine ne sont pas saines, et que, lorsque l'on tentera de pratiquer une pupille artificielle, l'humeur vitrée fera irruption au dehors, ou qu'alors même que l'opération aura le mieux réussi, l'état amaurolique s'opposera à tout exercice de la vision. Si la pupille est close et que l'iris altéré dans sa coloration a revêtu une teinte sombre et lait saillie en avant vers la cornée, surtout lorsque cet état est la conséquence d'une iritis syphilitique, il est probable que la rétine n'est pas saine. L'iris, en pareil cas, est généralement fort épaissi et saigne plus qu'à l'ordinaire lorsqu'on l'incise.

8. Il arrive parfois, mais à cet égard il faut s'en rapporter au hasard , que la formation d'une pupille artificielle rétablisse la vision sur un œil qui paraissait incapable de distinguer la lumière de l'obscurité. On considère généralement comme une condition indispensable au succès de l'opération, que l'œil ait conservé la faculté de percevoir les gradations de la lumière. On peut néanmoins concevoir que, lorsque la pupille est complètement oblitérée, l'iris épaissi, qu'il y a de la lymphe accumulée dans la chambre postérieure, el que le cristallin et sa capsule sont opaques, le malade puisse ne distinguer que d'une façon incertaine la lumière de l'obscurité, bien que la rétine soit susceptible de reprendre ses fonctions. Ponitz, le traducteur allemand de l'ouvrage d'Assalini sur la pupille artificielle, dit qu'il a opéré deux fois avec succès des malades qui ne pouvaient distinguer la lumière la plus éclatante. Comme un pareil résultat est contraire à ce

PUPILLE AUTIFICIELLE.

(lucnscigiic rcx|)criencc générale , on no pcul, s empocher do penser (|uo les épreuves cleslinées à cousUUer la sensibilité de lœil , n ont pas été conduites avec tout le soin désirable; car, alors nicnic que la cornée est coniplétenienl staphylonialeusc et doublée par l'iris qui y adhère, la lumière peut être perçue à travers la sclérotique lorsque la rétine est saine.

1). On rencontre parfois des malados dont les deux yeux réclament la formation d une pupille artiliciolle ; mais l'un d'eux |)résente à l'extérieur moins d'altération que l'autre, et c'est celui que l'on se trouvera' vraisemblahlementporté à choisir pour l'opération. Un examen attentif i m'a néanmoins quelquefois révélé que l'œil qui paraissait le plus mau- vais distinguait la lumière de l'obscurité, tandis que le meilleur en j apparence était complètement amaurotique.

10. On ne doit que rarement, ou même jamais, tenter la formation i d'une pupille artificielle sur un sujet scrofuleux avant l'âge de la i puberté, surtout si l'état morbide de l'œil, qui rend l'opération nécessaire, doit son origine à une ophthalmie scrofuleuse qui s'est développée indépendamment de toute cause traumali'que. Lorsqu'on opère sur de pareils sujets, il se développe presque inévitablement une ophthalmie scrofuleuse , qui souvent entraîne la destruction de l'organe. On peut agir avec beaucoup plus de sécurité quelques années après la puberté.

1 1 . L'opération de la |)upille artificielle échoue plus souvent par le mauvais choix des sujets qu'on opère que par toute autre cause. Lorsqu'on y a recours pour des altérations morbides survenues dans la cornée ou l'iris, à la suite d'alîections spécifiques, comme la scrofule, la syphilis ou la goutte , elle échoue généralement. Il y a plus de chances lorsque les altérations sont ducs à quelqu'une des ophthalmies puro - muqueuses , et encore davantage lorsqu'elles ont une origine traumatique. Si c'est l'ophthalmitis sympathique qui a déterminé dans l'œil un état tel qu'il n'y ait d'autre espoir de rétablir la vision que l'élablissement d'une pupille artificielle, les chances du succès sont très douteuses.

