AGRANDISSEMENT DE LA PUPILLE PAU DÉPLACEMENT

— Coieclenia de xwpr], pupille, Ex, dehors, et xslvw, j'étends. ,

L'observation que nous venons de rapporter est un exemple d'agran-r dissement de la pupille par incision, agrandissement qui s'effectue plus fréquemment par déplacement ou prolapsus de l'iris. Cette méthode opératoire repose sur ce fait que, dans les plaies par ponction de la cornée (F. t. I, p. 582), l'écoulement instantané d'une partie de l'humeur aqueuse s'accompagne fréquemment d'un prolapsus de l'iris et d'un déplacement permanent de la pupille dans la direction de la plaie.

Lorsque le chirurgien se propose d'amener la pupille naturelle, à l'aide d'un prolapsus de l'iris, derrière quelque portion transparente de la cornée, il ne s'en rapporte pas au hasard du soin de le produire dès que la circonférence de la cornée a été ponctionnée; il s'est pourvu à l'avance d'instruments à l'aide desquels il peut, lorsque c'est nécessaire, amener au dehors une portion de la pupille. Les plus usités sont le crochet mousse de Tyrrell (fig. 123) et la pince à canule

(fig. 105 à 106, p. 496).

Lorsque Ion a besoin, à défaut de l'instrument de Tyrrell, duu autre instrument pour en tenir lieu, on peut recourir à une sonde d'Anel que l'on recourbe en forme de crochet, et à laquelle on peut donner à volonté la forme que l'on désire (1).

[(I) Le mérite du procédé de Tyrrell ne peut être «ppi-écié que pour autant qu-il est

achandissemknt dk la pupille par déplacement. î>7Î)

Il ne faut employer ni la belladone, ni le elilorolonne, parce que ces deuv agents peuvent s'opposer au [)rolapsus désiré.

Après ([lie l'on a ponctionné la cornée à la dislance d'un vingtième de pouce de la scléroli(iuc, et, de piclcrence, au bord inférieur et interne de la circonférence de la cornée, on tourne un peu sur son axe le couteau à cataracte ou l'aiguille large à l'aide de laquelle on a prati(|ué la ponction, afin d'obtenir récouicmcnt brusque et abondant d'un Ilot d'buineur a(iueiise et de déterminer ainsi la saillie au dcbors d'une portion de l'iris. La pupille agrandie |)rend en général la forme d'une fente triangulaire dont la base répond à la pupille naturelle et le sommet à la plaie de la cornée.

Une adhérence peu étendue du bord pupillaire à la cornée ne s'opposepoinl à l'emploi de la méthode par déplacement que nous venons de décrire; mais s'il existe une synéchie antérieure considérable, ou si le bord pupillaire adhère à la capsule du cristallin, il est peu probable que l'iris vienne spontanément faire saillie au dehors, de sorte qu'il faut alors avoir recours au crochet ou aux pinces.

Obs. 53o. — La figure 126 représente un œil affecté de leucome; la pupille adhère presque partout à la surface interne de la cornée. Vers la partie moyenne de la petite portion de pupille qui est libre, existe une adhérence filamenteuse. Le malade est admis au Glasgow Eye Infirmary et, le 22 juillet 1833, le docteur A. Anderson, après avoir ponctionné la cornée, introduit le crochet de Tyrrell et pratique par déplacement une pupille de forme ovale (fig. 127) à travers laquelle l'opéré voit parfaitement.

Fig. 123.

Fig. m.

Si la pupille naturelle est complètement oblitérée par suite d'adhérence à la cornée, on doit porter en dedans, dans la chambre antérieure, l'aiguille dont on se sert pour faire la ponction, de façon à traverser l'iris tout contre son adhérence à la cornée. On retire alors l'aiguille brusquement et sans lui imprimer aucun mouvement de rotation, afin de conserver autant que possible d'humeur aqueuse, ce qui aide à porter le crochet à travers la chambre antérieure sans qu'il s'embarrasse dans l'iris.

