II

PIH'lLl.lî AllTinciEI.l.H.

moins qu'il ne fùl itarl'oilomonl sain cl que les fibres ncn fussent complclcuienl conlracliles, retournerait bienlôl à sa place, si l'on ne prenait pas quelques précautions pour l'en empêcher. Nous devons à Langcn- . beck le moyen additionnel d'amener au debors, à travers Touverlure de î la cornée, une portion de l'iris décollé, cl de l'y laisser étrangler par • les lèvres de la plaie jusqu'à ce qu'elle y ail contracté des adhérences, . ce qui rend impossible l'occlusion de la nouvelle pupille.

L'état de l'œil sur lequel on doit opérer déterminera si la pupille ' artificielle doit être faite au côté nasal ou au côlé temporal, au bord I supérieur ou au bord inférieur de la cornée ; si elle doit consister eo i une petite fente longitudinale ou en une ouverture triangulaire dont i chaque côlé aurait deux lignes. Dans les cas les plus favorables, la i pupille artificielle, pratiquée par décollement, revêt la forme d'uni triangle dont la base est courbe et correspond aux procès ciliaires, et l dont les deux autres côtés représentent des lignes droites. Mais, dans > beaucoup de cas, on a recours à ce mode opératoire lorsqu'il ne reste i qu'un petit segment de cornée transparent et quand l'iris est partout . ailleurs uni à la cornée opaque; la pupille doit alors, de toute nécessité, . être petite, et il peut être impossible de déterminer le prolapsus que • nous avons recommandé pour empêcher l'iris de retourner vers la choroïde.

OPÉRATmN DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE PAR INCISION. Syn. -Corétomie; de wpri, pupille, et Te[xvw, je coupe.

On se trouve bien, dans toutes les opérations de pupille artificielle, de faire coucher le malade sur le dos et la tête soulevée par un oreiller; l'aide doit se tenir prêt à maintenir l'une ou l'autre paupière, ou toutes deux à la fois, suivant que l'opérateur le lui prescrira. Dans l'excision surtout, il y a un temps où l'opérateur tient un instrument de chaque main, et dans lequel il ne peut par conséquent s'occuper de maintenir les paupières.

Bien qu'en général la belladone n'exerce que peu ou pas d'action sur un iris qui a subi une inflammation portée au point de se terminer par l'occlusion de la pupille, il ne saurait y avoir d'inconvénient à appliquer à l'œil la solution d'atropine une ou deux heures avant l'opération. Dans toutes les autres méthodes, cette application est contre-indiquée.

Il faut administrer le chloroforme à moins que le malade ne paraisse capable de conserver son sang-froid pendant l'opération. Sous l'influence de cet agent, l'œil reste parfaitement immobile, et l'on évite les mouvements de rotation qui, sans son secours, gênent si souvent

OPKIUTION I.K I.A l'I'l'lM.K AUTIKICIKLI-K l'AU INCISK.N. ^07

rcHM-alour. Si, lorsque Ton na poiul employé le ehlorolorme lœil V e orl on peut le (ixer en implanlanl un pcUl eroel.el dans la con!ée, si die oiïre une partie opa.iue, ou dans la tunH,ne tendu.euse.

§ I. Incision à travers la sclérotique.

L'instrument destiné à diviser l'iris à travers la seléroticiue est un pe^; colueau (lig. Mo) de deux tiers de pouce de long, d un v.„gïième de ])ouce de large; le dos en est droit, la pointe aigue, ^ le inu.chanteonvexeelcoupanldansl'étendue de U'ois dixièmes de pouce. Comme cet instrument ne coupe que d'un seul cote, on peut le faire beaucoup plus tranchant quaucuuc espèce d'aiguille à cataracte; d'un autre côté, ses petites dimensions le rendent propre à traverser facilement les tuni(iucs de l'œil ^ et l'iris.

L'opération se divise eu trois temps :1e premier consiste dans l'introduction du scalpel à iris à travers la sclérotique et la partie non plissée du corps ciliaire; le second, dans le passage de l'instrument à travers l'iris dans la chambre antérieure; et le troisième, dans l'incision de l'iris.