12. On doit établir la pupille artificielle aussi près que possible du centre de la cornée, ou, en d'autres termes, dans le lieu le plus rapproché de celui occupé par la pupille normale. « Je regarde la position centrale comme si importante, dit M. Bowman, que j'établirai plutôt une pupille, dans cette situation, derrière une portion de la cornée un peu nébuleuse, que sur un point de la circonférence où la cornée serait parfaitement transparente (1). »

13. Si la pupille ne peut être pratiquée au centre ou près du centre de l'iris , et que l'opérateur a le choix entre le côté temporal et le

(I) Médical Times ami GazeUe, January 5, 18oâ, p. 12.

RÈGLES GÉNÉnALES CONCEUNANT LA FORMATION d'uNE PUPILLE. 559

côté nasal de la cornée, c'est à ce dernier (ju'il doit donner la préférence, parce que la vision s'y exerce mieux et que l'opération y est plus facile! Mais souvent l'opérateur n'a pas le choix, et il faut (pi'il pratique la pupille là où la cornée est le |)lus transparente. Il est plus facile, en général, de la former au côté lempoi'al (|u au côté nasal, et M. (iibson prétend que le champ de la vision y est j)lus étendu. Cela me parait douteux, et, dans tous les cas, l'existence d'une pupille au côté temporal donne beaucoup plus d'étrangcté à la physionomie du malade, qui éprouve une grande dilliculté à amener son œil dans une direction (pii lui permette d'embrasser le champ ordinaire de la vision.

'14.. Lorsque l'on doit pratiquer une pupille artilicielle à chaque œil, quelques auteurs conseillent d'en établir une au côté temporal (l'un "œil, la seconde au côté nasal de l'autre. Ils prétendent (|u'on obtient ainsi plus de correspondance entre c«s organes que lorsque les pupilles sont situées en tout autre endroit, excepté au centre de l'iris.

Si les deux pupilles sont au côté temporal, comme sur le malade de Maunoir, le marquis de Beaumanoir (1), l'aspect qui en résulte n'est ni naturel ni agréable.

[L'expérience démontre lïnutilité, pour ne pas dire plus, d« l'établissement d'une pupille aux deux yeux.

« Dans les cas où les deux yeux, dit M. Gibson, se trouvaient semblablement aiïeclés d'opacité de la cornée, j'ai trouvé qu'il y avait peu d'utilité à pratiquer une pupille de chaque côté. En effet, lorsqu'après l'opération l'un des yeux jouit d'une meilleure vision que l'autre, le malade (comme dans la plupart des cas où il y a un affaiblissement de la vue) contracte l'habitude de se servir de l'œil le plus parfait et iiéghge complètement l'autre. Quand donc les deux yeux sont le siège d'une opacité, je choisis le meilleur que j'opère seul (2). »

Une autre cause qui doit détourner d'opérer les deux yeux, c'est que le malade peut ensuite voir double. Dans un cas qui paraissait hien l'indiquer, M. Walton (5) se laissa entraîner à pratiquer une pupille artificielle à chaque œil. Or, bien que les deux ouvertures se correspondissent aussi exactement qu'il est possible, et bien que la distance focale des deux yeux fût la même, le malade l'ut néanmoins affecté de diplopie. T. W.]

1.0. Comme une pupille artificielle ne possède point, en général, la faculté de se contracter, il faut prendre garde de la faire trop grande ou trop petite. C'est une chose remarquable que la grande utilité qu'on peut retirer d'une pupille artificielle très petite, ainsi que le démontre un exemple célèbre (fig. 115), celui d'un homme nommé Sauvages,

(1) Medico-Cliirurgical Transactions ; vol. VII, pp. 503, 309 ; Londoii, 1816. [(2) Piaciical Oliscrvalions on ilic Formation of an Arlilicia! Pupil, p. 51.] [(3) Operative 0|)lilliainiic Surgery, p. uOG.]