Dès que le crochet a traversé la plaie de la cornée, et qu'on l'a porté jusqu'au niveau de la pupille, on en dirige la courbure en arrière, et l'on accroche le bord de la pupille en pressant légèrement avec la pointe vers la surface du cristallin ; en imême temps on le retire avec précaution jusqu'à ce qu'il atteigne la

appliqué avec beaucoup de soin. Une sonde d'Ancl ou tout aulre instrument improvisé pour remplacer son crochet n'y saurait convenir. Un slylct d'argent recourbé est exposé perdre sa courbure du moment où il serait appuyé un peu fortement contre la cornée. D'aulrc part, il

■ ne faut pas oublier que ce slylel est icrmiiié en bulbe, ce qui ne lui permettrait pas de s'insinuer

• convenablement dans les parties où il doit ôtre introduit. J. D.]

PUPILLE AKTII'ICIELLE.

plaie de la cornée. Il y aurait ici obstacle à sa sortie, si l'on n'y imprimait pas un mouvement de rotation d'un quart de cercle sur son axemais en exécutant ce mouvement il ne faut pas le laisser s'éloigner de la plaie, dans la crainte que l'iris ne glisse et ne s'échappe. L'instrument est enfin amené à l'extérieur, entraînant avec lui une portion suffisante d'iris pour produire l'agiandisscmenl convenable de la pupille. On abandonne entre les lèvres de la plaie la portion d'iris herniée, , qui contracte des adhérences et s'affaisse graduellement au point def; devenir imperceptible.

Dans les cas de synéchie antérieure, le crochet doit saisir l'iris dans v le point traversé par l'aiguille dans la première période de l'opération. Lorsqu'il y a synéchie postérieure, on peut saisir avec le crochet la : partie quelconque de la pupille qui se trouve libre, après qu'on aura eu soin de pratiquer l'incision de la cornée dans une direction convenable à l'exécution de cette manœuvre.

Si aucune portion de la pupille n'est restée libre, et que celle-ci adhère complètement à la capsule, on pourra se servir d'un petit crochet aigu ou de la pince à canule pour saisir l'iris au pourtour de i la pupille contractée et essayer d'en détacher de la capsule une portion que l'on extrait. Quelquefois on ne réussit qu'en arrachant un lambeau de l'iris.

[M. Guépin, de Nantes, a décrit sous le nom de distension permanente de la pupille un procédé qui consiste à attirer vers la circonfé-rence de la cornée la pupille normale, allongée par l'enclavement t d'une partie de l'iris dans une solution de continuité pratiquée à cet ; effet à l'un des bords de la cornée. C'est une variété du procédé connu sous les noms de corectopie, enclavement, distension forcée de lai pupille. M. Guépin décrit ainsi son procédé (1) :

« Le malade étant placé comme pour l'opération de la cataracte, le chirurgien plonge un bistouri ou petit couteau à lame étroite et concave dans la partie transparente de la cornée, à sa jonction à la sclérotique ; puis il le fait sortir à 5 millimètres de son entrée sur un autre point de la cornée, et pratique par suite une incision qui réunit les: deux ouvertures. Si l'état de l'œil le permet, on pratique de préférence s cette incision à la partie inférieure, afin d'utiliser la pression des. liquides sur l'iris, comme moyen de faciliter le succès de l'opération. . Le chirurgien se placerait alors debout, renverserait la tète du malade, . relèverait d'une main la paupière supérieure et ferait son incision avec : l'autre .

« L'incision seule peut suffire quelquefois, si l'on agit sur la partie t inférieure de la cornée, pour obtenir une hernie de l'iris. Dans tous les autres cas, il est nécessaire d'y joindre l'excision d'un petit lam-

[(1) Mémoire sur la pupille artificielle; Annales d'Oculislique, 2» vol. supplc, l"-- fascic., p. 50-]