Premier temps. — Le tranchant du couteau à iris étant dirigé en arrière, l'opérateur enfonce l'instrument à travers la sclérotique et la choroïde, juste cà la partie moyenne de l'œil, à un sixième de pouce en arrière du bord temporal de la cornée, et en le faisant pénétrer dans l'humeur vitrée jusqu'à la profondeur d'un huitième de pouce.

Deuxième temps. ^li porte alors le manche de l'instrument en arrière vers la tempe, et en même temps en fait avancer la pointe vers l'union du tiers temporal de l'iris avec ses deux tiers nasaux; en pressant en avant, il la voit faire son apparition entre les fibres de l'iris et saillir dans la chambre antérieure. Il porte alors le manche en avant, ce qui a pour résultat de diriger vers le bord nasal de la cornée la pointe de l'instrument, qu'il pousse avec précaution à travers la chambre antérieure, aussi loin qu'il le peut sans lui faire toucher la cornée. (Fig. 110, p. 548.)

Troisième temps. — II divise alors l'iris transversalement dans les deux tiers de son diamètre, à l'aide d'un double mouvement en arrière et en dehors. Ce résultat s'oblient parfois en pressant simplement sur l'iris que le couteau divise brusquement, formant ainsi une pupille de l'étendue requise; mais le plus souvent, ni la pression seule, ni un mouvement brusque unique ne suflisent : il faut inciser à l'aide de coups répétés, comme si l'on divisait la membrane libre |)ar fibre, et en imprimant à l'instrument une traction et une pression combinées.

PUPILLE ARTIFICIELLE

Ces manœuvres doivent s'exécuter avec légèreté et prudence, dans la u crainte de séparer l'iris d'avec la choroïde.

Si la première tentative n'a pas sulli pour diviser l'iris dans uner étendue sufiisante, on reporte en avant la pointe du scalpel, jusqu'à cet (pie l'incision soit d'une longueur convenable. (Fig. 109, p. 548,) Avant de retirer l'inslruinent, il faut constater, alors que le sang qui s'échappe de la section de l'iris ne s'y oppose pas encore, si la pupille i artilicielle se dilate; si les lèvres de l'incision ne se séparent pas immédiatement, par suite de la contraction des fibres de l'iris, il iaut ouvrir la |)U|)ille en en touchant les bords avec les côtés plats de l'instrument. On retire alors le scalpel à iris en lui faisant suivre le même chemin ([lie lors de son introduction.

Ce mode d'opérer avait été adopté par Cbeselden pour les cas d'occlusion de la pupille à la suite d'opérations de cataracte; mais lia quel- (juefois été mis aussi en usage, surtout par Sir W. Adams (1), lorsque, outre l'occlusion pupillaire, un cristallin ou une capsule opaque occupait encore l'axe de la vision. Lorsque cette complication existe, on commence l'opération ainsi que nous venons de la décrire. En incisant l'iris, on coupe aussi en travers la capsule et probablement le cristallin, que l'on doit diviser le plus possible avant de retirer l'instrument. L'humeur aqueuse pourra ainsi venir exercer son action sur les fragments du cristallin; mais si l'absorption en paraissait retardée, si, au bout de deux ou trois mois, ils continuaient à faire obstacle à la vision, on pourrait répéter l'opération de la division comme dans les cas de cataracte ordinaire.

Si l'iris adhère à une capsule fort épaissie, il est difficile d'exécuter l'incision de la façon que nous venons d'indiquer; et si l'on parvenait à traverser ainsi la capsule et l'iris, il est presque certain que la nouvelle pupille ne se dilaterait point et que les bords s'en réuniraient promptement. Lorsque, dans un cas de cette nature, on a tenté l'incision à travers la sclérotique, il est inutile de séparer l'iris d'avec la capsule. Il est préférable de retirer le scalpel, pour tenter plus tard la formation d'une pupille artificielle par quelque autre méthode mieux appropriée aux circonstances.

§ II. — Incision à travers la cornée.

1 . Avec le couteau. — A une certaine période de sa pratique, Beer avait adopté un mode très simple et assez heureux de pratiquer l'incision à tra\ers la cornée. C'était dans des cas où, par suite de prolapsus de l'iris survenu lors de l'extraction de la cataracte exécutée par l'incision du bord inférieur de la cornée, la pupille naturelle s'était fermée

(I) Praclical Observations on Eclropion, clc, p. 38; Loiidon, 1812.