1>IIPILLL ARTIFICIELLE.

Fig. 115.

opoir par excision |»ar Deinouis (1). Le plus souvciil iiéaninoin.s, une aussi pelile pupille ne rend pas grand service; d'un autre côlé, une pupille arlilicielle dont les dimensions excèdent de beaucoup celles de la pupille normale, expose constamment l'œil à être ébloui et en rend ainsi l'usagemoing l'acile.

16. La forme a moins d'importance que la situation et la dimension. « Uneigrande ouverture, l'ail observer M. Bowman, dont la direction est celle d'un i rayon partant du centre du cristallin, l)ermet une meilleure vision qu'une pupille circulaire dont l'aire serait égale à celle que nous venons d'indiquer. J'ai constate qu'une fenle longue, étroite, elliptique, s'étendant du centre occupé par la pupille naturelle jusqu'à la circonférence du cristallin, est suffisante pour per- • mettre une vision presque parfaite (2). »

17. Dans tous les cas où le cristallin ot sa capsule sont évidemment transparents, ou dans lesquels on a lieu de croire qu'ils le sont, . ou doit faire en sorte de ne point toucher à ces parties.

18. On doit en général opérer à travers la cornée et non à travers la sclérotique; on préférera à une incision étendue une simple ponction, celle-ci endommageant moins la structure de l'œil et exposant moins à l'hémorrhagie et à l'inflammation consécutive.

PARALLÈLE ENTRE l'iNCISION, l'eXCISION ET LE DÉCOLLEMENT. CONDITIONS

NÉCESSAIRES POUR QUE l'oN AIT RECOURS A CES OPÉRATIONS.

1 . La méthode la moins compliquée, mais qui n'est pas toujours la plus aisée, consiste à pratiquer une ou plusieurs incisions comprenant toute l'épaisseur de l'iris, avec l'espoir que l'ouverture ainsi formée restera béante et persistante. Si l'on ne pratique qu'une incision, elle peut être dirigée horizontalement de façon à produire une pupille ressemblant à celle des animaux ruminants, ou perpendiculairement, et alors la pupille a la forme de celle des animaux appartenant au genre felis. La direction de la pupille artificielle peut être oblique, et celle-ci occuper le côté supérieur, inférieur, nasal ou temporal de l'iris: elle peut décrire non une ligne droite, mais une courbe, comme le voulait Janin ; elle peut, comme le voulait Maunoir, résulter de la ren-

(1) Trailé des maladies des yeux, t. III, p. 426, pl. XLVI, fig. 1 ; Paris, 1818.

(2) Op. cil., p. 13.

P.\«ALLlU,E ENTRE l'iNCISIûiN, l'kXCISION ET IP. DÉCOLLEMENT. 561

conli'o à iiiinle aigu de deux incisions. L'opéralion de la j)U|)ille arlilicielic par incision peut s exécuter par rinlroduclion d'nne aiguille ou d'un contoau à travers la cornée, et en attaquant Tiris par sa lace antérieure; ou bien rinsirunient pent pénétrer |)ar la scléi'oli(|ue, iraver- ^ serl'iri's et arriver ainsi dans la cluunhre antérieure. On se déterminera , au choix de l'un de ces procédés suivant les idées spéciales de lopéra- I teuret en partie suivant l'état dans lequel se trouve l'œil sur lequel on