OPÉRATION 1)K I.A l'IIPlI.MC AUTII- I(;IHM,K l'Ait INCISION. 569

OU tout au moins s otail lelleincnl déplacée el cachée derrière la cicatrice de la cornée, qu elle ne pouvait plus servir à la vision, tandis qu'en même temps la moitié supérieure de l'iris était attirée en bas vers la cicatrice et que les fibres en étaient l'oi't tendues.

En pareil cas, Jieer introduisait un couteau à double tranchant, large d'un tiers de |)ouce, el ayant exactement la l'orme d'une lancette, à travers la partie supérieure de la cornée. (Kig. H6.) Il le l'aisait cheminer un certain temps à travers la chambre antérieure, j)uis lui faisait traverser l'iris. Il pratiquait ainsi, derrière la j)artie moyenne de la portion de cornée l'cstée iransparenle, une incision transversale ((ui , à cause de l'état de tension des fibres de l'iris, devenait immédiatement béante (1). On peut exécuter la même opération à travers le bord inlérieur de la cornée, lorsque l'extraction, pratiquée par kératotomie supérieure, a été ainsi suivie de prolapsus de l'iris ; l'incision peut également s'exécuter dans le sens vertical en introduisant le couteau par le boi'd temporal de la cornée (2).

Dans les cas de leucome étendu , avec synéchie antérieure, consécutifs à une inflammation Iraumatique, lorsqu'il existe un segment transparent de la cornée, derrière lequel on aperçoit une portion saine de l'iris, on peut introduire, à travers le bord de la cornée, le couteau à iris ou une large aiguille à cataracte. On les fait cheminer avec précaution entre la cornée et l'iris jusqu'à ce qu'ils soient parvenus en regard de la portion visible de cette dernière membrane; puis on imprime à l'instrument un mouvement de rotation qui a pour but d'en diriger le tranchant vers l'iris que l'on divise dans une étendue suffisante (3).

M. Estlin rapporte avoir vu, il y a plusieurs années, M. Alexander exécuter celte opération dans des cas où une inflammation chronique de l'iris avait accompagné la formation d'une cataracte; il n'existait plus qu'une très petite ouverture pupillaire de forme irrégulière, l'iris était aminci, et la face postérieure en était soudée à la capsule opaque. « La cataracte située par derrière, dit-il, est souvent dure et ofl"re un bon point d'appui au couteau qui divise les fibres de l'iris. Le résultat de cette incision brusque est incertain. J'ai quelquefois d'un seul coup divisé les fibres de l'iris et déplacé la cataracte, de sorte qu'il s'étabhssait sur-le-champ une pupille libre et qu'un flot de lumière venait brusquement frapper la rétine du malade aussi étonné que transporté de satisfaction. D'autres fois, on obtient une ouverture permanente de l'iris, d'une étendue suffisante pour permettre d'apercevoir

(1) Deer's Ansiclil der stnpliyloniiilosen Metaniorplioscn des Anges, p. 10b; Wicn, 1806.

(2) Walton's Opcralivc Oplillialmic Surgery, Og. 133, p. «89 ; Londoii, 18u5.

(5) DixoN, Laiicct, Juiic 2j, 1833, p. 578 : lisTi,m, Provincial Médical Journal, vol. VI n 445 • London, 1815.

PUPILLE AUTIFICIF.LLE.

les opacités situées derrière la pupille et d'exécuter plus lard avecl'ai-i guille, introduite par la cornée ou la sclérotique, toutes les opérations' nécessaires pour les l'aire disparaître (1). »

'2. Avec les ciseaux. — Celte manière d'opérer, inventée par Janin (2),i considérablement perlcclionnée par Maunoir (5), quoique beaucoup} plus compliquée que les procédés de Chesclden et de Beer, rend le r^^ sultat beaucoup plus certain, cl, si on la comparcà l'opération exéculée« à travers la scléroti(|uc, elle est d'une exécution plus l'acile. Il a sou-ivent été très difficile ou même impossible de diviser l'iris avec le scalpell deCbeseldcn, tandis qu'avec les ciseaux, dans quelque état que soiti cette membrane, qu'elle soit amincie, soutenue seulement par riiumeuri aqueuse de la chambre postérieure, ou épaissie et même adhérente àà| la capsule, on la divise facilement et sûrement. Dans les cas mèmee où l'iris se projette en avant au point de toucher presque la cornée, l'opération de M. Maunoir peut comparativement s'exécuter avec facilité. .| Elle expose aussi beaucoup moins que celle de Cheselden à détacherr l'iris de la choroïde.