opère. • ,. , ,

Il est de toute évidence qu'une des conditions indispensables pour

la réussite de l'incision, c'est que l'iris se trouve dans un état qui i)erinelle que la nouvelle pupille reste béante dès que l'opération aura été icriiiinée. Si la pupille arliliciellc ne se dilate point, l'incision de l'iris se réunira promi)lenient, et le malade se retrouvera dans le même état (|u'avant l'opération. Celle dilalalion ne s'eirectue qu'alors que le tissu , le l'iris est sunisamment sain. Si celle membrane a subi une inllaminalion violente, de longue durée;, ou qui s'est fréquemment répétée, ses libres ont perdu la l'acuité de se contracter, et si la maladie s'est terminée i)ar l'occlusion de la pupille naturelle, l'opération ne pourra se faire que par incision. Lors donc que l'aspect de l'iris et les renseignements iccueillis portent à croire qu'il y a eu iritis grave, il faut choisir une autre méthode. Toutefois, les libres de l'iris n'ont pas perdu la faculté de se contracter dans tous les cas où l'inflammation a déterminé l'occlusion de la pupille nalurelle; il n'en est ainsi que lorsqu'elle a été intense et de longue durée, et qu elle s'est terminée par l'épaississeinenl de celte membrane avec dépôt sanguin ou lymphatique dans l'é- |)aisseur de sa substance ou à sa face postérieure.

Jl est intéressant de rechercher la cause de la divergence d'opinion qui s'est élevée relativement à l'incision, et pourquoi cette opération a réussi dans certains cas, tandis qu'elle a complètement échoué dans d'autres. L'explication se trouve dans la différence des cas : les uns oiïraient les conditions propres au succès; les autres en manquaient. >ous en citerons pour preuve le témoignage de Janin. Le premier malade qu'il opéra par incision offrait une oblitération de la pupille produite par une inflammation, suite d'une opération d'extraction. Chez le second, l'oblitération était la conséquence d'une ophthalraie intense. Dans l'un et l'autre cas, if pratiqua une incision horizontale de l'étendue des deux tiers du diamètre de l'iris, et dans tous deux, lorsqu'il ouvrit l'œil quelques jours après l'opération, il trouva la pupille artificielle complètement fermée, et l'incision cicatrisée (1). Je pense que l'occlusion de ces deux pupilles artificielles ne se serait point effectuée si la substance de l'iris avait été à l'état normal, et la preuve en est fournie par .Janin lui-même. Il lui arriva plusieurs fois, en pratiquant lo-

(1) Jldinoiresel observations sur l'œil, pp. 182, 184; Lyon, 1772.

PUPILLE AnTIFIClELLE.

pci'lUioli de la calaracle par exiraclion, de léser Tiris. Se fondiiuisupi les deux cas d'opération de pupille (jue nous venons de rapporter il s'attendait avoir ces blessures se i'ei-iner; niais il n'en fut rien. Les incisions avaient porté sur des iris sains; aussi, lorsque, (|ueU|ues jours après, il examina les yeux, il trouva les incisions plus écartées qu'aui moment inéine où il les avait i)rati(iuées (1). Si ces laits remarquables l'avaient amené à conii)arer les cas dans lesquels il écliouaàceux dans lesquels Cbeselden avait réussi, il aurait pu découvrir pour cause del ces difiërences de résultat la dillercnce qui existait dans la texture dok] l'iris au moment de l'opération. Au lieu de cela, Janin fut amené à penser (|ue ses insuccès dépendaient de quebiue vice dans la l'orme o la direction de l'incision. La vraie causclui écliappa, malbeureu.senieiil, comme à beaucoup de ses successeurs qui, ne prêtant point une attention suffisante à toutes les particularités oU'ertes par les laits, portèrent toute leur attention sur le procédé le plus efficace pour diviser les deux esjjèces de libres musculaires de l'iris. Ce n'est en réalii qu'après que Sir William Adams (2) eut publié la relation des succèi qu'il avait obtenus de l'opération par incision, que les objections faites' par Scarpa et par quelques autres contre ce procédé opératoire tombèrent jusqu'à un certain point. Cependant, Sir William méconnaissait lui-même la vraie cause de ses succès, qu'il attribuait à la forme de son couteau et à l'étendue qu'il donnait à son incision. Nous croyons s pouvoir allirmer que, dans tous les cas où la substance de l'iris n'a pas été fortement altérée par l'inflammation, la pupille pratiquée par incision reste ouverte, dans quelque direction qu'elle ait été faite et quelle que soit la partie de l'iris sur laquelle elle ait porté, soit au-dessus, soit au-dessous, soit au niveau du diamètre de la pupille normale. Il importe également peu que l'on ait divisé lespbincter, les fibres radiées ^ ou l'un et les autres; que l'incision n'ait que les dimensions d'une piqûre . d'épingle, ou qu'elle occupe les deux tiers du diamètre de l'iris. J'ai, . dans un cas, pratiqué une pupille artificielle au moyen d'une incision i que l'on aurait pu à priori supposer ne devoir produire qu'une simple ^ fente entre les fibres radiées, car, pendant l'opération, ni elles, ni le ? sphincter n'avaient été divisés. La pupille oblitérée occupait sur le ? côté temporal de l'œil une position excentrique; je divisai donc l'iris vers son côté nasal. La pupille prît une forme rhomboïdale, 1 comme elle est représentée fig. et la vision fut rétablie ' d'une manière permanenle.