Premier temps. — On pratique à un vingtième de pouce de la circonférence de la cornée, et généralement du côlé temporal, une incision i comprenant au moins le quart de la circonférence de celle membrane. S'il s'agit d'un cas dans lequel le cristallin a été extrait, l'incision ne; doit pas excéder le quart de la circonférence; mais si l'on se propose:^ d'extraire une cataracte à travers la pupille formée, il faut que l'incision i soit plus étendue. Ceci peut s'exécuter avec le couteau à cataracte, oui avec un petit scalpel de la même forme que le scalpel à iris, mais d'unes dimension double. Lorsqu'on emploie ce dernier instrument, on lui faitl traverser la cornée au niveau du point où l'on désire avoir l'extrémité ■ supérieure de l'incision, et on le dirige en travers de la chambre antérieure; puis, en le retirant, on donne à l'incision de la cornée l'élendue? convenable. Si l'on se sert du couleauà extraction, l'incision se pratique; comme pour l'opération delà cataracte.

Deuxième temps. — Les ciseaux avec lesquels on pratique l'incision i de l'iris doivent avoir des lames si minces et si étroites que, lorsqu'ellessont fermées (fig. 117), elles n'excèdent pas l'épaisseur d'une petite? sonde ; elles ont environ trois quarts de pouce de long et sont recour- bées de façon à former un angle de 160 degrés avec l'axe du manche. La lame qui doit passer entre l'iris et la cornée est boutonnée; celle: destinée à traverser l'iris est aiguë et plus courte d'un vingtième de pouce. (Fig. 118.)

On introduit les ciseaux à plat à travers la cornée, jusqu'à ce qu'ils

(1) Op. cit.,p.W4.

(2) Mémoires et observations sur l'œil, p. 191 ; Lyon, 1772.

(3) Mémoires sur Torganisalion de Piris et l'opci Qlion de la pupille arlificiellc ; Paris, 1812 : ScAni'A, Trallato délie principali Malullie dcgli Occhi, vol. U, p. 118; Pavia, 1S16.

OlMîRATION I)K LA l'liPII.I.E AUTIFICIELIJC l'AU INCISION. 871

eut alloinl la partie de l'iris où rincisioii doit commencer. On imimc alors aux lames un mouvement de rotation d'un quart de cercle,

Fig. il7.

on amène les manches un peu en avant, on ouvre les lames, on perfore l'iris avec celle qui est aiguë, et l'on fait agir l'instrument en

Fig. 118.

travers de l'œil, la branche aiguë située derrière l'iris, la boutonnée en avant, en les portant aussi près du bord nasal de la cornée qu'on y veut faire atteindre l'incision.

Troisième temps. — On ferme alors vivement les ciseaux, et l'iris se trouve divisé. Telle est la manière de se servir des ciseaux lorsque les fibres radiées de l'iris sont tendues, comme dans les cas de prolapsus après l'opération de la cataracte par extraction ; mais dans les autres cas, et surtout lorsqu'on soupçonne que le tissu de l'iris est épaissi ou adhérent à la capsule, il convient de faire deux incisions (fig. 119) commençant au même point et s'écartant àangle aigu. Le lambeau triangulaire ainsi formé se rétracte vers sa base, laissant une pupille permanente qui a, en général, une étendue sulllîsanle ((ig. 120); elle con-

l'UlMM.lî AUTIKICIIÎI.LK.

serve quelquefois la forme Iriungiilaire, mais le plus souvent devient t| quadrilalère.

Lorsque rocclusion de la pupille est compliquée de cataracte, les J incisions que nous venons de décrire ouvrent la capsule et peuvent il même diviser le cristallin, dont l'opérateur doit s'elforcer d'amener, à il l'aide d'une douce i)ression, les fragments en avant, et à travers la il pupille arlKiciellc, dans la cliambrc antérieure, d'où on les extrait au il moyen de la curette s'ils sont mous, du ci-ocliet s'ils sont durs. On il peut même quelquefois exli-aire la capsule; si une portion de celle-ci» adhère fortement au lambeau triangulaire de l'iris, elle se rétractera i| conjointement avec celui-ci et ne formera point obstacle à la vision. Les fragments de cristallin que Ton aurait pu laisser, se dissoudront i| graduellement dans l'humeur aqueuse.

Il n'est nullement indispensable de faire deux incisions pour permettre l'extraction d'une cataracte à travers une pupille artificielle pratiquée î| à l'aide des ciseaux, pas plus qu'il n'est nécessaire que l'incision soitl| transversale. Mauuoir rapporte un cas de cataracte capsulo-lenliculaire avec occlusion de la pupille, dans lequel, après avoir ouvert l'extré- -I mité inférieure de la cornée, il fit pénétrer la branche aiguë de ses > ciseaux à la dislance d'une ligne de la circonférence de l'iris, enfonça i cette lame derrière le cristallin, ferma les ciseaux et coupa d'un seuil coup le cristallin, sa capsule et l'iris verticalement. La pupille s'agran-dit immédiatement. Les deux fragments de la capsule se séparèrent et laissèrent écouler les débris d'un cristallin de couleur gris-bleuàtre, la capsule étant dun blanc-jaunâtre. On put facilement extraire le cristallin, fragment par fragment, avec la curette. On enleva ensuite ■ avec des pinces le lambeau le plus étendu de la capsule. La pupille, qui avait la forme de celle d'un chat, paraissant d'une étendue sulBsanle, on abandonna l'autre fragment de la capsule , dans la crainte, en l'enlevant, de trop agrandir la pupille (1).

Dans les cas d'occlusion de la pupille déterminée par l'iritis, suite d'opération de la cataracte, Maunoir (2) ouvrait la cornée à sa partie inférieure, puis, introduisant ses ciseaux dans la chambre antérieure, portait la branche aiguë à travers la pupille fermée derrière l'iris, et

la pointe mousse entre l'iris et la cornée, et divisait alors l'iris à l'aide de deux incisions se joignant à angle aigu ainsi que c'est représenté fig. 121 : il en résultait immédiatement, par suite de la contraction du sphincter et des fibres radiées de l'iris, une pupille de forme quadrilatère, comme dans

la figure 122. „ , •

Il a aussi employé le même procédé dans les cas d occlusion et de

(1) Medico-Chirursical Transactions, vol. IX, p. 287 ; London, 1818.

(2) Mémoires sur les ainputalions, etc., p. 155; Genève, 1825.