„. Outre l'état de l'iris, dont on peut assez bien juger en en i

examinant la couleur à travers la cornée, il y a encore d autres ; conditions nécessaires pour la réussite de l'incision , telles qu'une transparence élendue de la portion de cornée derrière laquelle l'incision i

(1) Ibid. pp. 18a, 186, 187.

(2) Praclical Observalions on Ectropion, etc. ; London, 1812.

PAHAULÈLE EMnE l'IiNCISION, i/kXCISION ET LE DÉCOLLEMENT. ?)05

doit cli-e praliquoc à Tiris. On ne peut songer à Tincision lorscpic toute la cornée est opaque à l'exception d'un segment étroit; oai-, en nareil cas, la pupille lorniée ne consisterait guère qu'en une lente étroite tandis qu'on aurait pu établir une pupille heaueoup plus utile en séparant l'iris d'avec la choroïde et en le laisanl coinplélemenl disparaître de derrière la portion de cornée restée transparente.

Une autre condition qu'on estimait indispensable, au moins avant l'invention des ciseaux à canule, c'est que l'iris possédât un cerlain dcré de tension et lut jusqu'à un certain point fixé, soit par l'oeclusio^i de la i)upille naturelle, soit par une adhérence partielle à la cornée; condilion (|ui existe d'une manière très remai'Cjuable dans les cas d'occlusion de la pupille et de tiraillement de l'iris, lors(|uc cette ,iu;mi)rane, à la suite d'une opération d'extraction, vient l'aire hernie au dehors. Non-seulement l'iris est en pareil cas racilement divisé, mais la nouvelle pui»illc devient immédiatement béante, et il est rare (|uVlle se coniracte ensuite; ce qui l'ait que l'incision convient surtout dans cette circonstance. D'un autre côté, lorsque la pupille est parfaileinenl libre, l'iris glisse au-devant de tout instrument dont la l'orme est celle d'une aiguille ou d'un couteau, lorsqu'on essaie de l'inciser; et lors même que l'on parviendrait à le transpercer, il serait difficile (le donner à l'incision la l'orme et l'étendue requises. Donc, dans tous les cas où l'on n'a recours à la formation d'une pupille artificielle que pour remédier à une opacité partielle de la cornée, l'incision, prati- (juée à l'aide d'un simple instrument tranchant, ne saurait convenir, lant à cause du danger qu'il y a de léser la capsule cristalline, que pour le motif que nous venons d'exprimer. On a pi'oposé pour inciser l'iris de son bord pupillaire à son bord ciliaire, même alors que cette membrane est complètement libre d'adhérences, les ciseaux à canule, ([ue l'on peut faire pénétrer sans incision préalable: la branche mousse est celle que l'on doit faire cheminer entre l'iris et le cristallin.