OPÉlVVTIOiN DF, LA PUPILLE AUTIFICIELLK PAU INCISION. 575

dêpiaccincnl de la pupille, eonséculifs ù des hernies de l'iris, survenues après rcxlraclion; il pratiquait l'incision, pour rinlroduclion des ci- ,. seaux, à travers la cicatrice, et enfonçait la hranclie aiguë de ceux-ci ! à travers la cataracte secondaire qui obstruait la pupille. l);ms un cas, I api'ès avoir l'ait une })rciniùre incision à travers l'iris, il lit, avec des ;. pinces, l'extraction de la capsule opaque qui était en partie ossifiée ; ; mais cette incision ne se dilatant point, il en pratiqua une seconde et I obtint une large pupille ayant la forme d'un parallélogramme. [ On peut aussi pratiquer l'incision avec des ciseaux, (|uand l'iris adhère partiellement à la cornée par suite d'un prolapsus survenu à 1 travers un ulcère perforant, une portion de la |)iipille étant restée libre et le cristallin avec capsule ayant conservé sa transparence. Après s'être muni de ciseaux semblables aux précédents, si ce n'est i que les deux lames en sont boulonnées et d'égale longueur, on les introduit à travers une petite ouverture de la cornée; on fait passer une des lames à travers la pupille rétrécie et on la conduit derrière l'h'is jusqu'à ce qu'on s'aperçoive que l'autre lame est parvenue jusqu'à l'angle qui existe entre la cornée et l'iris. On divise alors celui-ci, à l'aide d'une ou de deux incisions, de son bord pupillaire vers son bord ciliaire. Si l'on ne pratique qu'une section, elle comprend d'abord le sphincter qu'elle divise en travers, et passe entre les fibres radiées, donnant naissance à une pupille de forme triangulaire, comme dans la figure 124. Si l'on pratique deux incisions, elles déterminent la formation d'un lambeau triangulaire dont le sommet correspond à la pupille naturelle et la base à la partie postérieure de la circonférence de la cornée, et qui, par la rétraction du sphincter et des fibres rayonnées, laissent une large pupille de forme quadrilatère, semblable à celle représentée fjg. 122. On doit, pendant cette opération, laisser intacts le cristallin et sa capsule; néanmoins, il faut avouer qu'en opérant de cette façon, il y a plus de danger de les intéresser que par l'excision latérale : c'est pourquoi l'on préfère généralement, en pareil cas, cette dernière opération.

Toutes les incisions que nous venons de décrire, pratiquées tant à travers la sclérotique qu'à travers la cornée, peuvent s'exécuter à l'aide des ciseaux à canule; et quand on fait usage de ceux pourvus d'une extrémité en forme d'aiguille, il n'est pas besoin d'incision préalable. M. Bowman fait remarquer que, « comme ils permettent de pratiquer la pupille dans un point aussi central que possible, d'en bien limiter l'étendue et de conserver le cristallin lorsqu'il existe, tout cela au moyen d une simple ponction de la cornée, ils doivent remplacer avantageusement les ciseaux de Maunoir, qui exigent une incision étendue de la cornée, ne permettent pas au chirurgien de limiter la grandeur de la pupille et exposent beaucoup à léser le cristallin (1). »

(1) iMcdical Times and GazcUe, January 10, 1852, p. 39.

PUPILLE AUTiriCIELLE.

Obs. 534. — M. Rowniiin rapporte iin cas dans lequel un leucome épais occupail la plus grande partie de la cornée droite ; le bord inl'érieur de la pupille adhérait au leucome, i et son bord supérieur, qui était libre, se voyait juste au-dessus de l'opacité. Au-dessus del celle-ci, la cornée était légèrement trouble jusqu'auprès de son Ijord supérieur. Le cristallin \ paraissait être ù sa place et parluitcnient transparent.

Après avoir appli(|ué l'atropine alin de dilater un peu la pujjille, M. D. introduisit aui côté externe de la cornée les ciseaux à canule, et, les poussant jus(iu'à la pupille, lit \m^r ^ la lame courte, celle dont la i)oinle est mousse, derrière le bord supérieur de cette dernière, et la longue lame ou celle à pointe aiguë au-devant de l'iris. Puis, pressant sur le ressort, il fil rapprocher les lames qui incisèrent le bord supérieur de la pupille dansi; l'étendue d'environ un dixième de pouce. La lig. l'23 montre l'aspect de l'œil avant l'opéra- 1 ,

tion ; la ligne noire près du bord de la cornée indique le li siège de la ponction pratiquée, et celle qui s'étend à partir de i la pupille montre l'incision faite par les ciseaux. La lig. 124 ., reprcscnlc la pupille agrandie à la suite de l'opération.

Aucun écoulement sanguin ne vint troubler l'hunieun^ aqueuse, et le malade, en se levant, put voir de suite, à » travers la fenêtre, les arbres et les maisons éloignées. 11 ne survint aucune inflammation.

Un mois après, la vue continuait à être fort améliorée; mais le malade ayant constaté qu'il voyait mieux quand l'œil était abrité, on reconnut que dans cet élat la pupille s'agrandissait un peu par en haut; en conséquence, M. B. répéta l'opération, et incisa un peu plu largement l'iris, afin que la pupille se trouvât d'une façon permanente dans l'étal ou l'on avait constaté qu'elle servait le mieux la vision.

Fig. 123.

Fig. 124.