II. Vcxcision consislant à détacher complètement une portion de l'iris et à l'extraire de l'œil, ne peut être exécutée convenablemerit et sûrement qu'à travers la cornée. Elle exige aussi l'établissement d'une ouverture considérable, tant pour faciliter la hernie spontanée de la portion d'iris que l'on doit enlever, que pour permettre l'introduction d'instruments à l'aide desquels on puisse amener cette portion au dehors ou la retrancher à l'intérieur de l'œil. Quant à la situation, à la forme et aux dimensions que l'on doit donner à la pupille artificielle formée par excision, cela dépend du caprice de l'opérateur, mais surtout de l'état dans lequel se trouvent l'iris, la cornée et les autres parties sur lesquelles l'opération doit porter. La situation et les dimensions de la nouvelle pupille sont, avant tout, subordonnées à l'étendue (le la portion de cornée restée transparente et à la place qu'elle occupe.

Les cas dans lesquels la pui)ille est ouverte et l'iris exempt d'adhé-

PUPILLE ARTIFICIELLE

renccs, et pour lesquels nous avons déjà dit que ropération ordinaire de l'ineision ne eonvienl pas, sont ceux, au contraire, (|ui s'accommodent le mieux de l'excision. Il est, en eflet, de toute évidence ((uc c'estseulement dans ces circonstances que la hernie de l'iris , à travers la plaie de la cornée, peut s'opérer avec la l'acilité et l'étendue néces-s saire pour ([ue l'on puisse exécuter ro|)ération, en saisissant simple-;ment avec des pinces la portion d'iris déplacée et en la retranchant d'un coup de ciseaux. Mais si la pupille naturelle est complétemen fermée, si la lace postérieure de l'iris est soudée aux parties situ' derrière elle, l'excision est impraticahle, car l'iris ne viendra poin faire spontanément saillie au dehors, et il ne sera pas facile de 1' attirer à l'aide d'un crochet ou de pinces introduites dans la chambré antérieure.

Lorsque l'adhérence de l'iris à la cornée n'est que peu étendue,' l'excision s'exécute ordinairement avec facilité; car, lorsque l'adhérence n'est que très partielle, il est rare qu'elle empêche la saillie spontanée de l'iris à travers la plaie de la cornée. Au contraire, lorsque l'adhérence entre l'iris et la cornée est étendue, qu'elle comprend, par exemple, la totalité de la circonférence de la pupille^, il est souvent difficile et quelquefois impossible de déterminer, même avec l'aide du i crochet et de la pince, une saillie suffisante. Ces instruments, toutefois, , déchirent souvent une portion de l'iris et déterminent ainsi une . pupille artificielle par lacération (1).

Dans les cas d'adhérences très limitées de l'iris à la cornée (fig. 94, . 1. 1, p. 791), on peut parfois rétablir la vision en séparant la portion i adhérente, ou, si l'on ne peut réussir à la détacher, en la coupant en i travers : l'iris est ainsi remis en liberté, et la pupille naturelle (qui dans « ce dernier cas est un peu agrandie) peut reprendre ses fonctions (2). . Après avoir pratiqué une incision comprenant le quart de la circonfé- • rence de la cornée, on introduit une petite sonde et l'on essaie de • séparer l'adhérence, ce qui réussit parfois si celle-ci n'est que la con- • séquence de rinflammation, sans (:{u'il y ait eu ulcération de la cornée ' ou hernie de l'iris. Si Tonne réussit pas ainsi, on peut, comme le voulait l Beer, introduire le scalpel à iris de Cheselden et couper en travers la < portion d'iris adhérente, ou, comme le recommande Assalini, se servir ' de petits ciseaux (comme les ciseaux à canule par exemple), avec les- • quels on arrive au même but (3). Si cette abcision de l'iris, comme on peut l'appeler, parait insuffisante pour rétablir les fonctions de la pupille naturelle, parce que la portion opaque de cornée qui la recouvre est trop étendue pour permettre à une suffisante quantité de lumière

[(1) Nous donnerons plus loin la (lescriplion d'une mélhode fondée sur le rfec/iiî-cmc)i; <le rirfs pour la formation des pupilles artificielles. T.W ]

(2) Mauciiaiit, de Synecliia. Halleri Disputaliones cliirurgiœ sclcctœ, t. I, p. 447; Lausanufe, 1755.

(ô) Voyez un cas A'abcision par le D"- Ryan, Dublin llospital Reports ; vol. II, p. o/O.

l'AHALLÈLE ENTHE l'INCISION, l'kXCISION ET LE DÉCOLLEMENT. 905

d'entrer dans l'œil, on peut agrandir ininicdialonienlla pupille par lexcision d'une porlion de l'iris. On peut néanmoins arriver au même but, simplement en délermiManl le ;;ro/r(yMîf,s d'une portion de l'irisol eu attii rant ainsi la pupille loin de l'opaeité; méthode opératoire mise en usage avec succès par Uimly (l)et Iréquemmenl employée |)ar Tyi'rell (2).

III. Le décollement est une opération que quchpies auteurs ont cru applicable dans pres(|uc tous les cas qui exigent la formation d'une pupille artilicielle, mais à laquelle je préfère l'incision ou l'excision. On ne saurait nier que cette opéralion ne soit applicable à tous les cas, qu'il s'agisse d'une simple oi)acité partielle de la cornée, d'une occlusion de la pupille normale ou de quelqu'une des altérations compliquées qui i)euvent être la conséquence d'une lésion traumatique et de l'inflammation; mais ce que l'on ne saurait nier non plus, c'est que, à cause de la déchirure des vaisseaux et des nerfs qu'il nécessite, le décollement ne soit plus grave, plus douloureux, ne s'accompagne de plus de danger pour l'œil, et ne soit suivi d'une guérison beaucoup plus lente que les autres modes opératoires. La pupille artificielle formée par décollement est aussi très disposée à se fermer : à moins que l'état des parties ne soit assez bon et que l'on ne prenne des précautions toutes spéciales, il s'épanche de la lymphe dans la pupille, et la portion d'iris décollée retourne à sa place, et va contracter de nouvelles adhérences avec la choroïde. On doit donc toujours donner la préférence à l'excision et à rincision, et ne recourir au décollement qu'alors que les deux premiers modes d'opérer sont impraticables.

Le décollement possède sur l'incision un avantage qui fait qu'on doit le préférer dans certains cas, en le pratiquant avec tout le soin convenable : il permet de laisser intacts le cristallin et sa capsule, ce qui est difficile ou impossible par les procédés ordinaires d'incision. Le décollement permet aussi d'obtenir* la pupille la plus étendue que le comporte l'état des parties, et c'est un avantage qui n'est pas de peu d'importance lorsque la portion de cornée transparente est fort petite.

Nous avons déjà dit que Scarpa pratiquait le décollement en introduisant simplement à travers la sclérotique une aiguille courbe dont il portait la pointe vers le côté nasal de l'iris, et à l'aide de laquelle il détachait de la choroïde le bord ciliaire de ce voile. Ce procédé n'entraîne aucun danger dans les cas où la pupille naturelle s'est oblitérée à la suite d'une opération de cataracte, mais il est complètement inapplicable lorsque le cristallin et sa capsule sont sains. On a donc eu recours, pour opérer le décollement, à une autre méthode qui consiste à ouvrir la cornée pour introduire un crochet à travers la chambre antérieure, ce qui permet d'éviter le cristallin et sa capsule. Néanmoins l'iris, décollé à l'aide d'un crochet introduit de cette façon, à

(1) WAGivnn, (le corcmoppliosi, p. 22; Gollinga!, 1818.

(2) Praclical Work ou tliu Discases ol'llie liye, vol. II, p. 499; LonJon, I8i0.